UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE(PARIS 6)

FACULTE de MEDECINE PITIE-SALPETRIEREAnnée 1981,

THÈSEPOUR LE

DOCTORAT EN MÉDECINE

Titre:

(Diplôme d'état)

PAR

~ MEDAAntouonkoun Honoré

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE

INDICATEURS DE SANTE ET DE RISQUES

POUR INDIVIDUS ET GROUPES HUMAINS

EN EPIDEMIOLOGIE

CAS PARTICULIER DES INDICATEURS DE SUCHET.

à DISSIN (HAUTE-VOLTA)

Président: Professeur E. FOURNIER

FACULTE nE MEDECINE

LARIBOISIERE - SAINT-LOUIS

DIRECTEUR: Docteur D. BERTRAND

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE(PARIS 6)

FACULTE de MEDECINE PITIE-SALPETRIEREAnnée 1981,

THÈSEPOUR LE

DOCTORAT EN MÉDECINE

Titre:

(Diplôme d'état)

PAR

~ MEDAAntouonkoun Honoré

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE

INDICATEURS DE SANTE ET DE RISQUES

POUR INDIVIDUS ET GROUPES HUMAINS

EN EPIDEMIOLOGIE

CAS PARTICULIER DES INDICATEURS DE SUCHET.

à DISSIN (HAUTE-VOLTA)

Président: Professeur E. FOURNIER

FACULTE nE MEDECINE

LARIBOISIERE - SAINT-LOUIS

DIRECTEUR: Docteur D. BERTRAND

MM.

LISTE DES PROFESSEURS DE LA L'\Cl"LTE DE ~DECINE

PITIE S~~PETRIERE

PROFESSEURS HONO~~IRES

MM. BARBIER Pierre, a~RGETON Daniel, BOUDIN Georges, BOULENGER Pierre,

CERNEA Pierre, DES GREZ Henri, DESGREZ Pierre, FACQUET Jean, FISCHGOLD

Herman, GILBERT DREYFUS, HUGUIER Jacques, LEBEAU Jacques, RA}ffiERT Paul,

SICARD André, VIGNALOU-PERER Jean.

DOYEN LEG~4..~D Jean-Claude

1er ASSESSEL~ OLIVIER Léon

2è ASSESSEUR WIDLOCHER Daniel

Professeurs Titulaires

BERTHAUX Paul

BORIES Jacques

BRUNET Pascal

BUGE André

CABRaL Christian

CASTAIGNE Pau 1

DUCHE Didier

GENTILINI Marc

GREMY François

HEITZ Fernand

KUSS René

LAFOURCADE Jacques

MOULIAS Robert

PERTUISET Bernard

ROBERT Henri-Guy

SARRAZIN Albert

SCHERRER Jean

SORS Christian

VAILLANT Jean-Marie

Gérontologie

Neuroradiologie

Séméiologie Neurologique

Clinique Neurologique

Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

Neurologie

Pédo-Psychiatrie

Santé Publique

Mathématiques, Statistiques, InformatiqueMédicale

Radiodiagnostic

Urologie

Pédiatrie

Pathologie Générale et Expérimentale

Neuro-Chirurgie

Chirurgie Gynécologique

Clinique de Gastro-Entérologie

Physiologie

Physio-Pathologie Respiratoire

Clinique de Stomatologie et de ChirurgieMaxil10 -Fac i.a l e

.. . f ...

MM.

LISTE DES PROFESSEURS DE LA L'\Cl"LTE DE ~DECINE

PITIE S~~PETRIERE

PROFESSEURS HONO~~IRES

MM. BARBIER Pierre, a~RGETON Daniel, BOUDIN Georges, BOULENGER Pierre,

CERNEA Pierre, DES GREZ Henri, DESGREZ Pierre, FACQUET Jean, FISCHGOLD

Herman, GILBERT DREYFUS, HUGUIER Jacques, LEBEAU Jacques, RA}ffiERT Paul,

SICARD André, VIGNALOU-PERER Jean.

DOYEN LEG~4..~D Jean-Claude

1er ASSESSEL~ OLIVIER Léon

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BERTHAUX Paul

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CASTAIGNE Pau 1

DUCHE Didier

GENTILINI Marc

GREMY François

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KUSS René

LAFOURCADE Jacques

MOULIAS Robert

PERTUISET Bernard

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VAILLANT Jean-Marie

Gérontologie

Neuroradiologie

Séméiologie Neurologique

Clinique Neurologique

Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

Neurologie

Pédo-Psychiatrie

Santé Publique

Mathématiques, Statistiques, InformatiqueMédicale

Radiodiagnostic

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Pédiatrie

Pathologie Générale et Expérimentale

Neuro-Chirurgie

Chirurgie Gynécologique

Clinique de Gastro-Entérologie

Physiologie

Physio-Pathologie Respiratoire

Clinique de Stomatologie et de ChirurgieMaxil10 -Faciale

.. . f ...

HH.

Hl-!.

Professeurs à titre n~rsonnel

BINET Jacques

CATr~LA Henri-Pierre

CHOHETTE Guy

DE GENlffiS Jean-Luc

ESCOUROLLE Ra)~ond

GODEAU Pierre

GOUGEROT Louis

GROSGOCEAT Yves

GUILBERT Francis

KAPLAN Jenn-Clat1de

LAPL\~E Dominique

LEGMIN Narcel

LEGR.A:-m Jean-Clauàe

LHEIlilITTE François.

LOEPER Jacques

}lONOD Hugues

RACADOT Jean

ROY-CP!'lILLE Raymond

SHION Pierre

Professeurs sans chaire

BOUCHON Jean-Pierre

CAYLA Jacqèles

CHAIN François

CHATELAIN Christian

DE HEAULHE Michel

EHERIT Jacques

GRELLET Jacques

GROSSET Jacques

GUERIN Robert

GUILLARD Alain

GUILLE}~T Serge

JACQUILLAT Claude

JACOBS Claude

Hf.RTEAU René

HETZGER Jean

NOUET Jean-Claude

OLIVIER Léon

PRADAT Pierre

VERLEY Roger

WIDLOCHER Daniel

H~m3tolcgiE, Maladies du Sang1

Neurolot;ie

An.:1tcmie Pctholot;ique

Endocrinologie

Anatc~ie Pathologique

Médecine Interne

Biophysique

Carùiologie

Stomatologie

BiochiI:lie

Neurologie

Néphrologie

Biochimie

Neurologie

Médecine Expérimentale

Physiologie

Histologie - Embryologie

Orthopédie - Traumatologie

Pharmacologie

Médecine Interne

Rhumatologie

Neurologie

Urologie

Biophysique

Médecine Interne

Radiologie

Bactériologie - Virologie

Radiologie

Neurologie

Biochimie

Cancérologie

Néphrologie

Net1rologie

Radiologie

Histologie - Embryologie

Histologie - Embryologie

Neuro-Chirurgie

Physiologie

Psychintric d'Adultes

HH.

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LHEIlilITTE François.

LOEPER Jacques

}lONOD Hugues

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SHION Pierre

Professeurs sans chaire

BOUCHON Jean-Pierre

CAYLA Jacqèles

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DE HEAULHE Michel

EHERIT Jacques

GRELLET Jacques

GROSSET Jacques

GUERIN Robert

GUILLARD Alain

GUILLE}~T Serge

JACQUILLAT Claude

JACOBS Claude

Hf.RTEAU René

HETZGER Jean

NOUET Jean-Claude

OLIVIER Léon

PRADAT Pierre

VERLEY Roger

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H~m3tolcgiE, Maladies du Sang1

Neurolot;ie

An.:1tcmie Pctholot;ique

Endocrinologie

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Biophysique

Carùiologie

Stomatologie

BiochiI:lie

Neurologie

Néphrologie

Biochimie

Neurologie

Médecine Expérimentale

Physiologie

Histologie - Embryologie

Orthopédie - Traumatologie

Pharmacologie

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Rhumatologie

Neurologie

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Médecine Interne

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Bactériologie - Virologie

Radiologie

Neurologie

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Net1rologie

Radiologie

Histologie - Embryologie

Histologie - Embryologie

Neuro-Chirurgie

Physiologie

Psychintric d'Adultes

PROFESSEURS AU COLLEGE HOSPITALIER

Joseph

Georges

Marcel

MM.

BARON Georges

BONHOMME Jacques

CAILLE Bernard

CHOFFEL Claude

CLIN Roland

DARY Marc

GAMERMAN

HINAUT

M.ASSIN

MAUNAND Bernard

MILLER Henri

NATALI Jean

RUAUD Guy

TIXIER Pierre

WATCHEL Léon

PITIE SALPETRIERE

(Corbe i l)

(Mon t ferme il)

(Salpêtrière) Pédiatrie

(Corbeil)

(Hon t f errneLl )

(Ivry)

(Hont ferme il)

(Mon tferme il)

(Quinze-Vingts)

(Corbeil)

(Montfermeil)

(Salpêtrière)

(Montfermeil)

(Corbeil)

(Corbeil)

Liste établie le 24 Octobre 1980

PROFESSEURS AU COLLEGE HOSPITALIER

Joseph

Georges

Marcel

MM.

BARON Georges

BONHOMME Jacques

CAILLE Bernard

CHOFFEL Claude

CLIN Roland

DARY Marc

GAMERMAN

HINAUT

M.ASSIN

MAUNAND Bernard

MILLER Henri

NATALI Jean

RUAUD Guy

TIXIER Pierre

WATCHEL Léon

PITIE SALPETRIERE

(Corbei l)

(Mon t ferme il)

(Salpêtrière) Pédiatrie

(Corbeil)

(Hon tfermeil)

(Ivry)

(Hon t ferme il)

(Mon tferme il)

(Quinze-Vingts)

(Corbeil)

(Montfermeil)

(Salpêtrière)

(Montfermeil)

(Corbeil)

(Corbeil)

Liste établie le 24 Octobre 1980

A Monsieur le Professeur FOURNIER,

Il m'a fait l'honneur de bien vouloir présider le

Jury de cette thèse et de m'inspirer dans le choix du sujet.

Qu'il trouve dans cette modeste illustration l'expres­

sion de ma respectueuse gratitude.

A Monsieur le Professeur FOURNIER,

Il m'a fait l'honneur de bien vouloir présider le

Jury de cette thèse et de m'inspirer dans le choix du sujet.

Qu'il trouve dans cette modeste illustration l'expres­

sion de ma respectueuse gratitude.

A Monsieur le Docteur SUCHET,

Il a bien voulu m'inspirer tout au long de ce travail

et m'a guidé dans son élaboration, avec beaucoup de dévouement

et de gentillesse .

Qu'il trouve ici, l'assurance de ma reconnaissance, de

ma profonde admiration et de mes sentiments d'amitié.

A Monsieur le Docteur BERTRAND,

Je garderai le souvenir de ses enseignements en Eco­

nomie médicale et de sa très grande gentillesse.

Il m'a témoigné son intérêt à l'égard de ce travail

en m'apportant. son précieux concours.

Qu'il soit assuré de mes plus vifs remerciements.

A Monsieur le Docteur SUCHET,

Il a bien voulu m'inspirer tout au long de ce travail

et m'a guidé dans son élaboration, avec beaucoup de dévouement

et de gentillesse .

Qu'il trouve ici, l'assurance de ma reconnaissance, de

ma profonde admiration et de mes sentiments d'amitié.

A Monsieur le Docteur BERTRAND,

Je garderai le souvenir de ses enseignements en Eco­

nomie médicale et de sa très grande gentillesse.

Il m'a témoigné son intérêt à l'égard de ce travail

en m'apportant. son précieux concours.

Qu'il soit assuré de mes plus vifs remerciements.

A ma femme, Rose-Marie,

A Mesdemoiselles Assita KANAO et Françoise KI-ZERBO,

pour leur participation active à la réalisation matérielle de

cette thèse ; avec toutes mes amitiés et mes remerciements.

A mes parents,

A mes amis.

A ma femme, Rose-Marie,

A Mesdemoiselles Assita KANAO et Françoise KI-ZERBO,

pour leur participation active à la réalisation matérielle de

cette thèse ; avec toutes mes amitiés et mes remerciements.

A mes parents,

A mes amis.

S011MAIRE

INTRODUCTION

l - RAPPEL HISTORIQUE

II - ESSAI DE DEFINITION DES CONCEPTS DE SANTE ET DE RISQUE

AI LA SANTE

BI LE RISQUE

III - INDICATEURS EN EPIDEMIOLOGIE TRADITIONNELLE

AI INTERETS ET OBJECTIFS DES INDICATEURS DE SANTE

BI CONCEPTION DES INDICATEURS DE SANTE

- INDICATEURS DE MORTALITE

2 - INDICATEURS DE MORBIDITE

- LES NOTIONS D'INCIDENCE ET DE PREVALENCE

- QUELQUES INDICATEURS UTILISES EN PARASITOLOGIE

- LES INDICES REPOSANT SUR LE CONCEPT DE MORBIDITEDIAGNOSTIQUEE PONDEREE

- LES INDICES REPOSANT SUR LE CONCEPT DE MORBIDITE"ETENDUE"

3 - LES INDICES GLOBAUX

Cl LIMITES ET CONTRAINTES DES INDICATEURS CLASSIQUES

IV - LES INDICATEURS DE SUCHET

AI EXPOSE DES PROBLEMES

- LA PLACE DES EXAMENS BIOPHYSIQUES SYSTEMATIQUES

2 - LES PARAMETRES BIOPHYSIQUES : VALEUR SIGNIFICATIVE

3 - VALEUR PREDICTIVE DES EXAMENS BIOPHYSIQUES

BI CARACTERES ORIGINAUX

Cl INDICATEURS APPLIQUES AUX INDIVIDUS

- PRESENTATION DE LA GRILLE

2 - ESSAI DE DEFINITION DES LIMITES DE DEPISTAGE

3 - LA PONDERATION DES SIGNES HORS-LIMITES(échelle 0 à 100)

4 - LA REALISATION PRATIQUE DES EXAMENS BIOLOGIQUES

Pages

3

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S011MAIRE

INTRODUCTION

l - RAPPEL HISTORIQUE

II - ESSAI DE DEFINITION DES CONCEPTS DE SANTE ET DE RISQUE

AI LA SANTE

BI LE RISQUE

III - INDICATEURS EN EPIDEMIOLOGIE TRADITIONNELLE

AI INTERETS ET OBJECTIFS DES INDICATEURS DE SANTE

BI CONCEPTION DES INDICATEURS DE SANTE

- INDICATEURS DE MORTALITE

2 - INDICATEURS DE MORBIDITE

- LES NOTIONS D'INCIDENCE ET DE PREVALENCE

- QUELQUES INDICATEURS UTILISES EN PARASITOLOGIE

- LES INDICES REPOSANT SUR LE CONCEPT DE MORBIDITEDIAGNOSTIQUEE PONDEREE

- LES INDICES REPOSANT SUR LE CONCEPT DE MORBIDITE"ETENDUE"

3 - LES INDICES GLOBAUX

Cl LIMITES ET CONTRAINTES DES INDICATEURS CLASSIQUES

IV - LES INDICATEURS DE SUCHET

AI EXPOSE DES PROBLEMES

- LA PLACE DES EXAMENS BIOPHYSIQUES SYSTEMATIQUES

2 - LES PARAMETRES BIOPHYSIQUES : VALEUR SIGNIFICATIVE

3 - VALEUR PREDICTIVE DES EXAMENS BIOPHYSIQUES

BI CARACTERES ORIGINAUX

Cl INDICATEURS APPLIQUES AUX INDIVIDUS

- PRESENTATION DE LA GRILLE

2 - ESSAI DE DEFINITION DES LIMITES DE DEPISTAGE

3 - LA PONDERATION DES SIGNES HORS-LIMITES(échelle 0 à 100)

4 - LA REALISATION PRATIQUE DES EXAMENS BIOLOGIQUES

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5 - LE RISQUE "OBJECTIF" ET LE RISQUE "SUBJECTIF"

6 - LE MAL-ETRE SUBJECTIF ET LE MAL-ETRE OBJECTIF

7 - METHODE DE CONTROLE DES ESTIMATIONS DU RISQUE

8 - INDEPENDANCE DU SUBJECTIF ET DE L'OBJECTIF

9 - L'EQUILIBRE PSYCHO-SOMATIQUE

\0 - DESTINATION DES RESULTATS INDIVIDUELS

DI INDICATEURS DE SANTE ET DE RISQUES APPLIQUES AUX GROUPES 33HUMAINS LIES A L'ECOLOGIE

- DEMONSTRATION DE L'INFLUENCE DE L'ENVIRONNEMENTSUR LA SANTE PAR LES STATISTIQUES DE MORTALITE

2 - DEFINITION DU MICRO-MILIEU

3 - INDICATEURS DE SANTE

4 - INDICATEURS DE RISQUES

5 - DESTINATION DES RESULTATS DE GROUPES

El COMMENTAIRES GENERAUX

- ECONOMIE DE LA SANTE ET NIVEAU DE SANTE

2 - ECONOMIE DE LA SANTE ET CHOIX DES MOYENS

3 - UN FACTEUR DU COUT DE LA SANTE : L'EDUCATION POURLA SANTE

4 - EN MEDECINE PREVENTIVE

5 - INTERET D'UNE EPIDEMIOLOGIE PAR MICRO-MILIEU

6 - INDICATEURS DE SANTE ET SOCIOLOGIE MEDICALE

CONCLUSION

50

5 - LE RISQUE "OBJECTIF" ET LE RISQUE "SUBJECTIF"

6 - LE MAL-ETRE SUBJECTIF ET LE MAL-ETRE OBJECTIF

7 - METHODE DE CONTROLE DES ESTIMATIONS DU RISQUE

8 - INDEPENDANCE DU SUBJECTIF ET DE L'OBJECTIF

9 - L'EQUILIBRE PSYCHO-SOMATIQUE

\0 - DESTINATION DES RESULTATS INDIVIDUELS

DI INDICATEURS DE SANTE ET DE RISQUES APPLIQUES AUX GROUPES 33HUMAINS LIES A L'ECOLOGIE

- DEMONSTRATION DE L'INFLUENCE DE L'ENVIRONNEMENTSUR LA SANTE PAR LES STATISTIQUES DE MORTALITE

2 - DEFINITION DU MICRO-MILIEU

3 - INDICATEURS DE SANTE

4 - INDICATEURS DE RISQUES

5 - DESTINATION DES RESULTATS DE GROUPES

El COMMENTAIRES GENERAUX

- ECONOMIE DE LA SANTE ET NIVEAU DE SANTE

2 - ECONOMIE DE LA SANTE ET CHOIX DES MOYENS

3 - UN FACTEUR DU COUT DE LA SANTE : L'EDUCATION POURLA SANTE

4 - EN MEDECINE PREVENTIVE

5 - INTERET D'UNE EPIDEMIOLOGIE PAR MICRO-MILIEU

6 - INDICATEURS DE SANTE ET SOCIOLOGIE MEDICALE

CONCLUSION

50

- 1 -

l N T R 0 DUC T ION

Les indicateurs de santé constituent un chapitre relativement nouveauet peu connu qui fait partie intégrante de l'épidémiologie au sens large.Jusqu'à une date récente, ils n'ont pas suscité, en France, l'intérêt qu'ils mé­ritent. On peut donc se réjouir de la multiplication des publications et des ou­vrages scientifiques traitant de ce sujet. Ils permettent la mesure de l'état desanté à l'aide d'indices chiffrés dont certains sont complexes et construits àpartir d'un certain nombre de facteurs. Récemment, ils ont été complétés par desindicateurs de "risques" qui ont pour objectif de prévoir des évènements futursà partir de critères observés (57).

Ces indicateurs sont des descripteurs chiffrés de l'activité ou de l'étatd'un système de santé (1). On doit réserver une place à part aux indicateurs desystème. Certains font la nuance entre indices et indicateurs (27) :

- les indices sont des mesures quantitatives agrégées, composites, qUIpermettent une approche chiffrée de l'activité globale d'un système;

- les indicateurs peuvent être ou non chiffrés et ne reflètent que desaspects limités du système.

Ceci étant, dans le langage courant (comme dans ce qui va suivre), onutilise indifféremment l'un pour l'autre.

Le but que nous nous proposons est1° - de faire un exposé de quelques indicateurs Je santé dont certains

sont classiques et bien connus, et d'autres plus récents, parfois inconnus. A cetégard, nous nous sommes largement inspiré de quelques publications et ouvragesspécialisés (27, 36, 57). Il est matériellement impossible de faire un catalogueexhaustif des nombreux indicateurs décrits ou interprétés par les différents au­teurs. Nous nous limiterons volontairement aux indicateurs d'état de santé et derisques, en éliminant d'emblée de notre propos, les indicateurs "de moyens", lesindicateurs "de système", les indicateurs "de coût", etc ... Bon nombre d'auteursanglo-saxons pour la plupart, y consacrent un intérêt considérable et sans cessecroissant; ces efforts ont amené a la création de centres de triage et de trai­tement informatique des données ~ur les indicateurs (Etats-Unis et Canada) . Leurimportance est fondamentale en Santé Publique, dans une optique pragmatique,c'est-a-dire de la prévention de la mortalité et des ses cause5. Depuis une dizai­ne d'années on assiste, parallèlement au progrès des sciences bio-médicales, aun accroissement démesuré des dépenses de santé qui se traduit par la réductiondu rendement coût-efficacité. La plupart des auteurs qui ont étudié ce phénomène(50, 56, 77) sont arrivés a la conclusion qu'on ne peut établir de corrélationsignificative entre l'activité d'un système et le niveau de santé de la popula­tion mesuré par les indicateurs classiques. Cela nous amène a penser, comme cer­tains épidémiologistes (27) a la nécessité d'améliorer les instruments qui ser-vent a la mesure de la santé des populations. '

2° - Nous aborderons, dans un chapitre particulier, un exemple français,dû au Docteur SUCHET de l'I.B.M.C. - I.B.O.C(x).Sa méthode, sur le plan méthodolo­gique et pratique a été appliquée et acceptée a l'échelle des collectivités deproduction. Sa validité a été confirmée au-dela des frontières françaises (Vietnam),ce qui laisse prévoir son adoption a l'échelle d'autres populations géographique­ment et écologiquement différentes, sous réserve d'aménagements pour tenir comptede la pathologie géographique.

(x) I.B.M.C. - Institut d'Etudes Biologiques Appliquées a la ~Iédecine des Collectivités.I.B.O.~. - Service d'Investigations Biologiques d'Orientation Clinique.Fo~dation ROTSCHILD, 56, Avenue Mathurin ~lOREAU 750]9 PARIS.

- 1 -

l N T R 0 DUC T ION

Les indicateurs de santé constituent un chapitre relativement nouveauet peu connu qui fait partie intégrante de l'épidémiologie au sens large.Jusqu'à une date récente, ils n'ont pas suscité, en France, l'intérêt qu'ils mé­ritent. On peut donc se réjouir de la multiplication des publications et des ou­vrages scientifiques traitant de ce sujet. Ils permettent la mesure de l'état desanté à l'aide d'indices chiffrés dont certains sont complexes et construits àpartir d'un certain nombre de facteurs. Récemment, ils ont été complétés par desindicateurs de "risques" qui ont pour objectif de prévoir des évènements futursà partir de critères observés (57).

Ces indicateurs sont des descripteurs chiffrés de l'activité ou de l'étatd'un système de santé (1). On doit réserver une place à part aux indicateurs desystème. Certains font la nuance entre indices et indicateurs (27) :

- les indices sont des mesures quantitatives agrégées, composites, qUIpermettent une approche chiffrée de l'activité globale d'un système;

- les indicateurs peuvent être ou non chiffrés et ne reflètent que desaspects limités du système.

Ceci étant, dans le langage courant (comme dans ce qui va suivre), onutilise indifféremment l'un pour l'autre.

Le but que nous nous proposons est1° - de faire un exposé de quelques indicateurs Je santé dont certains

sont classiques et bien connus, et d'autres plus récents, parfois inconnus. A cetégard, nous nous sommes largement inspiré de quelques publications et ouvragesspécialisés (27, 36, 57). Il est matériellement impossible de faire un catalogueexhaustif des nombreux indicateurs décrits ou interprétés par les différents au­teurs. Nous nous limiterons volontairement aux indicateurs d'état de santé et derisques, en éliminant d'emblée de notre propos, les indicateurs "de moyens", lesindicateurs "de système", les indicateurs "de coût", etc ... Bon nombre d'auteursanglo-saxons pour la plupart, y consacrent un intérêt considérable et sans cessecroissant; ces efforts ont amené a la création de centres de triage et de trai­tement informatique des données ~ur les indicateurs (Etats-Unis et Canada) . Leurimportance est fondamentale en Santé Publique, dans une optique pragmatique,c'est-a-dire de la prévention de la mortalité et des ses cause5. Depuis une dizai­ne d'années on assiste, parallèlement au progrès des sciences bio-médicales, aun accroissement démesuré des dépenses de santé qui se traduit par la réductiondu rendement coût-efficacité. La plupart des auteurs qui ont étudié ce phénomène(50, 56, 77) sont arrivés a la conclusion qu'on ne peut établir de corrélationsignificative entre l'activité d'un système et le niveau de santé de la popula­tion mesuré par les indicateurs classiques. Cela nous amène a penser, comme cer­tains épidémiologistes (27) a la nécessité d'améliorer les instruments qui ser-vent a la mesure de la santé des populations. '

2° - Nous aborderons, dans un chapitre particulier, un exemple français,dû au Docteur SUCHET de l'I.B.M.C. - I.B.O.C(x).Sa méthode, sur le plan méthodolo­gique et pratique a été appliquée et acceptée a l'échelle des collectivités deproduction. Sa validité a été confirmée au-dela des frontières françaises (Vietnam),ce qui laisse prévoir son adoption a l'échelle d'autres populations géographique­ment et écologiquement différentes, sous réserve d'aménagements pour tenir comptede la pathologie géographique.

(x) I.B.M.C. - Institut d'Etudes Biologiques Appliquées a la ~Iédecine des Collectivités.I.B.O.~. - Service d'Investigations Biologiques d'Orientation Clinique.Fo~dation ROTSCHILD, 56, Avenue Mathurin ~lOREAU 750]9 PARIS.

- 2 -

Nous aborderons successivement, après- un bref rappel historique ;- un essai de définition des concepts de santé et de risque- une revue de quelques indicateurs vus sous l'angle de l'Epidémiologie

traditionnelle et de ses acquisitions récentes, en évoquant les problèmes concep­tuels et les difficultés rencontrées dans leur utilisation ;

- le dernier chapitre sera consacré au développement des indicateurs deSUCHET dont nous mettrons en évidence les caractères originaux.

- 2 -

Nous aborderons successivement, après- un bref rappel historique ;- un essai de définition des concepts de santé et de risque- une revue de quelques indicateurs vus sous l'angle de l'Epidémiologie

traditionnelle et de ses acquisitions récentes, en évoquant les problèmes concep­tuels et les difficultés rencontrées dans leur utilisation ;

- le dernier chapitre sera consacré au développement des indicateurs deSUCHET dont nous mettrons en évidence les caractères originaux.

- 3 -

l - R A Y PEL HIS TOR l QUE------------------------------------

"Historiquement, la mesure de l'état de santé s'est élargie du phénomènele plus solidement établi, la mort, pour inclure, dans son champ, les atteintesmorbides les plus graves, puis les atteintes moins sévères et, finalement, la san­té" (75). Cette phrase. résume parfaitement l'histoire des indicateurs de santé.

Si les premières statistiques de mortalité ont été publiées en 1699 parl'astronome HALEY, ce n'est qu'en 1842 que CliADWICK (14), un auteur anglais, autilisé pour la première fois, le concept de morbidité pour comparer l'état desanté de travailleurs couverts par un système d'assurance à celui de prisonniers.L'indicateur utilisé était alors le nombre annuel de jours de maladie.

Par la suite~ les découvertes pastoriennes ont permis le développement del'Epidémiologie traditionnelle destinée, à l'origine, à l'étude descriptive desmaladies transmissibles épidémiques (ex.: la peste). On utilisait principalementpour apprécier la morbidité, les notions d'incidence et de prévalence. Ces indica­teurs ont été progressivement étendus à l'étude des maladies non transmissibles.

A l'heure actuelle, le concept de morbidité s'est élargi, incluant les in­capacités fonctionnelles, conséquences des états morbides (27), et la notion de"risque". Mortalité et morbidité ne donnent qu'une mesure "négative" de la santéelles mesurent la "non-santé" et non la santé. Depuis la définition de la santédonnée par l'O.M.S. de nombreux chercheurs ont essayé de développer des indicateursreposant sur le"concept de santé positive" et visant à mesurer globalement lasanté.

II - E S SAI D E D E FIN l T ION DES CON CEP T S

D E ~S A N TEE T

AI - LA SANTE

D..:.r: RIS QUE

Dans une étude antérieure consacrée à "l'évaluation de la santé dans ungroupe humain par l'indice biologique de santé de SUCHET (74), la définition de lanotion de santé fait l'objet d'un chapitre entier. "La notion de santé est une no­tion très relative à laquelle on peut donner des sens très différents suivant lepoint de vue considéré" (74). On ne peut donc établir une liste exhaustive des dif­férentes définitions de la santé ; mais si l'on fait l'analyse des principalesdéfinitions émanant de la littérature, on peut, selon les auteurs, schématiquementconcevoir trois modes d'abord, complémentaires et distincts (27) :

- un abord perceptuel, fondé essentiellement sur la notion de bien-être;- un abord fonctionnel ;- et un abord fondé sur le concept d'adaptation.Nous nous limiterons à quelques exemples.

A la première catégorie se rattachent les définitions de HOYMAN (32),LIFSON (43), etc ... ; selon la définition de SIGERlST, "la santé n'est pas simplementl'abscence de maladie, c'est quelque chose de positif, une attitude joyeuse enversla vie et une acceptation réjouie des responsabilités que la vie impose à l'rndi­vidu" (59), Cette définition parait à première vue abstraite. Elle va dans le sensde. celle de l'O.M.S. qui affirme que la santé est "un état de complet bien-être

physique, mental et social ne se caractérisant pas uniquement par l'abscence de ma­ladie ou d'infirmité".

- 3 -

l - R A Y PEL HIS TOR l QUE------------------------------------

"Historiquement, la mesure de l'état de santé s'est élargie du phénomènele plus solidement établi, la mort, pour inclure, dans son champ, les atteintesmorbides les plus graves, puis les atteintes moins sévères et, finalement, la san­té" (75). Cette phrase. résume parfaitement l'histoire des indicateurs de santé.

Si les premières statistiques de mortalité ont été publiées en 1699 parl'astronome HALEY, ce n'est qu'en 1842 que CliADWICK (14), un auteur anglais, autilisé pour la première fois, le concept de morbidité pour comparer l'état desanté de travailleurs couverts par un système d'assurance à celui de prisonniers.L'indicateur utilisé était alors le nombre annuel de jours de maladie.

Par la suite~ les découvertes pastoriennes ont permis le développement del'Epidémiologie traditionnelle destinée, à l'origine, à l'étude descriptive desmaladies transmissibles épidémiques (ex.: la peste). On utilisait principalementpour apprécier la morbidité, les notions d'incidence et de prévalence. Ces indica­teurs ont été progressivement étendus à l'étude des maladies non transmissibles.

A l'heure actuelle, le concept de morbidité s'est élargi, incluant les in­capacités fonctionnelles, conséquences des états morbides (27), et la notion de"risque". Mortalité et morbidité ne donnent qu'une mesure "négative" de la santéelles mesurent la "non-santé" et non la santé. Depuis la définition de la santédonnée par l'O.M.S. de nombreux chercheurs ont essayé de développer des indicateursreposant sur le"concept de santé positive" et visant à mesurer globalement lasanté.

II - E S SAI D E D E FIN l T ION DES CON CEP T S

D E ~S A N TEE T

AI - LA SANTE

D..:.r: RIS QUE

Dans une étude antérieure consacrée à "l'évaluation de la santé dans ungroupe humain par l'indice biologique de santé de SUCHET (74), la définition de lanotion de santé fait l'objet d'un chapitre entier. "La notion de santé est une no­tion très relative à laquelle on peut donner des sens très différents suivant lepoint de vue considéré" (74). On ne peut donc établir une liste exhaustive des dif­férentes définitions de la santé ; mais si l'on fait l'analyse des principalesdéfinitions émanant de la littérature, on peut, selon les auteurs, schématiquementconcevoir trois modes d'abord, complémentaires et distincts (27) :

- un abord perceptuel, fondé essentiellement sur la notion de bien-être;- un abord fonctionnel ;- et un abord fondé sur le concept d'adaptation.Nous nous limiterons à quelques exemples.

A la première catégorie se rattachent les définitions de HOYMAN (32),LIFSON (43), etc ... ; selon la définition de SIGERlST, "la santé n'est pas simplementl'abscence de maladie, c'est quelque chose de positif, une attitude joyeuse enversla vie et une acceptation réjouie des responsabilités que la vie impose à l'rndi­vidu" (59), Cette définition parait à première vue abstraite. Elle va dans le sensde. celle de l'O.M.S. qui affirme que la santé est "un état de complet bien-être

physique, mental et social ne se caractérisant pas uniquement par l'abscence de ma­ladie ou d'infirmité".

- 4 -

Du point de vue fonctionnel, PARSONS (42) considère que la santé est"l'état de capacité optimale d'un individu pour l'accomplissement efficace des rôleset des tâches pour lesquels il a été socialisé". Dans un sens plus large, BONNEVIEestime que la santé est déterminée par "une capacité comportementale incluant descomposantes biologiques aussi bien que sociales à accomplir des fonctions fondamen­tales" (10).

Ces deux définitions ont un caractère positif et moins abstrait, maisparaissent incomplètes et partielles. Aussi, d'autres auteurs proposent-ils uneapproche "mixte" (27) qui prend en compte les éléments perceptuels etfonctionnels,en proposant une version modifiée de la définition de l'O.M.S. "la santé estun état de bien-être physique, mental et social et de capacité à fonctionner et nonsimplement l'absence de la maladie et d'infirmité" (75).

Pour BLUM (8), la santé consiste:- "en la capacité de l'organisme à !!laintenir un équilibre approprié à

son âge et à ses besoins sociaux, dans lequel il est raisonnablement indemne deprofonds inconforts, insatisfaction, maladie ou incapacité, et

- à se comporter d'une façon qui permette la survie de l'espèce aussibien que l'accomplissement personnel ou le contentement de l'individu". On peutnoter que cette définition de BLUM, qui semble plus complète que la précédente, ale mérite de prendre en compte non seulement les aspects perceptuel et fonctionnel,mais aussi le "concept d'adaptation" (27) prôné par de nombreux auteurs, l'adaptationétant définie par BONNEVIE. (10) comme "une interaction réciproque entre l'êtrehumain, expliqué de façon bio-psycho-·sociologique, et ses conditions de vie déter­minées socio-écologiquement". On ne saurait en effet concevoir une définition de lasanté (ou d'un indicateur) qui ne tienne pas compte du milieu ou de l'environnementdans lequel évolue l'individu ou le groupe. Un exemple typique d'une approche repo­sant sur le concept d'adaptation est donné par ROSSDALE (55) qui définit la santécO!!llIle "le produit d'une relation harmonieuse entre l'honune et son écologie".C'est aussi, en d'autres termes, ce que dit WYLIE (78) : "la santé est l'ajustementparfait, permanent d'un organisme à son environnement; inversement, la maladieserait un ajustement imparfait". La santé serait donc une notion dynamique, un étatd'équilibre entre l'honune et son environnement. GORDON (27) donne une vision plusrestrictive. Quant à CANGUILHEM (13), il conçoit la santé comme "la marge de tolé­rence des infidélités du milieu ( ... ), le volant régulateur des possibilités deréactions". Pour lui, "être en bonne santé, c'est pouvoir tomber malade et s'enrelever; c'est un luxe biologique". Sa conception de la santé est aussi basée surla notion d'adaptation "au milieu et à ses exigences", avec la capacité de "suivrede nouvelles normes de vie", c'est pourquoi il parle de "luxe biologique" ;-destune extension du concept d'adaptation.

Mis à part le caractère "flou" des définitions citées, celles-ci ontun point commun: elles n'échappent pas à la nécessité d'introduire des normes àtravers les mots "optimal", "marge", "niveau", etc ... (27). Nous reviendrons surcette notion de normalité.

SUCHET, pour sa part, reste sur un plan strictement médical - sémiolo­gique- plus pragmatique. Il définit la santé par l'absence de signes de maladie,qu'il soient évidents ou non évidents,cliniques ou biophysiques.

Ailleurs la maladie est définit comme un malajustement, une défaillancedes mécanismes d'adaptation de l'organisme et un manque de réaction aux agressionsextérieures (36).

Selon MURPHY (36), cinq catégories de manifestations sont considéréescomme maladies : certaines réponses homéostasiques (ex. : inflanunations) ;aberrations des mécanismes homéostasiques (ex. : HTA) ; malajustement d'origineendogène (ex. : aganuna globulinémie) ; ajustement totalement anarchique ( ex. :cancer) (36).

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Du point de vue fonctionnel, PARSONS (42) considère que la santé est"l'état de capacité optimale d'un individu pour l'accomplissement efficace des rôleset des tâches pour lesquels il a été socialisé". Dans un sens plus large, BONNEVIEestime que la santé est déterminée par "une capacité comportementale incluant descomposantes biologiques aussi bien que sociales à accomplir des fonctions fondamen­tales" (10).

Ces deux définitions ont un caractère positif et moins abstrait, maisparaissent incomplètes et partielles. Aussi, d'autres auteurs proposent-ils uneapproche "mixte" (27) qui prend en compte les éléments perceptuels etfonctionnels,en proposant une version modifiée de la définition de l'O.M.S. "la santé estun état de bien-être physique, mental et social et de capacité à fonctionner et nonsimplement l'absence de la maladie et d'infirmité" (75).

Pour BLUM (8), la santé consiste:- "en la capacité de l'organisme à !!laintenir un équilibre approprié à

son âge et à ses besoins sociaux, dans lequel il est raisonnablement indemne deprofonds inconforts, insatisfaction, maladie ou incapacité, et

- à se comporter d'une façon qui permette la survie de l'espèce aussibien que l'accomplissement personnel ou le contentement de l'individu". On peutnoter que cette définition de BLUM, qui semble plus complète que la précédente, ale mérite de prendre en compte non seulement les aspects perceptuel et fonctionnel,mais aussi le "concept d'adaptation" (27) prôné par de nombreux auteurs, l'adaptationétant définie par BONNEVIE. (10) conune "une interaction réciproque entre l'êtrehumain, expliqué de façon bio-psycho-·sociologique, et ses conditions de vie déter­minées socio-écologiquement". On ne saurait en effet concevoir une définition de lasanté (ou d'un indicateur) qui ne tienne pas compte du milieu ou de l'environnementdans lequel évolue l'individu ou le groupe. Un exemple typique d'une approche repo­sant sur le concept d'adaptation est donné par ROSSDALE (55) qui définit la santécO!!llIle "le produit d'une relation harmonieuse entre l'honune et son écologie".C'est aussi, en d'autres termes, ce que dit WYLIE (78) : "la santé est l'ajustementparfait, permanent d'un organisme à son environnement; inversement, la maladieserait un ajustement imparfait". La santé serait donc une notion dynamique, un étatd'équilibre entre l'honune et son environnement. GORDON (27) donne une vision plusrestrictive. Quant à CANGUILHEM (13), il conçoit la santé comme "la marge de tolé­rence des infidélités du milieu ( ... ), le volant régulateur des possibilités deréactions". Pour lui, "être en bonne santé, c'est pouvoir tomber malade et s'enrelever; c'est un luxe biologique". Sa conception de la santé est aussi basée surla notion d'adaptation "au milieu et à ses exigences", avec la capacité de "suivrede nouvelles normes de vie", c'est pourquoi il parle de "luxe biologique" ;-destune extension du concept d'adaptation.

Mis à part le caractère "flou" des définitions citées, celles-ci ontun point commun: elles n'échappent pas à la nécessité d'introduire des normes àtravers les mots "optimal", "marge", "niveau", etc ... (27). Nous reviendrons surcette notion de normalité.

SUCHET, pour sa part, reste sur un plan strictement médical - sémiolo­gique- plus pragmatique. Il définit la santé par l'absence de signes de maladie,qu'il soient évidents ou non évidents,cliniques ou biophysiques.

Ailleurs la maladie est définit comme un malajustement, une défaillancedes mécanismes d'adaptation de l'organisme et un manque de réaction aux agressionsextérieures (36).

Selon MURPHY (36), cinq catégories de manifestations sont considéréescomme maladies : certaines réponses homéostasiques (ex. : inflanunations) ;aberrations des mécanismes homéostasiques (ex. : HTA) ; malajustement d'origineendogène (ex. : aganuna globulinémie) ; ajustement totalement anarchique ( ex. :cancer) (36).

- 5 -

Pour J.C. SOURNIA, la maladie commence à partir du moment où les sujetsse sentent "malades" ; cette conception diffère évidel!l!llent de celle de SUCHET pourqui la maladie serait" un état somatique etlou psychique ressenti ou non, dans le­quel le sujet se trouve en état de risque" (74). Nous reviendrons sur la notion derisque.

SUCHET distingue plusieurs stades dans la maladie ; schématiquement- un stade de "santé" : à ce moment, il n'y a aucun signe d'aucune sor­

te chez le sujet;- un stade "intermédiaire" : il ne s'agit ni de santé, ni de maladie,

mais d'une situation entre les deux. Il est capital de connaître ce stade, car beau­coup de sujets, dans la population active, peuvent être au stade "intermédiaire" ouau stade "maladie" ignorée. Lorsqu'ils se sentent "malades", ils font appel à la mé­decine praticienne ou à l'hopital ; ils ne sont plus dans la vie active. Au stade"intermédiaire", les signes peuvent être de peu d'intensité etlou intermittants.

- le stade de "maladie" installée: les signes deviennent permanents.Il y a là une manière évolutive, dynamique d'apprécier l'état de santé.

BI - LE RISQUE

Le Risque est la probabilité d'un état pathologique,.dans l'immédiat oule futur, proche ou lointain; ex.: le risque cardio-vasculaire. On peut accéder àson évaluation par l'emploi d'investigations d'orientation clinique de la "maintenan­ce", c'est-à-dire, le questionnaire et les examens biophysiques périodiques. Le dia­gnostic, par contre, est l'affirmation ou le constat d'un état ou d'une pathologi~

dans le présent. Il est la synthèse, par le clinicien, de la clinique, et des inves­tigations ci-dessus et d'examens complémentaires si nécessaire.

Ce qui ressort de cette série de définitions, c'est la difficulté à défi­nir clairement le concept de santé qui se traduit par la pluralité des définitions,par leur ambiguité et leur abstraction. "Cette difficulté à concevoir la santé estpeut-être la contrainte majeure au développement et à l'utilisation des indicateursde santé" (28).

III - l N D ICA T E URS E NEP IDE MIO LOG l E

N E L L E

AI - INTERET ET OBJECTIFS DES INDICATEURS DE SANTE

T RAD l T ION -

Les indicateurs sont des données chiffrées qui servent à la connaissanced'une situation sanitaire ou de la santé, soit des individus, soit des populations;deux rapports de l'O.M.S. ont réaffirmé cet objectif (50, 51). En effet, "on nepeut soigner une population que si l'on sait de quoi souffrent et meurent les gens"(61). Pour E. LEVY (40) "les indicateurs sont l'instrument idéal d'une prise de dé­cision mieux informée" ; "mesurer l'état de santé d'une population, c'est se donnerun instrument pour définir une politique de santé au niveau de la collectivité, ainsique pour en surveiller les résultats" (27). Les indicateurs servent à la surveillanceépidémiologique, à la définition des priorités sanitaires ; ils aident au choixbudgétaire par l'information des sujets, des responsables de santé et des planifica·­teurs, et interviennent ainsi dans l'économie de la santé.

BI - CONCEPTION DES INDICATEURS DE SANTE

Jusqu'à une date récente, les indicateurs de mortalité et de morbiditéétaient considérées par les épidémiologistes comme la seule base d'appréciation duniveau de santé des groupes humains (57), mais depuis que l'O.M.S. a défini la santécomme étant un "état de complet bien-être physique, mental et social", ils ont été

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Pour J.C. SOURNIA, la maladie commence à partir du moment où les sujetsse sentent "malades" ; cette conception diffère évidel!l!llent de celle de SUCHET pourqui la maladie serait" un état somatique etlou psychique ressenti ou non, dans le­quel le sujet se trouve en état de risque" (74). Nous reviendrons sur la notion derisque.

SUCHET distingue plusieurs stades dans la maladie ; schématiquement- un stade de "santé" : à ce moment, il n'y a aucun signe d'aucune sor­

te chez le sujet;- un stade "intermédiaire" : il ne s'agit ni de santé, ni de maladie,

mais d'une situation entre les deux. Il est capital de connaître ce stade, car beau­coup de sujets, dans la population active, peuvent être au stade "intermédiaire" ouau stade "maladie" ignorée. Lorsqu'ils se sentent "malades", ils font appel à la mé­decine praticienne ou à l'hopital ; ils ne sont plus dans la vie active. Au stade"intermédiaire", les signes peuvent être de peu d'intensité etlou intermittants.

- le stade de "maladie" installée: les signes deviennent permanents.Il y a là une manière évolutive, dynamique d'apprécier l'état de santé.

BI - LE RISQUE

Le Risque est la probabilité d'un état pathologique,.dans l'immédiat oule futur, proche ou lointain; ex.: le risque cardio-vasculaire. On peut accéder àson évaluation par l'emploi d'investigations d'orientation clinique de la "maintenan­ce", c'est-à-dire, le questionnaire et les examens biophysiques périodiques. Le dia­gnostic, par contre, est l'affirmation ou le constat d'un état ou d'une pathologi~

dans le présent. Il est la synthèse, par le clinicien, de la clinique, et des inves­tigations ci-dessus et d'examens complémentaires si nécessaire.

Ce qui ressort de cette série de définitions, c'est la difficulté à défi­nir clairement le concept de santé qui se traduit par la pluralité des définitions,par leur ambiguité et leur abstraction. "Cette difficulté à concevoir la santé estpeut-être la contrainte majeure au développement et à l'utilisation des indicateursde santé" (28).

III - l N D ICA T E URS E NEP IDE MIO LOG l E

N E L L E

AI - INTERET ET OBJECTIFS DES INDICATEURS DE SANTE

T RAD l T ION -

Les indicateurs sont des données chiffrées qui servent à la connaissanced'une situation sanitaire ou de la santé, soit des individus, soit des populations;deux rapports de l'O.M.S. ont réaffirmé cet objectif (50, 51). En effet, "on nepeut soigner une population que si l'on sait de quoi souffrent et meurent les gens"(61). Pour E. LEVY (40) "les indicateurs sont l'instrument idéal d'une prise de dé­cision mieux informée" ; "mesurer l'état de santé d'une population, c'est se donnerun instrument pour définir une politique de santé au niveau de la collectivité, ainsique pour en surveiller les résultats" (27). Les indicateurs servent à la surveillanceépidémiologique, à la définition des priorités sanitaires ; ils aident au choixbudgétaire par l'information des sujets, des responsables de santé et des planifica·­teurs, et interviennent ainsi dans l'économie de la santé.

BI - CONCEPTION DES INDICATEURS DE SANTE

Jusqu'à une date récente, les indicateurs de mortalité et de morbiditéétaient considérées par les épidémiologistes comme la seule base d'appréciation duniveau de santé des groupes humains (57), mais depuis que l'O.M.S. a défini la santécomme étant un "état de complet bien-être physique, mental et social", ils ont été

- 6 -

amenés à établir des "valeurs de références" et des indicateurs caractérisant nonseulement l'homme malade, mais aussi son état de santé globale.

1 - ~S INDICATEURS DE MORTALITE

Ils sont les plus anciennement connus. Ils utilisent des documents offi­ciels (ex. : certificat de décès) ; nous n'en donnerons que quelques exemples.

- TAUX BRUT DE MORTALITE (57)

France, en 1975moyenne: 52.704.870

560.353

C'est le rapport des décès enregistrés dans une population à l'effec­tif moyen de cette population pour une période donnée (généralementune année).Exemple : en- Pop ul a ti.on- Décès- Taux brut de mortalité

10,63 pour 1000560.35352.704.870

- TAUX DE MORTALITE PAR AGE (57)

Il est déduit de l'influence évidente de l'âge sur la mortalité. Onprocède par tranches d'âge.Exemple: 0-4 ans, 5 - 9 ans, la - 14 ans, etc ...On rapporte le nombre de décès à ces différentes tranches d'âges àl'effectif moyen de la population correspondante.Exemple: en France, en 1975, le taux de mortalité à 55 - 59 ans

= 14,31 pour 100013.863

968.719

- TAUX DE MORTALITE INFANTILE

Il est admis par la plupart des auteurs comme étant un bon indica­teur de santé de l'ensemble de la population; c'est également unreflet du standard de vie. C'est le nombre de décès au cours de lapremière année de vie rapporté à 1000 naissances vivantes. En France,il est de l'ordre de 12,5 pour 1000. On considère généralement quela mortalité néo-natale (du premier mois de la vie) est le plussouvent liée à des causes "endogènes" (pathologie gravidique, mal­formations congénitales ... ) ; tandis que la mortalité du 2è au 12èmois (post-natale) est plus la conséquence de causes "exogènes"(maladies infectieuses, accidents, etc ... )

- TAUX DE MORTALITE SPECIFIQUE

- C'est le rapport du nombre de décès pour une cause donnée et pourune période donnée (une année), à la population moyenne de l'annéeconsidérée.Exemple: en France, en 1975, chez les hommes de 55 à 59 ans, lamortalité par infarctus du myocarde était de 1,40 pour 1000 (57).- Un autre indice intéressant est "la part de la mortalité due à unecause" : c'est, en pourcentage, le rapport du taux de mortalité dueà cette cause au taux de mortalité générale. Ainsi par exemple, en1975, en France, la part de la mortalité due à l'infarctus du myo­carde égale

1,40 10 %14,31

- 6 -

amenés à établir des "valeurs de références" et des indicateurs caractérisant nonseulement l'homme malade, mais aussi son état de santé globale.

1 - ~S INDICATEURS DE MORTALITE

Ils sont les plus anciennement connus. Ils utilisent des documents offi­ciels (ex. : certificat de décès) ; nous n'en donnerons que quelques exemples.

- TAUX BRUT DE MORTALITE (57)

France, en 1975moyenne: 52.704.870

560.353

C'est le rapport des décès enregistrés dans une population à l'effec­tif moyen de cette population pour une période donnée (généralementune année).Exemple : en- Populat,ion- Décès- Taux brut de mortalité

10,63 pour 1000560.35352.704.870

- TAUX DE MORTALITE PAR AGE (57)

Il est déduit de l'influence évidente de l'âge sur la mortalité. Onprocède par tranches d'âge.Exemple: 0-4 ans, 5 - 9 ans, la - 14 ans, etc ...On rapporte le nombre de décès à ces différentes tranches d'âges àl'effectif moyen de la population correspondante.Exemple: en France, en 1975, le taux de mortalité à 55 - 59 ans

= 14,31 pour 100013.863

968.719

- TAUX DE MORTALITE INFANTILE

Il est admis par la plupart des auteurs comme étant un bon indica­teur de santé de l'ensemble de la population; c'est également unreflet du standard de vie. C'est le nombre de décès au cours de lapremière année de vie rapporté à 1000 naissances vivantes. En France,il est de l'ordre de 12,5 pour 1000. On considère généralement quela mortalité néo-natale (du premier mois de la vie) est le plussouvent liée à des causes "endogènes" (pathologie gravidique, mal­formations congénitales ... ) ; tandis que la mortalité du 2è au 12èmois (post-natale) est plus la conséquence de causes "exogènes"(maladies infectieuses, accidents, etc ... )

- TAUX DE MORTALITE SPECIFIQUE

- C'est le rapport du nombre de décès pour une cause donnée et pourune période donnée (une année), à la population moyenne de l'annéeconsidérée.Exemple: en France, en 1975, chez les hommes de 55 à 59 ans, lamortalité par infarctus du myocarde était de 1,40 pour 1000 (57).- Un autre indice intéressant est "la part de la mortalité due à unecause" : c'est, en pourcentage, le rapport du taux de mortalité dueà cette cause au taux de mortalité générale. Ainsi par exemple, en1975, en France, la part de la mortalité due à l'infarctus du myo­carde égale

1,40 10 %14,31

- 7 -

Ce taux ne peut être qu'une estimation, car certains décès par infarc­tus sont ignorés (mort subite), à l'inverse, d'autres sont attribuésà tort à l'infarctus.

- LE QUOTIENT DE MORTALITE

Le quotient de mortalité entre l'âge x et l'âge (x + a) est lenombre de décès entre ces deux âges rapporté au nombre de survivantsà l'âge x. Il est l'un des indices de mortalité le plus utilisé.Un cas particulier est le quotient annuel de mortalité: c'est'lenombre de décès survenus au cours de l'année rapporté au nombre desurvivants au début de l'année considérée. Il est donc nécessairepour connaître ce taux de disposer des données suivantes: l'âgeexact, le nombre de décès annuels, le nombre de survivants audébut de l'année prise en compte. En pratique, on procède par recen­sementet il est souvent impossible d'obtenir des données précisespar conséquent, la valeur d'un tel indice n'est pas rigoureuse.Dans un système où l'enregistrement des décès est obligatoire(ex~la France) il constitue un indice fiable pour estimer la morta­lité réelle.Cela n'est pas le cas dans beaucoup de pays où il fautsavoir lui accorder la crédibilité qu'il mérite.Il est aussi important de noter qu 1 on peut déduire du quotientde mortalité, un autre indice, particulièrement intéressant dansune épidémiologie du vivant le "taux de survie" (57) d'un âge xà un âge (x + a) ; il s'exprime, en pourcentage, par le rapportdu nombre de survivants à l'âge (x + a) sur le nombre de survivant àl'âge x.

- AUTRES INDICATEURS DE MORTALITE

Ils sont habituellement obtenus sur la base des indicateurs précé­dents, soit par agrégation ou désagrégation en tenant compte defacteurs divers: l'âge, le sexe, la cause, le lieu géographique ...soit par l'élaboration d'indices composites.

- Les indicateurs de DAMIANI 09, 27) sont obtenus par la combinaisonde différents taux de mortalité

- Indicateur sanitaire de mortalité;- Indice de classement des départements ;- Indicateurs liés aux facteurs sanitaires.

- Les" Années potentielles de vie perdue" (27, 36)C'est la différence entre 70 ans - âge arbitrairement choisi - etl'âge de survenue du décès. Cet indice a été conçu par le Ministèrede la Santé du Canada pour montrer l'impact socio-économique desprincipales causes de mortalité.

- L'espérance de vie à la naissance est couramment utilisée; c'estun bon élément d'appréciation des conditions de vie; elle se prêteparticulièrement à des comparaisons entre pays (tableau 1)

- Citons enfin l'index "Q"*et l'index "G" qui combinent des s t a t i s-:tiques de mortalité, de causes de mortalité et d'utilisation desservices sanitaires. Les résultats permettent d'établir une listedes pathologies par ordre de priorité. Le tableau Jmontre une comparaison des indicateurs de vie par pays.

* Indice utilisé en Inde.

- 7 -

Ce taux ne peut être qu'une estimation, car certains décès par infarc­tus sont ignorés (mort subite), à l'inverse, d'autres sont attribuésà tort à l'infarctus.

- LE QUOTIENT DE MORTALITE

Le quotient de mortalité entre l'âge x et l'âge (x + a) est lenombre de décès entre ces deux âges rapporté au nombre de survivantsà l'âge x. Il est l'un des indices de mortalité le plus utilisé.Un cas particulier est le quotient annuel de mortalité: c'est'lenombre de décès survenus au cours de l'année rapporté au nombre desurvivants au début de l'année considérée. Il est donc nécessairepour connaître ce taux de disposer des données suivantes: l'âgeexact, le nombre de décès annuels, le nombre de survivants audébut de l'année prise en compte. En pratique, on procède par recen­sementet il est souvent impossible d'obtenir des données précisespar conséquent, la valeur d'un tel indice n'est pas rigoureuse.Dans un système où l'enregistrement des décès est obligatoire(ex~la France) il constitue un indice fiable pour estimer la morta­lité réelle.Cela n'est pas le cas dans beaucoup de pays où il fautsavoir lui accorder la crédibilité qu'il mérite.Il est aussi important de noter qu 1 on peut déduire du quotientde mortalité, un autre indice, particulièrement intéressant dansune épidémiologie du vivant le "taux de survie" (57) d'un âge xà un âge (x + a) ; il s'exprime, en pourcentage, par le rapportdu nombre de survivants à l'âge (x + a) sur le nombre de survivant àl'âge x.

- AUTRES INDICATEURS DE MORTALITE

Ils sont habituellement obtenus sur la base des indicateurs précé­dents, soit par agrégation ou désagrégation en tenant compte defacteurs divers: l'âge, le sexe, la cause, le lieu géographique ...soit par l'élaboration d'indices composites.

- Les indicateurs de DAMIANI 09, 27) sont obtenus par la combinaisonde différents taux de mortalité

- Indicateur sanitaire de mortalité;- Indice de classement des départements ;- Indicateurs liés aux facteurs sanitaires.

- Les" Années potentielles de vie perdue" (27, 36)C'est la différence entre 70 ans - âge arbitrairement choisi - etl'âge de survenue du décès. Cet indice a été conçu par le Ministèrede la Santé du Canada pour montrer l'impact socio-économique desprincipales causes de mortalité.

- L'espérance de vie à la naissance est couramment utilisée; c'estun bon élément d'appréciation des conditions de vie; elle se prêteparticulièrement à des comparaisons entre pays (tableau 1)

- Citons enfin l'index "Q"*et l'index "G" qui combinent des statis'­tiques de mortalité, de causes de mortalité et d'utilisation desservices sanitaires. Les résultats permettent d'établir une listedes pathologies par ordre de priorité. Le tableau Jmontre une comparaison des indicateurs de vie par pays.

* Indice utilisé en Inde.

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T A BLE A U l

INDICATEURS DE VIE PAR PAYS (4)

Population Espérance Taux de1

Taux de mor·en 1970 de vie à mortali- mortalité{en mil-: la nais- té géné- infantilelions sance vers rale P.IOOO

d' hab. ) 1970 P.IOOOpar an l'Jar an

ALGERIE 13,3 40 ans 9,8 60

BRESIL 96 54 ans Il 70

CANADA 21 72 C:::~!:; 7,3 17,5

FRANCE 51 73 ans 10,7 15,4

HAUTE-VOLTA 5,4 32 ans 32 160

INDE 540 52 ans Il ,3 113

ISRAEL 2,9 71 ans 6,8 18

MALI 5 33 ans 31 123

NIGERIA 64,5 37 ans 27 137

SUEDE 8 74 ans 10,6 11-,

Source O.M.S.

Ce tableau fait le constat severe des disparités criantes et del'inégalité devant la mort entre les différentes zones géographiques de no­tre planète. Cette situation de fait a amené l'O.M.S. à recommander une nou­velle doctrine sur les "soins de santé primaires" ; mais cette recommandationde l'O.M.S. restera vaine si les différents pays ne réaffirment pas la volon­té de changer radicalement leurs politiques de santé (38).

Face à ses considérations nous renvoyons auTableau VIII élaboré.( par SUCHET d'où il ressort que l'E.V~ étudié sur 65 pays est une fonction

quasi linéaire du P.N.B. par habitant, donc du standard de vie. Les soinsprimaires de santé dépendraient eux aussi du P.N.B. par habitant.

*' E.V Espérance de vie

- '8 -

T A BLE A U l

INDICATEURS DE VIE PAR PAYS (4)

Population Espérance Taux de1

Taux de mor·en 1970 de vie à mortali- mortalité{en mil-: la nais- té géné- infantilelions sance vers rale P.IOOO

d' hab. ) 1970 P.IOOOpar an l'Jar an

ALGERIE 13,3 40 ans 9,8 60

BRESIL 96 54 ans Il 70

CANADA 21 72 C:::~!:; 7,3 17,5

FRANCE 51 73 ans 10,7 15,4

HAUTE-VOLTA 5,4 32 ans 32 160

INDE 540 52 ans Il ,3 113

ISRAEL 2,9 71 ans 6,8 18

MALI 5 33 ans 31 123

NIGERIA 64,5 37 ans 27 137

SUEDE 8 74 ans 10,6 11

'.

Source O.M.S.

Ce tableau fait le constat severe des disparités criantes et del'inégalité devant la mort entre les différentes zones géographiques de no­tre planète. Cette situation de fait a amené l'O.M.S. à recommander une nou­velle doctrine sur les "soins de santé primaires" ; mais cette recommandationde l'O.M.S. restera vaine si les différents pays ne réaffirment pas la volon­té de changer radicalement leurs politiques de santé (38).

Face à ses considérations nous renvoyons auTableau VIII élaboré.( par SUCHET d'où il ressort que l'E.V~ étudié sur 65 pays est une fonction

quasi linéaire du P.N.B. par habitant, donc du standard de vie. Les soinsprimaires de santé dépendraient eux aussi du P.N.B. par habitant.

*' E.V Espérance de vie

- 9 -

Bien que la mortalité demeure la base la plus fréquemment utilisée,elle ne donne qu'une mesure imparfaite et négative de la santé;elle renseigne uniquement sur les maladies mortelles et ne donnepas d'information directe sur le nombre de sujets malades et surla propagation ou l'importance des maladies non mortelles maisayant des répercussions sur santé des vivants

2 - LES INDICATEURS DE MORBIDITE

Plusieurs raisons ont servi de motifs à l'élaboration des indica­teurs de morbidité dont

- l'insuffisance des indicateurs de mortalité;- et l'étude des maladies transmissibles épidémiques.

- LES NOTIONS D'INCIDENCE ET DE PREVALENCE (x)

Elles sont les plus couramment utilisées.Il existe de nombreux autres indices spécifiques cités dans lesouvrages d'épidémiologie (57) ; ils sont le domaine privilégié desmaladies infectieuses :

- le taux de contact

- le taux d'immunité

- le taux d'attaque

nombre de sujets en contact avec l'agent

population totale

nombre de sujets immuns

population totale

nombre de malades

nombre de personnes exposées

(X)

_ le taux de létalité = ?o~bre de sujets décédésnombre de malades

Ces différents indices permettent d'avoir une vue évolutive desmaladies endémo-épidémiques.

- QUELQUES INDICATEURS UTILISES EN PARASITOLOGIE

En parasitologie, des indices spécifiques sont couramment utiliséspour la surveillance épidémiologique des maladies dont les réper­cussions sanitaires et socio-économiques sont considérables. Ainsi~a ?aludométrie évalue l'importance de l'endémie palustre par troislndices de population (26)

- l'indice splénique: c'est le pourcentage de sujets porteursde splenomégalie dans une unité géographique donnée ; chez les en­fants de 2 à 10 ans par exemple on peut établir en fonction du ni­veau de l'indice une classification en quatre zones (tableau, II)

La Prévalence au cours d'une période donnée (ex: une année) :Nombre total de cas de malades observé à un moment quelconque de cette

période rapporté à la population moyenne. Elle fait intervenir le nombre de nou­veaux cas et la durée de la maladie. Elle ne permet pas d'analyser en détail lesprocessus pathologiques.

L'Incidence ou fréquence des nouveaux cas:Nombre de cas commençant au cours d'une période donnée (ex: une année)

rapporté à la population exposée au risque.(la population moyenne). Elle permetdes comparaisons dans le temps et dans l'espace, elle permet de séparer la préven­tion primaire et secondaire.

- 9 -

Bien que la mortalité demeure la base la plus fréquemment utilisée,elle ne donne qu'une mesure imparfaite et négative de la santé;elle renseigne uniquement sur les maladies mortelles et ne donnepas d'information directe sur le nombre de sujets malades et surla propagation ou l'importance des maladies non mortelles maisayant des répercussions sur santé des vivants

2 - LES INDICATEURS DE MORBIDITE

Plusieurs raisons ont servi de motifs à l'élaboration des indica­teurs de morbidité dont

- l'insuffisance des indicateurs de mortalité;- et l'étude des maladies transmissibles épidémiques.

- LES NOTIONS D'INCIDENCE ET DE PREVALENCE (x)

Elles sont les plus couramment utilisées.Il existe de nombreux autres indices spécifiques cités dans lesouvrages d'épidémiologie (57) ; ils sont le domaine privilégié desmaladies infectieuses :

- le taux de contact

- le taux d'immunité

- le taux d'attaque

nombre de sujets en contact avec l'agent

population totale

nombre de sujets immuns

population totale

nombre de malades

nombre de personnes exposées

(X)

_ le taux de létalité = ?o~bre de sujets décédésnombre de malades

Ces différents indices permettent d'avoir une vue évolutive desmaladies endémo-épidémiques.

- QUELQUES INDICATEURS UTILISES EN PARASITOLOGIE

En parasitologie, des indices spécifiques sont couramment utiliséspour la surveillance épidémiologique des maladies dont les réper­cussions sanitaires et socio-économiques sont considérables. Ainsi~a ?aludométrie évalue l'importance de l'endémie palustre par troislndices de population (26)

- l'indice splénique: c'est le pourcentage de sujets porteursde splenomégalie dans une unité géographique donnée ; chez les en­fants de 2 à 10 ans par exemple on peut établir en fonction du ni­veau de l'indice une classification en quatre zones (tableau, II)

La Prévalence au cours d'une période donnée (ex: une année) :Nombre total de cas de malades observé à un moment quelconque de cette

période rapporté à la population moyenne. Elle fait intervenir le nombre de nou­veaux cas et la durée de la maladie. Elle ne permet pas d'analyser en détail lesprocessus pathologiques.

L'Incidence ou fréquence des nouveaux cas:Nombre de cas commençant au cours d'une période donnée (ex: une année)

rapporté à la population exposée au risque.(la population moyenne). Elle permetdes comparaisons dans le temps et dans l'espace, elle permet de séparer la préven­tion primaire et secondaire.

T A BLE A U II

- la -

ENDEMICITE INDICE SPLENIQUE

Zone hypo-endémique 0 à la %

Zone méso-endémique Il à 50 %

Zone hyper-endémique 51 à 75 %

Zone holo-endémique Plus de 75 %

T A BLE A U II

- la -

ENDEMICITE INDICE SPLENIQUE

Zone hypo-endémique 0 à la %

Zone méso-endémique Il à 50 %

Zone hyper-endémique 51 à 75 %

Zone holo-endémique Plus de 75 %

- Il -

- l'indice plasmodique : c'est le pourcentage de porteurs d'héma­tozoaires ; il est particulièrement intéressant dans une campagned'éradication où il est important de connaître l'incidence du paludis­me ; on s'adresse habituellement à la population infantile de meins de

an.

- l'irdice gamétocytique : c'est le pourcentage de porteurs degamétocytes ; il mesure le risque d'infestation de la collectivitévis-à-vis de l'agent vecteur - l'anophèle -

On peut espérer que la diffusion des nouvelles techniques immuno­logiques permettra prochainement de disposer d'un indice épidémiologi­que plus fiable: le pourcentage de porteurs d'anticorps fluorescents.

La Trypanosomiase, l'une des grandes endémies africaines dont onassiste actuellement à la recrudescence, avait suscité en 1948, lacréation d'indices spécifiques permettant de contrôler dans le tempset dans l'espace, l'extension de l'affection (26).

- l'Indice de Contamination Nouvelle (I.C.N.)du nombre de nouveaux malades à la population totaleen pourcentage.

c'est le rapportexaminée, exprimé

- l'Indice de Virus en Circulation (I.V.C.) : c'est la somme desnouveaux et des anciens malades rapportée à la population totale exami­née, exprimé en pourcentage.

- l'Indice de Morbidité Nouvelle (I.M.N.) : c'est le rapport ex­primé en pourcentage du nombre de nouveaux cas sur la population totalerecensée.

- l'Indice de Contamination Totale (I.C.T.) : c'est le rapport dela somme des malades (anciens et nouveaux) sur la population totalerecensée.

Tous ces indices sont obtenus à partir des données d'enquêtesparasitologiques et sérologiques. En pratique, l'I.V.C. est inférieurà 3 % en zone d'endémie; un chiffre supérieur est en faveur d'unepoussée épidémique. Il faut souligner l'efficacité de la surveillanceépidémiologiqup. basée sur ces indices qui avaient permis d'abaissercette endémie à 2 % ; mais cet acquis inappréciable n'a pu être pré­serv~ dans certaines régions où l'instabilité politique et l'incapa­cité des pouvoirs publics ont favorisé la naissance de nouveaux foyerset la flambée épidémique dans des zones jadis bien contrôlé~.un plande maintenance devrait être appliqué en faveur des populations labo­rieuses dont la seule ressource est le "capital santé".

- LES INDICES REPOSANT SUR LE CONCEPT DE MORBIDITE DIAGNOSTIQUEE PONDEREE

Ils viennent suppléer en partie aux indices précédents basés sur unsimple dénombrement des maladies diagnostiquées, en faisant intervenirun poids en fonction d'éléments divers: gravité, invalidité, risquevital, durée, etc ...

- MAGDELAINE et Coll. (27) établissent pour chaque maladie unscore sur une échelle de 0 à 6 en se basant sur des critères d'invali­dité, de risque vital et de durée. Destiné aux individus malades, ildonne une mesure chiffrée du degré de morbidité et de ses conséquences.

- Il -

- l'indice plasmodique : c'est le pourcentage de porteurs d'héma­tozoaires ; il est particulièrement intéressant dans une campagned'éradication où il est important de connaître l'incidence du paludis­me ; on s'adresse habituellement à la population infantile de meins de

an.

- l'irdice gamétocytique : c'est le pourcentage de porteurs degamétocytes ; il mesure le risque d'infestation de la collectivitévis-à-vis de l'agent vecteur - l'anophèle -

On peut espérer que la diffusion des nouvelles techniques immuno­logiques permettra prochainement de disposer d'un indice épidémiologi­que plus fiable: le pourcentage de porteurs d'anticorps fluorescents.

La Trypanosomiase, l'une des grandes endémies africaines dont onassiste actuellement à la recrudescence, avait suscité en 1948, lacréation d'indices spécifiques permettant de contrôler dans le tempset dans l'espace, l'extension de l'affection (26).

- l'Indice de Contamination Nouvelle (I.C.N.)du nombre de nouveaux malades à la population totaleen pourcentage.

c'est le rapportexaminée, exprimé

- l'Indice de Virus en Circulation (I.V.C.) : c'est la somme desnouveaux et des anciens malades rapportée à la population totale exami­née, exprimé en pourcentage.

- l'Indice de Morbidité Nouvelle (I.M.N.) : c'est le rapport ex­primé en pourcentage du nombre de nouveaux cas sur la population totalerecensée.

- l'Indice de Contamination Totale (I.C.T.) : c'est le rapport dela somme des malades (anciens et nouveaux) sur la population totalerecensée.

Tous ces indices sont obtenus à partir des données d'enquêtesparasitologiques et sérologiques. En pratique, l'I.V.C. est inférieurà 3 % en zone d'endémie; un chiffre supérieur est en faveur d'unepoussée épidémique. Il faut souligner l'efficacité de la surveillanceépidémiologiqup. basée sur ces indices qui avaient permis d'abaissercette endémie à 2 % ; mais cet acquis inappréciable n'a pu être pré­serv~ dans certaines régions où l'instabilité politique et l'incapa­cité des pouvoirs publics ont favorisé la naissance de nouveaux foyerset la flambée épidémique dans des zones jadis bien contrôlé~.un plande maintenance devrait être appliqué en faveur des populations labo­rieuses dont la seule ressource est le "capital santé".

- LES INDICES REPOSANT SUR LE CONCEPT DE MORBIDITE DIAGNOSTIQUEE PONDEREE

Ils viennent suppléer en partie aux indices précédents basés sur unsimple dénombrement des maladies diagnostiquées, en faisant intervenirun poids en fonction d'éléments divers: gravité, invalidité, risquevital, durée, etc ...

- MAGDELAINE et Coll. (27) établissent pour chaque maladie unscore sur une échelle de 0 à 6 en se basant sur des critères d'invali­dité, de risque vital et de durée. Destiné aux individus malades, ildonne une mesure chiffrée du degré de morbidité et de ses conséquences.

- 12 -

- l'indice de gravité de ~~LER et Coll. (27) évalue pourchacune des 126 maladies, le degré de gravité, estimé par un collège de méde­cins et de non médecins ; chacun des participants attribue une note en fonc­tion du degré relatif de gravité. L'indice final correspond à la combinai­son des différentes notes attribuées; il s'agit d'un indice appliqué auxindividus malades pour donner une valeur chiffrée de la gravité pour chaquemaladie.

- On peut rattacher à ce groupe, les indicateurs de morbidité régionaleou départementale de DAMIANI (20) qui combine les taux de prévalence théo­rique de certaines affection, par sexe et par unité géographique ; ils ontl'avantage d'offrir une vue comparative de la morbidité entre régions etdépartements.

- LES INDICES REPOSANT SUR LE CONCEPT DE MORBIDITE "ETENDUE" (27)

Il faut entendre par morbidité "étendue", l'introduction de la notiond'incapacité fonctionnelle, y comprise la mort, considérée comme un étatd'incapcité extrême totale et définitive. L'élaboration de tels indicateursmarquent une étape importante dans le domaine de la "quantification" de lanotion de santé. Il faut souligner l'importance de tels indicateurs d'unpoint de vue social.

- La Classification de WOOD (27) repose sur les degrés d'incapacité etde Handicap aussi bien physique et mental que social.

- Le Centre National des Statistiques Sanitaires des Etats-Unis (N.H.C.S)a défini trois indicateurs d'incapacité temporaire (27) :

Le nombre de jours de restriction d'activité;Le nombre de jours de perte des activités majeureset le nombre de jours passés au lit, au domicile ou à l'hopital.

L'intérêt socio-économique de tels indicateurs est évident.

- L'O.M.S. a également élaboré sur des critères de morbidité et d'inca­pacité un système de trois indices (27)

· Les "Années d'Espérance de Vie gagnées" (A.E.V.) grâce à un pro­gramme de lutte, dans le cas des maladies à l'issue fatale

· Les "Années-personnes de Bonne Santé" (A.B.S.) dans le cas demaladies curables ;

Les Années de Validité (A.V.), dans le cas des maladies laissantconstamment des séquelles.

L'objectif de ce système d'indices est l'évaluation du "gain sanitaire"et de la relation coût-efficacité.

- SULLIVAN a été l'auteur de deux indicateurs expérimentés au Japon,qui complètent l'espérance de vie simple (27, 62) :

capacité

· L'espérance· L'espérance

: (E •V• S • 1. )

de vie sans incapacité (E.V.S.I.)d'incapacité (E.r.) qui est le temps perdu pour in­(E.V.) - (E.1.)

- HORROW et Coll (27) compilant des données de morbidité et de mortali­té dues aux principales maladies ont pu estimer le nombre de jours de bonnesanté perdus par an et par maladie ; cet indice a été utilisé au Ghana àdes fins d'établissement des priorités sanitaires.

- 12 -

- l'indice de gravité de ~~LER et Coll. (27) évalue pourchacune des 126 maladies, le degré de gravité, estimé par un collège de méde­cins et de non médecins ; chacun des participants attribue une note en fonc­tion du degré relatif de gravité. L'indice final correspond à la combinai­son des différentes notes attribuées; il s'agit d'un indice appliqué auxindividus malades pour donner une valeur chiffrée de la gravité pour chaquemaladie.

- On peut rattacher à ce groupe, les indicateurs de morbidité régionaleou départementale de DAMIANI (20) qui combine les taux de prévalence théo­rique de certaines affection, par sexe et par unité géographique ; ils ontl'avantage d'offrir une vue comparative de la morbidité entre régions etdépartements.

- LES INDICES REPOSANT SUR LE CONCEPT DE MORBIDITE "ETENDUE" (27)

Il faut entendre par morbidité "étendue", l'introduction de la notiond'incapacité fonctionnelle, y comprise la mort, considérée comme un étatd'incapcité extrême totale et définitive. L'élaboration de tels indicateursmarquent une étape importante dans le domaine de la "quantification" de lanotion de santé. Il faut souligner l'importance de tels indicateurs d'unpoint de vue social.

- La Classification de WOOD (27) repose sur les degrés d'incapacité etde Handicap aussi bien physique et mental que social.

- Le Centre National des Statistiques Sanitaires des Etats-Unis (N.H.C.S)a défini trois indicateurs d'incapacité temporaire (27) :

Le nombre de jours de restriction d'activité;Le nombre de jours de perte des activités majeureset le nombre de jours passés au lit, au domicile ou à l'hopital.

L'intérêt socio-économique de tels indicateurs est évident.

- L'O.M.S. a également élaboré sur des critères de morbidité et d'inca­pacité un système de trois indices (27)

· Les "Années d'Espérance de Vie gagnées" (A.E.V.) grâce à un pro­gramme de lutte, dans le cas des maladies à l'issue fatale

· Les "Années-personnes de Bonne Santé" (A.B.S.) dans le cas demaladies curables ;

Les Années de Validité (A.V.), dans le cas des maladies laissantconstamment des séquelles.

L'objectif de ce système d'indices est l'évaluation du "gain sanitaire"et de la relation coût-efficacité.

- SULLIVAN a été l'auteur de deux indicateurs expérimentés au Japon,qui complètent l'espérance de vie simple (27, 62) :

capacité

· L'espérance· L'espérance

: (E •V• S • 1. )

de vie sans incapacité (E.V.S.I.)d'incapacité (E.r.) qui est le temps perdu pour in­(E.V.) - (E.1.)

- HORROW et Coll (27) compilant des données de morbidité et de mortali­té dues aux principales maladies ont pu estimer le nombre de jours de bonnesanté perdus par an et par maladie ; cet indice a été utilisé au Ghana àdes fins d'établissement des priorités sanitaires.

- 13 ..

- En France, l'EDF a établi un indice de gravité des accidentsde travail, en combinant les données de mortalité et d'incapacité.Il est tenu compte du degré d'incapacité qui fait l'objet d'une pon­dération en fonction de la durée. L'indice adopté est le nombre dejours "conventionnels" d'arrêt de travail dans l'année pour accidentsde travail, rapporté au nombre d'heures totales par an de travail (27).C'est donc un outil privilégié d'appr/ciation de la gravité des acci­dents de travail ; il permet par ailleurs la comparaison des différentescollectivités de production, au niveau des conditions de travail. Unindice élevé souligne la nécessité de renforcer les mesures de sécuritéet de prévention.

Ils s'inspirent pour la plupart de la définition de la santé donnéepar l'O.M.S. Nous n'en donnerons que quelques exemples.

- L'INDICE "H" DE CHEN (27)

Il repose sur des données physiologiques et procède par agrégation desrésultats individuels pondérés par leur valeur et la taille du groupetémoin.

- LE SCORE D'APGAR

Il est construit d'une man1ere emp1r1que. Il mesure une minute et cinqminutes après la naissance, à partir cinq critères, l'état de santé dunouveau né. A chaque critère est affecté une note variant de a à 2 ;le score obtenu varie sur une échelle de a (mort apparente) à la (trèsbon état : (voir Tableau III)Plus que l'évaluation immédiate des fonctions vitales du nouveau-né, cetindice a une valeur prédictive comme le montre le tableaulllbis ; à unscore bas correspond une mortalité néo-natale élevée, et inversément.

TABLEAU III : SCORE D' APGAR

NOTE 1 a 1 2

FREQUENCE CARDIAQUE a 100 100

RESPIRATION ab3ente hypoventilation normale

COLORATION bleu ou blanc extrémités cyanosés rose

TONUS flasque flexion légère normal

REFLEXE absent faible cri

TABLEAU III bie

Taux de mortalité néonatale en-fonction du score d'APGAR (57)

SCORE D'APGAR Taux de mortalité néonatale p. 100 naissancesvivantes

1 282 31,63 12,24 9,3S 5,66 3,27 1,98 19 0,5

la 0,2

- 13 ..

- En France, l'EDF a établi un indice de gravité des accidentsde travail, en combinant les données de mortalité et d'incapacité.Il est tenu compte du degré d'incapacité qui fait l'objet d'une pon­dération en fonction de la durée. L'indice adopté est le nombre dejours "conventionnels" d'arrêt de travail dans l'année pour accidentsde travail, rapporté au nombre d'heures totales par an de travail (27).C'est donc un outil privilégié d'appr/ciation de la gravité des acci­dents de travail ; il permet par ailleurs la comparaison des différentescollectivités de production, au niveau des conditions de travail. Unindice élevé souligne la nécessité de renforcer les mesures de sécuritéet de prévention.

Ils s'inspirent pour la plupart de la définition de la santé donnéepar l'O.M.S. Nous n'en donnerons que quelques exemples.

- L'INDICE "H" DE CHEN (27)

Il repose sur des données physiologiques et procède par agrégation desrésultats individuels pondérés par leur valeur et la taille du groupetémoin.

- LE SCORE D'APGAR

Il est construit d'une man1ere emp1r1que. Il mesure une minute et cinqminutes après la naissance, à partir cinq critères, l'état de santé dunouveau né. A chaque critère est affecté une note variant de a à 2 ;le score obtenu varie sur une échelle de a (mort apparente) à la (trèsbon état : (voir Tableau III)Plus que l'évaluation immédiate des fonctions vitales du nouveau-né, cetindice a une valeur prédictive comme le montre le tableaulllbis ; à unscore bas correspond une mortalité néo-natale élevée, et inversément.

TABLEAU III : SCORE D' APGAR

NOTE 1 a 1 2

FREQUENCE CARDIAQUE a 100 100

RESPIRATION ab3ente hypoventilation normale

COLORATION bleu ou blanc extrémités cyanosés rose

TONUS flasque flexion légère normal

REFLEXE absent faible cri

TABLEAU III bie

Taux de mortalité néonatale en-fonction du score d'APGAR (57)

SCORE D'APGAR Taux de mortalité néonatale p. 100 naissancesvivantes

1 282 31,63 12,24 9,3S 5,66 3,27 1,98 19 0,5

la 0,2

- 14 -

- L'INDICE GLOBALE DE SAN TE PHYSIQUE, ~ŒNTALE ET SOCIALE DE GROGONO ETWOGDGATE (27,30)

Il prend en considération 10 critères de base . Trava~l l' .ff . ~, o~s~rs,

sou .rance" troubles sexuels, etc ... ; à chacun d'eux, les auteurs

attr~buent)es notes : "1" (fonction normale) "1/2" (fo t' ê du i t a)ou "0" (f ' . , rie i on re ur te

. onct~on absente). La somme des points divisée par 10 est l'In-

d~ce de Sa~té sur u~e éch:lle de 0 à l : il donne une approche chiffrée

de la Sante conformement a la définition de l'a M S Sel l d''11 ~ . . " on cet n ~ce,

un P~Pl orne ben~n de la langue = 1, un infarctus du myocarde = 0 65

e; 1 asthme,: 0,25 ; cet Indice tend à sous-estimer le risque vit~l au

depend de 1 etat fonctionnel.

- L'INDICE DE SANTE PHYSIQUE DE BELLOC,BRESLOW ET HOCHSTIM (5)

Cet indice est basé sur trois facteurs: l'incapacitf physique,

la présence de troubles chroniques et le niveau "d'énergie".

Les sujets sont classés sur une échelle ordinale allant de 1

(handicapés physiques graves) à 7 (bonne santé).

- L'INDICE BIOLOGIQUE DE SANTE DE SUCHET (74,36)

Il repose sur des examens systématiques de base : tests hémato­

logiques, sérologiques, biochimiques etc ... Au total 15 examens

biophysiques pris en compte par SUCHET et l'indice est le rapport

du nombre de résultats normaux chez les"indemnes" au nombre de

résultats anormaux.

IS 15 X nombre d'indemnes

Nombre de résultats anormaux

Actuellement l'Indice de Santé amélioré est complété par 20 Indices

de Risque aussi bien somatique que psychonerveux, d'une part

pour l'individu, d'autre part pour les groupes humains écologique­

ment définis. Pour SUCHET il s'agit,plus que d'indicateurs, d'un

"plan de maintenance" de la Santé par des examens périodiques

orienté~ afin de déceler et corriger précocement les états patho­

logiques inapparents, dans les populations actives des collecti­

vités de vie et de production. Plus l'Indice est élevé meilleure

est la Santé; nous y reviendro~ en détails.

- L'INDICE P.U.L.H.E.M.S. DES FORCES ARMEE CANADIENNE (27,36)

Il est basé sur les données cliniques fournies par l'examen de

7 sYEtêmc~ physiologiques: cardio-vasculaire, uro-génital,

neuro-psychiâtrique, gastro-entérologique, loco-rnoteur,etc ...

C'est un indice individuel qui résulte des scores attribués en

fonction des résultats de l'examen de chaque système.

- VALADIUM ET COLL (36)

Sont les auteurs d'un indice utilisé en Pédiatrie, élaboré selon

un système de pointage des différents critères caractérisant les

maladies; la sommation des points permet d'obtenir un score.

Le mérite de cet indice est de reposer sur des données sémio­

logiques.

- 14 -

- L'INDICE GLOBALE DE SAN TE PHYSIQUE, ~ŒNTALE ET SOCIALE DE GROGONO ETWOGDGATE (27,30)

Il prend en considération 10 critères de base . Trava~l l' .ff . ~, o~s~rs,

sou .rance" troubles sexuels, etc ... ; à chacun d'eux, les auteurs

attr~buent)es notes : "1" (fonction normale) "1/2" (fo t' ~d')

ou "0" (f ' . , nc ~on re u~ te. onct~on absente). La somme des points divisée par 10 est l'In-

d~ce de Sa~té sur u~e éch:lle de 0 à l : il donne une approche chiffrée

de la Sante conformement a la définition de l'a M S Sel l d''11 ~ . . " on cet n ~ce,

un P~Pl orne ben~n de la langue = 1, un infarctus du myocarde = 0 65

e; 1 asthme,: 0,25 ; cet Indice tend à sous-estimer le risque vit~l au

depend de 1 etat fonctionnel.

- L'INDICE DE SANTE PHYSIQUE DE BELLOC,BRESLOW ET HOCHSTIM (5)

Cet indice est basé sur trois facteurs: l'incapacitf physique,

la présence de troubles chroniques et le niveau "d'énergie".

Les sujets sont classés sur une échelle ordinale allant de 1

(handicapés physiques graves) à 7 (bonne santé).

- L'INDICE BIOLOGIQUE DE SANTE DE SUCHET (74,36)

Il repose sur des examens systématiques de base : tests hémato­

logiques, sérologiques, biochimiques etc ... Au total 15 examens

biophysiques pris en compte par SUCHET et l'indice est le rapport

du nombre de résultats normaux chez les"indemnes" au nombre de

résultats anormaux.

IS 15 X nombre d'indemnes

Nombre de résultats anormaux

Actuellement l'Indice de Santé amélioré est complété par 20 Indices

de Risque aussi bien somatique que psychonerveux, d'une part

pour l'individu, d'autre part pour les groupes humains écologique­

ment définis. Pour SUCHET il s'agit,plus que d'indicateurs, d'un

"plan de maintenance" de la Santé par des examens périodiques

orienté~ afin de déceler et corriger précocement les états patho­

logiques inapparents, dans les populations actives des collecti­

vités de vie et de production. Plus l'Indice est élevé meilleure

est la Santé; nous y reviendro~ en détails.

- L'INDICE P.U.L.H.E.M.S. DES FORCES ARMEE CANADIENNE (27,36)

Il est basé sur les données cliniques fournies par l'examen de

7 sYEtêmc~ physiologiques: cardio-vasculaire, uro-génital,

neuro-psychiâtrique, gastro-entérologique, loco-rnoteur,etc ...

C'est un indice individuel qui résulte des scores attribués en

fonction des résultats de l'examen de chaque système.

- VALADIUM ET COLL (36)

Sont les auteurs d'un indice utilisé en Pédiatrie, élaboré selon

un système de pointage des différents critères caractérisant les

maladies; la sommation des points permet d'obtenir un score.

Le mérite de cet indice est de reposer sur des données sémio­

logiques.

- 15 -

- L'INDICE C.I.R.S. de LIN~ et Coll. (36)"Cumulative Illness Rating Scales" ou "Lchelle de pointage cumulatif

des maladies".

Ici, 13 facteurs dépendant des différents systèmes physiologiquessont pondérés chacun en fonctior de sa sévérité sur une échellede 0 à 4. La somme des points fournit l'Indice, destiné aux in­dividus. Ces mêmes auteurs ont conçu un autre indice:

- L'INDICE P.A.M.I.E. (36)

qui repose sur le même principe (PhysicalAnd Mental ImpairmentEvaluation ou Evaluation de l'incapacité physique et mentale).Ils prennent en compte 67 critères couvrant les infirmités phy­siques et mentales: dépendance, dépression, souffrances, confu­sion, etc ... Cet indice s'adresse spécifiquement aux personnesâgées dans un cadre hospitalier ou autres systèmes institutionna­lisés.

- L'ECHELLE D'EVALUATION RAPIDE DE L'INCAPACITE DE LINN OU INDICE (RDRS)

Il a été cité par GOLDBERG et Coll. (27) et résulte de l'allège­ment de l'indice précédent.

- L'INDICE DE BIEN-ETRE SOCIAL DE ROGERS (36)

Chaque facteur (divorce, alcoolisme, narcomanie, etc ... ) est me­suré par son taux dans la société; c'est un indice de groupessociaux qui donne une approche chiffrée de la pathologie sociale.Il n'est donc pas véritablement un indice de santé au sens médi­cal du terme.

- L'INDICE DE BIEN-ETRE SOCIAL DE RENN et GREENBLATT (36)

diffère du précédent par l'introduction de facteurs de pondération.Il donne une vision plus proche de la réalité sociale; on saiten effet que dans les différentes sociétés, les problèmes sociauxn'ont pas les mêmes "utilités".

- :L'INDEX_DLDEBILITE DE SKINNER ET YETT (27, 60)

Il repose sur les activités de la vie quotidienne (Activities ofDaily Life) d'où la désignation "A.D.L. indexes". Les auteursétablissent pour chaque activité une liste ordonnée des différenteséventuali tés pour obtenir une "Echelle de GUTMAN". Les différentescombinaisons sont agrégées pour former un certain ~0mbre

de "Classes de débilité". Il est destiné à l' appr êc i a t i onglobale de l'état fonctionnel des individus appartenant à desgroupes définis, notamment les malades chroniques des institutionsde soins long séjour. A ce titre il intervient dans la gestion desinstitutions de soins.

- BUSH a proposé une quantification des différentes classes, par l'at­tribution de scores, dans le but d'obtenir un véritable indice de san­té individuel (27). Il'~ utilisé plus tard comme base pour la construc­tion d'un indice de population. en faisant intervenir la méthode depondération chaque état fonctionnel est pondéré par son degré de"débilité" •

- 15 -

- L'INDICE C.I.R.S. de LIN~ et Coll. (36)"Cumulative Illness Rating Scales" ou "Lchelle de pointage cumulatif

des maladies".

Ici, 13 facteurs dépendant des différents systèmes physiologiquessont pondérés chacun en fonctior de sa sévérité sur une échellede 0 à 4. La somme des points fournit l'Indice, destiné aux in­dividus. Ces mêmes auteurs ont conçu un autre indice:

- L'INDICE P.A.M.I.E. (36)

qui repose sur le même principe (PhysicalAnd Mental ImpairmentEvaluation ou Evaluation de l'incapacité physique et mentale).Ils prennent en compte 67 critères couvrant les infirmités phy­siques et mentales: dépendance, dépression, souffrances, confu­sion, etc ... Cet indice s'adresse spécifiquement aux personnesâgées dans un cadre hospitalier ou autres systèmes institutionna­lisés.

- L'ECHELLE D'EVALUATION RAPIDE DE L'INCAPACITE DE LINN OU INDICE (RDRS)

Il a été cité par GOLDBERG et Coll. (27) et résulte de l'allège­ment de l'indice précédent.

- L'INDICE DE BIEN-ETRE SOCIAL DE ROGERS (36)

Chaque facteur (divorce, alcoolisme, narcomanie, etc ... ) est me­suré par son taux dans la société; c'est un indice de groupessociaux qui donne une approche chiffrée de la pathologie sociale.Il n'est donc pas véritablement un indice de santé au sens médi­cal du terme.

- L'INDICE DE BIEN-ETRE SOCIAL DE RENN et GREENBLATT (36)

diffère du précédent par l'introduction de facteurs de pondération.Il donne une vision plus proche de la réalité sociale; on saiten effet que dans les différentes sociétés, les problèmes sociauxn'ont pas les mêmes "utilités".

- :L'INDEX_DLDEBILITE DE SKINNER ET YETT (27, 60)

Il repose sur les activités de la vie quotidienne (Activities ofDaily Life) d'où la désignation "A.D.L. indexes". Les auteursétablissent pour chaque activité une liste ordonnée des différenteséventuali tés pour obtenir une "Echelle de GUTMAN". Les différentescombinaisons sont agrégées pour former un certain ~0mbre

de "Classes de débilité". Il est destiné à l' appréciatl.onglobale de l'état fonctionnel des individus appartenant à desgroupes définis, notamment les malades chroniques des institutionsde soins long séjour. A ce titre il intervient dans la gestion desinstitutions de soins.

- BUSH a proposé une quantification des différentes classes, par l'at­tribution de scores, dans le but d'obtenir un véritable indice de san­té individuel (27). Il'~ utilisé plus tard comme base pour la construc­tion d'un indice de population. en faisant intervenir la méthode depondération chaque état fonctionnel est pondéré par son degré de"débilité" •

- 16 -

- LE TEST DE SANTE TOTALE (T.S.T.) (12)DE LANGNER

LANGNER a collaboré à une importante étude sur la Santé mentaledes habitants de Manhattan en 1962. Ici, le but est de donner uneévaluation chiffrée du contingent névrotique d'un groupe humainécologiquement défini et vivant dans des conditions dites normales.Les signes exprimant "la mise sous tension" prolongée des mécanis­mes d'adaptation des sujets à leur environnement sont détectéslors de l'examen de 139 "malades" comparativement à 72 sujetstémoins jugés normaux sur le plan de l'équilibre psychique. Letype d'investigation utilisé est le questionnaire. Après la synthè­se des réponses des deux catégories de sujets à 120 questions,l'auteur retient 22 questions lui permettant de faire la part dessujets"malades" et des sujets "sains". Ce test a été validé pardeux psychi~tres travaillant séparement. Des notes sont attribuéessur une échelle de 0 à 20. Une version canadienne de cette méthodea servi en France, dans des enquêtes de la Mutuelle Générale del'Education Nationale (M.G.E.N.). En toute rigueur, cet indice n'apas une valeur diagnostique ; il permet de donner des indicationséventuelles d'orientation vers une prise en charge psychi~trique

des personnes examinées. Les notes entre 5 et 8 constituent un"signe d'alarme". Entre 0 et 4 l'indice traduit en principe unéquilibre mental satisfaisant; mais les cas ~xtrêmes peuvent êtrel'expression d'un tempérament psychopathique ou caractériel. Unenote supérieure ou égale à 9 est le signe d'une perturbation dela personnalité et constitue l'indication formelle d'une consulta­tion psychiitrique. On a en effet observé chez les sujets en étatde névrose et soumis à un traitement dans les établissements psy­chi~triques,un indice moyen de l'ordre de 10.Dans une optique pragmatique, bien que subjectif, ce test a unevaleur incontestable sur le plan psycho-sociologique et en SantéPublique, mais sa mise en application à une échelle générale ren­contrerait des difficultés à la fois d'ordre matériel et éthique.

- Il existe de nombreux autres indices physiques, mentaux et sociauxil existe aussi des indices dentaires, tel que l'indice C.A.O. citépar JENICEK (36) , construit à base de trois critères: la carie, laperte de dents et le degré d'obturation. L'indice est la somme des ca­ries, des pertes et des obturations de la dentition.

cl - LIMITES ET CONTRAINTES DES INDICATEURS CLASSIQUES

Cette revue d'indicateurs oue nous devons essentiellement à JENICEK et Coll.M. GOLDBERG et c61l .. ; C. ROUQUETTE et Coll. ; etc, suggèrent certaines remarques:

- la pluralité et la diversité des échelles utilisées ; .- le caractère essentiellement psycho-social des indicateurs- leur manque de fiabilité; car ils découlent d'enquête subjectives;- leur insuffisance dans l'évaluation de l'efficacité des actions sanitaires

Bon nombre dlentre eux ne sont pas opérationnels ; ils ne sont pas acceptéspar tous; ainsi par exemple, LETOUill'!' (39) s'interroge sur leur capacité "à s'in­tégrer dans une démarche planificatrice", c'est-à-dire "au niveau de la définitiond'options claires et cohérentes". Ils devraient faire partie intégrante de l'épi­démiologie d'action; cela implique l'emploi de méthodes longitudinales et pros­pectives, à visée opérationnelle. Ils sont avant tout des "instruments de ration­nalisation des choix politiques ou économiques" et des outils pour la planification,la gestion et l'évaluation des programmes sanitaires.

- 16 -

- LE TEST DE SANTE TOTALE (T.S.T.) (12)DE LANGNER

LANGNER a collaboré à une importante étude sur la Santé mentaledes habitants de Manhattan en 1962. Ici, le but est de donner uneévaluation chiffrée du contingent névrotique d'un groupe humainécologiquement défini et vivant dans des conditions dites normales.Les signes exprimant "la mise sous tension" prolongée des mécanis­mes d'adaptation des sujets à leur environnement sont détectéslors de l'examen de 139 "malades" comparativement à 72 sujetstémoins jugés normaux sur le plan de l'équilibre psychique. Letype d'investigation utilisé est le questionnaire. Après la synthè­se des réponses des deux catégories de sujets à 120 questions,l'auteur retient 22 questions lui permettant de faire la part dessujets"malades" et des sujets "sains". Ce test a été validé pardeux psychi~tres travaillant séparement. Des notes sont attribuéessur une échelle de 0 à 20. Une version canadienne de cette méthodea servi en France, dans des enquêtes de la Mutuelle Générale del'Education Nationale (M.G.E.N.). En toute rigueur, cet indice n'apas une valeur diagnostique ; il permet de donner des indicationséventuelles d'orientation vers une prise en charge psychi~trique

des personnes examinées. Les notes entre 5 et 8 constituent un"signe d'alarme". Entre 0 et 4 l'indice traduit en principe unéquilibre mental satisfaisant; mais les cas ~xtrêmes peuvent êtrel'expression d'un tempérament psychopathique ou caractériel. Unenote supérieure ou égale à 9 est le signe d'une perturbation dela personnalité et constitue l'indication formelle d'une consulta­tion psychiitrique. On a en effet observé chez les sujets en étatde névrose et soumis à un traitement dans les établissements psy­chi~triques,un indice moyen de l'ordre de 10.Dans une optique pragmatique, bien que subjectif, ce test a unevaleur incontestable sur le plan psycho-sociologique et en SantéPublique, mais sa mise en application à une échelle générale ren­contrerait des difficultés à la fois d'ordre matériel et éthique.

- Il existe de nombreux autres indices physiques, mentaux et sociauxil existe aussi des indices dentaires, tel que l'indice C.A.O. citépar JENICEK (36) , construit à base de trois critères: la carie, laperte de dents et le degré d'obturation. L'indice est la somme des ca­ries, des pertes et des obturations de la dentition.

cl - LIMITES ET CONTRAINTES DES INDICATEURS CLASSIQUES

Cette revue d'indicateurs oue nous devons essentiellement à JENICEK et Coll.M. GOLDBERG et c61l .. ; C. ROUQUETTE et Coll. ; etc, suggèrent certaines remarques:

- la pluralité et la diversité des échelles utilisées ; .- le caractère essentiellement psycho-social des indicateurs- leur manque de fiabilité; car ils découlent d'enquête subjectives;- leur insuffisance dans l'évaluation de l'efficacité des actions sanitaires

Bon nombre dlentre eux ne sont pas opérationnels ; ils ne sont pas acceptéspar tous; ainsi par exemple, LETOUill'!' (39) s'interroge sur leur capacité "à s'in­tégrer dans une démarche planificatrice", c'est-à-dire "au niveau de la définitiond'options claires et cohérentes". Ils devraient faire partie intégrante de l'épi­démiologie d'action; cela implique l'emploi de méthodes longitudinales et pros­pectives, à visée opérationnelle. Ils sont avant tout des "instruments de ration­nalisation des choix politiques ou économiques" et des outils pour la planification,la gestion et l'évaluation des programmes sanitaires.

- 17 .-

Les données de base sur la morbidité et la mortalité ne sont pas toujours crédi­bles. Le comité d'experts de l'O.M.S. (27, 50) voudrait que les indicateurssoient faciles à obtenir, représentatifs, universels, reproductibles, spécifiques,sensibles, fidèles ... De tels indicateurs peuvent être obtenus plutôt à partirde signes biophysiques de la sémiologie préclinique que des enquêtes subjectives.L'emploi combiné de différentes méthodes (questionnaire et investigations biophysi­ques par exemple) permettrait d'obtenir une approche chiffrée plus proche de laréalité, plus objective et plus opérationnelle de la notion de santé. C'est le re­tour à la sémiologie traditionnelle proposée par SUCHET; Il propose dans le ca­dre d'une épidémiologie longitudinale axée sur les micro-milieux (tel que îlot,hameau, atelier, bureau, environnement à nuisance, etc ... ) qui sert à la mainte­nance de la santé des populations.

IV - LES INDICATEURS DE SUCHET

A/ - EXPOSE DES PROBLEMES

Les statistiques de mortalité sont imparfaites et notre connaissance de lamorbidité, incomplète. La recherche d'un indicateur unique, synthétique est con­sidérée comme impossible et illusoire (41).

Les enquêtes par les examens systématiques sont la forme la plus apte à don­ner une vision de la morbidité (56). C'est dans cet ordre d'idée que le DocteurSUCHET a proposé, en 1963, un système de "maintenance" de la santé sous une formede médecine de prévention, différente et opposée dans son esprit à la médecineactuelle "de réparation des dégâts" (66). La thèse qu'il défend est la suivante,un plan de maintenance de la santé par des examens biologiques systématiques tousles ans ou tous les deux ans, s'appliquant aux populations actives, en appar~nce

bien portantes, mais qui sont les consommateurs potentiels des soins médicaux.L'objectif est: la connaissance globale de la santé et des risques potentielle­ment graves ou invalidants, avant l'apparition des manifestations cliniques.C'est donc une méthode prospective, essentiellement guidée par la volonté des'attaquer aux causes de dégradation de la santé des individus et des groupes hu­mains. Pour faciliter le travail, il fait appel à l'évaluation chiffrée par l'in­formatique. Sa méthode, déjà opérationnelle à l'échelle des collectivités de tra­vail , avec la contribution active des médecins du travail, permet le dépistageprécoce et l'intervention éventuelle de la médecine de soins au niveau individuelet/ou au niveau des collectivités avant l'installation des situations extrêmes -la maladie déclarée, le décès -. Cependant, sa mise en application n'a pas étésans difficultés ; en effet, une commission ministérielle consultée par le Hinis­tère de la Santé, considérait que les examens biologiques qui ne sont pas précé­dés d'examens cliniques sont inutiles et inefficaces (18) ; mais les idées ontévolué rapidement ; dès 1964, le Comité Européen de l'O.M.S. considérait que"les techniques de dépistage de masse représentent le progrès le plus intéressantréalisé dans le domaine de la Médecine Préventive durant ces dernières années".En 1971, plusieurs congrès confirment l'intérêt dans la prévention des examensprécliniques. Dans le même ordre d'idée, en 1974, le Haut Comité Médical de laSécurité Sociale disait: "pour les sujets qui se sentent bien portants, l'exa-men clinique laisse la première place aux investigations biologiques, physiqueset radiologiques"

2 - LES PARAMETRES BIOPHYSIQUES : VALEUR SIGNIFICATIVE

Il y a une influence évidente des conditions de vie sur la biologie ; ainsila fréquence des résultats "anormaux" est plus grande chez les stagiaires ouvriersd'outre-mer, issus de couches pauvres, que chez les étudiants de même origineissus de couches "nanties" (34). Le Tab leau IV met bien en évidence la plus grandefréquence des anomalies biologiques liées aux infections, chez les stagiaires

- 17 .-

Les données de base sur la morbidité et la mortalité ne sont pas toujours crédi­bles. Le comité d'experts de l'O.M.S. (27, 50) voudrait que les indicateurssoient faciles à obtenir, représentatifs, universels, reproductibles, spécifiques,sensibles, fidèles ... De tels indicateurs peuvent être obtenus plutôt à partirde signes biophysiques de la sémiologie préclinique que des enquêtes subjectives.L'emploi combiné de différentes méthodes (questionnaire et investigations biophysi­ques par exemple) permettrait d'obtenir une approche chiffrée plus proche de laréalité, plus objective et plus opérationnelle de la notion de santé. C'est le re­tour à la sémiologie traditionnelle proposée par SUCHET; Il propose dans le ca­dre d'une épidémiologie longitudinale axée sur les micro-milieux (tel que îlot,hameau, atelier, bureau, environnement à nuisance, etc ... ) qui sert à la mainte­nance de la santé des populations.

IV - LES INDICATEURS DE SUCHET

A/ - EXPOSE DES PROBLEMES

Les statistiques de mortalité sont imparfaites et notre connaissance de lamorbidité, incomplète. La recherche d'un indicateur unique, synthétique est con­sidérée comme impossible et illusoire (41).

Les enquêtes par les examens systématiques sont la forme la plus apte à don­ner une vision de la morbidité (56). C'est dans cet ordre d'idée que le DocteurSUCHET a proposé, en 1963, un système de "maintenance" de la santé sous une formede médecine de prévention, différente et opposée dans son esprit à la médecineactuelle "de réparation des dégâts" (66). La thèse qu'il défend est la suivante,un plan de maintenance de la santé par des examens biologiques systématiques tousles ans ou tous les deux ans, s'appliquant aux populations actives, en appar~nce

bien portantes, mais qui sont les consommateurs potentiels des soins médicaux.L'objectif est: la connaissance globale de la santé et des risques potentielle­ment graves ou invalidants, avant l'apparition des manifestations cliniques.C'est donc une méthode prospective, essentiellement guidée par la volonté des'attaquer aux causes de dégradation de la santé des individus et des groupes hu­mains. Pour faciliter le travail, il fait appel à l'évaluation chiffrée par l'in­formatique. Sa méthode, déjà opérationnelle à l'échelle des collectivités de tra­vail , avec la contribution active des médecins du travail, permet le dépistageprécoce et l'intervention éventuelle de la médecine de soins au niveau individuelet/ou au niveau des collectivités avant l'installation des situations extrêmes -la maladie déclarée, le décès -. Cependant, sa mise en application n'a pas étésans difficultés ; en effet, une commission ministérielle consultée par le Hinis­tère de la Santé, considérait que les examens biologiques qui ne sont pas précé­dés d'examens cliniques sont inutiles et inefficaces (18) ; mais les idées ontévolué rapidement ; dès 1964, le Comité Européen de l'O.M.S. considérait que"les techniques de dépistage de masse représentent le progrès le plus intéressantréalisé dans le domaine de la Médecine Préventive durant ces dernières années".En 1971, plusieurs congrès confirment l'intérêt dans la prévention des examensprécliniques. Dans le même ordre d'idée, en 1974, le Haut Comité Médical de laSécurité Sociale disait: "pour les sujets qui se sentent bien portants, l'exa-men clinique laisse la première place aux investigations biologiques, physiqueset radiologiques"

2 - LES PARAMETRES BIOPHYSIQUES : VALEUR SIGNIFICATIVE

Il y a une influence évidente des conditions de vie sur la biologie ; ainsila fréquence des résultats "anormaux" est plus grande chez les stagiaires ouvriersd'outre-mer, issus de couches pauvres, que chez les étudiants de même origineissus de couches "nanties" (34). Le Tab leau IV met bien en évidence la plus grandefréquence des anomalies biologiques liées aux infections, chez les stagiaires

- I7 bis -

TABLEAU IV

COUnI1'IONs D:2; VIE E:r BIULOG1E

Fréquence des anomalies biologiques dans une population jeune africaine (34).

( Examens réalisés selon le méthode de SUCREr complétée (64). )

Stagiaires Boursiers

ANOJ.lALlES ouvriers culturels

BI0LOGI~UES "j>auvres" "riches"(en pourcentage) (en pourcentage)

Vitesse de sédimentation II,9 ~Q 5,8 ~

Hématocrite .2,4 0,4

Sérologie syphilitique 12,8 2,7

Urée 5,1 0,8

G1ycémiè 0,2 0,2

Cholestérol 1,9 9,4

Lipoprotéines 8 II,3

Dysprotidémie 1I,6 5,5

Antistrepto1ysines 2,8 0,8

Hémog1obinose 23,0 5,6

Albumine/globulines 27,5 0,2

Albuminurie 9,1 1,8

Glycosurie 0,4 0,1

Hématurie 1,1 0,4

Hyperéosinophilie 32,9 II,6

Présence de parasites 10 40

- I7 bis -

TABLEAU IV

COUnI1'IONs D:2; VIE E:r BIULOG1E

Fréquence des anomalies biologiques dans une population jeune africaine (34).

( Examens réalisés selon le méthode de SUCREr complétée (64). )

Stagiaires Boursiers

ANOJ.lALlES ouvriers culturels

BI0LOGI~UES "j>auvres" "riches"(en pourcentage) (en pourcentage)

Vitesse de sédimentation II,9 ~Q 5,8 ~

Hématocrite .2,4 0,4

Sérologie syphilitique 12,8 2,7

Urée 5,1 0,8

G1ycémiè 0,2 0,2

Cholestérol 1,9 9,4

Lipoprotéines 8 II,3

Dysprotidémie 1I,6 5,5

Antistrepto1ysines 2,8 0,8

Hémog1obinose 23,0 5,6

Albumine/globulines 27,5 0,2

Albuminurie 9,1 1,8

Glycosurie 0,4 0,1

Hématurie 1,1 0,4

Hyperéosinophilie 32,9 II,6

Présence de parasites 10 40

- 18 -

ouvriers : oar contre on note chez les étudiants "nantis" une fréquence plus éle­vée concernantl'augmentation du taux de cholestérol; ces différences sont liéesaux conditions de vie.

La surmortalité masculine, observée dans la plupart des sociétés n'est pasle fait d'une fatalité; en effet, dans une étude prospective sur un groupe d'hom­mes de 55 ans qui mourront dans 20 ans, la fréquence des résultats anormaux estde 23 % plus grande que chez les femmes de même âge qui mourront dans 25 ans (34),les tests sont plus défavorables dans 71 % des cas dans le premier groupe, alorsque le pourcentage n'est que de 29 % dans le deuxième groupe • La méde-cine pourrait changer l'évolution d'un risque précocement découvert.

BI - CARACTERES ORIGINAUX

La maintenance du capital santé par les indicateurs de SUCHET est originaleen plusieurs points :

1 - Les bénéficiaires sont les populations actives et bien portantes en apparence,dont on veut étudier la "prémorbidité".

2 - C'est une forme d'épidémiologie prospective, à caractère longitudinale quis'applique à l'individu et à son milieu; elle ne nécessite pas la création desstructures sanitaires nouvelles ; elle assure une coordination entre les structu­res médicales existantes (Médecine des collectivités, Médecine Préventive et Mé­decine de soins).

3 - Contrairement à l'épidémiologie traditionnelle qui procède par grand nombre(100 .000 sujets "tout venant"). Cette méthode aborde, sur les lieux, l'écologiepathogène - cause fondamentale des états de risque - c'est-à-dire les micro­milieux, parfaitement définis, homogènes (nous y reviendrons).

4 - Enfin, elle apporte des informations chiffrées et suivies pour que l'individud'une part, les structures sociales d'autre part, prennent en charge la gestionde leur santé.

5 - Originalités de la méthodologie.

a) Le choix des "Etats pathologiques graves inapparents" (E.P.G.I.) à ré­percussion médicale et socio-économique (67).

On part de l'hypothèse que la santé est bien l'abscence de maladie ou designe de maladie. La recherche systématique est limitée aux risques essentiels,vitaux souvent inapparents à évolution lente vers la chronicité, l'invalidité oule décès. Les états pathologiques évidents (varices, hernie), connus, d'évolutionaigue, (appendicite) dont la guérison est le plus souvent totale ne sont pas con­sidérés. 20 états sont choisis sur la base des statistiques de mortalité et deses causes. Ces états représentent environ 70 % de l'ensemble des risques quimettent en péril le capital santé, à savoir: Environnement, Tabac, Alcool, Etatgénéral, Infection, Syphilis, Anémie, Psycho-névrose, Système nerveux, Coeur etvaisseaux, Appareil respiratoire, Rhumatologie, Appareil digestif, Foie, Diabète,Appareil rénal, Appareil urogénital, Maladies gynécologiques, Oncologie, Maladiesdu sang. Leur dépistage précoce offre aux individus et à la société une chance deprotéger leur santé et de réduire le poids économique des maladies graves. Leprincipe des bilans totaux du type "check up" est recusé par SUCHET.

- 18 -

ouvriers : oar contre on note chez les étudiants "nantis" une fréquence plus éle­vée concernantl'augmentation du taux de cholestérol; ces différences sont liéesaux conditions de vie.

La surmortalité masculine, observée dans la plupart des sociétés n'est pasle fait d'une fatalité; en effet, dans une étude prospective sur un groupe d'hom­mes de 55 ans qui mourront dans 20 ans, la fréquence des résultats anormaux estde 23 % plus grande que chez les femmes de même âge qui mourront dans 25 ans (34),les tests sont plus défavorables dans 71 % des cas dans le premier groupe, alorsque le pourcentage n'est que de 29 % dans le deuxième groupe • La méde-cine pourrait changer l'évolution d'un risque précocement découvert.

BI - CARACTERES ORIGINAUX

La maintenance du capital santé par les indicateurs de SUCHET est originaleen plusieurs points :

1 - Les bénéficiaires sont les populations actives et bien portantes en apparence,dont on veut étudier la "prémorbidité".

2 - C'est une forme d'épidémiologie prospective, à caractère longitudinale quis'applique à l'individu et à son milieu; elle ne nécessite pas la création desstructures sanitaires nouvelles ; elle assure une coordination entre les structu­res médicales existantes (Médecine des collectivités, Médecine Préventive et Mé­decine de soins).

3 - Contrairement à l'épidémiologie traditionnelle qui procède par grand nombre(100 .000 sujets "tout venant"). Cette méthode aborde, sur les lieux, l'écologiepathogène - cause fondamentale des états de risque - c'est-à-dire les micro­milieux, parfaitement définis, homogènes (nous y reviendrons).

4 - Enfin, elle apporte des informations chiffrées et suivies pour que l'individud'une part, les structures sociales d'autre part, prennent en charge la gestionde leur santé.

5 - Originalités de la méthodologie.

a) Le choix des "Etats pathologiques graves inapparents" (E.P.G.I.) à ré­percussion médicale et socio-économique (67).

On part de l'hypothèse que la santé est bien l'abscence de maladie ou designe de maladie. La recherche systématique est limitée aux risques essentiels,vitaux souvent inapparents à évolution lente vers la chronicité, l'invalidité oule décès. Les états pathologiques évidents (varices, hernie), connus, d'évolutionaigue, (appendicite) dont la guérison est le plus souvent totale ne sont pas con­sidérés. 20 états sont choisis sur la base des statistiques de mortalité et deses causes. Ces états représentent environ 70 % de l'ensemble des risques quimettent en péril le capital santé, à savoir: Environnement, Tabac, Alcool, Etatgénéral, Infection, Syphilis, Anémie, Psycho-névrose, Système nerveux, Coeur etvaisseaux, Appareil respiratoire, Rhumatologie, Appareil digestif, Foie, Diabète,Appareil rénal, Appareil urogénital, Maladies gynécologiques, Oncologie, Maladiesdu sang. Leur dépistage précoce offre aux individus et à la société une chance deprotéger leur santé et de réduire le poids économique des maladies graves. Leprincipe des bilans totaux du type "check up" est recusé par SUCHET.

- 19 .-

b) Les risques, la sémiologie préclinique et les moyens d'investigation.Chaque état se révèle par un certain nombre de signes ou d'informations

subjectives qui ressortent d'un questionnaire (214 questions) et de signes biophy­siques objectifs (30 en tout) pour 14 états ; les 6 autres états découlent duseul questionnaire. La signification de chaque signe n'est pas univoque; exemplela vitesse de sédimentation est accélérée dans les infections, les cancers, lesrhumatismes, etc ... L'informatique permet le reclassement des signes pour définirchaque risque.

c) La pondération.,Elle consiste ici à attribuer un poids chiffré à chaque signe subjectif et

objectif sur une échelle de 0 à 100. Cette pondération découle de la connaissancepar les cliniciens, de l'importance des signes dans tel ou tel état pathologique.Cette connaissance ne peut pas être mise en doute. L'évaluation non chiffrée, in­consciente de la gravité d'un ou de plusieurs signes, fait partie de l'expérienceclinique quotidienne 4u c~inicien,

d) Le choix du type d'information.Le flash transversal n'a pas de valeur informative dans un système de

'~aintenance". Seuls les examens périodiques annuels ou tous les deux ans permet­tent d'aboutir à des consultations précoces et motivées. L'informatique fait appa­raître à chaque examen, les données des examens antérieurs, jusqu'à concurrencede 8 examens; soit jusqu'à 16 ans; mais cela peut être amélioré. Les 214 ques­tions et les 30 tests biophysiques constituent un tamis. Il est peu probable qu'unsujet qui ne se plaint de rien et qui ne présente aucun signe biophysique soiten état de risque ; par contre les sujets à risques dont la fréquence varie selonles collectivités de 0,5 à 30 % sont adressés à lar-~decine praticienne, en vueèu.uiagnostic et du traitement précoce.

e) Le choix du niveau d'information~'inter-action entre l'individu et son "milieu de vie" étant déterminante

dans l'étiologie des maladies, la santé et les risques sont définis et chiffréspour l'individu d'une part et pour son micro-milieu ou groupe de vie et de travaild'autre part.

f) Standardisation des examens.Les E.P.G.I. ne connaissent ni âge, ni sexe, ni ethnie; seule leur fré­

quence varie. Leur évolution peut se faire en quelques mois; d'où la nécessitéde contrôles annuels ou tous les deux ans, seul gage d'efficacité. Une conditionnécessaire: un coût supportabler~Ila société ; cela suppose des investigationsde masses, relativement simples, précoces, peu coûteux:

- Questionnaire: reflet de la pathologie ressentie, qui s'exprime parles signes subjectifs,- Les examens biophysiques : reflet de la pathologie objective, quiexprime des signes objectifs.

Ces deux types d'examens qui sont complémentaires, sont des moyens d'orien­tation en Médecine du travail et en Médecine praticienne. Ils n'ont pas à prioriune visée diagnostique.

g) L'informatique pour la définition de la santé et des risques.Le traitement informatique des données permet le calcul des indicateurs de

santé et des risques et l'affichage des résultats sur deux documents:- le carnet de santé individuel, dit carnet "biophysique"- la fiche "écologique" de santé par micro-milieu annuelle ou en find'enquête.

, h) Comparaison de la méthode du type Framingham (statistique) et de lamethode de SU~HET (Pondération par des clinici~ns).

A Framingham comme dans l'expérience du GRE A (x) l"t d 1" à1 . . " , eue se imi teque ques facteurs de risques; on prend en référence des sujets qui n'ont pasces fac~eurs et on ~it, en fonction du nombre de cigarettes fumées, du taux dec~olesterol, de~ c~:ffres de la tension artérielle, etc ... que statistiquement lerisque est multiplie par x. '

(x) G.RE.A :Groupe ae Recherche sur l'Epidémlùlogie de l'athéros~léTose

- 19 .-

b) Les risques, la sémiologie préclinique et les moyens d'investigation.Chaque état se révèle par un certain nombre de signes ou d'informations

subjectives qui ressortent d'un questionnaire (214 questions) et de signes biophy­siques objectifs (30 en tout) pour 14 états ; les 6 autres états découlent duseul questionnaire. La signification de chaque signe n'est pas univoque; exemplela vitesse de sédimentation est accélérée dans les infections, les cancers, lesrhumatismes, etc ... L'informatique permet le reclassement des signes pour définirchaque risque.

c) La pondération.,Elle consiste ici à attribuer un poids chiffré à chaque signe subjectif et

objectif sur une échelle de 0 à 100. Cette pondération découle de la connaissancepar les cliniciens, de l'importance des signes dans tel ou tel état pathologique.Cette connaissance ne peut pas être mise en doute. L'évaluation non chiffrée, in­consciente de la gravité d'un ou de plusieurs signes, fait partie de l'expérienceclinique quotidienne 4u c~inicien,

d) Le choix du type d'information.Le flash transversal n'a pas de valeur informative dans un système de

'~aintenance". Seuls les examens périodiques annuels ou tous les deux ans permet­tent d'aboutir à des consultations précoces et motivées. L'informatique fait appa­raître à chaque examen, les données des examens antérieurs, jusqu'à concurrencede 8 examens; soit jusqu'à 16 ans; mais cela peut être amélioré. Les 214 ques­tions et les 30 tests biophysiques constituent un tamis. Il est peu probable qu'unsujet qui ne se plaint de rien et qui ne présente aucun signe biophysique soiten état de risque ; par contre les sujets à risques dont la fréquence varie selonles collectivités de 0,5 à 30 % sont adressés à lar-~decine praticienne, en vueèu.uiagnostic et du traitement précoce.

e) Le choix du niveau d'information~'inter-action entre l'individu et son "milieu de vie" étant déterminante

dans l'étiologie des maladies, la santé et les risques sont définis et chiffréspour l'individu d'une part et pour son micro-milieu ou groupe de vie et de travaild'autre part.

f) Standardisation des examens.Les E.P.G.I. ne connaissent ni âge, ni sexe, ni ethnie; seule leur fré­

quence varie. Leur évolution peut se faire en quelques mois; d'où la nécessitéde contrôles annuels ou tous les deux ans, seul gage d'efficacité. Une conditionnécessaire: un coût supportabler~Ila société ; cela suppose des investigationsde masses, relativement simples, précoces, peu coûteux:

- Questionnaire: reflet de la pathologie ressentie, qui s'exprime parles signes subjectifs,- Les examens biophysiques : reflet de la pathologie objective, quiexprime des signes objectifs.

Ces deux types d'examens qui sont complémentaires, sont des moyens d'orien­tation en Médecine du travail et en Médecine praticienne. Ils n'ont pas à prioriune visée diagnostique.

g) L'informatique pour la définition de la santé et des risques.Le traitement informatique des données permet le calcul des indicateurs de

santé et des risques et l'affichage des résultats sur deux documents:- le carnet de santé individuel, dit carnet "biophysique"- la fiche "écologique" de santé par micro-milieu annuelle ou en find'enquête.

, h) Comparaison de la méthode du type Framingham (statistique) et de lamethode de SU~HET (Pondération par des clinici~ns).

A Framingham comme dans l'expérience du GRE A (x) l"t d 1" à1 . . " , eue se imi teque ques facteurs de risques; on prend en référence des sujets qui n'ont pasces fac~eurs et on ~it, en fonction du nombre de cigarettes fumées, du taux dec~olesterol, de~ c~:ffres de la tension artérielle, etc ... que statistiquement lerisque est multiplie par x. '

(x) G.RE.A :Groupe ae Recherche sur l'Epidémlùlogie de l'athéros~léTose

- 20

Pour 214 signes subjectifs et 30 signes objectifs couvrant 20 risques, laméthode statistique est d'application délicate; d'où l'utilisation de la mé­thode de pondération. Bien que cette méthode comporte un certain arbitraire etqu'elle diffère de la première dans son principe, les résultats obtenus dansles deux cas sont comparables (Tableau IVbië)

T A BLE A U IV bis

Méthode de type Méthode de pondé-FRAMINGHAM ration par desRisque multiplié cliniciens utili-par : sée par SUCHET.

Risque sur uneéchelle de a à 100

Cas r à risquemodéré.

T. artérielle 15 2 la

Cholestérol 2,40 2 5

Tabac la 1 ,5 la

Diabète + 1 ,5 30-- --

SOMME 7 55

Cas II à risqueélevé.

T. artérielle 17 2,5 30

Cholestérol 6 3,5 15

Tabac 20 2,5 30

Diabète +++ 3,5 60

SOMME 12 100

On peut noter les

rapports : 12 = .!...2 100 =~-- --55 --7

Les résultats sont "comparables".

- 20

Pour 214 signes subjectifs et 30 signes objectifs couvrant 20 risques, laméthode statistique est d'application délicate; d'où l'utilisation de la mé­thode de pondération. Bien que cette méthode comporte un certain arbitraire etqu'elle diffère de la première dans son principe, les résultats obtenus dansles deux cas sont comparables (Tableau IVbië)

T A BLE A U IV bis

Méthode de type Méthode de pondé-FRAMINGHAM ration par desRisque multiplié cliniciens utili-par : sée par SUCHET.

Risque sur uneéchelle de a à 100

Cas l à risquemodéré.

T. artérielle 15 2 la

Cholestérol 2,40 2 5

Tabac la 1 ,5 la

Diabète + 1 ,5 30-- --

SOMME 7 55

Cas II à risqueélevé.

T. artérielle 17 2,5 30

Cholestérol 6 3,5 15

Tabac 20 2,5 30

Diabète +++ 3,5 60

SOMME 12 100

On peut noter les

rapports : 12 = .!...2 100 =~-- --55 --7

Les résultats sont "comparables".

.- 21 -

cl - INDICATEURS APPLIQUES AUX INDIVIDUS

1 - PRESENTATION DE LA GRILLE-------------------------La grille permet d'établir la relation entre les signes subjectifs, les

signes biophysiques et les risques, matérialisée par des carrés sombres. Le Ta­bleauIVterrésume concrètement cette présentation.

a) Les signes subjectifs et l'éducation sanitaire.Ils sont détectés par un questionnaire de 214 questions explorant la patho­

logie "ressentie" par le sujet. Il est important de noter leur caractère éducatif.en effet, l'inscription des réponses en deux colonnes - "normal" ou "suspect"- .'permet l'apprentissage des signes d'alarme qui doivent amener le sujet à consulterle médecin; en cancérologie notamment, les questions sont un puissant moyen d'é­ducation sanitaire et de dépistage.

b) Les signes biophysiques pré-cliniques.Ils découlent de 30 examens biophysiques dont 27 tests biologiques, san­

guins et urinaires et 3 tests physiques : tension artérielle, taille, excès depoids. Ces 3 examens concourent à l'exploration de la pathologie objective avantl'apparition de manifestations cliniques.

Le choix des réactions biolo~iques repose sur :- les statistiques de fréquence des causes essentielles des maladieschroniques, entrainant l'invalidité et le décès (M.C.I.D.) ;- et les statistiques de fréquence des réactions biologiques générale­ment demandées par les cliniciens.

Ce sont des tests de nature hématologique, immunologique et biochimique.Leur choix final dépend de plusieurs critères :

- la fiabilité ;- la précocité et la capacité à dépister précocément les états morbides;- la simplicité d'exécution;- la possibilité de les faire en série selon la Méthode M.m.S (x) (64)- du coût selon cette méthode.

c) Les risques.Il s'agit des 20 risques; précédemment énumérés et désignés sous le terme

d'états pathologiques graves inapparents (E.P.G.I.) qui menacent la santé des in­dividus.

2 - ESSAI DE DEFINITION DES LIMITES DE DEPISTAGE-------------------_._--------------------

Il s'agit, pour SUCHET, de définir un taux à partir duquel le sujet setrouve en état de risque; le risque, ainsi que nous l'avons défini ci-dessvs, étantla probabilité d'une maladie dans l'immédiat ou le futur.

Deux éléments sont pris en considération :- les valeurs limites couramment utilisées par les manuels de biologie,et admises par le bon sens clinique.- l'expérience statistique: l'anomalie se confond avec la limite du"suspect" ou de dépistage; on ne saurait établir une telle limiteque par rapport à une population "moyenne" jeune, de moins de 50 ans,reconnue la mieux portante possible dans le cadre général; c'est,selon la longue expérience du Docteur SUCHET, la Catégorie socio­professionnelle (C.S.P.) des employés qui semblent offrir ces condi­tions (nous y reviendrons.) Exemple: la distribution du taux de cho­lestérol en fonction de l'âge; l'histogramme, plus que l'écart-type per­met un choix, compte tenu de la distribution non gaussienne de nom­breuses constantes biologiques. Le graphique 1 montre qu'il y a 30cas à exclure de la statistique, soit 6 % des 517 sujets sut lesquelsporte l'étude; en effet le tracé descendant rencontre l'horizontal à2,40 gll.

(x) M.m.S : Méthode manuelle de travail en série au laboratoire du Docteur SUCHET,Directeur de l'I.B.O.C. - I.B.M.C.

.- 21 -

cl - INDICATEURS APPLIQUES AUX INDIVIDUS

1 - PRESENTATION DE LA GRILLE-------------------------La grille permet d'établir la relation entre les signes subjectifs, les

signes biophysiques et les risques, matérialisée par des carrés sombres. Le Ta­bleauIVterrésume concrètement cette présentation.

a) Les signes subjectifs et l'éducation sanitaire.Ils sont détectés par un questionnaire de 214 questions explorant la patho­

logie "ressentie" par le sujet. Il est important de noter leur caractère éducatif.en effet, l'inscription des réponses en deux colonnes - "normal" ou "suspect"- .'permet l'apprentissage des signes d'alarme qui doivent amener le sujet à consulterle médecin; en cancérologie notamment, les questions sont un puissant moyen d'é­ducation sanitaire et de dépistage.

b) Les signes biophysiques pré-cliniques.Ils découlent de 30 examens biophysiques dont 27 tests biologiques, san­

guins et urinaires et 3 tests physiques : tension artérielle, taille, excès depoids. Ces 3 examens concourent à l'exploration de la pathologie objective avantl'apparition de manifestations cliniques.

Le choix des réactions biolo~iques repose sur :- les statistiques de fréquence des causes essentielles des maladieschroniques, entrainant l'invalidité et le décès (M.C.I.D.) ;- et les statistiques de fréquence des réactions biologiques générale­ment demandées par les cliniciens.

Ce sont des tests de nature hématologique, immunologique et biochimique.Leur choix final dépend de plusieurs critères :

- la fiabilité ;- la précocité et la capacité à dépister précocément les états morbides;- la simplicité d'exécution;- la possibilité de les faire en série selon la Méthode M.m.S (x) (64)- du coût selon cette méthode.

c) Les risques.Il s'agit des 20 risques; précédemment énumérés et désignés sous le terme

d'états pathologiques graves inapparents (E.P.G.I.) qui menacent la santé des in­dividus.

2 - ESSAI DE DEFINITION DES LIMITES DE DEPISTAGE-------------------_._--------------------

Il s'agit, pour SUCHET, de définir un taux à partir duquel le sujet setrouve en état de risque; le risque, ainsi que nous l'avons défini ci-dessvs, étantla probabilité d'une maladie dans l'immédiat ou le futur.

Deux éléments sont pris en considération :- les valeurs limites couramment utilisées par les manuels de biologie,et admises par le bon sens clinique.- l'expérience statistique: l'anomalie se confond avec la limite du"suspect" ou de dépistage; on ne saurait établir une telle limiteque par rapport à une population "moyenne" jeune, de moins de 50 ans,reconnue la mieux portante possible dans le cadre général; c'est,selon la longue expérience du Docteur SUCHET, la Catégorie socio­professionnelle (C.S.P.) des employés qui semblent offrir ces condi­tions (nous y reviendrons.) Exemple: la distribution du taux de cho­lestérol en fonction de l'âge; l'histogramme, plus que l'écart-type per­met un choix, compte tenu de la distribution non gaussienne de nom­breuses constantes biologiques. Le graphique 1 montre qu'il y a 30cas à exclure de la statistique, soit 6 % des 517 sujets sut lesquelsporte l'étude; en effet le tracé descendant rencontre l'horizontal à2,40 gll.

(x) M.m.S : Méthode manuelle de travail en série au laboratoire du Docteur SUCHET,Directeur de l'I.B.O.C. - I.B.M.C.

'- 22 -EXTRAIT DU QUESTIONNAIRE EDUCATIF------------------------------------Qui apprend aux sujets ce qui est éventuellement suspect.

Questions relatives à l'Etat Psycho-Névrotique~

Normal

Y-a-t-il dans votre famille proche des troubles nerveuxou psychiques ? Non

Avez-vous, selon vous, des problèmes psychiques? Non

Etes-vous constamment malheureux ou soucieux ou inquiet ? Non

Etes-vous sujet à des "dépressions" suivies de phrasesd'exaltation? Non

Avez-vous constamment peur ou un sentiment d'insécurité? Non

Souffrez-vous d'insomnies? Non

Etes-vous facilement bouleversé pour des raisons insi-gnifiantes ? Non

Etes-vous mécontent de votre travail ? Non

Avez-vous souvent l'impression de ne pas être à lahauteur, face à vos tâches quotidiennes ? Non

Etes-vous souvent irrité par votre entourage, vos enfantsvos collègues ? Non

Pensez-vous que vous avez toujours raison et les autrestoujours tort ? Non

Avez-vous des accès de colère ? Non

Etes-vous constamment sous un état d'énervement oud'excitation? Non

Avez-vous des difficultés à vous concentrer sur votretravail? 1 Non

Eventuellements uspec t

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

'- 22 -EXTRAIT DU QUESTIONNAIRE EDUCATIF------------------------------------Qui apprend aux sujets ce qui est éventuellement suspect.

Questions relatives à l'Etat Psycho-Névrotique~

Normal

Y-a-t-il dans votre famille proche des troubles nerveuxou psychiques ? Non

Avez-vous, selon vous, des problèmes psychiques? Non

Etes-vous constamment malheureux ou soucieux ou inquiet ? Non

Etes-vous sujet à des "dépressions" suivies de phrasesd'exaltation? Non

Avez-vous constamment peur ou un sentiment d'insécurité? Non

Souffrez-vous d'insomnies? Non

Etes-vous facilement bouleversé pour des raisons insi-gnifiantes ? Non

Etes-vous mécontent de votre travail ? Non

Avez-vous souvent l'impression de ne pas être à lahauteur, face à vos tâches quotidiennes ? Non

Etes-vous souvent irrité par votre entourage, vos enfantsvos collègues ? Non

Pensez-vous que vous avez toujours raison et les autrestoujours tort ? Non

Avez-vous des accès de colère ? Non

Etes-vous constamment sous un état d'énervement oud'excitation? Non

Avez-vous des difficultés à vous concentrer sur votretravail? 1 Non

Eventuellements uspec t

Oui

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Questions relatives à l'Etat Cardia-Vasculaire - 23 -

Non Oui

Non Oui

Non OuiNon OuiNon OuiNon Oui

- des cas d'infarctus?- des cas de congestion cérébrale ?- du diabète ?- de l'obésité?

Y-a-t-il eu chez vos parents de l'hypertension ar­térielle ?

Vous connaissez-vous actuellement une maladie ducoeur (ou anomalie) ?

Avez-vous habituellement une tension artériellesupérieure à 15 (avant 40 ans) et 16 (après) ?souligner Non Oui

Avez-vous eu une lésion cardiaque à la suite d'unRhumatisme Articulaire Aigu ? Non Oui

Etes-vous un gros mangeur ? Non Oui

Consommez-vous des graisses, du beurre, des saucesou de la charcuterie grasse en abondance ? Mangez­vous gras ? Non Oui

Mangez-vous du pain? des farineux, des sucreries,des gâteaux en abondance, soulignez Non Oui

Etes-vous sédentaire ? Non Oui

Pour protéger votre coeur il est bon de faire deuxfois par jour avec l'accord de votre médecin uneffort physique allant jusqu'à la transpiration.Le faites-vous ? Oui Non

Vous arrive-t-il de perdre conSClence avec ou sanschute ? Non Oui

Avez-vous des douleurs dans la région du coeurau repos ? Non Oui

Souffrez-vous du coeur quand vous faites un effort? Non Oui

Etes-vous essoufflé au repos ? Non Oui

Etes-vous essoufflé au moindre effort ? Non Oui

Ressentez-vous des crampes douleureuses auxmembres inférieurs dès que vous marchez et qui vousobligent à vous arrêter ? Non Oui

Vos j amb es , vos chevilles enflent-elles fac..ilement? Non Ou~

Res s en t ez-r vous un f ro i d persistant au niveau d'unmembre ou un engourdissement persistant etgênant ?

Votre pouls dépasse-t-il 100 par minute ?

Avez-vous des palpitations?

Non

Non

Non

!

1j

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Oui

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Questions relatives à l'Etat Cardia-Vasculaire - 23 -

Non Oui

Non Oui

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- des cas d'infarctus?- des cas de congestion cérébrale ?- du diabète ?- de l'obésité?

Y-a-t-il eu chez vos parents de l'hypertension ar­térielle ?

Vous connaissez-vous actuellement une maladie ducoeur (ou anomalie) ?

Avez-vous habituellement une tension artériellesupérieure à 15 (avant 40 ans) et 16 (après) ?souligner Non Oui

Avez-vous eu une lésion cardiaque à la suite d'unRhumatisme Articulaire Aigu ? Non Oui

Etes-vous un gros mangeur ? Non Oui

Consommez-vous des graisses, du beurre, des saucesou de la charcuterie grasse en abondance ? Mangez­vous gras ? Non Oui

Mangez-vous du pain? des farineux, des sucreries,des gâteaux en abondance, soulignez Non Oui

Etes-vous sédentaire ? Non Oui

Pour protéger votre coeur il est bon de faire deuxfois par jour avec l'accord de votre médecin uneffort physique allant jusqu'à la transpiration.Le faites-vous ? Oui Non

Vous arrive-t-il de perdre conSClence avec ou sanschute ? Non Oui

Avez-vous des douleurs dans la région du coeurau repos ? Non Oui

Souffrez-vous du coeur quand vous faites un effort? Non Oui

Etes-vous essoufflé au repos ? Non Oui

Etes-vous essoufflé au moindre effort ? Non Oui

Ressentez-vous des crampes douleureuses auxmembres inférieurs dès que vous marchez et qui vousobligent à vous arrêter ? Non Oui

Vos jambEs, vos chevilles enflent-elles fac..ilement? Non Ou~

Ressentez-vou:; un .froid persistant au niveau d'unmembre ou un engourdissement persistant etgênant ?

Votre pouls dépasse-t-il 100 par minute ?

Avez-vous des palpitations?

Non

Non

Non

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1j

OuL

Oui

Oui

Questions relatives aux Etats Infectieux

Avez-vous des acc~s de fi~vre ?

Avez-vous des angines fréquentes ?

Non

Non

Oui

Oui

- 24

Avez-vous constaté à un niveau quelconque de votre corpsla présence de pus ou d'un écoulement purulent?si oui à quel niveau?

Avez-vous vu apparaître des ganglions ou glandes quipersistent?

Avez-vous des carries ou des infections dentaires nontraitée?

Allez-vous tous les ans chez le dentiste pour un con­trôle ?

Vous lavez-vous les mains avant les repas et avant lecoucher ?

Non Oui

Non Oui

Non Oui

Oui Non

Oui Non

Avez-vous eu le Rhumatisme Articulaire Aigu, avec RisqueCardiaque, avec fièvre, douleur et gonflement des articula,tians ? Non

Avez-vous eu, une recherche des antistreptophysines positives ? Non

Oui

Oui

Avez-vous, à votre connaissance, la brucellose ou lali~vre de Malte?

Avez-vous eu la blennorragie ?

Avez-vous actuellement un écoulement génital purulent?

Non

Non

Nbn

Oui

Oui

Oui

Questions relatives aux Etats Infectieux

Avez-vous des acc~s de fi~vre ?

Avez-vous des angines fréquentes ?

Non

Non

Oui

Oui

- 24

Avez-vous constaté à un niveau quelconque de votre corpsla présence de pus ou d'un écoulement purulent?si oui à quel niveau?

Avez-vous vu apparaître des ganglions ou glandes quipersistent?

Avez-vous des carries ou des infections dentaires nontraitée?

Allez-vous tous les ans chez le dentiste pour un con­trôle ?

Vous lavez-vous les mains avant les repas et avant lecoucher ?

Non Oui

Non Oui

Non Oui

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Avez-vous eu le Rhumatisme Articulaire Aigu, avec RisqueCardiaque, avec fièvre, douleur et gonflement des articula,tians ? Non

Avez-vous eu, une recherche des antistreptophysines positives ? Non

Oui

Oui

Avez-vous, à votre connaissance, la brucellose ou lali~vre de Malte?

Avez-vous eu la blennorragie ?

Avez-vous actuellement un écoulement génital purulent?

Non

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Oui

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TA.?i,EAU IV ter: Relation entre les Examens et les Risques: LA GRILLE-25~

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Cdu Laboratoire) Co CI) ct ct ~

Exces de Poids ~Tension Arter, -Il El

Sediment. Sang. ç' E'r

Globules Blancs §] 1 I!jAlfa Globulines ';if l]?&

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Hematocrite ~ ~!l'\!lI'!·;t t

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1 kJiAlbuminurie ~Sucre 1 ~~ ~

Acetone~.

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Sang (Pus) ~,7J p~" "t~

Urobilinogene lIT· 1 1 1.:."\: ;

NOMBRE DE SIGNES

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11-

Source I.B.O.C. - I.B.M.C.

TA.?i,EAU IV ter: Relation entre les Examens et les Risques: LA GRILLE-25~

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Source I.B.O.C. - I.B.M.C.

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- 27 -

On peut établir la morbidité et la mortalité ~~!dioyasculaire en fonctiondu taux moyen du cholestérol par classe d'âge. Il est vrai que la cholestérolGmieaugmente en fonction de l'âge; c'est ainsi que, entre 20 et 70 ans, les moyennespar classes d'âge sont: 205, 220, 235, 245, 242 et 240. Certains retiennent de lafréquence des taux élevés chez le sujet âgé l'idée d'une normalité du processusou encore le caractère physiologique. Cette idée est peu compatible avec le faitque parallèlement à l'augmentation du taux de cholestérol au dessus de 2,40 g, lamorbidité cardiovasculaire est multipliée par 4 voire, par 5,3 dans l'expériencede FRAMINGHAM. Ce qui est fréquent n'est pas nécessairement normal; de nombreuxauteurs partagent cette opinion ; la limite de 2,40 a été acceptée par le Frofes­seur LENEGRE. Quelque soit l'âge un taux de 2,40 g reflète l'existence d'un ris­que. C'est sensiblement par les mêmes procédés qu'a été déterminé la limite desrisques ou la limite du suspect ou du dépistage pour les autres constantes biolo­giques utilisées. Les valeurs retenues sont la plupart du temps inférieures auxvaleurs considérées comme normales en pathologie; le principe étant d'empécherl'évolution vers la maladie (21).

3 - LA PONDERATION DES SIGNES HORS-LIMITES (échelle a à 100)

Elle s'exprime en termes de risques, en Cenant compte- de leur valeur absolue; exemple une glycémie à 1,10 g/l est suspec­te ; à 1,60 g/l elle est toujours pathologique;- de leur signification par rapport au risque considéré ; exemple :une H.T.A même modérée fait courir plus de risque de maladie cardio­vasculaire qu'un excès de poids léger.

L'adoption par SUCHET de la pondération se justifie par le souci de rendrecompte de cette échelle de risque.

Les tableauy.v, VI donnent deux exemples de pondération des signes subjec­tifs et des signes oojectifs cardiovasculaires.

4 - LA REALISATION PRATIQUE DES EXAMENS BIOLOGIQUES (21, 68)--------------------------------------------------------

Sans rentrer dans les détails techniques, notons que, comme dans toute mé­thode "de masse" le recueil des données doit être pratiqué avec des moyens fiablesde bonne sensibilité, efficaces, techniquement et économiquement réalisables en"Série".

Les prélèvements de sang et d'urines sont effectués sur les lieux du tra­vail par une infirmière ; de faibles quantités suffisent, on utilise des semi­microtubes ; pas de déplacement des sujets; d'où une économie de temps de tra­vail. Les questionnaires édueatifs, préalablemant remplis par les sujets à domi­cile sont collectés. Le temps consacré par individu n'excède pas 15 minutes.

Certains échantillons peuvent être traités sur place, grâce à un équipementmobile, habituellement une caravane équipée en mini-laboratoire; les autres inves­tigations sont réalisées au laboratoire central.

Par exemple, pour surveiller 20.000 sujets par an, il faut selon la méthodeSUCHET, trois laborantines pratiquant 15 réactions biologiques par sujet et pour100 sujets par jour, plus une secrétaite et une infirmière qui fait 100 prélève­ments par matinée. A titre comparatif, rappelons que la France dispose pour20.000 sujets, d'une trentaine de mJdecins par an.

Pour chacun des 20 états, la somme des signes révélateurs pondérés repré­sente le Risque.

a) Le risque "subjectif".Pour chacun des 20 E.P.G.I., sur une échelle de a à 100, c'est la somme de

toutes les réponses suspectes du questionnaire, chacune étant pondérée d'après sonpoids sémiologique (Somme des Rep. an. p.)

- 27 -

On peut établir la morbidité et la mortalité ~~!dioyasculaire en fonctiondu taux moyen du cholestérol par classe d'âge. Il est vrai que la cholestérolGmieaugmente en fonction de l'âge; c'est ainsi que, entre 20 et 70 ans, les moyennespar classes d'âge sont: 205, 220, 235, 245, 242 et 240. Certains retiennent de lafréquence des taux élevés chez le sujet âgé l'idée d'une normalité du processusou encore le caractère physiologique. Cette idée est peu compatible avec le faitque parallèlement à l'augmentation du taux de cholestérol au dessus de 2,40 g, lamorbidité cardiovasculaire est multipliée par 4 voire, par 5,3 dans l'expériencede FRAMINGHAM. Ce qui est fréquent n'est pas nécessairement normal; de nombreuxauteurs partagent cette opinion ; la limite de 2,40 a été acceptée par le Frofes­seur LENEGRE. Quelque soit l'âge un taux de 2,40 g reflète l'existence d'un ris­que. C'est sensiblement par les mêmes procédés qu'a été déterminé la limite desrisques ou la limite du suspect ou du dépistage pour les autres constantes biolo­giques utilisées. Les valeurs retenues sont la plupart du temps inférieures auxvaleurs considérées comme normales en pathologie; le principe étant d'empécherl'évolution vers la maladie (21).

3 - LA PONDERATION DES SIGNES HORS-LIMITES (échelle a à 100)

Elle s'exprime en termes de risques, en Cenant compte- de leur valeur absolue; exemple une glycémie à 1,10 g/l est suspec­te ; à 1,60 g/l elle est toujours pathologique;- de leur signification par rapport au risque considéré ; exemple :une H.T.A même modérée fait courir plus de risque de maladie cardio­vasculaire qu'un excès de poids léger.

L'adoption par SUCHET de la pondération se justifie par le souci de rendrecompte de cette échelle de risque.

Les tableauy.v, VI donnent deux exemples de pondération des signes subjec­tifs et des signes oojectifs cardiovasculaires.

4 - LA REALISATION PRATIQUE DES EXAMENS BIOLOGIQUES (21, 68)--------------------------------------------------------

Sans rentrer dans les détails techniques, notons que, comme dans toute mé­thode "de masse" le recueil des données doit être pratiqué avec des moyens fiablesde bonne sensibilité, efficaces, techniquement et économiquement réalisables en"Série".

Les prélèvements de sang et d'urines sont effectués sur les lieux du tra­vail par une infirmière ; de faibles quantités suffisent, on utilise des semi­microtubes ; pas de déplacement des sujets; d'où une économie de temps de tra­vail. Les questionnaires édueatifs, préalablemant remplis par les sujets à domi­cile sont collectés. Le temps consacré par individu n'excède pas 15 minutes.

Certains échantillons peuvent être traités sur place, grâce à un équipementmobile, habituellement une caravane équipée en mini-laboratoire; les autres inves­tigations sont réalisées au laboratoire central.

Par exemple, pour surveiller 20.000 sujets par an, il faut selon la méthodeSUCHET, trois laborantines pratiquant 15 réactions biologiques par sujet et pour100 sujets par jour, plus une secrétaite et une infirmière qui fait 100 prélève­ments par matinée. A titre comparatif, rappelons que la France dispose pour20.000 sujets, d'une trentaine de mJdecins par an.

Pour chacun des 20 états, la somme des signes révélateurs pondérés repré­sente le Risque.

a) Le risque "subjectif".Pour chacun des 20 E.P.G.I., sur une échelle de a à 100, c'est la somme de

toutes les réponses suspectes du questionnaire, chacune étant pondérée d'après sonpoids sémiologique (Somme des Rep. an. p.)

- 28 -

TABLEAU V

Pondération de quelques signes subjectifs cardio-vasculaires.------------------~-----------------------------------------------------(échelle 0 à 100)

Excès alimentaires

Maladie cardio-vasculaire connue

HTA connue

Antécédents familiaux de diabète

Précordialgies d'effort

Claudication intermittente

Oedèmes

Palpitations

Tabagisme 20 cigarettes / J

Poids (Points)

10 "6 "

15 "2 "

15 "15 "

4 "2 "

20 "

TABLEAU VI

pondération de quelques signes objectifs cardio-vasculaires.-----------------------------------------------------------------------(échelle 0 à 100).

Taux Poids (Points)

Excès pondéral

TA

Cholestérol

Triglycerides

Lipoprotéines

5 kgs 3 "10 6"15 9"------------ _._------------------15 10"18 20"__~Q JQ : _

2,40g 5 "2,60 10 "2 80 15 " .____ L _

140 5"?OO 10"2~0 15"

--------------------------------45 5"50 10"50 15"

--------------------------------A.S.L.O. 270

3605

10""

- 28 -

TABLEAU V

Pondération de quelques signes subjectifs cardio-vasculaires.------------------~-----------------------------------------------------(échelle 0 à 100)

Excès alimentaires

Maladie cardio-vasculaire connue

HTA connue

Antécédents familiaux de diabète

Précordialgies d'effort

Claudication intermittente

Oedèmes

Palpitations

Tabagisme 20 cigarettes / J

Poids (Points)

10 "6 "

15 "2 "

15 "15 "

4 "2 "

20 "

TABLEAU VI

pondération de quelques signes objectifs cardio-vasculaires.-----------------------------------------------------------------------(échelle 0 à 100).

Taux Poids (Points)

Excès pondéral

TA

Cholestérol

Triglycerides

Lipoprotéines

5 kgs 3 "10 6"15 9"------------ _._------------------15 10"18 20"__~Q JQ : _

2,40g 5 "2,60 10 "2 80 15 " .____ L _

140 5"?OO 10"2~0 15"

--------------------------------45 5"50 10"50 15"

--------------------------------A.S.L.O. 270

3605

10""

10 points15 "15 "20 "

de 60 points

- 29 -

Exemple: Risque cardio-vasculaire.Un sujet signale

des excès alimentaires- une H.T.A. connue

des précordialgies d'effort- un tabagisme supérieur à 20 cig./j

Son risque subjectif cardio-vasculaire est

b) Le risque "objectif".Pour chacun des 29 E. P. G. l ., .~lr une éche Ile de 0 à 100, es t la somme de

tous les résultats anormaux d'examens biophysiques, chacun état pondéré et re­classé selon sa signification (Somme des Rés. an. p.)

Exemple : Risque objectif cardio-vasculaire.Un sujet présente :

- une T.A à 16 20 points- une cholestérolémie à 2,60 g 10 "- des triglycérides à 2 g 10 "- des lipoprotéines à 50 10 "

Son risque objectif cardio-vasculaire est de 50 pointsOn a tendance à considérer, avec prudencesqu'un risque de 0 à 25 correspond

à un cas "suspect" et qu'un risque de 25 à 100 équivaut probablement à une patho­logie confirmée.

Le risque "Cancer" s'exprime par 47 réponses subjectives au questionnaire.Une Y.S. accélérée par ailleurs non expliquée pourrait avoir une si8nificatif.

Le risque cardio-vasculaire s'exprime par 27 réponses et 14 signes biophy­siques.

6 - LE MAL-ETRE SUBJECTIF et le MAL-ETRE OBJECTIF

a) Le Mal-être subjectifreprésente la somme de toutes les réponses suspectes du questionnaire ex­

primées par le sujet et révélatrices de tel ou tel risque.

b) Le Mal-être objectifreprésente laco"u~e de tous les risques objectifs décelés par les examens

biophysiques.

7 - METHODE DE CONTROLE DES ESTIMATIONS DU RISQUE

Prenons l'exemple du risque cardio-vasculaire. L'estimation de la sémiolo­gie pour l'estimation chiffrée d'un risque est comparable aux évaluations prati­quées dans différents domaines par des experts. L'étude mathématique en a étéfaite par RAIFFA (53).

JEANNIN (35) a soumis 20 cas à risque cardiovasculaire à une contre-évalua­tion par 5 cliniciens (Tableau'YII

Comme on pourrait le prévoir, il y a des cas avec disparité des contre­évaluations dont celui-ci est un exemple :

Cas 13 : Homme de 48 ans, présentant 7 signes cardiovasculaires objectifs- excès de poids de 15 kg pondéré à 9/100- cholestérol 2,50 g 5/100- glycémie l,55 g 30/100- triglycérides 2,20 g 10/100- lipoprotéines 53 g 10/100- acide urique 95 mg 15/100- glycosurie +++ 20/100

Risque cardio-vasculaire objectif 99/100Les 5 cliniciens ont estimé le risque à 90,70,90,50 et 50. Il est permis de

discuter les deux dernières évaluations, car l'évolution des diabètes non traitésvers l'accident cardio-vasculaire est habituelle. D'n~lleurs , l'urgence d'uneconsultation reste identique, que le risque soit jugé à 50 ou à 90.

10 points15 "15 "20 "

de 60 points

- 29 -

Exemple: Risque cardio-vasculaire.Un sujet signale

des excès alimentaires- une H.T.A. connue

des précordialgies d'effort- un tabagisme supérieur à 20 cig./j

Son risque subjectif cardio-vasculaire est

b) Le risque "objectif".Pour chacun des 29 E. P. G. l ., .~lr une éche Ile de 0 à 100, es t la somme de

tous les résultats anormaux d'examens biophysiques, chacun état pondéré et re­classé selon sa signification (Somme des Rés. an. p.)

Exemple : Risque objectif cardio-vasculaire.Un sujet présente :

- une T.A à 16 20 points- une cholestérolémie à 2,60 g 10 "- des triglycérides à 2 g 10 "- des lipoprotéines à 50 10 "

Son risque objectif cardio-vasculaire est de 50 pointsOn a tendance à considérer, avec prudencesqu'un risque de 0 à 25 correspond

à un cas "suspect" et qu'un risque de 25 à 100 équivaut probablement à une patho­logie confirmée.

Le risque "Cancer" s'exprime par 47 réponses subjectives au questionnaire.Une Y.S. accélérée par ailleurs non expliquée pourrait avoir une si8nificatif.

Le risque cardio-vasculaire s'exprime par 27 réponses et 14 signes biophy­siques.

6 - LE MAL-ETRE SUBJECTIF et le MAL-ETRE OBJECTIF

a) Le Mal-être subjectifreprésente la somme de toutes les réponses suspectes du questionnaire ex­

primées par le sujet et révélatrices de tel ou tel risque.

b) Le Mal-être objectifreprésente laco"u~e de tous les risques objectifs décelés par les examens

biophysiques.

7 - METHODE DE CONTROLE DES ESTIMATIONS DU RISQUE

Prenons l'exemple du risque cardio-vasculaire. L'estimation de la sémiolo­gie pour l'estimation chiffrée d'un risque est comparable aux évaluations prati­quées dans différents domaines par des experts. L'étude mathématique en a étéfaite par RAIFFA (53).

JEANNIN (35) a soumis 20 cas à risque cardiovasculaire à une contre-évalua­tion par 5 cliniciens (Tableau'YII

Comme on pourrait le prévoir, il y a des cas avec disparité des contre­évaluations dont celui-ci est un exemple :

Cas 13 : Homme de 48 ans, présentant 7 signes cardiovasculaires objectifs- excès de poids de 15 kg pondéré à 9/100- cholestérol 2,50 g 5/100- glycémie l,55 g 30/100- triglycérides 2,20 g 10/100- lipoprotéines 53 g 10/100- acide urique 95 mg 15/100- glycosurie +++ 20/100

Risque cardio-vasculaire objectif 99/100Les 5 cliniciens ont estimé le risque à 90,70,90,50 et 50. Il est permis de

discuter les deux dernières évaluations, car l'évolution des diabètes non traitésvers l'accident cardio-vasculaire est habituelle. D'n~lleurs , l'urgence d'uneconsultation reste identique, que le risque soit jugé à 50 ou à 90.

- 30 -

T A BLE A U VII

Estimation du Risque cardia-vasculaire et contre-expertise

par 5 Cliniciens en exercice (35).

,

Cas Code Suchet Contre expertises

Estimation Moyenne Extrêmes

1 26 24 15 - 40

2 30 35 30 - 40

3 3 8 5 - 15

4 54 70 40 - 98

5 86 63 45 - 98

6 75 64 30 - 90

7 70 59 45 - 70

8 46 60 45 - 70

9 20 50 30 - 80

10 28 32 20 - 40

Il 85 77 60 - 95

12 55 55 20 - 98

13 100 70 50 - 90-- -14 10 21 10 - 30

15 48 58 45 - 80

16 40 51 30 - 95

17 15 24 20 - 40

18 80 61 30 - 75

19 69 52 30 - 75

20 99 74 50 - 90

Moyenne 2.h2. 50,4

- 30 -

T A BLE A U VII

Estimation du Risque cardia-vasculaire et contre-expertise

par 5 Cliniciens en exercice (35).

,

Cas Code Suchet Contre expertises

Estimation Moyenne Extrêmes

1 26 24 15 - 40

2 30 35 30 - 40

3 3 8 5 - 15

4 54 70 40 - 98

5 86 63 45 - 98

6 75 64 30 - 90

7 70 59 45 - 70

8 46 60 45 - 70

9 20 50 30 - 80

10 28 32 20 - 40

Il 85 77 60 - 95

12 55 55 20 - 98

13 100 70 50 - 90-- -14 10 21 10 - 30

15 48 58 45 - 80

16 40 51 30 - 95

17 15 24 20 - 40

18 80 61 30 - 75

19 69 52 30 - 75

20 99 74 50 - 90

Moyenne 2.h2. 50,4

- 31 •.

8 - INDEPENDANCE DU SUBJECTIF ET DE L'OBJECTIF

Risque subjectif et Risque objectif ne s'additionne pas; ils sont d'uneessence différente et doivent être considérés indépendamment ; une observationvécue corrobore cette indépendance : un homme de 43 ans présente un Risque cardio­vasculaire (Q cardio-vasculaire) de 15/100 ; ses examens biophysiques révèlentpar contre un risque objectif cardio-vasculaire (IR cardio-vasculaire) de 100/100.

Un an auparavant, un bilan pratiqué à l'hopital n'avait pas montré d'anomaliebiophysique (preuve apporté ~ar son Médecin traitant). Ainsi les anomalies bio­physiques semblent être apparues en l'espace d'un an, précieuse indication sur lapériodicité utile des examens.

9 - :.~~~:.~:.~~:._~~:.c:~c:~~c:~~~~~~L'équilibre psycho-somatique d'un sujet résulte des 14 signes subjectifs

exprimant l'état psychique. Il résulte aussi de l'ensemble des plaintes expriméesdans le questionnaire - la Pathologie Ressentie globale-.

la - DESTINATION DES RESULTATS INDIVIDUELS

Le Carnet "Biophysique" de Santé est transmis au Médecin de la Collectivitéqui fait la synthèse et "assure la coordination entre la Médecine Préventive et laMédecine curative. Il décide quels sont les porteurs de risques qui doivent êtreadressés au Médecin traitant; c'est ce dernier qui décide des mesures à prendrepour aboutir au diagnostic et aux soins. L'ensemble des sujets est partagé en9uatre catégories, chacune faisant l'objet de mesures appropriées (Tableauci-desBOUS)

MESURES

Indemnes a aI.R. =

Intermédiaires 1 L I.R. ~ 25conseils

Malades (2 à 15 %) soins25 " I.R. .> 75 (ambulatoires ou hospitaliers)

Très Malades (0, 1 à 0,5 %) soins urgents

I.R. ~ 75 (hospitaliers le plus souvent)

Le "Service de Suites" le moins onéreux mais efficace est l'examen de contrôleet de protection l'année suivante; signes et risques chiffrés sont confiés auxsujets et à leurs Médecins avec rappel des résultats des années antérieures, d'oùune vision évolutive des données. Cette connaissance longitudinale et séquentielledes indicateurs de santé et des risques permet aux individus de mieux se prendreen charge; elle provoque des consultations motivées, plus précoces et influe surle comportement des sujets: le fait de voir s'aggraver tel ou tel risque chiffrécontribue à une meilleure coopération entre le sujet et le médecin, élément impor­tant de l'éducation individuelle pour la Santé.

- 31 •.

8 - INDEPENDANCE DU SUBJECTIF ET DE L'OBJECTIF

Risque subjectif et Risque objectif ne s'additionne pas; ils sont d'uneessence différente et doivent être considérés indépendamment ; une observationvécue corrobore cette indépendance : un homme de 43 ans présente un Risque cardio­vasculaire (Q cardio-vasculaire) de 15/100 ; ses examens biophysiques révèlentpar contre un risque objectif cardio-vasculaire (IR cardio-vasculaire) de 100/100.

Un an auparavant, un bilan pratiqué à l'hopital n'avait pas montré d'anomaliebiophysique (preuve apporté ~ar son Médecin traitant). Ainsi les anomalies bio­physiques semblent être apparues en l'espace d'un an, précieuse indication sur lapériodicité utile des examens.

9 - :.~~~:.~:.~~:._~~:.c:~c:~~c:~~~~~~L'équilibre psycho-somatique d'un sujet résulte des 14 signes subjectifs

exprimant l'état psychique. Il résulte aussi de l'ensemble des plaintes expriméesdans le questionnaire - la Pathologie Ressentie globale-.

la - DESTINATION DES RESULTATS INDIVIDUELS

Le Carnet "Biophysique" de Santé est transmis au Médecin de la Collectivitéqui fait la synthèse et "assure la coordination entre la Médecine Préventive et laMédecine curative. Il décide quels sont les porteurs de risques qui doivent êtreadressés au Médecin traitant; c'est ce dernier qui décide des mesures à prendrepour aboutir au diagnostic et aux soins. L'ensemble des sujets est partagé en9uatre catégories, chacune faisant l'objet de mesures appropriées (Tableauci-desBOUS)

MESURES

Indemnes a aI.R. =

Intermédiaires 1 L I.R. ~ 25conseils

Malades (2 à 15 %) soins25 " I.R. .> 75 (ambulatoires ou hospitaliers)

Très Malades (0, 1 à 0,5 %) soins urgents

I.R. ~ 75 (hospitaliers le plus souvent)

Le "Service de Suites" le moins onéreux mais efficace est l'examen de contrôleet de protection l'année suivante; signes et risques chiffrés sont confiés auxsujets et à leurs Médecins avec rappel des résultats des années antérieures, d'oùune vision évolutive des données. Cette connaissance longitudinale et séquentielledes indicateurs de santé et des risques permet aux individus de mieux se prendreen charge; elle provoque des consultations motivées, plus précoces et influe surle comportement des sujets: le fait de voir s'aggraver tel ou tel risque chiffrécontribue à une meilleure coopération entre le sujet et le médecin, élément impor­tant de l'éducation individuelle pour la Santé.

UN SYSTÈME DE IIMAINTENANCE DE LA SANTÉ" - 32 ..Sachez à Quoi servent le Questionnaire et les ExamensA connaître vos Risques et à mieux gérer votre santé

Vous aurez une vue évolutive: A chaque examen ressortent les résultats et les risques des années antérieures.Tous les résultats sont strictement sous secret médical.

Une jeune FemmeEXEMPLES

Un Homme jeune

AgeSexeTaillePoidsExcèsTension artèrielleSèd. sang 1 h.Globules blancsAlpha 2 Glob.Gamma Glob.HémalocriteHèmoglobineGlobules rougesSèrologie 3 r.Anti·streptolysinesBrucelloseGlycémielactescenceCholestérolTriglycèrideslipoprotéinesAcide uriqueUréeCréatininePhosphatases ale.S.G.O.T.Gamma G.T.pH

ProtéinesSucres réducteursCorps cétoniquesPigments biliairesSangUrobilinogèneGlob blancs Ur.

Trauvéln 1979

27F

1.6052o

121076

BBOO5

1045.514.7

N90

0.B2N

1.700.B5

2543

0.256

2520

6NNNN

+ + MN

But i anlindreln 19BO IBll

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LES

RÉSULTATS

BIOPHYSIQUES

AgeSexeTaillePoidsExcésTension artérielleSéd. 13ng 1 h.Globules blancsAlpha 2 Glob.Gamma Glob.HémalocnteHémoglobineGlobules rougesSérologie 3 r.Anti·streptolysinesBrucelloseGlycémielaCteSCenceCholestérolTriglycérideslipoprotéinesAcide uriqueUréeCréatininePhosphatases alc.SG.O.TGamma G.T.pHProtéinesSucres réducteursrorps cétoniquesPigments biliairesSangUrobilinogèneGlob. blancs Ur.

Trauvéln 1979

38M

1.6863o

12/['813 A

10900 A-----rooc~

---su:o16.2

N90

1.84 C

2:8iïC5JïiC------rroc

630.41

943 A

---sJA

6N

-rNNN

But i aneindreln 1980 IB1I

1.08

3540

+ A

RtSQUESde 0 , 100

, EnvironnementTabacAlcoolÉtat généralÉtalS infectieuxSpécificité syph.AnémiePsycho·névroseSrst. nerv. IsenslAp. cardio·vascul.Ap. respiratoireAp. Iocom. rillmal.Ap digest.FoieDiabèteAp. rénalAp. uro·génitalMaladies lemmePeauAutres riques

SUBJ. QBJ. SUBJ. QBJ.

15

3

37

2

5

58 0

45~ ......

LES RISQUES

DÉDUITS

1. Subjectifs.

à partir du Questionnaire

2. Objectifs.

à partir des résultats

RtSQUESde 0 , 1DO

EnvironnementTabacAlcoolÉtat généralÉtats infect,eulSpécificité syph.AnémiePsycho névroseSvst. nerv. IsenslAp. cardlO·vascul.Ap. respiratoireAp locom rl\Jmat.Ap. d,gest.FoieDlabéteAp. rénalAp. uro·génitalMalad,es femmePeauAutres risques

SUBJ. QBJ.

845

1013 50-

20133 100

""T5""" -10 55TI -

3060-

30

SUBJ. QBJ.

la

15

15

la10

ICI. la CONSULTATIONEST INDISPENSABLE

ICI. le Risque le plusimportant. ignoré etnon traité ne ressortQue du Questionnaire. Suppression

du Risque

Source

ICI. les 5 Risques. tousignorés el non traités

ressortent surtout-

des rèsultiiïs:-

ICI. la CONSULTATIONEST ULTRA·URGENTE

I.B.O.C. - I.B.M.C.

NetteAmélioration

UN SYSTÈME DE IIMAINTENANCE DE LA SANTÉ" - 32 ..Sachez à Quoi servent le Questionnaire et les ExamensA connaître vos Risques et à mieux gérer votre santé

Vous aurez une vue évolutive: A chaque examen ressortent les résultats et les risques des années antérieures.Tous les résultats sont strictement sous secret médical.

Une jeune FemmeEXEMPLES

Un Homme jeune

AgeSexeTaillePoidsExcèsTension artèrielleSèd. sang 1 h.Globules blancsAlpha 2 Glob.Gamma Glob.HémalocriteHèmoglobineGlobules rougesSèrologie 3 r.Anti·streptolysinesBrucelloseGlycémielactescenceCholestérolTriglycèrideslipoprotéinesAcide uriqueUréeCréatininePhosphatases ale.S.G.O.T.Gamma G.T.pH

ProtéinesSucres réducteursCorps cétoniquesPigments biliairesSangUrobilinogèneGlob blancs Ur.

Trauvéln 1979

27F

1.6052o

121076

BBOO5

1045.514.7

N90

0.B2N

1.700.B5

2543

0.256

2520

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LES

RÉSULTATS

BIOPHYSIQUES

AgeSexeTaillePoidsExcésTension artérielleSéd. 13ng 1 h.Globules blancsAlpha 2 Glob.Gamma Glob.HémalocnteHémoglobineGlobules rougesSérologie 3 r.Anti·streptolysinesBrucelloseGlycémielaCteSCenceCholestérolTriglycérideslipoprotéinesAcide uriqueUréeCréatininePhosphatases alc.SG.O.TGamma G.T.pHProtéinesSucres réducteursrorps cétoniquesPigments biliairesSangUrobilinogèneGlob. blancs Ur.

Trauvéln 1979

38M

1.6863o

12/['813 A

10900 A-----rooc~

---su:o16.2

N90

1.84 C

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But i aneindreln 1980 IB1I

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3540

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RtSQUESde 0 , 100

, EnvironnementTabacAlcoolÉtat généralÉtalS infectieuxSpécificité syph.AnémiePsycho·névroseSyst. nerv. IsenslAp. cardio·vascul.Ap. respiratoireAp. Iocom. rillmal.Ap digest.FoieDiabèteAp. rénalAp. uro·génitalMaladies lemmePeauAutres riques

SUBJ. QBJ. SUBJ. QBJ.

15

3

37

2

5

58 0

45~ ......

LES RISQUES

DÉDUITS

1. Subjectifs.

à partir du Questionnaire

2. Objectifs.

à partir des résultats

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EnvironnementTabacAlcoolÉtat généralÉtats infect,eulSpécificité syph.AnémiePsycho névroseSysl nerv. IsenslAp. cardlO·vascul.Ap. respiratoireAp locom rl\Jmat.Ap. d,gest.FoieDlabéteAp. rénalAp. uro·génitalMalad,es femmePeauAutres riSQues

SUBJ. QBJ.

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20133 100

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30

SUBJ. QBJ.

la

15

15

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ICI. la CONSULTATIONEST INDISPENSABLE

ICI. le Risque le plusimportant. ignoré etnon traité ne ressortQue du Questionnaire. Suppression

du Risque

Source

ICI. les 5 Risques. tousignorés el non traités

ressortent surtout-

des rèsultiiïs:-

ICI. la CONSULTATIONEST ULTRA·URGENTE

I.B.O.C. - I.B.M.C.

NetteAmélioration

- 33 _.

DI - INDICATEURS DE SANTE ET DE RISQUES APPLIQUES AUX GROUPES HUMAINS LIES A

L'ECOLOGIE

C'est une approche chiffrée du rôle des environnements sur la santé desGroupes.1 - DEMONSTRATION DE L'INFLUENCE DE L'ENVIRONNEMENT SUR LA SANTE PAR LES STATISTIQUESQE MORfACÏff-------------------------------------------------------------------------

On considère généralement que la santé ne peut être chiffrée. La mortalitéet ses causes sont des indicateurs indirects ; elles procèdent par grands nombresde sujets "tout venant" (100.000 par exemple) ou par unité géographique (pays, régionsdépartements ... ) il s'agit en fait de "macro-milieux" mal définis, composites, rare­ment homogènes.

a) Le standard de vie exprimé par le P.N.B par habitant.Il constitue' des facteurs de l'environnement. La nutrition, l'hygiène, le

degré culturel, l'équipement sanitaire et bien d'autres facteurs découlent du P.N.B.Le tableauVIII montre qu'ils ont une influence sur l'espérance de vie (23)

b) Les statistiques de l'I.N.S.E.EL'I.N.S.E.E. montre l'inégalité devant la maladie et la mort dans deux grou­

pes socio-professionnels de 100 000 instituteurs et 100 000 ouvriers dans une étudeétalée sur une période de quatre ans. Les taux respectifs de mortalité sont de 425contre 1000 ; la mortalité cardio-vasculaire est de 125 contre 173 ; par cancers109 contre 274 ; par alcoolisme;29 contre 129. Le ~Gê~sa~ant 75 ans est de 426contre 620 (Tableau IX )

c)En R.F .A. -tLe taux de mortalité infantile est de 23 pour 1000 en Allemagne Fédérale (38),

là encore, il n'y a pas d'égalité devant la maladie et la mort; derrière cettemoyenne se cachent des différences considérables : 34 pour 1000 dans les quartiersouvriers de Berlin-Ouest contre 17 pour 1000 dans la banlieue résidentielle deZehlendorf.

d) Autres statistiquesD'autres statistiques arrivent à des conclusions identiques: celles qui

s'appliquent par exemple aux 5 classes socio-professionnelles adoptées en Grande­Bretagne (Tableau X )

Ces inégalités sont encore plus flagrantes dans les pays du Tiers-Monde.Dans la quasi-totalité de ces pays, les structures sanitaires sont concentrées dansles agglomérations urbaines au détriment des zones rurales, qui constituent pourtantl'immense majorité sur le plan démographique.

Ces différences plus ou moins importantes entre les classes socio-profession­nelles, constatées dans tous les pays quel que soit leur système de santé résultentd'un ensemble de causes inhérentes aux conditions de vie et de travail(C.V.T.) ; onse trouve ainsi emmené à envisager une épidémiologie du vivant axée sur les"micro-milieux" ou épidémiologie écologique.

2 - DEFINITION DU MICRO-MILIEU

Le micro-milieu est un éco-système défini par la communauté de lieu écologi­que : lieu de vie et de travail, standard de vie, mode de vie, revenu, degré cultu­rel, nuisances, •.. caractéristiques des unités collectives que constituent lesgroupes humains. En pratique, on procède à l'intérieur de chaque collectivité parcatégories socio-professionnelles (C.S.P.) ou mieux par micro-milieux (ateliers,bureaux, quartiers, etc ..• )

"*Le taux actuelle de mortalité infantile est estimé à 16 pour 1000 en R.F.A.

- 33 _.

DI - INDICATEURS DE SANTE ET DE RISQUES APPLIQUES AUX GROUPES HUMAINS LIES A

L'ECOLOGIE

C'est une approche chiffrée du rôle des environnements sur la santé desGroupes.1 - DEMONSTRATION DE L'INFLUENCE DE L'ENVIRONNEMENT SUR LA SANTE PAR LES STATISTIQUESQE MORfACÏff-------------------------------------------------------------------------

On considère généralement que la santé ne peut être chiffrée. La mortalitéet ses causes sont des indicateurs indirects ; elles procèdent par grands nombresde sujets "tout venant" (100.000 par exemple) ou par unité géographique (pays, régionsdépartements ... ) il s'agit en fait de "macro-milieux" mal définis, composites, rare­ment homogènes.

a) Le standard de vie exprimé par le P.N.B par habitant.Il constitue' des facteurs de l'environnement. La nutrition, l'hygiène, le

degré culturel, l'équipement sanitaire et bien d'autres facteurs découlent du P.N.B.Le tableauVIII montre qu'ils ont une influence sur l'espérance de vie (23)

b) Les statistiques de l'I.N.S.E.EL'I.N.S.E.E. montre l'inégalité devant la maladie et la mort dans deux grou­

pes socio-professionnels de 100 000 instituteurs et 100 000 ouvriers dans une étudeétalée sur une période de quatre ans. Les taux respectifs de mortalité sont de 425contre 1000 ; la mortalité cardio-vasculaire est de 125 contre 173 ; par cancers109 contre 274 ; par alcoolisme;29 contre 129. Le ~Gê~sa~ant 75 ans est de 426contre 620 (Tableau IX )

c)En R.F .A. -tLe taux de mortalité infantile est de 23 pour 1000 en Allemagne Fédérale (38),

là encore, il n'y a pas d'égalité devant la maladie et la mort; derrière cettemoyenne se cachent des différences considérables : 34 pour 1000 dans les quartiersouvriers de Berlin-Ouest contre 17 pour 1000 dans la banlieue résidentielle deZehlendorf.

d) Autres statistiquesD'autres statistiques arrivent à des conclusions identiques: celles qui

s'appliquent par exemple aux 5 classes socio-professionnelles adoptées en Grande­Bretagne (Tableau X )

Ces inégalités sont encore plus flagrantes dans les pays du Tiers-Monde.Dans la quasi-totalité de ces pays, les structures sanitaires sont concentrées dansles agglomérations urbaines au détriment des zones rurales, qui constituent pourtantl'immense majorité sur le plan démographique.

Ces différences plus ou moins importantes entre les classes socio-profession­nelles, constatées dans tous les pays quel que soit leur système de santé résultentd'un ensemble de causes inhérentes aux conditions de vie et de travail(C.V.T.) ; onse trouve ainsi emmené à envisager une épidémiologie du vivant axée sur les"micro-milieux" ou épidémiologie écologique.

2 - DEFINITION DU MICRO-MILIEU

Le micro-milieu est un éco-système défini par la communauté de lieu écologi­que : lieu de vie et de travail, standard de vie, mode de vie, revenu, degré cultu­rel, nuisances, •.. caractéristiques des unités collectives que constituent lesgroupes humains. En pratique, on procède à l'intérieur de chaque collectivité parcatégories socio-professionnelles (C.S.P.) ou mieux par micro-milieux (ateliers,bureaux, quartiers, etc ..• )

"*Le taux actuelle de mortalité infantile est estimé à 16 pour 1000 en R.F.A.

- 34 -

33

t.f 40 60 ~O

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- 35 -

T A BLE A U IX

MortaLité et catégories socio-professionneLLes.

Etude portant sur 100.000 Instituteurs et 100.000 Ouvriers sur

une période de 4 ans. Source INSEE~(22).

Taux de mortaLité

Causes Cardio-VascuLaire

Cancer

ENSEIGNANTS

425

125

109

OUVRIERS(Facteur demuLtipLication)

1000(x 2,35)

173(x 1,4 )

274(x 2,5 )

----------------------------------~------------- ---------------

----------------------------------~-------------

ALcooLisme

Décès avant 75 ans

29

426

129(x 4,4 )

620(x 1,45)

~ INSEE 1 In~titut National de Statistiques et dlEtude~ bconomiques

- 35 -

T A BLE A U IX

MortaLité et catégories socio-professionneLLes.

Etude portant sur 100.000 Instituteurs et 100.000 Ouvriers sur

une période de 4 ans. Source INSEE~(22).

Taux de mortaLité

Causes Cardio-VascuLaire

Cancer

ENSEIGNANTS

425

125

109

OUVRIERS(Facteur demuLtipLication)

1000(x 2,35)

173(x 1,4 )

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----------------------------------~------------- ---------------

----------------------------------~-------------

ALcooLisme

Décès avant 75 ans

29

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620(x 1,45)

~ INSEE 1 In~titut National de Statistiques et dlEtude~ bconomiques

TABLEAUX

STANDARDISED MORTALITY

MALES 15 - 64 YEARS

1961

PREVENTION AND HEALTH

HEALTH DEPARTMENT

GREAT BRITAIN

CROWN COPRIGHT 1976 P. 52

- 36 -

1 SOCIAL CLASS ,

1. l VProfesslonnaL UnskiLLed

AL L causes 76 143

TubercuLosis 40 185

Cancer 49 163

Coronary disease 98 11 2

ULcer of duoden:::.l 48 173

TABLEAUX

STANDARDISED MORTALITY

MALES 15 - 64 YEARS

1961

PREVENTION AND HEALTH

HEALTH DEPARTMENT

GREAT BRITAIN

CROWN COPRIGHT 1976 P. 52

- 36 -

1 SOCIAL CLASS ,

1. l VProfesslonnaL UnskiLLed

AL L causes 76 143

TubercuLosis 40 185

Cancer 49 163

Coronary disease 98 11 2

ULcer of duoden:::.l 48 173

1. S.

37 -

On se propose de définir pour ces micro-milieux des indicateurs pour lesvivants qui sont prospectifs et non rétrospectifs, ayant pour objectif la prise demesures adaptées et motivées avant l'issue extrêœ~= (la maladie ou la mort).

Tous les indicateurs sont calculés séparément dans chaque groupe, pour tousles sujets de moins de 50 ans d'une part, et pour les sujets de plus de 50 ansd'autre part, pour tenir compte de l'influence de l'âge sur le niveau de santé.

3 - INDICATEURS DE SANTE

a) L'indice de santé (echelle 0-100)Pour définir globalement la santé, SUCHET a élaboré l'Indice biophysique de

Santé (I.S) qui dépend de deux paramètres positifs

- le pourcentage d'indemnes (1) :C'est sur 100 sujets le nombre d'individus n'ayant aucun signe biophy­sique anormal.- la ~ormalité restante (N.r.)Elle est obtenue par la soustraction de 100, du poids moyen par sujetdes Résultats anormaux pondérés, tous risques confondus (Rés. an.).

N.r. = 100 _ Sommes des résultats anormaux Pondérés

Nombre de sujetsLa formule adoptée pour définir la santé est la moyenne des deux facteurs

l + N.r.

2

T A BLE A U XI

Modèles d'Indices de santé (1.5.) pour groupes écologiques

(échelle a à 100).

1.5. = l + N.r.

2

r 100 50 20 1

------------------- --------- ---------- ---------- -----------Res. an. sujet a 5 20 45

------------------- ---------- --------- ---------- -----------N.r. 100 95 70 55

------------------- ---------- ---------- ---------- -----------1. S. 100 72 45 28

-------------------- ---------- ---------- ----------1-----------Santé ++++ +++ ++ +-

L'indice de santé est fonction directe des "Indemnes" et fonc­

tion inverse des "Anomalies".

1. S.

37 -

On se propose de définir pour ces micro-milieux des indicateurs pour lesvivants qui sont prospectifs et non rétrospectifs, ayant pour objectif la prise demesures adaptées et motivées avant l'issue extrêœ~= (la maladie ou la mort).

Tous les indicateurs sont calculés séparément dans chaque groupe, pour tousles sujets de moins de 50 ans d'une part, et pour les sujets de plus de 50 ansd'autre part, pour tenir compte de l'influence de l'âge sur le niveau de santé.

3 - INDICATEURS DE SANTE

a) L'indice de santé (echelle 0-100)Pour définir globalement la santé, SUCHET a élaboré l'Indice biophysique de

Santé (I.S) qui dépend de deux paramètres positifs

- le pourcentage d'indemnes (1) :C'est sur 100 sujets le nombre d'individus n'ayant aucun signe biophy­sique anormal.- la ~ormalité restante (N.r.)Elle est obtenue par la soustraction de 100, du poids moyen par sujetdes Résultats anormaux pondérés, tous risques confondus (Rés. an.).

N.r. = 100 _ Sommes des résultats anormaux Pondérés

Nombre de sujetsLa formule adoptée pour définir la santé est la moyenne des deux facteurs

l + N.r.

2

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Modèles d'Indices de santé (1.5.) pour groupes écologiques

(échelle a à 100).

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1.5. = l + N.r.

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Santé ++++ +++ ++ +

L'indice de santé est fonction directe des "Indemnes" et fonc­

tion inverse des "Anomalies".

- 38 -

Admettons que dans un groupe il n'existe aucun indemne et que chaque sujetprésente des anomalies d'un poids de 45 sur une échelle de a à 100, il resteraitdonc à chaque sujet une normalité de 55/100 ; on considère qu'on n'est pas en droitd'accorder à ce groupe un Indice de 55 ; en effet le fait qu'il n'y ait pas unseul indemne est très pathologique ; aussi la formule ramène t-elle le chiffre de55 (N.r.) à 27,5 (I.S.)

b) Analyse de quelques résultats-L'influence de l'âge sur l'Indice de santé.

En examinant 85 collectivités de la 000 sujets, la moyenne observée chez lesmoins de 50 ans et-ae-SS-; elle est de 39 chez les plus de 50 ans.

Le graphiqu~ représente la répartition du nombre de collectivités en fonctionde l'Indice de santé. L:histogramme montre bien la séparation significative endeux populations aveé deux pics nettement séparés correspondant aux modes : 60 pourles moins de 50 ans, 40 pour les plus de 50 ans ; il est cependant important de re­marquer qu'il y a des groupes "j eu-ie s" avec un Indice mauvais nettement inférieurà la moyenne des sujets "âgés": 30 ; à l'inverse il y a des groupes de sujets âgésavec un indice relativement bon : 50, néanmoins ce chiffre reste en dessous de lamoyenne des sujets jeunes. De toute évidence l'âge a une influence négative surl'Indice biophysique; mais il n'y a pas que l'âge; c'est surtout le rôle des con­ditions de vie et de travail qui est détetminant. Cela expliquerait le fait que dessujets de moins de 50 ans aient un indice inférieur à la moyenne des sujets plusâgés.

1.S Moins de 50 ans Plus de 50 ans

Moyenne 55 39

Mode 60 40

Le graphique 3 montre la répartition des 85 colletivités en fonction despourcentages d'indemnes; l'immense majorité des jeunes figure à droite du graphiquecependant certains groupes jeunes présentent des indices bas voire, inférieurs auminimum des plus âgés.

- L'influence des nuisances non spécifiques sur la santé.Dans une usine de produits chimiques les équipes travaillant de jour pré­

sentaient un indice moyen de 39, (valeurs extrêmes 25 à 64), alors que celles tra­vaillant en 3 x 8 avaient une moyenne de 28 (valeurs extrêmes II à 39). L'Indice desanté de SUCHET permet l'évaluation sur la santé des nuisances non spécifiques,telles que les horaires de travail dans cet exemple.

- L'Indice de santé et catégories socio-professionnelles : population-~ype.

Le niveau de santé du groupe selon la formule de SUCHET d~pend directementdu pourcentage d'indemnes (1) et indirectement du nombre et du poids des résultatsanormaux. L'optimum selon l'expérience de l'auteur est réalisé par les moins de50 ans dans la catégorie des employés; leur Indice égale 59 (Tableau XII). L'Indiceminimal est observé chez les ouvriers et plus particulièrement dans les ateliersconsidérés comme "durs" ; exemple: II pour les ouvriers du secteur de 'l'entretiend'une industrie chimique, travaillant en 3 x 8. Chez les enseignants d'universités,l'Indice atteint un niveau très satisfaisant alors qu'il est médiocre chez les tra­vailleurs de l'industrie chimique. On peut attribuer ce fait à l'influence des envi­ronnements.

4 - LES INDICATEURS DE RISQUES

L'Indice de santé global ne suffit pas à la connaissance des milieux et deleur action sur le groupe humain ; il est nécessaire de le compléter par une estima­tion des risques pour 20 "Etats" (E.P.G.!.)

- 38 -

Admettons que dans un groupe il n'existe aucun indemne et que chaque sujetprésente des anomalies d'un poids de 45 sur une échelle de a à 100, il resteraitdonc à chaque sujet une normalité de 55/100 ; on considère qu'on n'est pas en droitd'accorder à ce groupe un Indice de 55 ; en effet le fait qu'il n'y ait pas unseul indemne est très pathologique ; aussi la formule ramène t-elle le chiffre de55 (N.r.) à 27,5 (I.S.)

b) Analyse de quelques résultats-L'influence de l'âge sur l'Indice de santé.

En examinant 85 collectivités de la 000 sujets, la moyenne observée chez lesmoins de 50 ans et-ae-SS-; elle est de 39 chez les plus de 50 ans.

Le graphiqu~ représente la répartition du nombre de collectivités en fonctionde l'Indice de santé. L:histogramme montre bien la séparation significative endeux populations aveé deux pics nettement séparés correspondant aux modes : 60 pourles moins de 50 ans, 40 pour les plus de 50 ans ; il est cependant important de re­marquer qu'il y a des groupes "jeun.es" avec un Indice mauvais nettement inférieurà la moyenne des sujets "âgés": 30 ; à l'inverse il y a des groupes de sujets âgésavec un indice relativement bon : 50, néanmoins ce chiffre reste en dessous de lamoyenne des sujets jeunes. De toute évidence l'âge a une influence négative surl'Indice biophysique; mais il n'y a pas que l'âge; c'est surtout le rôle des con­ditions de vie et de travail qui est détetminant. Cela expliquerait le fait que dessujets de moins de 50 ans aient un indice inférieur à la moyenne des sujets plusâgés.

1.S Moins de 50 ans Plus de 50 ans

Moyenne 55 39

Mode 60 40

Le graphique 3 montre la répartition des 85 colletivités en fonction despourcentages d'indemnes; l'immense majorité des jeunes figure à droite du graphiquecependant certains groupes jeunes présentent des indices bas voire, inférieurs auminimum des plus âgés.

- L'influence des nuisances non spécifiques sur la santé.Dans une usine de produits chimiques les équipes travaillant de jour pré­

sentaient un indice moyen de 39, (valeurs extrêmes 25 à 64), alors que celles tra­vaillant en 3 x 8 avaient une moyenne de 28 (valeurs extrêmes II à 39). L'Indice desanté de SUCHET permet l'évaluation sur la santé des nuisances non spécifiques,telles que les horaires de travail dans cet exemple.

- L'Indice de santé et catégories socio-professionnelles : population-~ype.

Le niveau de santé du groupe selon la formule de SUCHET d~pend directementdu pourcentage d'indemnes (1) et indirectement du nombre et du poids des résultatsanormaux. L'optimum selon l'expérience de l'auteur est réalisé par les moins de50 ans dans la catégorie des employés; leur Indice égale 59 (Tableau XII). L'Indiceminimal est observé chez les ouvriers et plus particulièrement dans les ateliersconsidérés comme "durs" ; exemple: II pour les ouvriers du secteur de 'l'entretiend'une industrie chimique, travaillant en 3 x 8. Chez les enseignants d'universités,l'Indice atteint un niveau très satisfaisant alors qu'il est médiocre chez les tra­vailleurs de l'industrie chimique. On peut attribuer ce fait à l'influence des envi­ronnements.

4 - LES INDICATEURS DE RISQUES

L'Indice de santé global ne suffit pas à la connaissance des milieux et deleur action sur le groupe humain ; il est nécessaire de le compléter par une estima­tion des risques pour 20 "Etats" (E.P.G.!.)

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- 41 -

T A BLE A U XlI

Normalité

Recherche d'une population de référence la mieux portante

possible : sujets de moins de 50 ans.

C.S.P. (x) Nombre de Moyennes des Moyenne dessujets I.R. I.R.C.V.

Employés 2.263 59 10

--------------- -------------- --------------- ---------------Cadres 347 56 13

--------------- -------------- -------------- ---------------Ouvriers 443 40 27

Source IBOC - IBMC

I.R. = Indice de Santé

I.R.C.V. = Indice de Risque cardio-vasculaire

Cette recherche aboutit au choix des Employés de moins de

50 ans i ils ont partout le meilleur niveau de santé.

(x) C.S.P. catégorie socio-professionnelle.

- 41 -

T A BLE A U XlI

Normalité

Recherche d'une population de référence la mieux portante

possible : sujets de moins de 50 ans.

C.S.P. (x) Nombre de Moyennes des Moyenne dessujets I.R. I.R.C.V.

Employés 2.263 59 10

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Source IBOC - IBMC

I.R. = Indice de Santé

I.R.C.V. = Indice de Risque cardio-vasculaire

Cette recherche aboutit au choix des Employés de moins de

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(x) C.S.P. catégorie socio-professionnelle.

- 42 -

T A BLE A U XI II

Indice de Santé et TravaiL posté 3 x 8

Industrie chimique Rouen 1973

D'après P. HELLORET et A. SUCHET

U.N.E.S.C.O : 1er Congrès MondiaL BioLogie et Environnement

du 1 au 5 JuiLLet 1974.

1. S. 1. S.

TravaiLLeurs TravaiLLeursde jour en 3 x 8

Administration 39 36

Transport 41 29

Acide Nitrique 42 25

Engrais I 44 26

Engrais II 64 31

Engrais III 55 38

Acide SuLfurique 25 39

SuLfate de Potassium 28 24

Phosphates 33 33

Entretien 37 11

MOYENNE 39,5 28,3

VALEURS EXTREMES 25 - 64 11 - 39

- 42 -

T A BLE A U XIII

Indice de Santé et TravaiL posté 3 x 8

Industrie chimique Rouen 1973

D'après P. HELLORET et A. SUCHET

U.N.E.S.C.O : 1er Congrès MondiaL BioLogie et Environnement

du 1 au 5 JuiLLet 1974.

1. S. 1. S.

TravaiLLeurs TravaiLLeursde jour en 3 x 8

Administration 39 36

Transport 41 29

Acide Nitrique 42 25

Engrais I 44 26

Engrais II 64 31

Engrais III 55 38

Acide SuLfurique 25 39

SuLfate de Potassium 28 24

Phosphates 33 33

Entretien 37 11

MOYENNE 39,5 28,3

VALEURS EXTREMES 25 - 64 11 - 39

- 43 -

a) Les Indices de Risques (I.R.)Dans un groupe, le Risque s'exprime par deux paramètres négatifs:

- Le pourcentage de porteurs d'un ou de plusieurs signes révélateursd'un Risque; il est noté "H" (malades).

- Le poids moyen par porteur de signes anormaux pondérés: on l'obtienten faisant la somme de tous les signes pondérés révélateurs du Risque dansle groupe, divisée par le nombre de malades (m) soit ; Res. an/m.La formule adoptée est la suivante :

H x Rés.an/mIR

100Le niveau de risque pour chacun des 20 "Etats" dépend directement:

- du .Pource n t age de malades "H".- du nombre et du poids moyen des résultats anormaux par malades.

A chaque E.P.G.I correspond un Risque (au total 20 Risques).- La somme des 20 indices de Risques représente le "Hal-être objectif"- La manière dont le groupe ressent chacun des 20 Risques - l'équilibrepsycho-somatique) s'exprime par le symbole "Q"."Q" dans un groupe résulte du questionnaire. C'est, pour chaque risque; lasomme de toutes les réponses suspects pondérées révélatrices du risquedivisé par le nombre de sujets. C'est donc la moyenne des plaintes parsujet pour tel ou tel risque, sur une échelle de 0 à \00.- Lorsque l'on fait la somme des "Q" tous risques confondus, on obtientun chiffre qui repésente la somme des plaintes exprimées dans le groupe,c'est le "Hal-être subjectif global" ou "Hal-être ressenti" du groupe. Ils'agit d'un chiffre relatif qui permet des comparaisons entre micro-milieu.On le compare au "Hal-être subjectif moyen" rencontré dans un grand nombrede milieux divers.

T A BLE A U XIV

Modèle d'indices de risque (I.R.) pour Groupes écologiques(échelle 0 à 100)

Exemple risque cardio-vasculaire

1.R. = M x Res. anlm

100

- --- ---- -- --------- ------- -----M 1 40

--------------------- --------65 90 100

-------------------

Res. an./m

---------------------1. R.

---------------------Risque

cardio-vasculaire

15

6

+

30

19

++

50

45

+++

100

100

++++

L'indice de risque est f t" d"onc lon lrect des porteurs de signeset fonction directe du poids des signes par malade.

- 43 -

a) Les Indices de Risques (I.R.)Dans un groupe, le Risque s'exprime par deux paramètres négatifs:

- Le pourcentage de porteurs d'un ou de plusieurs signes révélateursd'un Risque; il est noté "H" (malades).

- Le poids moyen par porteur de signes anormaux pondérés: on l'obtienten faisant la somme de tous les signes pondérés révélateurs du Risque dansle groupe, divisée par le nombre de malades (m) soit ; Res. an/m.La formule adoptée est la suivante :

H x Rés.an/mIR

100Le niveau de risque pour chacun des 20 "Etats" dépend directement:

- du ,Pourcentage de malades "H".- du nombre et du poids moyen des résultats anormaux par malades.

A chaque E.P.G.I correspond un Risque (au total 20 Risques).- La somme des 20 indices de Risques représente le "Hal-être objectif"- La manière dont le groupe ressent chacun des 20 Risques - l'équilibrepsycho-somatique) s'exprime par le symbole "Q"."Q" dans un groupe résulte du questionnaire. C'est, pour chaque risque; lasomme de toutes les réponses suspects pondérées révélatrices du risquedivisé par le nombre de sujets. C'est donc la moyenne des plaintes parsujet pour tel ou tel risque, sur une échelle de 0 à \00.- Lorsque l'on fait la somme des "Q" tous risques confondus, on obtientun chiffre qui repésente la somme des plaintes exprimées dans le groupe,c'est le "Hal-être subjectif global" ou "Hal-être ressenti" du groupe. Ils'agit d'un chiffre relatif qui permet des comparaisons entre micro-milieu.On le compare au "Hal-être subjectif moyen" rencontré dans un grand nombrede milieux divers.

T A BLE A U XIV

Modèle d'indices de risque (I.R.) pour Groupes écologiques(échelle 0 à 100)

Exemple risque cardio-vasculaire

1.R. = M x Res. anlm

100

- --- -- -- -- --- ------ --- ---- -----M 1 40

--------------------- --------65 90 100

-------------------

Res. an./m

---------------------1. R.

---------------------Risque

cardio-vasculaire

15

6

+

30

19

++

50

45

+++

100

100

++++

L'indice de risque est f t" d"onc lon lrect des porteurs de signeset fonction directe du poids des signes par malade.

- 44 -

b) Analyse de quelques résultats- On a constaté dans les collectivités "à stress" (exemple : le chômage)une nette augmentation du Mal-être subjectif par rapport à la moyennegénérale. Deux groupes de travailleurs en chômage (Rhône Poulenc et Chaix)ont été examinés. Le Mal-être subjectif ou moyenne des plaintes pondéréespar sujet a été trouvé à 228 et 205 respectivement contre J42 dans44collectivités (valeurs extrèmes = 45 et 232) (tableau AV)- L'Indice de Santé somatique (IS) en cas de chômage a été étudié par laCGT et CNRS. On constate paradoxalement ( tableau XV ) que le chômage n'a pasun effet particulièrement néfaste sur la santé. L'indice globalàe Santésomatique a été trouvé à 52 et 44 ; toutefois ces chiffres restent infé-rieurs aux valeurs moyennes (55) observées dans les 44 collectivités . Onpourrait attribuer cet état de Santé relativement favorable au fait durepos et du non-travail. Ce phénomène a été signalé par d'autres auteurs(BUNGENER).- Le Risque varie avec les environnements ; le risque cardio-vasculaire priscomme exemple montre des différences entre employés et ouvriers, ces der­niers ayant des risques plus élevés (Tableau X V)- Si les statistiques de G. DESPLANQUES ont montre pAr la mortalité et sescauses une très grande différence entre instituteurs et ouvriers on retrouveégalement par les indicateurs de SUCHET les mêmes différences du vivant,liées aux C.V.T. (Tableau XVI)

5 - DESTINATION DES RESULTATS DE GROUPES

La fiche écologique annuelle est établie pour chaque micro-milieu ouC.S.P à l'intérieur des collectivités. En fin d'enquête, on édite cettefiche qui est remise aux responsables de la santé : Médecins des collecti­vités, comités d'entreprises, comités d'hygiène et de sécurité (C.H.S.).Elle comporte, pour les "jeunes" et les "âgés" tous les indicateurs de lasanté et les 20 indices de risques.Le TableauXVII donne un extrait. Chaque année, les résultats sont précédésde toutes les données des examens antérieurs; on obtient ainsi l'histoirenaturelle de la santé du micro-milieu et de son évolution. Cette méthodeconstitue une aide aux choix budgetaires en vue d'une efficacité maximaledes mesures correctives. Le tableauXYllmontre que des mesures appropriéesconduisent à la diminution du pourcentage de malades (M) de 52% à 39%, àla diminution de l'indice de Risque cardio-vasculaire de 11 à 5, à l'aug­mentation de l'Indice de Santé de 58 à 68, à l'augmentation du pourcentaged'indemnes (1) de 31 à 44 pour les moins de 50 ans ; pour les plus de 50 anson obtient une amélioration des résultats : le pourcentage de malades (M)passe de 88 à 68, 1.R. de 27 à 16, 1.S. de 38 à 51, "1" de 9 à 22.Dans ce groupe pris comme exemple, la "Maintenance" a été efficace.

Il faut cependant souligner que paradoxalement, le Mal-être subjectifglobal est peu influencé, malgré l'efficacité des mesures prises. Ce faitne trouve pas d'explication cohérente; c'est une raison de plus de penserqu'il n'y a pas de parallélisme entre le subjectif et l'objectif.

- 44 -

b) Analyse de quelques résultats- On a constaté dans les collectivités "à stress" (exemple : le chômage)une nette augmentation du Mal-être subjectif par rapport à la moyennegénérale. Deux groupes de travailleurs en chômage (Rhône Poulenc et Chaix)ont été examinés. Le Mal-être subjectif ou moyenne des plaintes pondéréespar sujet a été trouvé à 228 et 205 respectivement contre J42 dans44collectivités (valeurs extrèmes = 45 et 232) (tableau AV)- L'Indice de Santé somatique (IS) en cas de chômage a été étudié par laCGT et CNRS. On constate paradoxalement ( tableau XV ) que le chômage n'a pasun effet particulièrement néfaste sur la santé. L'indice globalàe Santésomatique a été trouvé à 52 et 44 ; toutefois ces chiffres restent infé-rieurs aux valeurs moyennes (55) observées dans les 44 collectivités . Onpourrait attribuer cet état de Santé relativement favorable au fait durepos et du non-travail. Ce phénomène a été signalé par d'autres auteurs(BUNGENER).- Le Risque varie avec les environnements ; le risque cardio-vasculaire priscomme exemple montre des différences entre employés et ouvriers, ces der­niers ayant des risques plus élevés (Tableau X V)- Si les statistiques de G. DESPLANQUES ont montre pAr la mortalité et sescauses une très grande différence entre instituteurs et ouvriers on retrouveégalement par les indicateurs de SUCHET les mêmes différences du vivant,liées aux C.V.T. (Tableau XVI)

5 - DESTINATION DES RESULTATS DE GROUPES

La fiche écologique annuelle est établie pour chaque micro-milieu ouC.S.P à l'intérieur des collectivités. En fin d'enquête, on édite cettefiche qui est remise aux responsables de la santé : Médecins des collecti­vités, comités d'entreprises, comités d'hygiène et de sécurité (C.H.S.).Elle comporte, pour les "jeunes" et les "âgés" tous les indicateurs de lasanté et les 20 indices de risques.Le TableauXVII donne un extrait. Chaque année, les résultats sont précédésde toutes les données des examens antérieurs; on obtient ainsi l'histoirenaturelle de la santé du micro-milieu et de son évolution. Cette méthodeconstitue une aide aux choix budgetaires en vue d'une efficacité maximaledes mesures correctives. Le tableauXYllmontre que des mesures appropriéesconduisent à la diminution du pourcentage de malades (M) de 52% à 39%, àla diminution de l'indice de Risque cardio-vasculaire de 11 à 5, à l'aug­mentation de l'Indice de Santé de 58 à 68, à l'augmentation du pourcentaged'indemnes (1) de 31 à 44 pour les moins de 50 ans ; pour les plus de 50 anson obtient une amélioration des résultats : le pourcentage de malades (M)passe de 88 à 68, 1.R. de 27 à 16, 1.S. de 38 à 51, "1" de 9 à 22.Dans ce groupe pris comme exemple, la "Maintenance" a été efficace.

Il faut cependant souligner que paradoxalement, le Mal-être subjectifglobal est peu influencé, malgré l'efficacité des mesures prises. Ce faitne trouve pas d'explication cohérente; c'est une raison de plus de penserqu'il n'y a pas de parallélisme entre le subjectif et l'objectif.

QueLques indicateurs de Groupe

Sujets de moins de 50 ans.

TABLEAUXV

~- -------~

44 x

COLLECTIVITES -QJ-r-:

V) ...... co

QJ .s: .s:..... -r- -0 ct: C u QJ

C V) QJ QJ QJ Clco L- V) :l V) L- V)

C QJ 'QJ

V) V) co

Moyenne VaLeurs 0" 'QJ .QJ L- L- U QJ L- ECl > >.. c >.. ..... QJ QJ QJ C Cl QJ <0.~ .~ 0 co 0 V) «r- «r- »r-: QJ

extrêmes QJ c -' œco .~ .s:

-' .~ L- E L- -' EV) .~ Cl.

L- Ua. c > .~ > :l <0

C - E>

QJ E «r- :l s: :l 0 s: :l CUJ -0 UJ -0 UJ ::E: 0 u oc-u 0 QJ

Rourcentage d'Indemnes fi I" 28 0-44 44 39 37 6 28 19

NormaLité restante (N.r.) 83 56-91 91 87 87 56 77 70

Indice de santé (I.S.) 55 31-67 67 63 62 31 52 44

Il Mil % Cardio-vascuLaire 57 - 40 37 51 93 49 81

Indice de risque Cardio-vascuL. 13 6-36 6 7 9 36 13 20

"QII Cardio-vascuLaire 1 3 4-20 1 5 1 3 1 3 10 1 4 1 8

MaL-être objectif ( 14I.R.) - - 12 14 16 71 27 39

MaL-être subjectif ( 20Q) 142 46-233 198 165 127 150 228 205

1---.

Source IBOC - IBMC.

QueLques indicateurs de Groupe

Sujets de moins de 50 ans.

TABLEAUXV

~- -------~

44 x

COLLECTIVITES -QJ-~

V) ...... co

QJ -'= -'=..... -~ -0 ct: C u QJ

C V) QJ QJ QJ Clco L- V) :l V) L- V)

C QJ 'QJ

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Moyenne VaLeurs 0" 'QJ .QJ L- L- U QJ L- ECl > >.. c >.. ..... QJ QJ QJ C Cl QJ cO.~ .~ 0 co 0 V) .~ .~ .~ QJ

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Rourcentage d'Indemnes fi I" 28 0-44 44 39 37 6 28 19

NormaLité restante (N.r.) 83 56-91 91 87 87 56 77 70

Indice de santé (I.S.) 55 31-67 67 63 62 31 52 44

Il Mil % Cardio-vascuLaire 57 - 40 37 51 93 49 81

Indice de risque Cardio-vascuL. 13 6-36 6 7 9 36 13 20

"QII Cardio-vascuLaire 1 3 4-20 1 5 1 3 1 3 10 1 4 1 8

MaL-être objectif ( 14I.R.) - - 12 14 16 71 27 39

MaL-être subjectif ( 20Q) 142 46-233 198 165 127 150 228 205

1---.

Source IBOC - IBMC.

- 46 -

T A BLE A U XVI

Indicateurs du vivant et conditions de vie et de travail(C.V.T.).

Comparaison Enseignants - Ouvriers ( 50 ans) dans une étude

prospective.

Indicateurs de Santé et de 81 180risques Enseignants Ouvriers

SANTE

- Pourcentage d'indemnes "1" 44 4

- Résultats anormaux/sujet 9 46(R. an)

- Normalité restante 91 54

- Indice de santé 67 29- -

RISQUES

- Alcool a 5

- Infection 3 8

- Coeur et vaisseaux 6 38

- Rhumatisme 1 6

- Foie 0,1 7

- Diabète 1 5

- Rein 1 9

Ml.L-i.:TRE OBJECTIF 12 78- --

Ces résultats expliquent l'inégalité affirmée par l'INSEE.

Source: I.B.M.C.

- 46 -

T A BLE A U XVI

Indicateurs du vivant et conditions de vie et de travail(C.V.T.).

Comparaison Enseignants - Ouvriers ( 50 ans) dans une étude

prospective.

Indicateurs de Santé et de 81 180risques Enseignants Ouvriers

SANTE

- Pourcentage d'indemnes "1" 44 4

- Résultats anormaux/sujet 9 46(R. an)

- Normalité restante 91 54

- Indice de santé 67 29- -

RISQUES

- Alcool a 5

- Infection 3 8

- Coeur et vaisseaux 6 38

- Rhumatisme 1 6

- Foie 0,1 7

- Diabète 1 5

- Rein 1 9

Ml.L-i.:TRE OBJECTIF 12 78- --

Ces résultats expliquent l'inégalité affirmée par l'INSEE.

Source: I.B.M.C.

T A BLE A U XVII

Un extrait d'une fiche écologique de santé d'un micro-milieu

(un service ministériel) .

- 47 -

Indicateurs de santé 1978 1980et de risques

SANTE0lJ'l 1% 31 44(1)

N.r. 85 93"0

Ul 1. S. 58 68c-~

RISQUE(ex:cardio-vasc.)0E(1) M% 52 39

"01.R. Il 5

Ul+! Totale Pathologie res- 125 118(1)or; Ul sentie.:l CU) ltl

SANTEUl 1% 9 22Cltl

N.r. 67 800lJ'l 1. S. 38 51(1)"0 RISQOE(ex:cardio-vasc.)Ul:l M% 88 68~

0.. 1.R. 27 16(1)"0

136 153Totale Pathologie res-Ul

sentie.+!(1)

or;

:lU)

Source IBoe - IBMe

T A BLE A U XVII

Un extrait d'une fiche écologique de santé d'un micro-milieu

(un service ministériel) .

- 47 -

Indicateurs de santé 1978 1980et de risques

SANTE0lJ'l 1% 31 44(1)

N.r. 85 93"0

Ul 1. S. 58 68c-~

RISQUE(ex:cardio-vasc.)0E(1) M% 52 39

"01.R. Il 5

Ul+! Totale Pathologie res- 125 118(1)or; Ul sentie.:l CU) ltl

SANTEUl 1% 9 22Cltl

N.r. 67 800lJ'l 1. S. 38 51(1)"0 RISQOE(ex:cardio-vasc.)Ul:l M% 88 68~

0.. 1.R. 27 16(1)"0

136 153Totale Pathologie res-Ul

sentie.+!(1)

or;

:lU)

Source IBoe - IBMe

- 48 -

T A BLE A U XVIII

République Socialiste du Vietnam (47)

Hopital Bach Mai

Groupe d'étude de la methode SUCHET.

Indice SUCHET 1969 (valeurs extrêmes 05 -18).1

Micro-milieu VIETNAM FRANCE

Ecole Cadres Jeunes 15,35 17,5

Sucrerie 4,12

Blanchisserie 2,2

Communes agricoles

1 Hygiène bonne 5,76 -II Hygiène mauvaise 3,53 -III Vieillards 0,64 -

Source Ministère de la santé.

La faiblesse des chiffres s'explique par le fait quedans l'indice 1969 ~~~cliille des chiffres est plus basse, quoiqu'il en soit on observe dans l'expérience vietnamienne, des.résultats comparables à ceux de la Franoe

- 48 -

T A BLE A U XVIII

République Socialiste du Vietnam (47)

Hopital Bach Mai

Groupe d'étude de la methode SUCHET.

Indice SUCHET 1969 (valeurs extrêmes 05 -18).1

Micro-milieu VIETNAM FRANCE

Ecole Cadres Jeunes 15,35 17,5

Sucrerie 4,12

Blanchisserie 2,2

Communes agricoles

1 Hygiène bonne 5,76 -II Hygiène mauvaise 3,53 -III Vieillards 0,64 -

Source Ministère de la santé.

La faiblesse des chiffres s'explique par le fait quedans l'indice 1969 ~~~cliille des chiffres est plus basse, quoiqu'il en soit on observe dans l'expérience vietnamienne, des.résultats comparables à ceux de la Franoe

- 49 -

EPIDEMIOLOGIE ET MILIEU

ELABORATION D'INDICATEURS

RAPPEL

20 ~tats pathologiques graves inapparents (E.P.G.I).

Investigations Subjectives : 214 Questions.

Investigations Objectives : 30 examens biophysiques.

Pondération des signes selon un code clinique (Echelle 0-100).

POUR L'INDIVIDU

a) - Les signes subjectifs pondérésobjectifs pondérés

b) - Le reclassement en risques selon la sémiologie.

c) - Les 20 risques subjectifs : chaque risque est la som­me des signes du questionnaire pondérés.Les 14 risques objectifs : chaque risque est la som­me des signes biophysiques pondérés.

d) - Le mal être ressenti ou subjectif somme des risquessubjectifs.Le mal être somatique ou objectif somme des risquesobjectifs.

POUR LE GROUPE

A - L'indice Biophysique de Santé "I.S."

a) - Le % d'Indemnes - n'ayant aucune anomalie biophysi­que "1".

b) - Le poids moyen des Anomalies : résultats anormaux pon­dérés "Res. an".

c) - La Normalité Restante "100 - R. an" par sujet = "N.r".

d) - L'Indice: l + N.r ="I.S."

2

B - Les 14 Risques à approche Objective

a) - Le,"' de"Porteurs de Signes" pour chaque Risque(Etat Maladie) - "M"

b) - Le nombre d'Etats pour 100 sujets: somme des M.c) - Le Poids dés Signes par porteur : "~es. an/m"d) - L'Indice d'un Risque: M x Rés. an/m = Un "I.R."

100e - Le Mal être objectif: somme des "I,R."

C - Les 20 Risques à approche Subjectivea) - Le Ressenti moyen par sujet exprimé pour un Risque :

Moyenne des plaintes du questionnaire par Risque et parsujet : "Q".

b) - Le Mal être Subjectif : Somme des "Q" pour les 20 ris­ques.

- 49 -

EPIDEMIOLOGIE ET MILIEU

ELABORATION D'INDICATEURS

RAPPEL

20 ~tats pathologiques graves inapparents (E.P.G.I).

Investigations Subjectives : 214 Questions.

Investigations Objectives : 30 examens biophysiques.

Pondération des signes selon un code clinique (Echelle 0-100).

POUR L'INDIVIDU

a) - Les signes subjectifs pondérésobjectifs pondérés

b) - Le reclassement en risques selon la sémiologie.

c) - Les 20 risques subjectifs : chaque risque est la som­me des signes du questionnaire pondérés.Les 14 risques objectifs : chaque risque est la som­me des signes biophysiques pondérés.

d) - Le mal être ressenti ou subjectif somme des risquessubjectifs.Le mal être somatique ou objectif somme des risquesobjectifs.

POUR LE GROUPE

A - L'indice Biophysique de Santé "I.S."

a) - Le % d'Indemnes - n'ayant aucune anomalie biophysi­que "1".

b) - Le poids moyen des Anomalies : résultats anormaux pon­dérés "Res. an".

c) - La Normalité Restante "100 - R. an" par sujet = "N.r".

d) - L'Indice: l + N.r ="I.S."

2

B - Les 14 Risques à approche Objective

a) - Le,"' de"Porteurs de Signes" pour chaque Risque(Etat Maladie) - "M"

b) - Le nombre d'Etats pour 100 sujets: somme des M.c) - Le Poids dés Signes par porteur : "~es. an/m"d) - L'Indice d'un Risque: M x Rés. an/m = Un "I.R."

100e - Le Mal être objectif: somme des "I,R."

C - Les 20 Risques à approche Subjectivea) - Le Ressenti moyen par sujet exprimé pour un Risque :

Moyenne des plaintes du questionnaire par Risque et parsujet : "Q".

b) - Le Mal être Subjectif : Somme des "Q" pour les 20 ris­ques.

E/ - COMMENTAIRES GENERAUX=-------------------------

- 50 -

L 1'1 S est de 55/100 chez les actifs de 20 à 49 ans (21), les dé-or~que ., l' d 25 (9) L'indice de santé r ombe à 3$/100 chez

penses attelgnent alors e nlveau e . , eut, d 50' 65 ans et les dépenses passent a 70 (tableauXIX ). On ples s uj e t s e a ~ d' .

admettre l'hypothèse qu'en améliorant l'indice de sa~t: de~ groupes, on l::nue~a_les dépenses. La démonstration de cette hypothèse a ete falte dans quatre epa~ ements ar la seule intervention de la Médecine individuelle; c'est la p:e~v: el'effi~acité de la Médecine de "Maintenance et de la Médecine de collectlvltes en

liaison avec la Médecine de soins.

2 - ECONOMIE DE LA SANTE ET CHOIX DES MOYENS

La consommation médicale en France en 1978 s'élève à 151 milliards deFrancs soit 7 % du P.I.B., dont 44 % sont représentés par l'hospitalisation et20 % par les dépenses de pharmacie (C.E.R.C.). L'augmentation par rapport à 1977est de 18,5 %. Le rythme effréné de croissance des dépenses sanitaires (très supé­rieur à celui du P.I.B.), le coût de l'hospitalisation - qui atteint et même dépas-se 50 % des dépenses de santé - oblige à rechercher les moyens techniques ou d'or­ganisation pour ramener le coût de la santé aux possibilités de la Nation. On ne peutadmettre que l'essentiel des ressources soit investi dans un système de soins,axéprincipalement sur la "réparation ~es dégâts". C'est pourquoi il est nécessaired'agir en amont sur les origines des maladies pour, sinon éviter, du moins retarderl'apparition des états pathologiques; ceçi est le but même des indicateurs repo­sant sur les examens périodiques dont le coût est estimer à 0.32 L dU,P.N.B. /hab ;soit environ 100 F pour l'exér'ltion des réactions (contre 550 F environ selon les ta­rifs de la Sécurité Sociale) ; mais cette diffirence s'explique par le caractère sys­tématique des examens pratiqués à l'aide d'une méthode de type "industriel".3 - UN FACTEUR DU COUT DE LA SANTE: L'EDUCATION POUR LA SANTE

On estime que le quart des malades qui meurent de cancer ont été très pro­bablement victimes de leur ignorance. Par manque d'information, ils n'auront pasété alertés par un saignement, du sang dans les selles, la découverte d'une petitegrosseur dans les seins, une difficulté à déglutir, un changement particulier dansle rythme de leur fonction intestinale, (Express 24 Nov. 79).

Ne plus mourir par ignorance et pour que chacun de nous puisse prendre encharge sa santé, le programme de "Maintenance" : apprend au sujet les premiers si­gnes des maladies, dit au sujet quels risques le guettent, montre année par annéel'évolution des risques.

4 - EN MEDECINE PREVENTIVE

"Rien n'est plus urgent que de développer les méthodes préventives spécifi­ques, dont l'efficacitt ne cesse de s'affirmer et qui permettent, tout à la fois,d'alléger les souffrances et de réduire les dépenses" (84). .

Comme nous l'avons souligné, le système de Maintenance de la santé est uneforme de Médecine préventive opposée dans son principe à la Médecine actuelle deréparation.

Un exemple démonstratif: il y a un rapport entre l'anatomo-pathologie, laMaintenance et l'économie de la santé. Les cardio-vascularites par exemple, une despremières maladies en Occident ont des bases anatomo-pathologiques et des consé­quences médico-sociales. (tableau XX ). Il est difficile de nier ici l'intérêtd'une découverte et d'un traitement précoces qui sont le but même de la "Mainte­nance" par les examens périodiques. Cet exemple est applicable pour chacun des 20risques recherchés.

5 - INTERET D'UNE EPIDEMIOLOGIE PAn "HCRo-mLIEU (72)-------------------------------------------

Les statistiques de mortalité par alcoolisme (Ministère de la santé, 1974)montre une fréquence de 22 % dans certains départements du Nord-Ouest. Si on procè­de par la méthode des indicateurs du "vivant".et~p~r vi~lage on constate,qu'il y a'de nombreux villages où le Risque Alcool~est lnferle~r a I? ?U 15 % et d ~ut~es ,où il atteint 25 à 40 % des sujets. La methode par mlcro-mllleu permet d aglr laou le danger est le plus élevé. Elle aide au choix budgétaire et à l'efficacité aumoindre coût.

E/ - COMMENTAIRES GENERAUX=-------------------------

- 50 -

L 1'1 S est de 55/100 chez les actifs de 20 à 49 ans (21), les dé-or~que ., l' d 25 (9) L'indice de santé tnmbe à 3$/100 chez

penses attelgnent alors e nlveau e . , eut, d 50' 65 ans et les dépenses passent a 70 (tableauXIX ). On ples sUjets e a ~ d' .

admettre l'hypothèse qu'en améliorant l'indice de sa~t: de~ groupes, on l::nue~a_les dépenses. La démonstration de cette hypothèse a ete falte dans quatre epa~ ements ar la seule intervention de la Médecine individuelle; c'est la p:e~v: el'effi~acité de la Médecine de "Maintenance et de la Médecine de collectlvltes en

liaison avec la Médecine de soins.

2 - ECONOMIE DE LA SANTE ET CHOIX DES MOYENS

La consommation médicale en France en 1978 s'élève à 151 milliards deFrancs soit 7 % du P.I.B., dont 44 % sont représentés par l'hospitalisation et20 % par les dépenses de pharmacie (C.E.R.C.). L'augmentation par rapport à 1977est de 18,5 %. Le rythme effréné de croissance des dépenses sanitaires (très supé­rieur à celui du P.I.B.), le coût de l'hospitalisation - qui atteint et même dépas-se 50 % des dépenses de santé - oblige à rechercher les moyens techniques ou d'or­ganisation pour ramener le coût de la santé aux possibilités de la Nation. On ne peutadmettre que l'essentiel des ressources soit investi dans un système de soins,axéprincipalement sur la "réparation ~es dégâts". C'est pourquoi il est nécessaired'agir en amont sur les origines des maladies pour, sinon éviter, du moins retarderl'apparition des états pathologiques; ceçi est le but même des indicateurs repo­sant sur les examens périodiques dont le coût est estimer à 0.32 L dU,P.N.B. /hab ;soit environ 100 F pour l'exér'ltion des réactions (contre 550 F environ selon les ta­rifs de la Sécurité Sociale) ; mais cette diffirence s'explique par le caractère sys­tématique des examens pratiqués à l'aide d'une méthode de type "industriel".3 - UN FACTEUR DU COUT DE LA SANTE: L'EDUCATION POUR LA SANTE

On estime que le quart des malades qui meurent de cancer ont été très pro­bablement victimes de leur ignorance. Par manque d'information, ils n'auront pasété alertés par un saignement, du sang dans les selles, la découverte d'une petitegrosseur dans les seins, une difficulté à déglutir, un changement particulier dansle rythme de leur fonction intestinale, (Express 24 Nov. 79).

Ne plus mourir par ignorance et pour que chacun de nous puisse prendre encharge sa santé, le programme de "Maintenance" : apprend au sujet les premiers si­gnes des maladies, dit au sujet quels risques le guettent, montre année par annéel'évolution des risques.

4 - EN MEDECINE PREVENTIVE

"Rien n'est plus urgent que de développer les méthodes préventives spécifi­ques, dont l'efficacitt ne cesse de s'affirmer et qui permettent, tout à la fois,d'alléger les souffrances et de réduire les dépenses" (84). .

Comme nous l'avons souligné, le système de Maintenance de la santé est uneforme de Médecine préventive opposée dans son principe à la Médecine actuelle deréparation.

Un exemple démonstratif: il y a un rapport entre l'anatomo-pathologie, laMaintenance et l'économie de la santé. Les cardio-vascularites par exemple, une despremières maladies en Occident ont des bases anatomo-pathologiques et des consé­quences médico-sociales. (tableau XX ). Il est difficile de nier ici l'intérêtd'une découverte et d'un traitement précoces qui sont le but même de la "Mainte­nance" par les examens périodiques. Cet exemple est applicable pour chacun des 20risques recherchés.

5 - INTERET D'UNE EPIDEMIOLOGIE PAn "HCRo-mLIEU (72)-------------------------------------------

Les statistiques de mortalité par alcoolisme (Ministère de la santé, 1974)montre une fréquence de 22 % dans certains départements du Nord-Ouest. Si on procè­de par la méthode des indicateurs du "vivant".et~p~r vi~lage on constate,qu'il y a'de nombreux villages où le Risque Alcool~est lnferle~r a I? ?U 15 % et d ~ut~es ,où il atteint 25 à 40 % des sujets. La methode par mlcro-mllleu permet d aglr laou le danger est le plus élevé. Elle aide au choix budgétaire et à l'efficacité aumoindre coût.

Relation

T A BLE A U XIX

Coût et Indice de santé.

Sujets de18-49 ans

- 51

Sujets de50-65 ans

Indice de santé (21) B

Dépenses (9)

Représentation graphique :

Les dépenses de santé sont

inversement proportionnelles

à l'indice de santé.

55

25

55

.. ,

35

70

70

35

Relation

T A BLE A U XIX

Coût et Indice de santé.

Sujets de18-49 ans

- 51

Sujets de50-65 ans

Indice de santé (21) B

Dépenses (9)

Représentation graphique :

Les dépenses de santé sont

inversement proportionnelles

à l'indice de santé.

55

25

55

.. ,

35

70

70

35

- 52 .

TABLEAU XX

Peu importan- Dépôts massifstes

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1. Lumière des vaisseaux

2. Epaisseur des parois

3. Infi Ltrations

4. ELasticité

DEBUT

sub-normaLe

Sub-normaLe

Sub-normaLe

STADE AVANCE

Très réduite

Augmentée

Rigidité

-----------------------------------------------------------

CONSEQUENCES MEDICO-SOCIALES \

2. Traitement Efficace etAmbuLatoire

3. Activité ProfessionneLLe Maintenue

4. Coût Modé ré

1. Retour à La normaLe PossibLe ImpossibLe

Inefficace et'HospitaLier

Abandonnée

ELevé

- 52 .

TABLEAU XX

Peu importan- Dépôts massifstes

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1. Lumière des vaisseaux

2. Epaisseur des parois

3. Infi Ltrations

4. ELasticité

DEBUT

sub-normaLe

Sub-normaLe

Sub-normaLe

STADE AVANCE

Très réduite

Augmentée

Rigidité

-----------------------------------------------------------

CONSEQUENCES MEDICO-SOCIALES \

2. Traitement Efficace etAmbuLatoire

3. Activité ProfessionneLLe Maintenue

4. Coût Modé ré

1. Retour à La normaLe PossibLe ImpossibLe

Inefficace et'HospitaLier

Abandonnée

ELevé

- 53

6 - INDICATEURS DE SANTE ET SOCIOLOGIE MEDICALE-------------------------------------------

Nous avons fait état des inégalités sociales devant la maladie et la mort,entre les catégories humaines ; parallèlement, nous avons remarqué un accès inégaldes différentes catégories socio-professionnelles aux structures de soins et ausside prévention. En effet, parmi les 60 000 usagers par an du service de Préventionde l'I.B.O.C. - I.B.M.C., on déplore l'absence des ouvriers, qui sont pourtantles plus exposés aux maladies ; le tableau ci-dessous en témoigne.

Composition sociale des usagers de l'I.B.O.C.- I.B.M.C. par raoport àl'ensemble de la population française. Source I.B.O.C. - I.B.M.C.

C.S.P. en France Usagers de l I.B.D.C - I.B.M.C.

Ouvriers 38 % la %

,Autres 62 % 90 %

On ne peut rester indifférent devant ces inégalités observées. Citons unexemple concret: celui d'un pays occidental_L'Italie_.Ce pays s'est doté enDécembre 78 d'un nouveau système de santé: le "service sanitaire national", avecdes structures nouvelles, dans le but de réorganiser l'assurance sociale et ladistribution des soins. Les objectifs du plan italien sont véritablement révo­lutionnaires : lutte contre le gaspillage et les disparités en matières de santéet surtout une nouvelle conception de la santé, faisant une large part à la pré­vention et à l'amélioration des conditions de vie et de travail (38),

Les indicateurs de SUCHET sont~un moyen de lutte'contre les inégalitéssociales. Le tableauXXllmet en évidence l'évolution heureuse de la santé dans unservice Ministériel (employés) ; ceci grâce aux indicateurs chiffrés, qui ontcontribué à la mise en évidence de l'influence des conditions de vie et de travailsur les anomalies biophysiques, à la prise de décisions et des mesures correctivespermettant l'amélioration des indicateurs. L'intérêt des indicateurs est encoreplus évident dans l'étude des micro-milieux soumis à des nuisances spécifiquesex : ouvriers d'une industrie chimique ayant bénéficié de l'application des indi­cateurs de SUCHET (Tableau XXIV) <:.râce à la méthode de "Maintenance" on peut dé­sormais, améliorer la santé des 5roupes par la mise en oeuvre d'actions préventi­ves et opportunes. A titre d'exemple le risque carJio-vasculaire peut être influen­cé par une action précoce' sur ces différents facte~rs.

Le TableauXXIVIDontre les inégalités e;,tre les indices de santé, et les indicesde risques dansles différents ateliers d'une industrie chimique du papier, dif­férence liée aux lieux et aux conditions mêmes de travail. Ces différences n'au­

raient pû être décelées si on avait procédé par C.S.P. La bonne coordination entreles Examens de SUCHET et l'action de l'I.R.A.C.T. permet d'aboutir à l'améliora-tion des indices de manière significative au niveau de tous les ateliers.

C.E.R.C. :Gercle ù'Etudes et de Recherches sur la ConsO""né1t10n

- 53

6 - INDICATEURS DE SANTE ET SOCIOLOGIE MEDICALE-------------------------------------------

Nous avons fait état des inégalités sociales devant la maladie et la mort,entre les catégories humaines ; parallèlement, nous avons remarqué un accès inégaldes différentes catégories socio-professionnelles aux structures de soins et ausside prévention. En effet, parmi les 60 000 usagers par an du service de Préventionde l'I.B.O.C. - I.B.M.C., on déplore l'absence des ouvriers, qui sont pourtantles plus exposés aux maladies ; le tableau ci-dessous en témoigne.

Composition sociale des usagers de l'I.B.O.C.- I.B.M.C. par raoport àl'ensemble de la population française. Source I.B.O.C. - I.B.M.C.

C.S.P. en France Usagers de l I.B.D.C - I.B.M.C.

Ouvriers 38 % la %

,Autres 62 % 90 %

On ne peut rester indifférent devant ces inégalités observées. Citons unexemple concret: celui d'un pays occidental_L'Italie_.Ce pays s'est doté enDécembre 78 d'un nouveau système de santé: le "service sanitaire national", avecdes structures nouvelles, dans le but de réorganiser l'assurance sociale et ladistribution des soins. Les objectifs du plan italien sont véritablement révo­lutionnaires : lutte contre le gaspillage et les disparités en matières de santéet surtout une nouvelle conception de la santé, faisant une large part à la pré­vention et à l'amélioration des conditions de vie et de travail (38),

Les indicateurs de SUCHET sont~un moyen de lutte'contre les inégalitéssociales. Le tableauXXllmet en évidence l'évolution heureuse de la santé dans unservice Ministériel (employés) ; ceci grâce aux indicateurs chiffrés, qui ontcontribué à la mise en évidence de l'influence des conditions de vie et de travailsur les anomalies biophysiques, à la prise de décisions et des mesures correctivespermettant l'amélioration des indicateurs. L'intérêt des indicateurs est encoreplus évident dans l'étude des micro-milieux soumis à des nuisances spécifiquesex : ouvriers d'une industrie chimique ayant bénéficié de l'application des indi­cateurs de SUCHET (Tableau XXIV) <:.râce à la méthode de "Maintenance" on peut dé­sormais, améliorer la santé des 5roupes par la mise en oeuvre d'actions préventi­ves et opportunes. A titre d'exemple le risque carJio-vasculaire peut être influen­cé par une action précoce' sur ces différents facte~rs.

Le TableauXXIVIDontre les inégalités e;,tre les indices de santé, et les indicesde risques dansles différents ateliers d'une industrie chimique du papier, dif­férence liée aux lieux et aux conditions mêmes de travail. Ces différences n'au­

raient pû être décelées si on avait procédé par C.S.P. La bonne coordination entreles Examens de SUCHET et l'action de l'I.R.A.C.T. permet d'aboutir à l'améliora-tion des indices de manière significative au niveau de tous les ateliers.

C.E.R.C. :Gercle ù'Etudes et de Recherches sur la ConsO""né1t10n

, T A BLE A U XXI

On peut comparer la santé des Employés avec celle des Ouvriers.On obtient le même résultat que G. DESPLANQUES DE l'I.N.S.E.E. avec la Mortalité.D'année en année on peut suivre l'évolution de la Santé à l'intérieur des Groupes.

EFFICACITE DE LA "PREVENTION - MAINTENANCE"

Une Epidémiologie - évolutive - longitudinale - chiffrée - par milieux

SUJETS DE MOINS DE 50 ANS EMPLOYES D'UN MINISTERE OUVRIERS DE CHIMIEINDICATEURS DU VIVANT : QUELQUES ACTION MEDICALE INDI- ACTION MEDICALE +

EXEMPLES (ECHELLE a - 100) VIDUELLE AMENAGEMENT DU MILlEr] (x)

1978 1980 1978 1980

INDEMNES % 31 44 4 9- - - -

INDICE DE SANTE 58 68 26 36- - - -

RISQUE CARDIO-VASCULAIRE 11 5 36 30- -- - --NOMBRE D'ETATS POUR 100 SUJF.:TS 160 115 349 269

-- -- -- --MAL ETRE OBJECTIF 21 la 67 50- - - -

, T A BLE A U XXI

On peut comparer la santé des Employés avec celle des Ouvriers.On obtient le même résultat que G. DESPLANQUES DE l'I.N.S.E.E. avec la Mortalité.D'année en année on peut suivre l'évolution de la Santé à l'intérieur des Groupes.

EFFICACITE DE LA "PREVENTION - MAINTENANCE"

Une Epidémiologie - évolutive - longitudinale - chiffrée - par milieux

SUJETS DE MOINS DE 50 ANS EMPLOYES D'UN MINISTERE OUVRIERS DE CHIMIEINDICATEURS DU VIVANT : QUELQUES ACTION MEDICALE INDI- ACTION MEDICALE +

EXEMPLES (ECHELLE a - 100) VIDUELLE AMENAGEMENT DU MILlEr] (x)

1978 1980 1978 1980

INDEMNES % 31 44 4 9- - - -

INDICE DE SANTE 58 68 26 36- - - -

RISQUE CARDIO-VASCULAIRE 11 5 36 30- -- - --NOMBRE D'ETATS POUR 100 SUJF.:TS 160 115 349 269

-- -- -- --MAL ETRE OBJECTIF 21 la 67 50- - - -

- 55 -

T A BLE A U XXII

Evolution heureuse de la santé.

Employés Ministère.

Intérêt des indicateurs dans une étude longitudinale.

Echelle (0 -100) : les indices de santé pouvant être améliorés.

Indicateurs de santé et 1978 1980

de risques. 330 SUJETS 313 SUJETS

50 ans 50 ans 50 ans 50 ans

Pourcentage d'indemnes "1" 31 9 44 22

Normalité restante (N.r.) 85 67 93 80

Indice de santé 58 38 68 51- - - -"M" cardio-vasculaire 52 88 39 68

Indice de risque cardio-vas. 11 27 5 16

Mal-être objectif ( 1. R. ) 21 49 la 29- - - -Mal-être subjectif ( Q) 125 136 118 153

- 55 -

T A BLE A U XXII

Evolution heureuse de la santé.

Employés Ministère.

Intérêt des indicateurs dans une étude longitudinale.

Echelle (0 -100) : les indices de santé pouvant être améliorés.

Indicateurs de santé et 1978 1980

de risques. 330 SUJETS 313 SUJETS

50 ans 50 ans 50 ans 50 ans

Pourcentage d'indemnes "1" 31 9 44 22

Normalité restante (N.r.) 85 67 93 80

Indice de santé 58 38 68 51- - - -"M" cardio-vasculaire 52 88 39 68

Indice de risque cardio-vas. 11 27 5 16

Mal-être objectif ( 1. R. ) 21 49 la 29- - - -Mal-être subjectif ( Q) 125 136 118 153

T A BLE A U XXIII

Evolution heureuse de la santé.

Ouvriers Industrie chimique.

Intérêt des Indicateurs dans une épidémiologie longitudinale.

(Echelle a - 100) : les Indices de santé peuvent être amalio­

rés.

1978 1980241 SUJETS 242 SUJETS

50 ans 50 ans 50 ans 50 ans

Pourcentage d'indemnes "1" 4 4 13 9

Normalité restante (N. r . ) 54 48 73 63

Indice de santé (1.S.) 29 26 49 36- - - -

"Mn Cardio-vasculaire 96 96 84 91

Indice de risque Cardio-vasc. 38 36 26 30

Mal-être objectif ( 1. R) 76 67 45 50- - - -

Mal-être subjectif ( 9) 37 163 134 163

T A BLE A U XXIII

Evolution heureuse de la santé.

Ouvriers Industrie chimique.

Intérêt des Indicateurs dans une épidémiologie longitudinale.

(Echelle a - 100) : les Indices de santé peuvent être amalio­

rés.

1978 1980241 SUJETS 242 SUJETS

50 ans 50 ans 50 ans 50 ans

Pourcentage d'indemnes "1" 4 4 13 9

Normalité restante (N. r.) 54 48 73 63

Indice de santé (1.S.) 29 26 49 36- - - -

"Mn Cardio-vasculaire 96 96 84 91

Indice de risque Cardio-vasc. 38 36 26 30

Mal-être objectif ( 1. R) 76 67 45 50- - - -

Mal-être subjectif ( 9) 37 163 134 163

- 57 -

T A BLE A U XXIV

Valeur d'une Epidémiologie évolutive par "Micro-milieu".

Dans une Industrie chimique du Papier.

Examens de SUCHET - Action de l'IRACT (x).

SUJETS DE Indice de Indice de Mal-être Mal-êtreMOINS DE santé risque objectif subjectif

50 ANScardio-vasculaire

1978 1980 1978 1980 1978 1980 1978 1980

Globalement 31 44 36 24 71 40 150 140

Employés 53 57 22 12 35 19 109 90- - - - -- -Ouvriers 29 43 38 26 76 45 137 134- - - - - - -- --

- Bois 28 38 43 35 72 58 114 143

- Chimie 31 42 32 27 66 47 144 137

- Mécanique 27 39 34 31 12 51 132 121

- Bobinage 19 26 46 42 96 92 130 156- - - - - - -- --- Thermique 29 42 39 26 82 43 159 176

- Entretl.en 31 52 37 15 73 2~ 162 133

- 3 x 8 lent 27 36 75 138

- 3 x 8 court 41 29 51 147

(x) IRACT Institut Régional d'Amélioration des Conditions de

Travail.

- 57 -

T A BLE A U XXIV

Valeur d'une Epidémiologie évolutive par "Micro-milieu".

Dans une Industrie chimique du Papier.

Examens de SUCHET - Action de l'IRACT (x).

SUJETS DE Indice de Indice de Mal-être Mal-êtreMOINS DE santé risque objectif subjectif

50 ANScardio-vasculaire

1978 1980 1978 1980 1978 1980 1978 1980

Globalement 31 44 36 24 71 40 150 140

Employés 53 57 22 12 35 19 109 90- - - - -- -Ouvriers 29 43 38 26 76 45 137 134- - - - - - -- --

- Bois 28 38 43 35 72 58 114 143

- Chimie 31 42 32 27 66 47 144 137

- Mécanique 27 39 34 31 12 51 132 121

- Bobinage 19 26 46 42 96 92 130 156- - - - - - -- --- Thermique 29 42 39 26 82 43 159 176

- Entretl.en 31 52 37 15 73 2~ 162 133

- 3 x 8 lent 27 36 75 138

- 3 x 8 court 41 29 51 147

(x) IRACT Institut Régional d'Amélioration des Conditions de

Travail.

- 58

CON C LUS ION

En dépit des problèmes conceptuels et méthodologiques et des con­traintes qui limitent leur intérêt, les indicateurs classiques de mortalitéet de morbidité utilisés en Epidémiologie traditionnelle sont toujours vala­bles sur les plans de l'information,de la surveillance épidémiologique etde l'orientation des priorités sanitaires; mais des inconvénients majeurslimitent considérablement leur champ d'action: ils ne donnent qu'une mesurenégative de la santé; en effet, ils ont une action rétrospective et ne ren­dent pas suffisamment compte des pathologies non encore mortelles et, à for­tiori des états morbides non évidents mais souvent graves potentiellementdans une épidémiologie du vivant.

Les acquisitions récentes ont permis l'extension du concept demorbidité aux incapacités fonctionnelles et aux facteurs de risque.L'introduction de la notion de "santé positive" repose en grande partie, surla définition de la santé de l'O.M.S. Les indicateurs "synthétiques" utili­sés, sont le plus souvent psycho-sociaux et fondés sur des données subjecti­ves (questionnaires, interview). Sans tenir compte du coût nécessairementélevé des enquêtes utiles pour leur élaboration, il faut surtout soulignerla difficulté à les rendre fiables.

Face à ces problèmes, le Dr SUCHET a proposé des solutions dontil nous a paru nécessaire de faire ici le point. Ses indicateurs, déjà opé­rationnels à l'échelle des collectivités de travail, reposent sur une origi­nalité fondamentale: la Sémiologie clinique et biologique.

Les indicateurs de SUCHET s'appliquent aux populations actives,en apparence bien portantes, sur leurs lieux de travail. Le principe adoptéest celui de la "Haintenance de la santé" par des examens périodiques an­nuels ou tous les deux ans, afin d'avoir une vue évolutive de la santé dessujets, en partant de l'idée que la découverte et l'intervention précocessont la voie la plus efficace et la plus économique du maintien de la 'santé.Les bilans exhaustifs sont écartés. Il se limite aux "états pathologiquesgraves inapparents" (E.P.G.I.) ayant des répercussions médicales et socio­économiques.

A) - Les informations recueillies sont de plusieurs ordres

l - POUR L'INDIVIDU

Le risque est la somme des signessignes subjectifs donnent le Risque Subjectifdéterminent le Risque Objectif décelable. Cespas et doivent être considérés séparément.

révélateurs pondérés ; leset les signes biophysiques

deux risques ne s'additionnent

Le Mal-être Subjectif est la somme de toutes les plaintesexprimées par le sujet et le Hal-être Objectif la SOlNl1e de tous les risquesobjectifs décelés.

- 58

CON C LUS ION

En dépit des problèmes conceptuels et méthodologiques et des con­traintes qui limitent leur intérêt, les indicateurs classiques de mortalitéet de morbidité utilisés en Epidémiologie traditionnelle sont toujours vala­bles sur les plans de l'information,de la surveillance épidémiologique etde l'orientation des priorités sanitaires; mais des inconvénients majeurslimitent considérablement leur champ d'action: ils ne donnent qu'une mesurenégative de la santé; en effet, ils ont une action rétrospective et ne ren­dent pas suffisamment compte des pathologies non encore mortelles et, à for­tiori des états morbides non évidents mais souvent graves potentiellementdans une épidémiologie du vivant.

Les acquisitions récentes ont permis l'extension du concept demorbidité aux incapacités fonctionnelles et aux facteurs de risque.L'introduction de la notion de "santé positive" repose en grande partie, surla définition de la santé de l'O.M.S. Les indicateurs "synthétiques" utili­sés, sont le plus souvent psycho-sociaux et fondés sur des données subjecti­ves (questionnaires, interview). Sans tenir compte du coût nécessairementélevé des enquêtes utiles pour leur élaboration, il faut surtout soulignerla difficulté à les rendre fiables.

Face à ces problèmes, le Dr SUCHET a proposé des solutions dontil nous a paru nécessaire de faire ici le point. Ses indicateurs, déjà opé­rationnels à l'échelle des collectivités de travail, reposent sur une origi­nalité fondamentale: la Sémiologie clinique et biologique.

Les indicateurs de SUCHET s'appliquent aux populations actives,en apparence bien portantes, sur leurs lieux de travail. Le principe adoptéest celui de la "Haintenance de la santé" par des examens périodiques an­nuels ou tous les deux ans, afin d'avoir une vue évolutive de la santé dessujets, en partant de l'idée que la découverte et l'intervention précocessont la voie la plus efficace et la plus économique du maintien de la 'santé.Les bilans exhaustifs sont écartés. Il se limite aux "états pathologiquesgraves inapparents" (E.P.G.I.) ayant des répercussions médicales et socio­économiques.

A) - Les informations recueillies sont de plusieurs ordres

l - POUR L'INDIVIDU

Le risque est la somme des signessignes subjectifs donnent le Risque Subjectifdéterminent le Risque Objectif décelable. Cespas et doivent être considérés séparément.

révélateurs pondérés ; leset les signes biophysiques

deux risques ne s'additionnent

Le Mal-être Subjectif est la somme de toutes les plaintesexprimées par le sujet et le Hal-être Objectif la SOlNl1e de tous les risquesobjectifs décelés.

- 59 -

II - LES INDICATEURS DE GROUPES

Ils font partie intégrante d'une épidémiologie du vivant, liéeaux "micro-milieux" (Conditions de Vie et de Travail - C.V.T.) ou Milieuxde Vie (environnement). Un exemple concret: l'inégalité devant la maladieet la mort entre deux groupes socio-professionnels : instituteurs et ou­vriers.

1°) - L'indice de santé (I.S.) du groupe dépend de deux paramètres po­sitifs :

a) - le pourcentage de sujets indemnes de tous signes anormaux (1);b) - la normalité restante (N.r.) : 100 moins la somme des signes

anormaux pondérés, par sujet, tous risques confondus.La formule adoptée est la moyenne des deux facteurs :1.S. = l + N.r.

2Plus l'indice est élevé, meilleure est la santé. Il est In­fluencé par l'âge, les conditions de vie et de travail(C. V. T. ), etc ...

2°) - Les indices de risque

L'indice de santé est complété par les indices de risque (I.R.)pour 20 états, qui s'expriment par:

a) - le pourcentage de porteurs d'au moins un signe révélateur deRisque maladie (M) ;

b) - le poids moyen des anomalies par porteur (R.an.)c) - l'indice de risque (maladie) : I.R = M x R.an

100

3°) - La somme des I.R. est le Mal-être Objectif.

4°) - Le risque ressenti: chacun des 20 risques s'exprime subjectivementpar le symbole "Q" (questionnaire). "Q" est la somme des signes subjectifspondérés révélate~rs du risque, c'est le Mal-être subjectif.

5°) - La somme des "Q" de tous les risques confondus fournit le Mal-êtreSubjectif Global.

B) - Risques et épidémiologie longitudinale :

La recherche de risques se justifie par la possibilité d'informationdes individus et de leur médecin et par l'information des collectivités quipeuvent éventuellement aménager le milieu et les conditions de vie.

La périodicité des examens permet le contrôle de l'efficacité des mesu­res prises tant à l'échelle individuelle qu'au plan des collectivités.Un exemple précis montre que la prise de mesures adéquates peut aboutir endeux ans

- à l'augmentation du pourcentage de sujets indemnes- à la diminution du poids des signes anormaux ;- à l'amélioration des Indices de Santé;- à la diminution du taux des différents risques.

- 59 -

II - LES INDICATEURS DE GROUPES

Ils font partie intégrante d'une épidémiologie du vivant, liéeaux "micro-milieux" (Conditions de Vie et de Travail - C.V.T.) ou Milieuxde Vie (environnement). Un exemple concret: l'inégalité devant la maladieet la mort entre deux groupes socio-professionnels : instituteurs et ou­vriers.

1°) - L'indice de santé (I.S.) du groupe dépend de deux paramètres po­sitifs :

a) - le pourcentage de sujets indemnes de tous signes anormaux (1);b) - la normalité restante (N.r.) : 100 moins la somme des signes

anormaux pondérés, par sujet, tous risques confondus.La formule adoptée est la moyenne des deux facteurs :1.S. = l + N.r.

2Plus l'indice est élevé, meilleure est la santé. Il est In­fluencé par l'âge, les conditions de vie et de travail(C. V. T. ), etc ...

2°) - Les indices de risque

L'indice de santé est complété par les indices de risque (I.R.)pour 20 états, qui s'expriment par:

a) - le pourcentage de porteurs d'au moins un signe révélateur deRisque maladie (M) ;

b) - le poids moyen des anomalies par porteur (R.an.)c) - l'indice de risque (maladie) : I.R = M x R.an

100

3°) - La somme des I.R. est le Mal-être Objectif.

4°) - Le risque ressenti: chacun des 20 risques s'exprime subjectivementpar le symbole "Q" (questionnaire). "Q" est la somme des signes subjectifspondérés révélate~rs du risque, c'est le Mal-être subjectif.

5°) - La somme des "Q" de tous les risques confondus fournit le Mal-êtreSubjectif Global.

B) - Risques et épidémiologie longitudinale :

La recherche de risques se justifie par la possibilité d'informationdes individus et de leur médecin et par l'information des collectivités quipeuvent éventuellement aménager le milieu et les conditions de vie.

La périodicité des examens permet le contrôle de l'efficacité des mesu­res prises tant à l'échelle individuelle qu'au plan des collectivités.Un exemple précis montre que la prise de mesures adéquates peut aboutir endeux ans

- à l'augmentation du pourcentage de sujets indemnes- à la diminution du poids des signes anormaux ;- à l'amélioration des Indices de Santé;- à la diminution du taux des différents risques.

- 60 -

C) - Incidences en Economie Médicale :

- Les indicateurs permettent aux individus et aux groupes écologiquesde mieux prendre en charge leurs problèmes de santé.

- L'intervention précoce grâce aux indicateurs diminue la masse dessujets à Hospitaliser au profit des traitements ambulatoires, moins coûteux.

- Les dépenses de santé sont inversement proportionnelles à l'Indicede Santé j or il est possible de maintenir, voire d'améliorer cet indice.L'intérêt des indications sur le plan de la planification sanitaire est évident.

D) - Dans les pays en croissance

.. Il faudrai t déjà les adapter à la pathologie géographique.

_ La situation catastrophique des C.V.T. (Conditions de Vie et deTravail) limiterait la méthode dans un premier temps aux collectivités struc­turées (urbaines, de production, d'administration, etc ... ).

Sans parler du progrès que constitue pour la Médecine, l'utilisationd'une Sémiologie quantifiée.

Vu, Le PRESIDENT DE THESE

Professeur FOU~~IER

Vu et permis d'imprimer:Pour LE PRESIDENT DE L'UNIVERSITEPIERRE ET MARIE CURIE (PARIS VI)et par délégation, LE VICE-PRESIDENT

J. PROTEAU

Vu, Le DOYENDE LA FACULTE DE HEDECINEPITIE-SALPETRIERE :

Professeur LEGRAND

- 60 -

C) - Incidences en Economie Médicale :

- Les indicateurs permettent aux individus et aux groupes écologiquesde mieux prendre en charge leurs problèmes de santé.

- L'intervention précoce grâce aux indicateurs diminue la masse dessujets à Hospitaliser au profit des traitements ambulatoires, moins coûteux.

- Les dépenses de santé sont inversement proportionnelles à l'Indicede Santé j or il est possible de maintenir, voire d'améliorer cet indice.L'intérêt des indications sur le plan de la planification sanitaire est évident.

D) - Dans les pays en croissance

.. Il faudrai t déjà les adapter à la pathologie géographique.

_ La situation catastrophique des C.V.T. (Conditions de Vie et deTravail) limiterait la méthode dans un premier temps aux collectivités struc­turées (urbaines, de production, d'administration, etc ... ).

Sans parler du progrès que constitue pour la Médecine, l'utilisationd'une Sémiologie quantifiée.

Vu, Le PRESIDENT DE THESE

Professeur FOU~~IER

Vu et permis d'imprimer:Pour LE PRESIDENT DE L'UNIVERSITEPIERRE ET MARIE CURIE (PARIS VI)et par délégation, LE VICE-PRESIDENT

J. PROTEAU

Vu, Le DOYENDE LA FACULTE DE HEDECINEPITIE-SALPETRIERE :

Professeur LEGRAND

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Fatigues et dépressions : dynamique des rel~tion8

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- Examens systématiques préventifs dans les Collectivités.

Evaluation de la Santé. Médecine Européenne nO 6, Juin 1969.

67 - SUCHET A.

68 - SUCHET A.

69 - SUCHET A.

70 - SUCHET A.

71 - SUCHET A.

72 - SUCHET A.

73 - SUCHET A.

74 - SZABASON F.

75 - TERRIS M.

76 - TRIOMPHE A.

77 - WOOD P. H. N.

- Examens Systématiques d'orientation clinique. Médecine du

travail - Médecine praticienne. Semaine des Hôpitaux nO 43 1970.

- Le Quotidien du Médecin nO 265 p. 3, 1972.

- Health Index in human Groups with the help of mass scree~ing.

Pont à Mousson 1972 P. 180-181 (Karger, Basel, 1973).

- Indicateurs de Santé et des Risques axés~~ur~l~BCQlqgie.

6ème Réunion d'Epidémiologie. Lyon 8 et 10 Avril 1980. Chez

l'Auteur.

- 6èmé Réunion d'Epidémiologie. Lyon 9 et 10 Avril 1980. Chez

l'Auteur.

- L'évaluation du niveau de Santé et des Risques au service

de la Médecine du Travail. Réunion de la Société de Médecine

et d'Hygiène du Travail du 13 Octobre 1980.

- Indicateurs chiffrés dans l'évaluation de la Santé et de

l'Etat Névrotique de groupes en chômage. U.N.E.S.C.O. 4-5 Décem­

bre 1980.

- L'évaluation de la santé dans un groupe humain par l'Indice

biologique de Santé du Docteur SUCHET. Thèse de Médecine. Paris

XI 1975.

- Approches to an epidemiology of health. In : Indicateurs de

Santé et "Sanométrie" - M. GOLDBERG et Coll. Revue d'Epidémio­

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- Economie Médicale. Editions Heures de France. Paris 1975.

- Edition française du projet de classification des déficiences,

incapacités et handicaps, W.H.O/I.C.D. 9/Rev Con 7/75.15. Centre

O.M.S. pour la Classification des maladies, I.N.S.E.R.M. Paris,

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74 - SZABASON F.

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77 - WOOD P. H. N.

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78 - WYLIE C.M. - The définition and measurement of health and disease. Public

Health Rev. p. 101-104, 1970.

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search 1968, Il, p. 363-374.

80 - WYLER A.R. et Coll. - The seriousness of illness rating scale. J. Psychoso­

matic Research. 1970, 14, p. 59-64.

81 - MOUCHEZ Ph. et PELICIER Y.Masson, Paris

- Abrégé de Sociologie et d'Economie Médical~s,

1973.

82 - BERTRAND D.

83 - BERTRAND D.

84 - CONCOURS MEDICAL

- Le budget social de la Nation. Collection de Médecinelégale et Toxicologie, Masson, Paris, 108, 1978.

- Eléments de Démographie. A.E.A. de Sciences économiqueset sociales de la santé. D.E.R. de Médecine Lariboisiè­re-Saint-Louis. 1980-1981 - p. 36.

- Politique de santé et les "présidentielles". 103 - 16,1981, p. 2655 2673.

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