1

UNIVERSITE PARIS DIDEROT – PARIS 7

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

5, rue Garancière 75006 PARIS

Année 2011 Thèse n°

N° attribué par la bibliothèque

THESE

Pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR

en Chirurgie Dentaire

présentée et soutenue publiquement le

par LU Caroline

née le 13 Février 1984

ETUDE CLINIQUE DE LA REPRODUCTIBILITE DANS LE TEMPS DE

L’ENREGISTREMENT DE LA RELATION INTERMAXILLAIRE DE REFERENCE

APRES OBTENTION DE LA DETENTE NEUROMUSCULAIRE PAR PORT DE JIG

Directeur de thèse : M. le Docteur S. Le Texier

JURY

M. le Professeur B. TAVERNIER Président

M. le Docteur Ph. GATEAU Assesseur

M. le Docteur S. LE TEXIER Assesseur

M. le Docteur S. ESCURE Assesseur

M. le Docteur T. MOUSQUES Assesseur

2

UNIVERSITE PARIS DIDEROT – PARIS 7

Président : M. le Professeur Vincent BERGER

Doyen de la Faculté de Chirurgie Dentaire : M. le Professeur Robert GARCIA

Secrétaire Général : Monsieur Denis GUILAUMIN

JURY

M. le Professeur B. TAVERNIER Président

M. le Docteur Ph. GATEAU Assesseur

M. le Docteur S. LE TEXIER Assesseur

M. le Docteur S. ESCURE Assesseur

M. le Docteur T. MOUSQUES Assesseur

3

M. le Professeur B. TAVERNIER Docteur en Chirurgie Dentaire

Diplôme de Doctorat

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

à la Faculté de Chirurgie Dentaire de l’Université

Paris Diderot – Paris 7

Pour l’honneur que vous me faites en acceptant la présidence du jury de cette thèse, je vous

prie de trouver ici l’expression de ma respectueuse considération.

M. le Docteur Ph. GATEAU Docteur en Chirurgie Dentaire

Diplôme de Doctorat

Maître de Conférences – Praticien Hospitalier

a la Faculté de Chirurgie Dentaire de l’Université

Paris Diderot – Paris 7

Pour l’honneur que vous me faites de siéger dans ce jury, je vous prie de trouver ici

l’expression de mon profond respect.

M. le Docteur S. LE TEXIER Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur en Sciences Odontologiques

Maître de Conférences – Praticien Hospitalier

à la Faculté de Chirurgie Dentaire de l’Université

Paris Diderot – Paris 7

Vous m’avez fait l’honneur d’accepter la direction de cette thèse.

Je tiens à vous remercier sincèrement pour votre disponibilité, pour m’avoir aidé dans

l’élaboration de ce travail et pour votre implication dans la direction de cette thèse. Je vous

prie de trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon profond respect.

M. le Docteur S. ESCURE Docteur en Chirurgie Dentaire

Maître de Conférences – Praticien Hospitalier

à la Faculté de Chirurgie Dentaire de l’Université

Paris Diderot – Paris 7

Pour l’honneur de vous voir siéger au sein de ce jury, je vous prie de trouver ici l’expression

de mes sincères remerciements pour votre gentillesse et votre enseignement.

M. le Docteur T. MOUSQUES Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur en Sciences Odontologiques

Postgraduate in Periodontology University of

Pennsylvania

Maître de Conférences – Praticien Hospitalier

à la Faculté de Chirurgie Dentaire de l’Université

Paris Diderot - Paris 7

Vous me faites l’honneur de siéger dans ce jury, je vous prie de trouver ici l’expression de

mon profond respect.

4

A mes parents, pour leur soutien et pour les valeurs qu’ils m’ont transmises.

Merci pour tout.

A mes sœurs, pour leurs encouragements,

A ma petite Mélissa, à mes petits Ian, Louis et Matthieu, pour les instants précieux que nous

passons ensemble,

5

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ...................................................................................................................... 9

I. REVUE DE LITTERATURE ............................................................................................... 11

I.1. REALISATION DE LA REVUE DE LITTERATURE .................................................................. 11

I.2. REPRODUCTIBILITE DE L’ENREGISTREMENT DE LA RELATION INTERMAXILLAIRE DE

REFERENCE (R.I.R) ............................................................................................................... 12

I.2.1. Reproductibilité dans la posture .............................................................................. 12

I.2.1.1. Non-existence d’un lien entre posture et relation intermaxillaire de référence 12

I.2.1.2. Existence d’un lien entre posture et relation intermaxillaire de référence ........ 13

I.2.1.3. Proposition d’une posture de référence pour l’enregistrement de la relation

intermaxillaire de référence ........................................................................................... 14

I.2.2. Reproductibilité dans le temps................................................................................. 14

I.2.3. Reproductibilité en fonction de la technique d’enregistrement ............................... 16

I.2.3.1. Techniques d’enregistrement subjectives de la relation intermaxillaire de

référence ........................................................................................................................ 16

I.2.3.1.a. Sans détente neuromusculaire .................................................................... 16

I.2.3.1.b. Avec détente neuromusculaire ................................................................... 18

I.2.3.2. Techniques d’enregistrement objectives de la relation intermaxillaire de

référence ........................................................................................................................ 19

I.2.3.2.a. Sans détente neuromusculaire .................................................................... 19

I.2.3.2.b. Avec détente neuromusculaire ................................................................... 20

I.2.4. Reproductibilité intra et inter examinateur ............................................................. 20

I.2.4.1. Reproductibilité intra-examinateur ................................................................... 20

I.2.4.2. Reproductibilité inter-examinateur ................................................................... 21

6

I. 3. DETENTE NEUROMUSCULAIRE ........................................................................................ 22

I.3.1. Jig ou butée antérieure ............................................................................................ 23

I.3.1.1.Généralités ......................................................................................................... 23

I.3.1.1.a. Définition ................................................................................................... 23

I.3.1.1.b. Rôles ........................................................................................................... 23

I.3.1.1.c. Indications .................................................................................................. 24

I.3.1.1.d. Contre-indications ...................................................................................... 24

I.3.1.2. Principes de réalisation .................................................................................... 24

I.3.1.3. Temps nécessaire à l’obtention de la détente neuromusculaire ........................ 26

I.3.1.4. Jig et activité électromyographique des muscles masticateurs ......................... 27

I.3.2. Plan de morsure rétro-incisif................................................................................... 28

I.3.2.1. Définition .......................................................................................................... 28

I.3.2.2. Impératifs de réalisation .................................................................................... 29

I.3.2.2.a. Stabilité ....................................................................................................... 29

I.3.2.2.b. Confort et esthétique .................................................................................. 29

I.3.2.3. Impératifs d’utilisation clinique ........................................................................ 29

I.3.2.3.a. Mise en condition psychologique du patient .............................................. 29

I.3.2.3.b. Mise en place du plan de morsure rétro-incisif .......................................... 29

I.3.2.3.c. Instructions au patient ................................................................................. 30

I.3.2.3.d. Résultats ..................................................................................................... 30

I.3.2.3.e. Critiques ..................................................................................................... 30

I.3.3. Gouttières ................................................................................................................ 30

I.3.3.1. Principes de réalisation ..................................................................................... 30

I.3.3.2. Gouttières et activité électromyographique des muscles masticateurs ............. 31

7

I.3.4. Autres méthodes d’obtention de la détente neuromusculaire .................................. 34

I.3.4.1. Equilibration occlusale ...................................................................................... 34

I.3.4.2. Acupuncture ...................................................................................................... 37

I.3.4.3. Thérapeutiques complémentaires d’obtention de la détente neuromusculaire 38

I.3.4.3.a. Pharmacopée ............................................................................................... 38

I.3.4.3.b. Exercices musculaires ................................................................................ 38

I.3.4.3.c. Ultra-sons ................................................................................................... 39

I.3.4.3.d. Application de chaleur humide .................................................................. 39

I.3.4.3.e. Biofeedback ................................................................................................ 39

II. PROPOSITION DE PROTOCOLE D’EVALUATION DE LA REPRODUCTIBILITE DE

LA RELATION INTERMAXILLAIRE DE REFERENCE APRES PORT DU JIG NTI-TSS

.................................................................................................................................................. 40

II.1. MATERIEL ET METHODES DU PROTOCOLE D’EVALUATION DE LA REPRODUCTIBILITE DE LA

RELATION INTERMAXILLAIRE DE REFERENCE ......................................................................... 40

II.1.1. Examen clinique ..................................................................................................... 40

II.1.1.1. Interrogatoire ................................................................................................... 40

II.1.1.2. Palpation musculaire [7], [31] ......................................................................... 41

II.1.1.3. Palpation et auscultation articulaires [7], [11] ................................................. 41

II.1.1.3.a. Palpation articulaire .................................................................................. 41

II.1.1.3.b. Auscultation articulaire ............................................................................. 42

II.1.1.4. Etude de la cinématique mandibulaire [7], [11] .............................................. 42

II.1.1.5. Test de mobilisation de la mandibule [11] ...................................................... 42

II.1.1.6. Examen de l’occlusion ..................................................................................... 42

II.1.1.7. Examen en position orthostatique .................................................................... 43

II.1.1.8. Tableau récapitulatif des examens cliniques des patients qui portent le Jig

NTI-tss ........................................................................................................................... 43

8

II.1.2. Prises d’empreintes maxillaires et mandibulaires et coulées des modèles d’étude46

II.1.3. Conception du Jig NTI-tss ...................................................................................... 48

II.1.4. Pose et conditions de port du Jig NTI-tss .............................................................. 49

II.1.5. Montage des modèles d’étude sur articulateur ...................................................... 50

II.1.5.1. Montage du modèle d’étude maxillaire ........................................................... 50

II.1.5.2. Montage du modèle d’étude mandibulaire ...................................................... 50

II.1.5.3. Enregistrement de la relation intermaxillaire de référence .............................. 50

II.1.6. Conséquences du port du Jig NTI-tss rapportées par les étudiants ....................... 56

II.2. RESULTATS .................................................................................................................... 57

II.2.1. Présentation des résultats ...................................................................................... 57

II.2.1.1. Présentation des tableaux ................................................................................. 57

II.2.1.2. Présentation des photographies ....................................................................... 59

II.2.2. Analyse occlusale ................................................................................................... 62

II.2.2.1. Analyse des résultats de l’étude sur le Jig NTI-tss .......................................... 62

II.2.2.2. Présentation d’un cas clinique ......................................................................... 63

II.2.2.3. Analyse des résultats de l’étude sur la gouttière .............................................. 65

II.3. DISCUSSION.................................................................................................................... 66

CONCLUSION ........................................................................................................................ 68

ABREVIATION ....................................................................................................................... 70

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 71

9

INTRODUCTION

Une position mandibulaire de référence cliniquement reproductible dans la pratique

quotidienne permet aux praticiens d’avoir des repères fiables dans le temps pour évaluer

l’évolution des traitements prothétiques et des pathologies orofaciales.

Cette position mandibulaire de référence, nommée « relation dite centrée » ou « relation dite

myocentrée » selon les auteurs, est acceptée de manière quasi unanime quant à son existence,

mais donne lieu à des divergences concernant sa position et sa définition.

Nous utiliserons les termes de Relation Intermaxillaire de Référence (R.I.R) tout au long de

notre thèse lorsque nous nous reporterons à cette position mandibulaire de référence. Cette

Relation Intermaxillaire de Référence correspond à « une situation condylienne de référence

la plus haute, réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale simultanée et

transversalement stabilisée, suggérée et obtenue par contrôle non forcé, réitérative dans un

temps donné et pour une posture corporelle donnée. Elle est enregistrée à partir d’un

mouvement de rotation mandibulaire sans contact dento-dentaire » d’après le Collège

National d’Occlusodontie 2001 [10].

Ainsi, la Relation Intermaxillaire de Référence correspond à une position de référence

articulaire indépendante de l’occlusion dentaire, caractérisée par sa reproductibilité dans le

temps et obtenue par une technique objective indépendante de tout opérateur.

Pour MARGUELLES-BONNET et YUNG (1984) [29], la relation dite centrée est « à

l’origine une notion clinique correspondant à un besoin thérapeutique ». C’est un « système

de référence » qui « situe la mandibule par rapport au crâne », et qui est obtenu lorsque le

système neuromusculaire et l’articulation temporo-mandibulaire qui régissent la mandibule

atteignent un équilibre « physiologique », c’est-à-dire un état de détente neuromusculaire.

ORTHLIEB et coll. (2009) [33] citent POSSELT U. (1952) et PIEHSLINGER E. (1993),

l’un avance que la relation dite centrée est obtenue lors d’ « un mouvement de rotation pure,

le mouvement axial terminal » et l’autre qu’elle est « possible que sur une plage d’environ

10°, ce qui correspond à 10 à 15 mm d’ouverture au niveau des incisives ».

En 1964, LUCIA V.O. [28] décrit pour la première fois le Jig, initialement nommé « bite

block ». Il observe qu’une petite boule de résine, placée sur les incisives centrales maxillaires

d’un patient, dont l’ajustement dure 20 minutes, annihile la proprioception desmodontale et

les réflexes de fermeture automatique, et lui permet d’obtenir l’enregistrement de la relation

dite centrée. Il vérifie sa reproductibilité par l’obtention de trois cires d’enregistrement de la

relation dite centrée identiques. D’après lui, ce sont précisément les procédures d’ajustements

répétés du Jig en bouche, qui d’une part, maintiennent une inocclusion constante entre les

dents et d’autre part, permettent au patient de « s’entraîner » à fermer selon le mouvement de

rotation pure, qui déprogramment le patient de ses réflexes acquis.

10

L’article de LUCIA V.O. ouvre la voie d’un nouveau dispositif intra-oral, de réalisation

simple, rapide et peu onéreux, qui permet d’obtenir un mouvement mandibulaire en relation

dite centrée, reproductible. Par la suite, d’autres auteurs s’inspireront du Jig de Lucia V.O.

pour en créer des variantes, dont l’efficacité n’a jusqu’alors jamais été controversée.

Nous nous proposons, au travers de notre revue de littérature, de définir les conditions et

obligations qui permettent d’obtenir et d’enregistrer une Relation Intermaxillaire de Référence

reproductible dans le temps.

Nous aborderons le Jig, et autres dispositifs et thérapies permettant une détente

neuromusculaire nécessaire à l’obtention de la Relation Intermaxillaire de Référence. Enfin,

nous tenterons d’évaluer le temps nécessaire de détente neuromusculaire afin d’obtenir une

reproductibilité des points de contact en relation intermaxillaire de référence lorsqu’un Jig est

placé en bouche.

11

I. REVUE DE LITTERATURE

I.1. Réalisation de la revue de littérature

La recherche bibliographique nous a apporté une multitude d’articles, dont une grande partie

n’était pas pertinente au vu des principes édictés par l’ « evidence-based dentistry ». Nous

avons donc effectué en premier lieu notre recherche sur les bases de données informatiques

Pubmed et de la Bibliothèque Inter-Universitaire de Médecine. Puis nous avons ensuite

sélectionné les articles qui proposaient un niveau de preuve.

Les quatre niveaux de preuve énoncés dans l’ouvrage de la NORDENSTROM J. (2007) [32]

se divisent comme suit :

Grade du

niveau de

preuve

Signification Contexte expérimental

A Fort niveau de preuve scientifique Preuve obtenue par méta-analyses,

revues systématiques ou par des essais

cliniques randomisés bien conçus.

B Niveau de preuve modéré Preuve obtenue par des essais

randomisés de conception contestable,

par des études non randomisées

(études de cohortes), par des études

cas-contrôle, ou par des études

transversales.

C Faible niveau de preuve Opinions d’experts, rapports de

consensus, de cas, ou autres études

descriptives

D Absence de preuve scientifique Pas d’étude répondant aux critères de

qualité.

Nous avons décidé d’éliminer toutes les études de grade D, et de nous concentrer

essentiellement sur les études de grades A, B et C.

12

I.2. Reproductibilité de l’enregistrement de la Relation Intermaxillaire de

Référence (R.I.R)

I.2.1. Reproductibilité dans la posture

De nombreuses études se sont intéressées à l’influence de la posture sur l’occlusion dentaire.

Certaines d’entre elles soutiennent qu’il n’y a pas de lien, alors que d’autres avancent le

contraire. Faisons un point sur l’état actuel des choses.

I.2.1.1. Non-existence d’un lien entre posture et relation intermaxillaire de référence

TRIPODAKIS A.P. et coll. (1995) [45] (faible niveau de preuve) évaluent la reproductibilité

de trois positions mandibulaires ; la relation dite centrée (R.D.C), l’occlusion d’intercuspidie

dite maximale correspondant au maximum de contacts dentaires en occlusion (O.I.D.M) et la

relation dite myodéterminée ; en fonction de la posture du patient ; allongée ou assise ; sur 11

jeunes sujets ayant une dentition complète.

Pour chaque patient, chacune des trois positions mandibulaires est enregistrée cinq fois, avec

un intervalle de pause de 10 secondes, suivant les deux postures.

L’O.I.D.M s’obtient en demandant au patient de serrer les dents, la R.D.C est obtenue par

manipulation bimanuelle de Dawson, enfin la relation dite myodéterminée en demandant

simplement au patient de se relaxer puis de fermer.

Après analyses des moyennes et des déviations standards, les résultats indiquent :

- L’O.I.D.M et la relation dite myodéterminée sont localisées plus antérieurement et plus

latéralement que la R.D.C, mais de manière non significative.

- La position et la reproductibilité de la relation dite myodéterminée est légèrement modifiée

par les différentes postures corporelles.

- L’O.I.D.M n’est pas modifiée par les différentes postures du patient. Ceci peut s’expliquer

par le fait que cette position est dépendante de l’occlusion dentaire.

- La position et la reproductibilité de la R.D.C ne sont pas significativement affectées par les

différentes postures corporelles.

Nous nous permettons d’émettre quelques remarques :

- Un échantillon de 11 jeunes patients apporte un faible niveau de preuve à cette étude.

- TRIPODAKIS A.P. et coll. enregistrent la relation dite centrée avec la technique de la

manipulation bimanuelle de Dawson. Or, ne s’agit-il pas d’une technique coercitive qui

amène indubitablement la mandibule à une position réitérable ? S’agit-il bien alors de la

bonne position de la relation dite centrée, et non pas d’une position intermaxillaire dictée par

le praticien ?

- L’enregistrement de la relation dite centrée, c’est-à-dire de la Relation Intermaxillaire de

Référence (R.I.R), implique un relâchement postural du patient, avec une détente

neuromusculaire mandibulaire et cervicale du patient, condition indispensable à l’obtention

de la R.I.R physiologique et reproductible, qui dans cette étude n’est pas abordée.

- Pour TRIPODAKIS A.P. et coll., la relation dite centrée n’est pas modifiée par les

différentes postures corporelles du patient.

13

I.2.1.2. Existence d’un lien entre posture et relation intermaxillaire de référence

D’autres auteurs sont partisans de l’influence de la posture sur la reproductibilité de la R.I.R.

CHAPMANN R.J. et coll. (1991) [8] (faible niveau de preuve) enregistrent avec le T-Scan,

système d’analyses occlusales, les modifications de la localisation des cinq premiers contacts

en O.I.D.M en fonction de trois postures céphaliques différentes ; allongée, assise ou assise

tête en avant.

L’échantillon se compose de 10 jeunes adultes ayant une dentition complète, sans douleurs

myofasciales.

Les mesures sont données par rapport au point inter-incisif mandibulaire dans le sens

antéro-postérieur.

Les résultats montrent qu’en position assise, la mandibule est située plus antérieurement qu’en

position allongée. Lorsque le sujet est allongé, la mandibule est en position rétrusive et les

premiers contacts en O.I.D.M se concentrent dans les régions prémolaires, donc plus

antérieurement (moyenne antéro-postérieure : 27,38 mm) qu’en position assise où les

premiers contacts interviennent en régions molaires (29,49 mm). C’est en position assise tête

en avant que les premiers contacts en O.I.D.M sont le plus antérieurs (26,64 mm) ; la

mandibule projetée vers l’avant donne davantage de contacts antérieurs.

Ainsi, selon CHAPMANN R.J. et coll., les postures céphaliques influent sur la localisation

des premiers contacts occlusaux en O.I.D.M, et affectent l’activité des muscles masticateurs.

Cependant, quelques éléments sont à soulever :

- Le T-Scan est un système d’analyses occlusales faisant parti des nouvelles technologies dont

la fiabilité est contestée. L’épaisseur des capteurs inhibe la proprioception dentaire.

ANDERSON G.C. (1993) cite les études de HSU M. et coll. (1992) et de HARVAY W.L. et

coll. (1992) qui ont rapporté des résultats décevants concernant la reproductibilité de ces

nouveaux dispositifs.

- L’étude s’intéresse à la localisation des premiers contacts dentaires en O.I.D.M et non en

R.I.R. Or les contacts en O.I.D.M sont, certes dépendants de l’occlusion, mais la localisation

des premiers contacts est tributaire de l’activité musculaire des muscles masticateurs,

elle-même dépendante de la posture corporelle du patient.

Un autre auteur rejoint la conclusion de l’étude de CHAPMANN R.J. et coll.

CAMPOS A.A. et coll. (1996) [5] (faible niveau de preuve) utilisent un Jig pendant

15 minutes pour obtenir une Détente NeuroMusculaire (D.N.M) des muscles masticateurs et

éliminer les contacts déflecteurs. Puis ils enregistrent la R.D.C par guidage mentonnier chez

30 patients ayant une dentition complète sans problèmes d’Articulation Temporo-

Mandibulaire (A.T.M) en fonction de deux postures ; assise et allongée.

Trois enregistrements intermaxillaires sont effectués pour chaque posture-technique.

Il observe une différence significative de la position des condyles selon la posture du patient.

14

Cette étude nous apporte certains renseignements :

- Pour expliquer l’influence de la posture sur la position de la R.D.C, CAMPOS A.A. et coll.

citent l’étude de HAIRSTON L.E. et BLANTON P.L. (1983) selon laquelle l’activité

ElectroMyoGraphique (E.M.G) des muscles propulseurs de la mandibule serait augmentée

en position allongée par un réflexe de défense d’obstruction des voies aériennes.

- CAMPOS A.A. et coll. concluent à une modification de la position de la R.D.C selon les

différentes postures corporelles du patient.

Dans les années 1980, il était préconisé de placer le patient en position orthostatique pour

enregistrer la relation intermaxillaire de référence car on y observait une activité moindre des

muscles masticateurs.

Certaines études suggèrent que cette relation intermaxillaire de référence varie en fonction de

la posture corporelle du patient, mais elles ne nous proposent pas la posture de détente

neuromusculaire de référence qui permettrait d’obtenir une reproductibilité dans

l’enregistrement de cette dernière.

I.2.1.3. Proposition d’une posture de référence pour l’enregistrement de la relation

intermaxillaire de référence

ORTHLIEB J.D. (2009) [33] se veut un peu plus précis. Pour enregistrer cliniquement la

R.I.R, il faut obtenir le mouvement axial terminal. Une diminution de l’activité musculaire de

maintien postural, cervical et mandibulaire est indispensable. Pour cela, le patient doit

disposer d’un « appui cervico-occipital pour relâcher les muscles maintenant la posture de la

tête ». Lorsque le praticien maintient d’une main l’arcade maxillaire, il contribue à la stabilité

de la tête, ce qui augmente le relâchement des muscles cervicaux ; et le contact des doigts sur

le menton provoque un relâchement des muscles gérant le maintien postural mandibulaire.

Selon ORTHLIEB J.D., le patient doit être installé dans un fauteuil incliné à 60°-70°, la tête

située dans le prolongement du corps et soutenue par un appui cervical, « ni en extension,

ni en flexion ». Cette position diminue l’activité de maintien postural du patient et favorise la

détente neuromusculaire des muscles posturaux. Elle permet ainsi d’obtenir l’enregistrement

de la bonne position de la relation intermaxillaire de référence.

I.2.2. Reproductibilité dans le temps

BERRY D.C. et coll. (1983) [4] (faible niveau de preuve) évaluent les variations des contacts

occlusaux en O.I.D.M sur différents jours et au sein d’une même journée. L’échantillon se

compose de 10 femmes. Les contacts occlusaux sont enregistrés avec du papier à articuler de

5 µm lorsque les patientes serrent fermement les dents.

L’enregistrement des contacts occlusaux se fait à 9:00 et à 16:00 sur trois jours, sur une

période de deux semaines. Après un intervalle de 30 minutes de repos, ils sont à nouveau

réenregistrés à 16:30 avec l’E.M.G 120. Des papiers à articuler de couleurs différentes sont

utilisés pour chaque journée d’enregistrement.

15

Les résultats de cette expérimentation mettent en évidence deux points importants :

- La position des contacts occlusaux n’est pas reproductible sur les trois différents jours.

- Le nombre total de dents en contact est significativement plus important le matin qu’en

soirée. Ils expliquent que l’activité musculaire des muscles masticateurs est davantage

coordonnée le matin, et réduite et moins coordonnée en soirée. Par conséquent, pour ces

auteurs, la D.N.M est plus importante le matin qu’en soirée.

Il en ressort de cette étude que les contacts occlusaux en O.I.D.M varient en nombre, position

et intensité en fonction des jours et au sein d’une même journée. Ceci s’expliquerait par

l’étroite corrélation entre les contacts dentaires en O.I.D.M et l’activité des muscles

masticateurs.

Cette étude nous interpelle sur plusieurs points :

- Tout d’abord BERRY D.C. et coll. s’intéressent aux contacts en O.I.D.M et non en R.I.R, or

les impératifs de reproductibilité sont différents.

- Pour ces auteurs, la D.N.M est plus importante le matin.

- L’échantillon de patients est faible et non représentatif de la population

(femmes uniquement).

- La méthodologie n’est pas suffisamment fine.

Une autre étude de SHAFAGH I. et coll. (1975) [43] (faible niveau de preuve) s’intéresse

aux variations de la position de la R.D.C au cours d’une journée, nommées « rythme

circadien », sur 13 jeunes patients ayant une dentition complète, sans pathologies avérées.

La méthodologie est bonne car parfaitement standardisée :

- Six enregistrements interocclusaux de la R.D.C sont effectués à 9:00, 15:00, 21:00 pour

chaque patient.

- Les modèles maxillaires sont montés sur l’articulateur Denar model D4N à l’aide d’un arc

facial, puis sont transférés sur le Veri-Check (sur lequel quatre stylii enregistrent la position

des condyles). Le même articulateur est utilisé sur toute la durée de l’étude pour éviter les

erreurs.

- Pour pallier au rythme circadien dentaire, toutes les empreintes sont prises l’après-midi

précédant la veille de l’expérimentation.

- L’obtention de la R.D.C se fait après D.N.M obtenue à l’aide d’un Jig (réalisé sur

articulateur avec la tige incisive à 1,27 mm) associé au guidage mentonnier, et

l’enregistrement de la R.D.C se fait avec de la pâte Oxyde de Zinc Eugénol (Z.O.E).

- Les rendez-vous durent en moyenne 25 minutes, sont séparés par un intervalle de repos de

5H30 et ont lieu le week-end (les patients sont supposés être relaxés).

- Tous les patients ont eu une nuit de sommeil d’une durée de 8 heures.

- Aucun médicament, relaxant ou tranquillisant ne sont consommés par les patients.

- Le fauteuil est incliné de 60° à 70°.

Il est demandé aux patients :

(1) de ne pas toucher les dents avec leur langue

(2) de ne pas avaler tant que la pâte Z.O.E n’est pas totalement prise

(3) de placer la langue au niveau du plancher buccal

16

Après analyses des résultats :

- Les enregistrements répétés de la R.D.C montrent qu’il existe un « espace de liberté » de la

R.D.C et non pas une seule et unique position.

- La R.D.C est différente d’un jour à l’autre.

- Chez beaucoup de sujets, on obtient la position condylienne la plus antéro-inférieure lors des

enregistrements du matin, alors que les positions condyliennes les plus postéro-supérieures

sont obtenues le soir. Le rythme circadien est imputable aux variations de l’enveloppe de

l’A.T.M et à son contenu.

- Si la position condylienne la plus postéro-supérieure est recherchée, les enregistrements de

la R.D.C devraient être effectués le soir.

SHAFAGH I. et coll. ont réalisé une étude dont la standardisation est parfaitement respectée

pour chacun des patients. N’ayant pas trouvé d’articles plus récents portant sur ce même sujet,

et les résultats n’ayant jamais été controversés, nous pouvons en accepter les conclusions de

cette étude.

SHAFAGH I. et coll. citent RODEN R.W. et coll. et STEPHENS A.P. et coll. qui ont

démontré le rythme circadien du volume des tissus mous ; ils citent O’LEARY T.J. qui a

montré qu’il existait un cycle diurne pour les mobilités dentaires. Or l’A.T.M est constitué de

ligaments, de liquide, de tissus mous qui sont tous soumis à un cycle circadien, ce qui nous

permet de comprendre que la position de l’A.T.M modifiée en fonction du moment de la

journée, provoque des positions différentes de la R.D.C, dépendantes du rythme circadien.

Ainsi, il faut prendre en considération les variations nycthémérales de la relation

intermaxillaire de référence. La stabilité de cette position dans le temps est garantie par des

enregistrements effectués au même moment de la journée.

I.2.3. Reproductibilité en fonction de la technique d’enregistrement

Les nombreuses techniques d’enregistrement de la R.D.C nécessitent d’être abordées sous

l’angle d’une revue de littérature. Nous nous appuyons sur celle de KESHVAD et

WINSTANLEY (2002) [24] dont nous avons recherché les articles originaux des auteurs

cités.

I.2.3.1. Techniques d’enregistrement subjectives de la relation intermaxillaire de référence

I.2.3.1.a. Sans détente neuromusculaire

HOBO S. et IWATA T. (1985) [20] (faible niveau de preuve) utilisent le Pantronic, système

électronique d’enregistrement des déplacements condyliens en 3-D, pour évaluer la

reproductibilité de trois techniques d’enregistrement de la R.D.C ; (1) fermeture spontanée,

(2) guidage mentonnier, (3) manipulation bimanuelle de Dawson, sur 10 patients. Ils

observent un déplacement moyen de 0,2 mm-0,3 mm pour les trois méthodes imputables à

17

l’« espace de tolérance autour de la relation dite centrée » selon POSSELT U., et ne le

considèrent pas comme un inconvénient.

Selon leur étude, la manipulation bimanuelle de Dawson est la méthode d’enregistrement de

la R.D.C la plus reproductible. TARANTOLA G.J. (1997) cite ces deux mêmes auteurs qui

ont déterminé « seulement une variation de 0,04 mm avec la manipulation bimanuelle ».

Permettons-nous de soulever quelques éléments qui nous interpellent :

- Il n’est pas fait état dans cette étude de l’obtention de la D.N.M des muscles masticateurs

avant l’enregistrement de la R.D.C.

- La reproductibilité de l’enregistrement de la R.D.C ne signifie pas qu’il s’agit de la bonne

position, que nous pouvons mettre en doute car il n’y a pas eu de D.N.M préalable.

- Certes, la manipulation bimanuelle de Dawson est reproductible, mais son caractère coercitif

implique une contrainte mandibulaire vers l’arrière. Nous pouvons penser que le même

praticien exerçant une poussée de la mandibule vers l’arrière obtient toujours des

enregistrements reproductifs.

La manipulation bimanuelle de Dawson est une technique reproductible d’enregistrement de

la R.D.C. C’est une technique subjective car elle est dépendante de l’opérateur.

McKee J.R. (1997) [30] apporte un niveau de preuve modéré à son étude cas-contrôle dont la

méthodologie est rigoureuse et dont l’échantillon est composé d’un nombre important de

sujets. Il compare le degré de reproductibilité des positions condyliennes avec le Denar

Centri-Check (permettant une tolérance de 0,11 mm) entre deux groupes de chirurgiens-

dentistes. Le groupe contrôle de 132 chirurgiens-dentistes utilise leurs « propres

méthodes personnelles » d’enregistrement de la R.D.C, alors que le groupe expérimental de

11 chirurgiens-dentistes applique la méthode standardisée de la manipulation bimanuelle de

Dawson dont ils ont reçu une séance de formation de 3 heures au préalable.

Les modèles maxillaires des patients sont montés sur articulateur avec un arc facial, le Denar

Centri-Check, dont le stylus permet d’enregistrer les positions condyliennes après chaque

enregistrement interocclusal.

Les résultats montrent qu’aucun membre du groupe contrôle ne parvient à obtenir des

enregistrements reproductibles dans l’espace de tolérance de 0,11 mm admis par le Denar

Centri-Check, contrairement au groupe expérimental.

Comment expliquer cette incapacité des membres du groupe contrôle à obtenir un

enregistrement reproductible dans la limite de 0,11 mm ?

- McKEE J.R. observe notamment que la quantité trop importante de matériau

d’enregistrement interocclusal comprime les organes paraprothétiques et provoque des

erreurs lors des enregistrements de la R.D.C.

- Beaucoup de chirurgiens-dentistes n’ont pas pris en compte la D.N.M, et la contraction

présente dans le muscle ptérygoïdien latéral ne permet pas d’obtenir des enregistrements

reproductibles.

- Il conclu de son étude cas-contrôle que la manipulation bimanuelle de Dawson est une

technique reproductible. Cependant, comme nous l’avons vu précédemment, la

reproductibilité n’est pas synonyme de bonne position de la R.D.C.

18

De même, TANRANTOLA G.J et coll. (1997) [44] réalisent une étude randomisée (haut

niveau de preuve) avec plusieurs praticiens choisis au hasard pour enregistrer la R.D.C de

cinq patients avec la manipulation bimanuelle. La reproductibilité est mesurée avec le Denar

Centri-Check qui permet une tolérance de 0,11 mm de la position condylienne. La

manipulation s’avère une fois de plus reproductible dans la limite de 0,11 mm.

Au vu de cette revue de littérature, nous remarquons que la technique de la manipulation

bimanuelle de Dawson a fait l’objet de nombreuses études portant sur sa reproductibilité.

Evaluée de manière individuelle par l’enregistrement des positions condyliennes, elle parait

reproductible. Lorsqu’elle est comparée à d’autres techniques d’enregistrement de la R.D.C,

elle semble être la plus reproductible.

La manipulation bimanuelle de Dawson est une technique subjective d’enregistrement de la

relation dite centrée, et elle est donc d’une part, dépendante de son opérateur.

Certes, elle apparait comme étant une technique reproductible, mais la bonne position de la

relation dite centrée est mise en question puisque, d’autre part, il n’y a pas eu de détente

neuromusculaire des muscles masticateurs avant son enregistrement.

I.2.3.1.b. Avec détente neuromusculaire

SHAFAGH I. et AMIRLOO R. (1979) [42] (faible niveau de preuve) étudient la

reproductibilité de la technique du guidage mentonnier associé à un Jig (type Lucia) chez 20

patients en Classe I d’Angle ayant une dentition complète.

Le Jig est confectionné sur articulateur avec la tige incisive à 1,45 mm, ce qui permet

d’enregistrer la R.D.C proche de la Dimension Verticale d’Occlusion (D.V.O). Le fauteuil est

incliné entre 60° et 70°. La D.N.M est obtenue par le port de 25 minutes de Jig en demandant

au patient de décrire au niveau incisal l’arc Gothique, et par une ouverture de la bouche

pendant 1 minute avant l’enregistrement, ce qui annihile les réflexes acquis.

Six enregistrements de la R.D.C sont effectués pour chaque patient.

Le guidage mentonnier s’effectue comme suit : le pouce du praticien est placé sur le menton,

et l’index et le majeur sont sous le bord inférieur de la mandibule afin d’éviter les

déplacements latéraux, les doigts de l’autre main écartent les joues. Des petits mouvements de

la mandibule de faible amplitude (1 cm) sont destinés à la relaxation des muscles

mandibulaires.

Les modèles initialement montés sur articulateur Denar Model 4 sont ensuite transférés sur le

Veri-Check pour visualiser les variations des positions condyliennes. Les résultats indiquent

une reproductibilité parfaite des six enregistrements dans les trois directions de l’espace chez

60% des patients ; et une variabilité de 0,2 mm en moyenne pour les 40% restants. Ils en

concluent que le guidage mentonnier est une méthode reproductible d’enregistrement de la

R.D.C.

19

- Dans cette étude, la D.N.M des muscles masticateurs est obtenue par le port du Jig, et

l’inclinaison du fauteuil garantit une relaxation des muscles de la posture. Les patients sont

donc « relaxés ».

- Le Jig est conçu avec la tige incisive à 1,45 mm ; l’augmentation de la D.V.O est

suffisamment faible pour maintenir le mouvement axial terminal.

- Le choix du guidage mentonnier suppose que le praticien guide la mandibule du patient.

Cette étude a pris en compte la détente neuromusculaire pour l’obtention de la bonne

position de la relation dite centrée. Cependant, la technique d’enregistrement qu’est le

guidage mentonnier, bien qu’elle apparaisse reproductible, demeure une technique

subjective dépendante de l’opérateur.

I.2.3.2. Techniques d’enregistrement objectives de la relation intermaxillaire de référence

I.2.3.2.a. Sans détente neuromusculaire

KESHVAD A. et WINSTANLEY R.B. (2003) [24] (faible niveau de preuve) comparent

trois méthodes d’obtention de la R.D.C afin d’en définir la plus reproductible ; la

manipulation bimanuelle avec un Jig, le guidage mentonnier avec un Jig, et le Gothic Arc

Tracing, chez 14 adultes en dentition complète sans antécédents d’extractions ni de

traitements orthodontiques.

Les deux premières techniques permettent une déprogrammation musculaire alors que la

dernière se fait sans D.N.M.

Les modèles sont montés sur l’articulateur Denar D4A à l’aide d’un arc facial.

Un Mandibular Position Indicator permet d’analyser les positions mandibulaires dans les trois

sens de l’espace. Pour chacune des trois techniques, quatre enregistrements de la R.D.C sont

réalisés à (t 0), (t +1 heure), (t +1 jour) et (t +1 semaine).

Après analyses, les résultats indiquent que la meilleure reproductibilité est obtenue par

l’association du Jig avec la manipulation bimanuelle, suivie du Jig avec le guidage

mentonnier (les résultats de ces deux techniques sont très proches). Le Gothic Arc Tracing est

la méthode la moins reproductible.

Nous garderons comme commentaires sur cette étude :

- Les méthodes d’enregistrement les plus reproductibles correspondent aux techniques où une

D.N.M est apportée préalablement par le port d’un Jig.

- Le Gothic Arc Tracing est la méthode d’enregistrement la moins reproductible. Elle se fait

sans obtention d’une D.N.M. Elle est donc dépendante des tensions du système

neuromusculaire sous-jacent et varie en fonction de l’activité des muscles masticateurs.

20

I.2.3.2.b. Avec détente neuromusculaire

CAMPOS A.A. et coll. (1996) [5] (faible niveau de preuve) réalisent une comparaison de la

reproductibilité de l’enregistrement de la R.D.C de deux techniques : la technique de

déglutition « modifiée » et le guidage mentonnier traditionnel sur 30 patients.

La technique de déglutition « modifiée » consiste à utiliser un Jig (type Lucia) pour obtenir

une D.N.M et une inocclusion dentaire. Le patient serre sur le Jig pendant 15 minutes, déglutit

et maintient cette position. Le Jig est construit sur des modèles montés sur articulateur dont la

tige incisive est à 1,5 mm. Les enregistrements interocclusaux sont ensuite effectués, et les

modèles sont montés sur un articulateur semi-ajustable en 3-D afin de mesurer les variations

condyliennes.

Les résultats indiquent que la technique de déglutition « modifiée » positionne les condyles

plus antéro-supérieurement que le guidage mentonnier traditionnel.

Ce qui suggère que la technique de déglutition « modifiée », qui consiste à obtenir une

D.N.M par le port d’un Jig, correspond à la technique qui place les condyles dans la position

la plus proche physiologiquement de la R.D.C.

Cette étude met en évidence :

- Les techniques de déglutition « modifiée » et le guidage mentonnier traditionnel permettent

d’obtenir des enregistrements de la R.D.C reproductibles.

La technique de déglutition « modifiée », qui utilise un Jig pour obtenir une détente

neuromusculaire, permet aux condyles de se placer physiologiquement dans leur cavité

glénoïde. De plus, c’est une technique d’enregistrement objective indépendante de tout

opérateur.

Nous avons donc une relation intermaxillaire de référence obtenue après détente

neuromusculaire des muscles masticateurs, dont l’enregistrement s’effectue indépendamment

de tout opérateur. Cette relation intermaxillaire de référence est reproductible et est

enregistrée dans une bonne position.

I.2.4. Reproductibilité intra et inter examinateur

I.2.4.1. Reproductibilité intra-examinateur

KESHVAD A. et WINSTANLEY R.B (2003) [24] (faible niveau de preuve) étudient la

reproductibilité intra-individuelle de trois techniques d’enregistrement de la R.D.C ; le Jig

associé à la manipulation bimanuelle, le Jig associé au guidage mentonnier et le Gothic Arc

Tracing. Chaque opérateur réalise quatre jeux d’enregistrement de la R.D.C pour chacune des

techniques.

21

Ainsi,

- Un seul et unique opérateur ayant réalisé l’ensemble des enregistrements, seule la variabilité

intra-opérateur des trois techniques est mesurée.

- Au sein d’une même méthode, les quatre jeux d’enregistrement ne sont pas

significativement différents. La variabilité intra-individuelle parait faible, et les trois

méthodes paraissent reproductibles.

Nous pouvons nous demander :

- Finalement, une faible variabilité intra-individuelle n’est pas synonyme d’une

reproductibilité intra-opérateur. La faible marge d’erreur peut être imputable aux mêmes

erreurs répétées par le même opérateur à chaque session d’enregistrement.

- Par ailleurs, il faudrait étudier la variabilité intra-individuelle avec un échantillon plus

important d’opérateurs. Or cette étude ne se base que sur les résultats d’un seul opérateur.

I.2.4.2. Reproductibilité inter-examinateur

Une étude de PIEHSLINGER E. et coll. (1993) [37] (faible niveau de preuve) s’intéresse à

la variabilité inter-examinateur.

L’étude évalue la reproductibilité de la position condylienne à l’aide d’un axiographe

informatisé et d’un Electronic Mandibular Position Indicator chez deux groupes de patients,

l’un est composé de 22 patients présentant des signes et symptômes de désordres de l’A.T.M,

et l’autre de 22 autres patients asymptomatiques.

Il est demandé aux patients d’effectuer des mouvements orthopédiques standards :

protrusion/rétrusion, fermeture/ouverture, latéralités droites et gauches afin d’annuler les

engrammes et d’obtenir une D.N.M.

Chacun des trois opérateurs effectue cinq jeux d’enregistrements de la R.D.C avec le guidage

mentonnier, qui sont ensuite sauvegardés dans l’ordinateur, ce qui permet de mesurer les

différentes positions condyliennes.

L’Electronic Mandibular Position Indicator nous indique :

- Les résultats des différents opérateurs ne diffèrent pas significativement entre eux. Nous

pouvons considérer que l’enregistrement de la R.D.C ne diffère pas en fonction des

différents opérateurs et que la variabilité inter-opérateur est faible.

- Les cinq jeux d’enregistrements de chaque opérateur ne sont pas non plus significativement

différents. Ainsi, la variabilité intra-examinateur est faible.

- La reproductibilité des enregistrements de la R.D.C dans les deux groupes de patients,

symptomatique et asymptomatique, est importante.

Cependant :

- Rappelons que le guidage mentonnier est une technique d’enregistrement dépendante de

l’opérateur. Malgré cela, la variabilité inter-opérateur est faible.

22

En conclusion, nous retenons de l’étude de KESHVAD A. et coll. que la reproductibilité

intra-individuelle est importante. Cependant, comme nous l’avons souligné auparavant, les

résultats ne concernent qu’un seul examinateur. Et nous pouvons émettre un doute sur la

reproductibilité intra-individuelle si l’on considère que ce même opérateur réitère ses erreurs à

chaque enregistrement.

De même que PIESHLINGER E. et coll. concluent à une reproductibilité intra-individuelle

importante, sur un nombre plus important d’opérateurs. Dans son étude, la reproductibilité

inter-opérateur lors des enregistrements de la R.D.C est importante.

En conclusion, la reproductibilité de la relation intermaxillaire de référence est associée à

l’obtention d’une détente neuromusculaire des muscles masticateurs par port d’un dispositif

intra-oral et au choix de la bonne technique d’enregistrement qui doit être indépendante de

tout opérateur. Ces deux conditions permettent le positionnement physiologique des A.T.Ms

dans la position antéro-supérieure de leur cavité glénoïde.

I. 3. Détente neuromusculaire

La prise en compte des pathologies musculo-squelettiques des A.T.Ms, le développement des

restaurations occluso-prothétiques et des douleurs oro-faciales ont amené les praticiens à faire

appel aux orthèses mandibulaires.

ORTHLIEB J.D. et coll. (1996) [34] définissent les orthèses mandibulaires (ou dispositifs

interocclusaux) comme étant des « appareillages amovibles, interposés entre les arcades

dentaires, utilisés transitoirement et de façon réversible pour modifier ou rétablir les rapports

dento-dentaires et destinés à soutenir ou à corriger des dysfonctions occlusales ou des

fonctions mandibulaires déficientes ».

CARLIER J.F., RE J.P. (2008) [6] citent DAWSON P.E., pour qui les dispositifs

interocclusaux permettent d’« éviter que le contrôle des rapports intermaxillaires soit géré par

l’intercuspidation existante » afin d’obtenir une décontraction musculaire. Ils annulent les

effets des interférences susceptibles de provoquer un déplacement mandibulaire lors de la

contraction des muscles masticateurs. En « libérant » l’occlusion, ils créent une

déprogrammation musculaire.

CARLIER J.F., RE J.P. [6] citent également POSSELT U. qui admet qu’une « prématurité

peut être à l’origine d’une hyperactivité des muscles masticateurs », et que la « suppression

des perturbations occlusales réduit ou élimine l’hyperactivité musculaire et stabilise

l’A.T.M ».

Ainsi, les orthèses (Jig ou butée antérieure, plan de morsure rétro-incisif et gouttières) en

provoquant une inocclusion dentaire, annulent les réflexes de fermeture acquis (engrammes)

par la proprioception desmodontale et induisent un relâchement musculaire, donc une détente

neuromusculaire. Ils créent une situation d’équilibre anatomique et physiologique favorable à

l’établissement d’une position mandibule de référence, la Relation Intermaxillaire de

Référence (R.I.R) et d’un équilibre neuro-musculo-articulaire. En réduisant l’hyperactivité

musculaire, ils soulagent les douleurs orofaciales qui y sont liées.

23

I.3.1. Jig ou butée antérieure

I.3.1.1.Généralités

I.3.1.1.a. Définition

A l’origine, le Jig de LUCIA V.O. (1964) [28] est créé pour enregistrer la R.D.C en

positionnant les condyles dans la position la plus haute et la plus reculée de leur cavité

glénoïde.

De nos jours, le Jig est un obstacle, lisse, sur le chemin de fermeture mandibulaire, qui en

supprimant les proprioceptions desmodontales, induit une décontraction musculaire et une

D.N.M.

Le Jig ou butée antérieure, est un plan de surélévation rétro-incisif réalisé en résine ou en

matériau thermoplastique, et placé au niveau des incisives centrales maxillaires. Il est de

conception simple, aisé, rapide et peu onéreux. Comme le contact de l’incisive centrale

mandibulaire sur le Jig est situé dans l’espace libre d’inocclusion, la mandibule libérée de

toute mémoire occlusale se place, sous l’action de la musculature relâchée, dans une position

physiologique, la R.I.R.

I.3.1.1.b. Rôles

Pour MARGUELLES-BONNET R. (1984) [29], le Jig présente deux rôles principaux, dont

les implications physiologiques et mécaniques nous ramènent à ses définition et objectif.

Rôle physiologique :

Le positionnement du Jig en bouche provoque une inocclusion postérieure et supprime

l’occlusion d’intercuspidie habituelle. Il élimine « la proprioception desmodontale et

empêche le renforcement des engrammes des contacts prématurés ». Il en résulte une

« diminution de l’activité neuromusculaire » et une D.N.M.

Rôle mécanique :

Le Jig fournit un « point d’appui dans la région antérieure » et correspond au troisième point

du tripodisme dont les deux autres sont constitués par les condyles. Ce levier permet aux

condyles de retrouver leurs rapports anatomiques et « favorise leur repositionnement dans une

direction crânienne ».

Le contact d’une seule incisive mandibulaire sur le Jig génère une force qui positionne les

condyles mandibulaires dans leur fosse glénoïde de manière asymétrique par rapport au plan

sagittal médial.

En conclusion, le Jig modifie la position mandibulaire et place la mandibule dans une

position asymptomatique et reproductible qui est la relation intermaxillaire de référence.

Cette dernière peut ensuite être enregistrée par une technique indépendante de tout

opérateur.

24

I.3.1.1.c. Indications

D’après UNGER F. (2003) [46], le Jig est utilisé à visée thérapeutique.

Il provoque une décontraction rapide des muscles masticateurs en réduisant l’activité

musculaire de ces derniers, et induit une sédation des douleurs qui y sont liées.

I.3.1.1.d. Contre-indications

- Selon DOS SANTOS J., DERIJK W.G. (1993) [13], le port du Jig doit être réduit dans le

temps ou intermittent car une cale antérieure peut provoquer une compression au niveau des

A.T.Ms.

- UNGER F. (2003) [46] avance que sa faible dimension augmente le risque de déglutition, et

il préconise de ne pas l’utiliser durant le sommeil.

- Porté sur une période de plus de 15 jours, le Jig provoquerait une égression des dents

postérieures.

- CARLIER J.F. et RE J.P. (2008) [6] pensent qu’un port continu provoquerait des

déplacements dentaires localisés, versions et ingressions des dents supports. Le port ne doit

pas dépasser quelques jours.

Nous avons été confrontés à un cas clinique qui va dans le sens de cette affirmation ; une

jeune femme ayant porté un Jig sur une durée de 2 ans a remarqué une ingression de ces

incisives mandibulaires.

Les recommandations provenant de ces auteurs semblent être de bon sens.

Tous s’accordent à dire que le Jig doit être porté sur une courte période. Nous pouvons donc

accorder une importance à ce jugement.

I.3.1.2. Principes de réalisation

LUCIA V.O [28] dans son article daté de 1964 expliquait déjà que le Jig, en empêchant tout

contact dentaire, éliminait le réflexe de fermeture déterminé par la proprioception

desmodontale et permettait la fermeture mandibulaire en rotation pure autour de l’axe

charnière. L’action du Jig était la déprogrammation musculaire, d’où D.N.M, condition

indispensable à l’obtention d’une position mandibulaire de référence, la R.I.R.

Il y décrit dans son article un protocole de réalisation rapide, simple et aisé.

Le Jig de Lucia est une petite boule de résine réalisée en DuraLay, modelée, taillée et ajustée

sur les deux incisives centrales maxillaires du modèle maxillaire en plâtre du patient monté

sur articulateur au moyen d’un arc facial ; incisives préalablement recouvertes d’une très fine

feuille d’aluminium (sa réalisation intra-buccale est déconseillée car la réaction exothermique

du matériau peut provoquer des dommages au niveau des tissus mous). Le Jig libère le frein

labial et sa partie linguale, plus étroite, s’étend de plusieurs millimètres au niveau du palais.

Les finitions de la conception du Jig et son ajustement en bouche durent 20 minutes. D’après

Lucia V.O., une durée de 20 minutes d’ajustement correspond au temps nécessaire à la

déprogrammation musculaire. Il ne doit y avoir de contacts dentaires à aucun moment de la

procédure.

25

L’ensemble des mouvements d’excursions mandibulaires permet à une incisive centrale

mandibulaire de dessiner l’arc Gothique de Gysi sur la plateforme inclinée du Jig sans qu’il ne

se produise jamais de contacts entre les dents postérieures.

L’épaisseur du Jig doit être minimale afin de limiter les erreurs liées à l’axe charnière.

Lorsque la mémoire proprioceptive est modifiée et que la D.N.M est obtenue,

l’enregistrement de la R.I.R peut s’effectuer.

Aucun des articles que nous avons lu n’a jamais remis en question l’efficacité du Jig de Lucia

pour l’obtention de la D.N.M des muscles masticateurs, permettant ensuite l’enregistrement

de la R.I.R.

D’autres auteurs se sont inspirés du Jig de Lucia en apportant des petites modifications sur le

protocole de réalisation.

CHOURAQUI M. et coll. (1981) [9] proposent un protocole de réalisation plus rapide et plus

simple. Il consiste en une simple adjonction de résine composite sur les faces palatines des

incisives centrales, tout en respectant les principes fondamentaux de réalisation d’un

Jig, c’est-à-dire l’augmentation minimale de la D.V.O et l’absence de tout contact occlusal

postérieur lors des mouvements mandibulaires. Cette technique est tributaire de la présence

des incisives centrales maxillaires.

LAND M.F et PEREGRINA A. (2003) [25] décrivent une butée antérieure réalisée avec un

matériau thermoplastique (Mattrix Button ; Advantage Dental Products), et non pas en résine

autopolymérisable. Ce matériau présente l’avantage d’éviter les odeurs nocives liées à

l’autopolymérisation intra-buccale de la résine.

Plongé dans de l’eau chaude à 65° pendant 90 secondes, le matériau se ramolli, devient

translucide et malléable. Une petite boule est modelée et adaptée aux incisives centrales

maxillaires. Le matériau devient opaque en se refroidissant. Son épaisseur ne doit pas excéder

1 millimètre. Sa conception simple et rapide permet d’obtenir un dispositif stable et

fonctionnel en seulement 4 minutes. La R.I.R peut ensuite être enregistrée après D.N.M.

DAWSON P.E. (1992) [12] avance qu’un simple coton salivaire placé dans l’espace libre sur

le chemin de fermeture permet d’obtenir plus ou moins rapidement une décontraction

musculaire.

Malgré des protocoles de réalisation qui diffèrent légèrement selon les auteurs, LUCIA V.O.,

CHOURAQUI M. et coll., LAND M.F. et coll., DAWSON P.E. s’accordent sur les principes

fondamentaux de conception du Jig permettant une détente neuromusculaire indispensable à

l’obtention de la relation intermaxillaire de référence. Ces principes consistent en une :

- Inocclusion dentaire postérieure lors de tous les mouvements d’excursion mandibulaires

afin d’éliminer les engrammes acquis, ce qui permet d’obtenir une détente neuromusculaire.

- Augmentation minimale de la dimension verticale d’occlusion (1 à 2 mm) afin de limiter les

erreurs liées à l’axe charnière.

26

I.3.1.3. Temps nécessaire à l’obtention de la détente neuromusculaire

La durée pendant laquelle le Jig doit être porté pour obtenir une D.N.M suffisante avant

l’enregistrement de la R.I.R est variable en fonction des auteurs.

- LUCIA V.O (1964) [28] avance que la durée nécessaire à la conception et à l’ajustement du

Jig en bouche est suffisante à l’obtention de la D.N.M, en partant du principe qu’à aucun

moment le patient ne doit avoir de contacts dentaires. Pour Lucia V.O., 20 minutes de port

de Jig provoquent une D.N.M des muscles masticateurs.

- LE GUERN J.Y. (1987) [27] (faible niveau de preuve) réalise des travaux qui montrent

qu’un Jig placé dans l’espace libre d’inocclusion réduit en quelques minutes

(1 à 20 minutes) l’activité E.M.G des muscles masséters et temporaux.

Au sein d’un groupe de 15 jeunes adultes asymptomatiques de pathologies neuromusculaires,

il mesure l’activité E.M.G des muscles temporaux antérieurs droits et gauches, et des muscles

masséters droits et gauches, en l’absence puis en présence d’un Jig en bouche. Les

enregistrements E.M.G en présence du Jig se font à 1 minute, 2 minutes, 3 minutes,

4 minutes, 5 minutes, 8 minutes, 10 minutes, 13 minutes, 15 minutes et 20 minutes de port.

Les tracés chez l’un des sujets montrent :

- En l’absence de Jig, une hyperactivité est décelée au niveau des muscles temporal antérieur

droit et masséter droit.

- En présence d’un Jig, on observe une réduction immédiate de l’activité du muscle temporal

antérieur à seulement 1 minute de port.

Après analyses statistiques des résultats, la durée nécessaire à l’action du Jig est :

- comprise entre 10 et 20 minutes pour le muscle temporal antérieur pour 86% des sujets

- comprise entre 14 à 20 minutes pour les muscles masséters pour 93% des sujets

LE GUERN J.Y. nous apprend que l’insertion d’un Jig en bouche provoque immédiatement

une réduction de l’activité E.M.G des muscles masticateurs. A (t +20 min) de port, la D.N.M

de ces muscles est obtenue.

- DAWSON P.E. (1992) [12] avance que la D.N.M est obtenue « plus ou moins rapidement »

dès lors qu’un obstacle en bouche empêche l’occlusion dentaire.

- HUNTER B.D. et TOTH R.W. (1999) [21] choisissent de laisser le Jig en bouche pendant

30 minutes dans leur expérimentation. Ces auteurs citent l’étude de KINDERKNECHT K.E

et coll. (1992) pour qui la durée de déprogrammation musculaire est obtenue à 30 minutes.

Il semblerait qu’à l’heure actuelle, il n’existe pas de consensus sur la durée exacte du port de

Jig permettant une détente neuromusculaire complète de tous les muscles masticateurs. Nous

pouvons penser que cette dernière est variable en fonction des individus et des muscles

concernés. Cependant, d’après tous ces auteurs, il semble qu’un port de 20 à 30 minutes soit

suffisant. La déprogrammation se fait rapidement dès lors qu’un objet est interposé dans

l’espace libre et qu’aucun contact dentaire n’intervient.

27

I.3.1.4. Jig et activité électromyographique des muscles masticateurs

BECKER I. et coll. (1999) [3] (niveau de preuve modéré) étudient l’effet d’un Jig sur

l’activité E.M.G des muscles masticateurs suivants ; les muscles temporaux antérieurs et

postérieurs, masséters et digastriques antérieurs; lorsque les patients serrent et grincent des

dents.

Un Jig préfabriqué est réalisé pour 30 patients choisis de manière randomisée, qu’ils

présentent ou non des signes et symptômes de troubles de l’A.T.M. L’angle entre la surface

du Jig et l’inclinaison des incisives mandibulaires est de 90°.

Les zones cutanées destinées à recevoir les électrodes sont préalablement nettoyées avec une

compresse imbibée d’alcool. Le praticien palpe les muscles et applique les électrodes sur les

muscles concernés.

Les enregistrements E.M.G se font comme suit :

- Le patient serre les dents pendant 3 secondes en l’absence de Jig.

- Le patient grince des dents (il serre les dents puis effectue une latéralité) pendant 3 secondes

en l’absence de Jig.

Puis le Jig est inséré sur les incisives centrales maxillaires du patient, et les enregistrements

E.M.G se poursuivent :

- Le patient serre sur le Jig pendant 3 secondes.

- Le patient simule un grincement de dents avec le Jig en bouche pendant 3 secondes.

Entre chaque enregistrement, il est demandé au patient de « relaxer » sa musculature en

maintenant une inocclusion dentaire.

Les moyennes et déviations standards sont calculées et les résultats indiquent :

- Une réduction très importante de l’activité E.M.G des muscles temporaux antérieurs,

postérieurs et masséters est observée lorsque le Jig est en bouche. En l’absence de Jig et

pour les mêmes tâches réalisées, l’activité E.M.G de ces muscles est plus importante.

- La réduction de l’activité E.M.G dans les muscles temporaux antérieurs, postérieurs et

masséters avec le Jig en bouche est plus prononcée lorsque le patient serre les dents que

lorsqu’il grince des dents.

- Il n’y a pas de différence significative concernant les côtés droit et gauche.

- Il n’y a pas de différence significative de l’activité E.M.G du muscle digastrique antérieur

que le Jig soit présent ou pas.

Ainsi, cette étude nous indique que la présence du Jig en bouche diminue de manière

importante l’activité E.M.G des muscles temporaux antérieurs, postérieurs et masséters, mais

pas celle du muscle digastrique antérieur. Probablement parce que ce dernier, impliqué lors

des mouvements d’ouverture mandibulaire, n’est pas affecté par les mouvements de

fermeture.

BECKER I. et coll. citent les études de KERSTEIN R.B. (1991) et de VISSER A. (1995) où il

a été fait état d’un lien entre la diminution de l’activité E.M.G des muscles masticateurs et la

réduction des symptômes douloureux des patients souffrant de désordres de l’A.T.M.

28

Nous pouvons retenir que le Jig est un dispositif de fabrication aisée et rapide, permettant une

décontraction musculaire rapide explicité par une diminution de l’activité E.M.G des muscles

masticateurs et une sédation des symptômes douloureux qui y sont liés, du moins

temporairement, jusqu’à ce qu’un diagnostic et un plan de traitement précis soient établis.

La détente neuromusculaire place la mandibule dans une position physiologique de référence

qui est la relation intermaxillaire de référence (R.I.R).

.

I.3.2. Plan de morsure rétro-incisif

Le Collège National d’Occlusodontie donne en 2001 une définition de la relation dite centrée

dont la référence est articulaire. En France, une autre école dite Ecole fonctionnaliste se

développe. Représentée principalement par JEANMONOD A., elle adopte la relation

musculaire comme référence, nommée « relation habituelle de fonction ».

Pour JEANMONOD A. (1988) [23], la musculature donne les caractéristiques au mouvement

mandibulaire fonctionnel, et non pas l’« A.T.M qui, elle, ne sert que de guide ».

L’obtention de la décontraction des muscles mandibulaires par un plan de morsure permet

d’obtenir la relation myodéterminée asymptomatique, avec un mouvement mandibulaire

réflexe physiologique et fonctionnel. La relation musculaire est donnée de façon automatique

par le patient sans intervention de l’opérateur.

LE GUERN J.Y cite JEANMONOD A. pour qui « la relation myocentrée a été définie comme

la relation mandibule-crâne obtenue quand les condyles mandibulaires sont placés dans leurs

cavités glénoïdes sous la seule action de la musculature exempte de spasmes » obtenue après

le port du plan de morsure rétro-incisif.

Nous comprenons donc que la relation myocentrée est obtenue lorsque le patient est soulagé

et détendu. Cette relation est le résultat du retour au fonctionnement asymptomatique du

complexe neuro-musculo-articulaire et temporo-mandibulaire.

Le plan de morsure rétro-incisif présente de nombreuses similitudes avec le Jig.

Il a pour objectif d’éliminer les engrammes et d’obtenir une D.N.M des muscles masticateurs.

Ses rôles (physiologiques et mécaniques), ses indications et contre-indications sont identiques

à ceux du Jig.

I.3.2.1. Définition

Le plan de morsure rétro-incisif est un appareil orthopédique placé à l’arcade maxillaire. La

plaque base résine acrylique recouvre la surface palatine. Elle est épaissie dans sa partie rétro-

incisive de canine à canine, qui doit être parfaitement et uniformément plane et horizontale.

Le groupe incisivo-canin mandibulaire vient buter sur ce plan lors de l’occlusion, entrainant

une légère inocclusion postérieure. Selon JEANMONOD A ., les contacts canins

antagonistes sont indispensables à l’obtention de la relation myodéterminée, d’où la nécessité

des contacts canins mandibulaires sur le plan rétro-incisif.

29

Le groupe incisivo-canin mandibulaire entre en contact avec une surface plane correspondant

au plan de morsure. Ce plan permet aux deux condyles mandibulaires de se positionner

physiologiquement dans leur cavité glénoïde, de manière symétrique par rapport au plan

sagittal médian.

I.3.2.2. Impératifs de réalisation

I.3.2.2.a. Stabilité

- La plaque base doit recouvrir la partie palatine des dents jusqu’aux deuxièmes molaires et la

totalité de la voûte palatine. En étant échancrée au niveau du raphé médian, la sustentation

est augmentée.

- Au niveau palatin, sa limite doit se situer au niveau de la ligne du plan grand contour des

dents cuspidées.

- Il doit y avoir deux crochets type « cavalier » par hémi-arcade distants le plus possible l’un

de l’autre, ce qui limite l’enfoncement de la plaque, et sert de rétention et de stabilisation. Ils

sont placés entre les secondes prémolaires et les premières molaires, et sont adaptés au

niveau des crêtes marginales de façon à éviter tout contact avec les dents antagonistes.

I.3.2.2.b. Confort et esthétique

L’épaisseur de la plaque est réduite au strict nécessaire, tout en gardant sa rigidité.

Le plan de morsure doit être réalisé en résine translucide afin de ne pas nuire à l’esthétique.

I.3.2.3. Impératifs d’utilisation clinique

I.3.2.3.a. Mise en condition psychologique du patient

Le patient doit avoir une explication simple et claire sur le dispositif. Il faut l’informer du

caractère transitoire du plan de morsure.

I.3.2.3.b. Mise en place du plan de morsure rétro-incisif

- Contrôle de la bonne adaptation de la plaque-base et des crochets

- Réglage de l’orientation du plan rétro-incisif

Il doit être parallèle à la ligne bi-pupillaire dans le plan frontal et parallèle au plan de

Camper dans le plan sagittal. Lors du mouvement de fermeture, il faut deux contacts

minimum de chaque côté de la ligne médiane, en faisant participer les deux canines.

- Réglage de la hauteur du plan rétro-incisif

Lorsque les dents antérieures sont en contact avec le plan rétro-incisif, cela produit une

désocclusion postérieure qui doit toujours être la plus faible possible. (2/10ème

mm à 3 mm

maximum).

- Contrôle dans les trajectoires mandibulaires

Les prémolaires et molaires ne doivent jamais entrer en contact avec leurs antagonistes ni

avec les bords de la plaque en résine lors des mouvements d’excursions mandibulaires, que

ce soit du côté « travaillant » ou du côté « non travaillant ».

- Finitions et polissage

Le plan rétro-incisif doit être plan, lisse, poli minutieusement pour éliminer toute rugosité

susceptible de modifier le placement de la mandibule.

30

I.3.2.3.c. Instructions au patient

Le plan de morsure doit être porté 24 heures sur 24 heures même durant les repas, à

l’exception du temps attribué à la toilette buccale. S’il est retiré pendant les repas, le retour à

l’occlusion d’intercuspidie habituelle lors de l’écrasement du bol alimentaire ferait participer

la musculature de façon anormale et annulerait tous les résultats jusqu’alors obtenus.

Il est porté pendant quelques jours, au maximum 15 jours.

I.3.2.3.d. Résultats

Au bout de 24 heures à 48 heures, parfois moins, la musculature est décontractée et la

mandibule ferme selon une « relation mandibulo-maxillaire qualifiée de myodéterminée et

asymptomatique ». Dès la disparition des douleurs musculaires, l’enregistrement de la relation

myodéterminée permet le montage des modèles en articulateur, de définir un plan de

traitement ou de faire une analyse occlusale. Le dispositif peut être aménagé en gouttière de

stabilisation par adjonction de résine. Ainsi, le plan de morsure permet une décontraction

musculaire sur une durée s’étalant de quelques jours à deux semaines maximum.

I.3.2.3.e. Critiques

On supposerait qu’il pourrait y avoir une égression des dents cuspidées si le dispositif est

porté au-delà de 8 à 15 jours. Mais cliniquement, aucun cas n’a jamais été constaté.

En conclusion, le plan de morsure rétro-incisif de Jeanmonod A. provoque une inocclusion

des dents cuspidées et élimine les engrammes acquis. Une détente neuromusculaire des

muscles masticateurs est ainsi obtenue.

Il se porte 24 heures sur 24 heures pendant une période courte et permet d’obtenir des

résultats rapides.

L’enregistrement des rapports intermaxillaires peut se faire dans une position

asymptomatique et physiologique qualifiée de relation myodéterminée, qui correspond à la

R.I.R.

I.3.3. Gouttières

I.3.3.1. Principes de réalisation

RE J.P. et coll. (2009) [39] réalisent une mise au point sur les gouttières. Nous nous

intéressons uniquement aux gouttières de reconditionnement musculaire indiquées pour les

dysfonctionnements de l’appareil manducateur.

- Ces dispositifs thérapeutiques ont l’avantage de permettre une prise en charge non invasive

des dysfonctionnements de l’appareil manducateur.

- La gouttière de reconditionnement musculaire est réalisée sur articulateur. Elle présente des

contacts occlusaux ponctuels sur l’ensemble des dents antagonistes, ce qui permet une

répartition des forces occlusales d’égale intensité et induit donc des modifications des

stimuli du système neuromusculaire.

- Une désocclusion immédiate postérieure est obtenue par son guide antérieur.

31

- La modification des proprioceptions desmodontales par désocclusion postérieure induit une

décontraction des muscles masticateurs.

- La gouttière se veut nocturne, se porte de façon discontinue afin d’éliminer les habitudes

parafonctionnelles du patient. Son délai de port se limite à quelques mois.

D’après RE J.P. et coll. [39],

- La gouttière doit être dure et lisse, surtout pas souple ni indentée (réservée aux gouttières

d’antéposition dont le but est d’obtenir un positionnement mandibulaire vers l’avant).

RE J.P cite une étude d’OKESSON J.P. (1987) dans laquelle l’activité E.M.G du masséter

était augmentée chez 50% des patients ayant portés une gouttière souple, alors que le port

d’une gouttière dure réduisait l’activité musculaire chez 80% de ces mêmes sujets. Les

gouttières souples favorisent la crispation musculaire et vont à l’encontre d’une D.N.M.

Ils citent EKBERT E. et coll. (2003) dont l’étude clinique randomisée et contrôlée sur 60

patients à validé l’effet d’une gouttière occlusale lisse sur la résolution des contractures

musculaires.

- La gouttière doit être à recouvrement complet, permettant une relation intermaxillaire sans

inocclusion antérieure ou postérieure. Elle peut ainsi être portée sur du long terme,

contrairement à la gouttière à recouvrement partiel qui favoriserait des migrations dentaires.

- L’arcade la plus édentée sera choisie afin d’obtenir un maximum de stabilité. La gouttière

maxillaire est obligatoire dans le cas d’une Classe II-1 car elle compense le problème du

surplomb, de même qu’elle permet de contenir les dents antéromaxillaires mobiles et offre

un plan d’affrontement lisse pour les dents mandibulaires. Cependant, la gouttière

mandibulaire répond davantage aux impératifs de confort, esthétique et phonétique.

Une fois de plus, rappelons que la neuromusculature positionne spontanément la mandibule

en occlusion d’intercuspidie habituelle. L’utilisation d’une gouttière dure, lisse, à

recouvrement complet élimine l’influence de l’occlusion sur la neuromusculature et provoque

une déprogrammation neuromusculaire et une D.N.M, ce qui permet ensuite l’enregistrement

de la R.I.R.

Les gouttières (seules ou en association avec d’autres traitements) sont le traitement de choix

pour la gestion des patients souffrant de dysfonctions de l’appareil manducateur (douleurs

oro-faciales, douleurs et dysfonctions de la tête et du cou, ceci étant étroitement lié aux

muscles masticateurs et de la nuque). Il semblerait qu’elles améliorent l’équilibre occlusal, et

augmentent la prise de conscience cognitive.

I.3.3.2. Gouttières et activité électromyographique des muscles masticateurs

HAMATA M.M. et coll. (2009) [19] (faible niveau de preuve) comparent l’efficacité des

gouttières fabriquées en R.D.C et en O.I.D.M sur des patients souffrant de désordres de

l’A.T.M. Les patients sont divisés de manière aléatoire en deux groupes de 10 patients ; le

Groupe 1 est traité avec une gouttière fabriquée en O.I.D.M et le Groupe 2 avec une gouttière

réalisée en R.D.C.

32

Les empreintes maxillaires et mandibulaires sont réalisées avec un hydrocolloïde irréversible,

et les modèles maxillaires sont montés sur articulateur à l’aide d’un arc facial. Les gouttières

sont faites en résine acrylique recouvrant la totalité de l’arcade maxillaire, d’une épaisseur de

2 millimètres au niveau molaire. Les contacts occlusaux sont simultanés et bilatéraux et une

désocclusion immédiate des dents postérieures est obtenue lors de tous les mouvements

d’excursions mandibulaires. Après ajustement occlusal de la gouttière, aucun polissage n’est

réalisé afin de garantir le maintien des contacts occlusaux.

La gouttière est portée la nuit. Les patients sont informés de la nature cyclique de leurs

désordres de l’A.T.M et de la relation avec les parafonctions, fatigues, douleurs musculaires et

facteurs psychologiques. Il leur ait demandé de ne pas serrer les lèvres afin de détendre les

muscles.

Les gouttières en O.I.D.M sont réalisées après avoir monté le modèle mandibulaire en

engrènement avec le modèle maxillaire sur l’articulateur et augmenté la tige incisive à

3 millimètres, permettant d’obtenir une gouttière d’épaisseur de 2 millimètres.

Pour les gouttières en R.D.C, le modèle mandibulaire est monté sur articulateur après un

enregistrement de la R.D.C. Le patient serre sur un Jig (type de Lucia), la mandibule est

guidée en R.D.C avec la manipulation bimanuelle de Dawson, et l’enregistrement de la R.D.C

se fait avec une cire associée à de la résine acrylique. La tige incisive est maintenue à

3 millimètres et la gouttière est établie avec une épaisseur de 2 millimètres.

Lors de l’examen clinique des patients, la symptomatologie douloureuse est caractérisée

d’une part par l’intensité, la durée et la fréquence de la douleur, et d’autre part par l’intensité

de la douleur à la palpation des muscles masséters et temporaux. Ce même examen clinique

est réalisé avant la thérapie et 3 mois après thérapie par gouttière.

L’équilibration occlusale des gouttières est faite 1 fois par semaine lors du premier mois, puis

1 fois par mois lors des deux mois suivants. La stabilité occlusale est obtenue lorsque la

localisation des contacts occlusaux est identique entre deux rendez-vous consécutifs. Cela

signifie que le système stomatognatique est parvenu à un état d’équilibre neuromusculaire,

stable et physiologique.

Un examen E.M.G bilatéral des muscles masséters et temporaux antérieurs est réalisé avant

et 3 mois après thérapie, la gouttière n’étant pas en bouche. Les patients sont en position

orthostatique, regardent à l’horizon, et maintiennent une inocclusion dentaire.

Les résultats montrent :

- Après thérapie par gouttière, il y a une réduction très significative des symptômes

douloureux dans les deux groupes de patients. Il n’existe pas de différences significatives

entre les deux groupes concernant l’intensité, la durée et la fréquence de la douleur, ni

l’intensité de la douleur à la palpation des muscles masséters et temporaux.

- Les 10 patients du Groupe 1 sont parvenus à une stabilité occlusale à un moment donné au

cours des 3 mois de thérapie, alors qu’il n’y a que 8 patients sur 10 dans le Groupe 2.

Cependant, cette stabilité occlusale n’est pas maintenue chez 3 patients du Groupe 1 et 2

patients du Groupe 2.

33

- Donc au fil des semaines, il y a des modifications de la localisation des contacts occlusaux

sur les gouttières, jusqu’à l’obtention d’une stabilité occlusale concrétisée par la

reproductibilité de ces contacts entre deux rendez-vous consécutifs. Les contacts antérieurs

ont tendance à disparaitre au cours de la thérapie

- Les patients remarquent qu’ils ont des difficultés à retrouver leur position d’occlusion

d’intercuspidie habituelle le matin après retrait de la gouttière.

- La gouttière augmente la prise de conscience cognitive des parafonctions.

- L’activité E.M.G des muscles masséters et temporaux est modifiée après thérapie par

gouttière.

Ainsi, cette étude nous apprend :

- Que la gouttière ait été initialement conçue en O.I.D.M ou R.D.C, sa présence en bouche

amène la mandibule à se diriger peu à peu vers une position d’équilibre physiologique,

obtenue uniquement après décontraction musculaire. Ceci se manifeste par une réduction

importante de la symptomatologie douloureuse chez les deux groupes de sujets.

- La réduction de la symptomatologie douloureuse est présente dans les deux groupes de

patients, sans différences significatives entre eux. Les patients notent la modification de la

localisation des contacts occlusaux sur la gouttière, avec une tendance à la disparition des

contacts antérieurs. Nous pouvons penser que la D.N.M amène la mandibule dans une

position physiologiquement plus rétrusive.

- Au réveil, les patients éprouvent des difficultés à retrouver leur occlusion d’intercuspidie

habituelle. Nous supposons que la gouttière mise en place pendant la nuit a provoqué une

déprogrammation musculaire, et une disparition des réflexes de fermeture. Ce qui indique

bien une D.N.M.

- Cette thérapie semble accroître la perception cognitive des parafonctions.

- Au vu de cette étude, nous remarquons que la durée du traitement est la même et que l’on

obtient le même type de résultats que la gouttière ait été initialement conçue en O.I.D.M ou

en R.D.C.

Il semble donc que la thérapie par gouttière soit efficace dans le traitement des signes et

symptômes douloureux des troubles de l’A.T.M. De nombreuses autres études avaient déjà

montré l’efficacité des gouttières dans la réduction de l’activité E.M.G des muscles

masticateurs au repos, lors des serrements ou durant les activités parafonctionnelles nocturnes,

notamment les études menées par AL QURAN F.A.M. et coll., FERRARIO V.F. et coll.

(2002), HIYAMA S. et coll. (2003), ROARK A.L. et coll. (2003) citées par HAMATA M.M..

L’essai clinique contrôlé en double aveugle d’ALENCAR F. et coll. (2009) [1] (haut niveau

de preuve) compare l’efficacité de trois types de gouttières associées à une thérapie

comportementale sur 42 patients souffrant de douleurs myofasciales (provenant de

perturbations neuromusculaires), sur une période de 90 jours. Chaque groupe est donc

constitué de 14 patients.

Le groupe I reçoit la gouttière « dure » en résine acrylique d’une épaisseur de 3 millimètres au

niveau molaire. Des contacts occlusaux uniformes sont présents sur toutes les dents cuspidées

et les dents antérieures.

Le groupe II reçoit la gouttière « souple » de 3 millimètres d’épaisseur qui crée des contacts

occlusaux uniformes sur les dents cuspidées, mais qui ne présente pas de guide antérieur.

Le groupe III reçoit la gouttière « non-occlusive » en résine acrylique chémopolymérisable.

La durée de l’étude est de 90 jours avec une évaluation à 7, 30, 60 et 90 jours.

34

Il est demandé aux patients de porter la gouttière 24 heures sur 24 heures pendant les 7

premiers jours et de ne la retirer que pour les repas. Après la première semaine, elle n’est

portée que la nuit.

Les critères d’évaluation de chaque patient se divisent comme suit :

- subjectivité de la douleur : l’intensité, la fréquence et la durée de la douleur sont évaluées

sur une échelle de 1 à 28

- objectivité de la douleur : correspond à la palpation musculaire bilatérale (muscles

temporaux, masséters et ptérygoïdiens) avec une pression constante, et classée sur une

échelle de 0 (absence de douleurs) à 3 (douleur intense)

Les résultats indiquent que :

- A 90 jours, les 3 groupes de patients présentent une diminution significative des symptômes

douloureux et des tensions palpées.

- Ces deux paramètres d’évaluation sont améliorés à 7 jours pour la gouttière « dure ». Pour la

gouttière « souple », 90 jours et 7 jours sont nécessaires pour l’amélioration de ces deux

paramètres, pour la gouttière « non-occlusive », il faut 60 jours et 60 jours.

Cette étude nous amène à la conclusion que les gouttières, de quelque type que ce soit,

associées à une thérapie comportementale, réduisent la douleur de façon objective et

subjective chez les patients myofasciaux par l’obtention d’une D.N.M. En ce point qu’elles

« relaxent » la musculature oro-fasciale, mais plus ou moins rapidement selon le type de

gouttière utilisée.

I.3.4. Autres méthodes d’obtention de la détente neuromusculaire

I.3.4.1. Equilibration occlusale

WENNEBERG B. et coll. (1988) [47] (haut niveau de preuve) évaluent et comparent les

effets de l’équilibration occlusale et de la gouttière chez des patients souffrant de maux de tête

et symptomatiques de désordres craniomandibulaires.

L’échantillon se compose de 30 patients souffrant de désordres craniomandibulaires, et

présentant une dentition complète. Ils sont randomisés en deux groupes de 15 patients chacun,

le Groupe O reçoit une équilibration occlusale selon la méthode du « Pankey-Mann-

Schuyler », le Groupe S reçoit une gouttière occlusale. Tous les patients sont examinés avant

traitements (I), puis 2 mois après (II).

Le groupe S (constitué de 13 femmes et 2 hommes, d’une moyenne d’âge de 28 ans) reçoit

une gouttière en résine acrylique recouvrant la totalité de l’arcade maxillaire. Les gouttières

sont équilibrées de manière à obtenir une occlusion stable en occlusion d’intercuspidie

habituelle et en position rétrusive. Les contacts occlusaux sont légers, avec absence de contact

du côté non-travaillant lors des mouvements de latéralité, et des contacts limités dans la

région antérieure en propulsion. Trois sessions de 30 minutes sont consacrées à chaque

patient.

35

Le groupe O (constitué de 13 femmes et 2 hommes d’une moyenne d’âge de 29 ans) reçoit les

équilibrations occlusales suivantes :

- en R.D.C, on cherche à obtenir des contacts occlusaux statiques sur un nombre maximum de

dents

- un guide antérieur en harmonie avec les positions latérales excentrées du côté travaillant

- en propulsion, désocclusion de toutes les dents postérieures

- lors des mouvements de latéralité, désocclusion des dents postérieures du côté non-

travaillant et inocclusion molaire du côté travaillant

- fonction de groupe ou fonction canine du côté travaillant lors des mouvements de latéralité

Il est consacré quatre sessions d’une durée de 60 minutes pour chaque patient.

L’évaluation des symptômes se fait :

- subjectivement, par l’intermédiaire d’un questionnaire de 15 questions à choix multiples.

Les questions concernent les localisation, fréquence, durée, intensité, périodicité,

caractéristiques des symptômes, facteurs précipitant, l’état de santé général.

L’évaluation de la sévérité des symptômes subjectifs (caractérisée par le Score Subjectif de

Dysfontion) est réalisée à (I) puis (II).

- objectivement, l’examen des signes cliniques est réalisé par la palpation des tensions au sein

des muscles masticateurs et de l’A.T.M, craquements d’A.T.M, capacité de mouvements de

la mandibule, douleurs durant les mouvements mandibulaires, déviations mandibulaires lors

des mouvements d’ouverture et de fermeture ainsi que les conditions occlusales notamment

les interférences occlusales. La sévérité des signes cliniques est évaluée par le Score de

Dysfonction Clinique.

Après analyses statistiques des résultats, nous obtenons :

Concernant les symptômes subjectifs ;

- Pour le Groupe S, le score subjectif de dysfonction est passé de 4 lors de (I) à 2 lors de (II).

Une diminution très significative de la fréquence et de l’intensité des maux de tête, une

réduction de la douleur lors de la mastication, une réduction de la consommation

d’antalgiques sont obtenues. Le niveau de confort du système stomatognatique a augmenté

significativement.

- Pour le Groupe O, le score subjectif de dysfonction a également diminué de manière

significative, bien que le score moyen soit resté à 3 lors des évaluations de (I) et (II). La

fréquence des maux de tête, la douleur lors des mouvements mandibulaires, les craquements

d’A.T.M ont tous fortement diminué.

Concernant les signes cliniques ;

- Pour le Groupe S, le score de dysfonction clinique est passé de 6 lors de (I) à 2 lors de (II),

ce changement statistiquement très significatif indique que la tension des muscles palpés a

significativement diminué.

- Pour le Groupe O, le score de dysfonction clinique est passé de 6 lors de (I) à 5 lors de (II).

Ce qui indique que le changement n’est pas significatif.

Lorsque les deux traitements sont comparés entre eux :

- La réduction du score subjectif de dysfonction et de la fréquence des maux de tête après

traitement sont significativement plus importants dans le Groupe S que dans le Groupe O.

De même que la réduction du score de dysfonction clinique est plus significative dans le

Groupe S que dans le Groupe O.

36

- De plus, 5 patients sur 15 du Groupe O se plaignent de symptômes persistants du système

stomatognatique et de maux de tête après l’équilibration occlusale et requièrent un

traitement complémentaire qui est la gouttière.

- Il n’existe pas de réactions post-traitements dans le Groupe S, alors que 6 patients sur 15 du

groupe O se plaignent d’une sensibilité dentaire accrue après l’équilibration.

Nous comprenons que l’objectif de ces deux traitements, qu’il s’agisse de la gouttière ou de

l’équilibration occlusale, est d’éliminer les tensions présentes dans les muscles masticateurs

lors des mouvements mandibulaires.

Nous avons précédemment vu que la gouttière, en éliminant l’occlusion d’intercuspidie

habituelle, participe à la D.N.M. L’équilibration occlusale, qui consiste à éliminer les contacts

générateurs de contractions musculaires lors des trajectoires mandibulaires, est donc réalisée

dans le but de limiter au maximum les tensions musculaires, et donc également d’obtenir une

D.N.M. Donc pour les Groupes S et D, l’obtention de la décontraction des muscles

masticateurs se manifeste par une diminution des signes et symptômes des désordres

craniomandibulaires.

Les deux traitements apportent une D.N.M puisqu’il y est observé une réduction des

symptômes des dysfonctionnements mandibulaires et des maux de tête ; mais de manière plus

importante dans le Groupe S que le Groupe O. De même que la réduction des signes cliniques

est plus importante dans le Groupe S que dans le Groupe O.

Ainsi, la gouttière (Groupe S) réduit de manière plus importante les tensions musculaires au

sein du système stomatognatique. Effectivement, elle déprogramme les réflexes musculaires,

et ne permet d’aucune manière le retour à l’occlusion d’intercuspidie habituelle, ce qui

annihilerait par la même occasion la D.N.M.

L’équilibration occlusale a pour même intérêt d’éliminer les interférences occlusales, causes

des tensions musculaires. Cependant, aucun dispositif n’étant placé en bouche, ce traitement

permet aux patients de retrouver leur occlusion d’intercuspidie habituelle, et donc les muscles

gérant cette position mandibulaire étant à nouveau sollicités, nous ne pouvons pas obtenir une

D.N.M aussi efficace que celle obtenue par la gouttière. L’inconvénient de l’équilibration est

son caractère invasif, conséquence des sensibilités dentaires post-traitements.

Ainsi, serait-il préférable de choisir la gouttière, qui d’une part apporte des résultats plus

satisfaisants, et qui d’autre part est un traitement conservateur, dans la recherche de la D.N.M

des muscles masticateurs. L’association de la gouttière avec des thérapies comportementales

et des exercices de décontraction musculaire ne peuvent qu’améliorer la performance des

résultats recherchés. La stabilité occlusale est obtenue de manière plus efficace et constante

avec la gouttière que l’équilibration occlusale.

37

I.3.4.2. Acupuncture

ERNST E. et coll. (1999) [15] réalisent une revue de littérature basée sur trois essais

cliniques randomisés (à haut niveau de preuve, avec un nombre de patients important

composant les échantillons). L’acupuncture représentant un moyen de traiter les désordres de

l’A.T.M. Penchons-nous sur chacun de ces essais randomisés. ERNST E. et coll. citent :

RAUSTIA A.M. et coll. (1986) comparent l’acupuncture (groupe A ayant une moyenne

d’âge de 27,8 ans) versus autres traitements stomatognatiques standards (thérapie

comportementale, exercices musculaires et gouttières occlusales, groupe B ayant une

moyenne d’âge de 26,4 ans) sur 50 patients.

L’évaluation subjective et l’index de dysfonctionnement sont évalués à 1 semaine et 3 mois.

Les résultats indiquent que :

- L’évaluation subjective ne présente pas de différences entre les deux groupes.

- L’index de dysfonctionnement est meilleur dans le groupe A à 1 semaine, mais à 3 mois il

n’existe plus de différence.

Les auteurs concluent donc à une équivalence de résultats entre les deux traitements.

JOHANSSON A. et coll. (1991) compare l’acupuncture (groupe A), la gouttière maxillaire à

recouvrement complet en résine acrylique (groupe B) et l’absence de traitement (groupe

contrôle C) sur 45 patients.

A 2 mois, les résultats indiquent que 90% des patients du groupe A et 86% des patients du

groupe B présentent une amélioration concernant à la fois l’évaluation subjective des

symptômes et l’évaluation clinique objective. Ces deux groupes donnent des résultats

significativement meilleurs que le groupe contrôle C. Par contre, il n’existe pas de différences

significatives entre les deux groupes ayant eu un traitement.

Les auteurs concluent à l’efficacité du traitement par acupuncture chez les patients souffrant

de désordres craniomandibulaires.

LIST T. et coll. (1992) réalisent leur essai clinique randomisé sur 110 patients, répartis en 23

hommes et 87 femmes âgés de 39 à 45 ans. Ils comparent les effets de l’acupuncture (groupe

A), de la gouttière (groupe B) et l’absence de traitement (groupe contrôle C).

A 12 mois de traitement, les résultats montrent que 53% des patients du groupe A et 63% des

patients du groupe B présentent une amélioration subjective de leurs symptômes par rapport

au groupe contrôle C. Par contre, il n’existe pas de différences significatives entre le groupe A

et le groupe B.

En conclusion, au vu de ces trois essais cliniques randomisés à haut niveau de preuve,

l’acupuncture semble être un traitement efficace chez les patients souffrant de désordres

craniomandibulaires et de l’A.T.M. L’acupuncture cible les muscles masticateurs tendus à

l’origine des douleurs, et leur apporte une relaxation. Les bénéfices de l’acupuncture semblent

comparables à ceux apportés par les thérapies standards et gouttières. Cependant, nous

pouvons juste émettre une critique concernant ces trois études. L’effet placebo de

l’acupuncture pourrait être très puissant auprès des patients, or aucune de ces trois études ne

l’a intégré. Il serait donc nécessaire et obligatoire qu’une étude n’y intéresse afin de valider

définitivement l'acupuncture comme traitement efficace chez les patients souffrant de

désordres de l’A.T.M.

38

I.3.4.3. Thérapeutiques complémentaires d’obtention de la détente neuromusculaire

I.3.4.3.a. Pharmacopée

D’après HÜE O. (1992) [22], dans l’approche des douleurs oro-faciales, certains agents

pharmacologiques traitent les manifestations douloureuses au niveau de la sphère oro-faciale.

Concernant le traitement des manifestations douloureuses,

- Certains antalgiques inflammatoires diffusent particulièrement dans les articulations et sont

utilisés pour le traitement des douleurs musculo-squelettiques.

- Les tranquillisants, principalement représentés par les benzodiazépines, ont un effet

myorelaxant, et diminuent particulièrement l’action E.M.G des masséters.

- Les myorelaxants agissent sur les contractures réflexes douloureuses. Ils agissent à différents

niveaux que nous ne développerons pas. Indiquons seulement que le baclofène est

particulière destinés aux traitements des myalgies et des troubles associés à l’appareil

manducateur.

En considérant les substances anesthésiantes,

- Les anesthésiques de surface (fluorométhane) sont sous forme de spray, par évaporation du

froid, ils inhibent la douleur musculaire et suppriment la contraction réflexe, ce qui permet

un étirement musculaire passif. Ils présentent comme avantages la facilité d’application, des

applications répétées sans risques et une surface de traitement étendue. « La pulvérisation se

poursuit pendant 1 à 3 minutes durant 6 à 10 jours ».

- Les anesthésiques injectés, notamment le bloc anesthésique du nerf trijumeau, peuvent être

utilisés dans le traitement les douleurs superficielles et profondes du visage et du crâne.

I.3.4.3.b. Exercices musculaires

HÜE O. (1992) [22] ainsi que JEANMONOD A. (1988) [23] préconisent des exercices

musculaires pour améliorer l’équilibre neuromusculaire. Ils jouent un rôle très important dans

le traitement des douleurs oro-faciales, car l’étirement des muscles concernés apportent leur

décontraction, qui se manifeste cliniquement par une diminution de la douleur, des spasmes et

des contractures.

Pour étirer les muscles masticateurs, HÜE O. propose au patient d’ouvrir « la bouche jusqu’à

ressentir une résistance sans réveiller la douleur ». Puis le pouce et l’index du praticien

maintiennent cette ouverture quelques secondes. Dans un deuxième temps, la pression des

doigts accroit l’amplitude du mouvement jusqu’à ressentir à nouveau le seuil douloureux et de

résistance. Cet exercice d’étirement se fait six fois par jour.

Il est également indiqué d’étirer les muscles posturaux, à savoir les muscles trapèzes,

splénius, releveurs de l’épaule et sterno-cléïdo-mastoïdiens.

De même que pour DUPAS P.H. [14], il existerait une corrélation entre posture et occlusion.

La kinésiologie devrait être prise en compte pour le traitement des problèmes occlusaux et

inversement. L’ajustage des muscles gérant la posture participerait à l’obtention d’un

équilibre occlusal.

39

I.3.4.3.c. Ultra-sons

Pour HÜE O. [22], il s’agit d’une approche thérapeutique trop souvent négligée. Ils sont

indiqués « en cas de douleur et blocage articulaire… et surtout de toutes les contractures des

muscles posturaux ».

I.3.4.3.d. Application de chaleur humide

Toujours d’après HÜE O. [22], la chaleur humide participe à la sédation des manifestations

douloureuses. Elle réduit les spasmes musculaires. Sa réalisation clinique se fait en une

application bilatérale d’une « compresse chaude sur le visage pendant 20 à 30 minutes trois à

quatre fois par jour ».

I.3.4.3.e. Biofeedback

Le principe est de faire prendre conscience au patient de ses phénomènes pathologiques

inconscients, par exemple l’hyperactivité musculaire. La technique consiste à placer des

« électrodes cutanées en regard des muscles hyperactifs », et l’hyperactivité se traduit par

« des signaux sonores ou visuels, informant le patient de sa parafonction ». La durée est de

3 heures, parfois 6 à 8 heures. Par contre, les effets bénéfiques du biofeedback ne se

prolongent pas après l’arrêt du traitement.

Ainsi, l’ensemble de ces thérapeutiques complémentaires ont pour objectif de détendre et de

relaxer les muscles oro-faciaux, dont les spasmes et les contractions provoquent des

symptômes douloureux. Il s’agit donc d’obtenir une D.N.M et une relaxation de ces muscles

afin d’en éradiquer les douleurs.

En conclusion, au travers des auteurs que nous avons cités au cours de notre revue de

littérature, il est important de noter que l’obtention de la reproductibilité dans le temps de

l’enregistrement de la relation intermaxillaire de référence est tributaire de plusieurs

facteurs.

Le patient doit être détendu. La relaxation des muscles posturaux et cervicaux est obtenue par

une position semi-inclinée du patient lorsqu’il est installé dans un fauteuil à 60°-70° ; la tête

du patient doit être dans le prolongement du corps, soutenue par un appui cervical, ni en

flexion et ni en extension, d’après ORTHLIEB J.D. et SHAFAGH I. et coll..

La position de la relation intermaxillaire de référence est soumise au rythme nycthéméral ; la

stabilité de cette position dans le temps est garantie par des enregistrements toujours

effectués au même moment de la journée, selon BERRY D.C. et coll. et SHAFAGH I. et coll.

Le Jig, dispositif intra-oral placé au niveau des deux incisives centrales maxillaires

provoquant une inocclusion des dents postérieures lors de tous les mouvements d’excursions

mandibulaires, permet d’obtenir une détente neuromusculaire rapide des muscles

masticateurs. Après un port de 20 minutes, les engrammes sont annihilés et l’enregistrement

de la relation intermaxillaire de référence peut se faire, selon LUCIA V.O., LE GUERN J.Y.

et CAMPOS A.A. et coll. Le patient réalise lui-même ses mouvements de fermeture en

rotation pure en serrant sur le Jig. La technique d’enregistrement se doit d’être objective,

sans intervention d’un quelconque opérateur, toujours selon LUCIA V.O. et CAMPOS A.A.

40

II. Proposition de protocole d’évaluation de la

reproductibilité de la relation intermaxillaire de référence

après port du Jig NTI-tss

Cette étude est réalisée parallèlement à celle menée par FAVE Aurélie, qui s’intéresse à la

reproductibilité de la relation intermaxillaire de référence après détente neuromusculaire

obtenue après le port d’une gouttière occlusale. Ces 2 études menées conjointement nous

permettent de comparer les résultats obtenus.

II.1. Matériel et méthodes du protocole d’évaluation de la reproductibilité de la

relation intermaxillaire de référence

Le protocole défini est appliqué à tous les patients qui se présentent à notre consultation.

II.1.1. Examen clinique

II.1.1.1. Interrogatoire

Au préalable de l’examen clinique, l’interrogatoire permet de mettre en évidence les signes,

symptômes ou pathologies pouvant être en relation avec la sphère oro-faciale.

D’après le protocole proposé par CEDAR B. (2009) [7],

Les éléments importants à consigner dans le dossier du patient sont :

- l’âge et le sexe

- la date de naissance

- les maladies systémiques

- la présence ultérieure d’un traitement d’orthopédie dento-faciale

- la présence de douleurs liées à des tensions musculaires au niveau de la tête, du cou, des

épaules et du dos

- la présence de douleurs liées à des claquements ou craquements au niveau de l’A.T.M

- la présence de céphalées récurrentes

- la présence de vertiges

- la sensation de grincer des dents (bruxisme) ou d’avoir les mâchoires serrées le jour ou la

nuit

41

II.1.1.2. Palpation musculaire [7], [31]

La palpation des muscles et de leurs insertions musculaires nous permet de localiser les zones

douloureuses révélatrices de tensions musculaires sous-jacentes.

La palpation musculaire s’effectue dans les conditions suivantes :

- dans une ambiance calme qui permet au patient de se détendre et de se relaxer

- le patient est en position semi-allongée

- les bras sont positionnés le long du corps et les jambes sont décroisées

- la palpation du muscle est mono-digitale, dite « à plat », en présence d’un support osseux

- la palpation du muscle est bi-digitale, dite « pincée », lorsque le muscle se dégage de son

insertion osseuse

- la palpation bilatérale et simultanée permet les comparaisons

- l’intensité de la douleur est notée par : + (légère sensibilité) à +++ (douleur importante)

Les muscles à palper sont :

- les muscles sous-hyoïdiens

- les muscles sus-hyoïdiens

- les muscles sterno-cléido-mastoïdiens

- le ventre antérieur du muscle digastrique

- les muscles ptérygoïdiens internes

- les muscles masséters

- les muscles temporaux antérieurs, moyens et postérieurs

- les insertions des muscles occipitaux

II.1.1.3. Palpation et auscultation articulaires [7], [11]

II.1.1.3.a. Palpation articulaire

Les palpations des A.T.Ms se réalisent de la manière suivante :

- le patient est en position semi-allongée et le praticien se place derrière lui

- la palpation doit être bilatérale, symétrique et simultanée

- pour apprécier la sensibilité de la capsule articulaire ou du ligament, la palpation se fait

- bouche fermée pour apprécier les reliefs et la position des condyles mandibulaires

- à l’ouverture de la bouche pour évaluer la symétrie du mouvement ou son

asynchronisme, un ressaut, un trajet condylien douloureux ou dévié

- à la fermeture de la bouche pour évaluer la symétrie du mouvement

- pour noter la sensibilité de la zone rétro-condylienne, le praticien demande au patient

d’ouvrir la bouche au maximum et place son index entre le condyle et le conduit auditif

externe, puis lui demande de refermer la bouche

42

II.1.1.3.b. Auscultation articulaire

Une articulation saine ne fait pas de bruit. Par une écoute attentive, le praticien cherche à

détecter la présence de bruits des A.T.Ms lors de leur palpation bilatérale, afin de rechercher :

- un craquement sec et unique à l’ouverture de la bouche, significatif d’un frottement entre les

surfaces articulaires, souvent observé chez les patients bruxomanes

- un claquement réciproque à l’ouverture et à la fermeture de la bouche, indiquant une

luxation discale réductible

- un claquement lors d’un mouvement de latéralité qui traduit un déplacement du disque

articulaire du côté non travaillant

Toute anomalie des A.T.Ms lors de leur palpation et de leur auscultation doit être notée dans

le dossier du patient.

II.1.1.4. Etude de la cinématique mandibulaire [7], [11]

Lorsque le patient est asymptomatique, les différents mouvements mandibulaires s’effectuent

de manière harmonieuse et régulière. Ils se font sans ressauts, déviations mandibulaires,

blocages ou bruits articulaires.

Le patient est examiné en position semi-allongée, la tête reposant sur une têtière. Le praticien

étudie la cinématique mandibulaire :

- examen de la rectitude lors de l’ouverture/fermeture

Une réglette est placée suivant l’axe médian de la face, et le praticien observe s’il y a une

déviation du menton. Toute déviation mandibulaire est notée dans le dossier du patient. (une

déviation inférieure à 2 millimètres n’est pas pathologique)

- mesure de l’amplitude d’ouverture de la bouche

Le praticien demande au patient d’ouvrir au maximum et l’amplitude d’ouverture se mesure

en « nombre de doigts d’ouverture ».

II.1.1.5. Test de mobilisation de la mandibule [11]

Pour déterminer la capacité du patient à détendre ses muscles masticateurs et la possibilité

d’enregistrer sa relation intermaxillaire du patient (R.I.R), le praticien compare le degré de

mobilisation de la main du patient lorsqu’il lui tient le bras, à celle de la mandibule quand il la

manipule en mono ou bi-digitale sans la forcer en position postérieure. La tension ou la

détente mandibulaire est notée dans le dossier du patient.

II.1.1.6. Examen de l’occlusion

On fait un examen de première intention en attendant l’analyse occlusale, recherchant

essentiellement des facettes d’abrasion et des parafonctions.

Le praticien réalise l’examen de l’occlusion à l’aide d’un miroir, d’une sonde et de papier

articulé de 8µm d’épaisseur (type Arti-Fol), en double épaisseur donc 16 µm. Il recherche :

- la présence de contacts non-travaillants lors des latéralités, qui impliquerait une participation

active des muscles masticateurs et une tension musculaire plus importante

- l’existence de facettes d’abrasion

43

II.1.1.7. Examen en position orthostatique

Le but de cet examen est de mettre à jour des déséquilibres posturaux importants.

Le patient se met debout face au praticien, pieds serrés et les bras le long du corps. Il regarde

droit devant lui vers l’horizon.

Le praticien s’intéresse aux parallélismes :

- des axes verticaux (cou, face, colonne vertébrale)

- des axes horizontaux (ceintures scapulaire et pelvienne).

Le praticien demande au patient de fermer les yeux. Il l’observe de face et de profil et

visualise les déplacements du centre de gravité dans les sens antéro-postérieur et transversal,

présents lorsqu’il y a des tensions musculaires.

II.1.1.8. Tableau récapitulatif des examens cliniques des patients qui portent le Jig NTI-tss

(voir Tableau 1 page suivante)

Pour nos 11 patients choisis de manière aléatoire pour porter un Jig, l’examen clinique nous

apprend :

Concernant l’interrogatoire,

- 1 patient présente des céphalées récurrentes et prend un traitement de fond. Il s’agit d’un

facteur d’exclusion de notre étude.

- 5 patients serrent ou grincent des dents (bruxisme) pendant la nuit, ou même en journée

- 7 patients ont eu un traitement d’orthopédie dento-faciale

Concernant les palpations musculaires,

- 1 patient présente une douleur moyenne à la palpation du muscle sous-hyoïdien droit

- 1 patient présente une douleur moyenne à la palpation du muscle sus-hyoïdien droit, et une

douleur importante à la palpation du muscle sus-hyoïdien gauche

- 1 patient présente une légère sensibilité à la palpation du muscle sterno-cléido-mastoïdien

droit

- 1 patient présente une légère sensibilité à la palpation du muscle ptérygoïdien interne droit,

et une douleur moyenne pour le muscle ptérygoïdien interne gauche

- 1 patient présente une légère sensibilité à la palpation du muscle temporal antérieur droit et

gauche

- 1 patient présente une douleur moyenne à la palpation du muscle temporal postérieur droit et

gauche

- 3 patients présentent une légère sensibilité à la palpation des insertions occipitales, et

1 patient ressent des douleurs importantes

44

Concernant les palpations articulaires,

- 3 patients présentent une légère sensibilité à la palpation des pôles externes des A.T.Ms

(2 patients unilatéralement du côté gauche, 1 patient bilatéralement)

- 2 patients présentent une légère sensibilité et une douleur moyenne de la zone rétro-

condylienne bouche ouverte côté gauche, et 1 patient a des douleurs moyennes

bilatéralement

- 2 patients présentent une douleur moyenne à la palpation de la zone rétro-condylienne

bouche fermée (1 patient unilatéralement côté gauche et 1 patient bilatéralement)

Concernant la cinématique mandibulaire,

- 2 patients présentent une déviation du trajet d’ouverture et de fermeture mandibulaire et un

asynchronisme associé à un ressaut

Concernant l’examen de l’occlusion,

- 1 patient présente des contacts non-travaillants côtés droit et gauche lors des latéralités

- 1 patient présente une faible amplitude d’ouverture correspondant à 2,5 doigts

Concernant les tests de la posture,

- 1 patient a une tendance à aller vers l’avant

- 1 patient a une tendance à aller vers l’arrière

- 1 patient a une tendance à aller vers la gauche

Dans le tableau, les différents degrés de sensibilité sont représentés par :

+ : légère sensibilité

++ : douleur moyenne

+++ : douleur importante

45

PAGE QUI NE SERT A RIEN ET QUI

SERA REMPLACEE PAR

LE TABLEAU 1

46

II.1.2. Prises d’empreintes maxillaires et mandibulaires et coulées des modèles

d’étude

Notre expérimentation se déroule au sein du service d’Odontostomatologie du centre

hospitalier de la Pitié-Salpêtrière.

23 étudiants en Chirurgie Dentaire se sont initialement portés volontaires pour participer à

notre étude.

1 patient s’est rapidement désinvesti de notre étude et a donc été exclu.

1 patient a abandonné au cours de l’expérimentation.

1 patient, présentant des céphalées récurrentes et ayant un traitement de fond, entre dans les

facteurs d’exclusion.

Il reste donc 20 patients; 10 d’entre eux choisis de manière aléatoire portent un Jig NTI-tss et

les 10 autres ont une gouttière maxillaire à recouvrement complet. Ces dispositifs intra-oraux

sont portés toutes les nuits sur une durée de 5 semaines.

L’étude de PEREGRINA A. et coll. (1990) [36] (niveau de preuve modéré) s’intéressent à la

précision occlusale des modèles en fonction du matériau à empreinte utilisé ; soit des

hydrocolloïdes irréversibles (alginate) soit des matériaux élastomères hydrophobes

(polysulfure et vinylpolysiloxane).

Le premier opérateur monte les modèles originaux maxillaire et mandibulaire en métal sur un

articulateur afin d’identifier des contacts occlusaux répétables. Il choisi quatre contacts

occlusaux qu’il marque au moyen d’un papier à articuler.

Un second opérateur réalise toutes les prises d’empreintes sur ces modèles en métal placés

dans un environnement à 37° et ayant été pulvérisés avec une émulsion siliconée avant chaque

empreinte. Il réalise les montages des modèles sur articulateur.

Les empreintes à l’alginate sont réalisées selon les proportions du fabriquant, le matériau est

mélangé manuellement pendant 60 secondes et son temps de prise est de 135 secondes.

10 empreintes maxillaires sont réalisées en polysulfure et 10 autres en vinylpolysiloxane.

La coulée des empreintes se fait avec un plâtre de type IV, dont les proportions poudre-eau du

fabriquant sont respectées. Le mélange est spatulé mécaniquement sous pression

atmosphérique pendant 20 secondes et placé sous vibrations douces. Les modèles sèchent à

température ambiante pendant 45 minutes.

20 empreintes mandibulaires en vinylpolysiloxane et 10 en polysulfure sont ensuite réalisées.

Un socle en plâtre est réalisé pour chaque modèle maxillaire et mandibulaire afin de maintenir

une distance minimale et identique entre le modèle et le galet de l’articulateur.

Tous les modèles maxillaires sont montés sur un articulateur avec du plâtre de type I (Snow

White), et les modèles mandibulaires sont montés soit en occlusion d’intercuspidie habituelle

soit par l’intermédiaire d’un enregistrement interocclusal avec de la pâte Z.O.E dont seules les

indentations cuspidiennes sont enregistrées.

Du papier à articuler localise les contacts occlusaux et ils sont comparés aux quatre contacts

occlusaux des modèles originaux en métal afin d’en évaluer la reproductibilité.

47

Les résultats nous indiquent :

- Le score parfait est de 40 contacts reproductibles (4 contacts X 10 modèles).

- Le score le plus élevé est de 36 contacts sur 40, et correspond aux empreintes maxillaire et

mandibulaire réalisées en vinylpolysiloxane associées à l’enregistrement interocclusal à la

pâte Z.O.E. Donc, quand la pâte Z.O.E est utilisée comme matériau d’enregistrement

interocclusal, les deux modèles devraient être réalisés à partir d’empreintes en

vinylpolysiloxane.

- Le score le plus faible est de 22 contacts sur 40, et correspond à l’association d’une

empreinte maxillaire à l’alginate, d’une empreinte mandibulaire en vinylpolysiloxane et

d’un enregistrement interocclusal avec de la pâte Z.O.E.

- Les modèles réalisés à partir d’empreintes à l’alginate donnent une meilleure reproductibilité

des contacts occlusaux lorsqu’ils sont montés en occlusion intercuspidie habituelle, sans

interposition de matériau d’enregistrement.

Concernant cette étude qui s’intéresse à la précision de la reproductibilité de quatre points de

contact en fonction des matériaux à empreinte et de l’interposition ou non de la pâte Z.O.E en

tant que matériau d’enregistrement intermaxillaire, nous pouvons noter que :

- L’étude est réalisée en occlusion d’intercuspidie habituelle et non en R.I.R.

- Les prises d’empreinte se font sur des modèles en métal, non représentatifs des modalités

cliniques de l’environnement buccal.

- Il apparait que la meilleure précision occlusale est obtenue avec des empreintes réalisées à

partir de matériaux élastomères.

PEREGRINA A. et coll. citent l’American Dental Association Specification qui dès 1968

avait conclu à des déformations plus importantes de l’alginate.

Malgré tout, les modèles de diagnostic et les modèles d’étude sont, de nos jours, presque

toujours réalisés à partir d’empreintes à l’alginate. Ce matériau présente des avantages non

négligeables, sur le plan économique et sa facilité de mise en œuvre, et propose de très bonnes

qualités de précision.

Il s’agit d’un consensus accepté de tous, que nous validons pour notre étude.

Pour ORTHLIEB J.D. (2009), « l’alginate reste le matériau indiqué pour tout ce qui vise une

reproduction globale des arcades avec une bonne précision de la morphologie occlusale… ».

Ainsi, pour notre étude, des empreintes maxillaires et mandibulaires de chaque patient sont

réalisées à l’alginate. Les doses eau-poudre du fabriquant sont respectées et les empreintes

sont prises au moyen d’un porte-empreinte Small, Medium ou Large en plastique

préalablement vaporisés avec de l’adhésif. Tout le matériel nous est fourni par le service

d’Odontostomatologie du centre hospitalier de la Pitié-Salpêtrière.

Nous appliquons la synthèse d’ORTHLIEB J.D. (2009) [33] à notre expérimentation afin

d’obtenir des empreintes précises.

Les liquides des surfaces dentaires sont séchés à la seringue à air. Un peu d’alginate est

prélevé dans le bol avec l’index puis est plaqué dans les fonds des sillons des dents de

l’arcade. Cette précaution évite les bulles de plâtre dans le fond des sillons occlusaux.

L’empreinte est ensuite rincée sous l’eau, séchée doucement à la seringue d’air, puis observée

attentivement.

48

Les critères de rejet sont :

- la qualité générale du matériau

- les anomalies ponctuelles (bulles)

- l’arrachement du matériau ou sa déformation apparente

- les zones non enregistrées

- le matériau non soutenu

- les contacts entre dents et porte-empreinte

L’empreinte validée peut être conservée 10 minutes dans un sachet hermétique contenant 1

goutte d’eau afin de maintenir le degré d’hydrométrie.

Nous coulons ensuite nos empreintes avec du plâtre extra-dur de type IV, sous vibrations

douces. Un premier apport de plâtre permet d’enduire les indentations, et le second apport

investit l’intégralité de l’empreinte. Lorsque le plâtre commence sa prise, des rétentions sont

réalisées afin de permettre une bonne solidarisation avec le socle réalisé plus tardivement.

Nous obtenons donc les modèles d’étude de nos patients pour notre expérimentation.

II.1.3. Conception du Jig NTI-tss

« NTI-tss » signifie « Nociceptive Trigeminal Inhibition Tension Suppression System ». Ce

dispositif à été mis sur le marché aux Etats-Unis en 1998. Il est destiné, d’après le fabriquant,

à la prévention et au traitement du bruxisme, des désordres temporo-mandibulaires, traumas

occlusaux et maux de tête. Cependant, la littérature nous apprend qu’il y a un manque de

documentations scientifiques sur les effets thérapeutiques de ce dispositif.

Nous l’utilisons au sein de notre étude comme un simple Jig ; dispositif intra-oral de détente

neuromusculaire. Comme nous l’avons vu précédemment, un Jig a pour vocation d’apporter

une relaxation rapide des muscles masticateurs.

Ce dispositif se compose d’une préforme en polycarbonate et d’une résine thermoformable de

rebasage que le praticien adapte en bouche, au patient.

Le mode de conception du Jig NTI-tss nécessite plusieurs étapes :

1. Il existe différentes tailles de préformes. Nous avons choisi la plus petite car elle minimise

l’augmentation de la D.V.O, tout en garantissant une absence de contacts canins et des dents

postérieures cuspidées lors de toutes les excursions mandibulaires. Le Jig NTI-tss entre

exclusivement au contact des incisives mandibulaires.

2. Le Jig NTI-tss peut se mettre à la mandibule ou au maxillaire. Nous avons choisi de le

positionner au maxillaire afin de se conformer au port de la gouttière maxillaire de l’étude

de FAVE Aurélie. La préforme doit s’insérer à vide sur les incisives centrales maxillaires

sans aucune contrainte sur ces dernières, sinon il faut retoucher à l’intrados. L’élément de

désocclusion doit être aligné avec le point inter-incisif mandibulaire.

49

3. Dans un récipient en verre rempli d’eau très chaude (70° minimum), on verse les billes de

résine qui, sous la chaleur, se coaptent et deviennent transparentes et homogènes. La résine

thermoformée est alors sortie à l’aide d’une spatule de bouche.

4. La résine est alors très chaude, il faut attendre quelques secondes avant de la manipuler et

de la mettre dans la bouche du patient. Il faut mouiller les gants pour avoir une liberté de

manipulation.

5. Lorsque le matériau est manipulable sans danger, la résine molle est chargée dans l’intrados

de la préforme, avec une pression suffisante pour éviter la formation de bulles d’air.

6. On insère le Jig NTI-tss sur les incisives centrales maxillaires en le centrant sur le point

inter-incisif et en maintenant une pression constante. Tant que la résine est encore molle, on

peut en profiter pour éliminer les excès et ajuster les bords extérieurs.

7. Il faut laisser durcir le matériau pendant 5 minutes pour s’assurer de sa rétention et obtenir

l’effet de « clipsage » recherché. Désinséré, il doit immédiatement être plongé dans un bain

d’eau froide.

8. Le système est réinséré en bouche. On contrôle :

- que l’augmentation de la D.V.O soit minimale (pour éviter une translation excessive des

condyles)

- que seules les incisives mandibulaires interfèrent avec le Jig NTI-tss lors de tous les

mouvements mandibulaires. Aucune finition ne doit être réalisée avec des instruments

rotatifs, car nous avons remarqué que l’échauffement de la résine provoque sa déformation

et le Jig NTI-tss n’est alors plus adapté au patient.

9. On vérifie que le Jig NTI-tss est suffisamment rétentif en bouche. Le patient repart avec

son Jig NTI-tss placé dans une petite boîte.

II.1.4. Pose et conditions de port du Jig NTI-tss

L’obtention de la D.N.M des muscles masticateurs est obtenue après 20 minutes de port du Jig

NTI-tss.

Au temps (t +20 min), on effectue le premier enregistrement de la R.I.R avec le Jig NTI-tss en

bouche. Cet enregistrement sert de référence.

Le patient porte son Jig NTI-tss toutes les nuits.

Il est revu au temps (t +1 semaine), où le deuxième enregistrement de la R.I.R est réalisé.

De même qu’au temps (t +5 semaines), le troisième enregistrement de la R.I.R est effectué.

Les résultats des trois enregistrements de la R.I.R, aux temps (t +20 min), ( t + 1semaine) et

(t + 5 semaines) permettent de comparer la reproductibilité des points de contact.

Le Jig NTI-tss ne nécessite pas d’être équilibré entre les différentes séances. Il reste identique

à lui-même de la fin de sa conception jusqu’à la fin de nos 5 semaines d’expérimentation.

50

II.1.5. Montage des modèles d’étude sur articulateur

Tous les modèles d’étude de tous les patients sont montés sur le même articulateur

(Quick Axis) afin d’éliminer les erreurs liées à l’utilisation de plusieurs articulateurs.

II.1.5.1. Montage du modèle d’étude maxillaire

Le modèle maxillaire du patient est monté à l’aide d’une table de montage.

II.1.5.2. Montage du modèle d’étude mandibulaire

Le montage du modèle mandibulaire se fait à l’aide de l’enregistrement de la R.I.R, et en

prenant soin d’augmenter la tige incisive de 4 millimètres.

II.1.5.3. Enregistrement de la relation intermaxillaire de référence

Aux temps (t +20 min), (t +1 semaine) et (t +5 semaines), les enregistrements de la R.I.R se

font toujours de la même manière :

- Le patient doit avoir porté son Jig NTI-tss pendant 20 minutes afin d’obtenir une D.N.M des

muscles masticateurs.

- Le patient est en position semi-allongée, les bras le long du corps et les jambes décroisées.

- Le Jig NTI-tss reste en bouche lors de l’enregistrement de la R.I.R.

De nombreuses études se sont intéressées à la précision des différents matériaux

d’enregistrement interocclusaux.

LASSILA V. (1986) [26] (niveau de preuve faible) compare les propriétés cliniques de cinq

matériaux d’enregistrement interocclusaux afin d’en déterminer le plus adéquat. Il compare le

silicone putty (Optosil Plus), le polyéther élastomère (Ramitec), la pâte Z.O.E (Kerr Paste) et

la pâte Z.O (Nogenol), la résine acrylique (Paladur) et la plaque de cire (Astynax).

La résistance à la fermeture de ces matériaux d’enregistrement interocclusaux est mesurée au

moyen de modèles en plâtre montés sur articulateur. La branche supérieure est chargée d’un

poids supérieur à la résistance du matériau interocclusal placé entre les dents. Les dents

supérieures créent des indentations jusqu’à entrer en contact avec les dents inférieures. La

force développée entre les dents est mesurée avec une fourchette spécifique décrite par

HELLE et coll. (1983). La force à la fermeture est mesurée de chaque côté de la mâchoire

dans les régions de la première molaire, à 1 et 2 minutes après le début du malaxage des

matériaux. La résistance à la fermeture de la cire est testée à deux températures ; 55° et 60°.

Les changements volumétriques des matériaux durant leur polymérisation et durant la

contraction de la cire lors de son refroidissement sont mesurés avec le Mikrokator selon la

méthode décrite par McCABE J.F. et STORER R. (1980).

Des petits cylindres (5 mm diamètre X 10) de chaque matériau sont réalisés afin de tester leur

coefficient d’expansion thermique. Ce dernier est déterminé par le Mikrokator lorsque la

température passe de +35°C à +24°C.

51

La stabilité dimensionnelle des matériaux durant le stockage est évaluée par le Mikrokator à

30 minutes, puis à 6, 24, 48 et 72 heures. Tous les matériaux sont stockés dans un

environnement dont la température est de 23°-24° et l’humidité de 47% à 52%.

Les résultats montrent que :

- Le plus haut degré de résistance à la fermeture 1 minute après le début du malaxage est celui

du silicone (13,5 N). Le polyéther, les pâtes Z.O.E et Z.O, et la résine acrylique montrent

une faible résistance initiale (0,5 à 0,6 N). La résistance à la fermeture est dix fois plus

élevée pour la résine acrylique après seulement 2 minutes. La résistance de la cire à 60° est

de 7 N et est doublée lorsque la température diminue de 5°.

- Les changements volumétriques des élastomères, pâtes Z.O.E et Z.O durant l’enregistrement

et à 0 et +30 minutes sont inférieures à 0,5%. La contraction de la pâte Z.O est de 1% à

30 minutes. La contraction au refroidissement de la cire est de 3,6% lorsque la température

passe de 55° à la température ambiante.

- Le coefficient d’expansion thermique est le plus élevé pour la cire (330 ppm/° C), alors que

celui des élastomères et des pâtes Z.O.E et Z.O est moindre (220 ppm/° C).

- Concernant la stabilité dimensionnelle durant le stockage, les changements dimensionnels de

la résine acrylique et des pâtes Z.O.E et Z.O pendant une période de stockage de 30 minutes

à 72 heures sont inférieurs à 0,3%. Les élastomères doivent être stockés dans un sac en

plastique hermétique afin d’en minimiser les changements dimensionnels.

D’après ces résultats, il apparait que :

- La caractéristique des matériaux d’enregistrement interocclusaux réside dans l’importante

augmentation de leur viscosité et de leur résistance à la fermeture lors de leur malaxage.

Donc un temps court de malaxage est idéal.

- LASSILA V. cite des études de BERGMAN M.H. (1960) et HARCOURT J.K. (1974) pour

qui la résistance du matériau à la fermeture doit être la plus faible possible et non

perceptible.

En effet, le matériau d’enregistrement interocclusal doit présenter une résistance inférieure

au seuil de perception desmodontale pour ne pas provoquer de déplacement mandibulaire.

- La cire n’est pas un matériau fiable compte tenu de sa considérable contraction lors de son

refroidissement. Sa stabilité dimensionnelle est également difficile à maintenir compte tenu

de son haut coefficient d’expansion thermique. MILLSTEIN P.L. et coll. (1975) cités par

LASSILA V. étaient arrivés à la même conclusion.

- Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque le temps de stockage des matériaux

d’enregistrement est court. Cependant, le montage des modèles sur articulateur peut être

retardé de quelques jours lorsque les matériaux sont convenablement stockés. LASSILA V.

cite BELL J.W (1976) qui considère que les pâtes Z.O.E et Z.O ne doivent pas être soumises

à l’humidité, ce qui est susceptible de provoquer des changements dimensionnels.

Ainsi, le choix du matériau d’enregistrement interocclusal se fera en fonction de :

- un temps de malaxage court

- un temps de prise rapide

- une bonne stabilité dimensionnelle

- un coefficient d’expansion thermique faible

- une résistance à la fermeture faible, inférieure au seuil de proprioception desmodontale

52

Une autre étude menée par FATTORE L.D et coll. (1984) [16] (faible niveau de preuve)

s’intéressent à la précision des cires, pâte Z.O.E et polyéther en tant que matériau

d’enregistrement interocclusal.

35 patients (17 femmes et 14 hommes) âgés de 25 à 30 ans ayant une denture complète et un

nombre faible de traitements restaurateurs sont inclus dans l’étude.

Des empreintes maxillaires et mandibulaires à l’alginate de chaque patient sont prises, coulées

au plâtre, et les modèles maxillaires sont montés sur l’articulateur Whip-Max avec un arc

facial. Les modèles mandibulaires sont montés selon l’engrainement des modèles.

Cinq enregistrements interocclusaux sont pris pour chaque patient :

(1) 2 épaisseurs de cires roses (Hygienic Dental Manufacturing)

(2) cire renforcée (Copruwax)

(3) pâte Z.O.E (Kerr Bite Registration Paste)

(4) polyéther soutenu (Ramitec)

(5) polyéther non soutenu

Concernant la mise en place de ces matériaux en bouche :

- Pour les cires, les dents antérieures sont exclues de l’enregistrement, de même que les

bordures latérales pour éviter de gêner les joues. La cire est placée sur les dents postérieures

mandibulaires, le patient ferme en occlusion d’intercuspidie habituelle, la cire est ensuite

retirée et stockée dans un endroit frais.

- Une faible quantité de pâte Z.O.E est déposée sur les secteurs mandibulaires postérieurs, le

patient ferme en occlusion d’intercuspidie habituelle et maintient cette position pendant 3

minutes. L’enregistrement est retiré de la bouche et stocké dans un endroit frais.

- De même pour le polyéther soutenu, son temps de prise est de 5 minutes d’après les

indications du fabriquant.

- Le polyéther non soutenu est chargé dans une seringue et injecté sur les faces occlusales des

prémolaires et molaires mandibulaires. Le patient serre en occlusion d’intercuspidie

habituelle et maintient cette position pendant 5 minutes.

Un Buhergraph avec son stilus marque sur un papier les déplacements condyliens droits et

gauches pour chaque enregistrement interocclusal par rapport à la position initiale des

condyles des modèles montés selon l’engrainement des modèles.

Après analyses des résultats :

- La pâte Z.O.E et le polyéther ne provoquent pas de déplacements significatifs de la position

condylienne.

- La cire provoque un déplacement vertical de l’axe condylien ; son instabilité dimensionnelle

rend ce matériau peu fiable.

En conclusion,

- Le polyéther semble être un matériau fiable mais d’autres études doivent venir soutenir cette

affirmation.

- La pâte Z.O.E ne provoque pas d’importants déplacements condyliens. Ce qui corrobore les

résultats de l’étude précédente de LASSILA V. Sa faible résistance à la fermeture, inférieure

au seuil de proprioception desmodontale, ne provoque pas de déplacement mandibulaire. La

pâte Z.O.E apparaît comme un matériau d’enregistrement interocclusal fiable. Il faut

l’utiliser en faible quantité et l’indentation des dents cuspidées est suffisante.

53

- La cire est le matériau le moins fiable. Ce résultat est retrouvé dans l’étude de LASSILA V.

Cependant, ses nombreuses autres qualités (sa facilité de manipulation et son faible coût) la

rendent populaire auprès des praticiens.

Les résultats des deux expérimentations de LASSILA V. et FOTTORE L.D et coll. (ainsi que

d’autres auteurs que nous avons cités) s’accordent à dire que la pâte Oxyde de Zinc Eugénol

est un matériau d’enregistrement interocclusal fiable. Nous retiendrons cette conclusion pour

notre étude personnelle.

Pour réaliser l’enregistrement interocclusal de la R.I.R après D.N.M obtenue par

le Jig NTI-tss :

- Une base de cire dure (Moyco) est ramollie dans de l’eau chaude à 52°.

- Elle est appliquée sur le modèle maxillaire.

- Elle est découpée à 1,5 millimètre au-delà des cuspides vestibulaires et est rabattue afin

d’obtenir une rétention.

- Une encoche antérieure est réalisée jusqu’aux faces distales des canines

- On mélange la base et le catalyseur de la pâte Z.O.E, que l’on dépose côté mandibulaire de

la cire sur les impacts légers laissés par les dents antagonistes.

- La cire est placée en bouche, et le patient réalise son mouvement de rotation « pure » afin

d’enregistrer la R.I.R.

- On patiente 10 minutes, ce qui correspond au temps de prise du matériau.

- La cire chargée de la pâte Z.O.E est ensuite intercalée entre les deux modèles en plâtre afin

de s’assurer de la stabilité de l’ensemble.

- Le montage du modèle mandibulaire sur fait sur articulateur en R.I.R.

Ainsi, dans notre étude, le modèle maxillaire est monté sur articulateur avec la table de

montage.

Au temps (t +20 min), le premier enregistrement de la R.I.R effectué, permet le montage du

modèle mandibulaire en articulateur. Du papier à articuler bleu est utilisé pour marquer les

contacts occlusaux.

Au temps (t +1 semaine), le deuxième enregistrement de la R.I.R est effectué. Le modèle

mandibulaire est déssoclé et remonté avec ce nouvel enregistrement interocclusal. Du papier à

articuler rouge marque les contacts occlusaux.

Au temps (t +5 semaines), le troisième enregistrement de la R.I.R est réalisé. Après

déssoclage du modèle mandibulaire, il est remonté avec ce dernier enregistrement

interocclusal, et du papier à articuler vert note les contacts occlusaux.

L’utilisation de papier à articuler de couleurs différentes à chaque nouveau rendez-vous

nous permet d’évaluer la reproductibilité (ou non reproductibilité) des contacts occlusaux de

la relation intermaxillaire de référence en fonction du temps.

54

La sélection d’un moyen d’enregistrement approprié des contacts occlusaux permet au

praticien de travailler avec précision et lui fourni des informations précises sur l’occlusion.

Une étude de HALPERIN G.C et coll. (1982) [17] (niveau de preuve faible) détermine

l’épaisseur, la solidité et la déformation plastique des papiers à articuler à partir d’échantillons

choisis de manière aléatoire chez différents fabricants.

La perception de l’épaisseur ne correspond pas à une valeur universelle. Cependant, les

variabilités inter-individuelles sont de l’ordre du micromètre (µm). HALPERIN G.C. et coll.

citent THIEL E. (1931) et SIIRILA H.S. et coll. (1969) dont les études ont conclu à un seuil

de perception de 100 µm pour l’un et de 8 µm pour l’autre chez des patients en dentition

naturelle.

L’épaisseur des différents papiers à articuler est mesurée avec le micromètre Mitutoyo. Cinq

mesures sont effectuées pour chaque papier à articuler et une moyenne est calculée.

Le pourcentage de déformation plastique est également mesuré. La valeur en livre par pouce

(pound per inch) enregistrée représente la limite d’élasticité.

La déformation élastique se mesure par la machine universelle de tests Instron (Model 1125).

Cinq mesures sont effectuées et une moyenne est calculée.

Nous ne listerons pas les marques commerciales des produits testés par HALPERIN G.C.

et coll.

Les auteurs préconisent l’utilisation de papier à articuler dont l’épaisseur varie entre 13 et 21

µm, et nous déconseillent d’en utiliser des plus épais. Pour lui, l’épaisseur de 21 µm

correspond à la limite du seuil de perception du patient.

Les inconvénients d’un papier à articuler trop épais sont :

- L’impression donnée au patient qu’il existe un contact entre dents antagonistes alors qu’il

n’y en a pas. Cela arrive lorsque l’épaisseur du papier à articuler est plus importante que

l’espace existant entre les dents antagonistes.

- Cela induit une réponse proprioceptive qui provoque une déflexion de la mandibule.

Les auteurs contre-indiquent l’utilisation de papier à articuler car il se déchire facilement

lorsqu’il est soumis à l’humidité de l’environnement buccal. Par ailleurs, il présente des faux-

positifs et les marques sont imprécises car elles ont une tendance à s’étaler.

Nous retiendrons donc :

- Il est important de choisir un matériau d’enregistrement des contacts occlusaux dont

l’épaisseur est inférieure au seuil de proprioception desmodontale, afin d’éviter toute

déflexion mandibulaire. Nous utiliserons pour notre étude des papiers à articuler de 8 µm,

en double épaisseur, c’est-à-dire 16 µm ; épaisseur non perceptible par le patient.

- Le papier à articuler imprégné d’encre présente des inconvénients lorsqu’il est soumis à

l’environnement buccal ; il faut faire attention aux marques qui s’étalent et qui donnent des

faux-positifs.

55

SCHELB E. et coll. (1985) [41] (niveau de preuve élevé) s’intéressent à la relation existante

entre l’épaisseur du papier à articuler et la surface de marquage produite par ce dernier dans

un environnement sec en laboratoire.

18 échantillons de huit compagnies différentes ont été choisis de manière aléatoire dont nous

ne listerons pas les noms commerciaux.

Un modèle de laboratoire sous forme d’une sphère en matériau dur, représente la cuspide

d’une dent. Elle est attachée à la machine universelle de tests Instron (Model 1125). La sphère

comprime le papier à articuler et crée une marque sur un block de carbone qui représente une

fosse cuspidienne. Chaque marque est photographiée et agrandie en 8 X 10, puis imprimée en

noir et blanc. L’Instron délivre une force compressive de 10 livres à une vitesse de

0,05 mm/ minute. Dans cette étude, la force appliquée, le mouvement et la flexibilité sont

constants.

Trois marques sont produites pour chaque échantillon, et chacune des trois marques est

mesurée trois fois à l’aide d’un planimètre digital calibré. Ce qui nous donne neuf mesures

pour chaque échantillon testé.

L’épaisseur de chaque papier à articuler est mesurée avec un micromètre digital linéaire. Cinq

mesures sont réalisées, ce qui permet d’en déterminer une moyenne. Les données sont

analysées afin de définir une relation entre l’épaisseur et la marque.

Après analyses de tous les résultats, il en ressort que :

- La surface de marquage est proportionnelle à l’épaisseur du papier à articuler.

- Les fabricants créent des papiers à articuler en fonction de caractéristiques physiques

spécifiques et en combinant plusieurs ingrédients. En plus de l’épaisseur, la matière utilisée

(papier carbone, plastique mylar) et les substances de marquage (huiles, cires, pigments,

solvants, couleurs rouge, bleue, verte, noires des pigments) affectent également la taille de la

marque.

Cependant,

- D’autres facteurs interviennent dans la grosseur de la marque, notamment la salive.

- L’étude de SCHELB E.et coll. a été effectuée dans un environnement sec, non représentatif

des conditions intra-buccales.

Nous retiendrons que la taille de la marque laissée par le papier à articuler est

proportionnelle à son épaisseur.

56

II.1.6. Conséquences du port du Jig NTI-tss rapportées par les étudiants

Les étudiants participant à l’expérimentation nous ont rapportés quelques ressentis négatifs

vis-à-vis du Jig NTI-tss :

1. Certains patients ont eu des difficultés à s’endormir au début, imputable à un nouveau

dispositif mis en bouche, et qui les dérange. Il leur faut quelques jours d’adaptation avant de

pouvoir s’endormir normalement.

2. Des étudiants ont rapporté la désagréable sensation de bouche sèche au réveil.

Effectivement, le Jig NTI-tss provoque une inocclusion labiale toute la nuit. La diminution

du flux salivaire pendant les périodes nocturnes accentue cette sensation.

3. Beaucoup d’étudiants se plaignent de sensibilités au niveau des deux incisives centrales

maxillaires après son retrait le matin. Cette sensibilité perdure les premiers jours, mais

disparait complètement au bout de 3 à 5 jours en fonction des sujets. Peut-être ces patients

ont-ils une tendance à serrer les dents pendant la nuit, ce qui expliquerait la desmodontite

développée lors des premiers jours.

4. Certains d’entre eux évoquent des difficultés à retrouver leur occlusion d’intercuspidie

habituelle le matin au retrait du Jig NTI-tss, sans que cela ne les perturbe davantage. Il s’agit

de la conséquence de la D.N.M obtenue durant la nuit. Le patient ayant perdu ses réflexes de

fermeture automatique, il éprouve quelques difficultés à se repositionner en occlusion

d’intercuspidie habituelle.

57

II.2. Résultats

II.2.1. Présentation des résultats

II.2.1.1. Présentation des tableaux

Nous avons répertorié dans le tableau suivant (voir Tableau 2 page suivante), la liste des

étudiants ayant participé à l’expérimentation, numérotés du n°1 au n°23. Le choix du port du

Jig NTI-tss ou de la gouttière maxillaire a été fait de manière aléatoire.

Pour chaque étudiant, nous avons évalué :

1. La reproductibilité des contacts occlusaux en R.I.R selon des scores (0-1-2), à 20 minutes,

entre (t+ 20 min) et (t +1 semaine), puis entre (t +1 semaine) et (t +5 semaines). Ce résultat

est noté dans la première grande colonne du tableau.

Nous avons défini le degré de reproductibilité en 3 scores :

- score 0 : les points de contact sont sur deux dents différentes

- score 1 : les points de contact sont sur la même dent

- score 2 : les points de contact se touchent ou sont reproductibles

Au départ, nous voulions subdiviser le score 1 en deux sous-groupes :

- score 1.a : les points de contact sont sur la même dent mais ne se touchent pas

- score 1.b : les points de contact sont sur la même dent et se touchent

Ce qui nous aurait amené au score 2 : les points de contact sont totalement reproductibles.

Cependant, devant l’ambiguïté de la lisibilité qui se présentait à nous lorsque nous devions

choisir entre le score 1.b et le score 2 (des points de contact qui se superposent sans être tout à

fait reproductibles et des points de contact parfaitement reproductibles enregistrés par des

papiers articulés bleu et vert dont les marques s’étalent et peuvent nous induire en erreur; la

limite exacte étant trop difficile à définir malgré l’aide d’un microscope optique), nous avons

décidé de regrouper les scores 1.b et 2 en un seul et unique score représenté par le score 2.

2. Le nombre de contacts occlusaux obtenus entre les arcades maxillaire et mandibulaire,

(à t +20 min, t +1 semaine et t +5 semaines) est noté dans la deuxième grande colonne du

tableau.

3. Nous avons énumérer les dents concernées par ces contacts occlusaux,

(à t +20 min, t +1 semaine et t +5 semaines) dans la dernière grande colonne du tableau.

(voir Tableau 2 page suivante)

58

Page qui sert à rien

A remplacer par le tableau 2

59

Le Tableau 2 nous semble un peu difficile à analyser compte tenu du nombre important de

données présentes.

C’est pourquoi il nous a paru intéressant de réaliser un tableau de synthèse (Tableau 3)

répertoriant le nombre de cas cliniques de Jig NTI-tss et de gouttière présentant une

reproductibilité des points de contact en R.I.R, à (t +20 min), entre (t +20 min et t +1

semaine), et (t +1 semaine et t +5 semaines), en fonction de leur score de Reproductibilité.

REPRODUCTIBILITE

20 min et 1 semaine 1 semaine et 5 semaines

SCORE 0 1 2 0 1 2

JIG 2 2 6 2 2 6

Gouttière 4 2 4 1 6 3

Tableau 3

II.2.1.2. Présentation des photographies

Nous avons par ailleurs pris des photographies de tous les modèles maxillaires et

mandibulaires de tous les étudiants :

- Au temps (t +20 min) : l’enregistrement des points de contact se fait avec du papier à

articuler bleu 8µm, en double épaisseur donc 16 µm.

- Au temps (t +1 semaine) : l’enregistrement des points de contact se fait avec du papier à

articuler rouge 8 µm, en double épaisseur donc 16 µm.

- Au temps (t +5 semaine) : l’enregistrement des points de contact se fait avec du papier à

articuler vert 8 µm, en double épaisseur donc 16 µm.

Nous allons illustrer en photos les différents scores précédemment cités

Prenons pour exemple le cas clinique n° 2 qui présente un score 0 lorsque l’on compare

les points de contact à (t +20 min) et (t +1semaine).

Sur le modèle maxillaire :

A (t +20 min), le contact occlusal bleu est sur 21.

A (t +1 semaine), le contact occlusal rouge est sur 13.

Nous observons donc qu’à (t + 20 min) et (t +1semaine), les contacts occlusaux sont sur des

dents différentes.

60

Sur le modèle mandibulaire :

A (t +20 min), le contact occlusal bleu est sur 31.

A (t +1 semaine), le contact occlusal rouge est sur 43.

Nous observons donc qu’à (t + 20 min) et (t +1semaine), les contacts occlusaux sont sur des

dents différentes.

contacts à 20 minutes

contacts à 1 semaine

Prenons l’exemple du cas clinique n° 12 pour présenter le score 1. A (t +20 min), les contacts bleus sont sur 11 et 21.

A (t + 1 semaine), les contacts rouges sont sur 11 et 21.

Nous observons que les contacts bleus et rouges sont situés sur la même dent mais ne se

touchent pas.

61

Prenons pour exemple le cas clinique n° 9 pour présenter le score 2.

Sur le modèle maxillaire :

A (t +20 min), les contacts bleus sont sur 12 et 13.

A (t +1 semaine), les contacts rouges sont aussi sur 12 et 13.

Nous pouvons observer que les contacts bleus et rouges sur 12 et 13 se touchent ou se

superposent.

Sur le modèle mandibulaire :

A (t +20 min), les contacts bleus sont sur 42 et 43.

A (t +1 semaine), les contacts rouges sont aussi sur 42 et 43.

Nous pouvons observer que les contacts bleus et rouges sur 42 et 43 se touchent ou se

superposent.

contacts à 20 minutes

contacts à 1 semaine

62

II.2.2. Analyse occlusale

II.2.2.1. Analyse des résultats de l’étude sur le Jig NTI-tss

D’après le Tableau 3, pour le Jig NTI-tss :

- Au temps (t + 20 min) et (t + 1 semaine), nous observons qu’il y a :

2 cas cliniques à score 0

2 cas cliniques à score 1

6 cas cliniques à score 2

Ainsi, à (t +20 min), 6 cas cliniques sur 10 présentent des contacts occlusaux sans

changements à (t +1 semaine), correspondant au score 2.

Pour 2 cas cliniques, les contacts occlusaux à (t + 20min) se retrouvent sur la même dent mais

ne se touchent pas à (t +1 semaine), indiqué par le score 1.

Enfin pour 2 cas cliniques, les contacts occlusaux de (t + 20 min) sont localisés sur des dents

différentes à (t + 1 semaine), représenté par le score 0.

Nous pouvons donc conclure que la D.N.M obtenue à (t + 20 min) de port de Jig NTI-tss

permet d’obtenir des contacts occlusaux reproductibles en R.I.R. Cette reproductibilité est

confirmée chez 6 patients sur 10 à (t + 1 semaine). La position mandibulaire obtenue à

(t +1 semaine) de port de Jig NTI-tss est identique à celle obtenue à (t + 20 min), ce qui

signifie que la position mandibulaire était déjà reproductible à (t + 20 min) pour ces 6

patients.

- Entre (t +1 semaine) et (t +5 semaines), nous observons :

2 cas cliniques à score 0

2 cas cliniques à score 1

6 cas cliniques à score 2

Ainsi, à (t +5 semaines), nous avons 6 cas cliniques sur 10 qui présentent une reproductibilité

des contacts occlusaux. Parmi ces 6 cas cliniques, il y en a 5 qui présentaient déjà une

reproductibilité des contacts occlusaux en R.I.R à (t+ 20 min).

1 cas clinique est passé du score 1 au score 2 et

1 autre cas clinique est passé du score 2 au score 1

Ce qui a maintenu le nombre stable de 6 cas cliniques sur 10 présentant un score 2 à

(t +5 semaines).

Nous pouvons remarquer qu’il n’y a pas de grande tendance à l’augmentation de la

reproductibilité entre (t +1 semaine) et (t +5 semaines). Ce qui signifie que ces quatre

semaines supplémentaires de port de Jig NTI-tss n’ont pas accrues la reproductibilité des

contacts occlusaux chez davantage de sujets.

63

En conclusion, la D.N.M obtenue à (t +20 min) de port de Jig NTI-tss nous donne une

position mandibulaire stable puisqu’elle est retrouvée à (t +1 semaine) chez 6 cas cliniques

puis à (t + 5 semaines) chez 5 de ces 6 cas cliniques précédemment cités. Ceci étant vérifié

par une reproductibilité des contacts occlusaux en R.I.R à (t +20 min), (t +1 semaine) et

(t +5 semaines) chez ces 5 patients.

Nous pouvons apporter la conclusion que le Jig NTI-tss placé entre les dents provoque un

réflexe spontanée de D.N.M. La musculature oro-faciale se détend. La spécificité du Jig par

rapport à la gouttière est qu’il ne nécessite pas d’équilibration aux différents rendez-vous.

Ainsi, la mandibule se détend et trouve une position reproductible correcte puisque 5 cas

cliniques sur 10 présentent une reproductibilité de leurs contacts occlusaux à (t +20 min),

(t +1 semaine) et (t +5 semaines). On obtient donc une position mandibulaire reproductible

après seulement 20 minutes de port de Jig.

II.2.2.2. Présentation d’un cas clinique

Prenons comme exemple, le cas clinique n° 9, représentatif des 5 cas cliniques sur 10

présentant un score 2 à (t +20 min), (t +1 semaine) et (t +5 semaines) de port de Jig NTI-tss.

Sur le modèle maxillaire, nous observons à (t +20 min) que les contacts bleus sont sur les

dents 12 et 13.

contacts à 20 minutes

contacts à 1 semaine

contacts à 5 semaines

64

Sur ce même modèle maxillaire, nous observons à (t + 1 semaine) que les contacts rouges

sont situés sur les dents 12 et 13, et qu’ils touchent les contacts bleus ou s’y superposent.

Donc, les contacts à (t+ 20 min) sont reproductibles et confirmés à (t + 1semaine),

correspondant au score 2.

Enfin, à (t+ 5semaines), les contacts verts sur les dents 12 et 13 touchent les contacts bleus et

rouges ou s’y superposent.

Ainsi, les contacts bleus, rouges et verts correpondent au score 2 de Reproductibilité, ce qui

signifie qu’à 20 minutes de port du Jig, la mandibule avait déjà trouvé une position stable qui

est reproduite à (t+ 1 semaine) et (t+ 5 semaines).

La D.N.M obtenue à (t +20 min) de port de Jig NTI-tss donne des contacts occlusaux

reproductifs à (t +1 semaine) puis à (t +5 semaines).

contacts à 20 minutes

contacts à 1 semaine

contacts à 5 semaines

65

II.2.2.3. Analyse des résultats de l’étude sur la gouttière maxillaire

D’après les résultats de l’étude menée par FAVE Aurélie,

Concernant la gouttière,

- Au temps (t + 20 min) et (t + 1 semaine), nous observons qu’il y a :

4 cas cliniques à score 0

2 cas cliniques à score 1

4 cas cliniques à score 2

4 cas cliniques présentent des contacts bleus à (t +20 min) et rouges à (t +1 semaine) qui se

touchent ou se superposent, donc reproductifs, correspondant au score 2.

2 cas cliniques présentent des contacts bleus à et rouges qui se trouvent sur les mêmes dents

mais ne se touchent pas, correspondant au score 1.

4 cas cliniques présentent des contacts bleus et rouges qui sont sur des dents différentes

(score 0).

Lorsque l’on considère la reproductibilité moyenne en associant les scores 1 et 2, on observe

que 6 cas cliniques sur 10 sont moyennement reproductifs à (t +1semaine).

- Entre (t +1 semaine) et (t +5 semaines), il y a :

1 cas clinique à score 0

6 cas cliniques à score 1

3 cas cliniques à score 2

3 cas cliniques présentent des contacts rouges à (t +1 semaine) et verts à (t +5 semaines) qui

se touchent ou se superposent, donc reproductifs, correspondant au score 2.

6 cas cliniques présentent des contacts rouges et verts qui sont localisés sur les mêmes dents

mais dont les marques ne se touchent pas, correspondant au score 1.

1 seul cas clinique présente des contacts rouges et verts localisés sur des dents différentes

(score 0).

Donc, à (t +5 semaines), nous avons 9 cas cliniques sur 10 qui présentent une reproductibilité

moyenne par association des scores 1 et 2.

Nous sommes donc passés de 6 cas cliniques ayant une reproductibilité moyenne de leurs

contacts occlusaux à (t +1 semaine) à 9 cas cliniques sur 10 à (t +5 semaines).

Nous observons qu’il y a tendance à l’augmentation de la reproductibilité entre (t +20 min),

(t +1 semaine) et (t +5 semaines).

Rappelons que, contrairement au Jig NTI-tss, la gouttière est rééquilibrée à chaque nouveau

rendez-vous, ce qui permet une petite évolution de la reproductibilité des contacts dans le

temps. De même que le Jig NTI-tss, la gouttière en bouche provoque une D.N.M, mais ses

équilibrations successives au cours des semaines permet au patient de trouver une position

mandibulaire plus confortable. Ceci se manifeste cliniquement par une relative augmentation

de la reproductibilité des points de contact. L’évolution de la reproductibilité se fait

doucement, et elle est la plus significative à 5 semaines.

66

II.3. Discussion

Les techniques d’obtention et d’enregistrement de la Relation Intermaxillaire de Référence

sont nombreuses. Nous avons vu que certains auteurs pratiquent une technique subjective ;

l’opérateur manipule la mandibule en exerçant une force sur cette dernière. Certes, ils

parviennent à obtenir une relation intermaxillaire reproductible, mais nous avons émis des

doutes concernant la position.

D’autres auteurs utilisent des techniques objectives. Le sujet réalise lui-même ses

mouvements de rotation pure autour de l’axe charnière sans intervention du praticien.

La relation intermaxillaire de référence est obtenue lorsque les articulations temporo-

mandibulaires se positionnent sans contrainte dans leur cavité glénoïde, après obtention

préalable d’une détente neuromusculaire.

Nous nous sommes intéressés à deux principaux auteurs qui ont décrit une technique objective

d’enregistrement de la relation intermaxillaire de référence après obtention d’une détente

neuromusculaire induite par le Jig de Lucia V.O. et le plan de morsure rétro-incisif de

Jeanmonod A.

Une seule incisive mandibulaire entre en contact avec le Jig, et ce tripodisme dont les deux

autres points sont représentés par les condyles mandibulaires place ces derniers dans des

positions asymétriques par rapport au plan sagittal médian. Contrairement au plan de morsure

où les contacts des dents du secteur incisivo-canin mandibulaire sur le plan positionnent les

condyles de manière symétrique.

Le Jig de Lucia V.O et le plan de morsure rétro-incisif de Jeanmonod A. se ressemblent. Les

deux dispositifs intra-oraux en bouche, permettant uniquement des contacts antérieurs

(incisives centrales pour le Jig et le secteur incisivo-canin pour le plan de morsure),

provoquent une désocclusion postérieure et induisent une inhibition des réflexes acquis de

fermeture mandibulaire et par conséquent une détente neuromusculaire.

Ces dispositifs permettent ainsi d’obtenir une relaxation rapide des muscles masticateurs.

Lucia V.O considère qu’après 20 minutes de port de Jig, la neuromusculature du patient est

déprogrammée et l’enregistrement de la relation intermaxillaire de référence peut se faire.

Notre expérimentation clinique est pratiquée sur 10 patients. L’objectif est de vérifier si

20 minutes de port de Jig NTI-tss apporte une détente neuromusculaire suffisante pour obtenir

une reproductibilité de la relation intermaxillaire de référence ; reproductibilité vérifiée à

(t+ 1 semaine) puis à (t +5 semaines).

Au sein de notre étude sur le Jig NTI-tss, chez 6 patients sur 10, la détente neuromusculaire à

20 minutes de port de Jig a permis d’obtenir une reproductibilité des contacts occlusaux en

relation intermaxillaire de référence à (t +1 semaine). Et à (t +5 semaines), 5 de ces 6 patients

confirment bien qu’à 20 minutes, la reproductibilité était déjà obtenue.

Nous obtenons donc des résultats qui s’apparentent à ceux de Lucia V.O.

67

Cependant, notre étude ne présente pas un niveau de preuve élevé, puisque

- Le faible échantillon de patients ne nous permet pas de présenter des résultats

statistiquement significatifs.

- La lisibilité des résultats aurait été meilleure avec l’utilisation d’un microscope optique et

l’absence de marques qui s’étalent provenant des papiers à articuler.

Au vu des résultats obtenus suite à notre étude expérimentale, il apparait que le Jig présente

des avantages non négligeables pour l’obtention d’une détente neuromusculaire rapide. Le Jig

permet d’obtenir une relation intermaxillaire de référence reproductible à 20 minutes de port,

et peut être aisément utilisé en pratique quotidienne par les chirurgiens-dentistes.

68

CONCLUSION

La relation intermaxillaire de référence demeure une notion fondamentale en pratique

clinique. Cependant, compte tenu de la difficulté dans son obtention et dans son

enregistrement, de nombreux praticiens ont tendance à la reléguer au profit de l’occlusion

d’intercuspidie habituelle.

L’objectif de notre travail est de déterminer s’il est possible d’obtenir de façon aisée, rapide et

simple, une relation intermaxillaire de référence physiologique et reproductible après détente

neuromusculaire du patient, et de répondre aux questions suivantes :

- Quel type de dispositif intra-oral pour quel travail prothétique ? Et concernant le traitement

des pathologies de l’A.T.M ?

- Quelles sont les limites de ces dispositifs intra-oraux ?

- Quelle est leur durée de port pour l’obtention d’une relation intermaxillaire de référence

stable et reproductible ?

LUCIA V.O [28] décrit son Jig comme étant une boule résine placée au niveau des incisives

maxillaires qui permet une déprogrammation musculaire rapide au bout de 20 minutes. Ce Jig

permet d’obtenir l’enregistrement de la relation intermaxillaire de référence après détente

neuromusculaire.

Les études menées par BECKER I. et coll. [3] ont conclu à une diminution importante de

l’activité électromyographique des muscles masticateurs lorsqu’un Jig est mis en bouche,

significatif d’une relaxation musculaire.

Les études menées sur les gouttières par HAMATA M.M et coll. [19], ALENCAR F. et coll.

[1] nous permettent d’affirmer que ces dispositifs apportent une détente neuromusculaire chez

des patients souffrant de dysfonctions de l’A.T.M ou de douleurs myofasciales, qui s’exprime

par une diminution de la symptomatologie douloureuse.

Tout ceci nous a donc amené à réaliser une expérimentation clinique sur la détente

neuromusculaire obtenue après le port d’un Jig ou d’une gouttière, et d’évaluer la

reproductibilité de la relation intermaxillaire de référence à (t +20 min), (t +1 semaine) et

(t +5 semaines).

Les résultats nous montrent que le Jig nous permet d’obtenir rapidement une détente

neuromusculaire, et qu’à 20 minutes de port, la relation intermaxillaire de référence

enregistrée est une position stable, reproductible, sans changement à (t +1 semaine) et (t +5

semaines) chez 5 de nos 10 patients. Ainsi, le Jig peut être aisément utilisé en pratique

clinique quotidienne par les chirurgiens-dentistes lorsqu’une relaxation musculaire rapide est

recherchée, d’après LUCIA V.O. et ORTHLIEB J.D.

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Les résultats de la gouttière nous indiquent que la précision de la position mandibulaire

augmente à mesure des équilibrations occlusales et du temps. A (t +5 semaines) de port, la

relation intermaxillaire de référence est précise et reproductible. La gouttière demeure le

traitement de choix dans le cadre des désordres de l’articulation temporo-mandibulaire

d’après HAMATA M.M., et ALENCAR F.

En conclusion, le Jig est un dispositif de conception simple et rapide, qui apporte une détente

neuromusculaire rapide des muscles masticateurs, et permet par la suite d’enregistrer une

relation intermaxillaire de référence suffisante pour un exercice quotidien, mais perfectible.

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ABREVIATIONS

A.T.M : Articulation Temporo-Mandibulaire

D.N.M : Détente Neuro-Musculaire

D.V.O : Dimension Verticale d’Occlusion

E.M.G : ElectroMyoGraphique

O.I.D.M : Occlusion d’Intercuspidie Dite Maximale

R.D.C : Relation Dite Centrée

R.I.R : Relation Intermaxillaire de Référence

Z.O.E : Oxyde de Zinc Eugénol