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édecine du sommeil (2013) 10, 32—34
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
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onitoring tools for using long-term non-invasiveentilation
.-P. Janssens : suivi à domicile des patients sous VNI
ourquoi monitorer les patients sous VNI ?
ne VNI est habituellement débutée durant une décompen-ation aiguë d’une pathologie chronique, puis, la maladievoluant (modification du poids, des résistances des voiesériennes, de la compliance. . .), un réajustement des para-ètres de ventilation est souvent nécessaire.Alors que l’objectif initial est le traitement de la décom-
ensation aiguë, les objectifs recherchés par la suite seronte confort, la qualité de vie et l’observance du patient.
uels outils pour le monitorage ?
’oxymétrie nocturne et les gaz du sang (GDS) diurnesont-ils suffisants pour le suivi au long cours ?our attester de l’efficacité d’une VNI, la normalisation duaux d’oxygène et de la capnie diurne est l’objectif minimal.ependant, les GDS diurnes sont un mauvais reflet du degrée correction de l’hypoventilation alvéolaire nocturne.
L’oxymétrie nocturne peut également représenter uniège du fait de sa faible spécificité sous VNI, d’autant plusi l’oxygène est ajouté à la VNI. Une désaturation en pla-eau sur une oxymétrie nocturne peut correspondre à uneypoventilation alvéolaire ou à des fuites ; une série de désa-urations multiples est plutôt rattachée à des événementspnéiques centraux, obstructifs ou encore à des fuites.
Au total, les GDS diurnes et l’oxymétrie nocturne sont àonsidérer comme des éléments de suivis suffisants dans lesituations stables, sans oxygénothérapie. Ils peuvent éga-ement être utilisés pour dépister des patients ventilés sans
xygénothérapie nécessitant des investigations plus comple-es.� Résumé du symposium satellite organisé par Philips Respironics,e Congrès du Sommeil®, Bordeaux 2012.
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769-4493/$ — see front matterttp://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2013.02.004
apnographie transcutanée : PtcCO2utre examen de contrôle, la capnographie trans-cutanéerésente l’avantage de pouvoir être réalisée à domicile (parertains prestataires) et de dépister l’hypoventilation alvéo-aire mais reste d’utilisation coûteuse, fragile et complexeil faut du personnel formé !).
Sa validité a été attestée par différentes études, sansérive significative et avec une corrélation acceptable aveces valeurs artérielles. Quelques valeurs erronées sont par-ois possibles.
Au total, cet examen permet un contrôle adéquat de’efficacité de la ventilation nocturne, et gagne à être plustilisé lors de la mise en route d’une VNI puis de son moni-oring, notamment lorsque l’oxymétrie et les GDS ne sontas satisfaisants.
entilateurs : valeurs mesuréeses ventilateurs permettent depuis peu l’enregistrement deifférents paramètres (réglage, pression moyenne, fuite,ycles déclenchés ou cyclés, volume courant, IAH résiduel,bservance) mais il existe autant de software que de fabri-ants. La fiabilité et la validité de ces données sont doncctuellement incertaines.
En effet, le calcul des fuites est variable (prise en compteu non des fuites intentionnelles) et le calcul des index’apnées et d’hypopnées séparément est peu fiable contrai-ement à celui de l’IAH total.
En revanche, certaines machines peuvent être coupléesvec un oxymètre, permettant de s’assurer de la concor-ance entre les événements enregistrés par la machine eteux par l’oxymètre.
Contal et al. [1] ont testé la validité de sept VNI avecoftware, retrouvant trois logiciels différents concernant lealcul des fuites et la présentation des données, une sous-stimation du VT pour tous les ventilateurs, notammentors des pressions élevées (différence allant parfois jusqu’à00 mL) et des données considérées comme fantaisistes pourrois machines.
Au total, les données machines sont différentes pourhaque VNI mais sont utiles et validées pour l’observancet la fréquence respiratoire. Le reste des données doit faire’objet d’une validation indépendante, notamment pour
’IAH.En conclusion, l’oxymétrie nocturne, les GDS diurnes etes données machines sont à considérer comme des élémentse dépistage des personnes nécessitant une exploration plus
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Utilisation des outils de monitoring dans la VNI au long cour
élaborée. Les données machines doivent être analysées avecprécaution car nécessitent une validation indépendante.
La capnographie transcutanée est utile pour titrer lesparamètres de la VNI et identifier l’hypoventilation alvéo-laire.
Il n’est pas nécessaire de réaliser des investigations pluscomplexes si le patient est cliniquement stable avec uneobservance, des données machine et des GDS normaux asso-ciés à une saturation en oxygène supérieure à 90 % pendantplus de 90 % du temps, sans oscillation sur l’oxymétrie noc-turne.
Dans le cas contraire, un contrôle par polysomnogra-phie (PSG) est conseillé, après s’être assuré de l’absencede fuites.
B. Fauroux : monitoring des enfants sous VNI au longcours : jusqu’où faut-il aller ?
Les objectifs de la VNI chez les enfants sont similaires à ceuxdes adultes : normalisation des échanges gazeux, de la qua-lité et de l’architecture du sommeil, mais avec un objectifprincipal : éviter le développement de troubles neurocogni-tifs secondaires à un sommeil perturbé.
L’enregistrement de la PtcCO2 doit-il être fait pour lesuivi sous VNI ?
De nombreux cas cliniques rapportent une discordance chezles enfants entre une clinique et une oxymétrie normales etune hypercapnie diurne parfois même majeure sur les GDS.
Paiva et al. [2] ont étudié l’oxymétrie couplée à laPtcCO2 de 50 enfants, sous VNI depuis deux ans, stables,sans plainte de trouble du sommeil. Elle retrouve effec-tivement une discordance puisque 21 enfants (42 %) ontune SpO2 > 90 % et une PtcCO2 supérieure à 50 mmHg, dont18 avec une PaCO2 normale diurne. La simple modificationdes paramètres, ou de l’interface ou de la mentonnière apermis la normalisation de la capnie par la suite.
L’enregistrement de la PtcCO2 doit être utilisé pour lesuivi des enfants ventilés puisque l’absence de plainte d’unmauvais sommeil n’est pas suffisante pour s’assurer de labonne efficacité de la VNI.
En effet, l’hypercapnie nocturne n’est pas associée à unebaisse de l’efficacité ou de la fragmentation du sommeil(évaluée par actimétrie) [3].
De plus, les effets cliniques d’un mauvais sommeil sontsous-estimés par les patients du fait de la chronicité destroubles du sommeil, la prise de conscience se faisant sou-vent a posteriori après correction du sommeil.
Est-ce que l’enregistrement de la PtcCO2 est possiblechez les enfants à domicile ?
Felemban et al. [4] rapportent l’étude de mesures itéra-tives de la Saturation en O2 et de la PtcCO2, à domicile ouà l’hôpital de 24 enfants sous VNI. Il n’a pas été retrouvéde problème technique à domicile, 45 % des enfants avaientdes valeurs de SaO2 et de PtcCO2 meilleures à domicile qu’àl’hôpital, mais statistiquement significatives seulement surles valeurs individuelles. Par ailleurs, les parents ont préféré
que le contrôle se fasse à la maison.L’enregistrement de la PtcCO2 est donc possible à domi-cile.
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aut-il faire des investigations plus complexes (PSG ouolygraphie [PG]) ?
’étude somno-VNI a été reproduite chez les enfants paraldarelli (soumis) dans l’objectif d’étudier si les évé-ements observés sous VNI ont une relevance pour leatient. 33 enfants ventilés pour des pathologies respira-oires, neuromusculaires ou du sommeil, stables, ont éténclus et enregistrés par polygraphie sous VNI. L’observancet les GDS diurnes devaient être normaux avec unetcCO2 maximum à 43 mmHg et une efficacité du sommeil
82 %. Six types d’événements sont scorés : fuite inten-ionnelle, asynchronie patient/VNI, baisse de la commandeentilatoire, obstruction des voies aériennes avec ou sansaisse de la commande ventilatoire et événements mixtes.u total, aucun patient n’a été exempt de tout événement,t s’il y a un événement, il est toujours majeur et prépon-érant. Vingt-sept pour cent des patients ont des fuites nonntentionnelles, associées majoritairement à un réveil auto-omique, 33 % ont une asynchronie mais sans conséquenceur le sommeil ou la saturation, les événements mixtesont peu fréquents. Les événements sont particulièrementetrouvés chez des patients appareillés pour une mala-ie pulmonaire (événement majoritaire : asynchronie) eteuromusculaire (événement majoritaire : fuite). La modifi-ation des réglages a permis une amélioration chez tous lesatients.
Au total, le monitorage de la saturation en O2 associé àa PtcCO2 est nécessaire et est possible à domicile par unersonnel formé.
Les événements respiratoires sont fréquents même si leatient se dit stable; s’il y a un événement, il est majoritairet prépondérant (il y a peu d’association d’événements). Lesonséquences sur le sommeil ne sont pas comparables etiffèrent selon le type d’événements et la pathologie sous-acente.
La polygraphie est utile pour ajuster la VNI, à l’hôpitalien sûr !
.-C. Borel : y-a-t-il un intérêt pour le télémonitoringans l’insuffisance respiratoire chronique ?
râce au développement récent de technologies majeures,e télémonitoring présente un intérêt grandissant, d’uneart, pour les médecins dans le suivi des patients et, d’autreart, pour les politiques de santé, pour des questions d’ordrenancier.
e télémonitoring : définition
’est l’utilisation d’appareils capables de collecter des don-ées à distance et de les transmettre à une plateforme.l existe différentes modalités de transmissions : passiveexemple : enregistrement d’une fréquence cardiaque vian capteur) ou active par le patient (exemple : question-aire, poids. . .) et différentes modalités de traitement dees données : synchronisée (en temps réel) ou désynchroni-ée.
Les affections chroniques sont les pathologies cibles duélémonitoring, notamment dans l’objectif de diminuer le
ombre d’exacerbation et de réhospitalisation. Vingt et unour cent des admissions à l’hôpital sont des réadmissionse patients souffrant de maladies chroniques hospitalisés
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ans les 30 derniers jours. La BPCO est la quatrième causee réhospitalisation à 30 jours.
élémonitoring en pratique : quels sont les paramètresertinents à enregistrer ? Comment organiser le suivi ?
rois études sont citées :Chaudhry et al. [5] ne retrouvent pas de différence signifi-cative sur la mortalité ou le nombre de réhospitalisation à180 jours entre des patients récemment hospitalisés pourinsuffisance cardiaque avec un suivi par télémonitoringactif et désynchronisé (standard téléphonique) ou avecun suivi habituel. À noter que seulement 55 % des patientsétaient observants à six mois et 14 % n’ont jamais transmisles données ;Vitacca et al. [6] ont étudié l’effet d’un télémonito-ring actif et synchronisé par un standard téléphoniquedisponible sept jours sur sept et 24 h / 24 sur le nombred’hospitalisation des patients insuffisants respiratoireschroniques. Le risque d’hospitalisation est significative-ment abaissé dans le groupe télémonitoring (−36 %) ;Pinto et al. [7] retrouvent un bénéfice du télémonito-ring par suivi des données machines et adaptation desparamètres en ligne de patients souffrant de scléroselatérale amyotrophique ventilés. Le nombre de consulta-tions et d’hospitalisations dans le groupe télémonitoringest abaissé, avec un impact médicoéconomique significa-tif. Par contre, il n’y a pas de différence significative surla survie malgré une tendance certaine à l’augmentationdans le groupe télémonitoring.
Les pathologies tirant le plus de bénéfice du télé-onitoring sont les pathologies chroniques présentant un
isque d’exacerbation aiguë et brutale car la détection et’intervention dès les premiers signes deviennent possibles.n traitement synchronisé des données transmises est parontre nécessaire.
e télémonitoring : limite
a limite principale est l’observance du télémonitoring auong cours. À un an, à peine 55 % des patients greffés pul-onaires transmettent le VEMS mesuré quotidiennement,
’observance chute à 20 % à un an si deux critères sontemandés.
Il faut donc déterminer les marqueurs les plus efficacesans la gestion de la maladie en termes de prévention etes moins contraignants pour le patient. Par ailleurs, uneestion synchronisée des données favorise l’observance.
Actualités
Au total, le télémonitoring présente un intérêt indé-iable, sur le plan clinique et économique dans le cadre dea prise en charge des maladies chroniques. L’efficacité estugmentée s’il s’agit d’alerte associée à une interventionynchronisée et rapide.
Il est en revanche essentiel de définir précisément lesatients, les données, les modalités de transmissions activesu passives et de réorganiser le réseau de soins et la confi-uration des suivis. Des études sont nécessaires, notammentur l’observance à long terme et sur la mortalité.
éclaration d’intérêts
arie Destor a recu une bourse de voyage de la SFRMS poure rendre au congrès du Sommeil 2012 à Bordeaux.
éférences
1] Contal O, Vignaux L, Combescure C, Pepin JL, Jolliet P,Janssens JP. Monitoring of noninvasive ventilation by built-insoftware of home bilevel ventilators: a bench study. Chest2012;141:469—76.
2] Paiva R, Krivec U, Aubertin G, Cohen E, Clément A, Fauroux B.Carbon dioxide monitoring during long-term noninvasive respira-tory support in children. Intensive Care Med 2009;35:1068—74.
3] Krivec U, Quéra Salva MA, Constant I, Ramirez A, Lofaso F, PépinJL, et al. Nocturnal hypoxemia, but not hypercapnia, correlateswith sleep quality in children. Respir Care 2012;57:1937—44.
4] Felemban O, Leroux K, Aubertin G, Miandy F, Damagnez F,Amorim B, et al. Value of gas exchange recording at home inchildren receiving non-invasive ventilation. Pediatr Pulmonol2011;46:802—8.
5] Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP, Spertus JA, Herrin J, Lin Z,et al. Telemonitoring in patients with heart failure. N Engl J Med2010;363:2301—9.
6] Vitacca M, Bianchi L, Guerra A, Fracchia C, Spanevello A, BalbiB, et al. Tele-assistance in chronic respiratory failure patients:a randomised clinical trial. Eur Respir J 2009;33:411—8.
7] Pinto A, Almeida JP, Pinto S, Pereira J, Oliveira AG, deCarvalho M. Home telemonitoring of non-invasive ventilationdecreases healthcare utilisation in a prospective controlled trialof patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neuro-surg Psychiatry 2010;8:1238—42.
Marie DestorsInserm U1042, laboratoire d’exploration
fonctionnelle respiratoire, Inserm U1042, 29,
avenue du Maquis-du-Grésivaudan,38701 La Tronche, France
Adresse e-mail : [email protected]
