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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS VI)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

___________________________ ANNEE 2009 N° 2009PA06G014

THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : médecine générale

___________________________

Présentée et soutenue publiquement le 27 mai 2009 à Paris

___________________________

Par Benjamin Dahan Né le 27 décembre 1981 à Paris 12ème

__________________________

TITRE

Evaluation de l’adéquation des enseignements proposés dans le DES de

médecine générale à Paris VI avec les attentes des étudiants

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DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le professeur Philippe Cornet JURY : Monsieur le professeur Bertrand Guidet, Président Madame le professeur Agnès Hartemann-Heurtier Monsieur le professeur Alexandre Duguet

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REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Bertrand Guidet qui nous a fait l’honneur d’être le président

de cette thèse.

Aux membres du jury pour avoir acceptés de faire partie du jury de cette thèse.

A Monsieur le Professeur Philippe Cornet pour le temps et l’énergie qu’il a consacré

à m’aider à réaliser ce travail. Pour ses qualités pédagogiques, sa grande

disponibilité et sa patience qui m’ont été d’un grand soutien, je tiens à exprimer ma

profonde reconnaissance.

A Monsieur le Docteur Luc Martinez pour sa disponibilité et son aide précieuse dans

l’élaboration des statistiques.

A mes parents pour leur soutien et leurs conseils tout au long de mes études, pour

leur présence dans tout les moments de ma vie.

A Maud Michaloux pour son aide et son amitié.

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PLAN DE THÈSE 1 – INTRODUCTION 2 – HYPOTHESE 3 - DEFINITION DE LA MEDECINE GENERALE

3.1 Le champ disciplinaire de la médecine générale 3.2 Les caractéristiques de la discipline 3.3 Les compétences

4 - PRESENTATION DU DES DE MEDECINE GENERALE 4.1 Historique 4.2 Composantes nationales du DES de médecine générale

4.2.1 Enseignement théorique 4.2.2 Stages pratiques : modalités générales 4.2.3 Les stages pratiques : Modalités pratiques

4.2.3.1 Les stages hospitaliers 4.2.3.2 Le stage chez le praticien – Stage Niveau 1 4.2.3.3 SASPAS – Stage niveau 2

5 - LE DES DE MEDECINE GENERALE A PARIS VI 5.1 Le Département d’Enseignement et de Recherche en Médecine Générale

(DERMG) 5.1.1 Composition et fonction

5.2 Objectifs des enseignements 5.3 Approche pédagogique et programme des enseignements 5.4 La validation du contenu des enseignements 5.5 Les différents types d’enseignements

5.5.1 Les enseignements dirigés (ED) 5.5.2 Les ateliers 5.5.3 L’enseignement en stage 5.5.4 Les groupes d’échange de pratiques (ou groupes de pairs) 5.5.5 L’enseignement tutoré 5.5.6 Les enseignements optionnels

5.6 Programme des enseignements 5.7 Les gestes techniques 5.8 La validation du DES de médecine générale à Paris VI 5.9 Le portfolio et les traces d’apprentissages 5.10 L’évaluation

6 - MATERIEL ET METHODE 6.1 Elaboration du questionnaire 6.2 Le questionnaire 6.3 Le recueil des données 6.4 Analyse des données

7 - RESULTATS 7.1 Vision de la médecine générale et projection future 7.2 Présence en cours 7.3 Les enseignements dirigés 7.4 Les enseignements tutorés 7.5 Les groupes d’échanges de pratiques ou « Groupes de Pairs » 7.6 Les enseignements optionnels 7.7 Les ateliers

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7.8 Les enseignements reçus en stage chez le praticien 7.9 Le Portfolio 7.10 Les recueils de situations cliniques complexes authentiques (RSCA) 7.11 La validation des compétences 7.12 La satisfaction globale pour les enseignements proposés par le DERMG 7.13 Enseigner la médecine générale

8 - ANALYSE ET DISCUSSION 8.1 Vision de la médecine générale et projection future 8.2 La présence en cours 8.3 Les enseignements dirigés 8.4 Les enseignements tutorés 8.5 Les groupes d’échanges de pratiques ou « Groupes de Pairs » 8.6 Les enseignements optionnels 8.7 Les ateliers 8.8 Les enseignements reçus en stage chez le praticien 8.9 Le Portfolio 8.10 Les recueils de situations cliniques complexes authentiques (RSCA) 8.11 La validation des compétences 8.12 La satisfaction globale pour les enseignements proposés par le DERMG

9 – CONCLUSION 10 – ANNEXES 11 - REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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1 - INTRODUCTION Le DES de médecine générale est un diplôme en trois ans validant le troisième cycle

des études médicales des futurs médecins généralistes. Les enseignements qui y

sont proposés sont nombreux, variés de par leur forme et vastes par leurs contenus,

de façon à couvrir l’ensemble des compétences requises à l’exercice de la médecine

générale. A Paris VI ces enseignements sont proposés par le Département

d’Enseignement et de Recherche de médecine générale (DERMG). Ils ne sont pas

soumis à l’évaluation des étudiants qui les reçoivent. Cette thèse en soulevant la

question de l’adéquation entre les enseignements reçus et les attentes des étudiants

permet de comprendre le regard que ceux ci portent sur les différents types de cours,

leurs contenus et leurs méthodes pédagogiques. L’objectif de ce travail est

d’analyser de manière comparative le jugement des étudiants confrontés à différents

enseignements, d’en souligner les aspects positifs tout comme les interrogations et

critiques qu’ils peuvent susciter et par là fournir aux équipes chargées

d’enseignement des données à même d’améliorer ceux-ci.

La création du DES de médecine générale en 2004 s’inscrit dans un cadre de

mesures visant à mettre le médecin généraliste au centre du système de soins

français alors que les problématiques de démographie médicale se font de plus en

plus inquiétantes. L’âge d’installation des jeunes médecins généralistes est de plus

en plus tardif (37 ans), les départs à la retraite ne sont plus compensés par les

installations.

Au cours du deuxième cycle des études médicales, les étudiants ont appris la

sémiologie, la clinique et les grandes bases de thérapeutique. Pendant les trois

années de DES de médecine générale, ils bénéficient d’un environnement

pédagogique et d’une formation professionnelle afin de favoriser les apprentissages

nécessaires à l’exercice des fonctions du médecin généraliste. L’enseignement est

fondé sur l’acquisition de compétences adaptées aux soins de première ligne.

L’enseignement de la spécialité de médecine générale à Paris VI s’appuie sur des

méthodes pédagogiques modernes auxquelles les étudiants n’ont généralement pas

été confrontés plus tôt dans leur cursus. Ces enseignements répondent-ils aux

attentes des étudiants, à l’idée qu’ils se font des compétences requises à l’exercice

de leur futur métier?

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2 - HYPOTHESE Les étudiants en médecine générale s’attendent à recevoir un enseignement

répondant aux besoins de leur future pratique, ces attentes évoluent en cours de

cursus, et diffèrent selon l’orientation ultérieure des étudiants, certains opteront pour

un DESC (Diplôme d’études spécialisées complémentaires). L’enseignement donné

à Paris VI répond aux attentes du plus grand nombre (tout en laissant place à des

critiques constructives).

3 - DEFINITION DE LA MEDECINE GENERALE

En 2002 la WONCA EUROPE (Société Européenne de médecine générale -

médecine de famille) établit de façon consensuelle la définition européenne de la

médecine générale – médecine de famille (1).

La médecine générale - médecine de famille est une discipline scientifique et

universitaire, avec son contenu spécifique de formation, de recherche de pratique

clinique, et ses propres fondements scientifiques (2).

3.1 Le champ disciplinaire de la médecine générale

Le champ disciplinaire de la médecine générale est bio-psycho-social. C’est une

spécialité clinique orientée vers les soins primaires. Le médecin généraliste est le

médecin traitant de ses patients, chargé de dispenser des soins globaux et continus

indépendamment de l’âge, du sexe et de la pathologie.

Comme discipline scientifique centrée sur la personne, trois dimensions singulières

doivent être considérées comme fondamentales :

a) Contextuelle : utiliser le contexte de la personne, la famille, la communauté et la

culture

b) Comportementale : fondée sur les capacités professionnelles du médecin, ses

valeurs et son éthique

c) Scientifique : adopter une approche critique basée sur la recherche et maintenir

cette approche par une formation continue et une amélioration de la qualité.

Les autres champs disciplinaires sont : la promotion de la santé, la prévention des

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maladies et la prestation de soins à visée curative et palliative.

Le médecin généraliste est également détenteur d’une responsabilité professionnelle

de santé publique envers la communauté.

3.2 Les caractéristiques de la discipline

Les caractéristiques de la médecine générale ont été regroupées en onze items :

1- Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un

accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de

santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toute autre caractéristique de la

personne concernée.

2- Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la

coordination des soins, du travail avec les autres professionnels de soins primaires

et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur

du patient.

3- Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions

individuelles, familiales, et communautaires.

4- Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une

relation médecin-patient fondée sur une communication appropriée.

5- Elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les

besoins du patient.

6- Elle fonde sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence

des maladies en soins primaires.

7- Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque

patient.

8- Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies

qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide.

9- Elle favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention

appropriée et efficace.

10- Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté.

11- Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique,

psychologique, sociale, culturelle et existentielle.

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3.3 Les compétences

Les onze caractéristiques principales dont découlent les compétences à acquérir, se

rapportent à des capacités ou habiletés que chaque médecin de famille spécialisé

doit maîtriser. Elles peuvent être rassemblées en six compétences fondamentales

(en référence aux

caractéristiques) :

1. La gestion des soins de santé primaires (a,b)

2. Les soins centrés sur la personne (c,d,e)

3. L’aptitude spécifique à la résolution de problèmes (f,g)

4. L’approche globale (h, i)

5. L’orientation communautaire (j)

6. L’adoption d’un modèle holistique (k)

A partir des compétences fondamentales est établie une liste plus détaillée de

compétences sur laquelle se fonde le programme des enseignements (Annexe 2)

Le généraliste applique ces compétences dans trois champs d’activités :

- La démarche clinique,

- La communication avec les patients,

- La gestion du cabinet médical.

L’interrelation entre les compétences fondamentales, les champs d’activité et les

dimensions spécifiques caractérise la discipline et souligne la complexité de cette

spécialisation.

C’est cette interrelation complexe des compétences fondamentales qui doit servir de

guide et se retrouver dans le développement des programmes de formation, de

recherche et d’amélioration de la qualité.

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4 - PRESENTATION DU DES DE MEDECINE GENERALE

4.1 Historique

• Décembre 1958 : Ordonnance Debré, création des CHU

• Avant 1979 : Troisième cycle de médecine générale de 1 an (stage pratique)

• Loi Veil (6 juillet 1979) : Troisième cycle allongé à une durée de deux ans

• Loi du 23 décembre 1982 : création de l’internat et par opposition du résidanat

avec un stage de quarante demi-journées en milieu ambulatoire.

• Décret du 16 mai 1997 : passage à deux ans et demi avec six mois de stage

obligatoire chez le praticien

• Décret du 19 janvier 2001 : passage à trois ans (six semestres)

• Septembre 2004 : Le DES de médecine générale est officiellement mis en

place : Arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des

diplômes d’études spécialisées de médecine, qui ajoute la médecine générale

à la liste des spécialités médicales. Celle-ci ne pourra donc plus être pratiquée

que par les étudiants ayant reçu une formation spécifique de trois ans en

médecine générale. (6 octobre 2004, Journal Officiel de la République

Française)

4.2 Composantes nationales du DES de médecine générale

4.2.1 Enseignement théorique

Le DES de médecine générale est composé d’un enseignement théorique et de

stages pratiques. Un programme national définit le contenu des deux cents heures

d’enseignement théorique. La liberté est laissée à chacun des départements de

médecine générale au sein des UFR d’en définir les modalités pédagogiques

d’enseignement. Cette liberté explique la grande diversité actuelle des choix

pédagogiques au sein des différentes UFR.

4.2.2 Stages pratiques : modalités générales

A cet enseignement s’adossent les stages pratiques en ambulatoire et en milieu

hospitalier. La maquette des stages pratiques est également nationale.

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Pour les uns et pour les autres des procédures d’agrément sont mises en place afin

de garantir aux internes du DES de médecine générale une formation en adéquation

avec l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice professionnel. Certaines

régions, par l’intermédiaire d’une commission des stages hospitaliers, évaluent la

qualité des stages proposés en fonction des objectifs de formation. Les services

hospitaliers reçoivent ainsi un agrément, limité dans le temps, afin d’accueillir des

internes de médecine générale. Une fiche de présentation de service, éditée en ligne

sur un site dédié, permet un suivi régulier des services dans leur engagement

pédagogique. Une évaluation cumulée établie par les étudiants à mesure de leur

passage permet ce travail de suivi. Le nombre de postes peut être réduit, voire

l’agrément supprimé, si le service ne répond plus aux exigences de formation des

internes de médecine générale dans le cadre de leur DES.

En ce qui concerne les stages chez le praticien une procédure d’agrément est en

place dans chacune des différentes UFR. Les critères adoptés pour l’agrément

varient de l’une à l’autre en fonction de variables locales, le plus souvent historiques

au moment des premiers stages chez le praticien antérieurement au DES. Toutefois

une évaluation en ligne par les internes, à l’instar de ce qui ce fait pour les stages

hospitaliers, voit le jour dans certaines régions, dont l’Ile de France.

La maquette des stages est constituée de façon obligatoire par quatre stages, dont

un à effectuer en CHU : Médecine polyvalente (médecine interne ou gériatrie de

court séjour le plus souvent), urgences, gynécologie-obstétrique ou pédiatrie, un

stage de niveau 1 chez le praticien. Deux stages « libres » complètent la maquette :

un stage dans un service hospitalier de spécialité bénéficiant de l’agrément pour

accueillir des internes de médecine générale. Un stage de niveau 2 chez le praticien

dit SASPAS (stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée) ou un

stage en service agréé ou encore un stage hors maquette s’il correspond à des

besoins de formations spécifiques dans le projet professionnel de l’interne (ex : un

semestre de recherche, un semestre en service de santé publique, etc). Le stage

hors maquette est soumis à l’approbation du Département et ne peut être un

troisième stage dans la même spécialité (ex : urgences).

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4.2.3 Les stages pratiques : Modalités pratiques

4.2.3.1 Les stages hospitaliers

D’une durée de 6 mois, ils sont au nombre de 4 (ou 5 en l’absence de SASPAS), le

choix des stages se fait sous la responsabilité de la DRASS après réunion de la

commission de répartition. Les stages sont soumis à une procédure d’accréditation

par les départements de médecine générale des facultés d’Île-De-France selon les

critères suivants :

- la pertinence du recrutement du service par rapport à la

médecine générale

- l’encadrement de l’interne

- l’existence d’objectifs et d’un encadrement pédagogique adaptés

aux besoins des internes de médecine générale.

4.2.3.2 Le stage chez le praticien – Stage Niveau 1

Stage de médecine ambulatoire obligatoire de 6 mois, l’interne effectue son stage

dans un ou plusieurs cabinets de médecine de ville auprès de praticiens agréés.

Sous la supervision directe ou indirecte de son maître de stage, l’évolution de

l’interne se fait en trois phases : une phase d’observation, une phase semi-active lors

de laquelle l’interne effectue des actes en présence de son maître de stage et enfin

une phase active durant laquelle l’interne effectue des actes seul alors que le maître

de stage est joignable à tout moment.

Le stage chez le praticien est aussi l’occasion d’un stage obligatoire à la sécurité

sociale durant lequel l’interne est familiarisé par l’intermédiaire d’un médecin conseil

avec le fonctionnement de l’assurance maladie, aux règles du système de

distribution des soins et à leur bon usage.

Enfin, le stage chez le praticien est l’occasion pour un enseignement facultaire dédié

et spécifique axé principalement autours des ateliers et des groupes de pairs qui

seront détaillés plus loin.

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La production par l’étudiant de deux recueils de situations cliniques complexes

authentiques (RSCA) est exigée en complément des obligations du stage en vue de

la validation.

4.2.3.3 SASPAS – Stage niveau 2

Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée, le SASPAS, stage

non obligatoire, permet à l’interne de parfaire sa formation en médecine ambulatoire

en effectuant des prises en charge de patient en autonomie complète avec la

possibilité, si nécessaire, de recourir ponctuellement à son maître de stage. Une

supervision différée d’analyse de l’ensemble des actes faits par l’interne est assurée

par le maître de stage (supervision indirecte). Ce stage est l’occasion

d’enseignements spécifiques à la faculté.

5 - LE DES DE MEDECINE GENERALE A PARIS VI

Le DES de médecine générale à Paris VI est piloté par le Département

d’enseignement et de recherche en médecine générale (DERMG). Cette mission est

déléguée par le Doyen au travers du Conseil de Gestion de la Faculté. Une

coordination du DES de médecine générale est assurée conjointement avec la

direction du Département (5).

5.1 Le Département d’Enseignement et de Recherche en Médecine Générale

(DERMG)

5.1.1 Composition et fonction

Le Département d’Enseignement et de Recherche de Médecine Générale de Paris

VI est composé autour du Doyen de quinze médecins généralistes en exercice dont

les enseignants associés de médecine générale (Professeurs et maîtres de

conférence), de quinze médecins hospitaliers, de 4 étudiants (Un étudiant

représentant du second cycle, un étudiant représentant des trois années du DES).

Outre sa mission de recherche en soins primaires, le département de médecine

générale, élabore le programme d’enseignement du DES, assure et vérifie la qualité

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de cet enseignement, met en place les critères de choix des enseignants, participe à

l’évaluation et l’agrément de l’ensemble des stages, hospitaliers et ambulatoires. Il

propose au Conseil des Etudes les modalités pédagogiques de validation du DES.

5.2 Objectifs des enseignements

L’enseignement à pour objectif principal la formation de médecins généralistes

susceptibles de répondre de façon adaptée aux besoins de soins et de santé des

populations qui s’adressent à eux. Pour ce faire la formation au cours du DES doit

permettre aux internes d’acquérir les compétences spécifiques à l’exercice de la

médecine générale (Annexe 2). L’enseignement tend, par des approches variées, à

ce que l’ensemble du champ disciplinaire soit enseigné, que les compétences soient

acquises et que l’évaluation de ces acquis soit faite.

Les Objectifs minima de la formation spécifique en médecine générale sont détaillés

dans l’Annexe 1.

5.3 Approche pédagogique et programme des enseignements

L’une des possibilités d’approche de la pédagogie est de la définir par son objet. À

savoir qu’elle peut se centrer sur l’enseignant, sur l’apprenant ou enseigné, ou enfin

sur l’apprentissage. Aucune de ces approches n’a la prééminence, toutes ont leur

légitimité, pour peu que l’on en connaisse la pertinence et les limites.

Lorsque l’enseignement est centré sur l’enseignant le propos est essentiellement de

diffuser de la connaissance. Une présentation magistrale relève de ce choix

pédagogique. Si l’objectif pédagogique est clair, la qualité du contenu et de l’orateur

au rendez-vous, le choix d’une telle approche se justifie, et ce d’autant plus que

l’auditoire est important en nombre. Les limites de ce type d’enseignement sont : sa

faible interactivité et le fait qu’il n’a pas vocation à favoriser des acquis de

compétence. Il n’y a pas, à proprement parlé d’enseignement de ce type dans le

cadre du DES à Paris VI, même si les enseignements dirigés rassemblent parfois

une quarantaine d’étudiants.

Dans le cas d’un enseignement centré sur l’apprenant ou l’apprentissage,

l’enseignant se met dans une position tutoriale afin de faire advenir au cours de son

enseignement les questions, les lacunes de l’apprenant, mais aussi de renforcer les

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acquis de l’étudiant. Cette position de maïeutique est d’autant plus vraie que l’on est

centré sur l’étudiant. Si l’on opte pour une approche centrée sur les apprentissages

alors il s’agit davantage de guider l’apprenant vers des acquisitions de compétences.

On entend par compétence, la mobilisation des savoirs dans un contexte

professionnel particulier. Parmi les enseignements proposés, les ateliers, les

groupes d’échange de pratiques, les enseignements tutorés répondent à cet objectif,

et de façon moindre les enseignements optionnels et dirigés.

Centré sur

l’enseignement

Centré sur

l’apprentissage

Centré sur

l’apprenant

Objectifs Transmission de

connaissances

Acquisition de

compétences

Réponse aux

besoins de

l’apprenant

Processus

d’apprentissage

Dirigé

exclusivement par

l’enseignant

Partagé mais dirigé

par l’enseignant

Partagé

Ateliers

Enseignements

tutorés

Groupes de pairs

Groupes de Pairs Types

d’enseignements

Cours magistraux

Exposés

Conférences

Outils pédagogiques : Situations

cliniques simulées, Récits de situations

complexes authentiques

Evaluation Par les

enseignants

Traces d’apprentissage, Portfolio

5.4 La validation du contenu des enseignements

La validation du contenu scientifique et pédagogique des enseignements repose sur

le Comité de Lecture qui se tient chaque mois, sorte de commission pédagogique,

celui-ci est ouvert à tous les enseignants : généralistes, universitaires et maîtres de

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stages. Il définit les objectifs de chaque enseignement et les méthodes

pédagogiques, discute de façon critique les situations cliniques présentées aux

étudiants et assure la cohésion des enseignements et le contrôle du contenu. De

cette façon, chaque enseignement proposé aux étudiants doit au préalable avoir été

approuvé par le Comité de Lecture.

5.5 Les différents types d’enseignements

5.5.1 Les enseignements dirigés (ED)

Ils représentent le plus gros volume horaire (200 heures) et sont répartis sur trois

ans. Ils sont animés par un ou plusieurs enseignants pour des groupes de 20 à 35

étudiants, ils durent deux heures.

Les techniques d’enseignement, basées sur la pédagogie par objectifs, privilégient le

dialogue, l’étude de cas, la réflexion collective.

Outres les enseignements dirigés différents types de modalités d’enseignement sont

proposés afin de couvrir l’ensemble du programme du DES et de répondre aux

objectifs qualitatifs de formation des futurs médecins généralistes.

5.5.2 Les ateliers

Ils sont réservés aux étudiants en stage chez le praticien et sont, quant à eux,

orientés vers des problèmes pratiques et des préoccupations de l’exercice

professionnel. Ils sont réalisés en groupes d’une dizaine d’étudiants. Annexe 4.

5.5.3 L’enseignement en stage

Il complète les enseignements en fonction des situations rencontrées par l’interne. Il

porte sur des apprentissages aussi bien théoriques que pratiques, des savoir-faire, et

des savoirs être dans la relation avec les patients et leur entourage. Le stage permet

parfois de participer à des séances de formation médicale continue en

accompagnant le maître de stage qui y participe.

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5.5.4 Les groupes d’échange de pratiques (ou groupes de pairs)

Les groupes d’échanges pratiques (ou groupes de pairs), réunissent des petits

groupes d’étudiants chaque mois durant leur stage chez le praticien pour échanger à

partir de situations vécues. Un enseignant généraliste anime ces échanges. Ils

donnent lieu à un travail de recherche personnelle à partir de questions générées par

l’étude approfondie des situations cliniques présentées.

5.5.5 L’enseignement tutoré

Les groupes tutorés sont des enseignements en petits groupes où les étudiants sont

réunis autour de leur tuteur. Les modalités pédagogiques sont variables, il peut s’agir

d’un APP (apprentissage par problème), d’une analyse critique d’étude, d’une

réflexion sur un thème donné donnant lieu à des positions contradictoires ou des

analyses complexes (ex : éthique au quotidien).

5.5.6 Les enseignements optionnels

Ce sont des enseignements dont l’accès se fait par inscription préalable et dont les

places sont chaque année limitées avec une priorité donnée aux étudiants de T3 afin

de pouvoir participer à ces enseignements avant de terminer leur DES. Ces

enseignements optionnels font intervenir différents experts. Deux thèmes sont

proposés : pathologie de l’appareil locomoteur en médecine générale de la

naissance au grand âge, Les conseils nutritionnels en médecine générale de la

naissance au grand âge.

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Enseignements

dirigés

Groupes

de pairs

Ateliers/

enseignements

dédiés

Staffs et

enseignements

hospitaliers

Traces

d’apprentissage

Stages

hospitaliers

X

X

X

Stage

praticien

Niveau 1

X

X

X

X

SASPAS

X

X

X

5.6 Programme des enseignements

Les enseignements dirigés, sont répartis sur trois ans. Le programme est le reflet

strict du programme national du DES, il est réparti en modules (Annexe 3).

5.7 Les gestes techniques

Une liste non exhaustive de gestes techniques est à acquérir au cours du DES. Un

certain nombre d’entre eux ont été appris lors du deuxième cycle. Il s’agit pour

l’interne de maîtriser les plus communs dans une pratique de médecine générale.

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5.8 La validation du DES de médecine générale à Paris VI

La validation du DES de médecine générale constitue une étape majeure et

complexe qui permet aux responsables du DERMG et au coordinateur local du DES

d’attester la compétence d’un impétrant à l’exercice de la médecine générale.

Les procédures sont multiples qui permettent au final de conclure à l’attribution du

DES de la discipline.

Elle repose sur trois grands axes :

- La validation des stages pratiques : validation des six semestres en

conformité avec la maquette

- La soutenance d’une thèse de médecine générale, ou en cas de thèse

dont le sujet ne s’applique pas au champ disciplinaire de la médecine

générale - un jury le détermine - la soutenance d’un mémoire de

médecine générale est exigée.

- La validation des enseignements théoriques :

Pour une durée totale de 200 heures d’enseignements, dont, au minimum,

120 heures obligatoires d’enseignements dirigés et 80 heures

d’ « équivalents heures ».

• Les « équivalents heures » :

Mises en place pour faciliter aux étudiants la validation du volume horaire obligatoire

d’enseignement, elles ne peuvent excéder un total de 80 heures réparties en 4

groupes :

Un seul groupe ne peut permettre à lui seul de valider plus de 60 heures

d'équivalents horaires. Le but étant d’inciter les étudiants à diversifier leurs modes de

formation au sein du DES.

Groupe 1 : Formations organisées par le DERMG

Les certificats optionnels (Nutrition, Appareil Locomoteur) valident 30 heures

chacun.

Le certificat optionnel inter facultaire sur la recherche en médecine générale valide

30 heures.

La journée sur "entrée dans la vie professionnelle" des enseignements mutualisés

pour les étudiants de médecine générale d’Ile De France valide 7h.

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Groupe 2 : Tests de lecture

L'attestation de "lecteur émérite" de La Revue Prescrire ou Médecine valide 18

heures. Un maximum de 2 attestations seront prises en compte sur les 3 ans du

DES.

Les attestations de réussite aux "Thématiques Prescrire" valident au plus 12

heures. (4 heures par Thématique, maximum 3 Thématiques)

La validation du test de lecture de la revue "Médecine" valide 18 heures.

Groupe 3 : Autres formations pouvant également être agréées

Formation aux méthodes de recherche en médecine générale valide au nombre

d'heure de présence. (Non cumulable avec le certificat inter facultaire sur la

recherche en médecine générale)

La participation à des séances de FMC de médecine générale valide un maximum

de 30 heures : soirée FMC=2h, congrès d'une journée=7h, congrès de 2

jours=14h, séminaire conventionnel de 2 jours=14h

Toute participation à une réunion de formation professionnelle valide aussi des

heures.

Les formations organisées par l'industrie pharmaceutique ne sont pas prises en

compte.

Pour la prise en compte de ces heures de formation, l'interne soumet au DERMG

une demande de validation comprenant :

Une attestation de présence, mentionnant le thème de la formation, les

coordonnées de l'organisme organisateur et le nombre d'heures. Cette attestation

est signée par l'organisateur.

Un compte-rendu synthétique de cette formation rédigé par l'interne avec une

analyse critique.

Groupe 4 : DU ou DIU dans la limite de 18 heures.

Après demande d’accord préalable au DERMG. Seuls les enseignements au sein

des DU ou DIU ayant un rapport avec l'exercice de la médecine générale

ambulatoire peuvent être pris en compte.

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5.9 Le portfolio et les traces d’apprentissages

Tout au long de son cursus l’étudiant doit produire des traces d’apprentissages qui

viendront remplir son Portfolio. Celui-ci, véritable outil de formation, illustre la

progression professionnelle de l’étudiant en incluant des documents d’enseignement,

des comptes-rendus d’expériences et de projets, des réflexions personnelles. Il inclut

aussi des recueils de situations cliniques complexes authentiques (RSCA) rédigées

par l’étudiant. L’ensemble des travaux ainsi produit a valeur d’évaluation formative,

en ce sens qu’il permet à l’interne de progresser dans son aptitude à compléter son

niveau de connaissances, à se poser les questions pertinentes en situation

authentique, et à l’enseignant de contrôler cette progression dans le cadre des

acquisitions des compétences.

La diversité des traces d’apprentissage colligées dans le portfolio doit couvrir les

critères du champ disciplinaire, bio-psycho-social, et, de façon croisée, les

compétences à acquérir en fin de DES.

5.10 L’évaluation

L’évaluation de l’interne au cours du DES repose sur des approches

complémentaires et variées :

La qualité des traces d’apprentissage pour constituer le portfolio.

L’évaluation en cours des six stages pratiques par la supervision directe et indirecte

exercée par le maître de stage.

L’aptitude à l’analyse des situations exposées lors des groupes d’échange de

pratiques ou des groupes d’enseignement tutoré.

Du point de vue des enseignants, la diversité de l’enseignement et les modalités

d’évaluation aujourd’hui en place à Paris VI permettent de répondre avec cohérence

à la double exigence de formation dans le respect du programme du DES et à son

évaluation en vue de l’obtention de la qualification en Médecine générale.

En fin de cursus l’interne soutient son DES en présentant son portfolio complet, son

parcours, ses travaux et son projet professionnel à un jury de médecins généralistes

enseignants.

21

6 - MATERIEL ET METHODE

6.1 Elaboration du questionnaire

Le questionnaire a été élaboré en 2008 de façon à analyser les différents types

d’enseignements proposés par le DERMG Paris VI. Une première version a été

distribuée en septembre 2008 a un groupe échantillon de 15 étudiants. A partir de

leur réponses et commentaires le questionnaire a été étoffé et modifié pour donner la

version définitive.

6.2 Le questionnaire

Questionnaire anonyme d’évaluation de l’enseignement

de la médecine générale par les étudiants

Présentation de l’étudiant : UFR d’origine : TCEM (en 2007-2008) : Age : Sexe : As-tu effectué le stage chez le praticien ? oui ou en cours/non Si oui, fais-tu des remplacements ? oui/non Te destinais-tu à la médecine générale avant de passer l’ENC ? oui/non Quelle orientation veux-tu donner à ta carrière à la fin de ton DES ? (entourer la ou les mentions utiles)

- Médecine de ville - Médecine rurale ou semi-rurale - Exercice mixte (médecine de ville + activité hospitalière) - Médecine de ville et filière universitaire de médecine générale (clinicat) - DESC (préciser): urgences, infectieux, gériatrie, oncologie, nutrition,

allergologie, médecine du sport, vasculaire, nutrition, douleur, autre……. - Médecine hospitalière

22

- Médecine alternative : acupuncture homéopathie esthétique - Autre (préciser)……….

Dans 5 ans, te vois-tu : (garder ou entourer la mention utile)

- installé - remplaçant - A l’hôpital - Installé(e) + activité hospitalière (ex : vacations)

L’enseignement : 1. Enseignement à la Faculté Depuis ton inscription au DES à quel pourcentage de cours as-tu assisté : (garder ou entourer la mention utile)

- plus de 70% - entre 50 et 70% - moins de 50 %

Depuis le début de ton DES, la présence aux cours et les stages hospitaliers ont-ils été conciliables?

- Tout à fait Plutôt difficilement pas du tout Merci d’évaluer dans leur ensemble les différentes phases de l’enseignement reçu en complétant le tableau par : TB (très bien), B (bien), I (insuffisant), TI (très insuffisant), NSP (sans opinion)

Applicabilité dans la pratique

Qualité des sources Biblio

Expertise de l’enseignant

Interactivité Méthodes pédagogiques

Réponse à tes

attentes

Cours théoriques

Enseignements tuteurés (si effectués)

Groupes de pairs (si effectués)

Enseignements optionnels (si effectués)

Ateliers lors du stage chez le praticien (si effectués)

23

2. Enseignement en stage chez le praticien (ne répondre que si concerné) Pour le stage niveau 1

Pour le stage niveau 2 (SASPAS), (ne répondre que si concerné)

Applicabilité dans la pratique

Qualité des sources Biblio

Expertise de l’enseignant

Interactivité Méthodes pédagogiques

Réponse à tes

attentes

Enseignement théorique au cabinet médical

Enseignements pratique au cabinet médical

Formation médicale continue (Séminaires, soirée de formation Groupe de pairs, etc.)

Applicabilité dans la pratique

Qualité des sources Biblio

Expertise de l’enseignant

Interactivité Méthodes pédagogiques

Réponse à tes

attentes

Enseignement théorique au cabinet médical

Enseignement pratique au cabinet médical

Formation médicale continue (Séminaires, soirée de formation Groupe de pairs, etc.)

24

Selon toi Le portfolio, par les traces d’apprentissages, est-il un bon reflet d’acquisition des compétences au cours de ton DES : OUI/NON Si NON, que proposerais-tu ?…

Le recueil de récit de situation complexe authentique (situation clinique complexe) est :

- Un bon outil de formation personnelle Tout à fait Plutôt pas du tout sans opinion

- Un bon outil d’évaluation de tes compétences par les enseignants

Tout à fait Plutôt pas du tout sans opinion Les conditions de validation du DES (Respect de la maquette des stages, présence aux cours + Thèse + portfolio) te semblent : Trop exigeantes adaptées insuffisantes sans opinion Commentaires libres : Globalement, t’estimes-tu satisfait(e) par l’enseignement proposé par ton département de médecine générale ? Tout à fait Plutôt pas du tout sans opinion A la fin de ton DES aimerais-tu participer à l’enseignement : oui/non Si oui (entourer la ou les mentions utiles) : - En animant des enseignements dirigés, des « groupes de pairs » ou des ateliers - Comme Maître de stage après quelques années d’installation

25

Si oui - Quels thèmes retiendraient ton intérêt ?

Fin du questionnaire Merci

6.3 Le recueil des données

Le questionnaire anonyme d’évaluation des enseignements a été distribué aux

étudiants au cours des séances d’enseignements dirigés des mois d’octobre et

novembre 2008. Les enseignants ont alloué le temps nécessaire pour répondre, de

sorte qu’ont pu être récupérées les réponses de l’ensemble des étudiants présents.

Les étudiants ont été informés de l’enquête via un mail du département posté sur

leur adresse upmc.fr.

6.4 Analyse des données

L’analyse statistique des données a été effectué avec le logiciel Stata/IC 10.0 et le

concours du Dr Luc Martinez.

26

7 - RESULTATS

108 questionnaires ont pu être recueillis sur un total de 209 étudiants inscrits.

La répartition des étudiants par années d’étude (inscription 2007-2008) était la

suivante : 30 TCEM1, 44 TCEM2 et 34 TCEM3.

Confirmant la tendance globale de féminisation des études médicales, 73% des

réponses émanaient d’étudiantes et 27% d’étudiants.

86% avaient moins de trente ans et 14% étaient plus âgés.

Ils étaient 52% a avoir effectué leur stage chez le praticien de niveau 1, et seulement

9% des étudiants interrogés déclaraient effectuer des remplacements.

7.1 Vision de la médecine générale et projection future

Interrogés sur leur désir avant de passer le concours, les étudiants du DES ont

déclaré pour 63% d’entre eux, vouloir déjà faire médecine générale avant les ECN.

Le statut de DES offre la possibilité à l’étudiant qui le désire de se former à une

spécialité complémentaire dans le cadre d’un DESC. Les DESC proposés aux

étudiants de médecine générale sont les suivants : Allergologie et immunologie

clinique, Andrologie, Cancérologie, Foetopathologie, Hémobiologie-Transfusion,

Médecine de la douleur et médecine palliative, Médecine légale et expertises

médicales, médecine du sport, médecine d’Urgence, médecine Vasculaire, Nutrition,

pathologies infectieuses et tropicales, pharmacologie clinique et évaluation

thérapeutique, Gériatrie.

Ces DESC sont de deux types :

- DESC Type 1

Donne une compétence.

Durée de 2 ans dont 1 au cours de l’internat sauf dérogation.

- DESC Type 2 : Gériatrie

Donne une qualification à valider par l’Ordre (= spécialité).

Durée de 3 ans dont 2 au cours de l’internat.

A la question de l’orientation de carrière, confirmant la tendance observée par les

départements d’enseignements, 20% des étudiants déclaraient vouloir effectuer un

DESC d’urgences, 10% un DESC de gériatrie, 12% un autre DESC (infectieux,

27

allergologie, médecine du sport, nutrition…) et 58% se voyaient pratiquer une activité

de médecine générale que se soit en ville ou à la campagne.

Ces chiffres se rapprochant donc des statistiques recueillies auprès des médecins

diplômés sur leur activité. La majorité de ces DESC (gériatrie mis à part) n’excluant

par ailleurs pas un exercice mixte associant la médecine générale à la spécialité

complémentaire.

Interrogés sur leur désir de faire médecine générale avant les ECN, les étudiants se

destinant au DESC d’urgence déclaraient à 63,6% avoir voulu faire cette spécialité,

quant aux étudiants se destinant au DESC de gériatrie ils étaient 55% dans ce cas.

Ces chiffres ne sont donc pas significativement différents du désir global avant les

ECN de l’ensemble des étudiants du DES (63,9% voulant faire ce DES).

Outre le champ disciplinaire futur, les étudiants ont été interrogés sur la projection de

leur modalité d’exercice dans les cinq ans.

On peut supposer, que sur les quatre catégories proposées, seuls les étudiants

optant pour une activité exclusivement hospitalière (20,37%) ne pratiqueront pas la

médecine générale.

28

7.2 Présence en cours

Les cours de DES, dont le gros du volume horaire est composé par les

enseignements dirigés, sont répartis sur l’année universitaire d’octobre à juin. Les

enseignements dirigés sont à Paris VI proposés en après-midi de 4 heures de cours.

Jusqu’à la rentrée 2008 ils s’organisaient toutes promotions confondues. En 2008 les

cours ont été pour la première fois organisés par niveau d’étude. La validation du

DES est soumise à une obligation de présence en cours détaillée dans la première

partie.

Il a été demandé aux étudiants interrogés d’estimer leur présence en cours.

29

7.3 Les enseignements dirigés

Il a été demandé aux étudiants de juger les différents aspects de ces enseignements

dirigés.

30

31

7.4 Les enseignements tutorés

Parmi les étudiants interrogés 76 (70%) avaient participé à des enseignements

tutorés.

32

33

7.5 Les groupes d’échanges de pratiques ou « Groupes de Pairs »

48 (44%) étudiants interrogés avaient pris part à des groupes de pairs.

34

35

7.6 Les enseignements optionnels

Seulement 13 (12%) étudiants interrogés avaient assisté à ce type d’enseignement.

36

37

7.7 Les ateliers

Parmi les étudiants interrogés, 51 (47%) avaient participé à des ateliers.

38

39

7.8 Les enseignements reçus en stage chez le praticien

Ces enseignements ont été évalués par 53 étudiants.

40

41

7.9 Le Portfolio

Interrogés sur le portfolio 103 étudiants ont répondu à cette question :

Selon toi, Le portfolio, par les traces d’apprentissages, est-il un bon reflet

d’acquisition des compétences au cours de ton DES ?

7.10 Les recueils de situations cliniques complexes authentiques (RSCA)

La totalité des 108 étudiants interrogés ont répondu aux questions suivantes

relatives aux RSCA.

42

7.11 La validation des compétences

Les étudiants ont été interrogés sur les conditions de validation de leur DES :

7.12 La satisfaction globale pour les enseignements proposés par le DERMG

Pour compléter cette approche du DES par types d’enseignements, les étudiants ont

été interrogés sur la satisfaction globale que leur apportait leur cursus de DES.

43

7.13 Enseigner la médecine générale

A la fin de leur DES, 33,33% d’étudiants déclaraient vouloir devenir maîtres de stage,

et 25,93% devenir chargés d’enseignements.

Les thèmes d’enseignements retenus étaient les suivants :

Gériatrie, Relation médecin malade, Appareil locomoteur, Douleur, Soins palliatifs,

Prévention, Pédiatrie, Gynécologie, Contraception, Urgences en ville, Cardio-

vasculaire, Addictologie, Nutrition, Ophtalmologie, Dermatologie, Dépistage des

cancers, Antibiothérapie, Maladies Infectieuses, Neurologie, Diabétologie,

Rhumatologie, Fiscalité et Gestion.

44

8 - ANALYSE ET DISCUSSION

8.1 Vision de la médecine générale et projection future

Avec l’avènement des épreuves nationales classantes (ENC), la médecine générale

devenait une spécialité en 2004. Tous les étudiants en médecine se voyaient obligés

de passer les ENC, et le DES de médecine générale, au même titre que les autres

spécialités, était proposé au choix. Ces mesures, notamment destinées à revaloriser

la spécialité de médecine générale, confirmaient cependant le manque

d’engouement pour cette discipline, le DES étant rarement choisi par les étudiants

les mieux classés au concours. Un certain nombre d’étudiants se trouvaient par la

suite engagés dans cette voie sans en avoir réellement exprimé le souhait.

Le fait qu’un tiers des diplômés de médecine générale ne pratiquent pas cette

spécialité mais des activités annexes (urgences, industrie pharmaceutique,

médecine du travail…) peut être corrélé à l’inadéquation entre le souhait

professionnel de certains étudiants et la filière imposée par leur classement. Que

seulement 63% des étudiants désiraient faire un DES de médecine générale avant

de passer les ECN va en ce sens.

Par ailleurs, les étudiants souhaitant acquérir une spécialisation complémentaire

dans le cadre d’un DESC n’exprimaient pas un moindre attrait pour la médecine

générale avant les ECN.

Il apparaît dès lors pour ces étudiants que le choix de faire un DESC en complément

de leur formation de médecine générale n’est pas un choix de dépit, mais une

volonté ancrée avant même les résultats des ECN. La conscience de la possibilité

d’effectuer une formation complémentaire participe pour eux à l’attractivité de ce

DES, qui d’une part leur offre une formation initiale solide pour une spécialité qu’ils

se verront peut-être un jour conduits à pratiquer et qui d’autre part, du fait de son

statut, est un tremplin vers d’autres disciplines complémentaires.

L’analyse des projections d’exercice à cinq ans met en évidence une proportion

modérée (20,37%) d’étudiants se voyant pratiquer une activité exclusivement

hospitalière, a priori éloignée de la médecine ambulatoire. L’attrait pour un exercice

mixte, entre la ville et l’hôpital, en attirant 1/3 des futurs généralistes, confirme l’idée

d’une spécialité de soins primaires en interaction avec l’hôpital qui, pour ces jeunes

praticiens, ne peut être en aucun cas pratiquée dans l’isolement.

45

8.2 La présence en cours

L’interne en médecine, salarié de l’hôpital pour lequel il travaille est tenu d’accomplir

dans son service onze demi-journées. Par ailleurs il participe au pool de garde de

son hôpital, en prenant notamment des gardes aux urgences. Les enseignements du

DES ont un caractère obligatoire et sont prioritaires sur le stage hospitalier. Les

chefs de services accueillants des internes de médecine générale sont tenus

informés du caractère prioritaire de ces enseignements et doivent en théorie

organiser le fonctionnement de leur service en conséquence. Les services ne se

prêtant pas à cette règle peuvent se voir supprimer des postes d’internes lors des

procédures de répartition.

Dans les faits, l’obligation d’assister aux cours est parfois perçue par les internes

comme un obstacle au bon déroulement de leur stage, certains se plaignant aussi

d’être mis dans l’impossibilité de suivre les enseignements.

Il apparaît que pour seulement 50% des étudiants la présence en cours est ressentie

comme étant conciliable avec les stages, alors que 43,53% d’entre eux considèrent

l’association stages-enseignements comme difficile. Ces chiffres qui ne font que

refléter un ressenti interpellent tout de même en étant en contradiction avec la thèse

selon laquelle les services accrédités à recevoir des internes de médecine générale

leur facilitent le suivi des cours. Plusieurs pistes analysant ces difficultés peuvent

être explorées. L’éloignement géographique de certains services du lieu

d’enseignement (les internes étant répartis sur toute la région île de France).

L’utilisation du repos de sécurité, interdisant à l’interne en lendemain de garde

d’effectuer des tâches cliniques, pour se rendre en cours et ne permettant pas de

bénéficier de façon optimale des enseignements. Et souvent encore l’organisation

déficiente de certains services dans lesquels le relais de la prise en charge des

tâches de l’interne absent par un médecin sénior n’est pas effectué, laissant ainsi la

désagréable impression à l’interne assidu à ses enseignements de DES

d’abandonner ses malades.

46

8.3 Les enseignements dirigés

Ils constituent la part la plus importante des enseignements proposés par le DERMG.

Organisés pour la plupart sur des sessions de deux heures, ils réunissent des

groupes de 25 à 30 étudiants encadrés par un ou deux enseignants. Les techniques

d’enseignements sont basées sur la pédagogie par objectifs. Le déroulé de ces

cours est propice à l’interactivité et au dialogue. En début de session les étudiants

répondent à un pré-test en rapport avec le sujet abordé, puis travaillent par petits

groupes sur différents cas pratiques avant de participer activement à la correction

animée par les enseignants. En fin de session le pré-test est corrigé et l’étudiant est

ainsi à même de faire le point sur ses acquis. L’ensemble des enseignements

proposés est validé par le comité de lecture.

Si l’interactivité des cours théoriques et la qualité des sources bibliographiques

recueillent une majorité d’opinions favorables (respectivement 73% et 60 %), les

méthodes pédagogiques sont quant à elles jugées négativement par 54% des

étudiants. L’applicabilité dans la pratique est jugée satisfaisante (bien ou très bien)

par 55% des étudiants.

Dans leur ensemble les enseignements dirigés ne répondent qu’aux attentes de 29%

des étudiants.

Il est donc intéressant de noter que l’applicabilité des cours, ainsi que la qualité de la

bibliographie, ne présagent pas de la satisfaction globale pour un enseignement.

Ainsi, 42 % des étudiants considérant que l’applicabilité des cours était bonne

jugeaient la qualité globale des enseignements insuffisante. Et, 64,5% d’étudiants

considérant que la qualité des sources bibliographiques était bonne répondaient de

façon défavorable à la question de la satisfaction globale. Quant à l’interactivité des

cours elle est encore moins prédictive de la satisfaction globale. C’est ainsi que

32,5% d’étudiants considérant l’interactivité comme étant très bonne formulaient une

opinion défavorable sur la globalité de ces enseignements. Par ailleurs 57% d’entre

eux ayant considérés l’interactivité comme bonne ne se voyaient pas satisfaits dans

leurs attentes (p=0,027).

On pourrait croire que l’applicabilité des enseignements serait corrélée au fait d’avoir

effectué le stage chez le praticien. Mais, 69% des étudiants n’ayant pas fait le stage

chez le praticien jugeaient l’applicabilité des ED bonne ou très bonne. Alors que,

47

chez ceux ayant effectué le stage chez le praticien les opinions favorables ne

s’élevaient qu’à 42%.

De nombreuses remarques ont été faites dans les commentaires libres par les

étudiants sur ces enseignements dirigés.

D’un point de vue organisationnel, ils étaient plusieurs à regretter le calendrier des

cours en demi-journées, qui d’après eux nécessite de multiplier les absences en

stages. Pour ces étudiants – Cinq étudiants sur les cent huit répondants - une

organisation en journées complètes moins fréquentes serait préférable.

Les difficultés d’organisation de certaines après-midi d’enseignements et la

surcharge fréquente des salles d’ED étaient aussi mises en avant.

De plus, sur le fond des cours, il était critiqué : le manque d’expertise de certains

enseignants sur les sujets traités et l’absence de recours à des enseignants

spécialistes.

Il est intéressant de souligner que ces attentes quant à l’expertise des enseignants

révèlent la vision que les étudiants en médecine ont de ceux-ci. Le professeur est

perçu plus comme un dispensateur de savoirs que comme un facilitateur des

apprentissages. Le paradigme centré sur l’enseignement domine largement lors de

la formation initiale (premier et second cycle des études médicales), il est fondé sur

une transmission des savoirs, de ce fait il reste la référence pour la majorité des

étudiants.

Les sources bibliographiques utilisées lors des enseignements, globalement bien

jugées par 60% des étudiants, étaient sujettes aussi à des remarques. Ainsi la

qualité et la fiabilité des sources institutionnelles (HAS, AFSSAPS, Consensus)

étaient appréciées, alors que les références issues de la presse médicale restaient

critiquées. Les principales revues citées en cours étaient la revue Prescrire et la

revue du Praticien quand les grandes revues internationales à fort Impact Factor

(NEJM, JAMA, BMJ, Lancet,…) étaient ignorées. On peut cependant souligner qu’il

est fait référence en cours à de nombreuses études ayant donné lieu à des articles

dans ces revues (Framingham, UKPDS, HPS,…).

La différence entre les enseignants était aussi notée. Certains ayant tendance à

s’éloigner des recommandations et de la médecine basée sur les preuves, pour

relater de nombreuses histoires personnelles à la pertinence plus limitée. L’absence

d’évaluation des enseignants était aussi regrettée. Ceci laisse donc clairement

48

percevoir la limite de cette évaluation globale des enseignements, dont l’inégalité

compte tenu du volume horaire et des nombreux intervenants est inévitable.

Enfin, plusieurs étudiants, notamment en troisième année, soulignaient l’amélioration

de la qualité des enseignements proposés durant leur cursus, en particulier celle

relative aux enseignements dirigés.

8.4 Les enseignements tutorés

Ces enseignements réunissent de petits groupes d’étudiants autour de leur tuteur, un

enseignant du département de médecine générale. Ils peuvent se présenter sous

différentes formes : apprentissage par problème (APP), analyse critique d’une étude,

réflexions autour d’un thème.

L’applicabilité dans la pratique et la qualité des sources bibliographiques recueillaient

respectivement 69,74 et 67,11% d’opinions favorables (très bien et bien).

L’interactivité de ces petits groupes d’enseignement était bien jugée par 82,89%

d’étudiants. Les méthodes pédagogiques étaient considérées comme bonnes ou très

bonnes par 73,68% d’étudiants. Et globalement ces enseignements répondaient aux

attentes de 55,26% d’étudiants.

8.5 Les groupes d’échanges de pratiques ou « Groupes de Pairs »

Ces groupes réunissent autour d’un enseignant des étudiants en stage chez le

praticien. Le petit groupe d’étudiants échange à partir de situations rencontrées en

stage. Ces séances donnent lieu à une analyse des différents problèmes des

situations exposées, ces problèmes donnent lieu à un travail de recherche de la part

des étudiants. Le travail après avoir été envoyé à chacun des membres du groupe

est présenté lors de la session suivante.

Il apparaît d’emblée l’engouement suscité par ce type d’enseignements. Ainsi

l’applicabilité est considérée favorablement (bien et très bien) par 95,83% des

étudiants interrogés. La qualité de la bibliographie et les méthodes pédagogiques

recueillent respectivement 93,75 et 95,83% d’opinions favorables. L’interactivité est

49

quant à elle appréciée par la totalité des étudiants. Globalement, ces enseignements

répondent aux attentes de 87,50% des étudiants.

Ces enseignements relèvent du paradigme centré sur l’apprentissage dans lequel

l’étudiant est acteur du processus d’acquisition des compétences. Les étudiants

améliorent connaissances et aptitude au raisonnement à partir des questions qu’ils

se posent en interaction avec leur professeur et leurs pairs. Ce travail est réalisé à

partir de situations vécues authentiques. Le professeur tient un rôle de facilitateur

dans l’acquisition des compétences, à partir des objectifs prédéfinis de celles à

acquérir. Il apparaît dès lors que les étudiants sont sensibles à ce type de pédagogie

à laquelle ils ont été rarement confrontés lors de leur cursus antérieur. Ce, d’autant

plus que dans le cadre des groupes de pairs, des conditions pédagogiques optimales

d’apprentissage sont réunies pour le bon déroulement des séances.

8.6 Les enseignements optionnels

Ces enseignements sur inscriptions, proposés en priorité aux TCEM3, ont lieu en

groupes d’une trentaine d’étudiants. Ces enseignements faisant intervenir des

experts étaient proposés dans deux domaines : pathologies de l’appareil locomoteur

et nutrition.

Les principales tendances à observer étaient les suivantes : une applicabilité dans la

pratique considérée comme bonne par 86% des étudiants, une qualité

bibliographique et des méthodes pédagogiques elles aussi bien jugées par

respectivement 84,62 et 76,92% des étudiants. Malgré la taille importante de ces

groupes l’interactivité était elle appréciée par 92,31% d’étudiants. Globalement ces

enseignements répondaient aux attentes de 69,23% d’étudiants.

Ces résultats très positifs, rendent compte de la perception qu’ont les étudiants pour

ces enseignements inscrits dans un schéma assez classique de cours théoriques. La

qualité des contenus, l’expertise des professeurs, la compétence personnelle de

ceux-ci pour la transmission des savoirs restent des qualités très appréciées. Cette

pédagogie centrée sur l’enseignement semble donc tout à fait adaptée à des

groupes de taille importante et encore répondre aux attentes d’étudiants adultes

avancés dans leur cursus professionnel.

50

8.7 Les ateliers

Ces enseignements ont lieu durant le stage chez le praticien et sont proposés à des

groupes d’une dizaine d’étudiants. Ils se composent de séances d’ateliers pratiques

(Annexe 4) ou sont abordées des préoccupations de la vie professionnelle.

L’applicabilité de ces enseignements était jugée bonne par 96% des étudiants. La

qualité des sources bibliographiques, l’interactivité, les méthodes pédagogiques

recueillaient elles aussi une large majorité d’opinions favorables : respectivement

82,35%, 98,04% et 90,20%. Globalement la réponse aux attentes suscitée par ce

type d’enseignements était excellente avec 94,12% d’opinions favorables.

8.8 Les enseignements reçus en stage chez le praticien

Le stage chez le praticien est l’occasion pour l’étudiant de recevoir de la part de son

maître de stage des enseignements théoriques informels au cabinet, ainsi que de

bénéficier de l’apprentissage d’un certain nombre de gestes pratiques et d’acquis en

matière de relation et stratégie de prise en charge globale. L’étudiant a par ailleurs la

possibilité de suivre son maître de stage à des séances de FMC.

De l’analyse des opinions recueillies sur ces enseignements, il ressort principalement

l’opinion négative de 57% des étudiants sur la qualité de la bibliographie proposée

par leur maître de stage. Les enseignements au cabinet qui sont jugés dans leur

ensemble favorablement par près de 51% d’étudiants ne s’appuieraient donc pas

selon eux sur des sources suffisantes. L’evidence based medicine serait trop

rarement mise en avant par les maîtres de stages pour expliquer leurs pratiques,

certaines contradictions de prises en charges étant même souvent constatées à

l’occasion des groupes d’échanges pratiques (groupes de pairs).

La qualité des FMC suivies avec leur maître de stage est quant à elle jugée bonne

par 69% d’étudiants.

8.9 Le Portfolio

Le portfolio, rédigé par l’interne tout au long de son cursus est constitué de traces

d’apprentissages (recueil de situations cliniques complexes, comptes-rendus

d’hospitalisation, présentations ou exposés, articles, test de lecture de revues

51

(Prescrire, Médecine générale), résumés d’enseignements suivies par exemple dans

le cadre d’un diplôme universitaire en rapport avec la médecine générale, Thèse) et

de preuves administratives de l’assiduité de l’étudiant à ses enseignements et aux

heures complémentaires (recueil des heures de présence, certificat de présence à

des congrès et des FMC). Il permet d’une part, à l’étudiant de progresser dans son

aptitude à compléter son niveau de connaissances et d’autre part, à l’enseignant de

contrôler cette progression dans le cadre de l’acquisition des compétences. La

validation de l’interne en fin de cursus repose en parti sur la qualité du portfolio. Au

minimum, un portfolio doit être une « collection organisée et cumulative de travaux et

de réflexions d’un étudiant, qui rassemble des informations sur les compétences qu’il

a développées au cours d’une période plus ou moins longue d’apprentissage ». Il

doit rendre compte du processus d’apprentissage et du niveau de compétences de

l’étudiant.

Avec 79,61% de réponses négatives, il apparaît clairement l’incompréhension d’une

majorité d’étudiants sur les objectifs du portfolio.

Ceux-ci, interrogés sur leurs raisons, sont nombreux à justifier leur opinion négative

et à proposer des alternatives.

S’ils étaient plusieurs à affirmer la valeur pédagogique du portfolio comme étant une

bonne méthode d’autoformation, les critiques laissées par les étudiants portaient tant

sur la forme que sur le fond de cet exercice.

Sur la forme :

La critique la plus récurrente était le manque d’explications reçues sur le portfolio, les

éclaircissements tardifs sur le travail attendu, le manque d’informations sur les traces

d’apprentissages.

La difficulté d’établir des traces d’apprentissage de médecine générale lors d’un

cursus majoritairement hospitalier, tout comme l’absence d’aide et de soutien des

médecins hospitaliers étaient aussi soulignées.

Enfin, le manque de disponibilité des tuteurs pour encadrer ces tâches confirmait le

sentiment de solitude de l’interne face à ce travail exigeant et mal défini. En

l’absence pour la plupart de supervision périodique par leur tuteur, de nombreux

étudiants avouaient consigner les expériences dans leur portfolio de façon très

tardive.

52

Sur le fond :

Bien que plusieurs étudiants aient défendus l’intérêt pédagogique de ce travail, ils

étaient nombreux à remettre en question la légitimité de cet exercice, révélant ainsi

la grande incompréhension pour le sens de ce travail.

Certains émettant même des critiques radicales, estimant que ce travail était inutile.

D’autres nuançant leurs critiques et considérant le portfolio comme un outil

d’autoformation correcte mais un très mauvais reflet de l’acquisition des

compétences et un mauvais outil d’évaluation de l’étudiant. Il était ainsi souligné

qu’une trace d’apprentissage ne garantit en rien l’acquisition d’une compétence, que

« les preuves d’apprentissage ne prouvent pas grand chose », que l’autoformation

de l’interne basée sur l’assiduité, la curiosité en stage et la lecture de revues

internationales n’est pas représentée par ce travail, que tout au plus le portfolio est

une représentation superficielle du niveau de l’étudiant qui le remplit de façon

précipitée en fin de cursus en vue de la validation.

Au regard de ces témoignages, la composante réflexive du portfolio semble avoir

échappée à bon nombre d’étudiants.

Plusieurs étudiants se plaignaient aussi de la lourdeur de cette tâche mal comprise,

ajoutant à la pénibilité de leur internat.

Si ces perceptions du portfolio sont aux antipodes des objectifs recherchés par les

équipes enseignantes qui ont mis en place cet outil, elles éclairent sur les 80%

d’opinions défavorables recueillis auprès des étudiants. Il apparaît dès lors qu’un

effort d’information et d’encadrement doit être rapidement mis en place pour guider

les étudiants dans ce travail. Par la suite, une réévaluation à moyen terme devrait

être effectuée. La rupture pédagogique par rapport aux pratiques antérieures

auxquelles ont été confrontés les étudiants complique l’adhésion de ceux-ci au projet

et nécessite un effort particulier de formation et de préparation. Sans l’adhésion des

étudiants, le portfolio, processus pédagogique centré sur l’apprenant, est condamné

à rester une tâche administrative lourde, peu formatrice et simplement orientée vers

les exigences des formateurs.

Ce dispositif fécond ne semble donc pas échapper aux principaux écueils qui le

menacent : mauvaise qualité de supervision, manque de clarté des consignes de

travail, manque de temps et caractère non explicite des critères pris en compte pour

l’évaluation du portfolio (10).

53

8.10 Les recueils de situations cliniques complexes authentiques (RSCA)

Rédigées par l’étudiant, elles sont au nombre de deux par stage. Elles rendent

compte de situations vécues par l’interne en stage et des démarches

d’apprentissage mises en œuvre pour y répondre.

Considéré majoritairement comme un bon outil de formation personnelle (57,41%

d’opinions favorables), le RSCA n’est par contre pas jugé comme étant un bon outil

d’évaluation des compétences par 62,04% d’étudiants.

En ce sens, ces résultats rejoignent ceux relatifs au portfolio, dans sa fonction

d’évaluation. La légitimité d’une évaluation basée sur les traces d’apprentissages

n’est pas acceptée par une majorité d’étudiants. D’autant plus qu’une validation

exigeante des traces d’apprentissages, visant à mener l’étudiant vers une attitude

plus réflexive que descriptive, n’échappe pas à l’écueil d’orienter l’exercice vers les

attentes du correcteur plus que vers les besoins de l’apprenant.

8.11 La validation des compétences

La validation du DES en fin de cursus repose sur trois grands axes :

- La validation des stages pratiques

- La soutenance d’une thèse de médecine générale

- La validation des enseignements, par la présence (200h) et par la

production de traces d’apprentissages réunies dans le portfolio

Une majorité d’étudiants (67,59%) considéraient les conditions de validation comme

trop exigeantes quand ils étaient seulement 27,78% à les trouver adaptées.

Un grand nombre d’entre eux ont laissés des commentaires libres sur ce sujet

éclairants sur les raisons de ce ressenti.

Ils étaient nombreux à se plaindre d’une surcharge de travail mal perçue et mal

comprise. Ainsi au regard d’un grand nombre d’étudiants, la production de traces

d’apprentissage en supplément des stages hospitaliers très prenants, des

enseignements obligatoires nombreux et de la thèse, était mal admise. D’autant plus,

que le portfolio se révélait un exercice incompris et mal appréhendé. Certains se

plaignaient même d’un sentiment de surmenage et d’un retentissement sur leur

qualité de vie et leur vie de famille. La non considération, à leurs yeux, par le

DERMG de la réalité de leurs stages hospitaliers obligatoires expliquait cet

54

alourdissement considérable de leur charge de travail imposée par les conditions de

validation du DES.

De manière plus ciblée, les conditions de réalisation de la thèse de médecine

générale étaient aussi parfois décriées. Le manque de flexibilité du département sur

le choix des sujets et le manque de lisibilité des critères associant un sujet de thèse

au domaine de la médecine générale étaient soulignés par un petit nombre

d’étudiants. La validation du sujet de thèse en commission étant vécu par certains

comme un exercice périlleux, reposant sur le jugement personnel de quelques

enseignants et non pas sur des critères objectifs. On pourrait dès lors imaginer un

additif à la fiche de thèse (Annexe 5), imposant à l’étudiant d’établir le lien de son

sujet avec le champ disciplinaire de la médecine générale. Le DERMG a par ailleurs

effectué un récent effort d’information sur les critères de recevabilité des sujets de

thèse et sur la réalisation de celle-ci.

Des propositions alternatives de critères de validation étaient soumises par les

étudiants : La prise en compte de l’évaluation par le maître de stage était jugée

comme légitime par beaucoup d’étudiants. Un examen oral avec une présentation de

son parcours personnel par l’étudiant était proposé par certains, alors que dans les

faits la soutenance du DES est déjà organisée comme telle. Beaucoup considéraient

qu’une validation basée sur la maquette des stages, la présence en cours et la

réalisation d’une thèse de médecine générale serait amplement suffisante, sans

ajouter la production de traces d’apprentissages considérée comme trop

contraignante.

Le sentiment exprimé de surmenage, la difficulté à la réalisation des traces

d’apprentissage pourraient participer au très faible nombre d’étudiants réussissant à

valider leur DES de médecine générale en trois ans. Cependant ces chiffres sont

communs à la plupart des universités quels que soient les critères de validation

requis, sans toutefois que les facultés puissent expliquer ce phénomène. D’autant

qu’au regard de la difficulté et de la longueur des études, l’étudiant en médecine de

troisième cycle n’a a priori, pas le profil d’un dilettante ne remplissant pas ses

obligations universitaires par laxisme. Au moment du recueil des questionnaires le

tutorat était en cours de mise en place. La visibilité des objectifs de l’évaluation

formative et sanctionnante des traces d’apprentissages étaient mauvaise car mal

explicitée. L’intérêt du processus de validation dans ce contexte a pu être remis en

cause. La mise en place de groupes tutorés actifs, l’amélioration de l’encadrement

55

des traces d’apprentissages, devraient, en permettant une alimentation régulière du

portfolio durant le cursus, simplifier le processus de validation.

8.12 La satisfaction globale pour les enseignements proposés par le DERMG

Dans sa globalité l’enseignement proposé par le DERMG de Paris VI recueillait

58,33% d’opinions favorables.

En observant la tendance de la satisfaction globale liée à la présence en cours, il

apparaissait que pour les étudiants déclarant avoir assisté à plus de 70% des

enseignements, la satisfaction globale s’élevait à 75,68% d’opinions favorables alors

que pour ceux n’ayant pas assisté à la moitié des cours proposés ce chiffre n’était

que de 45%, sans toute fois que ces résultats soient significatifs (p=0,16).

De façon plus surprenante, les étudiants ne se destinant pas à la médecine générale

avant le concours des ECN étaient plus satisfaits des enseignements que ceux s’y

destinant, 72% d’opinions favorables contre 50,72% (p=0,036).

Quant à comparer la satisfaction globale pour les enseignements des futurs

urgentistes, gériatres avec celle de ceux se destinant à l’exercice de la médecine

générale, elle n’apparaissait pas comme significativement différente: 50% d’opinions

favorables pour les futurs urgentistes, 63,54% pour les gériatres et 60% pour les

généralistes. (p=0,58)

On peut souligner ici que plusieurs étudiants ont laissé en commentaire libre des

remarques relatives à l’amélioration observée en cours de cursus de la qualité des

enseignements.

56

9 – CONCLUSION

La richesse et la variété des méthodes pédagogiques employées dans le cadre du

DES de médecine générale à Paris VI nous ont permis, au travers de cette thèse,

d’analyser la perception des étudiants pour ces méthodes à la lumière de leurs

attentes.

Les méthodes d’enseignement centrées sur l’apprentissage (paradigme

d’apprentissage) sont plébiscitées quand elles sont mises en place dans des petits

groupes très interactifs (groupes de pairs). Dans ces groupes l’enseignant a un rôle

de facilitateur des apprentissages au service de l’acquisition des compétences. En

revanche, dans des groupes plus importants (enseignements dirigés) les étudiants

semblent attendre une transmission des savoirs par un professeur expert. Ainsi les

enseignements optionnels, articulés autour d’un programme préétabli et animés par

des enseignants experts sont très appréciés, malgré la relative passivité des

étudiants lors de ces séances.

On peut dès lors conclure qu’une approche pédagogique centrée sur les

apprentissages et les apprenants n’est bien perçue par ceux-ci que mise en place de

façon cohérente, dans des groupes de taille modeste, et dans le cadre d’un

apprentissage par problèmes. Ce dernier mobilise des connaissances dans un

contexte préalablement analysé et dont les réponses sont pertinentes dans un

contexte particulier. Il s’agit d’un processus de mobilisation de savoirs et de savoir-

faire contextualisés. Mais une approche pédagogique centrée sur les enseignements

(paradigme d’enseignement), loin d’être systématiquement décriée, peut tout à fait

répondre aux attentes des étudiants si les contenus sont de qualité et satisfont les

besoins de connaissance.

Le positionnement d’un programme d’enseignement sur l’un de ces paradigmes

(enseignements, apprentissages, apprenants) n’apparaît donc pas obligatoire. Le

choix de la méthode d’enseignement doit se faire en fonction des objectifs

pédagogiques.

Aussi séduisant soit-il d’un point de vue conceptuel, le paradigme d’apprentissage ne

semble pas pouvoir à lui seul répondre aux attentes des étudiants. On peut faire

cohabiter au sein d’un même programme des enseignements théoriques classiques

de haut niveau avec des enseignements centrés sur l’apprentissage dispensés dans

des conditions optimales.

57

A terme, au regard des résultats de cette enquête, une mutation des enseignements

vers les modes d’enseignements plébiscités par les étudiants (groupes de pairs,

ateliers, enseignements tutorés) peut paraître souhaitable.

On observait en outre une absence de différence significative d’évaluation des

enseignements entre les étudiants se destinant à la médecine générale et ceux

s’orientant vers une autre activité par l’intermédiaire d’un DESC. Il existerait donc

encore une déconnexion entre la perception des enseignements et leur vocation

professionnalisante.

La tentative d’enchâsser l’évaluation dans les activités d’apprentissage reste

incomprise et le portfolio, ambitieux outil d’interactivité pédagogique, est mal perçu.

L’évaluation formative (auto-évaluation supervisée) dans le cadre des RSCA est mal

acceptée. Par ailleurs l’intérêt même de l’évaluation dans la démarche de validation

du DES reste injustifiée pour beaucoup d’étudiants. Cependant, depuis le recueil

des questionnaires, l’organisation des enseignements a évolué. La mise en place

progressive de groupes d’enseignements tutorés permet un recueil à mesure de ces

enseignements des traces d’apprentissages. De cette façon, la perception et la

compréhension de l’évaluation formative devraient évoluer.

D’autres mutations sont encore à venir : l’implication des étudiants à la préparation

de certains enseignements, la mutualisation d’enseignements avec d’autres facultés

franciliennes, l’augmentation des enseignements en stage par le maître de stage.

A terme, la possible évolution vers un DES en quatre ans pourrait en augmentant le

nombre de stages de médecine ambulatoire faire évoluer la perception des besoins

des étudiants.

58

10 - ANNEXES

Annexe 1 OBJECTIFS MINIMA DE LA FORMATION SPECIFIQUE EN MEDECINE GENERALE A l’issue du programme de formation spécifique, le médecin doit pouvoir prouver : 1. Qu’il connaît suffisamment les mécanismes pathologiques, notamment ceux des maladies courantes, des maladies chroniques et de celles qui peuvent être mortelles ou entraîner des complications ou des conséquences graves ; 2. Qu’il comprend les possibilités, moyens et limites de la prévention, du diagnostic précoce, de la gestion et de la surveillance des soins sanitaires dans le contexte de la médecine générale praticienne ; 3. Qu’il comprend comment les relations entre les membres d’une même famille peuvent susciter des problèmes de santé ou en modifier la forme, le cours et les moyens de lutte, tout comme la maladie peut influer sur les relations familiales ; 4. Qu’il comprend le contexte social et le cadre de vie de ses malades et comment ils peuvent affecter le rapport santé-maladie ; 5. Qu’il connaît et utilise à bon escient l’éventail des moyens d’action dont il dispose ; 6. Qu’il comprend l’éthique de cette profession et son importance pour le malade ; 7. Qu’il comprend les méthodes fondamentales de recherche appliquées à la médecine générale praticienne ; 8. Qu’il est en mesure de lier les problèmes de santé et de traitement au développement physique, psychologique et social de l’individu et de sa famille ; 9. Qu’il comprend la législation médico-sociale et ses incidences sur le malade et sur la collectivité ; 10. Qu’il sait établir un diagnostic qui tienne compte des facteurs d’ordre physique, psychologique et social ; 11. Qu’il peut appliquer à son travail de tous les jours les connaissances d’épidémiologie et de probabilité ; 12. Qu’il utilise le facteur ‘temps’ comme un instrument de diagnostic, de thérapeutique et de méthode ; 13. Qu’il est en mesure d’identifier les personnes en danger et de prendre les mesures voulues ; 14. Qu’il peut prendre dès le départ les décisions opportunes à l’occasion de tout problème qui lui est posé en sa qualité de médecin ; 15. Qu’il est capable de collaborer avec des spécialistes médicaux et non médicaux ; 16. Qu’il connaît et utilise convenablement les méthodes de son art de praticien ; 17. Qu’il est capable de se mettre à la place d’autrui, d’établir avec les malades des relations spécifiques et utiles et de permettre au patient un certain degré d’auto compréhension ; 18. Que sa façon de considérer le malade comme un individu unique modifie la façon dont il en obtient des renseignements et formule des hypothèses sur la nature des problèmes du malade et la façon de les traiter ; 19. Qu’il est disposé à aider le malade à résoudre ses propres problèmes le cas échéant ; 20. Qu’il est prêt à apporter une contribution professionnelle à l’ensemble de la collectivité ;

59

21. Qu’il est désireux et capable de porter un jugement critique sur son propre travail ; 22. Qu’il est disposé à parfaire en permanence sa formation et à lire de manière critique les informations médicales. Annexe C à la Résolution (77) 30 ‘l’omnipraticien, comment le former, comment susciter cette vocation’ Conseil de l’Europe. Comité des ministres. 28.09.77 Annexe 2 LES COMPETENCES Le médecin généraliste est capable de : • Prendre en charge un problème de santé de premier recours : o Recueillir et analyser et hiérarchiser les demandes du patient et/ou de son entourage o S'entretenir avec le patient et l'examiner o Synthétiser les différentes données recueillies afin d'aboutir à un diagnostic de situation o Elaborer une prise en charge globale adaptée au patient et au contexte o La communiquer et l'argumenter o Prendre une décision partagée et construire un projet thérapeutique • Communiquer en établissant une relation d'aide (de façon appropriée) avec le patient et/ou son entourage o Manifester une écoute active et empathique o Maîtriser les techniques de communication verbale et non verbale o Adapter la communication aux possibilités de compréhension du patient o Prendre en compte ses émotions et celles du patient o Respecter la loi et le code de déontologie o Décliner les principes éthiques : respect, humanité, autonomie • Travailler en équipe au sein du système de santé o Coordonner la prise en charge autour du patient o Organiser la prise en charge des patients dans les parcours, filières et réseaux appropriés o Protéger et défendre le patient au sein des parcours, filières et réseaux • Assurer la continuité de la prise en charge des patients o Collaborer avec les partenaires médico-sociaux o Collaborer avec le système de permanence de soins. o Organiser l'hospitalisation et le retour à domicile o Gérer ses absences (vacances, formations, autres activités) • Prendre des décisions fondées sur les données actuelles de la science adaptées aux besoins et au contexte o Fonder son raisonnement et sa synthèse sur les données actuelles de la science o Utiliser un processus spécifique de décision conditionné par la prévalence et l'incidence des problèmes en médecine générale. o Prendre en compte le fonctionnement du système de soins, les moyens disponibles et l'ensemble de l'environnement o Négocier avec le patient pour aboutir à une prise en charge acceptée et acceptable

60

• Prendre une décision adéquate en situation d'urgence o Connaître l'organisation de la permanence de soins en ambulatoire o Gérer les situations d'urgence les plus fréquentes et les plus graves. o Répondre de manière adaptée à la demande urgente. o Constituer et maintenir une trousse d'urgence adaptée à son lieu d'exercice • Eduquer le patient à la gestion de sa santé et de sa maladie o Etablir un diagnostic éducatif o Impliquer le patient dans un projet de prise en charge. o Décliner des stratégies éducatives o Accompagner et motiver le patient dans sa démarche • Exécuter avec sécurité les gestes techniques les plus fréquents en médecine générale. o Pratiquer des actes de prévention et de dépistage o Pratiquer des actes diagnostiques et thérapeutiques o Entretenir ses habiletés sur les actes pratiqués • Entreprendre et participer à des actions de santé publique o Repérer les sujets cibles de ces actions dans son activité o Identifier les comportements à risque et mettre en route des actions de prévention o Gérer et exploiter les données du dossier médical des patients. • Se préparer à son futur exercice professionnel. o Organiser le temps de travail o Adapter le lieu et les conditions d'exercice aux nécessités du système dans une démarche qualité : exercice en commun, hygiène, maintenance o Actualiser l'outil de travail : dossier médical, informatique, matériels... o Gérer les ressources humaines : entretien, secrétariat, remplaçants, assistants, étudiants.. o Respecter les obligations comptables et fiscales • Actualiser et développer ses compétences o Adopter une attitude critique envers ses savoirs basée sur la recherche o Maintenir et améliorer ses compétences par une formation continue validée o Evaluer ses pratiques. Annexe 3 LE PROGRAMME DES ENSEIGNEMENTS MODULE 1 INITIATION A LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE - Lecture critique d’un article médical‚ la presse médicale‚ critères de qualité (Lire un article médical en anglais - Lire un compte-rendu d’essai thérapeutique - réparer une thèse en MG. Elaborer un projet de recherche - Documentation - Les ressources documentaires sur le web et Netscoring

61

MODULE 2 MEDECINE GENERALE ET SON CHAMP D’APPLICATION - Maintien à domicile. La dépendance et structures de maintien à domicile des PA, les handicapés … Soins palliatifs et patients en fin de vie - Relation médecin Malade - Santé publique. Epidémiologie et Prévention Conseils au voyageur Examens périodiques en médecine générale Santé des migrants ‚précarité. Dépistage des cancers du col utérin‚ du sein Dépistage des cancers colon, prostate, peau, poumon, voies aériennes supérieures. Prévention des IST Prévention de l’ostéoporose. Médecine générale et pollution atmosphérique. MODULE 3 STRATEGIE DECISIONNELLE - Analyse décisionnelle et EBM Médecine Bayesienne - Prescriptions médicamenteuses - Iatrogénie - Médicaments et grossesse - Automédication - Observance. - Naissance vie et mort d’un médicament (Les organismes officiels et le médicament) - Responsabilité du MG dans la prescription du médicament. - Gestion de la poly-médication (à partir d’un cas complexe) - Utilisation des antalgiques. - Utilisation des AINS - Utilisation des anticoagulants et antithrombotiques - Prescriptions non médicamenteuses MODULE 4- SITUATIONS PATHOLOGIQUES COURANTES 4.1 Du symptôme à la décision • Le malade qui se plaint de vertiges, de malaise • Le malade qui se plaint de mal de dos • Le malade qui se plaint de mal de tête • Le malade qui se plaint de fatigue ( thyroïde). • Le malade qui se plaint de difficultés urinaires (dysurie‚ brûlures) • Le malade qui se plaint de troubles digestifs • Le malade qui se plaint de troubles de la circulation. • Le malade qui se plaint de problèmes oculaires. • Le malade qui se plaint de problèmes de peau 4.2 Le suivi du malade chronique

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• Le patient diabétique • Le patient hypertendu • Le patient dyslipidémique • Le patient allergique • Le patient parkinsonnien • Le patient obèse • Le patient asthmatique et insuffisant respiratoire • Le patient toxicomane (la dépendance) • Le patient alcoolique • Le patient tabagique • Le patient atteint par le VIH 4.3 L’enfant et l’adolescent • Affections ORL saisonnières. • Alimentation du nourrisson • Difficultés scolaires, problèmes psychologiques. • Suicide de l’adolescent • Le carnet de vaccinations 4.4 La femme • La contraception. • La femme enceinte • Le post partum, allaitement • Les problèmes de couple (hypofertilité‚ comment parler de sexualité avec les patients‚ dysfonctionnement érectile‚ troubles de l’éjaculation‚ absence de plaisir‚ dyspareunie). • La ménopause. • La maltraitance‚ le viol 4.5 Le vieillissement ou prise en charge de la personne âgée • La plainte mnésique‚ les démences‚ la psycho-gériatrie. • Les problèmes rhumatologiques courants. • Les problèmes uro-génitaux • Déficit sensoriel 4.6 Les urgences en pratique de ville • Urgences à symptomatologie abdominale. • Urgences à symptomatologie thoracique et respiratoire. • Urgences à symptomatologie neurologique. • Urgences pédiatriques. • Urgences psychiatriques‚ le malade dangereux. MODULE 5 EXERCICE PROFESSIONNEL Système de soins • Médecine et assurance maladie • Recours au spécialiste et hospitalisation • Place du médecin généraliste dans les réseaux de veille sanitaire et réseaux sentinelles. Installation Ethique, Droit et responsabilité médicale

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• Secret médical • Loi du 4 mars 2002. L’erreur médicale, l’aléa thérapeutique. • Certificats médicaux • Problèmes médico-légaux • Médicaments et responsabilité professionnelle Gestes techniques en MG (enseigné au cours du stage praticien ou acquis pour certains lors du deuxième cycle) • Infiltrations • Examen des Tympans • Frottis • Contention veineuse‚ immobilisation • Traumatologie et petite chirurgie. Organisation et gestion (enseigné au cours des stages chez le praticien niveau 1 et SASPAS) • Installation en MG et gestion • Cahier des charges de l’informatisation d’un cabinet de MG • Le dossier médical.

Annexe 4

PROGRAMME DES ATELIERS

Contention veineuse Traumatologie et Immobilisation Proctologie Infiltrations Frottis Trousse d’urgence Documentation Les ressources documentaires sur le web et Netscoring Erreur Médicale et réparation Initiation à la dimension psychosomatique Relation médecin Malade

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Annexe 5

FICHE DE THESE

Projet de thèse Nom de l’étudiant : Titre du projet : Introduction : Pourquoi cette thèse ? Sujet de la thèse : Contexte Question : Hypothèse: Méthode : comment prouver ou non la justesse de l’hypothèse Bibliographie :

65

11 - REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. WONCA Europe 2002. Définition européenne de la médecine générale – médecine de famille. www.woncaeurope.org. 2. Objectifs et Définitions du DES de médecine générale. Documentation CNGE. 2003. 3. Driesch M-J, Les outils d'évaluation de l'enseignement de 3ème cycle de Médecine générale à la Pitié-Salpêtrière de 1995 à 2002. Thèse de médecine, Université Paris VI. 4. Broguet-Brossier S. Évaluation des enseignements théoriques du DES de médecine générale à la faculté de Créteil pour l'année universitaire 2004-2005. Thèse de médecine, Université Paris 12. 5. DERMG Paris VI. Fascicule de présentation du Diplôme d’études spéciales en médecine générale. 2008. 6. Département de médecine générale de Paris V. Note d’information pour les étudiants qui entrent en première année du troisième cycle. 2005. 7. Kaufman M. L’éducation centrée sur l’enseignant ou centrée sur l’apprenant : Une fausse dichotomie. Pédagogie Médicale, 2002; 3 : 145-147. 8. Talbot R W. Pédagogie ou andrologie médicale ? Pédagogie Médicale, 2003; 4 : 34-35. 9. Jouquan J, Bail P. A quoi s’engage-t-on en basculant du paradigme d’enseignement vers le paradigme d’apprentissage ? Pédagogie Médicale, 2003 ; 4 : 163-175. 10. Naccache N, Samson L, Jouquan J. Le portfolio en éducation des sciences de la santé : un outil d’apprentissage, de développement professionnel et d’évaluation. Pédagogie Médicale, 2006 ; 7 : 110-127. 11. Le Mauff P, Pottier P, Goronflot L, Barrier J. Evaluation d’un dispositif expérimental d’évaluation certificative des étudiants en fin de troisième cycle de médecine générale. Pédagogie Médicale, 2006 ; 7 : 142-154. 12. Côté DJ, Graillon A, Lison C, Waddell G, Noel MF. L’approche d’apprentissage dans un curriculum médical préclinique basé sur l’apprentissage par problèmes. Pédagogie Médicale 2006 ; 7 : 201-212. 13. Galam E. Evaluation des enseignements théoriques de l’UFR Paris 7. Rev Prat Med Gé. 2005 ;19 : 1314-1316.

66

RESUME Evaluation de l’adéquation des enseignements proposés dans le DES de médecine générale

à Paris VI avec les attentes des étudiants. INTRODUCTION : Le DES de médecine générale est un diplôme en trois ans créé en 2004

offrant une formation professionnelle aux internes de médecine générale. L’enseignement

est fondé sur l’acquisition de compétences adaptées aux soins de première ligne. Les

moyens pédagogiques mis en œuvre par le département d’enseignement et de recherche en

médecine générale de Paris VI (DERMG) sont variés. Les enseignements sont dispensés

selon différentes approches : centrés sur l’enseignant, sur l’apprentissage ou sur l’apprenant

selon les objectifs pédagogiques. Des outils pédagogiques complémentaires aux

enseignements sont utilisés tels que des récits de situations cliniques complexes

authentiques et différentes autres traces d'apprentissage. Ces outils procèdent en partie à

une auto-évaluation formative. Le portfolio atteste de l'ensemble de cette démarche et

participe à l'évaluation finale du DES. L’objectif de cette thèse est d’évaluer la perception des

étudiants pour ces différents types d’enseignements auxquels ils ont rarement été confrontés

auparavant, et la réponse à leurs attentes de formation professionnelle. MATERIEL ET METHODES : Un questionnaire évaluant les différents types

d’enseignements a été distribué au mois d’octobre 2008 aux étudiants des promotions 2008,

2009 et 2010. Il interrogeait les étudiants sur leur parcours personnel et leurs projections

futures RESULTATS : 108 questionnaires sur un total de 209 étudiants ont pu être recueillis. Les

enseignements dirigés répondaient aux attentes de 29% des étudiants. Les enseignements

tutorés recueillaient 55% d’opinions favorables. Les groupes de pairs, les ateliers et les

enseignements optionnels recueillaient respectivement 87,5%, 94% et 69,2% d’opinions

favorables. Le portfolio n’était pas considéré comme un bon reflet de l’acquisition des

compétences par 79,61% d’étudiants qui expliquaient principalement cette opinion par un

défaut d’encadrement. Les RSCA étaient considérées comme un bon outil de formation

personnelle par 57% d’étudiants. Les conditions de validation étaient jugées trop exigeantes

par 67,6% d’étudiants. Dans leur globalité, 58,33% des étudiants étaient satisfaits par les

enseignements dispensés sans qu’une différence significative n’ait pu être mise en évidence

entre les étudiants se destinant à la médecine générale et ceux se destinant à d’autres

spécialités par le biais des DESC. CONCLUSION : Globalement les enseignements répondaient aux attentes d’une majorité

d’étudiants. On observait une différence de perception en fonction du type d’enseignement.

Le positionnement d’un programme d’enseignement sur une seule approche pédagogique

n’apparaît pas souhaitable, le choix de la méthode doit se faire en fonction des objectifs

pédagogiques. Le succès de l’auto-évaluation formative est soumis à un encadrement et à

un suivi important des étudiants, actuellement en cours de mise en place à Paris VI.

Mots clés : internes de médecine générale, enseignement – évaluation, pédagogie