UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - CMGE - … · Monsieur le Professeur Albert Faye Assesseur ... DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE ... ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

Année 2014 N°

THESE

DOCTORAT EN MEDECINE

Spécialité : Médecine générale

Paludisme d’importation de l’enfant

Impact de la prophylaxie antipaludéenne sur la

présentation clinico-biologique. Etude rétrospective

de 98 cas (2006-2013).

Présentée et soutenue publiquement le 2 avril 2014

par

Mr Thomas Cavasino

Né le 20 avril 1984 à Longjumeau (91)

Jury Monsieur le Professeur Loïc De Pontual Président

Madame le Docteur Adela Angoulvant Assesseur

Monsieur le Professeur Albert Faye Assesseur

Monsieur le Professeur Joël Gaudelus Assesseur Monsieur le Docteur Jean-Marc Ziza Assesseur

Madame le Docteur Luu-Ly Pham Directrice de Thèse

2

Je dédie cette thèse :

A mon Père et à ma Mère

Vous êtes et resterez mes modèles toute ma vie.

Toi, mon Père, tu m’as appris par ton exemple, le travail, le respect, l’humilité. Tu es mon

confident, mon ami. Tu m’as transmis ta passion pour l’Art de la Médecine. Merci. Je te dois

énormément.

Toi, ma Mère, ta patience, ton soutien et ta gentillesse avec moi et les deux autres hommes de

la famille n’ont d’égal que ton abnégation.

A tous les deux, je veux vous dire : je vous aime !

A mon Frère aîné Patrice. Tu restes mon exemple par ton combativité et ton courage. A tous

nos beaux moments passés ensemble pendant notre enfance.

A ma tante Donata et à mon oncle Calo. C’est toujours un plaisir de venir passer l’été chez

vous dans le Midi, en compagnie de Paola, Faby et tous vos petits-enfants. Je vous adore!

A ma tante Luciana que j’adore. Mucho besitos!

A Carmen. J’ai appris énormément de toi. J’espère te revoir bientôt. Toute ma tendresse.

A mon ami d’enfance Vincent. Tu as raison, avec tout ce qui arrive en ce moment, on se

prend un sacré coup de vieux.

A mes amis de lycée : Adélaïde la Perspicace, Carole la Conseillère, Giresse le Sénégalais,

Sarfati le Tombeur, Victor le Ténébreux, Elodie la CC. Toutes ces années ne vous ont pas

changés. Tant mieux ! Votre amitié m’est précieuse.

A mon ami Brice. Qui me rappelle chaque jour que « quand on veut on peut ». A Chloé que je

ne peux dissocier de toi.

A « los Americanos » : Christian, Omar, Ludo, Charette.

3

A mes amis de faculté : Claire, Elodie, Hélène, Cyril ; qui m’ont énormément aidé... On n’a

plus trop le temps de se voir mais on va vite rattraper ça !

A tous mes co-internes : Charlotte, Fati, Morgane, Coralie, Alex, Laurent, Florence, Mayssa,

Aurélie, Soraya.

A tous ceux qui m’ont appris l’Art de la Médecine. Une pensée particulière pour Dr Campion

et Dr Henry qui ont dû me supporter six mois dans leur cabinet. Je garderai d’excellents

souvenirs de ce stage. A Nadine, Mathieu, Anne-Marie, Than-Vanh, Patricia !, Alexandra,

Nadegh et Mehdi. A ma tutrice Dr Radenne.

A tous les membres de l’équipe des urgences pédiatriques de l’hôpital de Bicêtre qui m’ont

aidé à la réalisation de ce travail ; en particulier Valérie, Rafik, Férielle, Delphine et Irina.

4

A ma directrice de thèse,

Madame le Docteur Luu-Ly Pham

Chef de clinique-Assistante aux urgences pédiatriques

Hôpital de Bicêtre (Kremlin-Bicêtre) (94)

Sa disponibilité, sa gentillesse, sa rigueur intellectuelle et l’excellence de son travail ont

accompagné tous ces moments d’échanges particulièrement enrichissants que nous avons pu

avoir, que ce soit pendant mon stage en pédiatrie à Kremlin-Bicêtre ou à propos de cette

thèse.

Tous mes remerciements et toute ma reconnaissance pour son esprit enthousiaste et

constructif qui m’ont aidé à la réalisation de cette thèse.

Elle m’a confié le sujet de cette thèse. J’ai essayé de ne pas trahir sa pensée.

A mon Président du Jury,

Monsieur le Professeur Loïc de Pontual

Professeur agrégé de pédiatrie

Service de pédiatrie générale

Hôpital Jean Verdier (Bondy) (93)

Qui m’a fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse.

Qu’il trouve ici le témoignage de toute ma reconnaissance, pour son enseignement, pour sa

disponibilité, pour sa gentillesse et son humilité.

Qu’il soit assuré de mon profond respect.

5

A mes juges,

Madame le Docteur Adela Angoulvant

Chef de service de parasitologie

Hôpital de Bicêtre (Kremlin-Bicêtre) (94)

Pour l’aide que vous m’avez apporté pour la réalisation de cette thèse.

Vous m’honorez de votre présence en tant que juge de cette thèse

Monsieur le Professeur Albert Faye

Professeur agrégé

Chef de service de pédiatrie générale

Hôpital Robert Debré (Paris) (75)

Vous avez très aimablement accepté de juger cette thèse.

Je vous en remercie profondément.

6

Monsieur le Professeur Joël Gaudelus

Professeur agrégé de pédiatrie

Chef de service de pédiatrie générale

Hôpital Jean Verdier (Bondy) (93)

Son exigence du juste, sa rigueur intellectuelle et humaine et son humilité suscitent mon

admiration.

Qu’il veuille trouver ici l’expression de ma reconnaissance et le témoignage de mon

admiration pour la qualité de son enseignement.

Monsieur le Docteur Jean-Marc Ziza

Chef de service en médecine interne – rhumatologie – infections ostéo-articulaires

Groupe Hospitalier Diaconesses – Croix-Saint-Simon (Paris) (75)

Ces six mois d’internat passés dans votre service m’ont été particulièrement enrichissants.

Tous mes remerciements pour tous les conseils prodigués et votre bienveillance.

Vous me faites un grand honneur de faire partie de ce jury

7

Année universitaire 2012/2013

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE

1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE

2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE

3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES

4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION

5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE

7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL

8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE

10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE

11. BARROU Benoît UROLOGIE

12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION

13. BAULAC Michel ANATOMIE

14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry

16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre

17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE

19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE

21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE

24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE

26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE

27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE

28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

32. CESSELIN François BIOCHIMIE

8


33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872

34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE

35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE

36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE

37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE

38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE

39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II

41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE

42. COHEN Laurent NEUROLOGIE

43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE

44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE

45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION

46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE

47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE

48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE

49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE

50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)

53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE

56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE

57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE

58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE

60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE

61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE

62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE

64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE

65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE

66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE

68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE

69. HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre

70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

9


71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE

72. HATEM Stéphane UMRS 956

73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE

74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE

75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE

79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES

80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE

81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE

84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

87. LAMAS Georges ORL

88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION

89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE

90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE

91. LE GUERN Eric INSERM 679

92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE

93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE

94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE

95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE

96. LEMOINE François BIOTHERAPIE

97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE

98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE

99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE

100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE

101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre

102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES

103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE

104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

105. MAZIER Dominique INSERM 511

106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre

107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre

10


109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE

110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE

111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE

112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE

113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION

115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. Surnombre

117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE

118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE

119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry

120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE

121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION

122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE

123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION

124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry

125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE

126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre

127. SAMSON Yves NEUROLOGIE

128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE

129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE

130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE

132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE

133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE

134. TANKERE Frédéric ORL

135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE

136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE

137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION

138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre

140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard)

141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE

143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE

11


PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE

1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON

2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON

3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU

4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE

5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON

8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON

10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE

11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU

12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON

14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON

15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON

16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE

17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE

18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON

22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON

26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON

27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20

28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON

29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON

31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE

32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

12


33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU

36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON

38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE

40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU

46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE

48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU

49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU

53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE

54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON

59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE

61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE

63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON

65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE

67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

13


70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU

72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON

73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON

75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON

76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON

79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

81. JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU

82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre)

83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON

84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON

85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU

86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU

87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20

88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU

91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON

94. MARIE Jean Pierre DPT D’HEMATO. ET D’ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE

102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU

103. MOHTI Mohamad DPT D’HEMATO. ET D’ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON

105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU

106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

14


107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – Hôpital SAINT-ANTOINE

111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON

114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON

116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU

117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON

118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU

119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD

120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON

122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON

123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine

125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT-ANTOINE

128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON

129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE

130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU

131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON

134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD

136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON

138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU

139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU

142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU Année universitaire 2012/2013

144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

15

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ................................................................................................................... 20

PREMIERE PARTIE : PALUDISME D’IMPORTATION DE L’ENFANT ...................................... 22

I- EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME D’IMPORTATION DE L’ENFANT EN FRANCE ............ 22

I.1 Incidence .................................................................................................................... 22

I.2 Population à risque....................................................................................................... 24

I.3 Zones de contamination ................................................................................................ 24

II- PHYSIOPATHOLOGIE et FORMES CLINIQUES DU PALUDISME DE L’ENFANT .............. 25

II.1 Physiopathologie du paludisme ..................................................................................... 25

II.2 Espèces plasmodiales ................................................................................................... 26

II.3 Facteurs conditionnant l’expression du paludisme chez l’enfant ......................................... 27

II.4 Accès simple .............................................................................................................. 30

II.5 Accès grave ................................................................................................................ 31

II.6 Diagnostic et retard diagnostique................................................................................... 38

III- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES ACCES PALUSTRES A P. FALCIPARUM ...... 41

III.1 Accès simple ............................................................................................................. 41

III.2 Accès grave .............................................................................................................. 43

IV- MESURES ANTIVECTORIELLES .................................................................................. 44

IV.1 La moustiquaire imprégnée d’insecticides ...................................................................... 44

IV.2 La protection vestimentaire ......................................................................................... 45

IV.3 Les répulsifs cutanés .................................................................................................. 46

IV.4 Place du traitement de réserve ..................................................................................... 46

V- CHIMIOPROPHYLAXIE ANTIPALUDEENNE .................................................................. 47

V.1 Epidémiologie ............................................................................................................. 47

V.2 Evolution des chimiosensibilités ..................................................................................... 48

V.3 Données utiles et nécessaires à la prescription .................................................................. 48

V.4 Recommandations actuelles ......................................................................................... 49

V.5 Cas particulier du nourrisson ........................................................................................ 53

V.6 Observance de la chimioprophylaxie .............................................................................. 53

V.7 Réalités économiques ................................................................................................... 54

V.8 Bénéfices de la chimioprophylaxie antipaludéenne ............................................................ 55

DEUXIEME PARTIE : ETUDE RETROSPECTIVE .................................................................... 59

I- PATIENTS ET METHODE ................................................................................................ 59

II- RESULTATS .................................................................................................................. 65

II.1 Epidémiologie ............................................................................................................ 65

II.2 Evaluation de l’adéquation des prescriptions en regard des recommandations ...................... 67

II.3 Evaluation de l’observance thérapeutique ....................................................................... 68 II.4 Etude comparative du tableau clinico-biologique initial selon le type de chimioprophylaxie :

comparaison des groupes A (n=48), B (n=25) et C (n=25) ......................................................... 69 II.5 Etude comparative du tableau clinico-biologique initial entre le groupe A (n=48) et le sous-

groupe D « prophylaxie adaptée à la zone de résistance avec mauvaise observance » (n=21)……....86

16

TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ....................................................................................... 87

I- Adéquation des prescriptions en regard des recommandations sanitaires.................................... 87

II- Evaluation de l’observance du patient ................................................................................. 88 III- Impact de la chimioprophylaxie antipaludéenne sur la présentation clinico-biologique initiale du

paludisme d’importation de l’enfant ........................................................................................ 89 IV- Détermination des facteurs de non-observance ou de mauvaise observance de la chimioprophylaxie

antipaludéenne chez l’enfant .................................................................................................. 91

V- Accès palustres survenant sous prophylaxie .......................................................................... 95

VI- Quelles solutions pour réduire le nombre de paludisme d’importation chez l’enfant en France ? .. 96

VII- Limites de l’étude ........................................................................................................ 101

CONCLUSION ..................................................................................................................... 104

ANNEXES............................................................................................................................ 106

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................ 110

RESUME ............................................................................................................................. 118

17

FIGURES, TABLEAUX ET ANNEXES

Figure 1. Evolution du paludisme d’importation, cas déclarés et cas estimés et évolution du nombre de

voyageurs vers les zones impaludées en France métropolitaine de 1986 à 2012. CNR paludisme .................. 23

Figure 2. Cycle du Plasmodium. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)................................. 26

Figure 3. Protection personnelle anti-moustiques (Année 2012). CNR paludisme ..................................... 44

Figure 4. Evolution de la prise de chimioprophylaxie déclarée des cas de paludisme graves et simples

de 2000 à 2012. CNR Paludisme ................................................................................................... 47

Figure 5. Répartition mensuelle de 2006 à 2013 des 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique inclus

dans l’étude ............................................................................................................................. 65

Figure 6. Répartition annuelle de 2006 à 2013 des 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique inclus

dans l’étude ............................................................................................................................. 65

Figure 7. Répartition des 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique inclus dans l’étude selon les pays

d’acquisition ............................................................................................................................ 66

Figure 8. Répartition des 98 enfants selon leur classe d’âge et leur type de chimioprophylaxie .................... 69

Figure 9. Distribution de l’âge en fonction du groupe de prophylaxie .................................................... 70

Figure 10. Durée de séjour en fonction du type de chimioprophylaxie ................................................... 71

Figure 11. Répartition en classes de la durée de séjour selon le type de chimioprophylaxie ......................... 71

Figure 12. Distribution des accès simples (en rose) et sévères (en bleu) selon les critères OMS 2000

en fonction du type de chimioprophylaxie ....................................................................................... 75

Figure 13. Répartition des accès simples et des accès graves selon le type de chimioprophylaxie

et selon l’âge ............................................................................................................................ 75

Figure 14. Répartition en classes des taux d’hémoglobine et de plaquettes des 98 cas de paludisme

selon le type de chimioprophylaxie ................................................................................................ 78

Figure 15. Répartition selon le taux de parasitémie des 98 cas de paludisme pour chaque groupe de

chimioprophylaxie ..................................................................................................................... 80

Figure 16. Répartition en classes de la durée d’hospitalisation des 98 enfants selon le type de


Figure 17. Comparaison du recours aux transfusions et à la quinine ou l’artésunate IV selon le type de


Figure 18. Répartition des traitements antipaludiques institués à l’admission des 98 enfants ....................... 84

18

Tableau 1. Critères de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définissant le paludisme grave en 2000 .... 32

Tableau 2. Chimioprophylaxie antipaludique chez l’enfant selon les groupes de chimiorésistance.

BEH 2013 ............................................................................................................................... 52

Tableau 3. Adaptation de la prescription chimioprophylactique aux recommandations et

observance du patient ................................................................................................................. 68

Tableau 4. Caractéristiques cliniques des 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique ........................... 74

Tableau 5. Synthèse des résultats A vs B vs C.................................................................................. 85

Tableau 6. Résultats significatifs groupe A vs sous-groupe « prophylaxie adaptée avec mauvaise

observance »…………………………...…………………………………………………………………………86

Annexe 1. Traitements oraux de 1ère ligne du paludisme simple à Plasmodium falciparum de l’enfant en

France…………………………………………………………………………………………………..106

Annexe 2. Comparaison des prix selon la durée de séjour des chimioprophylaxies anti-palustres les plus

prescrites............................................................................................................................... 108

19

ABREVIATIONS ET UNITES DE MESURE

al allied (abréviation anglaise pour « collaborateurs »)

BEH Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CNR paludisme Centre National de Référence du Paludisme

Hb Hémoglobine

InVS Institut de Veille Sanitaire

NS non significatif

OMS Organisation Mondiale de la Santé

P. falciparum Plasmodium falciparum

P. knowlesi Plasmodium knowlesi

P. malariae Plasmodium malariae

P. ovale Plasmodium ovale

P. vivax Plasmodium vivax

PCT Procalcitonine

SS Sécurité Sociale

TDR Test de diagnostic rapide

vs versus

20

INTRODUCTION

Le paludisme est une parasitose due à des hématozoaires du genre Plasmodium, transmise par

la piqûre du moustique femelle du genre anophèle et endémique dans 104 pays.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estimait en 2012 à 207 millions le nombre de cas

de paludisme dans le monde et à 627 000 le nombre de décès ; près de 90% de ces décès

survenant en Afrique sub-saharienne et 77% des victimes étant des enfants de moins de cinq

ans, avec un décès chaque minute [1].

Cependant, les taux de mortalité attribuables au paludisme ont diminué, depuis 2000, de plus

de 45% au niveau mondial et dans toutes les tranches d’âge. Ces progrès ont été possibles

grâce à la distribution et à l’utilisation à grande échelle de moustiquaires imprégnées, à

l’amélioration des outils de diagnostic, à une meilleure disponibilité des médicaments

antipaludéens et à l’arrivée de nouveaux traitements à base d’artémisinine dans les pays à

forte endémie.

En Europe, le paludisme autochtone a décliné et a été éradiqué vers le milieu du 19ème

siècle.

Le paludisme d’importation est défini comme « une infection acquise dans une zone

d’endémie mais diagnostiquée dans un pays non endémique » [2].

La France est le pays européen où l’incidence du paludisme d’importation est la plus élevée

du fait d’un flux important de voyageurs vers l’Afrique [3]. 10 à 15% des cas de paludisme

d’importation en France concernent des enfants [4], lesquels sont à risque plus élevé de

paludisme grave [5].

La survenue d’un accès palustre chez l’enfant témoigne presque toujours d’une

chimioprophylaxie absente, inadaptée à la zone de chimiorésistance, ou d’une mauvaise

compliance au traitement [5][6].

Le risque d’accès palustre chez l’enfant voyageur doit être prévenu par quatre moyens : les

mesures anti-vectorielles, la prescription d’une chimioprophylaxie adaptée, la bonne

21

observance du traitement, une information éclairée donnée aux parents. Une bonne

compréhension de ces moyens et l’éducation du patient et des parents sont indispensables.

Le rôle du médecin traitant est donc primordial avant un séjour en zone d’endémie. Les

médecins généralistes et les pédiatres sont les principaux acteurs de la prévention du

paludisme d’importation et doivent remplir leur mission autour de la prévention.

Les recommandations actuelles concernant la chimioprophylaxie antipaludéenne de l’enfant

sont de prescrire pour les zones 3 de chimio-résistance de l’atovaquone-proguanil en

comprimé chez le nourrisson à partir de 5 kg (hors AMM), ou de la méfloquine en comprimé

chez l’enfant à partir de 15 kg, ou de la doxycyline à partir de 8 ans [7]. Il n’existe

actuellement aucune galénique adaptée au nourrisson et au petit enfant (pas de suspension

buvable en dehors de la nivaquine indiquée pour les zones 1 de chimio-résistance).

L’objectif principal de notre travail était d’évaluer l’adéquation des prescriptions de

chimioprophylaxie antipaludéenne aux recommandations sanitaires actuelles et d’étudier

l’impact de la chimioprophylaxie antipaludéenne sur la présentation clinico-biologique du

paludisme d’importation de l’enfant, à travers les cas de paludisme d’importation pris en

charge au CHU de Bicêtre entre 2006 et 2013. L’absence de chimioprophylaxie ou le type de

chimioprophylaxie avait-t-elle une répercussion en terme de gravité, sur la présentation

clinique initiale et sur les paramètres biologiques initiaux du paludisme d’importation chez

l’enfant ?

Les objectifs secondaires étaient :

- de déterminer les facteurs de risque de non-observance ou de mauvaise observance de

la chimioprophylaxie antipaludéenne chez l’enfant.

- d’émettre des pistes de réflexion pour réduire le nombre de paludisme d’importation

chez l’enfant en France. Par quels moyens pouvons-nous améliorer la prévention afin

de réduire l’incidence du nombre d’accès palustre dans les prochaines années ?

22

PREMIERE PARTIE: PALUDISME D’IMPORTATION DE L’ENFANT

I - EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME D’IMPORTATION DE L’ENFANT

I.1 Incidence

D’après les données épidémiologiques du réseau sentinelle de surveillance Européen,

TropNetEurop [8], 3/4 des 10 000 à 12 000 cas annuels de paludisme importés au niveau

européen concernent la France, l’Allemagne, l’Italie et la Grande-Bretagne [9].

En France, le paludisme d’importation relève d’une surveillance épidémiologique continue

grâce à un système de déclaration volontaire au Centre national de référence du paludisme

(CNR paludisme). L’incidence du paludisme d’importation est en diminution depuis 2000. Le

nombre de cas estimés est ainsi passé de 8056 en 2000 à 3514 en 2012. Mais depuis 2007,

l’incidence est globalement stable (Figure 1) [4].

Les hypothèses avancées à cette diminution d’incidence sont la diminution de l’intensité de la

transmission du paludisme dans les pays endémiques au paludisme ; une diminution du

nombre de voyageurs vers certaines destinations africaines du fait des différents conflits

politiques régnant dans ces régions ; une plus grande efficacité des chimioprophylaxies ou

une augmentation de l’usage de la prophylaxie antipaludéenne [10]. Cependant, cette dernière

hypothèse a été infirmée par un certain nombre d’études [3][11][12][13].

En 2012, 14.8% des cas de paludisme importés en France concernaient des enfants de moins

de 15 ans. Toutes les tranches d’âge étaient représentées ; la proportion des nourrissons (< 2

ans) dans la population totale était alors de 1,3% [4].

La plupart des cas de paludisme importés chez les enfants en France sont observés dans trois

zones géographiques où les populations immigrantes sont établies : Île-de-France, Rhône-

Alpes et la Provence-Alpes-Côte d’Azur. En 2012, l’Île-de-France regroupait 55.7% des cas

déclarés de paludisme d’importation [4].

23

L’incidence saisonnière du paludisme d’importation pédiatrique montre un pic distinct l’été et

un petit pic entre décembre et janvier, coïncidant avec les périodes de vacances scolaires [5].

Figure 1. Evolution du paludisme d’importation, cas déclarés et cas estimés et évolution du

nombre de voyageurs vers les zones impaludées en France métropolitaine de 1986 à 2012.

CNR paludisme [4]

En 2012, le nombre de formes graves notifiées au CNR paludisme était de 197 cas (soit

10.7% des cas) et 9 décès ont été rapportés, soit une létalité de 0.5%. Vingt-six cas de

paludisme grave pédiatrique (0-15 ans) ont été déclarés sur les 276 cas notifiés de paludisme

pédiatrique à P. falciparum ; soit une proportion d’accès graves de 9.4%. Dans une étude

pédiatrique internationale, la létalité du paludisme d’importation était inférieure à 0.4% [14].

En France, elle est inférieure à 0.05% avec moins d’un décès pédiatrique par an rapporté en

France [4][6].

24

I.2 Population à risque

Parmi les cas de paludisme d’importation, neuf enfants sur dix sont d’origine africaine,

parfois primo-arrivants (20%) mais résidant dans 80% des cas en France et ayant contracté le

paludisme dans leur pays d’origine [6][15][16][17].

Ces enfants qui retournent dans leur pays d’origine pour visiter des amis ou de la famille ont

un risque plus élevé de contracter le paludisme que les touristes réguliers [14] et représentent

donc la principale population à risque ; de nombreuses études confirmant chez ces derniers

une faible utilisation de la chimioprophylaxie [18][19]. Il a également été montré que ces

enfants sont un groupe à risque de paludisme plus sévère que les immigrés récents ; ces

derniers étant souvent pauci-symptomatiques, avec des parasitémies plus faibles au diagnostic

[20].

I.3 Zones de contamination

L’origine de la contamination est l’Afrique dans 90% des cas [4]. En France en 2012, les pays

de contamination présumée les plus représentés étaient la Côte d’Ivoire (22.3%), le Mali

(11.5%) le Cameroun (9.8%) et la Guinée (7.7%). Cependant, comparativement à l’année

2011, il est constaté une diminution importante des cas de paludisme d’importation en

provenance du Cameroun (-54%) ; et inversement une augmentation du nombre de cas en

provenance de Côte d’Ivoire (+23%) et du Mali (+45%), dont le nombre avait fortement

baissé en 2011 (-40%) [4].

Le risque de paludisme est majeur dans les zones rurales et péri-urbaines et minimum dans les

centres urbains, et aussi très variables d’une région à l’autre d’un même pays [21].

25

II –PHYSIOPATHOLOGIE et FORMES CLINIQUES DU PALUDISME DE

L’ENFANT

II.1 Physiopathologie du paludisme

Le paludisme est transmis par les moustiques anophèles femelles. Chez le moustique, après

l’ingestion des gamétocytes, a lieu la phase sexuée du cycle aboutissant à la formation d’un

ookinète. La phase non sexuée débute rapidement dans la cavité générale pour aboutir à la

formation de sporozoïtes, qui migrant au niveau des glandes salivaires, acquièrent leur

pouvoir infectant. Lors du repas sanguin, l’anophèle va inoculer les formes sporozoïtes chez

l’homme. Celles-ci rejoignent rapidement les hépatocytes où se déroule une multiplication

non sexuée (schizogonie hépatique), totalement asymptomatique.

Pour P. falciparum, cette schizogonie hépatique se déroule au minimum en sept jours. Le

schizonte hépatique de P. falciparum peut survivre environ 3 mois. Pour P. vivax et ovale, il a

été décrit une forme quiescente capable de survivre plusieurs années au niveau de

l’hépatocyte et est à l’origine des accès palustres récidivants.

Pour P. falciparum, lors de l’éclatement du schizonte hépatique, l’ensemble des mérozoïtes

est libéré dans la circulation sanguine. Ils pénètrent alors dans les hématies et débutent

rapidement un nouveau cycle de multiplication non sexuée (schizogonie érythrocytaire). A

partir d’un mérozoïte, elle aboutit à la formation d’un schizonte, hématie abritant 8 à 32

parasites dont l’éclatement est à l’origine de l’accès palustre. Les mérozoïtes libérés gagnent

de nouvelles hématies où se déroule une nouvelle schizogonie érythrocytaire. Ce cycle

érythrocytaire est limité par la pression médicamenteuse ou immunitaire. Par la suite, le

parasite engage un cycle sexué, évoluant vers un stade gamétocytaire mâle et femelle, non

pathogène chez l’homme. Ces parasites seront ingérés ensuite par un autre moustique,

pérennisant la chaîne de transmission (Figure 2) [22].

26

Figure 2 . Cycle du Plasmodium. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Disponible sur http://www.cdc.gov/malaria/about/biology

II.2 Espèces plasmodiales

Cinq espèces plasmodiales sont pathogènes pour l’homme : Plasmodium falciparum, P. vivax,

P.ovale, P. malariae et P. knowlesi.

P. falciparum est l’espèce majoritairement acquise en Afrique sub-saharienne. Il est

responsable de 90% des paludismes d’importation au retour d’Afrique intertropicale [4][5].

P. malariae est la deuxième espèce commune en Afrique.

27

Les infections à P. vivax sont très largement répandues en Amérique du Sud et en Asie. En

France, cette infection est majoritairement acquise dans le sous-continent indien par des

enfants dont les parents sont originaires de ces régions [5][23].

P. ovale est principalement limité à l’Afrique centrale et l’Afrique de l’Ouest.

P. knowlesi est un parasite simien (macaque) de l’Asie du Sud-Est (Malaise, Indonésie,

Philippines, Thaïlande essentiellement). Il s’agit de la 5ème

espèce décrite récemment chez

l’homme. Des accès graves sont possibles. Le risque en terme de paludisme d’importation

reste faible, mais est potentiellement sous-estimé du fait d’un diagnostic d’espèce difficile (il

faut savoir y penser devant un P. malaria d’Asie du Sud-Est).

En 2012, P. falciparum représentait 87.5% des paludismes d’importation, P.vivax 3%, P.ovale

5 % et P. malariae 2.5%. Aucun cas de paludisme à P. knowlesi n’a été notifié en 2012 en

France [4]. Cette répartition reste la résultante d’un nombre croissant de visiteurs et

d’immigrants en provenance d’Afrique.

La durée entre l’infestation et le début de la symptomatologie varie selon l’espèce

plasmodiale. Les accès à P. falciparum se manifestent en général dans les 2 mois qui suivent

le retour; exceptionnellement plus d’un an après le retour. Les infections à P. ovale et P. vivax

peuvent survenir jusqu’à 4 ans après le voyage du fait de leurs formes hépatiques quiescentes

appelées « hypnozoïtes ». Les accès à P. malariae, pourtant dépourvu d’hypnozoïtes, peuvent

s’observer jusqu’à 30 ans après le retour [24].

II.3 Facteurs conditionnant l’expression du paludisme chez l’enfant

Des facteurs physiologiques, génétiques ou environnementaux peuvent influer sur

l’expression du paludisme. La survenue d’une forme grave étant modulée, d’une part, par des

facteurs de virulence propres au parasite et d’autre part, des facteurs de protection de l’hôte

innés et acquis.

28

II.3.1 Acquisition de l’immunité anti-palustre selon l’âge

En raison des expositions répétées avec le parasite et de la mise en place progressive d’une

immunité anti-palustre, la susceptibilité de l’enfant au paludisme va évoluer avec l’âge et ce

dernier va progressivement acquérir une immunité protectrice [25].

A la naissance

La résistance naturelle du nouveau-né à l’infection palustre repose sur deux facteurs

essentiels : la transmission protectrice trans-placentaire des anticorps placentaires anti-MSP1

p19 [25] et la présence de l’hémoglobine F. En effet, l’Hb F freine la croissance de P.

falciparum dans les hématies. Ceci expliquerait la disparition rapide des parasites lors des

infections congénitales et les faibles densités parasitaires rencontrées au cours des infections

survenant pendant les premières semaines de vie [25].

Chez le nourrisson

La perte des anticorps maternels et le remplacement progressif de l’Hb F par l’Hb A

expliquent en partie la disparition de la protection des premiers mois de vie [24].

Chez l’enfant : résistance acquise

Il faut distinguer l’immunité acquise par les personnes vivant de manière permanente en zone

d’endémie et celle partiellement acquise par le fait d’avoir vécu quelques années en zone

d’endémie.

En zone d’endémie stable, au fil des années, l’enfant va construire ses propres défenses

immunitaires, ce qui est communément appelé la prémunition. Après plusieurs années

d’infections répétées, l’enfant va tolérer le parasite dans son organisme et en limiter la

multiplication. Cette immunité se met en place progressivement, entre 6 et 10 ans selon le

niveau de transmission ; ce qui explique la rareté des décès au delà de l’âge de 5 ans. En zone

de paludisme instable, elle s’acquiert beaucoup plus lentement et les enfants restent

susceptibles aux formes graves jusqu’à un âge avancé [26].

29

Il est évoqué deux mécanismes immunologiques : une immunité anti-toxique et une immunité

anti-parasitaire. L’immunité anti-toxique se met en place dès les premières infections ;

environ vers la troisième année de vie et permet à l’enfant de tolérer de fortes parasitémies

sans développer de signes cliniques. Elle semble décliner au fur et à mesure que l’individu

développe, au contact répété du parasite, une immunité anti-parasitaire. Celle-ci permet à

l’individu de contrôler le niveau de densité parasitaire et de le maintenir au-dessous d’un seuil

de pathogénicité, ce qui explique la baisse de l’incidence et de la durée des accès palustres

avec l’âge [25]. Cette semi-immunité faiblit après une période variable (habituellement

estimée à 6 mois) [23] ; mais d’après certains auteurs, une mémoire immunologique contre le

paludisme peut exister [14][19][27][28].

Les personnes ayant vécu un certain temps dans un pays endémique vont acquérir une

immunité partielle du fait de l’exposition au paludisme dans l’enfance mais sans exposition

répétée, cette immunité va diminuer avec le temps. Le délai de cette perte d’immunité n’est

pas vraiment connu. Bouchaud et al ont démontré que les taux de parasitémie et d’accès

sévère étaient moindre chez les migrants Africains qui ne vivaient plus dans les zones

d’endémie depuis plus de 4 ans, comparativement aux patients Européens. Leur étude a révélé

une persistance de l’immunité acquise après plusieurs années de non-exposition chez ces

immigrés Africains [28].

II.3.2 Facteurs génétiques

Groupes sanguins

L’absence de déterminants antigéniques de groupe érythrocytaire Duffy protège contre P.

vivax, d’où la rareté de cette espèce plasmodiale en Afrique [23].

Erythrocytopathies

Le gène de l’hémoglobine S confère une certaine protection contre le paludisme chez les

drépanocytaires homozygotes SS [25][29]. Cette protection est liée aux difficultés de

30

croissance du parasite dans les hématies contenant de l’Hb S et à une élimination plus rapide

de ces hématies par la rate [30].

Les thalassémies confèrent également une certaine protection contre le paludisme, mais de

qualité beaucoup plus limitée. Il en est de même pour le déficit en glucose-6-phosphate

déshydrogénase, dont le rôle protecteur est controversé [24].

II.3.3 Facteurs environnementaux

L’allaitement exclusif durant les 6 premiers mois de vie constitue un facteur de protection

supplémentaire. En effet, l’absence d’acide para-aminobenzoïque dans le lait maternel limite

le développement du parasite qui en a besoin pour la synthèse de son ADN [25]. Cela n’est

cependant pas suffisant pour protéger un nourrisson d’un accès palustre.

II.4 Accès simple

Plus de 90% des paludismes d’importation sont des formes simples [4]. L’âge moyen des

enfants atteints varie de 5 à 8 ans.

Le signe cardinal est la fièvre, présente dans 90% des cas [23][31]. D’après l’analyse des

données du réseau de surveillance internationale GeoSentinel [32], le paludisme est la

pathologie la plus fréquemment retrouvée (33%) chez les enfants consultant au retour d’un

voyage avec un syndrome fébrile (n=358). D’après une étude effectuée à l’hôpital Robert

Debré (Paris) [33], le paludisme d’importation représentait le premier motif d’hospitalisation

(35%) chez un enfant consultant pour fièvre au retour de voyage.

Classiquement, on distingue le paludisme de primo-invasion et les accès périodiques quelque

soit l’espèce plasmodiale. Dans la primo-invasion, la fièvre est non spécifique, souvent

progressivement croissante, mais parfois d’emblée avec des pics à 39-40°C. Des frissons ne

sont observés que chez la moitié des patients. L’accès périodique est défini par la succession,

évocatrice mais rare, de trois phases cliniques se répétant périodiquement : frissons, à début

31

brutal et souvent nocturnes, sensation de froid intense, puis ascension thermique à 39-41°C

lorsque les frissons cessent, et enfin, sueurs accompagnant la défervescence thermique. La

périodicité des accès varie selon l’espèce : 2 jours pour P. falciparum, vivax, ovale (fièvre

tierce), 3 jours pour P. malariae (fièvre quarte) et fièvre quotidienne pour P. knowlesi.

Cependant, la fièvre tierce ou quarte est observée chez moins d’un quart des cas pédiatriques

[5].

La fièvre peut être associée à d’autres symptômes :

- digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleur abdominale

- neurologiques : céphalées, convulsions

- généraux : asthénie, anorexie, déshydratation

- pulmonaire : toux

- rénaux : protéinurie inconstante et modérée de type tubulaire.

A l’examen physique, les enfants présentent de manière inconstante une hépatomégalie, une

splénomégalie ; et sont plus susceptibles de présenter des symptômes non spécifiques

(malaise), des symptômes gastro-intestinaux, d’avoir une forte fièvre à 40°C ou de présenter

des convulsions fébriles [5] comparativement à l’adulte.

II.5 Accès grave

II.5.1 Définition : critères de l’OMS 2000

Les formes graves du paludisme sont définies par la présence de trophozoïtes de P.falciparum

dans le sang associée à au moins un des critères de gravité de l’OMS révisés en 2000 [31]

[34] (Tableau 1). Certains critères diffèrent de ceux de l’adulte, par leur seuil ou signification

pronostique.

32

Tableau 1. Critères de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définissant le paludisme

grave chez l’enfant en 2000 [34]

1- Neuropaludisme

Le paludisme cérébral est défini comme un coma vrai et est évalué selon l’OMS par

l’utilisation de l’échelle de Glasgow chez l’enfant qui sait parler (valeur de 3 à 14) ou bien par

l’échelle de Blantyre (valeur de 0 à 5) utilisable à tout âge y compris chez l’enfant ne sachant

pas parler. Chez l’enfant, le coma vrai correspond à un score de Glasgow <10 ou de Blantyre

Coma (score de Glasgow <10 ou score de Blantyre <3)

Troubles de conscience (score de Glasgow <15 et >9 ou score de Blantyre <5 et >2)

Convulsions répétées (>1/24h)

Prostration

Syndrome de détresse respiratoire

Hypoglycémie (<2,2 mmol/l)

Ictère clinique

Acidose métabolique (bicarbonates plasmatiques <15 mmol/l)

Hyperlactatémie (lactates plasmatiques >5 mmol/l)

Anémie grave (Hb <5 g/dl ou Ht <15 %)

Hyperparasitémie (≥4 % chez le sujet non immun, ou ≥20 % chez le sujet immun)

Hémoglobinurie paroxystique

Insuffisance rénale : - diurèse <400 mL/j ou créatininémie >265 μmol/l (adulte) - diurèse <12 mL/kg/j ou créatininémie élevée pour l’âge (enfant)

Collapsus circulatoire

Hémorragie anormale

Œdème pulmonaire (radiologique)

33

<3 (ou 3 avec impossibilité de localiser la douleur). Après convulsion, il n’est retenu que s’il

persiste une heure après une convulsion ou après l’administration de diazépam.

La présence d’une hypertonie de décérébration ou de décortication témoigne d’une atteinte

évoluée, annonciatrice d’un engagement cérébral. Le neuropaludisme est plus fréquent chez

les enfants plus âgés [21][34]. Son pronostic reste sombre avec une létalité comprise entre 15

et 30% malgré la prise en charge [26].

2- Troubles de conscience

Ils sont définis par un score de Glasgow entre 9 et 14 ou un score de Blantyre entre 2 (ou 3

avec localisation de la douleur) et 5 ; sans coma vrai.

3- Prostration

Elle est définie comme l’incapacité pour l’enfant à se tenir assis sans aide ou à se nourrir

pour les nourrissons.

4- Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)

Il s’agit généralement chez l’enfant d’une dyspnée d’acidose métabolique d’origine lactique

mais d’autres mécanismes sont possibles : décompensation cardiaque d’une anémie, et plus

rarement œdème pulmonaire, pneumonie associée, encombrement bronchique ou dyspnée

d’origine centrale d’un coma profond.

5- Convulsions multiples

A partir de 2 convulsions dans les 24 heures, quelque soit leur caractère généralisé ou focal.

Ce critère est beaucoup plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte.

6- Collapsus circulatoire

Il est défini par une hypotension artérielle dont les normes diffèrent selon l’âge (TAS <75

mmHg de 1 mois à 5 ans, <83 mmHg de 6 à 12 ans, <90 mmHg de 13 à 18 ans) associée à des

signes périphériques de choc.

34

7- Anémie grave

Elle est définie par un taux d’hémoglobine <5 g/dl ou d’hématocrite <15%. L’anémie grave

prédomine chez le jeune enfant [34]. La présence de signes de mauvaise tolérance

(prostration, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque, acidose métabolique, troubles de

conscience) fait redouter une évolution fatale et impose une transfusion en extrême urgence.

8- Ictère

Sa définition actuelle est clinique. Il est moins fréquent chez l’enfant que chez l’adulte. Sa

constatation suffit à caractériser la gravité [34]. Un taux de bilirubinémie supérieur à 50

µmol/l est cependant communément pris pour l’ictère biologique [24].

9- Œdème pulmonaire

Rare chez l’enfant, l’œdème pulmonaire répond à une définition radiologique. Son

mécanisme est de type lésionnel, par séquestration d’hématies parasitées et de monocytes,

induite par la production de cytokines et responsable d’une hyperméabilité capillaire

pulmonaire [35]. Son apparition est souvent retardé de quelques jours et fréquemment lié à

une réhydratation excessive [34]. Il se manifeste sous la forme d’un SDRA.

10- Hypoglycémie

Elle se définit par un taux sanguin de glucose <2.2 mmol/l (<0.4 g/l). Il faut la rechercher

systématiquement en cas de troubles de conscience ou de convulsions. Chez l’enfant, elle est

associée à des taux abaissés d’insuline et de C-peptide dus au paludisme [34].

11- Hémorragies anormales

Elles peuvent être cutanées (purpura, ecchymoses au point de ponction) ou muqueuses

(nasales, gingivales, rétiniennes, digestives). Elles sont rares chez l’enfant et sont le plus

souvent rapportées à une coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD).

35

12- Hémoglobinurie macroscopique

Seul son caractère macroscopique, avec constatation d’urines rouges porto ou noires, est un

critère de gravité. La bandelette urinaire confirme la présence d’une hémoglobinurie non liée

à une hématurie à l’examen du culot urinaire [34].

13- Acidose métabolique

L’acidose est définie par un taux de bicarbonates <15 mmol/l ou à un excès de base >10

mmol/L. Elle peut s’accompagner ou non d’une acidémie (pH capillaire ou artériel<7.35).

Elle est essentiellement liée à une hyperlactatémie, dont un taux >5 mmol/l constitue

également un bon indicateur de paludisme grave [34].

14- Insuffisance rénale

Elle est définie par une diurèse <12 ml/kg/24h ou par une créatinémie restant élevée par

rapport à l’âge malgré la réhydratation initiale. Elle s’observerait plutôt chez l’enfant plus âgé.

Elle peut résulter de l’hypovolémie fréquemment rencontrée dans les accès graves, ou encore

d’un défaut de filtration glomérulaire par blocage des capillaires provoqué par les hématies

parasitées [34].

15- Hyperparasitémie

La relation entre parasitémie et gravité varie selon le statut immunitaire de l’enfant ; ce

dernier étant fonction de l’âge et du niveau d’exposition à l’infection. Chez les enfants non

immuns, une parasitémie >4% représente un critère de gravité lorsqu’elle est associée à un

autre critère de gravité OMS [34]. En effet, l’hyperparasitémie isolée apparaît de faible valeur

pronostique chez l’enfant en France [34]. D’après l’étude de Mornand et al.,

l’hyperparasitémie définie au seuil de 8% constituait d’avantage un facteur prédictif

d’évolution défavorable chez l’enfant voyageur non immun [36]. En zone de transmission

holo ou hyperendémique, une densité parasitaire supérieure à 10% voire à 20% (selon les

auteurs) est requise pour indiquer un paludisme grave [19][21].

36

16- Autres facteurs à prendre en compte dans l’évaluation de la gravité

Dans les formes graves de l’enfant, d’autres facteurs notés à l’admission ont été trouvés

prédictifs de décès :

- La déshydratation. L’étude de Schellenberg [37] a montré qu’elle serait associée à un risque

plus élevé de décès chez les nourrissons âgés de moins de 7 mois.

- Les co-infections. Selon l’étude de Berkley, les bactériémies augmenteraient le risque de

décès [38].

- La thrombopénie. L’étude de Gérardin a montré qu’elle est plus fréquente et plus profonde

dans les formes graves [39]. Dans cette étude, une thrombopénie <100 000/mm3 était un

facteur indépendant prédictif du risque de décès et la valeur pronostique de ce seuil a été

démontrée dans le paludisme grave de l’enfant non immun en zone d’hypoendémie.

- L’hyponatrémie ne constitue pas un critère de gravité. Elle pourrait contribuer à l’œdème

cérébral de certains enfants décédés de neuropaludisme. Elle est liée à une déshydratation

hypovolémique ou à un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique.

- Les vomissements ne constituent pas un signe de gravité mais leur présence nécessite un

traitement parentéral.

- La réalisation d’une transfusion en l’absence de critères de gravité OMS ne constitue pas

isolément un critère de gravité de paludisme grave. Cependant, leurs recours sont à prendre en

compte dans l’analyse de la gravité [36]. Elles sont souvent réalisées devant des signes de

mauvaise tolérance (dyspnée, acidose métabolique) ou une anémie profonde (Hb <7 g/dl).

La pertinence des critères OMS est controversée chez l’enfant voyageur. La rareté des formes

graves pédiatriques d’importation, contrastant avec la morbi-mortalité majeure en zone

d’endémie, fait que peu d’études ont été effectuées chez l’enfant voyageur non immun [5].

37

II.5.2 Principales formes cliniques des accès graves chez l’enfant

Chez l’enfant immun

En zone d’endémie, l’anémie grave, le neuropaludisme et la détresse respiratoire sont les

formes cliniques de paludisme grave les plus fréquentes [34].

Chez l’enfant non immun

Une étude rétrospective de P. Mornand [36] a analysé les caractéristiques cliniques et

biologiques du paludisme grave d’importation pédiatrique à travers une population de 421

enfants. Les principaux critères cliniques de gravité OMS retrouvés lors de la prise en charge

étaient par ordre de fréquence décroissante : les troubles de conscience (17%), l’ictère

(12.6%) et la prostration (5.5%). En revanche, le neuropaludisme (2%) et la détresse

respiratoire (0.7%) étaient rarement présents.

Cas particulier : le paludisme viscéral évolutif

Ce tableau s’observe en pays d’endémie, chez les enfants encore peu immuns et exposés à des

infections itératives. Mais il peut aussi se voir chez l’enfant voyageur, en cas de

chimioprophylaxie absente ou inadaptée [6]. Il concerne surtout des enfants de 2 à 5 ans.

Cliniquement, il se traduit par un tableau d’altération de l’état général associé à une

splénomégalie sensible, souvent volumineuse ; et des signes cliniques d’anémie. Sur le plan

biologique, l’anémie est souvent profonde (Hb <8g/dl) et associée à une pancytopénie par

hypersplénisme. La parasitémie est faible ou nulle, rendant nécessaire le recours à la PCR et à

la sérologie.

II.5.3 Facteurs de risque du paludisme grave de l’enfant

D’autres facteurs de risque de paludisme grave doivent être pris en compte et étudiés en

dehors des critères OMS précités.

L’étude de Ladhani et al. de 2007 mentionnait qu’un jeune âge <5 ans, le retard diagnostique

et l’absence d’immunisation sont susceptibles d’être des facteurs de risque de paludisme

38

grave [5]. Le retard diagnostique >1 jour était également identifié dans l’étude de Dubos mais

il était notifié comme seul facteur de risque indépendant lié à la gravité [40].

Dans l’étude de Danis et al., les formes graves avaient en commun une contamination en

Afrique, un statut non immun et une chimioprophylaxie absente ou inadaptée [15].

Dans l’étude de Mornand, les facteurs indépendants prédictifs de survenue d’une forme grave

du paludisme étaient également le jeune âge, un séjour effectué dans un pays sahélien, ainsi

que l’absence de chimioprophylaxie pendant le séjour [36].

Les différences constatées selon le statut immun, l’âge, les zones de transmission et le

respect de la chimioprophylaxie montrent bien l’intérêt de l’évaluation des critères de

gravité en fonction des différents contextes épidémiologiques et cliniques.

II.6 Diagnostic et retard diagnostique

II.6.1 Diagnostic biologique

La biologie est non spécifique mais certaines anomalies sont très évocatrices du paludisme :

- l’anémie : fréquente, hémolytique

- la thrombopénie : fréquente en zone d’endémie comme dans le paludisme d’importation.

Elle est d’intensité variable mais parfois sévère (<50 000/mm3). Chez un enfant fébrile de

retour des tropiques, elle doit faire évoquer un paludisme [41]. Chez l’enfant, elle est corrélée

au niveau de la parasitémie [39].

L’augmentation de la bilirubine, peu fréquente chez l’enfant, est majoritairement secondaire à

l’hémolyse intra-vasculaire. L’hypertransaminasémie est retrouvée dans 25 à 40% des cas

mais n’est pas associée à une évolution défavorable [5].

La C reactive protein (CRP) peut s’élever lors d’un accès palustre, mais le plus souvent de

façon modérée et sans préjuger de sa gravité. Une ascension très élevée de la CRP doit faire

rechercher des co-infections.

39

Des études adultes ont retrouvé que la procalcitonine (PCT) était un marqueur pronostique

d’évolution vers une forme grave de paludisme à P. falciparum [42][43][44]. Son taux était

corrélé à la parasitémie, aux formes graves [43][44] ainsi qu’à une mortalité plus élevée

quand les concentrations de PCT étaient supérieures à 25 ng/ml [44]. Néanmoins, son

interprétation nécessite d’infirmer préalablement une infection bactérienne concomitante [43]

et son utilité en pratique clinique n’est pas démontrée en raison de son coût. L’intérêt du

dosage de la procalcitonine en tant que critère de jugement de gravité des accès palustre n’est

pour le moment pas établi.

II.6.2 Diagnostic parasitologique

Les examens parasitologiques doivent être réalisés en urgence en cas de suspicion de

paludisme et vont confirmer le diagnostic.

Le frottis sanguin doit être fait en moins de 2 heures et nécessite un examinateur entraîné.

Sa sensibilité est de 100 parasites/l (soit une parasitémie de 0.002%), moins bonne que celle

de la goutte épaisse. Il méconnaît environ 20% des diagnostics. C’est un examen rapide

(lecture de 20 minutes minimum), permettant l’identification des espèces et le calcul de la

parasitémie.

La goutte épaisse est l’examen de référence en raison de sa bonne sensibilité (10-50

parasites/l soit une parasitémie de 0.0002 à 0.001%). Elle permet rarement le diagnostic de

l’espèce plasmodiale.

Les tests de diagnostic rapide (TDR) à l’aide de bandelettes réactives détectent l’antigène

histidine-rich-protéine (HRP2) spécifique de P. falciparum (seuil de 100 parasites/l) ou

d’autres protéines non spécifiques de P. falciparum : lactate-déshydrogénase parasitaire

(pLDH) et aldolase. Leur sensibilité est supérieure à 95% en ce qui concerne P. falciparum,

elle est moins bonne pour les autres espèces. En France, un TDR positif doit toujours avoir

40

une confirmation parasitologique par frottis sanguin/goutte épaisse. Ces tests peuvent rester

positifs plus de 30 jours après guérison parasitologique [24].

II.6.3 Retard diagnostique

Le délai entre le retour en France et le début des symptômes est inférieur à un mois dans 90%

des cas (délai moyen de 4 à 9 jours selon les études) et inférieur à 2 mois dans 97% des cas

[24][31]. 20% d’entre eux débutent la maladie dans le pays de séjour, entre 3 et 11 jours avant

le retour en France [23]. Le délai médian entre l’apparition des symptômes et l’établissement

du diagnostic du paludisme d’importation à P. falciparum est de 3 jours [4].

Le retard diagnostique reste encore trop fréquent en France et concerne un tiers des cas de

paludisme d’importation pédiatrique [23][40][45]. Le retard diagnostique influe dans la

sévérité du tableau clinico-biologique initial et est un des facteurs à prendre en considération

dans l’interprétation de notre analyse.

Dans l’étude multi-centrique de Chalumeau et al., le retard diagnostique, temps entre la

première consultation et le diagnostic parasitologique était de 1.5 jours. 30% des médecins

n’avaient pas évoqué le diagnostic de paludisme en première intention. Les cinq patients qui

avaient été diagnostiqués correctement sans délai avaient un taux de plaquettes

significativement plus élevé (206 000 vs 118 541/mm3, p=0.008) [45].

Ce retard est également retrouvé dans de nombreuses études internationales. Une étude

réalisée aux Etats-Unis à Washington DC avait montré une plus forte proportion d’enfants

admis aux unités de soins intensifs lorsqu’un retard diagnostique avait été constaté (73% vs

29%, p=0.01) [46].

Les retards de diagnostic peuvent être dus à des connaissances insuffisantes du médecin sur le

paludisme, à une errance diagnostique devant des formes trompeuses et/ou à une négligence

de l’entourage du patient. Le paludisme demeure une maladie rare pour les médecins

généralistes : un médecin peut y être confronté tous les trois ans [40]. Cependant, le

41

paludisme reste un problème de médecine ambulatoire majeur : sur 21 888 cas de paludisme à

P. falciparum étudiés entre 1996 et 2003, environ un tiers des consultations initiales avaient

été réalisées en ville [3].

Le retard diagnostique peut s’expliquer par l’absence de recueil systématique de la notion

d’un séjour en zone tropicale par le médecin [47], ou du fait que les signes cliniques et les

symptômes du paludisme d’importation ne sont pas spécifiques. Toute fièvre au retour d’un

séjour en zone d’endémie doit donc faire évoquer le diagnostic.

III. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES ACCES PALUSTRES à P.

FALCIPARUM

III.1 Accès simple

L'arrivée de nouvelles molécules comme l'atovaquone-proguanil ou l’artéméther-luméfantrine

a simplifié la prise en charge thérapeutique du paludisme ces dernières années, avec moins

d'effets secondaires que l'Halfan® ou le Lariam® jusqu'alors utilisés. Pour le traitement de

l’accès simple à P. falciparum, plusieurs traitements par voie orale sont disponibles.

1) en 1ère

intention (Annexe 1)

L’association atovaquone-proguanil (Malarone®) peut être utilisée à partir de 5 kg.

Des formes pédiatriques et adultes sont disponibles. Les comprimés doivent être écrasés chez

l’enfant de moins de 6 ans. La prise quotidienne à la même heure pendant 3 jours doit être

également associée à un repas riche en graisse (goût désagréable). Les effets secondaires sont

surtout digestifs (diarrhée, vomissements) et cutanés (prurit).

La méfloquine (Lariam®) est utilisée chez l’enfant de plus de 5 kg ou 3 mois, à la

posologie de 24 mg/kg en deux ou trois prises espacées de 6 à 12 heures selon l’âge. Avant

l’âge de 6 ans, les comprimés quadrisécables de 250 mg doivent être écrasés. Son goût amer

rend son usage difficile du fait de la fréquence importante de vomissements [24].

42

L’association artéméther-luméfantrine (Riamet®) dispose en France d’une AMM à

partir d’un poids de 5 kg en traitement curatif des accès simples ou en relais de l'artésunate

intra-veineux. Les comprimés doivent être écrasés ou dissous dans de l’eau chez l’enfant de

moins de 6 ans. La prise médicamenteuse doit être associée à un repas riche en graisse. La

première dose est administrée au moment du diagnostic, les prises suivantes ont lieu

respectivement à 8, 24, 36, 48 et 60 heures après la première prise. La tolérance est très

bonne. Le risque de neurotoxicité de l’artéméther n’a pas été décrit chez l’homme aux doses

thérapeutiques. Il ne semble pas exister de toxicité cardiaque significative de la luméfantrine.

L’absence de galénique adaptée à l’enfant est le principal inconvénient.

La dihydroartémisinine-pipéraquine (Eurartésim®) dispose en France d’une AMM

depuis mai 2012 à partir d’un poids de 5 kg et d’un âge de 6 mois en traitement curatif du

paludisme non compliqué à P. falciparum. Les comprimés doivent être pris à jeun dans un

peu d’eau. Les effets indésirables sont cardiaques (allongement du QTc rendant nécessaire la

réalisation préalable d’un ECG) et digestifs (vomissements, diarrhée, douleur abdominale).

Les études contrôlées de non-infériorité réalisées en zone d’endémie palustre ont montré que

la dihydroartémisinine-pipéraquine était non-inférieure à l’artéméther-luméfantrine sur le taux

de guérison corrigé par PCR mesuré à J28 [48]. Son schéma curatif plus court en une prise

quotidienne sur 3 jours pourrait améliorer l’adhérence des patients au traitement.

2) en 2ème

intention

L’halofantrine (Halfan®) a longtemps été utilisée en première intention chez l’enfant,

mais la cardiotoxicité et le risque de rechute ont conduit les experts de la révision de la

Conférence de consensus de 2007 à ne recommander l’halofantrine qu’en deuxième intention

[31]. Elle est disponible sous forme de suspension buvable (100 mg pour 5 ml). La posologie

est de 8 mg/kg tous les 6 heures, 3 fois de suite. Il est recommandé de donner l’halofantrine à

distance d’un repas afin d’éviter un risque de surdosage. Un ECG doit être pratiqué avant

43

initiation du traitement. Les contre-indications strictes à cette antipaludique sont : antécédent

familial de troubles du rythme cardiaque, antécédent personnel de cardiopathie congénitale,

prise d’un médicament allongeant le QTc ou de méfloquine en curatif ou en préventif, toute

anomalie de l’ECG. Cette molécule présentait cependant l’avantage d’avoir une action rapide

et une facilité d’utilisation (goût agréable, galénique adaptée à l’enfant de moins de 6 ans).

Chez l’enfant, l’intérêt d’une seconde cure une semaine plus tard n’est pas démontré [31].

La quinine per os (8mg/kg/8h de quinine-base) n’est en pratique pas utilisée chez

l’enfant, en raison de son goût amer, de la longue durée du traitement (7 jours) et de possibles

effets secondaires (vertiges, troubles de la vision, nausées, céphalées, baisse de l’acuité

auditive) pouvant aboutir à l’arrêt prématuré du traitement.

En cas de vomissements, le recours initial à la quinine en perfusion IV est nécessaire,

relayée dès que possible par un antipaludique oral à dose curative [31]. L’artésunate IV

disponible en ATU n’est pas encore utilisable dans cette indication.

III.2 Accès grave

La quinine IV est utilisée dans les formes graves. Elle s’utilise en perfusion lente d’au

moins quatre heures ou en continu, à la dose de 24 mg/kg/j de quinine base diluée, de

préférence dans du sérum glucosé à 5%, pour une durée totale de 7 jours, sans dose de charge

chez l’enfant [31]. La dose thérapeutique étant proche de la dose toxique, il convient d’être

vigilant sur la prescription selon la spécialité utilisée (Quinimax® ou Surquina® en France) et

de prélever une quininémie à partir de la 24ème

heure. Le risque de cardiotoxicité et

d’hypoglycémie nécessite une surveillance rapprochée. Dès que l’amélioration clinique le

permet, un relais par un antipaludique oral doit être initié.

L’artésunate IV s’est révélé dans de nombreuses études être plus efficace et mieux

toléré que la quinine IV. Dans un essai réalisé par Dondorp et al. chez 5425 enfants africains

44

présentant un paludisme grave, les auteurs rapportent dans le groupe traité par artésunate IV

(n=2712), une mortalité (8.5% vs 10.9%) et une hypoglycémie après traitement (1.8% vs

2.8%) moindres que dans le groupe traité par quinine (n=2713) [49]. L’artésunate est prescrit

à la dose de 2.4 mg/kg toutes les 12 heures le premier jour puis une fois par jour, pendant au

moins 3 jours ou jusqu’à ce qu’un relais per os par artéméther-luméfantrine (de préférence)

puisse être pris [7]. Un risque d’hémolyse secondaire retardée a été reporté et son apparition

doit être surveillée [50].

Quelque soit le traitement antipaludique utilisé, la surveillance d’un échec du traitement ou

d’une rechute est nécessaire, avec un contrôle du frottis-goutte épaisse à 3, 7 et 28 jours [31].

IV- MESURES ANTI-VECTORIELLES

La protection anti-vectorielle comporte essentiellement trois mesures qui ont montré leur

efficacité : l’utilisation d’une moustiquaire imprégnée d’insecticides, le port de vêtements

imprégnés d’insecticides et l’application de répulsifs cutanés [51].

Le principal inconvénient reste l’observance de ces différentes mesures qu’il convient de

valoriser lors de la consultation de l’enfant voyageur [52]. En effet, en 2012, près de 70% des

sujets n’avaient utilisé aucune protection anti-vectorielle (Figure 3) [4]. Ces chiffres sont sans

évolution depuis 2006.

IV.1 La moustiquaire imprégnée d’insecticides

Elle est particulièrement recommandée chez l’enfant voyageur quelque soit l’âge en raison de

son efficacité certaine [53][54]. L’imprégnation d’insecticide ne comporte pas de risque

toxique pour l’enfant [51]. Leur durée d’efficacité est de 6 mois, mais on trouve des

moustiquaires efficaces pendant au moins 2 ans [53]. Elle est utilisée durant la nuit mais peut

l’être aussi en journée pendant les périodes de repos des enfants [51].

45

Figure 3. Protection personnelle anti-moustiques (Année 2012). CNR paludisme [4]

Pour démontrer l'efficacité des moustiquaires imprégnées, une méta-analyse du réseau

Cochrane a recensé 22 essais randomisés comparant la morbidité palustre des enfants âgés de

1 à 5 ans dans des groupes de population disposant de moustiquaires imprégnées vs groupes

ne disposant pas de moustiquaires vs groupes disposant de moustiquaires non imprégnées. En

zone de paludisme stable, l’incidence d’accès palustres simples à P. falciparum a été réduite,

de manière statistiquement significative dans le groupe disposant de moustiquaires

imprégnées, d'environ 50% par rapport aux groupes n’en usant pas, et d'environ 40% par

rapport aux groupes disposant de moustiquaires non imprégnées. En zone de paludisme

instable, la fréquence de paludisme simple était comparativement diminuée de 63% et de

43%. L’utilisation de moustiquaires imprégnées réduisait également l’incidence des accès

graves de 45% [53]. Celle-ci devrait donc être plus utilisée, le prix étant relativement

abordable, entre 35 et 50 euros et le bénéfice pour le patient certain.

IV.2 La protection vestimentaire

Le port de vêtements couvrants à partir du coucher du soleil assure une efficacité incomplète.

L’imprégnation des vêtements par de la perméthrine est recommandée chez l’enfant [51].

46

IV.3 Les répulsifs cutanés

Les répulsifs cutanés ont une durée d’action qui excède rarement six heures s’ils sont utilisés

à des concentrations suffisantes. Seuls quatre principes actifs sont considérés comme efficace

et ont obtenu l’ « autorisation de mise sur le marché » [51] :

- le diéthylotoluamide ou DEET à une concentration de 30 à 50%

- le p-menthane-3,8 diol, ou citriodiol, à une concentration de plus de 20%

- l’icaridine, ou KBR 3023, à une concentration de plus de 20%

- l’éthyl-butyl-acetyl-amino-propionate, ou IR 3535 à une concentration de plus de 20%

Le plus utilisé est le DEET. Sa toxicité neurologique est source de débats. Il a été rendu

responsable d’encéphalopathies chez l’enfant de moins de 8 ans lorsqu’il était appliqué à

haute concentration ou de manière répétée pendant plusieurs semaines [55] [52] [56].

Le Haut Conseil de la santé publique recommande pour les enfants [31] :

- en dessous de 6 mois, l’abstention de tout répulsif, compte tenu de l’immaturité de la

barrière hémato-encéphalique ;

- de 6 à 30 mois : DEET de 10 à moins de 30%, citriodiol 20 à 30%, IR 3535 20% (à partir de

12 mois), sans dépasser une application quotidienne de 6 à 12 mois ; deux applications de 1 à

12 ans.

IV.4 Place du traitement de réserve

Il s’agit de la prise d’un traitement curatif en zone d’endémie en l’absence d’accès à un avis

médical rapide. Il ne se justifie que dans des conditions exceptionnelles de fièvre inexpliquée

où un examen médical dans les 12 heures est impossible. L’évaluation du traitement de

réserve est mal connue chez l’enfant ; raison pour laquelle un avis médical rapide est

nécessaire.

47

V. CHIMIOPROPHYLAXIE ANTIPALUDEENNE

V.1 Epidémiologie

La chimioprophylaxie antipaludéenne est le principal moyen de protection vis-à-vis du

paludisme au cours d’un voyage [57].

Le CNR paludisme estimait en 2012 que 70.8% des voyageurs partant en zone d'endémie

avec une chimioprophylaxie n'avaient pas été protégés en raison d'une mauvaise

observance, d'une durée de prise inadaptée ou d'une chimioprophylaxie non adaptée au

risque. Alors que le nombre de cas de paludisme d’importation a décru dans la dernière

décennie, paradoxalement la prise de chimioprophylaxie n’a pas augmenté et son recours

semble même en diminution (plus de 40% en 2000 à moins de 30% en 2012) [4] (Figure 4).

Selon la chimioprophylaxie alléguée, il a été constaté des différences sur la sévérité de l’accès

palustre suivant les années. Elles apparaissent très nettement à partir de 2007 ; les accès

graves bénéficiant moins de prise de chimioprophylaxie que les accès simples. Cependant,

cette tendance n’était plus vérifiée sur les années 2011 et 2012.

Figure 4. Evolution de la prise de chimioprophylaxie déclarée des cas de paludisme graves et

simples de 2000 à 2012. CNR paludisme [4]

48

V.2 Evolution des chimiosensibilités

Depuis 2006, l’analyse de la sensibilité des isolats provenant de cas de paludisme

d’importation en France montre une absence de diminution significative de sensibilité à la

quinine, à la luméfantrine, à la doxycycline et à l’atovaquone (voire même souvent une

régression des résistances). Depuis sept ans également, le taux d’isolats sensibles à la

méfloquine oscille entre 80 et 94% alors que le taux d’isolats sensibles à la chloroquine

augmente d’année en année (de 48% à 81% en 2012). La mise en place des programmes OMS

de lutte contre le paludisme en zone d’endémie et l’instauration des combinaisons

thérapeutiques à base d’artémisinine ont permis cette diminution du taux de

chloroquinorésistance dans tous les pays d’Afrique [1][4].

V.3 Données utiles et nécessaires à la prescription

L’interrogatoire doit être exhaustif afin d’évaluer le risque réel d’exposition et les questions

suivantes devraient être envisagées avant toute prescription : le voyageur est-il exposé au

paludisme dans une région où les parasites pathogènes sont résistants à certains antipaludéens

? Existe-t-il des contre-indications à l’utilisation d’un médicament en particulier ? Le

voyageur a-t-il accès à des soins médicaux pendant le séjour si les symptômes du paludisme

apparaissent ?

La prescription d’une chimioprophylaxie doit être réfléchie et adaptée en fonction :

- de l’enfant voyageur : l’âge, le poids, les antécédents médicaux (en particulier des

antécédents de convulsions pouvant contre-indiquer l’usage de la méfloquine) ; ainsi que le

risque de survenue d’interactions médicamenteuses.

- du voyage : le pays visité, l’itinéraire, la durée du séjour, les conditions du séjour et la

période saisonnière doivent être notifiés.

- des possibilités socio-économiques et du budget de la famille.

49

Le médicament prophylactique idéal doit être très efficace, avec peu ou pas d’effets

indésirables, être à faible coût ou accessible, avoir une galénique adaptée à l’âge, être facile

d’utilisation et être enregistré au niveau mondial pour cette indication.

V.4 Recommandations actuelles

Pour une durée de séjour supérieure ou égale à sept jours, une chimioprophylaxie est toujours

nécessaire. Pour une durée de séjour inférieure à sept jours, une chimioprophylaxie est

toujours nécessaire dans les zones où le risque de transmission est élevé. Dans les zones où le

risque est faible, elle peut être discutée selon les conditions de séjour et les possibilités

d’accès aux soins lors du séjour [7] .

Une liste des pays pour lesquels une chimioprophylaxie n’est jamais utile est établie chaque

année par le Conseil supérieur d’hygiène publique de France.

Trois zones sont définies fonction du niveau de chloroquinorésistance de P. falciparum.

- groupe 1 : sensibilité conservée à la chloroquine. Les pays du groupe 1 sont devenus

rares et concernent : le Mexique, les Caraïbes, l’Amérique Centrale, l’Argentine, certaines

zones du Moyen-Orient et de la Chine.

- groupe 2 : chloroquinorésistance présente mais modérée

- groupe 3 : chloroquinorésistance fréquente ou multirésistance

En 2008, l’ensemble des pays continentaux africain est passé en zone 3 de prévention du

paludisme.

Pour un pays du groupe 1, la chloroquine (Nivaquine®) peut être prescrite seule à

une dose de 1.5 mg/kg par jour à débuter le jour du départ et à poursuivre quotidiennement

jusqu’à quatre semaines après le retour. En dessous de 6 ans, il faut privilégier le sirop (25

mg/5 ml) plutôt que des comprimés à 100 mg que le petit enfant ne peut avaler. La tolérance

est bonne mais la prise orale peut être difficile chez le jeune enfant en raison du goût amer.

50

Elle doit être idéalement absorbée avec un repas (comme toute chimioprophylaxie) pour

améliorer la tolérance digestive. Pour les séjours prolongés, d’après la conférence de

consensus française [31], cette chimioprophylaxie peut être maintenue « aussi longtemps que

possible ». L’effet toxique cumulatif sur la rétine ne se produit qu’après au moins cinq ans

d’usage continu. Le risque principal est en fait un surdosage accidentel.

Pour un pays du groupe 2, il est recommandé l’association chloroquine + proguanil

ou l’association atovaquone + proguanil.

L’association chloroquine + proguanil (Savarine®) contient 100 mg de chloroquine et 200 mg

de proguanil. La Savarine® ne peut être utilisée chez les enfants de moins de 50 kg. Au-

dessous, elle doit être remplacée par une prise conjointe de Nivaquine® (1.5 mg/kg/j) et une

autre de proguanil (Paludrine®) à la dose de 3 mg/kg/j qui doit être débutée la veille du départ

et poursuivie jusqu’à 4 semaines après le retour. En raison de la demi-vie courte de 12 à 21

heures du cycloguanil (métabolite du proguanil après transformation hépatique), la

compliance doit être parfaite pour une protection efficace. Le proguanil entraîne quelques

effets secondaires, gastro-intestinaux notamment.

L’association atovaquone + proguanil (Malarone®) est recommandée si le séjour dure moins

de 3 mois et que l’enfant pèse plus de 11 kg (ou plus de 5 kg hors AMM). Elle présente les

avantages de ne devoir être continuée qu’une semaine après le retour, d’être très efficace et

d’avoir bien souvent une meilleure tolérance que l’association chloroquine + proguanil [58].

En traitement prophylactique, l’atovaquone-proguanil a une efficacité protectrice contre P.

falciparum variant de 93 à 100%, comparable à celle de la méfloquine et supérieure à celle de

l’association chloroquine-proguanil (70% vis-à-vis de P. falciparum) [59][60]. Il existe sous

forme de comprimés dosés à 62.5 mg ou de 250 mg d’atovaquone chez les enfants de plus de

40 kg ; à prendre de préférence avec un yaourt en raison du goût désagréable et pour une

meilleure absorption. Les comprimés doivent être écrasés chez les enfants qui ne peuvent les

51

avaler (<6 ans). Les inconvénients de ce traitement sont son coût élevé et son applicabilité

chez des voyageurs à long terme.

Pour un pays du groupe 3, plusieurs choix sont possibles : l’atovaquone-proguanil si

les indications sont respectées (précédemment citées), la méfloquine s’il n’existe pas de

contre-indications, et la doxycycline.

La méfloquine (Lariam®) a une efficacité protectrice supérieure à 90% contre les stades

sanguins de toutes les espèces de paludisme [60]. Elle doit être utilisée à la posologie de 5

mg/kg par semaine chez l’enfant de plus de 15 kg et poursuivie 3 semaines après le retour.

Elle présente l’avantage d’être donnée une fois par semaine et sa tolérance est souvent bonne.

Néanmoins, il est souhaitable de tester la tolérance du produit une semaine à 10 jours avant

l’arrivée en zone d’endémie. Le médicament est amer ; raison pour laquelle il est recommandé

de l’administrer après le repas, avec du chocolat, du coca ou du yaourt.

Les contre-indications de la méfloquine en pédiatrie sont les antécédents psychiatriques, les

anomalies du rythme cardiaque à cause de l’allongement du QT, les traitements anti-

convulsivants ou les antécédents de convulsions répétées [55]. Il est indispensable pour les

prescripteurs de relever les antécédents médicaux et d’informer les familles des événements

indésirables potentiels. La méfloquine reste une chimioprophylaxie de choix pour les familles

se rendant dans leur pays d’origine pendant de longues périodes en raison de son plus faible

coût, de son administration hebdomadaire et de son efficacité [55][60]. Chez les jeunes

enfants, elle peut être intéressante : elle est souvent bien tolérée et son observance peut être

facilitée par le fait qu’une seule prise hebdomadaire est nécessaire et que les comprimés

peuvent être facilement coupées ou brisées [55].

La doxycycline a une efficacité protectrice équivalente à la méfloquine (supérieure à 90%)

[60]. Elle est réservée à certaines situations à risque chez l’enfant de plus de 8 ans mais est

rarement utilisée en raison du risque d’altération de l’émail dentaire. Elle est discutée dans les

52

cas de voyage en zone d’endémie où la multirésistance est élevée (Asie de Sud-Est

notamment). Des troubles digestifs, des candidoses et des réactions allergiques et cutanées de

photosensibilisation peuvent survenir. Il est donc préférable de l’absorber au cours du repas

du soir et d’user d’une protection cutanée solaire efficace.

Pour des séjours de durée inférieure à trois mois, le traitement est à poursuivre pendant 7

jours après le retour pour la Malarone® et respectivement jusqu’à 3 et 4 semaines après le

retour pour le Lariam® et la Doxycycline®. En cas de séjours prolongés (> 3 mois), la

prophylaxie doit être maintenue aussi longtemps que possible. Pour des séjours excédant 6

mois en zone d’endémie, il est recommandé aux parents de prendre contact localement avec

un médecin ou un organisme qualifié pour évaluer la pertinence d’une prophylaxie prolongée

[31].

Tableau 2. Chimioprophylaxie antipaludique chez l’enfant selon les groupes de

chimiorésistance. BEH 2013 [7]

53

V. 5 Cas particulier du nourrisson

Il est recommandé d’emmener des nourrissons ou des jeunes enfants dans une zone impaludée

qu’en cas de nécessité absolue. Il ne faut pas hésiter à déconseiller les voyages en zone de

forte transmission et/ou de multirésistance [31]. La prescription hors AMM d’atovaquone-

proguanil dès 5 kg peut être proposée. Certains pays prescrivent de la méfloquine dès 6 kg

(Etats-Unis et Grande-Bretagne) [61]. Le principal problème chez le nourrisson reste

l’absence de galénique adaptée. Afin d’améliorer la compliance, il faut demander au

pharmacien sur l’ordonnance de préparer les ¼ ou ½ de comprimés et bien expliquer à la

famille d’écraser les comprimés et de les associer à une petite quantité de lait ou de compote.

V.6 Observance de la chimioprophylaxie

L’observance de la chimioprophylaxie chez l’enfant est particulièrement faible.

La méta-analyse de Ladhani a révélé un échec à prendre une chimioprophylaxie adaptée dans

20 à 100% des cas Seulement 3 à 15% des enfants avait suivi une prophylaxie adaptée [5].

Dans une étude menée à l’hôpital Trousseau (Paris) incluant 80 enfants du 1er janvier 1999 au

1er février 2000, 55 enfants n’avaient eu recours à aucune prophylaxie [17].

Dans l’étude plus ancienne de 1999 de Minodier et al. portant sur 315 cas de paludisme

d’importation pédiatrique à Marseille, 20% n’avaient utilisé aucune chimioprophylaxie.

Seulement un peu plus d’un tiers des enfants avaient une chimioprophylaxie adaptée, et moins

de 30% l’avaient suivie de façon satisfaisante [16].

Dans l’étude multicentrique de Mornand sur 4150 cas pédiatriques de paludisme

d’importation [36], 36% des enfants n’avaient suivi aucune chimioprophylaxie pendant leur

séjour. Seuls 6% des parents avaient fait prendre à leurs enfants un traitement adapté à la zone

de chloroquinorésistance visitée et de façon régulière.

54

Les mêmes résultats sont retrouvés dans d’autres études chez l’adulte. L’observance des

mesures de prévention chez les adultes est globalement faible. Elle varie selon les études de

30 à 80% [4][55].

Le paludisme d’importation est donc essentiellement lié à une trop faible utilisation de

chimioprophylaxie et à un défaut d’observance. Il est primordial de comprendre pourquoi si

peu de migrants et leurs enfants ne se protègent pas lorsqu’ils retournent dans leur pays

d’origine visiter leur famille ou amis.

V.7 Réalité économique

La quasi-totalité des médicaments antipaludéens ne sont pas remboursés en préventif et

constituent un effort financier important pour les familles les plus démunies, telles les familles

de migrants et sont un véritable frein à une observance rigoureuse, d’autant plus que la durée

du séjour est longue et que le nombre de voyageurs de la même famille est élevé.

Pour le traitement prophylactique d'un enfant de 8 ans (pesant environ 25 kg) voyageant 4

semaines en zone 3 de chloroquinorésistance, la dépense médicamenteuse est de 87.12€ avec

Malarone®, de 33.11€ avec Lariam®, de 22.78€ avec la Doxycycline® et à titre comparatif,

de 36.56€ avec Nivaquine® (12,80€ après remboursement Sécurité Sociale). En effet, en

2014, hormis la chloroquine (comprimés à 100 mg et sirop), aucun autre traitement préventif

du paludisme n'est remboursé par l'assurance maladie en France (Annexe 2).

Une famille de 5 personnes voyageant pendant 4 semaines devra débourser des sommes

considérables pour suivre toutes les recommandations (chimioprophylaxie, protection anti-

vectorielle, vaccinations, trousse de pharmacie de voyage), et ces dépenses ne sont souvent ni

anticipées ni incluses dans les sommes allouées au voyage. Par exemple, le coût total de la

chimioprophylaxie d’une famille composée de 2 adultes et de 3 enfants (par exemple âgés de

55

2, 5 et 8 ans), reviendrait environ à 405€ avec la Malarone®, à 232€ avec le Lariam® et à titre

comparatif à 30€ après remboursement par la SS avec la Nivaquine® (Annexe 2).

Pour ces familles aux ressources financières diminuées, il convient alors pour le prescripteur

de prendre le temps d’expliquer les différences auxquelles les familles vont être confrontées et

de délivrer une ordonnance qui pourra être assumée financièrement par les voyageurs.

Le faible coût de la méfloquine hebdomadaire est intéressant. L’étude de Schlagenhauf et al.

[19] a montré que la chimioprophylaxie par méfloquine pour les voyageurs destinés à

l’Afrique de l’Ouest peut être une solution avantageuse en terme de cas de paludisme évités.

A contrario, la Malarone® reste le médicament de référence pour la chimioprophylaxie des

voyageurs en zone de chimiorésistance par sa bonne tolérance et sa durée plus courte de

traitement ; le coût de ce dernier et son non-remboursement par l’assurance maladie le rendent

en grande partie inaccessible aux populations les plus fragiles sur le plan économique.

Un motif de satisfaction est la mise en vente récente du générique de la Malarone® 250/100

mg dont le coût moyen d’une boîte de 12 comprimés reviendrait entre 15 à 25€ et qui possède

depuis octobre 2013 une AMM dans le traitement curatif et la prophylaxie antipaludéenne.

V.8 Bénéfices de la chimioprophylaxie antipaludéenne

La méta-analyse d’Eggelte et al. de 2003 a repris 64 études sur 50 ans portant sur la

chimioprophylaxie chez des enfants âgés de 0 à 19 ans avec une durée minimum de traitement

de 10 semaines. Le nombre total d’enfants suivis était d’environ 15 000. Elle a mis en lumière

les effets bénéfiques de la chimioprophylaxie antipaludéenne chez l’enfant sur la réponse

hématologique, la morbidité, la mortalité, l’utilisation des services de santé, les phénomènes

de rebond et l’état immunitaire [62].

56

Effets sur la morbidité

L’analyse des données de plusieurs essais contrôlés a montré que la chimioprophylaxie

antipaludéenne améliore les taux moyens d’hémoglobine, réduit la fréquence des anémies

sévères, les accès de paludisme et l’indice splénique (qui est le taux de prévalence d'une

splénomégalie et qui est un indicateur utile de l'intensité de la transmission dans une

communauté).

Les enfants qui avaient bénéficié d’une chimioprophylaxie avaient une réduction significative

de la parasitémie dans 42 études. Elle pouvait varier de 10.9% à 100%.

Neuf études ont montré des réductions des épisodes fébriles chez les enfants ayant pris une

chimioprophylaxie mais les différences n’étaient pas significatives pour quatre d’entre eux.

D’après quelques études, la chimioprophylaxie chez l’enfant ne semblait pas affecter

durablement l’immunité antipaludéenne.

Effets hématologiques

24 études ont étudié la réponse hématologique ; 6 à travers le taux d’hémoglobine, 18 à

travers le taux d’hématocrite.

Dans la majorité des études, la chimioprophylaxie améliorait le taux moyen d’hémoglobine et

d’hématocrite et réduisait la fréquence des anémies sévères. Ces effets étaient notamment plus

importants chez les jeunes enfants ou chez les nourrissons. L’écart de concentration

d’hémoglobine retrouvé n’était généralement pas supérieur à 1 g/dl.

Cependant, les résultats de ces études n’étaient pas uniformes. L’étude d’Archibald et Bruce-

Chwatt au Nigéria n’avait pas constaté de différence dans le taux d’hémoglobine mais les

enfants recrutés étaient plus âgés que dans les autres études. Six autres études n’avaient

signalé aucune différence significative sur le taux d’hématocrite moyen. Egalement, l’étude

de Bradley-Moore dans le nord du Nigéria n’avait retrouvé aucune différence significative sur

la fréquence de l’anémie sévère entre les groupes avec et sans chimioprophylaxie.

57

Effets sur la mortalité

L’étude réalisée en Gambie de Greenwood et al. chez des enfants âgés de 1 à 4 ans a montré

une réduction significative de 64% de la mortalité chez les enfants qui avaient reçu une

chimioprophylaxie avec la pyriméthamine-dapsone. Les enfants ayant eu une mauvaise

compliance de leur chimioprophylaxie avaient également une augmentation significative du

risque de décès.

L’étude de Menon et al. faisait état d’une réduction de 70.8% de la mortalité chez les enfants

âgés de 3 mois à 5 ans ayant reçu une chimioprophylaxie.

Mais dans l’étude de Menendez et al. réalisée en République de Tanzanie, il n’a pas été

constaté de différence significative sur la mortalité ; les périodes d’études étaient cependant

plus courtes et le nombre de participants inclus étaient vraisemblablement insuffisants.

Effets sur les hospitalisations

Peu d’études ont été réalisées pour évaluer l’impact de la chimioprophylaxie sur les

hospitalisations. Dans l’étude de Saarinen et al. portant sur la chimioprophylaxie d’enfants

namibiens réfugiés en Angola, il a été constaté une réduction de 47% de la proportion des

hospitalisations chez les enfants qui avaient bénéficié d’une chimioprophylaxie par proguanil,

comparativement à ceux qui avaient reçu un placebo (p<0.01). Les transfusions étaient aussi

significativement moins fréquentes dans le groupe proguanil.

Résultats d’autres études

D’après l’étude de Ladhani, les patients qui prennent une prophylaxie sont moins susceptibles

d’avoir un paludisme grave et une parasitémie élevée ; même si l’espèce est résistante aux

médicaments antipaludéens [5].

L’étude de Krause et al. a révélé que la chimioprophylaxie réduisait significativement le taux

de mortalité chez les patients non immuns atteints de paludisme [63].

58

D’après l’étude de Mornand, l’absence de chimioprophylaxie pendant le séjour constituait un

facteur prédictif indépendant de recours à des transfusions ou des remplissages. Par ailleurs,

dans cette même étude, la mauvaise observance de la chimioprophylaxie constituait

également un facteur prédictif indépendant d’un séjour en réanimation [36].

59

DEUXIEME PARTIE : ETUDE RETROSPECTIVE

I- PATIENTS ET METHODES

I.1 Population

Les critères d’inclusion étaient :

- les enfants de 0 à 16 ans, vivant en France, pris en charge au CHU de Bicêtre du

1er janvier 2006 au 31 décembre 2013, et ayant présenté un paludisme

d’importation à leur retour d’une zone d’endémie palustre ;

- avec un diagnostic de paludisme confirmé par la mise en évidence de formes

asexuées (trophozoïtes et/ou schizontes) de P. falciparum à l’examen

parasitologique sanguin (frottis et/ou goutte épaisse) par le laboratoire de

parasitologie du CHU de Bicêtre.

Ont été exclus de notre étude :

- les enfants résidant en zone d’endémie et arrivés récemment en France (nouveaux

immigrés) (n= 17)

- les cas de paludisme autre que P. falciparum (n=11) : P.ovale (n= 7), P. vivax (n= 3)

et P.malariae (n= 1). Il n’y a eu aucun cas de paludisme à P. knowlesi.

- les patients ayant reçu un traitement antipaludique curatif dans les jours ayant

précédé l’admission (n=5)

- les patients dont les facteurs génétiques et/ou innés pouvaient influer dans l’analyse

de la gravité initiale. Ainsi, 3 patients drépanocytaires homozygotes SS ont été exclus.

- les patients ayant un TDR positif mais chez qui il n’a pas été mis en évidence de

forme non sexuée de P. falciparum au frottis sanguin et/ou goutte épaisse (n=2).

Sur les 136 cas de paludisme pédiatrique pris en charge au CHU de Bicêtre entre 2006 et

2013, 98 enfants ayant un diagnostic confirmé de paludisme d’importation, ont donc été

inclus dans notre étude.

60

136 enfants présentant un paludisme

Inclusion Exclusion

↓ ↓

98 enfants vivant en France 17 enfants immigrés récents

FGE + P. falciparum 11 P. non falciparum

5 enfants traités avant admission

3 drépanocytoses homozygotes

2 TDR positifs mais FGE négatifs

I.2 Recueil de données

Les 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique inclus ont été examinés de manière

rétrospective. Les caractéristiques anamnestiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques

suivantes ont été étudiées (parmi 87 variables recueillies) :

- caractéristiques socio-démographiques : sexe, âge, pays de naissance, pays de résidence,

pays d’origine des parents, antécédent de paludisme ;

- informations concernant le séjour : pays et région d’acquisition du paludisme, zone de

chimiorésistance, durée du voyage, motif du voyage ;

- informations concernant la chimioprophylaxie : prescription on non d’une

chimioprophylaxie avant départ en zone d’endémie ; nom et posologie de la

chimioprophylaxie ; observance et motif d’arrêt de la chimioprophylaxie ;

- modalités de prise en charge : délai entre le retour en France et le début des symptômes,

délai entre les symptômes et le diagnostic, existence d’un retard diagnostique (défini par une

première consultation sans diagnostic évoqué), consultation initiale hospitalière ou libérale ;

61

- critères cliniques à l’admission : fièvre, frissons, douleur abdominale, altération de l’état

général, vomissements, diarrhée, céphalées, splénomégalie, toux, déshydratation, et

l’ensemble des critères cliniques de paludisme grave définis par l’OMS en 2000, existence de

co-infections ;

- critères biologiques à l’admission : taux d’hémoglobine (g/dl), taux de plaquettes (/mm3),

parasitémie (% d’hématies parasitées), espèce plasmodiale associée à P. falciparum, glycémie

veineuse (g/l), natrémie (mmol/l), créatininémie (mol/l), taux de bilirubine totale (mol/l),

transaminases (UI/l), bicarbonates et lactates (mmol/l) et l’ensemble des critères biologiques

de gravité définis par l’OMS en 2000 ;

- prise en charge hospitalière : durée d’hospitalisation, coût de l’hospitalisation, séjour en

réanimation, recours à une transfusion, recours à la quinine ou l’artésunate intra-veineux,

traitements antipaludiques oraux, évolution de l’épisode palustre (favorable, récidive, rechute,

décès).

I.3 Définition des variables étudiées

Chimioprophylaxie

La chimioprophylaxie était interprétée en fonction de la zone d’endémie visitée et de l’année

d’exposition du sujet, afin de prendre en compte les modifications annuelles des

recommandations du BEH concernant les zones de chloroquinorésistance (groupe 1 :

sensibilité conservée ; groupe 2 : chloroquinorésistance présente ; groupe 3 :

chloroquinorésistance fréquente ou multirésistance).

Selon le type de chimioprophylaxie suivi, les patients ont été répartis en 3 groupes :

- Groupe A : aucune chimioprophylaxie suivie. La chimioprophylaxie était considérée

absente s’il n’était rapporté aucune prise de médicament antipaludéen, avant, pendant et après

le séjour en zone d’endémie.

62

- Groupe B : chimioprophylaxie inadaptée à la zone de chloroquino-résistance. La

chimioprophylaxie était considérée inadaptée lorsque le médicament prescrit ne correspondait

pas à l’une des molécules préconisées pour la zone visitée selon les recommandations

sanitaires françaises (chloroquine pour une zone 1 ; chloroquine-proguanil ou atovaquone-

proguanil pour une zone 2 ; méfloquine ou atovaquone-proguanil ou doxycycline pour une

zone 3).

- Groupe C : chimioprophylaxie adaptée à la zone de chloroquinorésistance, selon les

recommandations sanitaires.

Clinique

Une forme grave du paludisme était définie par la présence d’au moins un critère de gravité

selon la définition de l’OMS en 2000. Les hyperparasitémies >4% « isolées » chez le sujet

non immun n’étaient pas incluses dans les formes graves mais étudiées de manière

indépendante. La gravité était également appréciée sur la nécessité d’un séjour en réanimation

mais également sur les durées d’hospitalisations, sur la nécessité de transfusions sanguines et

sur le recours à la quinine ou à l’artésunate intra-veineux.

Une rechute était définie par une recrudescence des signes cliniques, associée à un test

sanguin parasitologique retrouvant des formes asexuées de P. falciparum, dans un délai de 28

jours après la fin du traitement de l’accès initial. La récidive correspondait à tout nouvel accès

au-delà d’un délai de 28 jours.

Biologie

L’anémie était définie par un taux d’hémoglobine <11g/dl. L’anémie grave était définie par

un taux d’hémoglobine <5g/dl et/ou d’un hématocrite <15%.

La thrombopénie était définie par un taux de plaquettes sanguines inférieur à 100 000/mm3 ;

la thrombopénie profonde était définie par un taux de plaquettes < 50 000/mm3.

L’hyponatrémie était définie par une natrémie <135 mmol/l.

63

L’hypertransaminémie supérieure à 2 fois la normale était définie par une concentration

d’ASAT et/ou d’ALAT plasmatique supérieure à 70 UI/L.

L’hyperbilirubinémie était définie par un taux de bilirubine supérieur à 50 mol/L [24].

L’hyperparasitémie a été étudiée pour un seuil >4% et pour un seuil >8%.

I.4 Critères de jugement

1- Evaluation de l’adéquation des prescriptions de la chimioprophylaxie en regard des

recommandations sanitaires (selon le BEH émis par le Haut Conseil de Santé publique)

Le pourcentage de prescriptions adéquates et conformes aux recommandations sanitaires

françaises a été étudié.

La chimioprophylaxie était considérée comme adaptée à la zone de chloroquinorésistance si la

molécule prescrite était une molécule recommandée selon les recommandations sanitaires du

BEH en fonction de la zone de chimiorésistance.

Les posologies fonction du poids de l’enfant n’étaient que rarement renseignées. Une

évaluation de la conformité de ces prescriptions en fonction du poids n’a pu être réalisée.

2- Evaluation de l’observance de la chimioprophylaxie prescrite

Le traitement pouvait avoir été correctement pris concernant la durée totale préconisée selon

les recommandations sanitaires en fonction du type d’antipaludéen prescrit, ou avoir été

précocement arrêté, ou avoir fait l’objet d’oublis au cours du séjour.

3) Etude comparative des paramètres cliniques et biologiques à l’admission entre les groupes

A = absence de prophylaxie, B = prophylaxie inadaptée, C= prophylaxie adaptée à la zone de

chimiorésistance

L’ensemble des paramètres cliniques et biologiques à l’entrée a été étudié et comparé entre les

trois groupes afin de déterminer s’il existait un groupe ayant des paramètres initiaux plus

64

sévères. L’hypothèse alternative testée étant que les fréquences ou moyennes des paramètres

de gravité étudiées diffèrent et sont plus élevées dans le groupe A > groupe B > groupe C.

4) Etude comparative des paramètres cliniques et biologiques à l’admission entre le groupe A

= absence de prophylaxie et le sous-groupe D « prophylaxie adaptée à la zone de

résistance avec mauvaise observance »

L’hypothèse alternative testée étant que les fréquences ou moyennes des paramètres de

gravité étudiées diffèrent et sont plus élevées dans le groupe A que dans le sous-groupe D

« prophylaxie adaptée à la zone de résistance avec mauvaise observance ».

I.5 Méthode statistique

L’ensemble des données recueillies a été saisi dans un logiciel Excel puis analysé avec le

logiciel R.

L’analyse statistique a été réalisée en utilisant un test du Chi2 pour les variables qualitatives

lorsque l’effectif théorique était supérieur à 5, un test exact de Fischer lorsque l’effectif

théorique était inférieur à 5 et le test de Mann-Whitney pour la comparaison des moyennes.

La signification statistique a été attribuée pour un p<0.05.

Pour chaque critère, l’association avec le critère de jugement a été étudiée de façon univariée.

Un test de Chi-2 de tendance a été effectué avec les trois groupes pour savoir s’il existait une

dépendance linéaire entre la sévérité de chacune des variables qualitatives étudiées et

l’absence ou le type de prophylaxie (A>B>C) ; ainsi qu’un test F de Fischer-Snedecor, avec

analyse de la variance par ANOVA pour comparer les moyennes des variables quantitatives.

65

II- RESULTATS

II.1 Epidémiologie

La contamination s’est faite majoritairement pendant la période estivale, avec un plus grand

nombre de cas diagnostiqué au mois d’août et septembre, correspondant au retour des congés

scolaires et à la période de transmission maximale dans certains pays d’Afrique (Figure 5).

Figure 5. Répartition mensuelle de 2006 à 2013 des 98 cas de paludisme d’importation

pédiatrique inclus dans l’étude

Le nombre de cas annuel de paludisme d’importation pédiatrique au CHU de Bicêtre était

globalement stable, avec en moyenne 12 cas par an, de 9 à 17 cas par an. On notera toutefois

une diminution de l’incidence aux années 2011 et 2012 (Figure 6).

Figure 6. Répartition annuelle de 2006 à 2013 des 98 cas de paludisme d’importation

pédiatrique inclus dans l’étude

Mois de survenue

0

5

1015

20

25

30

3540

45

50

janv

ier

févr

ier

mar

sav

rilm

aiju

inju

illet

août

sept

embr

e

octo

bre

nove

mbr

e

déce

mbr

e

Année de survenue

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

66

Parmi les cas déclarés, on observait une prédominance de garçons (sex-ratio H/F=1.6), avec

un âge moyen de survenue de 7 ans et 8 mois (écart-type = 4ans) et une médiane de 7 ans et

demi ; le plus jeune nourrisson ayant 11 mois et le patient le plus âgé, 16 ans.

Les enfants étaient d’origine africaine et originaires du pays visité dans la quasi-totalité des

cas. Les deux principaux pays d’acquisition étaient la Côte d’Ivoire (38%) et le Mali (19%).

On relevait par ordre de fréquence décroissante : 37 cas de Côte d’Ivoire, 19 cas du Mali, 9

cas du Sénégal, 8 cas du Cameroun, 5 cas de Guinée, du Burkina-Faso, du Bénin et des

Comores ; 2 cas de la République Démocratique du Congo (ou Zaïre) ; 1 cas de la République

du Congo, de Gambie et du Togo (Figure 7).

Figure 7. Répartition des 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique inclus dans l’étude

selon les pays d’acquisition

Dans 8% des cas, il s’agissait d’un pays répertorié dans le groupe 2 de chloroquinorésistance

et dans 92% des cas d’un pays du groupe 3. En effet, le Burkina-Faso et le Mali étaient

répertoriés en 2006 et 2007 par le BEH dans le groupe 2 de chloroquinorésistance puis dans le

groupe 3 à partir de 2008.

Le motif principal du voyage le plus souvent retrouvé était la visite des proches.

Dix patients avaient un antécédent d’accès palustre antérieur à l’épisode étudié.

Pays visité

CongoMali

Cote d'IvoireGuinéeGambie

Burkina Faso

Cameroun

BéninSénégal

Comores

Zaire

Togo

67

II.2 Evaluation de l’adéquation des prescriptions en regard des recommandations

Parmi les 58 enfants pour lesquels une prescription de chimioprophylaxie antipaludéenne

avait été réalisée avant le départ, seulement 31 enfants (53.5%) avaient reçu un traitement

prophylactique adéquat, adapté à l’âge et à la zone d’endémie visitée. Les médicaments

antipaludéens utilisés étaient : dans 45% des cas la méfloquine (n=14), dans 45% des cas

l’association atovaquone-proguanil (n=14), dans 6.5% des cas l’association chloroquine-

proguanil (n=2) et 3.5% des patients avaient pris de la doxycycline (n=1). A noter que les 2

patients qui avaient eu recours à l’association chloroquine-proguanil avaient voyagé en 2006

dans un pays du groupe 2 de chimiorésistance. Pour ces 2 enfants, la chimioprophylaxie était

conforme à l’âge, au poids et à la zone d’endémie visitée selon les recommandations

sanitaires du BEH de 2006.

Parmi les 27 patients pour lesquels les prescriptions de chimioprophylaxie étaient inadaptées à

la zone d’endémie visitée selon les recommandations du BEH :

- Onze enfants (41%) avaient reçu de la chloroquine (Nivaquine®) qui est

habituellement recommandée pour un pays du groupe 1. Neuf de ces patients

s’étaient rendus dans un pays du groupe 3 ; deux autres patients avaient voyagé

dans un pays du groupe 2.

- Sept enfants avaient bénéficié de la proguanil seule (Paludrine®) et sept de la prise

conjointe de chloroquine et proguanil (Savarine®), recommandée pour les séjours

dans une zone 2 de chimiorésistance.

- Deux patients avaient pris l’association chloroquine et proguanil (Savarine®) alors

qu’elle était inadaptée à la zone d’endémie visitée ainsi qu’au poids. En effet, les

enfants pesaient respectivement 12 et 28 kg et, comme nous l’avons précédemment

souligné, cette association est contre-indiquée chez les enfants de moins de 50 kg.

68

II.3 Evaluation de l’observance thérapeutique

Seulement 24% (n=14) des parents ont déclaré avoir réalisé une bonne observance pour leurs

enfants de la chimioprophylaxie antipaludéenne prescrite avant le voyage.

Parmi les 44 enfants (76%) dont l’observance avait été inadéquate, les raisons à cette

mauvaise observance étaient notifiées dans 39 dossiers : mauvaise compliance avec oublis

fréquents dans 13 cas, aucune prise dans 8 cas (souvent médicament non acheté), arrêt de la

prise du médicament antipaludéen au retour dans 7 cas, mauvaise compliance avec arrêt

complet volontaire pendant le séjour après souvent une bonne observance initiale dans 5 cas,

arrêt précoce en raison d’effets secondaires à type de vomissements ou de rash cutané dans 3

cas, modification de chimioprophylaxie de son propre chef (remplacement du Lariam® par du

Paludrine®) dans 1 cas, prise volontaire de la chimioprophylaxie 1 jour sur 2 dans 1 cas, ainsi

que prise de méfloquine débutée à l’arrivée en zone d’endémie dans 1 autre cas.

La chimioprophylaxie antipaludéenne a été mal prise, inadaptée ou inexistante chez

96% des enfants (n=94). 4 % d’accès palustres (n=4) sont survenus malgré un schéma

prophylactique approprié et associé à une bonne observance.

Le recours à l’utilisation de mesures de protection contre les piqûres de moustiques (répulsifs

et moustiquaires) était peu documenté et cette donnée n’a pu être recueillie et analysée de

manière exhaustive.

Tableau 3. Adaptation de la prescription chimioprophylactique aux recommandations et

observance du patient

Prophylaxie n %

aucune 48 49

inadaptée et mal prise 15 15,3

inadaptée et bien prise 10 10,2

adaptée et mal prise 21 21,4

adaptée et bien prise 4 4,1

69

II. 4 Etude comparative du tableau clinico-biologique initial selon le type de

chimioprophylaxie : comparaison des groupes A (n=48), B (n=25) et C (n=25)

II.4.1 Caractéristiques épidémiologiques et socio-démographiques

Le sex-ratio H/F était comparable dans les 3 groupes (groupe A : 1.63 ; groupe B : 1.77 ;

groupe C : 1.63).

Toutes les classes d’âge étaient représentées. L’âge moyen des 3 groupes n’était pas

statistiquement différent (groupe A : 8.6 ans + 4.1 ans ; groupe B : 6.9 + 4 ans ; groupe C : 6.8

+ 3.8 ans) (Figure 8 et 9).

La proportion d’enfants de moins de 2 ans ayant bénéficié d’une chimioprophylaxie était plus

élevée dans le groupe C, 12% vs 16% dans le groupe B et 2% dans le groupe A ; mais les

différences étaient non significatives. A contrario, la proportion d’enfants de plus de 14 ans

n’ayant pris aucune chimioprophylaxie était plus importante (p=NS). En effet, un seul enfant

âgé de plus de 14 ans avait bénéficié d’une chimioprophylaxie.

Figure 8. Répartition des 98 enfants selon leur classe d’âge et leur type de chimioprophylaxie

0

5

10

15

20

25

30

35

0-2 ans 2-6 ans 6-10 ans 10-14 ans 14-18 ans

groupe A

groupe B

groupe C

Classes d'âge

%

70

A B C

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Groupe de prophylaxie

Age (jours)

Figure 9. Distribution de l’âge en fonction du groupe de prophylaxie

II.4.2 Informations concernant le séjour

La durée moyenne globale de séjour en zone d’endémie était de 52 + 50 jours. La durée

médiane globale de séjour était de 43 jours. Les durées de séjour variaient de 9 jours à 13

mois. La durée moyenne de séjour n’était pas significativement différente entre les groupes

(groupe A : 58 + 68 jours, groupe B : 40.5 + 18 jours, groupe C : 53 + 23 jours ; p=0,6 et 0,1)

(Figure 10 et 11).

79% des patients avaient une durée de séjour supérieure à un mois : 68,75% dans le groupe A

vs 72% dans le groupe B et 84% dans le groupe C. Les différences étaient non significatives.

Concernant les séjours de durée supérieure à 3 mois, 5 patients n’avaient pris aucune

prophylaxie, 1 enfant avait pris une prophylaxie inadaptée et 1 seul enfant avait pris une

prophylaxie adaptée.

Parmi les 98 patients, 48 patients (49%) ont déclaré n’avoir pris aucune

chimioprophylaxie (groupe A). 25 patients (25,5%) ont déclaré avoir pris une

chimioproprophylaxie mais celle-ci était inadaptée à la zone d’endémie visitée (groupe B). 25

patients (25.5%) ont utilisé une chimioprophylaxie adaptée à la zone de séjour (groupe C).

71

A B C

0

100

200

300

400


Durée de séjour (jours)

Figure 10. Durée de séjour en fonction du type de chimioprophylaxie

Figure 11. Répartition en classes de la durée de séjour selon le type de chimioprophylaxie

II.4.3 Modalités de prise en charge

Dans la majorité des cas, la symptomatologie clinique débutait dans le mois qui suivait le

retour en France, mais pour 16.5% des enfants (n=16), les premiers signes cliniques étaient

apparus pendant le séjour.

Parmi les 82 patients (83.5%) qui ont présenté des symptômes à leur retour, le délai moyen

d’apparition des symptômes, défini par le temps écoulé entre la date d’arrivée en France et la

0

10

20

30

40

50

60

70

<2 ]2-4] ]4-8] ]8-12] >12

Groupe A

Groupe B

Groupe C

%

Durée de séjour (semaines)

72

date d’apparition des premiers signes cliniques, était de 6 jours + 9.7 jours. Sa valeur médiane

était de 5 jours.

Le délai moyen d’apparition des symptômes était de 4.2 + 8.1 jours (médiane= 4 jours) pour

le groupe A, 5.3 + 7.7 jours pour le groupe B (médiane= 4 jours) et de 10.27 + 12.6 jours pour

le groupe C (médiane=6 jours). Ce délai était plus long chez les patients ayant bénéficié d’une

chimioprophylaxie adaptée (groupe C) comparativement au groupe A et B, mais les

différences étaient non significatives (p=0,1 et 0,9).

Le délai moyen global diagnostique (temps écoulé entre l’apparition des premiers symptômes

et le diagnostic) était de 4.4 jours + 4.8 jours. Sa valeur médiane était de 3 jours. Pour 6

patients, le délai total était nul ; la première consultation a eu lieu juste après l’apparition des

premiers symptômes et le diagnostic parasitologique a été fait dans les suites de cette

consultation.

Le délai moyen diagnostique était de 4.6 + 5.6 jours dans le groupe A (médiane=3,5 jours ;

extrêmes : 0- 36 jours), 4.5 + 4.5 jours dans le groupe B (médiane=4 jours ; extrêmes : 0-23

jours) et 3.7 + 3.1 jours dans le groupe C (médiane=3 jours ; extrêmes : 0-16 jours). Il n’y

avait pas de différence significative dans ces résultats entre les 3 groupes.

La première consultation a lieu à l’hôpital dans 52% des cas (n=51), en pratique libérale dans

48% des cas (n=47). Une première consultation en libéral était retrouvée chez 22 patients du

groupe A, 13 patients du groupe B et 12 patients du groupe C.

Le diagnostic de paludisme n’a pas été évoqué chez 44% des enfants, qui avaient eu une

précédente consultation chez leur médecin traitant ou leur pédiatre, avant la venue aux

urgences (n=47). Les diagnostics initiaux évoqués étaient : virose, fièvre d’origine

indéterminée, infection des voies aériennes supérieures, bronchite ou infection urinaire.

73

Il n’y avait pas de différence significative dans la proportion de retard diagnostique entre les 3

groupes : 45% (n=10) pour le groupe A, 40% (n=5) pour le groupe B et 41.5% (n=5) pour le

groupe C.

78% des patients s’étaient présentés au service d’accueil des urgences pédiatriques du CHU

de Bicêtre ; 22% ont été diagnostiqués dans un autre hôpital puis transférés au CHU de

Bicêtre, pour rapprochement ou hospitalisation en réanimation.

Les patients ont été hospitalisés dans 98% des cas, conformément aux recommandations de

prise en charge de la Conférence de Consensus [31]. Seulement deux enfants sont retournés à

leur domicile dans les suites de leur prise en charge aux urgences avec un traitement

ambulatoire et un suivi aux urgences.

II.4.4 Critères cliniques à l’admission

Les principales manifestations cliniques hors critères OMS présents à l’admission étaient par

ordre de fréquence décroissante : la fièvre (97%), les frissons (63.5%), les vomissements

(61%), une hyperthermie 40°C (49%), l’altération de l’état général (44%), la diarrhée

(40%), les douleurs abdominales (40%), les céphalées (38%), la toux (20%), la

splénomégalie (11%) et la déshydratation (8%). On observait une plus grande fréquence de

frissons dans le groupe A (sans prophylaxie) comparativement au groupe B (p=0,4) et C

(p=0,01) (Tableau 4) ; une plus grande fréquence d’altération de l’état général (A > B > C)

mais de manière non significative.

74

Tableau 4. Caractéristiques cliniques des 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique

Parmi nos 98 cas de paludisme, 77 étaient des accès simples (78.5%) ; 21 enfants ont

présenté un paludisme grave (21.5%). Les proportions de formes graves et de formes

simples par année étaient stables.

Il existait une tendance significative à une diminution de la fréquence des accès graves chez

les patients ayant bénéficié d’une chimioprophylaxie et de manière plus importante quand

celle-ci était adaptée (A>B>C ; p=0.03) (Figure 12). La fréquence des accès graves selon les

critères OMS était significativement plus élevée dans le groupe A que dans le groupe C :

31.25% dans le groupe A (n=15) vs 4% dans le groupe C (n=1) (p=0.007). La proportion

d’accès grave dans le groupe B (20% ; n=5) était plus faible que dans le groupe A mais la

différence était non significative (p=0.3).

Groupe A Groupe B Groupe C P

A vs B

P

A vs C

Fièvre 46 (96%) 25 (100%) 24 (96%) NS NS

Frissons 35 (73%) 16 (64%) 11 (44%) 0,4 0,01

Vomissements 60 (61%) 14 (56%) 16 (64%) NS NS

Hyperthermie 40° 47 (49%) 14 (56%) 11 (44%) NS NS

Altération de l’état général 25 (52%) 10 (40%) 9 (36%) 0,32 0,19

Diarrhée 17 (35%) 10 (40%) 12 (48%) NS NS

Douleur abdominale 21 (44%) 7 (28%) 10 (40%) NS NS

Céphalées 23 (47%) 4 (16%) 11 (44%) NS NS

Toux 6 (13%) 7 (28%) 6 (24%) NS NS

Splénomégalie 5 (10%) 3 (12%) 3 (12%) NS NS

Déshydratation 5 (10%) 0 (0%) 2 (8%) NS NS

75

Figure 12. Distribution des accès simples (en rose) et sévères (en bleu) selon les critères

OMS 2000 en fonction du type de chimioprophylaxie

La proportion d’accès graves chez les enfants âgés de moins de 5 ans (23%) et âgés de plus de

5 ans (20.5%) n’était pas significativement différent (Figure 13)

Figure 13. Répartition des accès simples et des accès graves selon le type de

chimioprophylaxie et selon l’âge

Les troubles de conscience et la prostration étaient les critères OMS les plus fréquemment

rencontrés dans nos cas de paludisme grave. Ils étaient retrouvés dans 52% des accès graves

A B C

Accès simples et sévères selon critères OMS


Effectif

0

10

20

30

40

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

groupe A groupe B groupe C <5 >5

Accès simple

Accès grave

%

Age (années)Type de chimioprophylaxie

76

(n=11). Puis parmi les 21 accès graves, on retrouvait par ordre de fréquence décroissante :

l’ictère (33% ; n=7), l’insuffisance rénale (28.5% ; n=6), le neuropaludisme (19% ; n=4), les

convulsions et l’hyperlactatémie (respectivement 14% ; n=3) ; l’anémie grave, l’acidose

métabolique et l’hémoglobinurie macroscopique (respectivement 4.75% ; n=1). Un enfant a

présenté un état de collapsus circulatoire. Il y était également associé chez ce dernier des

troubles de conscience, un ictère, une insuffisance rénale, une hémoglobinurie

macroscopique, une hyperlactatémie et une hyperparasitémie à 11%. Ce patient n’avait

bénéficié d’aucune chimioprophylaxie lors de son séjour. Son état a nécessité 2 jours de

réanimation avec une évolution qui fut rapidement favorable.

Aucun enfant n’a présenté d’hypoglycémie sévère, de syndrome de détresse respiratoire aigu,

d’hémorragie anormale ou d’œdème pulmonaire radiologique.

Aucune co-infection n’a été diagnostiquée chez ces enfants. Aucun cas de bactériémie n’a été

reporté. Aucun décès n’a été constaté.

II.4.5 Critères biologiques à l’admission

Anémie

L’anémie (taux d’hémoglobine <11 g/dl) était présente chez 52% des enfants (n=51). A

l’admission, le taux moyen d’hémoglobine des enfants n’ayant utilisé aucune

chimioprophylaxie (groupe A) n’était pas significativement différente (10.6 + 2 g/dl) des

groupes B (10.5 + 2,2 g/dl) et C (10.5 + 2,2 g/dl).

Il n’existait également pas de différence significative du taux d’anémie <11 g/dl entre les 3

groupes : groupe A=54% (n=26), groupe B=60% (n=15) et groupe C=48% (n=12).

Un taux d’hémoglobine <7 g/dl existait chez 6% des patients du groupe A (n=3), 12% des

patients du groupe B (n=3) et 8% des patients du groupe C (n=2). Seul un enfant avait un taux

d’hémoglobine <5 g/dl. Il avait bénéficié d’une chimioprophylaxie inadaptée (Figure 14).

77

Thrombopénie

La thrombopénie (plaquettes <100 000/mm3) était retrouvée chez 39% des enfants (n=38). Le

taux moyen global des plaquettes était de 144 160 + 97 240/mm3.

Le taux moyen de plaquettes était de 128 960 + 103 400/mm3 dans le groupe A, 177 600 +

109 340/mm3 dans le groupe B et 139 920 + 60 630/mm3 dans le groupe C. Il n’y avait pas

de différence significative dans ces résultats pour les 3 groupes.

Le taux de thrombopénie moyen n’était pas significativement différent dans les 3 groupes :

39% dans le groupe A (n=21), 32% dans le groupe B (n=8) et 36% dans le groupe C (n=9).

En revanche, il existait une tendance significative à une moindre fréquence du taux de

thrombopénie profonde <50 000/mm3 chez les patients qui avaient eu recours à une

chimioprophylaxie et d’autant plus lorsque cette dernière était adaptée à la zone d’endémie

visitée (A>B>C ; p=0.003). Le taux de thrombopénie profonde était significativement plus

important dans le groupe A que dans le groupe C : 31.25% dans le groupe A (n=15) vs 0%

dans le groupe C (p=0.001) (Figure 14). En comparaison avec le groupe A, il était constaté

une diminution de la proportion de thrombopénie profonde chez les patients qui avaient

bénéficié d’une chimioprophylaxie inadaptée (mais de manière non significative) : 31.25% vs

12% dans le groupe B (n=3) (p=0.09).

39.5% des patients (n=38) qui avaient une thrombopénie <100 000/mm3 et 78% des patients

(n=18) qui avaient une thrombopénie <50 000/mm3 présentait un accès grave.

78

Figure 14. Répartition en classes des taux d’hémoglobine et de plaquettes selon le type de

chimioprophylaxie

Natrémie

7 natrémies n’avaient pas été dosées à l’admission.

48% des patients présentaient une hyponatrémie à l’admission (natrémie moyenne globale :

133 + 4.5 mmol/L). L’hyponatrémie était présente chez 53% des patients du groupe A (n=24),

43% des patients du groupe B (n=9) et 46% des patients du groupe C (n=11). Il n’y avait pas

de différence significative entre les groupes.

Hyperbilirubinémie

La bilirubine a été dosée chez 72 patients.

Une hyperbilirubinémie >50 mol/L était présente chez 11% de ces patients et chez 15.6%

des patients du groupe A (n=5), 15.7% des patients du groupe B (n=2) et 4,7% des patients du

groupe C (n=1). Les différences entre les groupes étaient non significatives.

Transaminases

Les transaminases ont été dosées chez 92 patients.

Une hypertransaminémie (transaminases supérieures à 2 fois la normale) était retrouvée chez

35% des patients. Elle était significativement plus fréquente dans le groupe A (45.5% ; n=21)

que dans le groupe C (22.5% ; n=6) (p=0.04). Elle semblait également moins présente chez

les enfants du groupe B (26% ; n=5) mais la différence avec le groupe A était non

significative (p=0.09).

0

10

20

30

40

50

60

<5 [5-7[ [7-11[ > 11 <50 <100

Groupe A

Groupe B

Groupe C

%

Hémoglobine (g/dl) Plaquettes (x103/mm

3)

79

Glycémie veineuse

La glycémie moyenne était de 5,5 + 1.1 mmol/l. Aucun enfant n’a présenté d’hypoglycémie

sévère.

Insuffisance rénale

Six enfants ont présenté une insuffisance rénale à leur admission. Ces enfants n’avaient

bénéficié d’aucune chimioprophylaxie pendant leur séjour. Aucun enfant du groupe B et C

n’ont développé d’insuffisance rénale. Cependant, les différences entre les groupes étaient

non significatives (p=0.08 groupe A vs groupe B et p=0.08 groupe A vs groupe C)

Acidose métabolique

La lactatémie, souvent peu mesurée, était supérieure à 5 mmol/l dans trois cas. Ces trois

patients n’avaient reçu aucune chimioprophylaxie.

Un seul enfant a présenté une acidose métabolique. De même, il n’avait bénéficié d’aucune

chimioprophylaxie.

Espèces plasmodiales

Les accès palustres étaient dus à P. falciparum dans 100% des cas (critère d’inclusion).

Dans cinq cas, deux ou trois espèces de Plasmodium ont été observées sur des échantillons de

sang : P. falciparum et P ovale 3 fois ; P. falciparum et P. malariae 1 fois et P. falciparum

associé à P. ovale et P. malariae 1 fois.

Parasitémie

La parasitémie initiale était manquante chez 2 de nos patients.

La valeur médiane de la densité parasitaire était de 1,3 % (extrêmes : 0.001%-40%).

La parasitémie moyenne globale était de 4.5 + 7.5%. Une hyperparasitémie >4% était

présente chez 27% des enfants (n=26). Une hyperparasitémie >8% était retrouvée chez 19%

des patients (n=18).

80

La parasitémie moyenne était plus élevée dans le groupe A vs groupe B et C (6.3 + 8.8% vs

4.02 + 8.1% vs 1.47 + 1.8% ; respectivement p=0,35 et 0,025).

Le taux d’hyperparasitémie >4% était significativement plus élevé dans le groupe A (39.5% ;

n=19) que dans le groupe C (12% ; n=3) (p=0.007). La différence dans le taux

d’hyperparasitémie était à la limite de la significativité si l’on comparait les groupes A et B :

respectivement 39.5% (n=19) vs 16% (n=4) (p=0.06). Néanmoins, il existait une tendance

significative à une diminution de la proportion d’hyperparasitémie chez les enfants qui

avaient bénéficié d’une chimioprophylaxie et de manière plus importante lorsque cette

dernière était adaptée à la zone d’endémie visitée (A>B>C ; p=0.01).

La proportion d’hyperparasitémie >8% était également significativement plus élevée dans le

groupe A (32% ; n=15) que dans les groupe B (8.5% ; n=2) (p=0.04) et C (4% ; n=1)

(p=0.007) (Figure 15).

Figure 15. Répartition selon le taux de parasitémie des 98 cas de paludisme pour chaque

groupe de chimioprophylaxie

II.4.6 Prise en charge hospitalière

Durée d’hospitalisation

Une seule durée d’hospitalisation manquait à nos données. La durée médiane globale

d’hospitalisation était de 3 jours (extrêmes : 4 heures – 12 jours). La durée moyenne globale

d’hospitalisation était de 3.4 jours + 2.4 jours. La durée moyenne d’hospitalisation était

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<4% >4% <4% [4-8[ >8%

Groupe A

Groupe B

Groupe C

Parasitémie (%)

81

significativement plus courte chez les enfants du groupe C (1.9 + 1.2 jours) que chez ceux du

groupe A (3.4 jours + 2.4 jours) (p=0.008). Elle était également moins importante chez les

patients du groupe B (2.7 + 1.7 jours) comparée à ceux du groupe A mais la différence était

non significative (p=0.34).

La proportion d’enfants dont la durée d’hospitalisation était inférieure ou égale à 24 heures

était significativement plus élevée dans le groupe C que dans le groupe A, respectivement

25.5% (n=12) et 48% (n=12) (p=0.047). Elle était retrouvée chez 32% des patients du groupe

B (n=8) mais la différence avec le groupe A était non significative.

A contrario, la proportion d’enfants dont la durée d’hospitalisation était supérieure à 72

heures était significativement plus élevée dans le groupe A (42.5% ; n=20) que dans le

groupe C (8% ; n=2), avec p=0.003 ; et également plus élevé que dans le groupe B (28% ;

n=7) mais la différence était non significative (p=0,2). (Figure 16).

Figure 16. Répartition en classes de la durée d’hospitalisation des 98 enfants selon le type de

chimioprophylaxie

Coûts d’hospitalisation

Le coût moyen global d’hospitalisation était de 4928 € + 4412 €.

Le coût moyen d’hospitalisation du groupe A était de 6045 € + 5097 € ; celui du groupe B

était de 4766 € + 4187 € et du groupe C était de 2988 € + 2043 €.

0

10

20

30

40

50

60

<1 ]1-2] ]2-3] >3

Groupe A

Groupe B

Groupe C

Durée d'hospitalisation (jours)

%

82

Le coût moyen du séjour était plus élevé pour le groupe A comparativement au groupe B

(mais p=0.28) et de manière significative comparativement au groupe C (p=0.006).

Hospitalisation en service de réanimation

15 enfants ont été admis en réanimation pour paludisme grave d’importation : 10 patients du

groupe A, 4 patients du groupe B et 1 patient du groupe C. La proportion d’enfants admis en

réanimation était plus importante dans les groupe A (20.8%) et B (16%) que dans le groupe C

(4%) mais les différences entre les groupes étaient non significatives (p=0.08 groupe A vs

groupe B et p=0.76 groupe A vs groupe C).

Recours aux transfusions sanguines

La gravité était également appréciée par le recours à des transfusions sanguines. 17 enfants

ont nécessité des transfusions sanguines. La proportion d’enfants ayant eu recours à des

transfusions sanguines était plus élevée dans le groupe A (25% ; n=12) que dans les groupes

B (8% ; n=2) et C (12% ; n=3) mais les différences entre les groupes étaient non significatives

(p=0.2 groupe A vs groupe B et p=0.1 groupe A vs groupe C) (Figure 17).

Recours à la quinine ou à l’artésunate intra-veineux

23 enfants (23.5%) ont nécessité le recours à la quinine ou à l’artésunate intra-veineux à leur

admission.

Parmi ces patients, 17 % (n=4) avaient présenté des vomissements itératifs et ont reçu de la

quinine en 2ème

ligne sans avoir de critères de gravité.

Seulement 5 enfants ont bénéficié de l’artésunate IV, puisque la mise en route de ce

traitement disponible en ATU (en remplacement de la quinine IV) n’a été effective dans

l’ensemble des services de pédiatrie du CHU de Bicêtre qu’à partir de fin 2011.

La quinine ou l’artésunate IV a été administrée chez 29% des enfants du groupe A (n=14),

24% des patients du groupe B (n=6) et 12% des patients du groupe C (n=3). Les différences

83

entre les groupes étaient non significatives (p=0.14 groupe A vs groupe B et p=0.64 groupe A

vs groupe C) (Figure 17).

Figure 17. Comparaison du recours aux transfusions et à la quinine ou l’artésunate IV selon

le type de chimioprophylaxie

Répartition globale des traitements antipaludiques

En 2006 et 2007, l’halofantrine était le traitement de première intention de l’accès simple du

paludisme d’importation pédiatrique au CHU de Bicêtre puis à partir de 2008, l’atovaquone-

proguanil a constitué le traitement de choix. Depuis 2012, l’artéméther-luméfantrine est

devenu le traitement antipaludique de première intention dans les cas de paludisme simples

d’importation de l’enfant au CHU de Bicêtre.

76.5% (n=75) des enfants inclus dans l’étude ont bénéficié à leur admission de traitements

antipaludéens oraux, dans les proportions décroissantes suivantes : atovaquone-proguanil

(46%), halofantrine (15,5%), artéméther-luméfantrine (12%), méfloquine (2%), quinine per

os (1%) (Figure 18). 2 patients qui ont initialement eu recours à l’atovaquone-proguanil, ont

nécessité un relais par quinine IV en raison d’une intolérance digestive. Un autre patient a

nécessité également le recours à la quinine IV après 2 jours de traitement par méfloquine suite

à une défaillance neurologique.

0 5 10 15 20 25 30 35

Groupe C

Groupe B

Groupe A

Quinine ou artésunate IV

Transfusions

%

84

Figure 18. Répartition des traitements antipaludiques institués à l’admission des 98 enfants

Evolution

L’évolution a été initialement favorable chez 98% des patients.

Un seul patient a présenté une rechute à 20 jours de l’initiation d’un traitement ant ipaludique

par atovaquone-proguanil. Ce patient n’avait bénéficié d’aucune chimioprophylaxie lors de

son séjour en zone d’endémie.

Aucun patient n’a présenté de récidive d’accès palustre.

Un seul autre patient a développé une complication de type défaillance neurologique à 2 jours

de l’initiation d’un traitement par méfloquine pour paludisme non sévère à P. falciparum. Son

évolution fut favorable après institution d’un traitement par quinine IV. Ce patient n’avait

également bénéficié d’aucune chimioprophylaxie lors de son séjour en zone d’endémie.

Traitements antipaludiques institués à l'admission

Halofantrine

Atovaquone-

proguanil

Quinine IV

Artésunate IV

Quinine po

Méfloquine

Artéméther-

luméfantrine

85

Tableau 5. Synthèse des résultats A vs B vs C

Groupe A Pas de prophylaxie

Groupe B Prophylaxie inadaptée

Groupe C Prophylaxie adaptée

A vs B

p=

A vs C

p=

Chi2

tendance

p=

n = effectifs 48 (49%) 25 (25.5%) 25 (25.5%)

Sexe ratio 1.66 1.77 1.77 NS NS

Age moyen (ans) 8.6 6.9 6.8 NS NS

Durée moyenne séjour (jours) 58 40.5 53 0,6 0,1

Délai moyen d’apparition des symptômes 4.3 5.3 10.3 0,9 0,1

Délai moyen diagnostique (jours) 4.6 4.5 3.7 NS NS

Retard diagnostique 10 (45%) 5 (40%) 5 (41.5%) NS NS

Accès grave (critères OMS 2000) 15 (31.25%)

5 (20%)

1 (4%)

0.3 0.007 0.03

Taux Hb moyen (g/dl) 10.6 10.5 10.5 NS NS

Taux Hb <11 g/dl 26 (54%)

14 (60%)

11 (48%)

NS NS

Taux plaquettes moyen (/mm3) 128 960 177 600 139 920 NS NS

Taux plaquettes <100 000/mm3 21 (39%)

8 (32%)

11 (36%)

0.3 0.5

Taux plaquettes <50 000/mm3 15 (31.2%)

3 (12%)

0 (0%)

0.09 0.001 0.003

Hyponatrémie 24 (53%)

9 (43%)

11 (46%)

NS NS

Hyperbilirubinémie 5 (15.6%)

2 (15.7%)

1 (4.7%)

NS NS 0.5

Hypertransaminémie 21 (45.5%)

6 (26%)

5 (22.5%)

0.09 0.04 0.07

Insuffisance rénale 6 (12,5%)

0 (0%)

0 (0%)

0,08 0,08

Parasitémie moyenne 6.3% 4.02% 1.47% 0,35 0.025

Taux hyperparasitémie >4% 19 (39.5%)

4 (16%)

3 (12%)

0.06 0.007 0.01

Taux hyperparasitémie >8% 15 (32%)

2 (8.5%)

1 (4%)

0.04 0.007 0.005

Transfusions 12 (25%)

2 (8%)

3 (12%)

0.1 0.2

Traitements antipaludiques IV 14 (29%) 6 (24%) 3 (12%) 0.64 0.14 0.26

Durée hospitalisation moyenne (jours) 3.4 2.7 1.9 0.34 0.008

Taux durée hospitalisation <24 heures 12 (25.5%)

8 (32%)

12 (48%)

NS 0.047

Taux durée hospitalisation >72 heures 20 (42.5%)

7 (28%)

2 (8%)

0.25 0.003 0.001

Coût moyen hospitalisation (euros) 6045 € 4766 € 2988 € 0,28 0,006

Taux hospitalisation en réanimation 10 (20.8%)

4 (16%)

1 (4%)

0.76 0.08 0.16

86

II. 5 Etude comparative du tableau clinico-biologique initial entre le groupe A (n=48) et

le sous-groupe D « prophylaxie adaptée à la zone de résistance avec mauvaise

observance » (n=21)

31 enfants ont reçu de leur médecin une ordonnance de chimioprophylaxie adaptée à la zone

d’endémie visitée. Parmi ces 31 enfants, 6 n’ont pas acheté le traitement recommandé et par

conséquent, ils n’ont suivi aucune chimioprophylaxie pendant leur séjour en zone d’endémie ;

et 21 ont eu une mauvaise observance de leur chimioprophylaxie antipaludéenne.

Ces patients qui avaient bénéficié d’une chimioprophylaxie adaptée mal prise avaient

significativement une présentation clinico-biologique moins sévère comparativement aux

patients du groupe A « sans prophylaxie »; notamment en terme de critères de gravité OMS,

de parasitémie, de thrombopénies profondes, de durée et de coût d’hospitalisation (Tableau

6).

Groupe A Pas de prophylaxie

Groupe D

Prophylaxie adaptée à la zone

de résistance et mal prise

A vs D

(p=)

Effectifs n (%) 48 (49%) 21 (21.4%)

Accès grave (critères OMS 2000) 15 (31.25%) 1 (4.7%) 0.03

Taux plaquettes <50 000/mm3 15 (31.25%) 0 (0%) 0.003

Parasitémie moyenne 6.3% 1.53% 0.04

Taux hyperparasitémie >4% 19 (39.5%) 3 (14.3%) 0.05

Taux hyperparasitémie >8% 15 (32%) 1 (4.7%) 0.03

Durée hospitalisation moyenne (jours) 3.4 2.06 0.04

Taux durée hospitalisation >72 heures 20 (42.5%) 2 (9.5%) 0.01

Coût moyen hospitalisation (euros) 6045 3296 0.03

Tableau 6. Résultats significatifs groupe A vs sous-groupe D « prophylaxie adaptée à la zone

de résistance avec mauvaise observance »

87

TROISIEME PARTIE : DISCUSSION

I- Adéquation des prescriptions en regard des recommandations sanitaires

La plupart des accès palustres pris en charge au CHU de Bicêtre entre 2006 et 2003 étaient

dus à une inadéquation des prescriptions chimioprophylactiques en regard des

recommandations. 27 cas, soit 46.5% des patients pour lesquels une chimioprophylaxie avait

été prescrite avant le départ, avaient reçu de leur médecin une prescription de traitement

préventif antipaludéen inadaptée à la zone d’endémie visitée ; ce qui représente un chiffre

élevé.

Dans l’étude menée à l’hôpital Trousseau (Paris) incluant 80 enfants du 1er janvier 1999 au 1

er

février 2000, sur les 30 enfants qui avaient bénéficié d’une chimioprophylaxie, seulement

35% d’entre eux avaient bénéficié d’une chimioprophylaxie adaptée aux zones visitées [17].

Dans l’étude du centre hospitalier de Versailles de 1997 à 2001 portant sur 60 cas

pédiatriques de paludisme, 48 enfants avaient bénéficié d’une chimioprophylaxie. Chez 44%

des enfants, le médicament prescrit ou délivré n’était pas adapté au pays visité [64].

Dans l’étude de Minodier et al. de 2003, seulement 37% des enfants avaient eu une

prescription adaptée de médicaments antipaludiques [57] et dans l’étude plus ancienne de

1999 de Minodier et al. portant sur 315 cas de paludisme d’importation pédiatrique à

Marseille, la chimioprophylaxie n’était correctement prescrite que dans 33% des cas [16].

L’origine de ces erreurs de prescriptions est à déterminer. L’accessibilité facile des

recommandations spécifiques au voyageur établies et diffusées chaque année par le Haut

Conseil de Santé Publique via le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, nous interroge sur

la difficulté de la mise en pratique des bonnes pratiques de prescription. Est-ce un manque de

connaissances des recommandations actuelles ou est-ce un choix délibéré du médecin

prescripteur, confronté aux réalités économiques et conscient de l’inobservance des familles,

88

qui décide alors de privilégier une chimioprophylaxie moins chère et avec une galénique plus

adaptée à l’enfant ?

En effet, la Nivaquine® fut délivrée chez la majorité de nos patients ayant bénéficié d’une

chimioprophylaxie inadaptée (41% ; n=11). Ce médicament est le moins cher des

chimioprophylaxies disponibles et est remboursé à 65% par la SS. Or, l’ensemble des pays

Africains est passé en zone 3 de chimiorésistance à la chloroquinine depuis 2008. Ainsi,

privilégier et faire le pari d’une meilleure compliance en prescrivant une chimioprophylaxie

moins coûteuse mais au prix d’une inefficacité démontrée, peut s’avérer délétère comme le

confirment les résultats de notre étude.

Il est donc urgent que les habitudes de prescriptions changent ou que l’absence de

connaissances des recommandations sanitaires actuelles puisse être palliée chez ces médecins

prescripteurs.

II- Evaluation de l’observance du patient

A l’inadéquation de prescription de la chimioprophylaxie, s’ajoute une mauvaise observance

du patient retrouvée dans 76% des cas dans notre série ; ce qui explique également en grande

partie les cas de paludisme d’importation.

44 patients n’ont pas suivi les prescriptions fournies lors de leur consultation pré-voyage pour

diverses raisons : prise irrégulière (dans 33% des cas), absence de prise de chimioprophylaxie

(20.5%), suivi incorrect après le retour (18%), arrêt en raison d’effets secondaires (7%),

modification de la chimioprophylaxie de son propre chef (2%).

Il n’y a pas eu dans notre étude des effets secondaires importants recensés à l’origine d’arrêt

précoce de la chimioprophylaxie.

Nos résultats retrouvent que la mauvaise observance est essentiellement liée à une

mauvaise compliance ou une mauvaise compréhension du schéma prophylactique plus

89

qu’à une mauvaise tolérance de la chimioprophylaxie prescrite. Il a été cependant difficile

d’évaluer précisément les contraintes économiques à l’origine de l’arrêt prématuré du

traitement antipaludéen préventif ou à son non-achat en raison de son coût.

III- Impact de la chimioprophylaxie antipaludéenne sur la présentation clinico-

biologique initiale du paludisme d’importation de l’enfant

III.1 Epidémiologie

Les caractéristiques des patients étaient similaires aux plus récentes études statistiques

nationales sur le paludisme d’importation [5][6] et aux données du CNR paludisme [4],

hormis la forte proportion dans notre étude de cas de paludismes graves (21%).

On retrouvait également une diminution de l’incidence du paludisme d’importation

pédiatrique pour les années 2011 et 2012. Les trois groupes de patients ont été infectés dans

diverses parties de l’Afrique sur une période de huit ans, avec une prédominance de séjours en

Afrique de l’Ouest et pendant les congés d’été. La durée écoulée entre les premiers

symptômes et le diagnostic était similaire à la moyenne au niveau national (3 jours) [4].

Il n’y avait pas de différence significative entre les trois groupes concernant les données

épidémiologiques (sexe, âge moyen, délai diagnostique, durée de séjour), permettant ainsi une

analyse comparative pour les paramètres clinico-biologiques et la sévérité à l’admission, en

fonction de l’absence ou du type de chimioprophylaxie prise.

III.2 Aspects cliniques, biologiques et thérapeutiques

Les symptômes cliniques et les anomalies biologiques avaient une fréquence comparable à

celle observée dans les différentes séries de paludisme d’importation en France, toutes formes

cliniques confondues [16][17] .

La présentation clinico-biologique initiale de l’accès palustre était d’autant plus sévère

que la prophylaxie était inadaptée ou totalement absente.

90

Comparativement à ceux qui avaient suivi une chimioprophylaxie adaptée, les enfants n’ayant

pris aucun traitement préventif avaient un risque significativement plus élevé de développer

une forme grave de paludisme d’importation selon les critères OMS (p=0.007) et étaient plus

souvent hospitalisés en réanimation (20,8% vs 4% mais p=0,08). Ils étaient également plus

susceptibles d’avoir une thrombopénie sévère <50 000/mm3 (p=0.001) et une

hypertransaminémie (p=0.04).

Il a été retrouvé dans de nombreuses études que la thrombopénie <100 000/mm3

avait une

valeur pronostique chez l’enfant vivant en zone hypoendémique et était corrélée aux accès

graves [34][39]. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative à ce seuil entre les 3

groupes de prophylaxie.

Le taux de parasitémie moyen, le taux d’hyperparasitémie >4% et >8% du groupe sans

prophylaxie étaient significativement plus élevés comparativement au groupe ayant eu une

chimioproprophylaxie adaptée à la zone de chimiorésistance (respectivement p=0.007,

p=0.025 et p=0.007).

Le groupe sans prophylaxie avait également une durée d’hospitalisation significativement

plus longue (p=0.008) et un coût moyen d’hospitalisation plus élevé (6045 euros vs 2988

euros ; p=0,006).

A contrario, la proportion de patients qui avaient une durée d’hospitalisation inférieure à 24

heures était significativement plus élevée lorsque les enfants avaient bénéficié d’une

chimioprophylaxie adaptée (p=0.047). Ceux-ci avaient également un délai d’apparition des

symptômes plus retardé après le retour du séjour (10,3 jours vs 4,3 jours mais p=0,1).

Il semblerait également qu’une chimioprophylaxie inadaptée à la zone de

chimioresistance ait été un facteur d’accès moins sévère. Comparativement aux patients

qui n’avaient eu aucune chimioprophylaxie, il y avait une proportion moins importante

d’accès graves, d’hyperparasitémies >4% et >8% (p=0,04), de thrombopénie profonde,

91

d’hypertransaminémie et de durée d’hospitalisation prolongée supérieure à 72 heures (mais

p=NS). Il existait une tendance significative entre les trois groupes étudiés à une moindre

sévérité sur ces paramètres (Chi-2 tendance ; A>B>C).

Nos résultats suggèrent qu’une prophylaxie adaptée même mal prise a un impact

significatif positif sur la présentation clinico-biologique à l’admission du paludisme

d’importation ; notamment en diminuant la fréquence des critères de gravité OMS,

comme le taux d’hyperparasitémie, mais en influant également sur d’autres paramètres

que sont la thrombopénie sévère, la durée et le coût d’hospitalisation.

Les effets bénéfiques sur l’anémie démontrés par d’autres études n’ont pas été retrouvés dans

notre série.

Par ailleurs, une chimioprophylaxie même inadaptée à la zone de chimiorésistance protégerait

partiellement vis-à-vis de la survenue d’une forme grave mais nos résultats sont non

significatifs.

IV- Détermination des facteurs de non-observance ou de mauvaise observance de

la chimioprophylaxie antipaludéenne chez l’enfant

IV.1 Les effets secondaires

Les effets secondaires sont décrits dans de nombreuses études comme un motif d’arrêt et/ou

de mauvaise compliance au traitement.

Les résultats de l’étude de Camus suggèrent que le schéma plus court de l’association

atovaquone-proguanil semble être avantageux pour promouvoir une meilleure observance par

la réduction des évènements indésirables [65]. En effet, en comparaison avec l’association

chloroquine-proguanil, les deux traitements avaient une tolérance semblable avant et pendant

92

le séjour mais quand toute la période de traitement était considérée, il y avait une incidence

plus faible d’effets indésirables dans le groupe atovaquone-proguanil en raison d’un schéma

prophylactique plus court (prise jusqu’à 7 jours vs 28 jours après le séjour).

Les résultats des études de Schlagenhauf et d’Albright ont révélé que la méfloquine et

l’association atovaquone-proguanil présentent les avantages d’avoir une plus faible proportion

d’effets secondaires que la chloroquine et que l’association chloroquine-proguanil [58][60].

Alors une question simple se pose : quelle chimioprophylaxie présente le moins d’effets

indésirables ?

Un grand nombre d’études confère à l’association atovaquone-proguanil la proportion la plus

faible d’effets secondaires [13][57][59][66]. Ce médicament antipaludique apparaît comme

une chimioprophylaxie de choix par son efficacité avérée et son bon profil d’innocuité.

Le Groupe de Pédiatrie tropicale de la Société Française de Pédiatrie confère à la méfloquine

la fréquence la plus basse d’effets indésirables (10% vs 35% avec l’association atovaquone-

proguanil). Néanmoins, ils n’omettaient pas la survenue possible d’effets indésirables graves

comme des convulsions ou une psychose [67]. Ces effets secondaires neuro-psychiatriques

font débat au sein de la communauté médicale.

De nombreux essais bien conçus ont montré que la méfloquine était relativement bien tolérée

[60]. Une revue des études de prophylaxie du réseau Cochrane a conclu qu’il n’y avait pas de

différence significative entre les effets indésirables ou le taux d’arrêt volontaire en raison

d’effets secondaires associés à la méfloquine comparativement à d’autres chimioprophylaxies.

Un facteur important qui contribue à une utilisation limitée de la méfloquine est le risque

potentiel d’effets secondaires notamment neuro-psychiatriques, conduisant de nombreux

voyageurs à l’arrêter volontairement (sans qu’aucun effet secondaire n’était à déplorer), à

utiliser des solutions alternatives et moins efficaces ou à éviter complètement cette

chimioprophylaxie [66].

93

La méfloquine apparaît à travers de nombreuses études et revues de la littérature comme une

chimioprophylaxie efficace et présentant un bon profil d’innocuité chez l’enfant. Son

utilisation possible chez les nourrissons, sa prise hebdomadaire et son coût plus faible en fait

un des médicaments de choix pour des séjours prolongés. Il est primordial au cours de la

consultation précédent le voyage, de relever les antécédents médicaux pouvant contre-

indiquer son utilisation, d’informer les utilisateurs de méfloquine des évènements indésirables

potentiels [68] et surtout de tester le traitement 10 jours avant le départ.

IV.2 La durée de séjour et les voyageurs à long terme

Toutes les études concordent pour dire qu’il existe une relation inverse entre le degré

d'observance de la chimioprophylaxie et la durée du séjour [13][69][70].

La proportion de durée de séjour >1 mois retrouvée chez 79% des enfants de notre étude

revenus avec le paludisme montre à quel point la prévention qui sera prescrite initialement est

importante à évaluer aussi bien au niveau du coût que de la tolérance/compliance au

traitement et explique en partie pourquoi la prophylaxie est très souvent interrompue ou mal

prise.

IV.3 Les voyageurs qui visitent des amis et/ou des parents

Dans notre étude, la quasi-totalité des cas de paludisme d’importation concernaient des

enfants qui s’étaient rendus dans un pays africain pour visiter leur famille.

Les voyageurs qui visitent leurs amis et/ou leurs parents, principalement des immigrés et leurs

enfants qui retournent dans leur pays d’origine pour les vacances, sont à plus grand risque de

paludisme [3][4][19][20][32][69]. Ils constituent un groupe à risque parce qu’ils visitent des

zones à haut risque pendant des périodes prolongées et souvent leur situation financière

entrave l’accès à une chimioprophylaxie adaptée [71]. Cette population à risque doit donc être

ciblée dans la prévention du paludisme d’importation.

94

IV.4 Contraintes liées à la chimioprophylaxie

Deux contraintes majeures sont à prendre en compte :

- la nécessité d’une prise quotidienne. L’étude de Lobel avait estimé que les

utilisateurs de chimioprophylaxies quotidiennes avaient 5 fois plus de risque de ne pas être

observants [72]. La compliance semble donc renforcée par les prises hebdomadaires [70].

- l’obligation de poursuivre les prises après le départ de la zone d’endémie.

IV.5 Autres facteurs

D’autres paramètres sont associés à une augmentation du risque de mauvaise observance :

- un séjour non organisé

- l’absence de conseils avant le voyage. Dans l’étude de Huzly, les voyageurs

demandeurs de conseils et d’informations avaient plus souvent une meilleure observance de la

prophylaxie d'exposition et de la chimioprophylaxie de façon très significative [73].

- informations erronées du médecin traitant. Dans l’étude de Held, la délivrance de

conseils aux voyages par les médecins de famille pouvait être inappropriée et renforçait la

mauvaise observance [69].

- le niveau de connaissance du paludisme [13]

- le coût : celui-ci est un élément primordial à prendre en compte par le prescripteur,

car bien souvent un traitement prescrit trop coûteux pour la famille ne sera pas acheté.

- l’oubli et la négligence. Dans les études de Huzly et de Laver, l'oubli et la négligence

étaient rapportés comme les principaux responsables de la mauvaise observance [13] [73].

D’autres facteurs psycho-sociologiques, culturels et comportementaux peuvent expliquer la

mauvaise ou la non-observance : la minimisation des risques, des doutes sur l’efficacité du

médicament, la sensation d’inutilité [13][73], la croyance en une immunité acquise du fait de

l’origine, l’idée qu’il est plus facile de traiter un accès palustre que de le prévenir, une prise

de risque assumée pour un court séjour [58], le niveau d'instruction et l'illettrisme, les

95

représentations positives et négatives du paludisme chez le voyageur en particulier chez la

population migrante, les représentations du voyage en lui-même [74].

V- Accès palustres survenant sous prophylaxie

Dans l’étude de De Suremain et al. de 2003 sur 36 cas de paludisme d’importation chez des

enfants non immuns ayant bénéficié ou non d’une chimioprophylaxie adaptée par chloroquine

et proguanil, les enfants qui avaient eu une prophylaxie adaptée et bien prise (n=12) avaient

significativement un taux de parasitémie plus bas. Cependant, contrairement aux données de

la littérature, ces enfants qui avaient eu bonne observance de leur chimioprophylaxie avaient

présenté une forte fièvre et des symptômes typiques de paludisme [75].

En effet, de nombreux essais soulignent que les formes survenant sous chimioprophylaxie

sont très souvent pauci-symptomatiques ou atypiques et de diagnostic difficile [5][76]. Cette

constatation implique la nécessité d’évoquer le diagnostic chez tout enfant fébrile de retour de

régions endémiques pour le paludisme quelque soit les mesures préventives utilisées.

Nos résultats renvoient à 2 messages importants :

- ils confirment l’efficacité d’une chimioprophylaxie adaptée pour prévenir les formes

les plus graves de la maladie. 96% de nos cas de paludisme étaient le fait d’une

chimioprophylaxie absente ou inadaptée. Parmi les 4 patients ayant bénéficié d’une

chimioprophylaxie adaptée et bien suivie, aucun n’avait développé d’accès palustres graves.

- ils informent qu’une chimioprophylaxie antipaludéenne adaptée et bien observée ne

confère pas une protection absolue et qu’il faut donc rechercher un paludisme devant toute

fièvre au retour de voyage même avec une prophylaxie dite bien prise par les parents.

96

VI- Quelles solutions pour réduire le nombre de paludisme d’importation chez

l’enfant en France ?

Ces résultats illustrent certaines limites de notre système de santé. Ce dernier met-il en oeuvre

tous les moyens pour empêcher une maladie qui peut être évitable par l’application de

mesures appropriées ? Quel est l’impact en terme de coûts et de santé publique ? Quelles

solutions pouvons-nous proposer ?

1) Diffuser plus largement les messages de prévention

L’information du voyageur doit prévaloir. La sensibilisation du voyageur au risque de

paludisme peut être réalisée à travers l’usage de nombreuses sources d’information (médias,

voyagistes, pharmaciens d’officine…) et par l’intermédiaire des consultations préalables au

voyage auprès d’un médecin ; qui doit être à même, en plus des conseils de prévention,

d’informer sur les signes d’alerte pendant le séjour et dans les mois qui suivent le retour qui

doivent amener le patient à consulter [31].

2) Adapter la médication au risque réel du voyage

L’adaptation de la chimioprophylaxie au voyage est difficile pour plusieurs raisons : défaut

d’information des médecins prescripteurs, coûts importants de la plupart des médications qui

conduisent au remplacement d’une prophylaxie adaptée à une prophylaxie inadaptée mais

moins coûteuse, quid des séjours prolongés et des jeunes enfants… Le choix du médicament

antipaludéen doit être une décision réfléchie du prescripteur qui tient compte du profil du

voyageur, du risque de paludisme, et surtout du budget de la famille.

Concernant les séjours prolongés, la proposition de certains médecins de ne pas donner de

traitement prophylactique chez ces enfants qui partent longtemps (car « on sait déjà que le

traitement sera arrêté ») mais de les laisser partir avec seulement un traitement curatif de

réserve, est dangereuse [77]. La prophylaxie antipaludéenne pour des séjours prolongés (>2

mois) est d’autant plus importante à prescrire car le risque de contracter un paludisme

97

augmente avec la durée du séjour. Chez ces patients, l’administration quotidienne pendant de

longues durées est considérée comme un facteur de risque de mauvaise observance. Il peut

leur être recommandé la prescription de méfloquine puisque son administration hebdomadaire

permettrait une meilleure adhésion. Ces voyageurs nécessitent des conseils spécialisés de

médecine du voyage.

La consultation avant le séjour est longue mais nécessaire, avec comme principales

finalités l’identification des facteurs de risque de non-observance et la délivrance d’une

prescription adéquate, en s’assurant d’une bonne compréhension par la famille.

3) Développer la formation et l’information des médecins de première ligne à la

consultation précédant le voyage : rôle central du médecin généraliste

Les modalités de prévention sont mal connues par les médecins. Des erreurs sont commises

fréquemment à type de prescription de chimioprophylaxie seule sans mesures physiques ou de

manière fréquente de chimioprophylaxie inadaptée à la zone d’endémie (46.5% dans notre

étude). On peut également se poser la question des conseils d’hygiène et de prévention pour

les autres maladies infectieuses.

Une formation en médecine du voyage ainsi que l’accès à des sources d’information

adéquates doivent être privilégiés. Une amélioration de la prévention repose également sur

une collaboration étroite avec les pharmaciens permettant d’éviter des prescriptions de

chimioprophylaxie inappropriées. La constitution de réseaux avec les centres de référence de

prévention (consultations voyageurs) et de soins (services hospitaliers infectieux ou

pédiatriques) serait intéressante [31]. Les centres de protection maternelle et infantile ont

également un rôle important du fait de leur proximité avec ces populations défavorisées qui

consultent peu en médecine libérale. La formation en médecine du voyage des acteurs de

santé de ces centres doit être renforcée.

98

L’enseignement des mesures de prévention du paludisme doit être un objectif prioritaire

de la formation médicale continue [31]. Il faut savoir s’appuyer sur les

recommandations publiées chaque année dans le BEH de l’InVS [31], par le Haut

Conseil de Santé publique, sur celles émises par des sociétés savantes telles que la

Société de médecine des voyages ou le Groupe de Pédiatrie Tropicale.

Les médecins généralistes sont et doivent être les principaux acteurs de la prévention du

paludisme. Les conseils doivent être adaptés, personnalisés et prodigués dans le cadre d’une

consultation médicale. Ils doivent être à même de réunir tous les éléments qui permettent

d’évaluer le risque réel d’exposition au paludisme au cours du voyage. D’après la révision de

la 12e conférence de consensus sur la prise en charge et la prévention du paludisme

d'importation à P. falciparum, ils représentent le premier recours du voyageur pour des

conseils médicaux pour un voyage en pays tropical [31].

Dans l'étude de Genty et al., le médecin était la première source d'informations sur les risques

sanitaires pour 60 % des 20 000 voyageurs interrogés. Les autres sources d’information, mais

toujours en seconde intention, étaient les guides touristiques (42%), les sites Internet (33%),

l’entourage (27%), le pharmacien (13%), les médias audiovisuels (13%) et la presse écrite

(11%) [78].

Dans l’étude européenne de Van Herck et al. portant sur 609 voyageurs se rendant en zone

d’endémie palustre, 72 % de ceux qui ont recherché une information de santé l'ont fait auprès

d'un médecin généraliste [79]. Cependant, l’étude de Piccoli de 1999 a montré certaines

lacunes des médecins généralistes en matière de prévention. Un tiers d’entre eux

reconnaissaient de pas connaître le nom des produits à recommander [80] . Encore une fois, la

prévention du paludisme en médecine générale doit donc être améliorée.

99

4) Améliorer la compliance

L’importance de la chimioprophylaxie confirmée dans cette étude renforce la nécessité de

développer les messages de prévention et de sensibiliser les populations qui voyagent vers les

zones d’endémie. Il est nécessaire d’intensifier les recommandations avant le voyage et de

bien expliquer aux familles les modalités du traitement et les risques encourus en cas

d’absence de prophylaxie, notamment pour les populations à risque que représentent les

migrants originaires d’Afrique.

5) Améliorer la galénique des produits

Le jeune âge <5 ans était identifié dans l’étude de Ladhani comme un facteur prédictif

indépendant lié à la gravité [5] mais elle n’a pas été retrouvée dans notre étude : la proportion

d’accès graves chez les enfants <5 ans (23%) était similaire à la proportion d’accès graves de

l’ensemble de notre population (20.5%) (p=NS).

Les moyens pour améliorer la compliance passent par l’adaptation de la galénique aux

nourrissons. Cela représente un enjeu futur des laboratoires pharmaceutiques.

La forme pédiatrique de la Malarone® est utile et efficace. Sa principale contrainte est son

coût en cas de séjour prolongé. Il n’existe cependant pas de suspension buvable.

Il est nécessaire qu’il soit réalisé en France des études complémentaires pharmacologiques et

cliniques selon la galénique et le poids avec les différentes molécules utilisées hors AMM,

notamment pour la méfloquine utilisée pour un poids <15 kg dans d’autres pays.

6) Favoriser un meilleur remboursement des mesures prophylactiques

Le paludisme d’importation demeure un problème de santé publique. L’impact sur la santé

des enfants, les coûts financiers et la question d’un remboursement des mesures préventives

anti-palustres n’ont pas été encore bien étudiés en France.

En 1997, le coût médian global a minima d’un accès palustre simple en France a pu être

chiffré à environ 5 000 € en hospitalisation et à 1 500 € en ambulatoire [15]. Aux Etats-Unis,

100

d’après l’étude de Hickey et al., l’incidence du paludisme était de 1.2 pour 10 000

admissions. Le coût moyen de la prise en charge a été estimé à 17 519 dollars [18].

Par conséquent, le remboursement même partiel de la chimioprophylaxie devrait être

considéré en France, afin d’améliorer l’accessibilité de ces traitement aux personnes

défavorisées [31].

L’étude suisse coût-bénéfice de Schlagenhauf suggère que le remboursement à 80% du coût

de la chimioprophylaxie la moins onéreuse (méfloquine) serait rentable en terme d’économie

de système de santé [81]. Avec cette stratégie de remboursement à 80%, elle permettrait

l’utilisation plus fréquente d’une chimioprophylaxie antipaludéenne et ainsi une probabilité

significativement plus faible de contracter le paludisme : estimation à 86.5% d’utilisateurs vs

68,7% dans les cas actuels de non remboursement. Les principaux bénéficiaires seraient les

voyageurs retournant dans leur pays d’origine.

Des études de coût-bénéfice visant à évaluer le coût de telles mesures à celui des

hospitalisations pour accès palustre mériteraient d’être menées dans notre pays où 3000 à

4000 cas de paludisme d’importation sont constatés chaque année.

7) Consultation enfant-voyageur

La prévention et la préparation d’un séjour en zone d’endémie sont assurées par les médecins

généralistes, les pédiatres libéraux ou hospitaliers ou exerçant en PMI et les Centres de

conseils aux voyageurs.

La consultation enfant-voyageur a deux objectifs : évaluer la probabilité des risques sanitaires

liés à l’état de santé de l’enfant et à l’environnement ainsi que de fournir aux parents et si

possible aux enfants les moyens préventifs et/ou curatifs de réduire ces risques [67]. Elle

repose sur un examen et un interrogatoire détaillés des antécédents personnels et des lieux de

séjour. Une connaissance actualisée de l’épidémiologie des régions du voyage, des mesures et

des traitements préventifs ou présomptifs des pathologies survenant lors du voyage est

101

nécessaire. Les recommandations comprendront quatre mesures complémentaires : une

sensibilisation au risque, une protection anti-vectorielle, une chimioprophylaxie adaptée à la

région visitée et à l’enfant ; une vigilance à la fièvre, même après le retour de zone d’endémie

afin d’aboutir à une consultation médicale rapide [67].

Les services de santé destinés à la délivrance de conseils aux voyages sont des structures de

références mais sont rarement consultés par les familles se rendant dans leur pays d’origine.

Ces enfants représentent un défi de santé publique puisque environ 90% des patients qui

présentent un paludisme d’importation sont originaires d’un pays d’endémie et sont une

population plus à risque de faire des paludismes graves. Ils méritent donc une attention

particulière car ils ne respectent pas souvent la prophylaxie antipaludéenne et les autres

mesures préventives associées ; ils sont moins demandeurs de conseils avant le voyage [32] et

ils sont plus susceptibles de se présenter tardivement à la consultation pré-voyage [81]. Une

consultation pour enfant voyageur en centre spécialisé est vivement recommandée pour ces

familles, consultation au cours de laquelle les moyens prophylactiques seront expliqués aux

parents ; les vaccinations obligatoires ou conseillées seront réalisées en même temps que

seront prodigués des conseils pour éviter des pathologies exotiques ou infectieuses autre que

le paludisme [32].

VII- Limites de l’étude

Il s’agit d’une étude monocentrique et les faibles effectifs des trois groupes étudiés ont parfois

conduit à des résultats non significatifs par manque de puissance, notamment dans la

comparaison du groupe A vs B et B vs C. A noter que les effectifs de ces trois groupes étaient

relativement équilibrés et en tout cas comparables et similaires sur leurs données socio-

démographiques. Cette étude a pu montrer des résultats significatifs et intéressants concernant

la comparaison du groupe A (sans prophylaxie) vs groupe C (prophylaxie adaptée), et

102

également montré une tendance significative à des accès moins sévères entre les 3 groupes

(Chi-2 tendance: A>B> C).

Les limites de notre étude sont essentiellement liées à sa conception rétrospective, même si le

recueil de données s’est voulu le plus exhaustif possible. Ainsi, des informations étaient

parfois manquantes (fonction du médecin ayant réalisé la prescription initiale, posologie du

médicament prophylactique, réelle observance de la chimioprophylaxie antipaludéenne,

utilisation des protections contre les piqûres de moustiques), ainsi que certaines données

biologiques (transaminases et bilirubinémie notamment).

L’adhésion à la chimioprophylaxie a été évaluée uniquement sur l’histoire rapportée par la

famille. Ainsi, pour les quatre cas de paludisme survenus avec une prophylaxie adaptée et a

priori bien prise, il n’est pas complètement certain sur les données de l’interrogatoire de la

famille, qu’il n’y ait pas eu à un moment donné un oubli ou un arrêt précoce.

Notre étude comprenait une très forte proportion d’accès grave (21%). Ce pourcentage

d’accès graves était plus élevé comparativement aux données pédiatriques du CNR

paludisme, où 9.4% d’accès graves avaient été recensés en 2012 [4]. Cette différence

s’explique par le fait que le CHU de Bicêtre possède un service de réanimation pédiatrique où

sont transférés les cas graves de paludisme d’importation du département du Val de Marne

voire de la région Île-de-France. En effet, parmi les 15 cas d’accès graves hospitalisés en

réanimation pédiatrique au CHU de Bicêtre, 13 cas étaient des patients transférés d’un autre

hôpital. Seulement 2 enfants avaient pour provenance le service d’accueil des urgences du

CHU de Bicêtre. Mais ce biais de recrutement était au contraire intéressant pour notre analyse

comparative.

A noter, que l’analyse comparative du tableau clinico-biologique entre les cas de paludisme

d’importation des enfants vivant en France (n=98) et les cas de paludisme chez les immigrés

103

récents (n= 17) n’a pas été réalisée car elle ne faisait pas l’objet de cette étude mais elle aurait

été intéressante dans le cadre d’une étude sur l’immunité acquise.

Des études multicentriques complémentaires seraient intéressantes pour confirmer et

approfondir les résultats de notre présente étude.

104

CONCLUSION

L’impact de la prophylaxie antipaludéenne sur la présentation clinico-biologique du

paludisme d’importation de l’enfant a été analysé de manière rétrospective à partir de 98 cas

pris en charge au CHU de Bicêtre entre 2006 et 2013.

Cette étude a montré qu’il existe encore actuellement une trop grande insuffisance

d’adéquation de prescription de la chimioprophylaxie antipaludéenne en regard des

recommandations sanitaires actuelles. Parmi les 58 enfants pour lesquels une

chimioprophylaxie avait été prescrite par leur médecin généraliste ou leur pédiatre, 46.5 %

(n=27) des prescriptions étaient inadaptées à la zone d’endémie visitée.

A ce problème de prescription inadaptée, se pose la question de l’accessibilité aux

consultations de prévention avant le séjour : 49% des enfants (n=48) n’avaient eu recours à

aucune prophylaxie antipaludéenne pendant leur séjour et la majorité d’entre eux n’avait

probablement pas eu de prescription ou de consultation préventive.

Cependant, lorsqu’un traitement était prescrit, 76% des enfants (n=44) avaient eu une

mauvaise observance de leur chimioprophylaxie. La mauvaise observance ne semble pas tant

être le fait d’effets secondaires ou de la difficulté pour les parents de donner une galénique

inadaptée mais semble être principalement liée à des arrêts par manque d’information ou par

non achat de prescription.

La chimioprophylaxie antipaludéenne a donc été mal prise, inadaptée ou inexistante chez 96%

des enfants. Les facteurs de mauvaise observance sont liés le plus souvent à une durée de

séjour prolongée qui augmente le risque de contracter un paludisme, mais cela ne doit pas

faire présager au clinicien que la prescription de la chimioprophylaxie est donc inutile car

vaine ; elle en est d’autant plus importante.

La présentation clinico-biologique était plus sévère en l’absence de prophylaxie ou avec une

prophylaxie inadaptée, comparativement à une prophylaxie adaptée.

105

Même mal prise, il existe un bénéfice à prescrire et à prendre une chimioprophylaxie adaptée,

avec un impact significatif sur la présentation clinico-biologique à l’admission, notamment en

terme de critères de gravité OMS, de parasitémie, de thrombopénies profondes, de durée et de

coût d’hospitalisation.

Les moyens et les efforts pour limiter l’incidence du paludisme d’importation chez l’enfant en

France, doivent être centrés autour des médecins généralistes et des pédiatres qui sont au

premier plan pour prodiguer des conseils aux voyageurs et prescrire un traitement préventif

antipaludéen adapté. La formation continue des professionnels de santé est indispensable. Elle

doit être alliée à une bonne connaissance du coût économique et des modalités de prescription

des différents traitements antipaludéens à disposition, afin de limiter au mieux l’absence

d’achat du traitement proposé ou son arrêt précoce.

L’éducation « préventive » des parents et de l’enfant par le professionnel de santé avant le

voyage est un point crucial. Les consultations spécialisées enfant-voyageur dans les centres de

vaccination sont une aide précieuse et doivent se développer dans les différents hôpitaux.

Enfin, les industries pharmaceutiques ont certes un rôle important pour élaborer et proposer

des galéniques plus adaptées au nourrisson et au petit enfant mais les autorités sanitaires

doivent de leur côté réfléchir sur l’intérêt en terme de santé publique de procéder à un

remboursement même partiel des prophylaxies antipaludéennes déjà existantes, dans le but

d’améliorer l’accessibilité de ces traitements préventifs.

Investir dans la prévention ; en terme de formation des professionnels de santé, de temps

passé à éduquer les familles ou de remboursement des antipaludéens en prophylactique,

amènerait très certainement un impact positif et un gain aussi bien en terme de santé pour le

patient, que sur le plan économique à plus large échelle, comme le suggère les conclusions de

cette présente étude. Il s’agit d’un véritable enjeu de santé publique à relever afin d’œuvrer

vers une diminution du nombre de cas de paludisme d’importation en France.

106

ANNEXES

107

Annexe 1. Traitements oraux de 1ère

ligne du paludisme simple à Plasmodium falciparum de

l’enfant en France

Molécule Galénique Posologie Avantages Inconvénients Précautions d’emploi

Méfloquine Lariam

Cp à 250mg

25 mg/kg

Répartition en :

15mg/kg H0 et

10 mg/kg H12 ou 8 mg/kg H0, H6-8,

H12-H16

Une cure en un

jour

Tolérance

cardiaque

Pas de

galénique

adaptée au

nourrisson et

au petit enfant

Intolérance

digestive

Traitement antiémétique

avant la prise orale

Redonner la prise orale

si vomissement dans l’heure

Atovaquone-proguanil

Malarone

Cp adultes à

250mg/100mg

Cp enfants à 62.5

mg/25 mg

5<9 kg : 2 cps enfant/j

9<11 kg : 3 cps enfant/j

11<21 kg : 1 cp adulte/j

31<40 kg : 3 cps adulte/j

> 40 kg : 4 cps adulte/j

pendant 3 jours (prise

unique quotidienne)

Tolérance

cardiaque

Pas de

galénique

adaptée au

nourrisson et

petit enfant

Durée de

traitement

Intolérance

digestive

Doit être

impérativement pris

avec un corps gras


si vomissement dans

l’heure

Artéméther-

luméfantrine

Riamet ou

Coartem

Cp à 120mg/20mg

6 prises orales à H0, H8-

12, H24, H36, H48, H60

5<15 kg : 1 cp/prise

15<25 kg : 2 cps/prise

25<35 kg : 3 cps/prise

>35kg : 4 cps/prise

Tolérance

cardiaque

Pas de

galénique

adaptée au

nourrisson et

petit enfant

Durée de

traitement


si vomissement dans

l’heure

Ne pas associer à un

autre antipaludique

Dihydroartésmisinine-

pipéraquine

Eurartesim

Cp à 320 mg/40

mg

(cp enfants à 160

mg/20 mg non

disponibles en

France)

1 prise orale quotidienne

à J1, J2, J3

5<7kg : ½ cp enfant/j

7<13 kg : 1 cp enfant/j

13<24 kg : 1 cp adulte/j

24<36 kg : 2 cps adulte/j

36<75 kg: 3 cps adulte/j

Schéma simple

Meilleure

adhérence

Toxicité

cardiaque

Ecraser le comprimé

avant 6 ans

Prendre à jeun, 3 h

avant et 3 après un

repas, avec de l’eau

Si vomissement :

- <30 min : redonner 1

dose

- 30-60 min : redonner ½ dose

Respect strict des

contre-indications

ECG avant (et sous

traitement si patient à

risque)

Pas de 2e cure <2mois

après, et pas plus de 2

cures/an

108

Annexe 2. Comparaison des prix selon la durée de séjour des chimioprophylaxies

antipaludéennes les plus prescrites

Malarone Lariam

Adulte

(poids>40kg)

Enfant Adulte Enfant

Dosage Cp à 250/100 mg Cp à 62.5 mg/25mg Cp sécables à 250 mg

Prix au cp 3,20€ 1,21€ 4.10€

Prix/boîte 38,

47€

14,52€ 33.11€

[prix] (nb cp) [15-60] (12) [10-31] (12) [29-48] 8

Durée

2 sem 76.94 €

(22cps=2 boîtes)

5-7kg : 14,52€

7-11kg : 14.52€

11-21kg :29.04€

21-31 kg: 58,08€

31-40 kg: 87.10€

33.11€

(7cps=1 boîte)

15-19kg: 33.11€

19-30kg : 33.11€

30-45kg : 33.11€

4 sem 115.41€

(35cps=3 boîtes)

5-7kg : 29.04€

7-11kg : 43.56€

11-21kg : 43.56€

21-31 kg: 87,12€

31-40 kg: 130.68€

66.22€

(9 cps=2 boîtes)

15-19kg: 33.11€

19-30kg : 33.11€

30-45kg : 33.11€

8 sem 230.82€

(64cps=6 boîtes)

5-7kg : 43.56€

7-11kg : 58.08€

11-21kg : 87.12€

21-31 kg: 159.72€

31-40 kg: 232.32€

66.22€

(13 cp=2boîtes)

15-19kg: 33.11€

19-30kg : 33.11€

30-45kg : 66.22€

12 sem 307.76€

(92cps=8 boîtes)

5-7kg : 58.08€

7-11kg : 87.12€

11-21kg : 116.16€ 21-31 kg: 232.32€

31-40 kg: 333.96€

99.33€

(17cps=3 boîtes)

15-19kg: 33.11€

19-30kg : 66.22€

30-45kg : 66.22€

109

Doxycycline (Doxypalu) Nivaquine

Adulte Enfants<40kg Adulte Enfant

Dosage Cp à 100mg ½ cp à 100mg Cp sécables à

100 mg

Sirop 25mg/5mL

Prix au cp/sirop 0.40€

Prix/boîte 11.39€ 2.95€ 5.78€ 9.14€

[prix extrêmes]

(nb cp)

[11.45-12.5] (28) 20 cps 100

cps

150 mL

Durée

2 sem 22.78€

(43cps=2 boîtes)

11.39€ 5.78€

(43 cps)

<8.5 kg 107.5 9.14€

8.5-16 kg 215 18.28€

16-33 kg 430 27.42€

33-45 kg 645 45.7€

4 sem 35.43€

(57cps=3 boîtes)

22.78€ 5.78€

(57 cps)

<8.5 kg 142.5 9.14€

8.5-16 kg 285 18.28€

16-33 kg 570 36.56€

33-45 kg 855 54.84€

8 sem 34.17€

(85cps=3 boîtes)

22.78€ 5.78€

(85 cps)

<8.5 kg 212.5 18.28€

8.5-16 kg 425 27.42€

16-33 kg 850 54.84€

33-45 kg 1275 82.26€

12 sem 56.95€

(113cps=5 boîtes)

34.17€ 8.73€

113 cps)

<8.5 kg 282.5 18.28€

8.5-16 kg 565 36.56€

16-33 kg 1130 73.12€

33-45 kg 1695 109.68€

110

BIBLIOGRAPHIE

1. World Health Organization. World Malaria Report 2013.

2. Muentener P, Schlagenhauf P, Steffen R. Imported malaria (1985-95): trends and

perspectives. Bull World Health Organ. 1999;77(7):560‑566.

3. Legros F, Bouchaud O, Ancelle T, Arnaud A, Cojean S, Le Bras J, et al. Risk factors for

imported fatal Plasmodium falciparum malaria, France, 1996-2003. Emerg Infect Dis.

juin 2007;13(6):883‑888.

4. Centre National de Référence du Paludisme. Rapports d’activités 2012.

5. Ladhani S, Aibara RJ, Riordan FAI, Shingadia D. Imported malaria in children: a review

of clinical studies. Lancet Infect Dis. mai 2007;7(5):349‑357.

6. Castéla F, Legros F, Lagardère B. [Imported malaria in children in France]. Arch

Pédiatrie Organe Off Sociéte Fr Pédiatrie. sept 2003;10(9):758‑765.

7. Haut Conseil de la Santé publique. Recommandations sanitaires pour les voyageurs

2013. InVS; 2013.

8. Jelinek T, TropNetEurop. Imported falciparum malaria in Europe: 2007 data from

TropNetEurop. Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull. 5 juin

2008;13(23).

9. Sabatinelli G, Ejov M, Joergensen P. Malaria in the WHO European Region (1971-

1999). Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull. avr

2001;6(4):61‑65.

10. Van Genderen PJJ, van Thiel PPAM, Mulder PGH, Overbosch D, Dutch Schiphol

Airport Study Group. Trends in the knowledge, attitudes and practices of travel risk

groups towards prevention of malaria: results from the Dutch Schiphol Airport Survey

2002 to 2009. Malar J. 2012;11:179.

11. Neave PE, Jones COH, Behrens RH. A review of risk factors for imported malaria in the

European African diaspora. J Travel Med. oct 2010;17(5):346‑350.

12. Behrens RH, Taylor RB, Pryce DI, Low AS. Chemoprophylaxis compliance in travelers

with malaria. J Travel Med. juin 1998;5(2):92‑94.

13. Laver SM, Wetzels J, Behrens RH. Knowledge of malaria, risk perception, and

compliance with prophylaxis and personal and environmental preventive measures in

travelers exiting Zimbabwe from Harare and Victoria Falls International airport. J Travel

Med. déc 2001;8(6):298‑303.

14. Stäger K, Legros F, Krause G, Low N, Bradley D, Desai M, et al. Imported malaria in

children in industrialized countries, 1992-2002. Emerg Infect Dis. févr

2009;15(2):185‑191.

111

15. Danis M, Legros F, Thellier M, Caumes E. [Current data on malaria in metropolitan

France]. Médecine Trop Rev Corps Santé Colon. 2002;62(3):214‑218.

16. Minodier P, Retornaz K, Kone-Paut I, Garnier JM, Lafay V. [Pediatric malaria imported

in France]. Arch Pédiatrie Organe Off Sociéte Fr Pédiatrie. mai 2001;8 Suppl

2:266s‑268s.

17. Parez N, Delée S, Favier R, Adam M, Quinet B, Grimprel E, et al. [Imported malaria in

children in 1999. Study of the Armand-Trousseau Hospital in Paris]. Arch Pédiatrie

Organe Off Sociéte Fr Pédiatrie. avr 2002;9(4):371‑376.

18. Hickey PW, Cape KE, Masuoka P, Campos JM, Pastor W, Wong EC, et al. A local,

regional, and national assessment of pediatric malaria in the United States. J Travel Med.

juin 2011;18(3):153‑160.

19. Schlagenhauf P, Steffen R, Loutan L. Migrants as a major risk group for imported

malaria in European countries. J Travel Med. avr 2003;10(2):106‑107.

20. Arnáez J, Roa MA, Albert L, Cogollos R, Rubio JM, Villares R, et al. Imported malaria

in children: a comparative study between recent immigrants and immigrant travelers

(VFRs). J Travel Med. août 2010;17(4):221‑227.

21. Modiano D, Sirima BS, Sawadogo A, Sanou I, Paré J, Konaté A, et al. Severe malaria in

Burkina Faso: influence of age and transmission level on clinical presentation. Am J

Trop Med Hyg. 10 janv 1998;59(4):539‑542.

22. De Gentile L. [Management of malaria for children in France in 2008]. Arch Pédiatrie

Organe Off Sociéte Fr Pédiatrie. sept 2008;15(9):1507‑1512.

23. Maltha J, Jacobs J. Clinical practice: the diagnosis of imported malaria in children. Eur J

Pediatr. juill 2011;170(7):821‑829.

24. Imbert P., Minodier P. Paludisme de l’enfant. Encycl Méd Chir, Pédiatrie.

2011;8‑507‑A‑30.

25. Le Hesran JY. [The particularities of malaria in the child]. Médecine Trop Rev Corps

Santé Colon. 2000;60(1):92‑98.

26. Imbert P, Candito D, Ka S, Sartelet I, Baujat G, Rogier C. [Severe malaria in children

from the seasonal low-transmission zone of Senegal: effect of age on the clinical

manifestations]. Dakar Méd. 1997;42(1):44‑48.

27. Deloron P, Chougnet C. Is immunity to malaria really short-lived? Parasitol Today Pers

Ed. nov 1992;8(11):375‑378.

28. Bouchaud O, Cot M, Kony S, Durand R, Schiemann R, Ralaimazava P, et al. Do African

immigrants living in France have long-term malarial immunity? Am J Trop Med Hyg.

janv 2005;72(1):21‑25.

112

29. Hill AV. Malaria resistance genes: a natural selection. Trans R Soc Trop Med Hyg. juin

1992;86(3):225‑226, 232.

30. Gendrel D, Kombila M, Nardou M, Gendrel C, Djouba F, Richard-Lenoble D.

Protection against Plasmodium falciparum infection in children with hemoglobin S.

Pediatr Infect Dis J. août 1991;10(8):620‑621.

31. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, Collège des Universitaires de

Maladies Infectieuses et Tropicales, Société Française de Médecine des Armées, Société

Française de Parasitologie, Société Française de Pédiatrie, Société de Médecine des

Voyages, et al. [Management and prevention of imported Plasmodium falciparum

malaria (Revision 2007 of the 1999 Consensus Conference). Long text in French].

Médecine Mal Infect. févr 2008;38(2):68‑117.

32. Hagmann S, Neugebauer R, Schwartz E, Perret C, Castelli F, Barnett ED, et al. Illness in

children after international travel: analysis from the GeoSentinel Surveillance Network.

Pediatrics. mai 2010;125(5):e1072‑1080.

33. Naudin J, Blondé R, Alberti C, Angoulvant F, De Lauzanne A, Armoogum P, et al.

Aetiology and epidemiology of fever in children presenting to the emergency department

of a French paediatric tertiary care centre after international travel. Arch Dis Child. févr

2012;97(2):107‑111.

34. Imbert P, Groupe de pédiatrie tropicale de la Société française de pédiatrie. [Criteria of

severity in childhood falciparum malaria]. Arch Pédiatrie Organe Off Sociéte Fr

Pédiatrie. déc 2003;10 Suppl 5:532s‑538s.

35. Gachot B, Bruneel F, Behr C. [Severe malaria]. Rev Prat. 31 mars 2001;51(6):638‑643.

36. Pierre Mornand. Paludisme grave d’importation chez l’enfant en France. Thèse de

médecine; 2008.

37. Schellenberg D, Menendez C, Kahigwa E, Font F, Galindo C, Acosta C, et al. African

children with malaria in an area of intense Plasmodium falciparum transmission: features

on admission to the hospital and risk factors for death. Am J Trop Med Hyg. sept

1999;61(3):431‑438.

38. Berkley J, Mwarumba S, Bramham K, Lowe B, Marsh K. Bacteraemia complicating

severe malaria in children. Trans R Soc Trop Med Hyg. juin 1999;93(3):283‑286.

39. Gérardin P, Rogier C, Ka AS, Jouvencel P, Brousse V, Imbert P. Prognostic value of

thrombocytopenia in African children with falciparum malaria. Am J Trop Med Hyg.

juin 2002;66(6):686‑691.

40. Dubos F, Dauriac A, El Mansouf L, Courouble C, Aurel M, Martinot A, et al. Imported

malaria in children: incidence and risk factors for severity. Diagn Microbiol Infect Dis.

févr 2010;66(2):169‑174.

41. Ladhani S, Garbash M, Whitty CJM, Chiodini PL, Aibara RJ, Riordan FAI, et al.

Prospective, national clinical and epidemiologic study on imported childhood malaria in

113

the United Kingdom and the Republic of Ireland. Pediatr Infect Dis J. mai

2010;29(5):434‑438.

42. Hesselink DA, Burgerhart J-S, Bosmans-Timmerarends H, Petit P, van Genderen PJJ.

Procalcitonin as a biomarker for severe Plasmodium falciparum disease: a critical

appraisal of a semi-quantitative point-of-care test in a cohort of travellers with imported

malaria. Malar J. 2009;8:206.

43. Uzzan B, Izri A, Durand R, Deniau M, Bouchaud O, Perret G-Y. Serum procalcitonin in

uncomplicated falciparum malaria: a preliminary study. Travel Med Infect Dis. mars

2006;4(2):77‑80.

44. Chiwakata CB, Manegold C, Bönicke L, Waase I, Jülch C, Dietrich M. Procalcitonin as

a parameter of disease severity and risk of mortality in patients with Plasmodium

falciparum malaria. J Infect Dis. 1 avr 2001;183(7):1161‑1164.

45. Chalumeau M, Holvoet L, Chéron G, Minodier P, Foix-L’Hélias L, Ovetchkine P, et al.

Delay in diagnosis of imported Plasmodium falciparum malaria in children. Eur J Clin

Microbiol Infect Dis Off Publ Eur Soc Clin Microbiol. mars 2006;25(3):186‑189.

46. McCaslin RI, Pikis A, Rodriguez WJ. Pediatric Plasmodium falciparium malaria: a ten-

year experience from Washington, DC. Pediatr Infect Dis J. août 1994;13(8):709‑715.

47. Dorsey G, Gandhi M, Oyugi JH, Rosenthal PJ. Difficulties in the prevention, diagnosis,

and treatment of imported malaria. Arch Intern Med. 11 sept 2000;160(16):2505‑2510.

48. Naing C, Mak JW, Aung K, Wong JYR. Efficacy and safety of dihydroartemisinin-

piperaquine for treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in endemic

countries: meta-analysis of randomised controlled studies. Trans R Soc Trop Med Hyg.

févr 2013;107(2):65‑73.

49. Dondorp AM, Fanello CI, Hendriksen ICE, Gomes E, Seni A, Chhaganlal KD, et al.

Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African

children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. Lancet. 13 nov

2010;376(9753):1647‑1657.

50. Rolling T, Agbenyega T, Issifou S, Adegnika AA, Sylverken J, Spahlinger D, et al.

Delayed Hemolysis After Treatment With Parenteral Artesunate in African Children

With Severe Malaria--A Double-center Prospective Study. J Infect Dis. 29 janv 2014;

51. Imbert P. [Arthropod bites protective measures in malaria. The French

recommendations, 2007]. Arch Pédiatrie Organe Off Sociéte Fr Pédiatrie. juin

2009;16(6):766‑768.

52. Sorge F, Imbert P. [Malaria prevention: insecticides and repellents for children]. Arch

Pédiatrie Organe Off Sociéte Fr Pédiatrie. juin 2005;12(6):784‑786.

53. Lengeler C. Insecticide-treated bed nets and curtains for preventing malaria. Cochrane

Database Syst Rev. 2004;(2):CD000363.

114

54. Choi HW, Breman JG, Teutsch SM, Liu S, Hightower AW, Sexton JD. The

effectiveness of insecticide-impregnated bed nets in reducing cases of malaria infection:

a meta-analysis of published results. Am J Trop Med Hyg. mai 1995;52(5):377‑382.

55. Fischer PR, Bialek R. Prevention of malaria in children. Clin Infect Dis Off Publ Infect

Dis Soc Am. 15 févr 2002;34(4):493‑498.

56. Osimitz TG, Murphy JV. Neurological effects associated with use of the insect repellent

N,N-diethyl-m-toluamide (DEET). J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35(5):435‑441.

57. Minodier P, Kone-Paut I, Nassur A, Launay F, Jouve J-L, Hassid S, et al. Antimosquito

precautions and medical chemoprophylaxis in French children with malaria. J Travel

Med. déc 2003;10(6):318‑323.

58. Minodier P, Noël G, Blanc P, Retornaz K, Garnier JM. [Compliance with malaria

prophylaxis in children]. Arch Pédiatrie Organe Off Sociéte Fr Pédiatrie. juin

2005;12(6):787‑788.

59. Schlagenhauf P, Tschopp A, Johnson R, Nothdurft HD, Beck B, Schwartz E, et al.

Tolerability of malaria chemoprophylaxis in non-immune travellers to sub-Saharan

Africa: multicentre, randomised, double blind, four arm study. BMJ. 8 nov

2003;327(7423):1078.

60. Shanks GD, Kain KC, Keystone JS. Malaria chemoprophylaxis in the age of drug

resistance. II. Drugs that may be available in the future. Clin Infect Dis Off Publ Infect

Dis Soc Am. 1 août 2001;33(3):381‑385.

61. Albright TA, Binns HJ, Katz BZ. Side effects of and compliance with malaria

prophylaxis in children. J Travel Med. déc 2002;9(6):289‑292.

62. Geerligs PDP, Brabin BJ, Eggelte TA. Analysis of the effects of malaria

chemoprophylaxis in children on haematological responses, morbidity and mortality.

Bull World Health Organ. 2003;81(3):205‑216.

63. Krause G, Schöneberg I, Altmann D, Stark K. Chemoprophylaxis and malaria death

rates. Emerg Infect Dis. mars 2006;12(3):447‑451.

64. Eloy O, Bruneel F, Diebold C, Belaid Y, Foucaud P, Charara O, et al. [Pediatric

imported malaria. Experience of the hospital center of Versailles (1997-2001)]. Ann Biol

Clin (Paris). août 2003;61(4):449‑453.

65. Camus D, Djossou F, Schilthuis HJ, Høgh B, Dutoit E, Malvy D, et al. Atovaquone-

proguanil versus chloroquine-proguanil for malaria prophylaxis in nonimmune pediatric

travelers: results of an international, randomized, open-label study. Clin Infect Dis Off

Publ Infect Dis Soc Am. 15 juin 2004;38(12):1716‑1723.

66. Overbosch D, Schilthuis H, Bienzle U, Behrens RH, Kain KC, Clarke PD, et al.

Atovaquone-proguanil versus mefloquine for malaria prophylaxis in nonimmune

travelers: results from a randomized, double-blind study. Clin Infect Dis Off Publ Infect

Dis Soc Am. 1 oct 2001;33(7):1015‑1021.

115

67. Sorge F, Gendrel D, le Groupe de pédiatrie tropicale (GPTrop). [Counsel for traveling

children]. Arch Pédiatrie Organe Off Sociéte Fr Pédiatrie. janv 2013;20(1):95‑99.

68. Schlagenhauf P, Adamcova M, Regep L, Schaerer MT, Rhein H-G. The position of

mefloquine as a 21st century malaria chemoprophylaxis. Malar J. 2010;9:357.

69. Held TK, Weinke T, Mansmann U, Trautmann M, Pohle HD. Malaria prophylaxis:

identifying risk groups for non-compliance. Q J Med. janv 1994;87(1):17‑22.

70. Godet C, Le Moal G, Rodier MH, Landron C, Roblot F, Jacquemin JL, et al. [Imported

malaria: prevention should strengthened]. Médecine Mal Infect. nov

2004;34(11):546‑549.

71. Hagmann S, Benavides V, Neugebauer R, Purswani M. Travel health care for immigrant

children visiting friends and relatives abroad: retrospective analysis of a hospital-based

travel health service in a US urban underserved area. J Travel Med. déc

2009;16(6):407‑412.

72. Lobel HO, Baker MA, Gras FA, Stennies GM, Meerburg P, Hiemstra E, et al. Use of

malaria prevention measures by North American and European travelers to East Africa. J

Travel Med. août 2001;8(4):167‑172.

73. Huzly, Schönfeld, Beuerle, Bienzle. Malaria Chemoprophylaxis in German Tourists: A

Prospective Study on Compliance and Adverse Reactions. J Travel Med. 1 sept

1996;3(3):148‑155.

74. Dambry. Etude qualitative de répérage de critères de non-observance de la

chimioprophylaxie antipaludique. Thèse de médecine; 2009.

75. De Suremain N, Marc E, Moulin F, Yera H, Dupouy-Camet J, Brunet F, et al.

Parasitemia in children with Plasmodium falciparum malaria receiving

chemoprophylaxis. Pediatr Infect Dis J. avr 2003;22(4):377‑378.

76. Shiangadia D, Shulman S. Recognition and management of imported malaria in

children. Semin Pediatr Infect Dis. 2000;

77. Chen LH, Wilson ME, Schlagenhauf P. Prevention of malaria in long-term travelers.

JAMA J Am Med Assoc. 8 nov 2006;296(18):2234‑2244.

78. Genty S, Ralaimazava P, Matheron S, Keswani M, Leclerc D, Heller M, Bouchaud O.

Problèmes de santé des migrants africains qui voyagent au pays. BEH. 2006;

79. Van Herck K, Zuckerman J, Castelli F, Van Damme P, Walker E, Steffen R, et al.

Travelers’ knowledge, attitudes, and practices on prevention of infectious diseases:

results from a pilot study. J Travel Med. avr 2003;10(2):75‑78.

80. Piccoli S. Attitudes et connaissances des médecins généralistes sur le paludisme en

France. Med Mal Infect. 1999;282‑285.

116

81. Widmer LL, Blank PR, Van Herck K, Hatz C, Schlagenhauf P. Cost-effectiveness

analysis of malaria chemoprophylaxis for travellers to West-Africa. BMC Infect Dis.

2010;10:279.

117

SERMENT

____ En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

118

RESUME

Introduction. Le paludisme d’importation pédiatrique reste une pathologie fréquente. Les médecins généralistes

sont au premier plan pour prescrire un traitement préventif antipaludéen adapté.

Objectif. Evaluer l’adéquation des prescriptions de chimioprophylaxie antipaludéenne aux recommandations

sanitaires actuelles et étudier l’impact de cette chimioprophylaxie sur la présentation clinico-biologique initiale

du paludisme d’importation de l’enfant.

Méthode. 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique à P. falciparum pris en charge au CHU de Bicêtre de

2006 à 2013 ont été analysés de manière rétrospective. Ces patients ont été répartis en 3 groupes selon le type de

chimioprophylaxie suivie : absente, inadaptée ou adaptée. Une étude comparative de ces 3 groupes a été réalisée.

Résultats. Parmi ces patients, 49% (n=48) n'avaient suivi aucune prophylaxie ; 25,5% (n=25) avaient bénéficié

d’une prophylaxie inadaptée à la zone de chimiorésistance et 25,5% (n=25) d’une prophylaxie adaptée.

Seulement 53.5% (n=31) des prescriptions de chimioprophylaxie étaient adaptées à l’âge et à la zone d’endémie

visitée. 76% (n=44) des patients ont eu une mauvaise observance de leur traitement. Les patients n’ayant

bénéficié d’aucune prophylaxie présentaient de manière significative un tableau clinico-biologique plus sévère

comparativement aux patients ayant eu une chimioprophylaxie adaptée, même mal prise.

Conclusion. La chimioprophylaxie antipaludéenne est insuffisamment suivie par les familles et encore mal

prescrite par les professionnels de santé. Le remboursement même partiel de ces traitements préventifs aurait

probablement un fort impact sur l'achat et la compliance des familles.

MOTS-CLES : Paludisme chez l’enfant, Chimio-prévention, Patients – Coopération, Médecine

Préventive, Médecins généralistes – Formation Professionnelle

Documents

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - CMGE - … · Monsieur le Professeur Albert Faye Assesseur ... DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE ... ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE