UNIVERSITE PARIS 7-DENIS DIDEROT · Web viewLe traumatisme crânien est décrit, dans la littérature, comme la cause la plus fréquente des accidents observés chez l’enfant et

UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7FACULTÉ DE MÉDEC INE

Année 2016 n° __________

THÈSEPOUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DEDOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

Madame Céline DOS SANTOS Née le 21 février 1987 à Paris 13

Présentée et soutenue publiquement le 11 octobre 2016

Plaidoyer pour une prise en charge des

traumatismes crâniens de l'enfant en médecine de ville

Président de thèse : Professeur Max BUDOWSKIDirecteur de thèse : Célestin MBUILA

DES de Médecine Générale

REMERCIEMENTS

1

Je remercie mon directeur de thèse, le Docteur Célestin Mbuila, qui a accepté de m’encadrer et de m’aider tout au long de mon travail. Merci pour votre disponibilité et nos échanges. Vous m’avez apporté une aide précieuse et de très bons conseils.

Merci au Professeur Max Budowski de m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse. Merci pour vos encouragements.

Merci aux Professeurs Catherine Patrat et Jean-Pierre Laissy d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse et d’assister à ma soutenance.

A ma maman, pour ton soutien infaillible et ton amour tout au long de mon parcours. Merci pour ton écoute, ta présence et ta bienveillance.

A mon papa, pour ton éducation, tu m’as toujours poussé à donner le meilleur de moi-même. Je sais que ce jour toi et maman vous l’attendiez autant que moi. J’espère vous rendre fier de moi. Je vous aime.

A mon frère Alexandre, merci pour ta complicité et ton soutien.

A Stéphanie et mon merveilleux neveu Adriano, que j’embrasse.

Une pensée pour ma petite chienne Belle qui m’a accompagnée tout au long de mon parcours.

A ma famille et à mes amis pour votre présence et votre soutien tout au long de ces années.

Merci à l’équipe de foot du Portugal d’avoir gagné la coupe d’Europe 2016.

Merci à Bruno, mon grand amour, tu es toujours à mes côtés dans les moments de doute et de stress. Merci pour ton soutien et tes encouragements. Tu es formidable et je n’imagine pas ma vie sans toi.

A notre fille, Lya, ma plus belle réussite, qui illumine notre vie par sa présence, ces sourires et son amour, mon lapin je t'aime.

2

TABLE DES MATIERES

TABLE DES FIGURES ET TABLEAUX................................................................................8

INTRODUCTION.....................................................................................................................9

3

RAPPELS ET PARTICULARITES ANATOMIQUES DE L’ENFANT.................................9

I. Rappel anatomique..................................................................................................12

a. Structure osseuse, contenu du crâne et vascularisation ....................................12

1. Squelette du crâne.....................................................................12

2. Méninges...................................................................................14

3. Encéphale..................................................................................15

3.1. Le cerveau...............................................................16

3.2. Le tronc cérébral.....................................................16

3.3. Le cervelet...............................................................16

4. Artères cérébrales......................................................................17

4.1. Les artères vertébrales.............................................17

4.2. Les artères carotides internes..................................17

5. Veines cérébrales......................................................................18

b. La face...............................................................................................................18

c. Particularités anatomiques de l’enfant .............................................................18

1. Le crâne.....................................................................................19

2. Les méninges.............................................................................19

3. Le cerveau ................................................................................19

II. Neurophysiologie de l’enfant .................................................................................20

a. Pression intracrânienne ....................................................................................20

b. Autorégulation vacsulaire cérébrale..................................................................21

4

c. Neuroplasticité chez l’enfant............................................................................22

III. Neurophysiopathologie de l’enfant ........................................................................22

a. Mécanismes de lésions cérébrales.....................................................................22

b. Lésions cérébrales primaires.............................................................................23

1. Les lésions neuronales..............................................................23

2. Les collections hémorragiques..................................................24

c. Les mécanismes secondaires de détérioration..................................................25

MATERIELS ET METHODES................................................................................................26

I. Conception de l’étude.............................................................................................27

II. Recueil et analyse des données...............................................................................28

a. Le score de Glasgow.........................................................................................29

b. L’algorithme de PECARN................................................................................29

c. Les groupes de Masters.....................................................................................31

d. Autres critères d'analyse....................................................................................31

1.La suspicion de fracture de crâne.......................................................31

2.Les pathologies sous-jacentes.............................................................32

III. Analyse statistique..................................................................................................32

RESULTATS............................................................................................................................33

5

I. Description de l’échantillon étudié.........................................................................34

a. Sexe.....................................................................................................................34

b. Age......................................................................................................................34

c. Le mode d'arrivée aux urgences..........................................................................34

d. Période de consultation.......................................................................................36

e. Les mécanisnes observés.....................................................................................37

f. Les signes cliniques observés..............................................................................38

II. Description des patients selon les niveaux de gravité.............................................39

III. Association entre les critères d'évaluation et les niveaux de gravité......................41

IV. Association entre les niveaux de gravité et l'imagerie cérébrale............................43

V. Association entre le TDM cérébral anormal et les niveaux de gravité...................46

VI. Niveaux de gravité et devenir des enfants..............................................................47

VII. Association entre les niveaux de gravité et le devenir des enfants par un modèle logistique.................................................................................................................49

VIII. Association entre les niveaux de gravité et les plaies associées au traumatisme crânien.....................................................................................................................51

IX. Association entre les niveaux de gravité les plaies liées au traumatisme crânien et la nécessité d'un traitement pour la plaie................................................................52

X. Association entre niveaux de gravité et remise de protocole de surveillance et d’un traitement antalgique à la sortie..............................................................................53

6

DISCUSSION.....................................................................................................................56

PROTOCOLE PROPOSE...................................................................................................62

CONCLUSION...................................................................................................................63

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES............................................................................65

PERMIS D'IMPRIMER......................................................................................................69

RESUME............................................................................................................................70

ABSTRACT........................................................................................................................71

SERMENT D'HIPPOCRATE.............................................................................................72

TABLE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1 : vue latérale du crâne osseux de l'adulteFigure 2 : Vue schématique de la base de la cavité crânienneFigure 3 : Cope frontale des méningesFigure 4 :Lobes et fissures des hémisphères cérébrauxFigure 5 : Coupe sagittale médiane de l'encéphale montrant le diencéphale et le tronc

cérébral

7

Figure 6 : Principales artères desservant l'encéphaleFigure 7 : Sinus de la base du crâne, vue supérieureFigure 8 : Vue latérale du crâne osseux de l'enfantFigure 9 : Courbe de compliance cérébraleFigure 10 : Courbe d'autorégulation vasclaire cérébraleFigure 11 : Répartition de la population étudiée par sexeFigure 12 : Répartition de l'échantillon par âgeFigure 12 : Répartition par période de consultationFigure 14 : Répartition des mécanismes responsables des traumatismes crâniensFigure 15 : Répartition des signes cliniquesFigure 16 : Lien entre les niveaux de gravité remise d'un protocole de surveillance et d'un traitement antalgique

Tableau I : Echelle de GlasgowTableau II : Algorithme de PECARN : critères prédictifs d'une lésion intracrânienne

sévère et score attribué Tableau III : Groupe de MastersTableau IV : Analyse de la population étudiéeTableau V : Répartition des patients par niveaux de gravitéTableau VI : Préalence des mesures d'évaluation en colonne, par rapport aux niveaux de

gravité en ligne (test exact de Fischer)Tableau VII : Prévalence des TDM cérébrales selon les niveaux de gravité (n=574)Tableau VIII : Odds Ratio et intervalle de confiance à 95% de la relation entre les TDM

et les niveaux de gravité du trauamtisme crânien des enfants Tableau IX : Prévalence des TDM cérébrales anormales selon les niveaux de gravité

(n=68)Tableau X : Vue synoptique du devenir des enfantsTableau XI : Prévalence du devenir des enfants selon les niveaux de gravité (n=574)Tableau XII: Odds ration et intervalle de confiance à 95% de la relation entre le devenir

et leur niveau de gravité du traumastisme crânienTableau XIII : Prévalence des plaies associées aux trauamtismes crâniens selon les

niveaux de gravité (n=574)Tableau XIV : Enfants avec des plais associées à la prévalence des sutures, colle, agrafe

selon les niveaux de gravitéTableau XV : Prévalence d'un protocole de surveillance remis à la sortie selon les

niveaux Tableau XVI : Prévalence de prescription d'un traitement antalgique à la sortie selon les niveaux de gravité (n=574

8

INTRODUCTION

9

Le traumatisme crânien constitue un des motifs les plus fréquents de consultation aux

Urgences Pédiatriques.

Il est défini comme une agression au cerveau causée par une force externe. Il est extrêmement

fréquent dans l’enfance et est présent chez 60 à 70% des enfants victimes d’un accident(1).

Le recours fréquent aux structures hospitalières est contraire aux immenses progrès réalisés

dans les moyens de communication qui offrent la possibilité d’entrer rapidement en contact

avec son médecin traitant et/ou le système de régulation médicale et pouvoir ainsi bénéficier

des conseils susceptibles de favoriser une observation au domicile. Il est également en

inadéquation avec la faible importance des lésions observées.

Dans les différentes séries publiées sur le sujet (1-5), la majorité des enfants présentent un

traumatisme crânien bénin, défini par ailleurs par un risque très faible de lésions

intracrâniennes.

On peut ainsi estimer que c’est ce faible risque de lésions intracrâniennes qui constitue, sur le

plan médical, la hantise d’une expertise en milieu hospitalier.

La question posée est celle de savoir s’il faut accompagner ce mouvement d’une gestion

hospitalière excessive des cas de traumatismes crâniens chez l’enfant ou, à l’inverse, s’il faut

identifier et proposer des mesures de nature à favoriser des processus de recours à la

Médecine de ville.

Un préalable semble être de savoir ce qui est attendu et particulier chez l’enfant à la fois sur le

plan anatomo-physiologique et clinique pour orienter ou non vers une gestion hospitalière

l’enfant victime d’un traumatisme crânien. Dans un deuxième temps, nous définirons, à partir

des données de notre étude, un protocole pouvant servir de support à une prise en charge

pertinente du traumatisme crânien chez l’enfant avec l’option d’une réalisation d’une gestion

en milieu hospitalier ou en médecine de ville.

10

RAPPELS ET PARTICULARITES ANATOMIQUE DE

L’ENFANT

11

I. Rappel anatomique (6–8)

a. Structure osseuse, contenu du crâne et vascularisation

1. Squelette du crâne

Le crâne est formé de huit os, les os pariétaux, temporaux, qui sont des os pairs et les os frontal, occipital, sphénoïde et ethmoïde, qui sont des os impairs (figure 1). Cet ensemble constitue la protection osseuse de l’encéphale.

Figure 1 : Vue latérale du crâne osseux de l’adulte (9)

L’os frontal, en forme de dôme, constitue la région antérieure du crâne, il s’articule à l’arrière avec la paire d’os pariétaux par l’intermédiaire de la suture coronale. Il forme la paroi supérieure des orbites et la plus grande partie de la fosse crânienne antérieure qui soutient les lobes frontaux du cerveau.

Les os pariétaux, présentent une forme arrondie et rectangulaire composant la majeure partie des faces latérale et supérieure du crâne. Il existe 4 sutures principales qui unissent les os pariétaux aux autres os du crâne : la suture coronale (entre l'os frontal et les os pariétaux), la suture sagittale (entre les os pariétaux, au niveau de la ligne médiane du crâne), la suture lambdoïde (entre les os pariétaux et l’os occipital) et la suture squameuse (entre l’os pariétal et l’os temporal).

L’os occipital, forme la paroi postérieure et la majeure partie de la base du crâne. Il s’articule avec les os pariétaux, temporaux et l’os sphénoïde. Il constitue les parois de la fosse crânienne postérieure qui soutient le cervelet. Ses deux condyles s’articulent avec la première vertèbre, l’atlas, permettant l’inclinaison de la tête.

12

Les os temporaux, se situent à la face latérale du crâne, en dessous des os pariétaux. Ils forment une partie de la fosse crânienne moyenne. Chaque os temporal s’articule en avant avec l’os zygomatique de la face formant ainsi l’arcade zygomatique.

L’os sphénoïde, a la forme d’un papillon et occupe toute la largeur de la fosse crânienne moyenne. Il est formé par une partie centrale qui est le corps de l’os sphénoïde d’où s’étendent les grandes ailes et les petites ailes du sphénoïde. Sa position centrale lui permet de s’articuler avec tous les autres os du crâne.

L’os ethmoïde est situé entre l’os sphénoïde et les os nasaux de la face et forme ainsi la majeure partie de la région osseuse entre la cavité nasale et l’orbite. C’est l’os du crâne le plus profond. Cet os est constitué de la lame criblée de l’ethmoïde, de la lame perpendiculaire et des labyrinthes ethmoïdaux.

D’une manière générale, le crâne est divisé en deux parties : la voûte et la base (figure 2). Cette dernière est divisée en trois fosses :

La fosse antérieure où se trouvent les lobes frontaux, elle est constituée de l’os frontal, de l’os ethmoïde et de l’os sphénoïde

La fosse moyenne qui contient médialement l’hypophyse et latéralement les lobes temporaux ; elle est constituée de l’os sphénoïde et de l’os temporal.

La fosse postérieure, contenant le tronc cérébral et le cervelet, est formée par l’os sphénoïde, l’os temporal et l’os occipital.

Figure 2 : Vue schématique de la base de la cavité crânienne (6)

13

2. Méninges

Le cerveau est recouvert dans son ensemble par des membranes appelées méninges (figure 3), représentées par trois structures. De dehors en dedans, elles se nomment, la dure-mère, l’arachnoïde et la pie mère.

La dure-mère

Elle est la plus résistante des méninges. Elle est formée de deux feuillets de tissus conjonctifs, le feuillet externe, qui est attaché à la surface interne de la boîte crânienne mais ne recouvre pas la moelle épinière et le feuillet interne, qui constitue l’enveloppe la plus externe de l’encéphale et se prolonge dans le canal vertébral pour former la dure-mère spinale. Ce dernier feuillet, forme des cloisons qui subdivisent la cavité crânienne :

La faux du cerveau se situe entre les deux hémisphères cérébraux La faux du cervelet prolonge la partie inférieure de la faux du cerveau

et sépare les deux hémisphères cérébelleux. La tente du cervelet est une cloison entre le cervelet et le cerveau

L’arachnoïde est la méninge intermédiaire. Elle est séparée de la dure-mère par l’espace sous-dural et de la pie-mère par l’espace sous-arachnoïdien. Ce dernier espace est rempli de liquide céphalo-rachidien et contient les plus gros vaisseaux qui desservent le cerveau ainsi que les racines des nerfs crâniens.

La pie-mère est la seule méninge qui adhère et épouse tous les sillons encéphaliques.

Figure 3 : Coupe frontale des méninges (6)

14

3. Encéphale

L’encéphale comprend le cerveau (figure 4) dans l’étage sus-tentoriel et le tronc cérébral et le cervelet (figure 5) dans l’étage sous-tentoriel.

Figure 4 : Lobes et fissures des hémisphères cérébraux (6)

Figue 5 : Coupe sagittale médiane de l’encéphale montrant le diencéphale et le tronc cérébral (6)

3.1 Le cerveau

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Le cerveau est composé de deux hémisphères cérébraux séparé par la fissure longitudinale du cerveau. Les sillons divisent chaque hémisphère en cinq lobes : frontal, pariétal, temporal et occipital.

- Le lobe frontal est composé de deux parties, l’une antérieure qui est le cortex préfrontal qui joue un rôle important dans la plus haute fonction mentale et dans la détermination de la personnalité. La partie postérieure, est divisée en aires pré-motrice et motrice qui est la zone de commande des mouvements. A la base du lobe frontal de l’hémisphère dominant, se situe le centre du langage de Broca.

- Le lobe pariétal est le siège de l’aire sensitive. - Le lobe temporal est le centre de l’audition - Le lobe occipital est responsable de la vision.

D’un point de vue structural, le cerveau est composé de substances grise et blanche. La substance grise est divisée en deux couches, la couche corticale qui

est à la périphérie et qui recouvre les circonvolutions et la couche interne qui est constituée par les noyaux gris qui sont : le thalamus, le noyau caudé, le noyau lenticulaire, le claustrum, le corps de Luys, le locus niger, le noyau rouge et le noyau réticulé

La substance blanche est constituée de la capsule interne, de la capsule externe et du centre semi-ovale.

Le cerveau est creusé de cavités ventriculaires où circule le liquide céphalo-rachidien. Les deux ventricules latéraux sont situés chacun dans un hémisphère et communiquent par l’intermédiaire du trou de Monro avec le troisième ventricule, situé à la partie médiane du cerveau. Ce dernier est relié par l’aqueduc de sylvius au quatrième ventricule placé entre le tronc cérébral et le cervelet.

3.2 Le tronc cérébral

Il se situe entre le cerveau et la moelle épinière. Il est constitué du mésencéphale, du pont et du bulbe rachidien. C’est à cet endroit que l’on retrouve les noyaux moteurs, sensitifs, végétatifs et les noyaux des nerfs crâniens. Il constitue un passage pour les tractus et faisceaux ascendants et descendants qui relient les centres supérieurs et inférieurs.

3.3 Le cervelet

Il est situé en arrière du tronc cérébral et en dessous des hémisphères cérébraux. D’un point de vue structural il contient une substance grise et une substance blanche dans laquelle se trouvent les noyaux dentelés.

4. Artères cérébrales

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La vascularisation de l’encéphale (figure 6) est assurée par des artères provenant de quatre troncs artériels : les deux artères vertébrales, les deux artères carotides internes.

Figure 6 : Principales artères desservant l’encéphale (6)

4.1 Les artères vertébrales

Elles prennent naissance dans les artères subclavières et pénètrent dans le crâne par le trou occipital et se réunissent au niveau du sillon bulbo-protubérantiel pour former le tronc basilaire. Ce dernier se divise en deux branches en regard du sillon ponto-pédonculaire pour donner les artères cérébrales postérieures.

4.2 Les artères carotides internes.

Elles sont issues des artères carotides communes. Elles pénètrent dans le crâne par les canaux carotidiens des os temporaux pour ensuite se diviser en quatre branches : les artères ophtalmiques, les artères cérébrales antérieures, les artères cérébrales moyennes et les artères communicantes postérieures.

Les systèmes artériels vertébro-basilaire et carotidien interne s’anastomosent à la base de l’encéphale pour former le polygone de Willis. La vascularisation de chaque hémisphère cérébral est assurée par les artères cérébrales antérieur, moyenne et postérieure. Un réseau de suppléance existe entre ces artères grâce au polygone de Willis.

La vascularisation du cervelet se fait grâce au tronc basilaire qui donne de chaque côté les trois artères cérébelleuses : supérieure, antéro-inférieure et postéro-inférieure

Au niveau du tronc cérébral, la vascularisation se fait grâce aux artères perforantes qui naissent tout le long du tronc basilaire.

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5. Veines cérébrales

Les veines cérébrales ne sont pas satellites des artères cérébrales. Elles se drainent dans les sinus crâniens (figure 7) qui sont tributaires de deux principales confluences, celle de la base qui est le sinus caverneux et celle de la voûte qui est le pressoir d’Hérophile. De ce dernier, le sang veineux cérébral va de chaque côté vers la veine jugulaire interne par les deux sinus latéraux.

Figure 7 : Sinus de la base du crâne, vue supérieure (7)

b. La face (10)

La tête est composée de deux espaces contiguës que sont la face et la boîte crânienne qui sont séparés par la base du crâne. La face est caractérisée par la présence d’espaces aériens que sont les sinus et de structures fonctionnelles que sont les globes oculaires, les voies aériennes supérieures et les voies digestives supérieures.

c. Particularités anatomiques de l’enfant (4,11,12)

Les caractéristiques anatomiques crânio-cérébrales de l’enfant font que pour des mécanismes accidentels globalement semblables à ceux des adultes, les conséquences anatomopathologiques du traumatisme vont être largement différentes(13). En effet, le rapport tête/corps est plus important chez le tout petit, ce qui l’expose davantage. De plus le faible développement de la musculature cervicale rend l’axe tête-cou-tronc moins résistant aux phénomènes d’accélération-décélération linéaires. Par conséquent, on ne peut pas transposer aux enfants l’expérience acquise auprès des adultes à cause de réactions propres anatomiques et physiologiques du cerveau de l’enfant au traumatisme crânien(4).

1. Le crâne

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Le crâne de l’enfant(figure 8) est déformable et élastique car les sutures sont ouvertes et les os crâniens sont minces et l’ossification est incomplète (12). Un impact au niveau crânien peut donc provoquer un enfoncement osseux transitoire et entraîner des lésions sous-jacentes sans trace de lésion osseuse. A cet âge, il n’existe pas de gouttière osseuse en regard des artères méningées qui seront moins susceptibles de se déchirer. Alors que les veines peuvent facilement se déchirer lors des déformations crâniennes.

Le contenu crânien comprend le cerveau (88%), le LCR (9%) et le volume sanguin cérébral (3%)(14).

Figure 8 : Vue latérale du crâne osseux de l’enfant (9)

2. Les méninges

La dure-mère est plus étroitement attachée à la boîte crânienne que chez l’adulte et apporte une vascularisation plus importante à la voûte crânienne(12,14). Il existe une multitude de petits vaisseaux, artériels et veineux, ainsi que les sinus dure-mériens qui sont directement menacés par la mobilité des plaques osseuses. Le risque de pertes sanguines est plus important que chez l’adulte(12).

3. Le cerveau

Le cerveau de l’enfant, n’est pas le modèle réduit de celui de l’adulte. En revanche c’est un organe immature donc plus fragile mais aussi capable de régénérations étonnantes. Le cerveau est de consistance plus molle, car il contient plus d’eau que le cerveau adulte et moins de myéline : 90% d’eau dans la substance blanche du nouveau-né contre 75% chez l’adulte. Le poids du cerveau est de 10 à 15% du poids du corps à la naissance et de 2% à 12 ans(12,14).L’accroissement pondéral du cerveau entre la naissance et l’âge de 5 ans, se fait par la multiplication des connexions inter-neuronales (axones, dendrites, synapses), des cellules qui les accompagnent (astroglie, oligodendroglie) et par la myélinisation des fibres axonales. Par

19

conséquent, le métabolisme cérébral à cet âge est intense et le cerveau est plus vulnérable à l’axono-ischémie. Le potentiel de croissance ou de réparation est très grand mais le risque de compromettre définitivement la fonction est aussi majeur. C’est ainsi que le cerveau de l’enfant est plus exposé, plus vulnérable, en même temps qu’il possède aussi un plus grand potentiel de réparation(14,15).

II. Neurophysiologie de l’enfant (13,16–18)

L’originalité des traumatismes crâniens de l’enfant tient au fait qu’ils surviennent sur un cerveau en cours de développement dont les réactions au traumatisme différent de celles d’un cerveau adulte mature, mais fort heureusement avec des capacités de récupération imporantes et un pronostic habituellement meilleur que chez l’adulte(13).

Les particularités propres au cerveau de l’enfant sont associées à ses réalités physiologiques et physiopathologiques. Nous allons en décrire quelques-unes ayant une relation péjorative avec les traumatismes crâniens et un impact direct sur la prise en charge.

a. Pression intracrânienne

Chez le nourrisson la valeur moyenne de la pression intracrânienne (PIC) est de 0 à 6 mmHg jusqu’à 7 mois, puis elle augmente progressivement avec l’âge pour atteindre des valeurs adultes entre 10 et 18 mmHg au début de l’adolescence.

Les sutures intracrâniennes, incomplètement ossifiées avant l’adolescence, peuvent se laisser distendre si elles sont sollicitées de manière progressive. En revanche en cas de distension aiguë la dure-mère et le crâne ostéo-fibreux offrent une résistance comparable à celle d’un sac de cuir avec une distensibilité quasi nulle.

La PIC correspond à la somme des pressions exercées par le cerveau, le sang et le liquide céphalo-rachidien. Toute augmentation du volume d’un de ces secteurs, aboutit à une augmentation de la PIC. La relation entre la PIC et le volume intracrânien (VIC)(figure 9).

Figure 9 : Courbe de compliance cérébrale(13)

20

Cette courbe apporte une explication aux mécanismes compensateurs qui permettent qu’une forte augmentation du VIC n’entraînent qu’une élévation modérée de la PIC. Mais au-delà d’une certaine limite, ces mécanismes de compensation sont dépassés (point de « rupture ») et devant une faible augmentation du VIC on se retrouve face à une forte augmentation de la PIC, responsable d’une diminution du débit sanguin cérébral et donc d’ischémie cérébrale. Ces mécanismes compensateurs sont la compressibilité du cerveau et la réabsorption rapide du LCR.

Le VIC total est plus petit chez le nouveau-né (335 ml) que chez l’adulte (1300 ml), sa capacité à compenser des variations de volume en est diminuée.

Ainsi malgré une plasticité crânienne, la compliance cérébrale du nouveau-né et du petit enfant est inférieure à celle de l’adulte, d’où la fréquence élevée de l’hypertension intracrânienne chez l’enfant par rapport à l’adulte(4).

b. Autorégulation vasculaire cérébrale

Le débit sanguin cérébral (DSC) du nouveau-né (42 à 48 mL·100g-1·min-1) est inférieure à celui de l’adulte. Ce débit augmente rapidement pour atteindre des valeurs égales à celles de l’adulte(50 à 70 mL·100g-1·min-1). De plus, la pression de perfusion cérébrale (PPC)[PPC = PAM – PIC] est proportionnelle à l’âge ; elle est de 40 mmHg chez l’enfant contre 70 mmHg chez l’adulte.

Normalement, le DSC est autorégulé c’est-à-dire qu’il s’adapte à la demande métabolique du cerveau et reste indépendant des variations de la PPC (figure10). En cas de perte de l’autorégulation (après un traumatisme crânien), le DSC dévient dépendant de la PPC. Chez l’enfant, les limites d’autorégulation sont déplacées vers la gauche, puisque sa pression artérielle (dont dépend la PPC) est inférieure à celle de l’adulte, et la plage d’autorégulation est moins large.(13).

Figure 10 : Courbe d’autorégulation vasculaire cérébrale(13)

c. Neuroplasticité chez l’enfant

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C’est un concept qui a été proposé pour tenter d’expliquer les plus grandes capacités de récupération post-traumatique observées chez l’enfant. L’hypothèse est que le cerveau de l’enfant moins spécialisé que celui de l’adulte, pourrait plus facilement se réorganiser après un traumatisme crânien, tout se passant comme si les régions intactes prenaient en charge les fonctions ne pouvant plus être assurées par les régions endommagées. Toutefois, ce concept semble être âge dépendant au regard de la littérature rapportant un pronostic plus mauvais chez les enfants de moins de 4 ans, alors qu’il est retrouvé meilleur chez les enfants de 5 à 10 ans comparés aux adolescents et adultes.

Cependant, ces bons résultats apparents chez les enfants sont à modérer à la lumière des résultats du suivi au long terme, dans la mesure où les conséquences du traumatisme crânien, peuvent se manifester à distance par des problèmes de l’attention, de troubles du comportement ou de mémoire lors de l’entrée à l’école.

III. Neurophysiopathologie de l’enfant (1,2,4,10,11,13,16,19–24)

L’extrémité céphalique est volumineuse chez le jeune enfant. Les espaces péri-cérébraux et sous-arachnoïdiens sont plus importants, ce qui favorise les lésions cérébrales par ébranlement à l’intérieur de la boîte crânienne et d’autant plus que les structures sont moins myélinisées dans la petite enfance.

a. Mécanismes de lésions cérébrales

Selon l’âge de l’enfant, et donc selon le degré d’élasticité de sa boîte crânienne, l’enfant est exposé à deux mécanismes de lésions encéphaliques.

Mécanisme de cisaillement-étirement

Le physicien Holbourn, a décrit la vulnérabilité particulière du cerveau à la déformation et au cisaillement. La masse cérébrale possède un coefficient d’allongement très bas et, à l’inverse, un très haut coefficient de compressibilité.

Le mécanisme de cisaillement-étirement produit un glissement relatif de différentes structures : les écailles osseuses entre elles, les feuillets méningés par rapport à l’os, les feuillets méningés entre eux, le cerveau par rapport aux structures ostéoméningées, les structures cérébrales entre elles. Ce qui peut provoquer des lésions des éléments intermédiaires : les vaisseaux ostéo-duraux, la jonction substance blanche-substance grise, le corps calleux et le mésencéphale.

C’est ainsi que la déformation osseuse absorbe une grande partie de l’énergie du choc, mais elle entraîne aussi les déchirures vasculaires ou parenchymateuses.

Mécanisme de compression-dépression

Lorsque la boîte crânienne résiste à la déformation, le parenchyme cérébral, peu consistant, se déplace en fonction de l’impact énergétique qui lui est imposé. Au moment de l’accident, le cerveau s’écrase au point d’impact, c’est le coup ; il tend à s’arracher du point diamétralement

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opposé, c’est le contrecoup. Le coup entraîne ainsi des lésions directes sur le cerveau alors que le contrecoup provoque des lésions indirectes par absorption de l’onde de choc initiale.

b. Lésions cérébrales primaires

Les lésions cérébrales primaires se distinguent des lésions cérébrales secondaires. Elles sont liées à l’impact et apparaissent immédiatement et initient une cascade d’événements conduisant aux lésions secondaires. Parmi les lésions cérébrales primaires, il existe :

1. Les lésions neuronales

Commotion cérébrale (1)

Elle correspond à une sidération du fonctionnement cérébral. Il n’y a pas de lésion macroscopique visible en imagerie. Les signes neurologiques sont rapidement régressifs et se caractérisent par une perte de connaissance immédiate brève, d’amnésie rétrograde. Elle est surtout observée dans les accidents sportifs. Des céphalées peuvent persister plusieurs jours.

Contusion cérébrale (1)

Elle se définie par la présence de lésions hémorragiques micro ou macroscopiques intra-parenchymateuses. La sévérité d’une contusion dépend d’une part de l’importance des lésions vasculaires associées, de l’étirement des fibres nerveuses et d’autre part de la présence éventuelle de lésions par contrecoup. Les contusions cérébrales constituent la principale lésion intracrânienne constatée chez l’enfant. Leur topographie intéresse surtout les régions frontale et temporale.

Cliniquement, on peut retrouver, selon le siège des lésions, des troubles de la conscience prolongés et plus ou moins profonds, des crises convulsives, un déficit moteur ; en fonction de la position de la lésions.

Lésions axonales diffuses (1,19,2,22)

Ce sont des lésions observées le plus souvent chez le traumatisé crânien grave, et ne se produisent pas, en principe, lors des chutes sauf s’il s’agit d’une hauteur considérable. Elles sont présentes dans 96% des traumatismes crâniens graves. Elles sont aussi appelées « lésions de cisaillement » secondaires à une décélération avec rotation de la tête, entraînant une torsion d’un hémisphère par rapport à l’autre.

La topographie de ces lésions correspond à la jonction entre le cortex et la substance blanche, les trajets des voies longues et les commissures.

Sur le plan clinique, il existe d’emblée des troubles de conscience avec signes de décérébration. Lorsqu’elles siègent au niveau du tronc cérébral, il existe une attitude en décortication, avec d’éventuelles paralysies des nerfs crâniens.

23

2. Les collections hémorragiques

Hématome extradural (1,16)

Résulte habituellement d’un saignement artériel provenant d’une branche de l’artère méningée moyenne. Mais il peut aussi provenir du décollement d’un sinus veineux dural. Il est proportionnellement plus rare chez l’enfant que chez l’adulte. En effet, la dure-mère est plus adhérente à l’os. Il est souvent associé à un impact de l’os pariétal et/ou temporal avec ou sans fracture.

L’hématome extradural peut résulter d’un traumatisme modéré et représente 25% de tous les hématomes intracrâniens dans la population pédiatrique et réalise la situation d’urgence neurochirurgicale par excellence. Le tableau clinique associant une perte de connaissance initiale, une récupération clinique et une aggravation secondaire n’est pas constant chez l’enfant. Parfois il existe uniquement une dégradation secondaire de la conscience avec apparition de signes de localisation. C’est pourquoi la surveillance clinique reste capitale lorsque la TDM cérébral n’a pas été réalisé d’emblée et que le traumatisme crânien suggère un risque potentiel des lésions intracrâniennes.

Hématome sous-dural(1)

Il est le plus souvent dû à la rupture d’une veine corticale dans son trajet de drainage vers les sinus duraux. Il faut différencier l’hématome sous-dural du grand enfant qui survient lors d’un traumatisme crânien patent avec choc direct ; de celui du nourrisson, où la rupture vasculaire peut résulter d’un choc direct ou d’une secousse comme chez un « bébé secoué ».

Son expression clinique est variable selon son siège, son importance et l’âge de l’enfant. Les troubles de la conscience sont inconstants, les troubles du comportement sont fréquents ainsi que les convulsions et les troubles alimentaires.

Hémorragie méningée(1)

Elle est fréquente et est souvent contingente dans les contusions cérébrales et les lésions de cisaillement. Elle se constitue entre la dure-mère et l’arachnoïde. Elle provient de la multitude des vaisseaux veineux qui traversent les méninges.

Cliniquement, elle est classiquement asymptomatique. Lorsqu’elle s’exprime, on retrouve des états d’obnubilation avec un syndrome méningé apyrétique pouvant persister persistant pendant une semaine.

Hémorragie intraventriculaire (1)

Elle est souvent liée à un traumatisme crânien grave, secondaire à une hémorragie parenchymateuse périventriculaire ou à un cisaillement des veines sous-épendymaires. Le risque ultérieure est l’apparition d’une hydrocéphalie secondaire par blocage de l’écoulement du liquide céphalo-rachidien au niveau de l’aqueduc de Sylvius.

24

c. Les mécanismes secondaires de détérioration (12,22)

Les lésions cérébrales présentées ci-dessus peuvent se constituer d’emblée ou bien dans les heures qui suivent l’impact crânien. Ainsi, un traumatisme crânien peut se compliquer dans les heures ou dans les jours qui suivent, d’une hypertension intracrânienne.

La boîte crânienne, est un espace clos contenant trois compartiments : le parenchyme incompressible, le liquide céphalo-rachidien et le lit vasculaire. Toute expansion d’un compartiment se fait au détriment d’un autre. Par conséquent, l’hypertension crânienne résulte d’une modification du volume sanguin, cela correspond au gonflement cérébral malin ou d’une redistribution tissulaire de l’eau et des ions, il s’agit de l’oedème cérébral.

▪Le gonflement cérébral malin

C’est un phénomène aigu et massif lié à une vasodilation réflexe du lit vasculaire du parenchyme après ébranlement du tronc cérébral. Il peut apparaitre et disparaitre soudainement sans laisser de séquelles, sauf si son intensité a causé une anoxie. Au scanner cérébral on observe un gonflement cérébral avec une densité normale ou augmentée.

▪L’œdème cérébral

C’est l’accroissement du secteur liquidien extra-cellulaire qui s’installe et disparait progressivement. Au scanner cérébral il se manifeste par une hypodensité. Il peut être vasogénique ou cytotoxique. L’œdème cérébral augmente sa résistance capillaro-veineuse et ajoute à son propre effet aux autres causes d’hypertension.

Ces deux phénomènes, peuvent se développer isolément ou en association avec ou sans lésion encéphalique primaire. S’il n’est pas prévenu, leur effet final est de compromettre la pression de perfusion cérébrale et donc de conduire à une ischémie parenchymateuse, voire à l’arrêt circulatoire cérébrale et à la mort cérébral.

Qu’ils soient légers ou sévères, les traumatismes crâniens doivent être considérés comme un un groupe d’événements physiopathologiques qui partagent seulement un événement initial d’intensité différente.

25

MATERIELS ET METHODES

26

I. Conception de l’étude

Nous avons mené une enquête observationnelle rétrospective unicentrique à partir des

dossiers d’enfants pris en charge aux urgences pédiatriques et médico-chirurgicales du

Groupe Hospitalier Carnelle Portes de l’Oise (GHCPO), entre le 1 janvier 2013 et le 1 janvier

2014.

Les dossiers étaient tous informatisés et sauvegardés dans un système informatique, dénommé

UrQual. Les mots clés pour retrouver les dossiers étaient chute, traumatisme crânien, perte de

connaissance, vomissements, céphalées, accident de la voie publique, agression physique et

traumatisme facial.

Les patients inclus étaient tous les enfants âgés de 0 à 18 ans, ayant consulté pour traumatisme

crânien quels que soient le mécanisme et le motif de consultation.

Les patients dont les dossiers ne contenaient pas de données suffisamment exploitables étaient

exclus.

Les données recherchées et ayant servi de critères analysés étaient les suivantes :

▪les critères démographiques : âge et sexe ;

▪le jour de consultation ;

▪le mode d’arrivée aux urgences et l’orientation ou non par un médecin. Les enfants

pouvaient avoir été adressés par le médecin traitant ou avoir été orientés aux urgences

pédiatriques par la régulation du SAMU, contacté par la famille ou venir par les

propres moyens

▪les antécédents, à la recherche des pathologies sous-jacentes à risque hémorragique

et/ ou neurologiques avec un risque potentiel de méconnaitre une lésion intracrânienne

traumatique ;

▪le mécanisme du traumatisme ;

▪les données cliniques suggestives d’un risque potentiel de lésions intracrâniennes :

perte de connaissance, céphalées, vomissement, otorragie, traumatisme facial,

suspicion de fracture du crâne, troubles hémodynamiques et/ ou neurologiques, plaies

associées.

27

▪ la réalisation d’une tomodensitométrie [TDM] cérébrale et son résultat ;

▪ le devenir de l’enfant : hospitalisation, transfert en Neurochirurgie ou retour à

domicile ;

▪ la présence de traitement antalgique donné et la remise aux parents du protocole de

surveillance du traumatisme crânien.

II. Recueil et analyse des données (10,25,26)

Les données extraites du logiciel UrQual ont été inscrites et analysées dans le logiciel Excel

(version 2010).

Pour chaque patient, nous avons analysé le niveau de gravité du traumatisme crânien dont il

était victime et le risque potentiel de lésions intracrâniennes auquel il était exposé. Cette

analyse s’est basée sur les critères de mesure, recommandés et validés, notamment le Score de

Glasgow, l’algorithme de PECARN, les groupes de Masters, la suspicion clinique de fracture

de crâne et l’existence d’une pathologie neurologique sous-jacente et/ou d’une pathologie

sous-jacente à risque hémorragique.

a. Le score de Glasgow (2,20,23,25)

Développé à l’Institut de Neurologie GLASGOW en 1974, le score de GLASGOW est une

échelle qui reste plus que jamais d’actualité à l’échelle internationale puisqu’elle revêt un

double intérêt : permettre, d’une part, de quantifier de façon objective le niveau de

conscience et d’atteinte neurologique d’un malade ou d’un blessé ; d’autre part, de suivre

l’évolution d’un état neurologique tout en servant de support à l’établissement du pronostic

neurologique.

La cotation, dont les détails sont repris dans le tableau I, va de 3 à 15 ; 3 étant le score

suggestif d’un coma pré-mortem et 15 celui d' une personne sans déficit neurologique.

28

Tableau I : Echelle de Glasgow

b. L’algorithme de PECARN (25,26)

L’algorithme de PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) s’est avéré

être un outil important dans toutes les situations où le Score de GLASGOW était normal. Il

permet, en effet, d’orienter vers un patient à risque potentiel de lésions intracrâniennes sévères

et de minimiser le risque de les méconnaître. Ce score, adopté et recommandé par ailleurs par

le Groupe Francophone de Réanimation et d’Urgences Pédiatriques (25) a offert, dans cette

étude, la possibilité d’évaluer le niveau de gravité de différents cas de traumatismes crâniens

et, au-delà, d’évaluer la pertinence sur l’indication de l’imagerie cérébrale et l’ensemble des

mesures préconisées au sein de la population d’enfants étudiés.

La décision de réaliser une imagerie reposant sur l’algorithme de PECARN qui indique le

risque potentiel de lésions intracrâniennes sévères (LICS), est variable, comme l’illustre le

tableau II, selon l’âge de l’enfant et d’autres critères dont l’association donne un score

29

prédictif ou non de LICS. Le risque des LICS est potentiel lorsque le score de PECARN est

supérieur ou égal à 3 ; il est quasi nul dans le cas contraire.

Selon le score de PECARN, deux groupes d’enfants étaient constitués : un groupe avec un

score de PECARN < 3 et un autre groupe avec un score de PECARN ≥ 3. Ce dernier groupe

représentait la population pouvant justifier d’une consultation aux urgences pédiatriques et

d’une imagerie cérébrale.

Tableau II : Algorithme de PECARN : Critères prédictifs d’une lésion intracrânienne sévère et score attribué

Critères ou facteurs évaluésScore

de sévérité

Age

< 3 mois 33 ≥ mois ≤ 5 26 ≥ mois ≤ 11 1

≥ 12 mois 0

Signes cliniques

Vomissements retardés 1Céphalées 1

Perte de connaissance ≥ 5 sec 1Trouble de la conscience immédiat 1Trouble de la conscience retardé 1Trouble du comportement initial 3

Convulsions 3Signes de focalisation 3

Eléments à l’inspection

Fontanelle antérieure bombée 2Hématome du scalp > 2 cm de localisation pariétale, temporale et

frontale3

Suspicion de fracture clinique 1Mécanisme du

traumatisme non sévère

Sol dur ou hauteur ≤ 1 m ou escalier ≤ 5 marches 2

Mécanisme du traumatisme sévère

Hauteur > 0.9 m chez l’enfant de moins de 2 ans 2Hauteur > 1.5 m chez l’enfant de plus de 2 ans 2

Accident de la voie publique automobile si éjection d’un passager du véhicule et/ou décès d’un passager et/ou tonneaux du véhicule 2

Accident de la voie publique : victime d’un piéton ou d’un cycliste non casqué 2

Escalier > 5 marches 2

Risque potentiel des LICS si score ≥ 3

30

c. Les groupes de Masters (10,27-29)

Les groupes de Masters, autre outil utilisé pour évaluer le risque potentiel de LICS et

l’indication d’une imagerie, ont également été utilisés dans cette étude, le but étant

d’approfondir davantage l’analyse de différentes données.

Ici, le niveau de gravité prévoit trois groupes de patients et l’examen du patient permet de le

classer dans un des trois groupes de Masters, définissant ainsi trois niveaux de risque : un

risque faible, modéré et élevé des LICS. La classification en groupe est détaillée dans le

tableau 3 (28,29).

Tableau III : Groupe de Masters

d. Autres critères d’analyse

Les autres critères ayant servi à l’évaluation du niveau de gravité du traumatisme crânien

associé au risque potentiel des LICS ont été la suspicion de fracture de crâne et certaines

pathologies sous-jacentes, en l’occurrence la suspicion de fracture du crâne et les pathologies

neurologiques et/ou à risque hémorragique.

1.La suspicion de fracture du crâne

Les patients se trouvant, dans les situations suivantes, étaient considérés comme présentant un

risque potentiel de fracture crânienne : accident de la voie publique, une plaie du scalp

importante, une cervicalgie post-traumatique, un épistaxis et/ou une otorragie, embarrure.

2.Les pathologies sous-jacentes

31

Les pathologies sous-jacentes suivantes revêtaient un risque de majoration de survenue,

d’aggravation et/ ou de méconnaissance des LICS : pathologies neurologiques (épilepsie,

neuropathie périphérique, hydrocéphalie), hémophilie, trouble de la coagulation : mutation du

facteur v.

La suspicion de fracture du crâne et les pathologies sous-jacentes sont des particularités qui

incitent à la prudence et sont donc considérées comme des facteurs de gravité dans

l'apparition des lésions intra-crâniennes après un traumatisme crânien. Nous avons tenu

compte de cela car leur présence peuvent biaiser un examen clinique neurologique. Nous les

avons donc considérés comme niveau de gravité.

III. Analyse statistique

Les données récoltées ont été analysées sur le logiciel Excel. Les données, quantitatives dans

l’ensemble, ont été exprimées en nombre et/ou en pourcentage. Les données ou variables

qualitatives, telles la tranche d’âge, le sexe, les mécanismes, les signes clinique, les niveaux

de gravité du traumatisme crânien et la TDM cérébrale, ont été décrites par des prévalences

exprimées en pourcentage. Les associations entre les niveaux de gravité et les données

analysées ont également été mesurées.

Les tests de Student et Khi-deux ou encore le test exact de Fischer lorsque l’effectif attendu

sous l’hypothèse nulle est trop faible, ont été utilisés pour la comparaison entre les

différentes données avec un seuil de significativité pour p < à 0,05 et une évolution vers une

tendance pour p<0,10.

La recherche de la pertinence entre les critères de mesure du niveau de gravité des différents

cas de traumatisme crânien et certaines variables ou données analysées a été évaluée par un

lien et un modèle logistique dont la force a été exprimée par des Odds Ratio [OR] avec une

significativité obtenue par le calcul de l’intervalle de confiance à 95% [IC 95%] de l’OR. La

relation est alors considérée comme significative lorsque la valeur 1 n’est pas comprise dans

l’intervalle de confiance.

32

RESULTATS

33

I. Description de l’échantillon étudié

L’analyse des données recueillies a permis de retrouver 597 enfants accueillis et pris en

charge pour traumatisme crânien aux urgences pédiatriques et médico-chirurgicales du

Groupe Hospitalier Carnelle Portes de l’Oise, entre le 1 janvier 2013 et le 31 janvier 2014.

Après réajustement en fonction de critères d’exclusion, seuls 574 patients étaient retenus et

étudiés selon leurs caractéristiques anthropométriques, la période de consultation et leur

niveau de gravité, la gestion de leur traumatisme crânien intégrant l’ensemble de mesures

mises préconisées.

a. Sexe

La répartition, selon le sexe, a donné 363 garçons (63.2%) et 211 filles (36.8%). Le tableau

IV et la figure 11 illustrent fort bien cette répartition. La distribution par le sexe n’est pas

équilibrée, le sexe ratio étant à prédominance masculine, soit 1,7 /1.

b. Age

L’âge des patients était en moyenne de 61 mois soit 5 ans. La répartition par tranche d’âge,

établie et définie sur la base des critères de PECARN, retrouvait cinq groupes de patients

(tableau 4, figure 12) : 14 enfants d’âge inférieur ou égal à 3 mois (2,44%), 15 enfants

d’âge compris entre 3 mois et inférieur ou égal à 6 mois (2,61%), 48 enfants d’âge compris

entre supérieur à 6 mois et inférieur ou égal à 12 mois (8,36%), 107 enfants d’âge compris

entre 12 mois et inférieur ou égal à 24 mois [18,64%] et 390 enfants d’âge supérieur à 24

mois (67,94%). Un plus grand nombre d’enfants, parmi ceux reçus pour traumatisme crânien,

était représenté par des enfants en âge de marche debout déjà stabilisée (figure 12.

c. Le mode d'arrivée aux urgences

Parmi les 574 enfants qui ont consulté aux urgences pour un traumatisme crânien, deux

d'entre eux ont été admis dans le service d'urgence par l'intermédiaire du SAMU, 109 enfants

sont venus par les pompiers. Un enfant a été adressé par son médecin traitant. Les autres

patients sont venus accompagnés de leur proche par leur propres moyens.

34

Tableau IV : Analyse de la population étudiée

Caractéristiques de l’échantillon Nombre Pourcentage [%]

Sexe Masculin 363 63.2Féminin 211 36.8

Tranches d’âge

≤ 3 mois 14 2.44> 3 mois- ≤6 mois 15 2.61

>6 mois – ≤ 12 mois 48 8.36>12 mois- ≤24 mois 107 18.64

>24 mois 390 67.94

Période de consultation Semaine 429 75Week-end et jours

fériés145 25

Garçon63%

Fille37%

Répartition par Sexe

Figure 11 : Répartition de la population étudiée par Sexe

35

68%

19%

8%3%2%

Tranches d'âges> 24 mois >12 mois- ≤24 mois >6 mois – ≤ 12 mois > 3 mois- ≤6 mois ≤ 3 mois

Figure 12 : Répartition de l’échantillon par âge

d. Période de consultation

Les consultations se sont majoritairement déroulées en semaine, soit 429 consultations

(75%) sur un total 574. Les consultations, réalisées les week-ends et jours fériés ne

représentent, comme l’indiquent le tableau IV et la figure 13, que 145 cas (25%).

Semaine75%

Week-end et jours fériés

25%

Période de consultation

Figure 13 : Répartition par période de consultation

36

e. Les mécanismes observés

Parmi les mécanismes responsables des traumatismes crâniens de nos patients, les plus fréquents ont été la chute de sa hauteur, retrouvée dans 29% des cas et le choc direct dans 21% des cas. Les mécanismes violents, représentés dans notre travail, par la chute des escaliers et les accidents de la voie publique (AVP), ont été observés successivement dans 6% et 1 % des cas.

La figure 14 reprend les différents mécanismes de traumatisme crânien présenté par l'ensemble de nos patients.

Dans la catégorie appelée "autres", sont regroupées les chutes de poussette, de toboggan, de balançoire, du transat, du caddie, de cheval, d'une échelle, d'un lit superposé, d'un trampoline, d'une table à langer, d'un tabouret et d'un trotteur. Ici, chaque type de mécanisme est représenté par un nombre de patients compris entre 1 et 7 ce qui correspond successivement à 0.012% et 0.0017%.

Chute de sa hauteur29%

Choc direct21%

Pas de mécanisme20%

Chute des escaliers6%

Chute du lit4%

Chute du canapé/fauteuil

4%

Agression physique

3%

Chute de la chaise haute

2%

AVP1%

Autres11%

Mécanismes

Figure 14 : Répartitions des mécanismes responsables des traumatismes crâniens

37

f. Les signes cliniques observés

Parmi les signes cliniques observés chez nos patients victimes d'un traumatisme crânien, les plus fréquents ont été les enfants sans signes clinique, retrouvés dans 81% des cas.

En effet, il a été observé une perte de connaissance dans 5 % des cas et des vomissements répétés dans 8 %. La somnolence, les céphalées et l'épistaxis ont été observés chacun dans 2 %.

La figure 15 illustre les différents signes cliniques observés dans notre travail.

Pas de signes cliniques graves81%

Perte de connaissance

5%

Vomissements8%

Céphalées2%

Somnolence2%

Epistaxis2%

Otorragie0%

Les signes cliniques

Figure 15 : Répartition des signes cliniques

38

II. Description des patients selon le niveau de gravité

L’analyse selon le niveau de gravité, effectuée à partir de différents critères requis (Glasgow,

Score de PECARN, Groupes de Masters et autres données sélectionnées), a donné les indications

suivantes, reprises dans le tableau V.

Tableau V : Répartition des patients par niveau de gravité

Niveaux de gravité par critère de mesureNombre de patients sur un total de 574 Pourcentage [%]

Score de Glasgow

15 565 98.4

>8/15- <14/15 9 1.57

≤ 8 0

Score de PECARN <3 489 85.19

≥3 85 14.81

Groupes de Masters

1 [risque léger] 331 57.67

2 [risque modéré] 235 40.94

3[risque grave] 8 1.39

Suspicion de fracture du crâne 22 3.83

Pathologies sous-jacentes 11 1.92

En se référant au score de Glasgow, l’enquête a retrouvé 565 patients ou enfants (98,4%) ayant eu

un score normal, c’est-à-dire un score à 15 avec annonce d’un pronostic neurologique favorable à

leur arrivée.

39

Le score de Glasgow, péjoratif et suggestif d’un risque potentiel d’une lésion intracrânienne

cliniquement sévère (LICS), était compris entre supérieur à 8 et inférieur à 15. Neuf patients, soit

1,57%, étaient retrouvés dans ce cas. Aucun de nos patients n’avait un score de Glasgow < 8,

correspondant à un traumatisme crânien sévère.

Le score de PECARN a abouti à deux groupes d’enfants (tableau V, figure 14) : un groupe de 489

patients, majoritaires (85,19%) comme pour le score de Glasgow, ayant eu un score de PECARN

inférieur à 3 et intégrés parmi les patients avec traumatisme léger et à risque de lésions

intracrâniennes cliniquement sévères quasi nul. Les enfants présentant un score supérieur ou égal à

3, considérés comme à haut risque de LICS, étaient minoritaires et retrouvés au nombre de 85

(14,81%).

L’évaluation selon les Groupes de Masters a permis de retrouver 331 patients (57,67%) dans le

groupe 1, représentant des enfants à risque faible des LICS, 235 patients (40.94%) dans le groupe 2

correspondant à un risque modéré de LICS et 8 enfants (1,39%) dans le groupe 3 ayant un risque

élevé de LICS. Le groupe 2 étant appelé à bénéficier d’une surveillance hospitalière de 24 heures

tandis que le groupe 3 à nécessiter à la fois d’une TDM Crânienne et d’une hospitalisation (tableau

V, figure 4).

L’analyse de gravité a été étendue à la suspicion clinique de fracture du crâne et aux pathologies

sous-jacentes, susceptibles de faire courir un haut risque de LICS (tableau V, figure 14) a indiqué

22 enfants (3,83%) étaient suspects de fracture de crâne et 11 patients (1,92%) ayant une pathologie

sous-jacente, susceptible de faire méconnaitre le risque de LICS et/ou de majorer le risque

hémorragique intracrânien. Ces patients avaient soit un Glasgow anormal, soit un score de

PECARN > 3 ou étaient dans le groupe 3 des Masters.

III. Associations entre les critères d’évaluation et les niveaux de gravité

40

L’étude a recherché le lien entre les différents critères de mesure utilisés et les niveaux de gravité

observés, dans l’optique d’évaluer la pertinence des résultats obtenus.

Le score de Glasgow, le score de PECARN et les groupes de Masters sont très liés entre eux ; ils sont

complémentaires et sont, à ces points, pertinents et intéressants pour évaluer le risque couru par un

enfant victime de traumatisme crânien.

En effet, un enfant classé avec un risque modéré selon le score de Glasgow, aura une plus grande

probabilité d'être classé en risque potentiel de LICS selon le score de PECARN et les groupes de

Masters, par rapport à ceux classés en risque léger.

Par contre la suspicion de fracture du crâne et les pathologies sous-jacentes ne sont statistiquement

liées ni aux scores de Glasgow, ni à celui de PECARN ou aux groupes de MASTERS.

De même, la suspicion de fracture et les pathologies sous-jacentes ne sont pas associées.

Le tableau VI synthétise les liens entre les différents critères d’évaluation du niveau de gravité et les

niveaux de gravité observés.

41

Tableau VI : Prévalence des mesures d’évaluation en colonne, par rapport aux niveaux de gravité en ligne (test exact de Fisher)

Score de PECARN, %

(n)

Groupes de Masters, % (n)

Suspicion de fracture du

crâne, % (n)

Pathologies sous-jacentes, % (n)

< 3 ≥ 3 1 2 3 non oui non oui

Score de Glasgow,15

9 - 1485,8 (485)44,4 (4)

14,2 (80)55,6 (5)*

58,6 (331)0 (0)

40,2 (227)88,9 (8)

1,2 (7)

11,1 (1)**

96,1 (543)100 (9)

3,9 (22)0 (0)

98,2 (555

)88,9 (8)

1,8 (10)11,1 (1)

Score de PECARN< 3≥ 3

66,3 (324)

8,2 (7)

33,3 (163)84,7 (72)

0,4 (2)7,1

(6)**

95,9 (469)97,6 (83)

4,1 (20)2,4 (2)

98,2 (480

)97,6 (83)

1,8 (9)2,4 (2)

Groupes de Masters

1 (risque léger)2 (risque modéré)

3 (risque grave)

97,0 (321)95,3 (224)87,5 (7)

3,0 (10)4,7 (11)12,5 (1)

98,2 (325

)97,9 (230

)100 (8)

1,8 (6)2,1 (5)0 (0)

Suspicion de fracture du crâne

nonoui

98,2 (542

)95,5 (21)

1,8 (10)4,5 (1)

* p< 0,01

**: p< 0,001

42

IV. Association entre niveaux de gravité et imagerie cérébrale

Les enfants avec un score de Glasgow inférieur à 15 sont significativement plus nombreux

(p=0,002) à passer une TDM cérébrale que ceux ayant un Glasgow à 15, soit 55,6 % et 11%

respectivement, avec un OR associé de 9,9 (tableau 7).

De même, les enfants avec un score de PECARN péjoratif, notamment le score ≥ 3, sont plus

nombreux à bénéficier d'une imagerie cérébrale, en comparaison à ceux avec un score < 3,

avec p<0,001 et un OR à 5,98.

Les groupes de masters sont aussi significativement associés à l’indication d'une TDM

cérébrale (p < 0,001). Tous les enfants avec un risque grave en passent une, alors que seuls

21% de ceux avec un risque modéré et 3 % de ceux avec un risque léger ont eu une TDM

cérébrale.

Les pathologies sous-jacentes augmentent aussi significativement la probabilité de passer une

TDM cérébrale (p = 0,03) : 36 % des enfants avec une pathologie sous-jacente ont passé une

imagerie, contre 11 %.

La suspicion de fracture de crâne n’est pas associée à l’indication d’une TDM cérébrale.

43

Tableau VII: Prévalence des TDM cérébrales selon les niveaux de gravité (n=574)

TDM cérébrale, %

(n)

p OR IC 95 %

Score de Glasgow15

9 - 1411,2 (63)55,6 (5) 0,002*

19,88 2,07 - 51,2


8,0 (39)34,1 (29) <10-3

15,98 3,43 - 10,41

Groupes de Masters1 (risque léger)

2 (risque modéré)3 (risque grave)

3,0 (10)21,3 (50)100 (8) <10-3*

Suspicion de fracture du crânenonoui

11,8 (65)13,6 (3) 0,74*

11,18 0,22 - 4,18

Pathologies sous-jacentesnonoui

11,4 (64)36,4 (4) 0,031*

14,44 0,93 - 18,03

*: test exact de Fisher

L’évaluation du lien entre les mesures du niveau de gravité du traumatisme crânien et la

réalisation d'une TDM , a également été estimée à partir d'un modèle logistique, qui donne la

probabilité de passer une TDM selon les niveaux de gravité modéré ou grave , comparé au

niveau le plus léger. La force de l'association est exprimée par des Odds Ratio [OR] et

s’interprète à l’instar du modèle logistique multinomial : un OR à 1 indiquant l’absence de

lien, l’OR > 1 étant en faveur du lien. La significativité de l'association est obtenue par le

calcul de l'intervalle de confiance à 95 % de l'OR [IC 95 %]. La relation est significative si la

valeur 1 n’est pas comprise dans l'intervalle de confiance.

Une association a été retrouvée entre le niveau de gravité du traumatisme crânien et la

probabilité d’indication d’une TDM cérébrale (tableau VIII). Les enfants avec un Glasgow <

15 ont une probabilité significativement plus grande d'avoir une TDM que ceux ayant un

Glasgow à 15 (OR = 9,96, IC 95% = 2,6 – 38,1). Les enfants avec un score de PECARN ≥ 3

ont aussi une probabilité significativement plus grande d'avoir une TDM que ceux ayant un

44

score 3 (OR = 5,98, IC95% = 3,43 - 10,41). Pour les groupes de Masters, les enfants avec

un risque modéré ont une probabilité plus grande d'avoir une TDM que ceux avec un risque

faible (OR = 8,68, IC 95% = 4,3-17,5). La probabilité d’avoir une TDM cérébrale se majore

lorsque l’enfant est intégré dans le groupe 3 (tableau VIII).

L’indication d’une TDM cérébrale connait une indication significativement plus grande chez

les enfants ayant une pathologie sous-jacente neurologique ou à risque hémorragique

(OR = 5,5, IC 95% = 1,27 - 15,6).

La probabilité d’une TDM n’est pas significativement associée à la suspicion de fracture.

Tableau VIII: Odds Ratio et intervalle de confiance à 95 % de la relation entre les TDM et les niveaux de gravité du traumatisme crânien des enfants

OR IC 95 %Score de Glasgow

159 - 14

19,96 2,61 - 38,1


15,98 3,43 - 10,41



18,68

-4,3 - 17,5

- *


11,18 0,34 - 4,11


14,46 1,27 - 15,6

*: OR indéfini

V. Association entre TDM cérébrale anormale et niveaux de gravité

45

Un total de 68 enfants a passé une TDM cérébrale. Il a été observé une probabilité

significativement élevée d’avoir une TDM anormale avec un niveau de gravité élevé lorsque

l’évaluation était effectuée avec les groupes de Masters. En effet, 50 % des enfants classés

dans le groupe 3 de Masters ont eu une TDM cérébrale pathologique (tableau IX).

Par contre, pour le Glasgow avec un score compris entre 9 et inférieur à 15, le PECARN, la

suspicion de fracture du crâne et les pathologies sous-jacentes, il n’a pas été observé

d'association statistiquement significative entre le niveau de gravité et la TDM anormale

(tableau IX).

Tableau IX : Prévalence des TDM cérébrales anormales selon les niveaux de gravité

[n=68]

TDM cérébrale anormale, % (n)

P OR IC 95 %

Score de Glasgow15

9 - 1411,1 (7)40,0 (2) 0,13*

15,13 0,37 - 53,7


12,8 (5)13,8 (4) 1*

11,09 0,19 - 5,63



20,0 (2)6,0 (3)

50,0 (4) 0,005*Suspicion de fracture du crâne

nonoui

12,3 (8)33,3 (1) 0,35*

13,47 0,05 - 74,0


14,1 (9)0 (0) 1*

10 0 - 10,7


VI. Niveaux de gravité et devenir des enfants

46

Le plus grand nombre d’enfants accueillis pour traumatisme crânien a été géré en ambulatoire

(tableau X).

Sur 574 enfants recensés, le retour à domicile a concerné 511 cas, soit 89%. Seuls 52 enfants

représentant 9,2% ont été hospitalisés, 10 enfants (1,7%) ayant été, soit transférés en

Neurochirurgie, soit dans un autre établissement pour des soins appropriés (tableau X).

Tableau X : Vue synoptique du devenir des enfants

Devenir des enfants [=patients] Nombre sur total de 574 enfants Pourcentage [%]

Retour à domicile 511 89 %

Hospitalisation 53 9,2

Autre destination [= transfert en Neurochirurgie, Transfert dans un autre établissement, Réanimation]

10 1,7

Les enfants avec un score de Glasgow à 15 sont significativement plus nombreux en proportion à

être retournés à leur domicile (p <0,001) que ceux ayant eu un Glasgow compris entre 9 à 14, soit

90 % et 33,3 %, respectivement (tableau XI).

De même, les enfants avec un score de PECARN < 3, comparés à ceux avec un score ≥ 3 ont connu

un taux de retour à domicile significativement plus important, soit 93,5 % et 63,5 %,

respectivement.

Les groupes de Masters sont aussi significativement associés à une gestion au domicile (p<0,001)

lorsque les enfants sont classés dans le groupe 2 et de façon prédominante dans le groupe1. 80 %

d’enfants intégrés dans le groupe 2 et 96,7% d’enfants du groupe 1 ont été retournés à leur

domicile. Dans le groupe 3, le retour à domicile a concerné 37,5% d’enfants.

47

Les pathologies sous-jacentes ont également été significativement associées à une gestion au

domicile, soit 64 % des enfants.

Les enfants suspects de fracture du crâne ont majoritairement tendance à être retournés à leur

domicile (p = 0,06).

Tableau XI : Prévalence de devenir des enfants selon les niveaux de gravité [n=574]

Hospitalisation, % (n)

Retour à domicile, %

(n)

Autre, % (n) p

Score de Glasgow15

9 - 148,5 (48)55,6 (5)

89,9 (508)33,3 (3)

1,6 (9)11,1 (1) <10-3


5,1 (25)32,9 (28)

93,5 (457)63,5 (54)

1,4 (7)3,5 (3) <10-3



2,4 (8)18,3 (43)25,0 (2)

96,7 (320)80,0 (188)

37,5 (3)

0,9 (3)1,7 (4)37,5 (3) <10-3

Suspicion de fracture du crâne

nonoui

9,4 (52)4,5 (1)

89,1 (492)86,4 (19)

1,4 (8)9,1 (2) 0,057*


8,7 (49)36,4 (4)

89,5 (504)63,6 (7)

1,8 (10)0 (0) 0,035*


48

VII. Association entre niveaux de gravité et le devenir des enfants estimée par un

modèle logistique

L'association entre les mesures du niveau de gravité du traumatisme crânien et le devenir des

enfants rretour à domicile, hospitalisation ou autre destination) est également évaluée à partir

d'un modèle logistique multinomial, qui donne un rapport sur la probabilité d'être hospitalisé

ou autre, la référence étant le retour au domicile, selon le niveau de gravité élevé comparé

au niveau le plus léger. La force de l'association est exprimée par des Odds Ratio (OR). Un

OR de 1 indique que le devenir des enfants n'est pas lié au niveau de gravité. Un OR de plus

de 1 indique que les enfants avec un niveau de gravité modéré ou élevé ont une probabilité

plus grande d'être hospitalisés ou de subir une orientation autre que le retour à domicile, par

rapport aux enfants avec un risque léger. La significativité de l'association est obtenue en

calculant l'intervalle de confiance à 95 % de l'OR (IC 95 %). Si la valeur 1 est comprise dans

l'intervalle de confiance, la relation n'est alors pas statistiquement significative.

Les résultats issus de l’analyse sont indiqués dans le tableau XII. On voit ainsi que les enfants

avec un Glasgow < 15 ont une probabilité beaucoup plus grande d'être hospitalisés que ceux

ayant un Glasgow à 15 (OR = 17,6). De même, ils ont une probabilité beaucoup plus grande

d'avoir une destination autre que le retour à domicile (OR = 18,8).

Les enfants avec un score de PECARN ≥ 3 ont aussi un risque plus grand d'être hospitalisés

que ceux ayant un score < 3 (OR = 9,5). Par contre le risque n'est pas significativement plus

grand d'avoir un devenir autre que le retour à domicile, l'intervalle de confiance de l'OR

intégrant 1.

Pour les groupes de Masters, les enfants avec un risque modéré ont une probabilité plus

grande d'être hospitalisés que ceux avec un risque faible (OR = 9,1) et ceux avec un risque

grave ont une probabilité encore plus élevée d'être hospitalisés que ceux avec un risque faible

[OR = 26,7]. Pour le risque d'un devenir autre que le retour à domicile, seuls les enfants avec

un risque grave sont confrontés significativement à cette situation.

Les enfants avec une suspicion de fracture du crâne n'ont pas un risque plus élevé d'être

hospitalisés que ceux qui n'ont pas de suspicion. Par contre, ils ont un risque plus grand

d'avoir un devenir autre que le retour à leur domicile (OR significatif = 6,5).

49

Enfin, les enfants avec des pathologies sous-jacentes ont un risque plus élevé d'être

hospitalisés que ceux qui n'en ont pas, avec un OR à 5,9. Par contre, ils ne semblent pas avoir

un risque plus grand d'avoir un devenir autre que le retour à domicile. Dans ce dernier cas, il

n’a pas été possible de calculer un IC fiable, l’effectif étant trop faible.

Tableau XII : Odds Ratio et intervalle de confiance à 95 % de la relation entre le devenir des enfants et leur niveau de gravité du traumatisme crânien

Retour à domicile

(référence)

Hospitalisation, OR (IC 95 %)

Autre, OR (IC 95 %)

Score de Glasgow (par rapport à 15)

9 - 14 1 17,6 (4,1 - 76,1) 18,8 (1,8 - 198,7)Score de PECARN (par rapport à <3)

≥ 3 1 9,5 (5,2 - 17,4) 3,6 (0,9 - 14,4)

Groupes de Masters (par rapport au risque léger)


11

9,1 (4,2 - 19,9)26,7 (3,9 - 182,3)

2,3 (0,5 - 10,3)106,7 (15,0 - 759)

Suspicion de fracture du crâneoui 1 0,5 (0,07 - 3,8) 6,5 (1,29 - 32,6)

Pathologies sous-jacentesoui 1 5,9 (1,7 - 20,8) 0,01 (--)*

*: IC de l'OR indéfini car l'effectif est trop faible

50

VIII. Association entre les niveaux de gravité et plaies associées au traumatisme crânien

Les niveaux de gravité mesurés par le score de Glasgow, le PECARN et la suspicion de

fracture du crâne sont statistiquement liés à la présence de plaies associées aux traumatismes

crâniens (tableau XIII).

Cependant, il a été observé une relation inverse entre la prévalence des plaies et le niveau

élevé de gravité du traumatisme crânien. Plus les enfants ont un niveau de gravité élevé,

moins la prévalence des plaies est grande.

Tableau XIII : Prévalence des plaies associées aux traumatismes crâniens selon les

niveaux de gravité (n=574)

Plaies associées, % (n) p

Score de Glasgow15

9 - 1446,7 (264)

11,1 (1) 0,043*Score de PECARN

< 3≥ 3

51,5 (252)15,3 (13) <10-3



59,2 (196)28,9 (68)12,5 (1) <10-3*


47,3 (261)18,2 (4) 0,007


46,7 (263)18,2 (2) 0,060


IX. Association entre niveaux de gravité, plaies liées au traumatisme crânien et nécessité d’un traitement pour la plaie

51

Les plaies liées au traumatisme crânien ont été observées chez 266 enfants sur un total de 574, soit

dans 46,3 % des cas (tableau XIV).

Les plaies ayant nécessité un traitement chirurgical, ont été soignées soit par suture, soit par de la

colle ou encore par des agrafes.

Les enfants avec une plaie traitée chirurgicalement ont été significativement plus nombreux parmi

ceux dont le score de PECARN était inférieur à 3 (p = 0,006, tableau XIV). Il n’a pas été observé de

lien entre les niveaux de gravité selon les score de Glasgow, les Groupes de Masters, la pathologie

associée ou la suspicion de fracture du crâne et l’existence d’une plaie avec un besoin de traitement

chirurgical.

Tableau XIV : Enfants avec des plaies associées à la prévalence des sutures, colle, agrafe selon les niveaux de gravité [n=266]

Traitement des plaies Suture, colle, agrafe, % (n)

p

Score de Glasgow15

9 - 1474,3 (197)

0 (0) 0,26*


75,9 (192)38,5 (5) 0,006*



76,6 (151)66,2 (45)100 (1) 0,17*


74,4 (195)50,0 (2) 0,28*


74,2 (196)50,0 (1) 0,45*


X. Association entre niveaux de gravité et remise de protocole de surveillance et d’un traitement antalgique à la sortie

52

Les niveaux de gravité mesurés par le score de Glasgow et la suspicion de fracture du crâne

sont statistiquement associés à la remise d'un protocole de surveillance à la sortie (tableau XV.

Les enfants avec un score de Glasgow à 15 sont proportionnellement plus nombreux à avoir le

protocole de surveillance que ceux au score < 15, soit 53 % et 11 %, respectivement,

(p=0,015).

Les enfants avec une suspicion de fracture du crâne, retrouvés proportionnellement plus

nombreux à avoir un protocole de surveillance que les autres, représentent 86 % vs 51 %,

respectivement (p = 0,001).

Le score de PECARN, les groupes de Masters et les pathologies sous-jacentes, représentant le plus

grand nombre d’enfants ne sont pas liés à la remise d'un protocole de surveillance au domicile (tableau

XV).

Tableau XV: prévalence d’un protocole de surveillance remis à la sortie selon les

niveaux de gravité [n=574]

Feuille de surveillance remise, % (n)

p

Score de Glasgow15

9 - 1453,4 (301)11,1 (1) 0,015*


51,8 (253)57,6 (49) 0,32



51,8 (171)54,5 (128)37,5 (3) 0,58*


51,4 (283)86,4 (19) 0,001


52,5 (295)63,6 (7) 0,46


53

La prescription d’un traitement antalgique a été retrouvée très associée aux niveaux de

gravité mesurés selon le score de Glasgow, le PECARN et les groupes de Masters (tableau

XVI).

Paradoxalement, les enfants avec un moindre niveau de risque sont proportionnellement plus

nombreux à avoir d'un traitement antalgique à la sortie que les autres.

54

La suspicion de fracture du crâne et les pathologies sous-jacentes ne sont pas liées à la

prescription d'un traitement antalgique à la sortie.

Tableau XVI: Prévalence de prescription d'un traitement antalgique à la sortie selon les

niveaux de gravité (n=574)

Traitement antalgique prescrit, % (n)

p

Score de Glasgow15

9 - 1490,1 (509)22,2 (2) <10-3*


90,2 (441)82,4 (70) 0,033



95,2 (315)82,1 (193)37,5 (3) <10-3*


88,8 (490)95,5 (21) 0,50


89,3 (503)72,7 (8) 0,11*


55

Glasgo

w 15

Glasgo

w >8/1

5- <14/15

Glasgo

w ≤8/1

5

Score

de PEC

ARN <3

Score

de PEC

ARN ≥3

Groupe de M

asters

1

Groupe de M

asters

2

Groupe de M

asters

3

Suspicio

n de frac

ture du cr

âne

Pathologie

s sous-ja

centes

0

100

200

300

400

500

600

Feuille de surveillance donnéeTraitement antalgique prescrit à la sortie

Figure 16 : Lien entre niveaux de gravité remise d’un protocole de surveillance et d’un traitement antalgique.

56

DISCUSSION

57

Notre travail a l’avantage de porter sur un nombre important d’enfants, victimes de

traumatisme crânien, mais il garde les limites d’une étude rétrospective. Seuls 574 enfants ont

pu être retenus et étudiés ; d’autres ont été exclus, leurs dossiers étant insuffisamment

renseignés.

Le traumatisme crânien est décrit, dans la littérature, comme la cause la plus fréquente des

accidents observés chez l’enfant et la littérature indique par ailleurs qu’il s’agit dans la

majorité des cas d’un traumatisme bénin (13,23). Aux Etats-Unis, cités souvent à titre

d’exemple, le traumatisme crânien représente plus de 450000 passages annuels aux urgences

pédiatriques, parmi lesquels il est objectivé plus de 95 % de cas bénins(23,29-31).

Dans notre travail, le traumatisme crânien a été estimé bénin dans une proportion de près de

90% des cas selon les scores de Glasgow et PECARN. Il est également retrouvé dans une

proportion importante, mais à un niveau moins élevé (58%) lorsqu’il est évalué selon les

groupes de Masters. Cette différence est, à notre avis, virtuelle puisqu’elle est créée par le

biais de la classification des Masters prévoyant un groupe intermédiaire ou modéré au sein

duquel comptent plusieurs situations intégrées dans le cas bénin selon les scores de Glasgow

et de PECARN.

Nos observations rejoignent ainsi celles rapportées dans la littérature en termes de fréquence

et de gravité (23, 29, 30). Cependant, au sein de ces multiples cas de traumatismes crâniens

bénins, existe un pourcentage d’enfants présentant des lésions intracrâniennes potentiellement

sévères qui ne s’avèrent cependant pas suffisamment significatives pour justifier un recours

aussi fréquent et systématique aux urgences.

Dans leur travail sur le traumatisme crânien, avec un échantillon à très grande taille, Dunning

J et al (31) ont observé des lésions intracrâniennes chez moins de 10 % d’enfants dont seuls

16 % étaient estimés graves. D’autres auteurs ont abouti aux mêmes observations (26,32).

Leur point commun est le caractère bénin du plus grand nombre de traumatismes crâniens qui

affluent aux urgences et attirent par ailleurs l’attention sur le discernement qui doit

accompagner la gestion des traumatismes crâniens à la fois pour ne pas retarder le diagnostic

des lésions intracrâniennes potentiellement sévères et réduire la fréquentation aux urgences.

Dans notre travail, nous avons cherché dans un premier temps à analyser les différents

dossiers de traumatismes crâniens pour en comprendre les possibles facteurs susceptibles de

58

constituer un motif de recours aux urgences, les modalités de gestion, puis comparer les

différentes situations au regard des critères d’évaluation recommandés dans la littérature et les

lésions observées. Dans un second temps, en se servant des données issues de différentes

analyses, il a été alors possible de répondre à deux questions : Etait - il justifié de voir tous ces

cas de traumatismes crâniens recensés se rendre aux urgences pédiatriques et/ou médico-

chirurgicales? Quels auraient été les facteurs qui auraient guidé la population à se rendre aussi

massivement aux urgences?

Parmi les facteurs pouvant motiver facilement le recours aux urgences, nous avons analysé

l’âge, la période de consultation, les niveaux de gravité du traumatisme crânien, les

mécanismes ayant induit les traumatismes crâniens, les lésions observées et associées au

traumatisme crânien, les pathologies sous-jacentes, la non disponibilité des médecins de ville

les weekends et jours fériés.

L’âge de l’enfant peut être une source d’inquiétude pour les parents et justifier leur choix de

se rendre directement aux urgences hospitalières sans délai et/ou sans passer par le médecin

traitant, ni chercher à demander conseils auprès du SAMU, chargé de la régulation (3).

Dans ce cas, nous avons estimé que l’inquiétude (5) pouvait varier selon l’âge de l’enfant et

on pouvait considérer, dans cette hypothèse, que le recours aux urgences pourrait être

inversement proportionnel à l’âge. Dans notre étude, le recours aux Urgences est

significativement plus important chez les enfants âgés de plus de 2 ans que chez ceux de

moins de 2 ans : 390 cas vs 184 ; respectivement 68%, 32% (tableauIV, figure 12).

Le niveau de l’âge ne se présente pas comme un facteur ayant interféré dans le choix de

recours immédiat et /ou rapide aux urgences. Cette constatation s'explique simplement par

l’augmentation de l’incidence des cas de traumatismes crâniens avec l’âge. En effet, à un âge

où l’enfant marche ou apprend à marcher debout, les possibilités de mouvement sont plus

grandes avec un risque de chute majoré.

La période de la consultation a également été étudiée en estimant que la disponibilité du

médecin traitant, plus grande en semaine que le week-end et les jours fériés, pouvait être un

facteur limitant pour le recours aux urgences. Dans notre enquête, le recours aux Urgences a

été significativement plus important en semaine que les week-end et jours fériés (figure 13). A

59

l’instar du niveau de l’âge, le choix de la consultation aux Urgences a été fait par les parents

indépendamment de la période de consultation.

La violence du mécanisme du traumatisme crânien n'a pas également eu d'impact dans le

choix d'une consultation immédiate aux urgences hospitalières (2,11,13). On peut aussi

observer, comme l'illustre fort bien la figure 14, que le plus grand nombre de mécanismes du

traumatisme crânien n'ont pas été violents. Dans 29% des cas, c'était la chute de sa hauteur,

dans 21% des cas c'était le choc direct. Les mécanismes violents sont représentés par la chute

des escaliers et les accidents de la voie publique qui correspondent respectivement à 6% et 1%

des cas.

De même, la plupart des enfants ayant consulté aux Urgence n'avaient pas de signes cliniques

pouvant suggérer une situation grave (4,10). Comme le montre la figure 15, on retrouve dans

cette situation 81 % d’enfants. Les signes cliniques pouvant être potentiellement associés à

une situation grave et inquiétatnte ont été représentés par des vomissements répétés, retrouvés

ici dans 8% des cas et la perte de connaissance dans 5% des cas.

En revanche, les lésions visibles associées au traumatisme crânien ont souvent majoré

l’angoisse suscitée par le traumatisme crânien chez l’enfant. Dans ce travail, les lésions

visibles subies par les enfants ont été les plaies, non associées significativement à un haut

niveau de gravité, mais ayant bénéficié, dans 46,3 % des cas, d’un geste chirurgical

correspondant à une suture, une colle ou à une agrafe (tableau XIV). Elles ont été observées

en grand nombre chez les enfants à risque faible de LICS et de façon significative chez ceux

dont le score de PECARN était inférieur à 3 (p =0,006 ; tableau XIV). On peut ainsi

considérer qu’en dehors de l’angoisse, l’existence d’une plaie liée au traumatisme crânien

constitue un facteur supplémentaire poussant les parents à consulter aux Urgences

hospitalières sans délai.

Les pathologies sous-jacentes et le risque potentiel de fracture de crâne, autres motifs

justifiant une consultation aux Urgences, ont représenté 33 cas parmi lesquels il a été observé

10 cas de plaies.

Le niveau de gravité du traumatisme crânien intervenait-il dans le recours massif des parents

aux Urgences ?

60

Les outils de mesure utilisés pour évaluer le niveau de gravité ont été ceux déjà codifiés et

recommandés, notamment le Score de Glasgow, le score de PECARN, les Groupes de

Masters, les pathologies sous-jacentes et la suspicion de fracture du crâne. Leur pertinence a

également été réévaluée et réconfortée au cours de ce travail, par l’étude de la prévalence de

l’indication de la TDM cérébrale (1,10,22,23,27) selon les niveaux de gravité, l’association

entre les TDM cérébrales anormales et les niveaux de gravité ; mais aussi par un modèle

logistique permettant d’établir la relation entre l’indication de la TDM cérébrale et les niveaux

de gravité d’une part, entre le devenir des enfants et les niveaux de gravité d’autre part.

Une association significative a été observée entre les indications de la TDM, l’existence des

lésions intracrâniennes, le devenir des enfants et le haut niveau de gravité révélé par le

Glasgox, le score de PECARN et les groupes de Masters, l’OR étant supérieur à 1 et l’IC 95%

situé dans la zone de significativité (tableaux 7- 9, 11, 12). Il a ainsi été observé que seuls 68

TDM cérébrales ont été réalisées et 53 enfants (9,2%) furent hospitalisés et que la réalisation

de la TDM cérébrale et l’indication d’hospitalisation ont concerné significativement les

enfants ayant eu un haut risque de LICS (tableaux X). De même, une association

significativement forte a été observée entre le retour à domicile et le faible niveau de risque

des LICS, mesuré avec les mêmes outils d’évaluation.

Toutes ces observations s’accordent pour dire que les outils de mesure utilisés pour évaluer

les niveaux de gravité (2,10,20,23,25-29) des traumatismes crâniens subis par nos enfants

offraient une sécurité suffisante pour ne pas méconnaitre une lésion intracrânienne

cliniquement sévère et que les niveaux de gravité n’interféraient pas non plus dans le choix

des parents d’une constatation directe et/ou immédiate aux urgences hospitalières sans passer

par le médecin traitant et/ou par la régulation du SAMU.

Les facteurs prévalant dans le choix d’une consultation directe et/ou sans délai aux Urgences

hospitalières sont l’angoisse et l’existence d’une plaie.

La crainte suscitée par le choc sur la tête, génératrice de l’angoisse généralement observée

chez les parents d’enfants victimes du traumatisme crânien pourrait dénoter une

méconnaissance du sujet. Au regard de nos pratiques médicales, cette angoisse serait loin

d’être levée ; le déroulement de la gestion des traumatismes crâniens, étant axé plus par une

logique de prescription médicamenteuse que par des actions éducatives.

61

En effet, une forte association a été objectivée entre la prescription d’un antalgique et les

différents niveaux des traumatismes crâniens alors qu’elle a été moindre entre la remise d’un

protocole de surveillance au domicile et les différents niveaux de traumatismes crâniens

(tableaux XV,XVI, figure 16), par ailleurs mieux incarnée par le Score de Glasgow (p =

0,015) et la suspicion de fracture de crâne (p = 0,001).

La solution pour réduire l’afflux des cas de traumatismes aux Urgences hospitalières passerait

par des actions éducatives (5) médiées par les professionnels de santé en charge des enfants,

diffusées dans les lieux des soins (urgences hospitalières, cabinets médicaux, centres de

Protection Materno-infantile (PMI), Ecoles, presse) et soutenues par un support écrit sous la

forme d’une maquette ou d’un protocole.

Qu’il nous soit ainsi permis de proposer un protocole pouvant être intégré dans le carnet de

santé et servir de support auprès des parents dans l’orientation de leurs enfants, victimes de

traumatisme crânien, vers la médecine de ville ou vers les structures hospitalières.

Le recours vers les urgences serait recommandé dans les situations reprises dans le protocole

établi à cet effet, intégrant les indications d’une gestion hospitalière et celle d’une gestion en

médecine de ville et/ou au domicile, à partir des conseils médicaux et/ou de la régulation du

SAMU (3). Ce protocole aura reposé sur la revue de critères d’évaluation validés, ayant

permis l’élaboration de ce travail, mais aussi sur les résultats issus des données étudiées.

Protocole de tri pour une consultation médicale lors d’un traumatisme

crânienMon enfant est tombé sur la tête, que dois-je faire ?

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Mon enfant doit consulter en Urgence si : Il a eu des convulsionsIl a eu une perte de connaissanceIl a eu un comportement inhabituelIl a des pleurs inexpliquésIl ne bouge pas un de ses membres Il est tombé d'une hauteur de > 90 cmIl a été victime d'un accident de la voie publiqueIl est tombé d'un escalier de plus de 5 marchesIl a une pathologie neurologique, hématologique connueIl a une plaie de la tête importante

A n'importe quel âge

Mon enfant doit consulter en Urgence quel que soit le contexte

Mon enfant a moins de 3 mois

Si mon enfant n'est pas concerné par les éléments décrits ci-dessus :Je prends conseil auprès de mon médecin traitant ou du 15Je surveille mon enfant durant les 3 premiers jours, et les signes qui doivent m'alerter sont : mal de tête prolongé

vomissements répétés somnolene ou difficulté à se réveiller mouvements anormaux, convulsions comportemens inhabituels

Mon enfant a plus de 3 mois

CONCLUSION

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Notre travail confirme et réconforte les observations déjà rapportées dans plusieurs études sur le caractère globalement bénin des cas des traumatismes crâniens présentés par les enfants et gérés massivement au sein des structures d’Urgences pédiatriques et médico-chirurgicales hospitalières.

Les facteurs présidant à l’option d’un recours facile et souvent sans délai aux Urgences sont à la fois l’angoisse générée par un choc crânien associé à la crainte d’une lésion intracrânienne, la coexistence d’une plaie et l’absence d’informations pertinentes sur le traumatisme crânien et ses modalités de prise en charge.

Les analyses recueillies des données étudiées suggèrent que les critères d’évaluation en vigueur sur le traumatisme crânien sont pertinents pour une meilleure orientation et qu’un grand nombre des cas de traumatismes crâniens pouvait être géré en médecine de ville, voire même au domicile.

Pour améliorer la situation et réorienter la prise en charge des traumatismes crâniens vers la Médecine de Ville et/ou vers une gestion au domicile, il convient de faire appel à des campagnes d’information appuyées par des supports à l’allure du protocole proposé dans ce travail.

Ce protocole permet de guider les parents, mais aussi les professionnels en charge de la santé des enfants sur les situations des traumatismes crâniens pouvant constituer un risque potentiel des lésions intracrâniennes et nécessiter en conséquence une gestion en milieu hospitalier ; le reste des situations étant en première intention du ressort de la médecine de ville.

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RésuméLe traumatisme crânien chez l’enfant reste un motif très fréquent de consultation aux urgences pédiatriques et médico-chirurgicales, malgré son caractère bénin observé au quotidien et estimé dans plusieurs études autour de 90% des cas. Il semble ainsi enfermer les professionnels de santé dans une logique de prise en charge essentiellement hospitalière, à la fois coûteuse et évitable. Un des objectifs principaux de cette étude a été de déterminer la prévalence du traumatisme crânien aux urgences du Groupe Hospitalier Carnelle Portes de l’Oise et d’évaluer les différents niveaux de gravité , les facteurs pouvant justifier le recours fréquent aux urgences pour ensuite proposer une stratégie globale tenant compte des spécificités de l’enfant et aboutissant à un protocole d’une gestion ouvrant la voie à une orientation de la prise en charge par la médecine de ville. Patients et Méthodes. Les données des enfants ayant consulté pour traumatisme crânien aux urgences Pédiatriques et Médico-chirurgicales du GHCPO, entre le 1 janvier 2013 et le 1 janvier 2014, ont été recueillies rétrospectivement à partir du logiciel UrQual. Les données analysées ont été celles utilisées dans l’exploitation des critères d’évaluation du risque potentiel d’une lésion intracrânienne cliniquement sévère : âge, mécanisme du traumatisme crânien, signes cliniques, pathologie sous-jacente neurologique et/ou à risque hémorragique. Ces données ont été complétées par la période de consultation et les lésions observées. Les critères d’évaluation ont été le Score de Glasgow, le Score PECARN et les Groupes de Masters. Des associations ont été réalisées entre les différents niveaux de gravité et les lésions observées, mais aussi entre les différents niveaux de gravité et la prise en charge adoptée. Les patients dont les dossiers n’étaient pas exploitables ont été exclus de l’étude.Les résultats ont été exprimés soit en nombre, soit en pourcentage. La différence entre les différentes analyses a été étudiée par les tests de Student et Khi-deux, et, pour les faibles effectifs, par le test exact de Fischer. Résultats. 574 enfants, composés de 363 garçons (63.2%) et 211 filles (36.8%), ont été retenus. L'âge moyen est de 61 mois. La répartition selon les tranches d'âge retrouve 14 enfants d’âge inférieur ou égal à 3 mois (2,44%), 15 enfants d’âge compris entre 3 mois et inférieur ou égal à 6 mois (2,61%), 48 enfants d’âge compris entre supérieur à 6 mois et inférieur ou égal à 12 mois (8,36%), 107 enfants d’âge compris entre 12 mois et inférieur ou égal à 24 mois (18,64%) et 390 enfants d’âge supérieur à 24 mois (67,94%). Les consultations ont eu lieu plus en semaine que les week-ends et jours fériés : 429 (75%)vs 145 (25%). L’évaluation selon les scores de Glasgow et de PECARN a révélé un traumatisme crânien bénin dans 90 % des cas, rejoignant ainsi les rapports de la littérature. Les lésions associées à l’ensemble des patients ont été principalement la plaie, retrouvée significativement dans les traumatismes crâniens bénins (p<0,05) et non associée à un haut niveau de gravité. L’association entre les différents niveaux de gravité, l’indication d’une TDM cérébrale, l’existence d’une lésion intracrânienne et l’indication d’une hospitalisation a été significativement traduite par les Scores de Glasgow et de PECRAN ainsi que par les Groupes de Masters. De même, une association significativement forte a été observée entre le retour à domicile et le faible niveau de gravité du traumatisme crânien. Aucun lien significatif n’a été observé entre le recours à l’hôpital et le haut niveau de gravité, le bas âge, le mécanisme du traumatisme crânien violent, la consultation les weekends et jours fériés.Conclusion. Ce travail retrouve et confirme à la fois le recours fréquent aux urgences hospitalières motivé par le traumatisme crânien et son caractère bénin. Il rapporte également le caractère sécurisant renfermé par les différents critères validés et recommandés dans l’évaluation du traumatisme crânien. Il ressort que l’existence d’une plaie et l’anxiété associées au traumatisme crânien se présentent comme les facteurs intervenant en grande partie dans le choix du recours aux urgences. Une meilleure orientation, appuyée par des

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campagnes d’éducation et un protocole, à l’instar du modèle proposé dans ce travail, doit permettre une gestion en médecine de ville et une baisse de la fréquentation hospitalière.Mots clés : Traumatisme crânien, enfant, médecine générale

AbstractHead injury in remains a very frequent reason for consultation in pediatric emergencies and in medical and surgical emergencies, despite his benin character observed daily and estimated in several studies around 90% of cases. It seems so to lock healthcare professionals in a logic of mainly hospital care, both costly and avoidable. A primary objective of this study was to determine the prevalence of head trauma emergencies of the Groupe Hospitalier Carnelle Portes de l'Oise and evaluate the different levels of severity, factors justifying emergency care then offer a overall strategy taking into account the child's characteristics and resulting in a management protocol paving the way for a policy of support by the city of medicine .Patients and method : Data of children who consulted for head trauma at the the pediatric emergencies of GHCPO, between 1 January 2013 and 1 January 2014 were retrospectively collected from the UrQual software. The data analyzed were those used in the exploitation of potential risk assessment criteria for clinically severe intracranial lesion age, mechanism of head injury, clinical signs, pathology underlying neurological and/or bleeding risk. These data were supplemented by the consultation period and the lesions observed. The evaluation criteria were the Glasgow score, the score PECARN and Groups Masters. Associations were made between the different levels of severity and lesions, but also between different levels of severity and the adopted management. Patients whose records were not exploitable were excluded from the study. The results were expressed either by number or percentage. The results of the different studies has been studied by t-tests and chi-square, and for low numbers, the Fisher exact test.Results : 574 children, 363 boys (63.2%) and 211 girls (36.8%) were selected. The average agew was 61 months. The distribution by age groups were 14 children below age or equal to 3 months (2.44%), 15 children between 3 months and 6 months (2.61%), 48 children between 6 months and 12 months (8.36%) of 107 children between 12 months and 24 months (18.64%) and 390 children higher age at 24 months (67.94%). The consultations took place more on weekdays than weekends and holidays: 429 (75%) vs 145 (25%). The assessment by scores of Glasgow and PECARN revealed a benin head injury in 90% of cases, joining literature reports. Lesions associated with all of the patients were primarily the wound, significantly found in mild head injury (p <0.05) and not associated with a high severity level. The association between different levels of severity, an indication of a brain CT, the existence of an intracranial lesion and the indication of hospitalization was significantly reflected in Glasgow Scores and PECRAN as well as Groups of Masters. Similarly, a significantly stronger association was observed between the return home and the low level of severity of the head injury. No significant relationship was found between the use of the hospital care and the high gravity, low age, mechanism of violent head trauma, consultation on weekends and holidays.Conclusion : This work finds and confirms both the frequent use of hospital emergency motivated by head trauma and benin character. It also reports the safe character enclosed by different criteria validated and recommended in the assessment of head injury. It appears that the existence of a wound and anxiety associated with head trauma are as the factors involved largely in the choice of recourse to emergencies. Better guidance , supported by educational campaigns and protocol , like the model proposed in this work should allow medical treatment in the management and reduction in hospital attendance .

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Keywords : traumatic brain injury, child, general medicine

Serment d’Hippocrate

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate.

Je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice dela médecine.

Je donnerai mes soins à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin

d’honoraires.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux n’y verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre

mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instructionque j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.

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Documents

UNIVERSITE PARIS 7-DENIS DIDEROT · Web viewLe traumatisme crânien est décrit, dans la littérature, comme la cause la plus fréquente des accidents observés chez l’enfant et