GESTION IDE DE LA VNI

Réanimation médicale Pellegrin CHU

BORDEAUX

Pauline LASSALLE, Céline FONTANEAU Pr. F VARGAS, Pr. D GRUSON, Pr. G HILBERT

CREUF Octobre 2012

INTRODUCTION

DEFINITION

(conférence de consensus VNI 2006)

Ventilation mécanique

Pas de prothèse endotrachéale ou

oropharyngée

Interface faciale, nasale ou buccale

OBJECTIFS

Décharger les muscles

respiratoires

Améliorer les échanges

gazeux

Eviter l’intubation

Diminuer la mortalité

TECHNIQUE DE PLUS EN PLUS

UTILISEE

Enquête VNI 2010. 2011 : Augmentation du taux d’utilisation dans 61

réanimations françaises et belges.

Nombre croissant

d’utilisation de la

VNI toutes

indications

confondues.

La première contre indication à la mise en place d’une VNI selon la

3ème conférence de consensus de 2006

VNI =

UNE

INTERFACE +

UN

VENTILATEUR +

UN MODE

VENTILATOIRE

Pression (cmH2O)

20

15

10

5

Temps

AI

PEP

LA VNI : LES INTERFACES

L’interface idéale n’existe pas (cf de consensus 2006 en première intention

masque facial G2+)

En phase aigüe : masque facial

Pratique du service : masque de dernière génération

3 tailles disponibles ( S/M/L )

Fixation par harnais

ajustable

Système de

double jupe

Matériel stocké dans

un lieu dédié +

référent technique

( dans le service le

kiné)

Il est tout de même conseillé d’avoir d’autres types d’interfaces

à disposition

Malgré tout de moins en moins utilisées …

Masque

nasal

Masque buccal

Masque facial total Casque ou

Helmet

LA VNI : LES VENTILATEURS

Ventilateur de

réanimation

Avantages des ventilateurs de

réanimation

Présence de courbes ( Volumes/

Pressions/ Débits)

Monitorage Vti, Vte, Fr

Mode VNI

Tolérance des fuites

Limite les auto-déclenchements

Masque moins serré

Plus de confort

LA VNI : UN MODE VENTILATOIRE

Prescription médicale

Le mode ventilatoire = AI + PEP

Ventilation de sécurité

Objectifs à atteindre ( Vte 6 à 8 ml/ Kg)

Critères de reventilation

Mode séquentiel privilégié ( par ex : 1H VNI / 2H RS + VNI nocturne)

Hilbert G, Gruson D, Gbikpi-Benissan G, Cardinaud JP Sequential use of noninvasive pressure support

ventilation for acute exacerbations of COPD. Intensive Care Med 1997; 23:955-961

PREPARATION DU PATIENT

Explication de la méthode

Durée et fréquence de la ventilation

Encourager et rassurer

Anxiolyse non médicamenteuse à privilégier

Installation Patient scopé ( FR, TA, SpO2, FC )

Environnement calme

Position assise ou demi assise

Soin de bouche (dentier ?) et hydratation

PROTECTION CUTANEE ( systématique dans le service malgré les masques de dernière génération)

Test de déglutition et réflexe de toux

MISE EN ROUTE DE LA VENTILATION

Participation du patient au positionnement de l’interface

Pas de fixation précoce

Fixation de l’interface : ne pas trop serrer

Augmentation progressive de l’ AI jusqu’ à obtention du

volume courant cible ( 6 à 8 ml/ Kg ) ; PEP démarrer à 4

cm H2O

LES REGLAGES

Recevez-vous trop ou pas assez d’air ?L’air arrive

assez vite ?Avez-vous assez de temps pour

expirer ?

Vos efforts respiratoires sont-ils récompensés ?

SURVEILLANCE DES COURBES : LES

ASYNCHRONIES

17 efforts du patientAscension du débit

7 efforts non

récompensésDépression simultanée

LES FUITES : CRITERES D’ECHEC

0

5

10

15

20

25

30

Réussite Echec

Fuites majeures

CARLUCCI A et Al : AJRCCM 2001

LES FUITES : LES GERER

Tolérance de quelques fuites ( 20 / 30%) Inutile de trop serrer le masque

Si fuites majeures Eliminer SNG : Passe sonde +++

Modification de la taille du masque Modifications des réglages ( trigger expiratoire, diminution de l’AI) Mode VNI Changement d’interface Vraiment en dernier recours … SERRER LE MASQUE

SURVEILLANCE

CLINIQUE

Recherches des signes d’ IRA

MONITORAGE

FREQUENCE RESPIRATOIRE +++

Volume courant expiré

SpO2 selon les objectifs du patient ( par exemple pour patient BPCO objectif 88 / 92% )

TA

Fréquence cardiaque

GAZ DU SANG PRECOCES : forte valeur prédictive

Acidose respiratoire : Vte et AI insuffisants

Alcalose respiratoire : Vte et AI excessifs

RECHERCHE DE SURVENUE DE CONTRE-INDICATIONS

INSTABILITE HEMODYNAMIQUE

Cf conférence de consensus VNI 2006

Antonelli M et al : Intensive Care

Medecine 2001

Hilbert G et al : Intensive care

Medicine 1997

EN FIN DE SEANCE

Préparation du matériel pour une mise sous O2 rapide

Mise en veille du ventilateur

Rechercher les critères de reventilation

Ex pour un patient BPCO : SaO2 < 86% et ou Polypnée > 35

Ressenti de la séance

Soins locaux (bouche, yeux, nez)

Hydratation et repas si autorisés

Nettoyage de l’interface et séchage soigneux

OUTIL DE SURVEILLANCE

Remplir la grille d’évaluation

J1

Temps de VNI

Réglages ventilation

Interface

Importance des fuites

Evaluation cutanée

Amélioration après la

séance

Acceptation

méthode/patient

Critères de

reventilation

J3

VNI en IRA

VNI en post extubation

Temps IDE consacré

VNI : CHARGE DE TRAVAIL

Non invasive ventilation for acute repiratory failure. Quite low time consumption for

nurses

G.HILBERT, D.GRUSON, F.VARGAS, R.VALENTINO, L.PORTEL, G.GBIKIPI

BENISSAN, JP.CARDINAUD 2000

Malgré ce que l’on pourrait croire la mise en place

d’une VNI n’est pas si chronophage …

D’après cette étude

Les 24 premières heures la VNI requière 11 +/- 7 min par séance

Les jours suivants elle ne requière plus que 7 +/- 4 min par séance

CONCLUSION

On sait que l’acceptation de la méthode par le patient est

indispensable, cette dernière étant facilitée par :

La formation continue

L’optimisation des réglages et des fuites par une présence

soignante auprès du malade lors de la séance

Une équipe experte et convaincue