Urgences médicales en pédiatrie

13 novembre 2014

Sophie Hassid Réanimation Néonatale et Pédiatrique

Enfants Brûlés CHU Nord Marseille

Difficultés en pédiatrie

• L’enfant n’est pas un adulte en réduction

• L’enfant décompense plus rapidement et plus brutalement que l’adulte

• Pathologies propres à la pédiatrie

• … et tout cela d’autant plus que l’enfant est petit!

L’enfant fébrile

Pré requis

• L’enfant fébrile s’examine NU

• > 38° chez NRS < 3 mois • > 38°5 chez > 3 mois

• Statut vaccinal • Chez NRS < 3 mois :

– Contexte de naissance (contexte d’infection materno fœtale)

– Nécessité de consultation aux urgences

Fièvre isolée

FIEVRE: Démarche diagnostique

• « Coup d ’œil » ou aspect général

– geignements/gémissements/somnolence/apathie/indifférence/anxiété

• « Toxic look »

• Valeur +++

FIEVRE: Démarche diagnostique

• 1/ Hémodynamique: T.R.C. > T.A., coloration/extrémités/tachycardie

• 2/ Etat cutané purpura

• 3/ Etat respiratoire (NRS : signes de gravité = apnées, tachypnée, signes de lutte)

• 4/ Etat neurologique (NRS : signes de gravité = geignement, hypotonie)

• 5/ Tous les appareils

FIEVRE: 1/ danger vital

• 1 / Tel SAMU

• 2 / VVP / IO expansion

• 3 / Antibiothérapie

• 4 / VAS

FIEVRE: 2/ Infection grave mais fonction vitales

conservées

• Appel service hospitalier

• Organisation transfert

• Bilan biologique et bactériologique

• Traitement parentéral en milieu hospitalier

FIEVRE: 3/ Infection bactérienne simple

• (bilan)

• traitement antibiotique oral à domicile

• surveillance

– critères

– modalités de traitement de la fièvre

FIEVRE: 4/ Infection virale probable

• Motiver l ’absence d ’indication d ’un antibiotique +++

• Rassurer

• Critères de surveillance

• Modalités de prise en charge de la fièvre

FIEVRE: TRAITEMENT

• Mesures physiques:

– PAS DE BAINS

– Boissons ++++

• Médicaments: monothérapie préférable

– paracétamol

– acide acétylsalicylique

– A.I.N.S.

FIEVRE : paracétamol

• Voies orale, rectale et intra-veineuse

• Oral > rectal

– absorption + sûre

– délai d ’efficacité identique

– taux sanguin identique

• 15 mg/kg/prise toutes les 6 h (probablement +)

FIEVRE : aspirine

• Voies orale et intra-veineuse

• 15 mg/kg/prise toutes les 6 h

• CI: varicelle et grippe

FIEVRE : A.I.N.S.

• Ibuprofène

• 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises

• CI = éruptions cutanées

HYPERTHERMIE

• Différente de la fièvre

• Définition : > 41°C +

– signes neurologiques

– défaillance cardio-vasculaire

– C.I.V.D.

• Urgence +++

• Hospitalisation réanimation

• Etiologies:

– déshydratation

– coup de chaleur +++

– atteintes du SNC au cours de certaines infections bactériennes ou virales

– médicaments

Fièvre et symptomatologie digestive

GASTRO ENTERITE AIGUE ET DESHYDRATATION

Fievre et symptomatologie digestive

Pré requis (1)

• Evaluation de l’état volémique++

• Diurèse : 1 à 2 mL/kg/h – en pratique, nombre de changes identiques?

Normales Débit cardiaque

(l/mn)

Index cardiaque

(l/mn/m2)

Fréquence cardiaque

(b/mn)

PAS/PA

D

(mmHg)

Nouveau-né 140 ± 25 60/35

1 an 110 ± 20 96/65

< 5 ans 3,8 5,6 105 ± 15 100/60

5-9 ans 4,6 5,4 95 ± 15 110/60

10-15 ans 6,8 5,2 85 ± 15 120/65

PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique.

Valeurs inférieures limites (- 2 DS) des PA systoliques et diastoliques en fonction de l'âge

AGE (ans) PA systolique - 2 DS (mmHg) PA diastolique - 2 DS (mmHg)

1 65 40

2 75 40

4 80 45

6 85 50

8 90 50

10 92 50

12 95 50

14 98 50

16 100 55

Pré requis (2) Signes de déshydratation

Extracellulaire

• Pli cutané

• Dépression de la fontanelle antérieure

• Yeux creux

• Collapsus

• Cri aigu

Intracellulaire

• Soif vive

• Fièvre

• Muqueuses sèches

• Somnolence, trémulations

GEA (1)

• Fièvre – diarrhée – vomissements • NRS, enfant • Rotavirus souvent, épidémie hivernale

• Le problème souvent : connaître le poids des enfants…

– Dernier poids dans le carnet de santé ou connu des parents (< 1 mois) – Sinon se peser avec l’enfant et sans l’enfant sur balance au domicile

(imprécis mais donne un ordre d’idée…; surtout valable chez enfant > 10kg)

• Rapidité de la déshydratation du NRS (surtout < 1 an)

• Se méfier des tableaux tronqués surtout en période épidémique (fièvre et vomissements sans diarrhée….) et surtout chez le grand enfant (acido cétose diabétique)

GEA (2)

• Evaluation de la gravité :

– NRS < 6 mois

– Perte de poids > 10%

– Signes de déshydratation sévère : pli cutané, sècheresse des muqueuses, troubles de la conscience

hypovolémie majeure

– Intolérance digestive totale

• Consultation aux urgences +/- transport SAMU

GEA (3)

• Traitement ambulatoire Ssi absence de signes de gravité

–SRO – Antipyrétiques – Tiorfan – ATTENTION à : Imodium, Primpéran, Vogalène…

– Alimentation :

• pas de changement de régime • NN et NRS < 3 mois : allaitement maternel à poursuivre; si lait artificiel

: pas de régime particulier sauf si diarrhée importante : hydrolysat

• Réévaluation dans les 24 heures • Absence d’amélioration = consultation aux urgences

PYELONEPHRITE AIGUE Fièvre et symptomatologie digestive

Pré requis

• La bandelette urinaire n’est qu’un test de dépistage • Sa fiabilité dépend des conditions techniques et de l’âge :

– Nitrites : • Faux positifs : pullulation bactérienne dans le prélèvement • Faux négatifs : entérocoques, staphylocoques, pyocyaniques, levures,

jeune âge < 3 mois

– Leucocytes : • Faux positifs : vulvite, mauvaise toilette • Faux négatifs : mauvaise conservation du prélèvement

– Si nitrites et leucocytes sont positifs, le risque d’IU est plus important

• Si > 1 ans, ne pas faire d’ECBU si nitrites, leucocytes, sang sont tous négatifs

• Si < 3 mois, CBU systématique même si BU négative

Pyélonéphrite (1)

• Signes aspécifiques! Surtout chez le NRS

• Fièvre, douleur abdominale

• Vomissements, diarrhée

• Peu de signes urinaires

• Bactériémie (frissons, cyanose lors d’un pic fébrile) = signe de gravité ++

• Antécédents d’uropathies?

Pyélonéphrite (2)

• Enfant < 3 mois, ou mauvaise tolérance (bactériémie suspectée), ou facteurs de risque (uropathies) – Hospitalisation – Bi–antibiothérapie parentérale initiale pendant 24 heures :

– C3G type Rocéphine 50 {100 mg / kg / j en une injection (< 2 g) IVD jusqu’{ l’apyrexie – Gentamycine 3 mg/kg en 1 injection IVL 24 à 48 heures si

• < 3 mois • uropathie connue • sepsis sévère • immunodéprimé

– Relais per os par Bactrim ou Oroken – Durée totale du traitement ATB : 10 jours

• Enfant > 3 mois et/ou bonne tolérance et/ou pas de facteurs de risque :

– Gestion ambulatoire ou hospitalisation conventionnelle (selon contexte) – Antibiothérapie parentérale initiale identique, mêmes modalités de relais oral – Même durée de traitement

• L’antibiotique doit toujours être adapté à l’antibiogramme.

Fièvre et symptomatologie neurologique

MENINGITE Fièvre et symptomatologie neurologique

Méningite (1)

• Syndrome méningé

• Fièvre

• +/- Signes d’HTIC

• Examen de l’enfant NU : recherche SYSTEMATIQUE de taches purpuriques

• Consultation aux urgences obligatoire, même en contexte épidémique (entérovirus)

Méningite (2)

• Problématique du NRS : – Pas de syndrome méningé

– Enfant irritable, cri inhabituel (aigu, continu), geignement

– Hyperesthésie à la mobilisation

– Hypo/hypertonie

– Somnolence

– Fontanelle antérieure bombée (HTIC) (signe tardif)

– Signes aspécifiques associés : apnées, ballonnement abdominal, vomissements

– Toujours tenir compte du changement de comportement signalé par les parents

Méningite (3)

• Tout purpura fébrile est un purpura fulminans (PF) jusqu’à preuve du contraire

• En cas d’éruption purpurique : urgence antibiotique absolu – Mieux vaut un malade vivant sans germes retrouvés qu’un malade mort chez qui on connait le

germe qui l’a tué

• Définition stricte du PF :

– Purpura extensif, nécrotique ou ecchymotique, > 3 mm, – Associé à un syndrome infectieux sévère

• Rocéphine 100 mg/kg IV/IM ou Claforan 100 mg/kg IV/IM

• En cas de doute, ne pas hésiter à entreprendre une antibiothérapie • Tout retard au traitement est préjudiciable au patient • L'obtention d'un prélèvement bactériologique n'est pas indispensable avant la

mise en place d'une antibiothérapie

• Transfert médicalisé obligatoire en USI ou en réanimation

Méningite (4)

• Purpura fulminans = • Installation en quelques h • tableau infectieux sévère (souffrance

tissulaire) TA N ou > !! – polypnée, tachycardie – troubles conscience, oligurie

• Algies diffuses • Purpura extension rapide

– !! Tous aspects: pétéchies écchymoses – !! Parfois précédé éruption morbilliforme

• Collapsus TROP TARD

ENCEPHALITE Fièvre et symptomatologie neurologique

Encéphalite (1)

• Trouble du comportement fébrile • Trouble de la conscience fébrile • Convulsions (tous types) associées • Signes méningés si méningo encéphalite • Signes d’HTIC

• Comme pour la méningite, problématique du NRS < 2

ans

• Transfert médicalisé en SAU ou USI ou réa en fonction de l’état neurologique/infectieux

Encéphalite (2)

• Le plus souvent virale – HSV

– Entérovirus

– Rougeole

• Bactérienne : – Pneumocoque, BGN…

• Transfert médicalisé en SAU

CONVULSION FEBRILE Fièvre et symptomatologie neurologique

Convulsion fébrile simple (1)

• La convulsion fébrile simple n’existe pas chez le NN et le NRS < 6 mois

• Nourrisson 5 ans • dents de CF simples dans famille (pas d' dent neurologique

grave) • Pas dents trical, onatal, post-natal particulier • Pas de souffrance rinatale • veloppements psycho-moteur et du tre cranien normaux

jusqu'alors • Contexte d'infection d'allure virale des voies riennes • vre > 38°C • Crise comitiale, ralement tonique ou tonico-clonique e,

ve (1-2 minutes) • ration te s une phase post-critique courte

• Si hors de ce cadre, avis diatrique

Convulsion fébrile simple (2)

• Recommandations formalisées d’experts, SRLF, 2009

• Valium IR – 0,3 à 0,5 mg/kg, 2 injections max, sans dépasser 10 mg

• Hypnovel (midazolam) intra nasal ou buccal ou IM – 0,2 à 0,3 mg/kg nasal ou buccal – 0,3 à 0,5 mg/kg IM – Effet sédatif, hypotenseur +++

• Si VVP – Rivotril 0,02 à 0,04 mg/kg sans dépasser 1 mg – Valium 0,2 à 0,4 mg/kg sans dépasser :

• 5 mg chez enfant < 5 ans • 10 mg chez enfant > 5 ans

Convulsion fébrile simple (3)

• Consultation au SAU

• Hospitalisation non obligatoire mais facile

Convulsion fébrile non simple

• Toute forme de crise convulsive fébrile chez NN et petit NRS < 6 mois

• NRS > 6 mois : – Toute crise sans récupération rapide et normale – Toute crise prolongée avec coma post critique – Toute crise hémicorporelle, ou avec signe de focalisation

• Chez le NN, en première intention :

– Gardénal IV 20 mg/kg – Benzodiazépines = danger (apnées+++, hypotension)

• Chez le petit NRS, préférer également le Gardénal aux Benzodiazépines

• Transport médicalisé SAU

Fièvre éruptive

Pré requis

• Eruption + sepsis : suspecter

– Choc toxique streptococcique

– Choc toxique staphylococcique

– Purpura fulminans

Consultation SAU obligatoire; antibiothérapie d’emblée si sepsis sévère ou choc septique (C3G)

Varicelle

Herpès

Scarlatine

Fièvre et infection cutanée

Pré requis

PROTOCOLES 2011. URGENCES ENFANTS HOPITAL LA TIMONE MARSEILLE.

92

INFECTIONS CUTANEES L’ENFANT

Dr MINODIER. P Dr BREMOND. V

Dr BOUTIN. A

POINTS COMMUNS Staphylocoque doré et Streptocoque A Infections communautaires le plus souvent Grande contagiosité Survenue sur peau saine ou lésée (attention aux petites plaies mal désinfectées, attention aux surinfections de varicelle) La plupart des staphylocoques communautaires restent Méticilline S Les Streptocoques du groupe A restent Pénicilline S Staphylocoque doré et Streptocoques A ne sont pas toujours sensibles aux macrolides

Possibilité de manifestations toxiniques :

Epidermolyse / Bulles Eruption scarlatiniforme Choc (fait la gravité)

L’infection la plus banale peut vite tourner au drame

Fièvre et infection cutanée

• PAS D’AINS, PAS D’ASPIRINE +++

• Impétigo, folliculite, furonculose… – Ambulatoire – Lavage + Antibiotiques topiques – + systémiques si lésions > 10% SC ou > 10 lésions impétigo bulleux ou extension rapide =

• Augmentin 80 mg/kg/j en 3 x • Ou Pyostacine 50 mg/kg/j en 2 x

• Dermohypodermite (Strepto A++) – Consultation SAU – Traitement local – + antibiothérapie

• Augmentin ou Pyostacine • + Dalacine si signes toxiniques

• Fasciite nécrosante (Strepto A++) – Transport médicalisé vers SAU, USI ou réa – CONSIDERER COMME UN PURPURA FULMINANS – Amoxicilline 50 mg/kg IM, IV d’emblée – (Association à Dalacine)

Surinfections de varicelle, de plaies minimes, de boutons de moustique…

Fièvre < 3 mois

Points clés (1)

• T°>38° = danger chez NRS < 3 mois

• Tout petit nourrisson qui va mal est un nourrisson infecté jusqu’à preuve du contraire

• AUCUN signe spécifique d’infection !!

• Une infection virale banale (grippe…) peut prendre des allures de choc septique chez les NRS < 3 mois, et encore plus chez les NN

• Signes de sepsis sévère/choc septique = C3G d’emblée (et tant pis s’il ne s’agit au final que d’un mauvais virus)

• Consultation SAU OBLIGATOIRE

Points clés (2)

• Le NRS qui va mal = – Marbrures, TRC > 3 sec – altération de la coloration : pâleur, teint grisâtre, cyanose – apnées, tachypnée, signes de lutte (tirage, battement des ailes

du nez) – troubles de la vigilance – Geignement

• Attention à :

– ATCD : prématurité, cardiopathie – Age < 3 mois – changement de comportement signalé par les parents, refus de

l’alimentation

Points clés (3)

• 9 à 20% d’infections bactériennes sévères :

– Pyélonéphrites

– Méningites

– Bactériémies

• 40% d’infections virales

• Scores de gravité (cliniques ou biologiques) peu fiables dans cette classe d’age

Douleur et symptomatologie abdominale

Points clés (1)

• Douleur abdo = pathologie abdominale, mais pas que…

• Arrière pensée en dehors d’un problème digestif quelconque : – Découverte de diabète – Infection pulmonaire – Problème orthopédique – Intoxication (médicaments de grand père, boulette de shit des

parents…)

• Arrière pensée en cas de douleur abdo avec vomissements modérément fébriles sans autres symptômes : – Abdomen chirurgical aigu!!

• Le traumatisme abdominal mal expliqué, ou discordant avec l’histoire racontée par les parents = méfiance

Maltraitance

Points clés (2)

• Là encore, problématique du petit NRS : – Pleurs inexpliqués (surtout < 1 an)

– « Malaises » blancs ou rouges

– Hypotonie, apathie…

• A redouter : – Invagination intestinale aigue

– (Volvulus intestinal

– Pathologie infectieuse

– …)

Points clés (3)

• Examens complémentaires?

• ASP souvent moyennement contributif

• Échographie abdominale ++

• Bilan biologique…

Douleur abdominale

Reste à domicile • Douleur abdominale

– Sans doute sur pathologie chirurgicale

– Sans intolérance digestive complète

– Calmée par antalgiques simples – Sans signe de sepsis – Sans inquiétude parentale majeure

• Paracétamol • Antispasmodiques • SRO si vomissements, diarrhées • AINS possibles si adénite

mésentérique

• A réévaluer à 24/48h

Consultation au SAU

• Douleur abdominale – Non calmée par antalgiques

simples

– Avec intolérance digestive complète

– Avec signes de sepsis

– Avec inquiétude parentale

– Avec arrière pensée chirurgicale

– Chez NRS < 3/6 mois

Douleur et symptomatologie neurologique

CEPHALEES Douleur et symptomatologie neurologique

Points clés (1)

• Totalement aspécifique chez l’enfant

• Problématique du petit NRS

• Arrière pensée en dehors de pathologies simples : – Intoxication! Médicamenteuses, CO… – Pathologies neurologiques graves (tumeurs, hémorragie

méningée…)

• Céphalées occasionnelles? Chroniques? Récidivantes?

• Examen complet, dont ORL et prise TA

Points clés (2)

• La migraine (avec ou sans aura) chez l’enfant existe – Recherche des ATCD familiaux +++

– Crise récidivante?

– Unilatéralité inconstante

– MAIS sans antécédents et en cas de première crise = consultation SAU OBLIGATOIRE (scanner cérébral)

• Les céphalées de tension chez l’enfant existent – Contexte évocateur = fin de journée, stress, fatigue

– Examen clinique parfaitement normal, TA normale

– Traitement ambulatoire

Points clés (3)

• Consultation SAU pour tout autre type de céphalées : – Céphalées post TC

– Céphalées fébriles ou non avec examen neurologique anormal ou des troubles de la conscience ou du comportement

– Céphalées ne cédant pas à un traitement antalgique simple

– Céphalées chroniques avec vomissements voire troubles visuels (attention HTIC)

Douleur et traumatisme

BRULURES Douleur et traumatisme

AGENT DE LA BRULURE 70 - 60 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 - 0 -

Eau Huile Flamme Electrique Contact Autres

%

SURFACE BRULEE REGLE DES 9

9

9

18 X 2

9 X 2

9 X 2

9

1

ENFANT TETE = 9 + (10 - Age) M I = 36 - (10 - Age)

Paume de la main

= 1 % SC

Critères de gravité

Surface Nourrisson > 10 %

Enfant > 15 %

Profondeur

Localisation Face

Mains

Périnée

Fonctions vitales Signes respiratoires

Signes

hémodynamiques

Signes neurologiques

Lésions associées

Conseils téléphoniques

Eviter les erreurs (dentifrice)

Enlever les vêtements naturels

Laisser les vêtements synthétiques

Refroidissement localisé

Emballage propre

Calmer (paracétamol)

Ne pas faire boire

Secours médicalisés

Interrogatoire Circonstances, agent, milieu ouvert ou fermé

Horaires

Traitements effectués

Apprécier la gravité Surface, profondeur, localisation

Fonctions vitales

Refroidissement ? (compresses refroidissantes)

Emballage stérile

Remplissage vasculaire

Oxygénothérapie

Sédation

Réchauffer

Hospitalisation Service spécialisé ou non

Consultation

Prise en charge ambulatoire

CRITERES

• NRS et Enfant < 3ème degré

• NRS < 5% et Enfant < 10% SB

• Sans circulaire, sans lésions des extrémités, de la face, du périnée

• Sans défaillance associée

• Sans suspicion de maltraitance

• Avec accessibilité aux soins médicaux pour les suites

PRISE EN CHARGE

• Antalgie simple

• Désinfection locale : – Chlorhexidine diluée

• Couverture : tulle gras, Flammazine

• Centre spécialisé si pas d’évolution favorable > 10 jours

Prise en charge hospitalière

CRITERES

• NRS 5 à 10% SB et E < 20% SB

• Sans circulaire, sans atteinte face, extrémités, périnée

• Sans défaillance associée

PRISE EN CHARGE

• Adressé à centre spécialisé en urgence différée

• Antalgie efficace (MEOPA, Nubain, morphine po)

• Désinfection locale

• Couverture cutanée par pansement gras

Brûlé grave REGLES ABSOLUES

SFETB, SFAR, American Burn Association

tout enfant brûlé > 10% doit être perfusé et hospitalisé en centre spécialisé tout enfant brûlé 2e degré > 20% ou 3e degré > 10% est un brûlé grave toujours rechercher des facteurs de gravité associés (localisation face, extrémités, périné, brûlure des VA associée, contexte social, suspicion de maltraitance…)

Brûlé grave Antalgie

• Essentielle!

• Par voie veineuse :

– Titration morphinique (0,1 mg/kg)

– Paracétamol

– Hypnotique :

• Kétamine (0,5 – 1 mg/kg)

• Hypnovel (0,05 – 0,1 mg/kg)

– (Si VA : morphinique + hypnotique (fenta/sufenta + hypnovel))

L’enfant « douteux »

INTOXICATION L’enfant douteux

Intoxication aigue (1)

• Toujours croire les allégations de la famille

• Possible à tout âge, accidentelle ou volontaire

• Arrière pensée (en particulier chez l’enfant non en age de marcher) = maltraitance

• Arrière pensée si plusieurs personnes présentent des symptômes = CO

• Toujours appeler le CAP

Intoxication aigue (2)

• Points clés cliniques : – Toute symptomatologie inhabituelle chez un patient

antérieurement sain

– Absence de toute spécificité

– Un examen normal n’élimine pas le diagnostic (aggravation secondaire ++)

– Troubles de la conscience/troubles hémodynamiques

• Consultation SAU OBLIGATOIRE, voire avec transport médicalisé

Cas particuliers (1)

• Intoxication CO :

– Oxygénothérapie MHC 12/15 L/min dès l’arrivée des secours médicalisés

Cas particuliers (2)

• Ingestion de caustiques (Destop…) ou de White Spirit – URGENCE THERAPEUTIQUE

– A jeun strict

– NE JAMAIS FAIRE VOMIR

– SAU obligatoire (voire USI ou réa)

• Ingestion de drogues (boulettes de shit…) = – SAU obligatoire

MALTRAITANCE L’enfant douteux

Points clés

• Quel que soit l’age • Quel que soit l’entourage social et familial • Enfant en danger avéré = enfant maltraité

– Traumatisme (ou parfois simplement état clinique) non expliqué chez un enfant, avec un discours des parents inadapté, discordant, que ce soit une fracture, un hématome, une brûlure, un trouble de conscience…

• Chez le petit nourrisson, penser au syndrome du bébé secoué – « Malaise » (perte de connaissance, léthargie, hypotonie….) + paleur

• Enfant en risque de danger = enfant négligé, à considérer comme potentiellement maltraité – Un enfant en risque de danger est celui qui connaît des conditions d’existence

qui risquent de compromettre sa santé, sa sécurité, son éducation, son entretien

• Maltraité ou négligé = SAU • … Et même en cas de doute, ne JAMAIS laisser au domicile

… ENFANT PIEGEUX L’enfant douteux

Points clés

Tout enfant

que l’on pense ne pas pouvoir laisser chez lui,

quelle qu’en soit la raison,

même si on a rien à se mettre sous la dent

Est un enfant qui doit être adressé à l’hopital

L’enfant grave

Points clés (1)

• L’enfant qui va mal = • Marbrures, TRC > 3 sec • altération de la coloration : pâleur, teint grisâtre, cyanose • apnées, tachypnée, signes de lutte (tirage, battement des ailes du

nez) (surtout chez le NRS) • troubles de la vigilance • Geignement (surtout chez le NRS) • Attention à :

– ATCD : prématurité, cardiopathie – Age < 3 mois – changement de comportement signalé par les parents, refus de

l’alimentation

Reconnaître le choc = Le diagnostic est clinique !!!

Age

Débit

cardiaque

(L/min)

Index

cardiaque

(L/min/m2)

FC (b/min)

PAS/PAD

(mmHg)

Nouveau-né

-

-

140 +/- 25

60/35

1 an

-

-

110 +/- 20

96/65

< 5 an

3.8

5.6

105 +/- 15

100/60

5 – 9 ans

4.6

5.4

95 +/- 15

110/60

10 – 15 ans

6.8

5.2

85 +/- 15

120/65

! La chute de la PA est un signe tardif chez l’enfant +++

Les différents états de choc Choc « froid » (le plus fréquent) :

-Hypovolémique

- Cardiogénique

- Septique (tardif)

Choc chaud :

-Septique (précoce)

-Anaphylactique (distributif)

Marbrures cutanées, extrémités froides,

sueurs

Extrémités chaudes, voire rouges

TRC > 3 sec

PA normale ou abaissée

PA abaissée, différentielle pincée

Pouls amples

Pouls rapide et filant

Signes d’éréthisme cardiaque

! Signes de gravité commun : - cyanose, polypnée - troubles conscience, agitation ou somnolence, coma - oligo-anurie (diurèse < 1 ml/kg/h), anurie

Points clés (2)

• Quelle que soit la pathologie, aggravation clinique potentiellement très rapide et très brutale

• NN et NRS < 3 mois malade = patient à considérer comme toujours grave = bombe à retardement enclenchée

• NRS > 3 mois malade = patient à considérer comme rapidement pratiquement toujours grave = surveillance armée

• Enfant > 2 ans malade = patient à considérer comme rapidement potentiellement grave = surveillance rapprochée

• Enfant considéré comme grave = enfant hospitalisé

SEPSIS SEVERE/CHOC SEPTIQUE L’enfant grave

Points clés

• Sepsis sévère et choc septique = antibiothérapie dans l’heure qui suit le diagnostic = au domicile du malade SANS ARRIERE PENSEE SUR L’ABSENCE DE PRELEVEMENTS INFECTIEUX

• Valable pour TOUTES LES INFECTIONS SEVERES AVEREES • Valable pour TOUTES LES INFECTIONS AVEC DOUTE SUR LA SEVERITE

• Mieux vaut un malade vivant sans diagnostic qu’un malade mort donc on connaît

l’infection

• Seul à domicile = – Antibiotique de référence = C3G = Rocéphine 100 mg/kg IM ou Claforan 100 mg/kg IM

• Avec les secours médicalisés : – Voie d’abord (VVP/cathéter IO) – Remplissage sérum physiologique 20 mL/kg 1er bolus (répétés si nécessaires, jusqu’à 60 mL/kg

la 1ère heure) – O2, INT VA si nécessaire – -…

DESHYDRATATION SEVERE HYPOVOLEMIE

L’enfant grave

Points clés

• Hypovolémie plus rapide et plus grave que chez adulte • Hypotension artérielle si chute de volémie de 30 à 40%

– Contre 20 à 25% chez adulte

• Seul à domicile… – Essayer SRO si enfant conscient – Si possiblité de perfusion : remplissage

• A domicile avec les secours médicalisés : REMPLISSAGE VASCULAIRE RAPIDE ! Place du KT intra osseux (échec VVP 90 sec) Plutôt cristalloïdes ! 20 ml/kg en 1er bolus, puis 10 ml/kg

MEFIANCE++

CHOC ANAPHYLACTIQUE L’enfant grave

Points clés

• Symptômes cutanéo-muqueux : prurit, flush, urticaire, angiooedème, conjonctivite

• Associés à l'un ou l'autre des symptômes suivants : – Respiratoires : rhinite, œdème de la luette, de la langue ou

du pharynx, laryngo ou bronchospasme – Cardiovasculaires : syncope ou lipothymie, hypotension – Digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, défécation

impérieuse, douleurs abdominales

• Dans 10% des cas, évolution en 2 temps avec une récurrence au bout de 2 à 4 heures.

Anaphylaxie : les idées fausses

Un accident grave est toujours précédé par une alarme plus bénigne

On a toujours le temps de demander un avis médical

avant d ’injecter l ’adrénaline

On peut toujours attendre pour voir l ’évolution

L ’adrénaline sera toujours efficace même si elle est injectée avec retard

Adrénaline

0,01 mg/kg intramusculaire ou IV lent

à répéter si besoin

En pratique (solution à 1 mg/ml) :

- moins de 2 ans (jusqu'à 12 kg) : 0,05 à 0,10 ml

- de 2 à 6 ans (12 à 18 kg) : 0,15 ml

- de 6 à 12 ans (18 à 33 kg) : 0,20 à 0,30 ml

Pic plasmatique Taux Horaire

Voie IM 2 136 pg/ml 8 minutes

Voie SC 1 802 pg/ml 34 minutes

Anahelp

1

1

0.25

1.5

SC,IM

0,25/0,5/

0,75/1mg

Auto

injecteur

2-8 °C

Nom

Volume (ml)

Dose maxi (mg)

1 Dose (mg)

Sulfites (mg)

Voie

Posologie

Présentation

Conservation

Anapen

0.1%

1

0.3

0.3

0.5

IM

1 dose

> 20 kg

Auto

injecteur

15-30 °C

Anapen

0.05%

1

0.15

0.15

0.5

IM

1 dose

< 20 kg

Auto

injecteur

15-30 °C

Adrénaline auto-injectable

Adrénaline

1

1

+

IM, IV

0.01

mg/kg

Ampoule

< 30 °C

Corticoïdes d'action rapide

Méthylprednisolone IV, IM : 1 à 3 mg/kg

présentations à 20, 40 et 120 mg/2 ml

Bétaméthasone IV, IM : 0,1 à 0,3 mg/kg).

présentations à 4 mg/ml, 8 mg/ml et 20 mg/5 ml

Antihistaminiques

Dexchlorphéniramine : 5 à 10 mg/jour (> 3 ans).

ampoules de 5 mg/ml

Autres médicaments

Corticoïdes oraux

Antihistaminiques oraux de dernière génération

Bêta2-mimétiques en spray ou poudre

Choc anaphylactique Appeler le SAMU 15 (ou 112 par portable)

Position couchée, jambes surélevées

Si vomissements : placer en décubitus latéral

Oxygénothérapie

Adrénaline IM si possible IV (0,01 mg/kg)

Bêta2-mimétiques par voie inhalée si bronchospasme

Corticoïdes : Méthylprednisolone (3 mg/kg IV lente)

ou Bétaméthasone (0,3 mg/kg IV lente)

Remplissage vasculaire rapide et important

Ventilation artificielle, assistance circulatoire

Hospitalisation

Urticaire diffuse, prurit, œdème oculaire

Dexchlorphéniramine : IV (sinon IM) : 5 à 10 mg

soit 1 à 2 amp. (adulte) ou 1/2 amp. (enfant > 3 ans)

Méthylprednisolone IV lente (sinon IM) : 2 - 3 mg/kg

ou bétaméthasone IVL (sinon IM) : 0,2 - 0,3 mg/kg

Contacter le SAMU 15 (ou 112 par portable)

Malaise, fatigue, œdème de Quincke

Adrénaline : 0,01 mg/kg IM

à répéter si besoin au bout de 30 minutes

Contacter le SAMU 15 (ou 112 par portable)

Anaphylaxie modérée

URTICAIRE L’enfant boutonneux pouvant devenir grave

Urticaire (1)

Urticaire (2)

Urticaire (3)

Urticaire (4)

• Particularités de l’enfant :

– Urticaire aigu >> chronique

– Urticaire physique rare

– Chez le petit enfant = œdème (des extrémités) et évolution ecchymotique fréquente (diagnostic différentiel = œdème aigu hémorragique)

Urticaire (5)

Urticaire (6)

Urticaire (7)

Urticaire (8)

Urticaire (9) diagnostic différentiel

Urticaire (10)

• Traitement = – Anti histaminique (Polaramine, Aérius…)

– Corticothérapie par voie générale (urticaire étendu, signes d’anaphylaxie) (0,5 à 1 mg/kg)

– Choc anaphylactique/œdème de Quincke = adrénaline 0,01 mg/kg IV/SC/IM

• Quand hospitaliser? – Signes d’anaphylaxie

– Doute diagnostic

PATHOLOGIE CARDIAQUE L’enfant grave

Points clés

• Rare chez l’enfant

• Décompensation de cardiopathie sous jacente le plus souvent

• Sinon : tableau cardiaque aigu chez l’enfant = myocardite • Dans les 2 cas : traitement d’une insuffisance cardiaque

aigue : – Lasilix, O2…

• Les troubles du rythme et de la conduction sont rares mais existent chez l’enfant… – En cas de TSV, manœuvres vagales possibles

DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE SEVERE

L’enfant grave

Points clés

• Peu de moyens sans secours médicalisés…

• Seul à domicile : – Laisser l’enfant assis s’il est spontanément assis – Ne pas chercher à l’examiner longuement – Calmer l’enfant… et l’entourage – Si asphyxie aigue sur corps étranger =

• Heimlich ou Moffenson (<2ans)

– Si sepsis sévère associé = C3G – Si asthme aigu grave =

• Ventoline 1 bouffée/2kg de poids (sans dépasser 10 bouffées/prise) à répéter 3 fois en 1 heure au Babyhaler même chez le grand enfant

• Terbutaline SC = 0,005 – 0,01 mg/kg • Corticoides

• Avec les secours médicalisés : – O2, INT VA – Voie d’abord… – Salbu IVSE

« Trousse d’urgence »

Respiratoire

• Ventoline (100 µg) – 1 bouffée par 2/3 kg de poids, maxi 8/10 bouffées

• Chambre d’inhalation – Nespacer ou Babyhaler

• Terbutaline SC – 0,005 à 0,01 mg/kg

• Célestène suspension buvable – 10 gouttes/kg

• Solupred – 1 mg/kg

Hémodynamique

• Adrénaline

– Anapen ou Anahelp

– 0.01 mg/kg SC

– (Anapen 0.15 mg/0.3ml ou 0.3 mg/0.3ml)

– (Anahelp 1 mg/ml)

Infectieux

• Rocéphine

– 100 mg/kg IM

• Paracétamol

– 60 mg/kg/j en 4 prises

Antalgie

• Paracétamol

• Morphine? • délai d’action = 5 min IV, 10 min per os; pic 20 min IV,

40 – 90 min SC, 30 min per os – Per os : dose de charge 0,2 à 0,5 mg/kg, puis jusqu’à 1 mg/kg/j

– IV : dose de charge 0,1 mg/kg (attention chez NRS < 2 ans), puis entretien : bolus 0,02 mg/kg (toutes les 10-15 min); JAMAIS d’IV rapide (IVL 5 min)

– SC : Ssi pas de possibilité de VVP rapide, idem IV

Autres

• SRO :

– Adiaril, GES 45…

– 1 sachet dans 200 ml d’eau

• Antihistaminique :

– Polaramine sirop (0.5 mg / 5 ml)

• < 30 mois : ½ CM x 2 à 3/j

• 30 mois à 10 ans : 1 CM x 2 à 3/j

• > 10 ans : 2 CM x 2 à 3/j

Conclusion

L’enfant malade…

• L’enfant est un très mauvais acteur (d’autant plus vrai qu’il est petit) = toute symptomatologie anormale est un signe d’alerte

• Les parents, même « toxiques », ont souvent des intuitions qu’il faut écouter = « il est pas comme d’habitude » est un excellent signe d’alerte

Mais…

• L’enfant malade – Dont le comportement est habituel

– Qui sourit

– Qui veut et peut malgré tout : manger, boire du coca, aller s’amuser

– Qui tripote : le stétho, le stylo…

– Qui court partout

• Çui là existe, et va très certainement rester bien sage à sa maison…!