Utilisation des Dispositifs Utilisation des Dispositifs MMéédicaux dedicaux decoeliocoelio--chirurgie chirurgie en chirurgie gynen chirurgie gynéécologiquecologique

Dr HA D.E.Dr HA D.E.

Service Service GynecologieGynecologie

C.H. Courbevoie C.H. Courbevoie –– Neuilly/Seine Neuilly/Seine -- PuteauxPuteaux

IntroductionIntroduction

•La coelioscopie est une technique chirurgicale moderne qui a débuté en 1940 avec Raoul Palmer [1]. Née et développée dans un premier temps en gynécologie, elle a par la suite investi et bouleversé tous les champs de la chirurgie en introduisant le concept de chirurgie minimaleinvasive[2-5]. Sur le principe, elle consiste à opérer dans la cavité abdominale sans réaliser d’ouverture pariétale large contrairement à la laparotomie.

•La coelioscopie nécessite l’insufflation d’un gaz dans la cavité péritonéale afin de créer un espace de travail que l’on appelle le pneumopéritoine. Les gestes sont réalisés à l’aide d’une instrumentation spécifique passée en transpariétal par des trocarts mesurant en général entre 5 et 12 mm. Loin de n’être qu’une voie d’abord parmi d’autres, la laparoscopie correspond à une nouvelle conception de la chirurgie.

(1) Palmer R. : La coelioscopie. Bruxells Med 1948;28:305-12.

(2) Bruhat AA, Manhes H, Choukroun J, Suzanne F. : Essai d’un traitement per coelioscopique de la grossesse extra-utérine : à propos de 26 observations. Rev Fr Gynecol Obstet 1979;72:667-9.

(5) Bruhat MA. : Operative laparoscopy. New York: McGraw Hill; 1991.

(6) Holzer A, Jirecek ST, Illievich UM, Huber J,Wenzl RJ. : Laparoscopic versus open myomectomy: a double-blind study to evaluate postoperative pain. Anesth Analg2006;102:1480-4.

Les avantagesLes avantages

•Ses avantages sont nombreux :•caractère mini-invasif•diminution de la morbidité postopératoire [6]•bénéfice esthétique•vision magnifiée du champ opératoire•précision et efficacité des gestes chirurgicaux•respect de l’anatomie et de la physiologie.

Toutefois, elle est très dépendante de la technologie qui l’accompagne et comporte des complications qui lui sont propres. Afin de l’entreprendre dans les meilleures conditions, il importe de bien connaître ses spécificités, son environnement et son matériel.

(6) Holzer A, Jirecek ST, Illievich UM, Huber J,Wenzl RJ. : Laparoscopic versus open myomectomy: a double-blind study to evaluate postoperative pain. Anesth Analg2006;102:1480-4.

Objectifs

� Reproduire ce que l’on fait en laparotomie

� Diminuer les complications de la laparotomie

� Diminuer le temps de séjour et de convalescence

Choix des instruments

� Facilités d’usage

� Diminutions du temps opératoire coelio

� Diminuer les complications de la coelioscopie

InsufflationInsufflation

A l’aveugle (ex: aiguille de Palmer)Test de sécurité à la seringue

Open coelioMini laparotomie

+ Contrôle pas à pas

Trocart direct

InsufflationInsufflation

•Contrôle des pression

•Contrôle du débit

•Contrôle de la quantitéinsufflée

Positions des trocartsPositions des trocarts

Mise en place:•En fonction des besoins

•Pneumopéritoine fait

•Sous contrôle visuel continu

•Objectif: limiter le risque de complication

En gynécologie

En digestif

TrocartsTrocarts

Stérilisable Usage unique

Pointe conique / pyramidale Pointe isolée

Lame rétractable / protégée

Sans pointe mais dissecteur

Trocart fileté / non fileté

Les TrocartsLes Trocarts

Responsables d'un grand nombre d'accidents et doivent être soigneusement choisis.

Taille des trocarts // diamètre des instruments utilisés.

La facilité serait d'utiliser pour tous les trocarts la taille maximale, permettant grâce aux systèmes de réduction d'utiliser tous les instruments. Le choix se porterait alors sur les trocarts de 10-12 mm. Refus de cette course vers l'augmentation du diamètre. En effet, parmi les avantages de l'endoscopie, la diminution de la longueur des incisions, et donc des douleurs postopératoires et des séquelles esthétiques, est un élément important.

Ne pas négliger le risque d'apparition des hernies incisionnelles: 0,23 % pour 10 mm, 3,1 % pour 12 mm

Principales PincesPrincipales Pinces

Toutes les pinces sont utilisables en gynéco.

Mais nous restons classiques:

Fenêtrées: spécialement conçues pour la manipulation des anses intestinales, elles permettent une utilisation dans tous les gestes y compris la manipulation des aiguilles.

Grip : spécialement conçues pour la chirurgie endoscopique en gynécologie, elles sont considérées comme atraumatiques car leur prise est forte mais fine, évitant le traumatisme des saisies itératives.

Plates fines: issues de la microchirurgie, elles ,sont peu traumatiques mais tiennent peu les tissus. Ce sont les meilleures pinces de dissection.

À clip : elles peuvent être réutilisables ou à usage unique. Les clips sont le plus souvent en titane, mais il existe des pinces pour les clips résorbables.

Autres pincesAutres pinces

PincesElles permettent la préhension, la présentation, la dissection et éventuellement la coagulation des tissus. Elles sont le plus souvent atraumatiques mais il faut distinguer plusieurs types de pinces.

À biopsie: elles ont été peu à peu remplacées par les autres pinces.

À extraction: pinces de 5 ou 10 mm, spécialement conçues pour l'extraction transpariétale des pièces opératoires.

Babcock: réplique des Babcock laparotomiques, elles sont conçues pour la manipulation des intestins.

À clip : elles peuvent être réutilisables ou à usage unique. Les clips sont le plus souvent en titane, mais ilexiste des pinces pour les clips résorbables.

À suture mécanique : elles sont rotatives avec poignée-pistolet et linéaire (Endo-GIA-Merlin@, ELC-Ethicon@). Leurs extrémités actives peuvent être de différentes longueurs. La plus couramment utilisée est celle de 30 mm. Comme pour la laparotomie, le choix de la taille des agrafes dépend de l'épaisseur des tissus. Pour déterminer celle-ci, une Endogauge-Merlin@ peut être introduite dans le trocart. Ces pinces à usage unique sont rechargeables pour permettre plusieurs agrafages, éventuellement de tailles différentes, au cours de la même intervention. Il existe deux types de chargeurs : blanc, ou vasculaire (taille de l'agrafe fermée: 1 mm), et bleu (taille de l'agrafe fermée: 1,5 mm).

Les ciseauxLes ciseaux

Instruments fragiles.Beaucoup de ciseaux acceptent une connexion monopolaire. NB: la coagulation porte les ciseaux à très haute température donc responsable d'unémoussage plus rapide. Plusieurs formes de ciseaux existent. Les ciseaux droits possèdent deux mors actifs. Ces modèles sont les plus efficaces dans la dissection. Il existe cependant des modèles possédant un mors fixe, qui permet des dissections plus fines notamment lorsque l'une des structures disséquées est vulnérable

Les portes aiguillesLes portes aiguilles

•Suture intra-corporel (b et c) : identique au suture à ciel ouvert au porte aiguille

•Suture extra-corporel (a) : • gain de temps et facilité• Petit temps d’apprentissage

Aiguille et canule dAiguille et canule d’’aspirationaspiration

Lavage / AspirationLavage / Aspiration

L’ASPIRATIONéquivaut à la compresse laparotomique.Elle est en particulier indispensable dans le traitement coeliochirurgical des grossesses extra-utérines et de certains kystes ovariens. Le tuyau d'aspiration présente un diamètre de 5-10 mm.

L’IRRIGATIONL'eau assure plusieurs rôles : la vision, l'hydrodissection, la protection des tissus, l'hémostase (eau à 45 °C), la prévention des adhérences et la réanimation (réabsorption péritonéale). Le liquide utilisé doit être peu agressif pour les cellules péritonéales soumises au pneumopéritoine. L'utilisation d'un soluté isotonique est classique.

Sacs Sacs coelioscopiquescoelioscopiques

Sacs Sacs coelioscopiquescoelioscopiques

� Retirer de manière « propre » des masses abdominales (myomes, ovaires, trompes, GEU ou les ganglions).

�Protection de la cavité péritonéale et la paroi de la contamination (bactérienne, chimique,trophoblastique ou tumorale).

�Les endobags peuvent être soit tissés, soit en plastique (non poreux et plus élastiques donc moins de force pour leur extraction et donc moins de rupture ).

�Deux principes d'endobag existent: le sac libre et le panier.

�Il peut être sorti par l'ouverture pariétale de n'importe quel trocart, qui pourra être agrandie si besoin.

Canulateur Canulateur / Manipulateur ut/ Manipulateur utéérinrin

Canulateur de Clermont-Ferrand

Manipulateur utManipulateur utéérinrin�La manipulation / canulation utérine tient une place capitale en laparoscopie gynécologique. �Nécessite le plus souvent un aide supplémentaire placé entre les jambes de la patiente. �Mobilise l'utérus en améliorant de manière considérable l'exposition de l'utérus et des annexes.

�simple canulation à l'aide d'un hystéromètre (stérilisation tubaire, grossesse extra-utérine)�système de Valtchev (épreuve au bleu tubaire) �ou manipulateur utérin de Clermont-Ferrand (hystérectomie)

Sans (nécessité d’une pince) Avec

MorcellateurMorcellateur

�Gain de temps et d'ergonomie. �En général constitué d'une lame cylindrique tournante, couplée à un moteur, introduite par le trocart de 12 mm. Une pince de Museux de 10 mm introduite à travers le cylindre agrippe le myome, et l'amène au contact de la lame, réalisant la découpe progressive d'une carotte de tissu myomateux. �risque d'entailler un organe de voisinage. �Jjetables ou réutilisables.

MonopolaireMonopolaire

PuissanceFacteur important de la sécurité du patient.PAS de puissance fixeFonction taille de l'électrode: plus celle-ci est fine, moins la puissance devra être élevée pour obtenir l'effet voulu. Fonction tissu

Arc électrique= FoudreLe pneumopéritoine étant un milieu aérien fermé et humide, le courant électrique peut s'y propager sous forme d'arc électrique, notamment pour des voltages élevés.

Temps d'applicationLe temps d'application du courant monopolaire détermine l'extension de l'effet. Plus celui-ci est long, plus les effets tissulaires sont majorés. Ainsi, une section peut être trop profonde et lors d'une coagulation, les dommages tissulaires périphériques trop importants.

Façon d'appliquer l'énergieCoagulation ou section

Coagulation BipolaireCoagulation Bipolaire

2 largeurs classiques: 1 et 3 mm.Finesse = Précision (moins de dégâts périphériques). Large = Effet tissulaire important (si souhait de coagulation d'un vaisseau important)

Échauffement thermiqueimportant jusqu'à 1 cm de part et d'autre de la pince.

PuissanceFaible risque électrique.Cependant, une trop forte puissance conduirait à la survenue d'arc électrique et de carbonisation :risque de brûlure de proximité et entraînent l'adhérence des tissus àla pince.

Temps d'applicationTemps d'application = Effet final. Application trop courte = Dessiccation (destruction tissulaire) trop faibleApplication trop longue = Adhérence des tissus à la pince et une extension des effets périphériques

Tissu concernéÉchauffement importantCertains tissus (les veines par exemple) éclatent facilement (effet non désiré)

Nouvelles Nouvelles éénergies (1)nergies (1)

Basé sur la coagulation bipolaire

LIGASURE®

Ce système délivre au vaisseau un courant élevé (4 A) et un faible voltage (200 V). Elévation thermique engendrée : dénaturation du collagène et de l'élastine de la paroi vasculaire.

La force appliquée aux tissus par les mors de la pince comprime les parois du vaisseau l'une contre l'autre qui fusionnent, ce qui occlut la lumière du vaisseau. Le générateur mesure l'impédance et la résistance au contact de l'électrode et arrête automatiquement de délivrer l'énergie une fois la fusion atteinte (Moindre dispersion d'énergie thermique)

2 tailles (5 et 10 mm de diamètre) disponibles + modèle de 10 mm de diamètre avec lame incorporée pour section. Coagulation de vaisseaux allant jusqu'à 7 mm de diamètre.

BICLAMP®

IdemMais pas de lame incorporée: nécessite donc un ciseaux en instrument

Ligasure® / Biclamp®

Ligasure®

Biclamp®

Nouvelles Nouvelles éénergies (2)nergies (2)

Basée sur l’énergie ultrasonore

ULTRACISION®

Principe : transfert aux tissus d'une haute fréquence de vibration (de l'ordre de ,55 500 Hz) induite par une lame vibrante qui est utilisée pour attraper le tissu contre un mors non vibrant.

La coagulation par la dénaturation des liaisons d'hydrogène et des protéines entraînant la formation d'un coagulat qui va occlure la lumière du vaisseau. Les températures atteintes sont de l'ordre de 50 à 100°C contre 150°C en moyenne pour la coagulation bipolaire.

Modèles de 5 et 10 mm de diamètre

Avantages vs systèmes classiques d'électrochirurgie: •moindre dispersion d'énergie thermique•Outil multifonction: Coagulation et Section des tissus •Absence de production de fumée (meilleure vision + moindre toxicité péritonéale)

L'effet obtenu est contrôlé par le chirurgien qui ajuste la puissance du générateur, l'épaisseur de la prise, la pression des mors et le temps d'application.

Coagulation de vaisseaux mesurant jusqu'à 3 mm de diamètre.

Ultracision®

PrPréévention des adhvention des adhéérences (1)rences (1)

Adhérences = accolement anormal de surfaces tissulaires entre elles. Processus de cicatrisation. Conséquence d'un traumatisme tissulaire

Responsablesd'infertilité, de douleurs, d'occlusion digestive et difficultés chirurgicale pelvienne ultérieure. En théorie, la prévention repose sur une technique chirurgicale rigoureuse visant à limiter l'ischémie et

l'inflammation péritonéale. Ainsi, lors de toute coeliochiurgie, il est important de suivre les principes suivants: manipulation douce, hémostase soigneuse, excision des tissus nécrotiques, prévention de l'ischémie, absence de dissection inutile, utilisation d'un matériel étranger avec bonne tolérance péritonéale, prévention de l'infection du site opératoire. Ces précautions ne suffisent malheureusement pas.

Tentatives (inefficaces) :Anti-inflammatoires locaux ou systémiques / Instillations péritonéales d'antibiotiques / Irrigations péritonéales de solutés cristalloïdes ou de Ringer Lactate +/- héparine.

Actuellement, les produits barrières mécaniques à usage local etperopératoire sont les plus utilisés: barrière empêchant les surfaces lésées d'entrer en contact jusqu'à la cicatrisation péritonéale. Celle-ci nécessite 5 à 7 jours quelle que soit la taille de la lésion.

PrPréévention des adhvention des adhéérences (2)rences (2)Interceed® ou Seprafilm®

Barrières antiadhérentielles solides. Compresses ou films à poser. Efficacité sur la prévention des adhérences postopératoires et innocuité prouvées en coeliochirurgie. Toutefois, efficacité réduite en présence de sang et sa pose nécessite des tissus parfaitement secs.

Spraygel® ou Hyalobarrier®

Gels antiadhérentiels. Pose plus aisée en coelioscopie.Plus récent et moins d’études.Efficacité conservée même en présence de sang.

Adept®

Barrières liquides. Hydroflottaison avec maintien d'une ascite 4 à 6 jours, séparant ainsi les surfaces péritonéales susceptibles de s'accoler. En cas de résidus sanguins intrapéritonéaux, le polymère est métabolisé par l'amylase sanguine ce qui diminue son efficacité.

ConclusionConclusion

1. L'environnement technique et instrumental de la coelioscopiesont devenus des facteurs primordiaux du succès de sa réalisation et de la diminution des risques de complications.

2. La bonne connaissance des instruments, mais également « des énergies » de base conduira à diminuer les risques pour les patients.

3. Le choix d’instruments et leurs évolutions permettront de raccourcir les temps d’interventions et de diminuer les principales complications.