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Revue du rhumatisme 79 (2012) 557–563

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

rticle original

tilisation du FRAXTM dans l’analyse coût–efficacité des traitementsntiostéoporotiques chez les femmes ménopausées�

azem Alzahouria,c,1, Stéphane Bahramia,b,1, Isabelle Durand-Zaleskia,b,∗,rancis Guilleminc, Christian Rouxd

Unité de recherche clinique de Paris (URC Éco Île-de-France), AP–HP, 75004 Paris, FranceRecherche clinique santé publique, hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil, FranceUniversité Henri-Poincaré, hôpital Brabois, 54000 Nancy, FranceUniversité Paris Descartes, hôpital Cochin, AP–HP, 75006 Paris, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 4 janvier 2012isponible sur Internet le 28 juin 2012

ots clés :oût–efficacitéstéoporoseracture de hanchelendronateRAXTM

r é s u m é

Introduction. – Le FRAXTM est un algorithme permettant de calculer la probabilité du risque absolu defractures chez un patient. Il est de plus en plus admis que l’instauration des traitements antiostéoporo-tiques devrait se baser sur la probabilité du risque individuel de fractures à dix ans, calculé à partir del’outil FRAXTM, plutôt que sur les T-scores seuls.Objectif. – Notre objectif était d’évaluer le rapport coût–efficacité d’un traitement par alendronate pendantune durée de cinq ans, chez les femmes ménopausées francaises dont le score de FRAXTM était connu.Méthode. – Nous avons utilisé le modèle de Markov qui simule une cohorte pour un FRAXTM donné et descaractéristiques spécifiques liées à une population. Le seuil FRAXTM considéré comme coût–efficace étaitcompris entre 10 % et 3 % chez les femmes ménopausées traitées par alendronate, en comparaison auxfemmes non traitées.Critères. – Nombre de patients à traiter (NNT) pour éviter la survenue de fractures de hanche, le coût, laqualité de vie ajustée en fonction de l’âge, le rapport coût–efficacité.Résultats. – Le rapport coût–efficacité d’un traitement à l’âge de 70 ans, en comparaison à l’absence detraitement, était compris entre 104 183D et 413 473D par QALY lorsque le FRAXTM diminuait de 10 à3 %. Le NNT, pour éviter la survenue d’une fracture de hanche, était compris entre 97 et 388 patients enfonction de l’âge (50–80 ans) et du FRAXTM. Les analyses de sensibilité ont montré que les déterminantsprincipaux du rapport coût- efficacité étaient l’adhérence au traitement et son coût.

Conclusion. – Selon les estimations actuelles de l’efficacité d’un traitement par alendronate et le prix dumédicament princeps en France, le traitement par alendronate chez une femme âgée de 70 ans ayant uneprobabilité de fracture de hanche de 10 %, atteint juste le seuil considéré comme « acceptable » pour leratio différentiel coût–résultats (RDCR). L’amélioration de l’adhérence au traitement et/ou la diminutiondu prix du traitement diminuent le RDCR. Cependant, ce modèle sous-estime le bénéfice potentiel enexcluant les autres fractures.

012 P

© 2

. Introduction

L’ostéoporose a un impact croissant sur l’utilisation des

essources du système de soin, notamment dans les pays industria-isés. Aux États-Unis et dans la communauté européenne, environ0 % des femmes ménopausées sont ostéoporotiques et on suppose

DOI de l’article original : 10.1016/j.jbspin.2012.01.001.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : Isabelle.durand-zaleski@hmn.aphp.fr (I. Durand-Zaleski).1 Stéphane Bahrami et Kazem Alzahouri ont contribué à cet article de manière

gale.

169-8330/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société Froi:10.1016/j.rhum.2012.03.010

ublié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.

que plus de la moitié d’entre elles développeront, par la suite, unefracture de fragilité osseuse [1]. Les dépenses de santé directes liéesà la prévention et au traitement des fractures ostéoporotiques vontconsidérablement augmenter dans la prochaine décennie, du faitdu vieillissement global de la population et donc de l’augmentationimportante du nombre de personnes âgées fragiles à risque dechutes et de fractures [2]. Les évaluations économiques sont deplus en plus utilisées pour les traitements antiostéoporotiques afind’en justifier les coûts et d’établir des recommandations de priseen charge.

En 2008, l’OMS a développé un algorithme de probabilité durisque de fractures (FRAXTM) afin d’estimer le risque individuel defracture [3]. Le risque absolu de fracture ostéoporotique peut êtreutilisé pour évaluer le seuil coût–efficacité de différentes stratégies

ançaise de Rhumatologie.

5 rhumatisme 79 (2012) 557–563

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58 K. Alzahouri et al. / Revue du

hérapeutiques. Plusieurs études ont étudié l’aspect médicoécono-ique de certains traitements. Elles ont suggéré qu’un traitement

ntiostéoporotique pouvait être basé sur la probabilité de fracturesdix ans, plutôt que sur les T-scores, l’âge et le nombre de fac-

eurs de risque [4–6]. Aux États-Unis, le seuil de risque de fracturee l’extrémité supérieure du fémur à dix ans considéré commeoût–efficace est d’environ 3 % pour un traitement par un génériquee bisphosphonate pendant cinq ans [7]. Pour le Royaume-Uni, unraitement par un générique de l’alendronate est considéré commeoût–efficace si le risque de fractures dites majeures à dix ans et àout âge dépasse 7 % [5,8]. Cependant, ces résultats ne sont pas for-ément transférables aux autres pays car le rapport coût–efficacitées traitements varie en fonction de l’incidence de la maladie, de laisponibilité des stratégies thérapeutiques, des pratiques cliniques,u remboursement et des différences de prix [9].

Les recommandations sur la prise en charge de l’ostéoporosemises par la Haute Autorité de santé (HAS) préconisent de traitern fonction des facteurs de risque et de la valeur de la densité miné-ale osseuse (DMO) en dessous du seuil définissant l’ostéoporose.n traitement est également recommandé chez les femmes ayantne fracture vertébrale prévalente ou une fracture de hanchear fragilité osseuse [10]. Cependant, jusqu’à présent, le rapportoût–efficacité d’un traitement antiostéoporotique n’a jamais étéris en compte dans les recommandations. De même, la France neait pas partie des études de comparaisons internationales.

L’objectif de notre travail était d’estimer le rapportoût–efficacité d’un traitement antiostéoporotique en Francehez des femmes avec une ostéoporose postménopausique àisque de fracture de hanche, en fonction de différentes valeurs duRAXTM.

. Méthodes

Une analyse comparative du rapport coût–efficacité d’un traite-ent par alendronate versus absence de traitement a été réalisée

ans une population francaise à l’aide d’un modèle de simulationans une cohorte de femmes ménopausées, définies par l’âge de

’instauration du traitement et un risque de fracture de hanche.

.1. Modèle de simulation

Nous avons utilisé le modèle de Markov pour simuler l’incidencees fractures de hanche et la mortalité au sein d’une cohorte deatientes, classées selon l’âge auquel le traitement a été débutéentre 50 et 70 ans) et un seuil de FRAXTM compris entre 10 et 3 %.es modèles ont déjà été largement utilisés aux États-Unis et enurope pour calculer le ratio coût–efficacité des traitements antios-éoporotiques et des traitements hormonaux substitutifs (THS)6,8].

Nous avons choisi une limite supérieure de FRAXTM à 10 %, quiorrespond à un seuil thérapeutique trois fois plus élevé que celuiecommandé par la National Osteoporosis Foundation, mais qui estroche de la pratique actuelle en France [13]. Nous avons égale-ent recherché si les responsables politiques pouvaient envisager

’abaisser ce seuil. Les coûts ont été évalués à partir du système deoins francais et comprenaient uniquement les dépenses médicalesirectes. Les effets sur la santé ont été mesurés en années de vieondérées par la qualité de vie liée à la santé (QALYs). Une patienteommencait au stade « bonne santé » et poursuivait sa vie dans leodèle durant les différents cycles d’une année jusqu’à l’âge de

00 ans ou à son décès. Nous avons modélisé les fractures de hanche

niquement, en excluant les fractures vertébrales, du poignet et

es autres fractures en raison de la rareté des données épidémio-ogiques précises pour ces fractures en France. Lorsqu’une fractureurvenait, la patiente passait au stade « fracture de hanche » pour

Fig. 1. États de santé et transitions initiales.

une durée d’une année. Les conséquences à long terme des frac-tures étaient examinées au stade « post-fracture de hanche ». Lespatientes pouvaient présenter uniquement une fracture de hanchepar an. Celles qui devenaient dépendantes restaient dépendanteset étaient à risque de fracture de hanche ou décédaient. Nous avonssupposé que l’alendronate serait prescrit après la première fracturede hanche dans le groupe non traité.

La Fig. 1 présente le modèle, qui comporte quatre stadesdéfinitifs : « bonne santé », « décès », « post-fracture, autonome »« dépendance » et un stade transitoire « fracture de hanche. » Lestade « dépendance » correspond à l’institutionnalisation en longséjour.

2.2. Cas de base

Le « princeps » était une femme ménopausée de 70 ans avec unT-score à –2,5.

2.3. Risques de la population

Les probabilités de transition étaient basées sur les caracté-ristiques individuelles (âge, DMO, nombre de facteurs de risquecliniques), présence ou absence de fractures antérieures, pré-sence ou absence d’un traitement et probabilités en fonction del’institutionnalisation ou non. Les probabilités initiales étaient esti-mées à partir de cohortes nationales francaises, lorsqu’elles étaientdisponibles, et sinon à partir de données européennes publiées.La probabilité annuelle de fracture de hanche était ajustée pourrefléter la probabilité de fracture à dix ans dans la cohorte cibleen fonction de chaque stratégie thérapeutique. Les taux de mor-talité en fonction de l’âge étaient calculés à partir des dernièresdonnées de l’Institut national des statistiques et des études écono-miques (Insee). L’apparition d’une fracture de hanche multipliaitpar 2,43 le taux initial lié à l’âge à la fois pour les premières frac-tures et les récidives [11]. La probabilité d’être admis en institutionaprès une fracture de hanche était calculée à partir des donnéespubliées [12,13]. La probabilité de fracture de hanche en institu-tion était calculée sur la base du taux annuel de 38/1000 [13,14]. Lemodèle supposait que les femmes admises en institution le res-

taient jusqu’à la fin de leur vie. Les taux de mortalité chez lespatientes en institution étaient calculés sur les estimations publiées[13–15] (Tableau S1 ; voir le matériel associé à cet article en ligne).

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faible risque de fracture et du petit nombre de fractures évitées.Les critères d’efficacité initiaux comprenaient trois à

9,8 fractures évitées pour 1000 personnes traitées, le nombrele plus élevé de fractures évitées était observé chez les femmes

K. Alzahouri et al. / Revue du

.4. Efficacité des traitements

L’efficacité de l’alendronate était jugée par la réduction relativeu risque de fracture de hanche. La durée de traitement était deinq ans [10,16]. Afin de pouvoir comparer notre travail aux autrestudes, nous avons choisi une valeur moyenne du risque relatifRR) de 0,62 [17,18] pour l’incidence des fractures de hanche au-elà des cinq ans. L’efficacité du traitement était considérée comme

dentique chez tous les patients. Nous avons émis l’hypothèse que’efficacité antifracturaire se prolongeait cinq ans après l’arrêt duraitement [19,20]. Pendant cette période, la réduction du risquee fracture diminuerait de facon linéaire jusqu’à zéro. Comme cer-aines études suggéraient que ce délai pouvait être trop rigide [21],ne diminution de 40 % de ce temps a été utilisée dans les analysese sensibilité. L’efficacité du traitement était jugée six mois après

’initiation du traitement.Les bénéfices du traitement dépendent de l’adhérence théra-

eutique, c’est-à-dire à la fois de l’observance (manière dont unatient respecte la posologie de son traitement et la régularité avec

equel il le prend) et de la persistance (durée de prise d’un médi-ament) [22]. Les études ont montré que plus de 50 % des patientsrrêtaient leur traitement par alendronate au cours de la premièrennée [23,24]. L’hypothèse était que le bénéfice du traitement seraitéduit de 50 % dans la population générale, mais que le bénéficeu traitement dans une population institutionnalisée était entier25,26]. Nous avons modifié le taux d’adhérence dans une analysee sensibilité.

.5. Qualité de vie

Les valeurs d’utilité en fonction de chaque stade étaient déter-inées à partir des données de la littérature car les données

pécifiques par pays n’étaient pas disponibles [27]. Nous sommesartis de l’hypothèse d’une valeur d’utilité à 0,771 chez les femmesans fracture à l’âge de 70 ans [28,29]. Les valeurs d’utilité dimi-uaient avec l’âge et en cas de fracture de hanche [7,30–33]. Laaleur de la première année après fracture de hanche était la valeuriée à l’âge sans fracture multiplié par 0,792. Pour la deuxièmennée après fracture de hanche, le multiplicateur était de 0,81334]. Le multiplicateur de la deuxième année était appliqué poures quatre années suivantes. La qualité de vie chez les personnesésidant en institution était fixée à un maximum de 0,4 [35].

.6. Utilisation des ressources

Les prescriptions, les consultations de suivi et les examens, laesure de DMO, l’hospitalisation et la rééducation des patientes

vec fracture de hanche et mise en institution ont été inclusans le modèle. Les dépenses indirectes et non médicalesirectes ont été exclues. Nous sommes partis des hypothèsesuivantes : l’utilisation des ressources pour le traitement de’ostéoporose serait identique quel que soit l’âge, une mesurenitiale de la DMO ainsi qu’une consultation chez un spécia-iste de l’ostéoporose devaient être pratiquées avant d’initiere traitement, à partir de la deuxième année et au cours desnnées suivantes, les patients auraient une mesure tous leseux ans de DMO ainsi qu’une consultation spécialisée ou chezn généraliste une fois par an pendant la durée de traitement,omme cela est recommandé par la HAS (http://www.has-sante.r/portail/upload/docs/application/pdf/osteoporose synthese.pdf).es coûts d’une fracture de hanche comprenaient l’hospitalisation

iguë et les dépenses supplémentaires l’année suivant la fracturemoyens de transport, dépenses liées à la rééducation pour uneurée moyenne de séjour de 23,5 jours, ainsi que deux visiteshirurgicales).

atisme 79 (2012) 557–563 559

2.7. Dépenses unitaires

Les dépenses médicamenteuses étaient basées sur le prixde référence de l’alendronate princeps (Fosamax® 70 mg parsemaine, administration orale) et de la supplémentation en cal-cium/vitamine D donné pour cinq ans. Les honoraires pourun généraliste ou un spécialiste étaient de 23D (tarif de laCaisse nationale d’assurance maladie). Le coût d’une hospita-lisation était de 9,008D base sur le tarif des moyennes descas hospitalisés pour fracture récente de l’extrémité supérieuredu fémur, provenant des remboursements hospitaliers de 2009(http://www.atih.sante.fr/?id=0007500001FF). Le coût de la réédu-cation après fracture de hanche également dérivé des bases decoûts nationales pour la rééducation de fracture de hanche étaitde 4863D . Le coût lié au transport était de 245D (en moyenneannuelle de remboursement pour les patients atteints de mala-die chronique). Le coût total pour une fracture de hanche était de14 162D . Le coût des soins à domicile était de 20 106D par an [36].Toutes les dépenses étaient en euros 2011 (D ).

2.8. Remise

Dans l’analyse initiale, les coûts et les effets étaient diminués àun taux annuel de 4 % (recommandation de la HAS) [37].

2.9. Analyses de sensibilité

Afin d’évaluer les déterminants de ratio différentielcoût–résultat (RDCR), des analyses de sensibilité ont été réa-lisées sur l’adhérence au traitement, l’efficacité du traitement,les coûts du traitement, le taux de remise, les dépenses liées à lafracture et l’incapacité.

Tous les paramètres du modèle sont présentés dans le Tableau 1.

3. Résultats

Le ratio coût–efficacité d’un traitement par alendronate chez lespatientes âgées de 70 ans avec un seuil de FRAXTM compris entre10 et 3 % est présenté dans le Tableau 2. Chez les femmes âgéesde 70 ans, le traitement était tout juste efficace à 104 000D parQALY. Le rapport coût–efficacité le plus faible était observé pourles femmes âgées de 60 ans avec un FRAXTM à 10 %, et un montantde 96 403D par QALY gagné (Fig. 2). Chez les femmes plus jeuneset plus âgées, le RDCR augmentait (Fig. 2). Comme cela était pré-visible, le rapport coût–efficacité était plus mauvais (c’est-à-direaugmenté) quel que soit l’âge si le FRAXTM diminuait, en raison du

Fig. 2. Rapport coût–efficacité d’un traitement par alendronate versus pas de trai-tement par groupe d’âge. QALY : années de vie pondérées par la qualité de vie liée àla santé.

560 K. Alzahouri et al. / Revue du rhumatisme 79 (2012) 557–563

Tableau 1Paramètres du modèle.

Valeur initiale Analyse de sensibilité Référence

Écart

Risque de fractureTemps de doublement du risque de fracturedans la population générale (France) enannées

7,1 5,7 9,4 [14]

Probabilité annuelle de fracture de hancheen institution (France)

0,038 [13,14]

TraitementAdhérence thérapeutique (%) 0,5 0,2 1 [23,24]Début en mois 6Délai (diminution linéaire de l’effet dutraitement après l’arrêt) en années

5 3 7 [19,20]

Traitement en années 5 3 7 [10,16]Effet du traitement (% réduction du risque) 0,38 0,36 0,4 [17,18]

Évolution après fractureRisque relatif de décès après fracture (mêmeannée)

2,43 [11]

Risque d’institutionnalisation après fracture(France)

0,22 [12,13]

Risque relatif de décès en institution (France) 1,72 [13–15]

Valeurs d’utilité50 ans « bonne santé » 0,837 [28,29]60 ans « bonne santé » 0,811 [28,29]70 ans « bonne santé » 0,771 [28,29]80 ans « bonne santé » 0,724 [28,29]Institutionalisation 0,4 [35]Réduction d’utilité après fracture(multiplicateur)

0,792 [34]

Réduction d’utilité au cours des 4 annéessuivantes

0,813 [34]

Coûts (coûts unitaire en euros) FranceFracture de hanche aiguë à l’admission dupatient

9008 Échelle nationale des coûts en soins aiguës DGR 2008

Soin de rééducation après fracture de hanche 4863 Échelle nationale des coûts en rééducation DGR 2008Coût lié au transport 245 Assurance maladieSoin à domicile (par an) 20 106 Sénat francais, [36]Coût annuel du traitement 320 242 Prix des traitements issus du VidalCoûts chez un spécialiste ou un généraliste(1 consultation initiale, 2 en cas de fractureet une par an durant le suivi)

23 Prix de référence en national + recommandationsnationales

Mesure de densité osseuse (tous les 2 ans) 40 Prix de référence en national + recommandationsnationaleshttp://www,ameli,fr/fileadmin/user upload/documents/Osteodensitometrie de depistage,pdf

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RéductionTaux de réduction 0,04

es plus jeunes (50 ans) bien que seulement 10,3 fractures étaientvitées, en comparaison à 8,5 chez les femmes âgées de 80 ans.

our le cas princeps, le nombre de patientes à traiter pour éviterne fracture de hanche augmentait de 102 à 332 lorsque le FRAXTM

iminuait de 10 % à 3 % (Fig. 3).

ig. 3. Nombre de patients à traiter pour éviter une fracture, en focntion du groupe’âge.

0,05 Recommandations nationales (HAS)

3.1. Analyses de sensibilité

Les analyses de sensibilité ont montré que les taux d’arrêtdu traitement, le coût et l’adhérence au traitement avaient uneinfluence importante sur le rapport coût–efficacité. L’adhérence etle prix des médicaments étaient des paramètres clés dans les ana-lyses de sensibilité. Une meilleure adhérence (100 %) diminuait lescoûts par QALY gagné de 35 993D au seuil de 10 % (Tableau 3) à70 ans. Lorsqu’un générique d’alendronate était utilisé, le RDCR pas-sait à 75 181D par QALY. L’amélioration de l’efficacité (diminutiondu risque de fracture jusqu’à 40 %), une durée de traitement pluscourte (trois ans) ou une progression plus lente de la maladie amé-lioraient le RDCR de facon marginale seulement. L’absence de suivisur la DMO (c’est-à-dire, DMO réalisée uniquement initialement eten fin de traitement) avait peu d’impact, et ces résultats ne sont pasprésentés dans cet article.

4. Discussion

Notre travail montre que le meilleur rapport coût–efficacitéd’un traitement par alendronate chez les femmes ménopausées est

K. Alzahouri et al. / Revue du rhumatisme 79 (2012) 557–563 561

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Tableau 3Analyses de sensibilité.

Valeur RDCR (D /QALY)

Réf : Âge = 70 ans, FRAXTM = 10 % 104 183Risque de fracture

Temps de doublement du risque defracture dans la populationgénérale (France) en années

7,1 Réf

5,7 120 0159,4 93 421

Adhérence thérapeutique (%) 0,5 Réf0,2 319 5541 35 994

Délai (diminution linéaire de l’effetdu traitement après l’arrêt) enannées

5 Réf

1 167 0723 129 928

Durée de traitement (années) 5 Réf3 92 675

Effet du traitement (réduction durisque %)

0,38 Réf

0,36 111 8660,4 97 286

Coût du traitement (D ) 320 Réf242 75 181

Taux de réduction 0,04 Réf0 67 1930,01 75 7900,02 85 0080,03 94 247

0,05 114 635

RDCR : ratio différentiel coût–résultat (incremental cost-effectiveness ratio).

obtenu pour une probabilité de risque de fracture de hanche à dixans à 10 %, en comparaison aux seuils de 7 % ou 3 %, avec un rap-port d’environ 100 000D /QALY. Cependant, notre modèle montrequ’une meilleure adhérence aux traitements génériques pourraitdiminuer le RDCR à des valeurs considérées comme « acceptables ».En France, il n’existe pas de seuil consensuel, mais la valeur del’Organisation mondiale de la santé (OMS) de trois à cinq foisle produit intérieur brut (PIB) par habitant par QALY, suggèrequ’un montant de 100 000D par QALY serait acceptable. On nesait pas si les décisions sanitaires sont déterminées en fonction del’estimation de RDCR, mais la régulation était historiquement baséesur la négociation du prix et des accords entre prix–volume [38,39].

Alors que des études médicoéconomiques des traitementsantiostéoporotiques ont été réalisées dans de nombreux pays déve-loppés, il n’existe pas à notre connaissance, de données francaisespermettant d’établir des recommandations de traitement. Idéale-ment, le rapport coût–efficacité d’une stratégie médicamenteusedevrait être comparé au standard de soin actuel dans la populationcible. Cependant, malgré l’accès aux traitements et les recomman-dations thérapeutiques existantes, une grande majorité de patientsà risque, dont les patients sans fractures, ne sont pas traités enFrance. Le choix d’une limite supérieure d’un seuil de FRAXTM à 10 %pour instaurer un traitement, versus l’abstention thérapeutiquereflète le débat actuel sur l’abaissement du seuil de FRAXTM danscertaines tranches d’âge en comparaison au traitement systéma-tique de toutes les patientes ayant un FRAXTM à 10 %, en augmentantsi possible la part des traitements génériques.

La fracture de hanche est la fracture ostéoporotique la plusgrave, dont les conséquences sur la morbidité–mortalité sont bien

connues [11]. Elle a été étudiée dans de nombreuses évalua-tions économiques dans l’ostéoporose [7,8]. En comparaison àd’autres modèles, notre simulation comprenait un état supplémen-taire : le stade « dépendance », qui tient compte du phénomène en

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ugmentation que ni les centres de rééducation ni les famillese peuvent prendre en charge les personnes handicapées. Nosutres hypothèses étaient similaires à celles retrouvées dans lesodèles coût–efficacité des autres pays européens. Alors que lesALYs attendus diminuaient avec l’âge, les QALYs gagnés augmen-

aient jusqu’à l’âge de 70 ans, puis diminuaient, en raison des autresisques de mortalité. Les dépenses médicales diminuaient avec’âge, reflétant le risque de décès. La différence de coût pour unraitement versus l’absence de traitement augmentait avec l’âgen raison de l’effet de « remise » d’une part et d’autre part, de’hypothèse qu’un traitement serait donné après la première frac-ure, ce qui diminuait la différence de coût chez les patienteses plus jeunes. Nous admettons que l’initiation d’un traitementprès la fracture est une hypothèse optimiste. Si on regarde lerix des traitements, les prix francais sont proches des autres prixuropéens pour les princeps, mais l’utilisation de génériques estoins importante en France, c’est pourquoi nous avons choisi

e prendre dans notre modèle de simulation l’alendronate sousa forme princeps. Les coûts liés au traitement d’une fracture deanche sont proches de ceux retrouvés dans les modèles anglaist suédois [5,30]. La HAS recommande un taux de réduction de 4 %ui augmente le RDCR des traitements, comme celui du traitementntiostéoporotique, où les coûts sont supportés dans les cinq pre-ières années et les bénéfices retardés. L’effet du taux de remise

st montré dans les analyses de sensibilité (Tableau 3).Notre modèle reflète les données actuelles sur la durée et

’efficacité du traitement, la persistance et les valeurs d’utilité. Nous’avons pas pris en compte les valeurs d’utilité propres à chaqueays, mais les valeurs liées à l’âge à partir des populations euro-éennes. Les résultats de notre travail doivent être interprétés pourn traitement par alendronate uniquement. Chez les patients avecntécédent de fracture de hanche, une diminution significative dea mortalité a été observée sous traitement par acide zolédronique40], et ce bénéfice pourrait être observé avec d’autres médica-

ents [41]. La durée d’action d’un traitement a un impact importantur le résultat et peut être radicalement différente entre les traite-ents, même au sein de la classe des bisphosphonates, comme cela

st observé sur la DMO et les marqueurs biochimiques du turno-er osseux. Ainsi, il n’est pas possible d’extrapoler nos résultats à’autres traitements ayant des délais d’action différents.

Nos résultats montrent que l’adhésion au traitement et ses coûtsont des facteurs clés du rapport coût–efficacité. Il a été démon-ré qu’une faible adhérence thérapeutique diminuait l’efficacitéu traitement, ce qui explique en partie les données épidémiolo-iques et suggère que l’incidence des fractures ostéoporotiques estn réalité plus élevée que celle observée dans les essais cliniques.l a été mis en évidence qu’une faible persistance au traitementugmentait les dépenses des ressources de soins. L’adhésion peuttre améliorée par une administration plus pratique [26], desrogrammes d’éducation, ou l’administration intraveineuse de bis-hosphonates. Quels que soient les moyens, nos résultats montrentue l’adhérence au traitement doit être améliorée afin d’éviter unetilisation inefficace des ressources.

La limite la plus importante de notre étude est que nous avonsnclus uniquement les fractures de hanche dans notre modèle,xcluant ainsi les fractures vertébrales, du poignet ou à d’autresites. Nous avons ainsi sous-estimé le bénéfice des traitements dansa prévention des fractures aux autres sites. Pour la prise en comptee toutes les fractures, les équivalents des fractures de hancheselatifs à la morbidité ont été calculés [45], mais il n’y a pas de don-ée francaise validant ces estimations. La relation entre fracturese hanche et fractures à d’autres sites est complexe et il faudrait

es données supplémentaires sur l’association entre les fracturesd’autres sites que la hanche, la dépendance et la mortalité pour

ffiner les analyses. Bien que nous ayons utilisé les prix et les don-ées d’utilisation des ressources de santé francais, nous pourrions

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extrapoler en partie nos résultats à d’autres pays industrialisésdans une même tranche, à condition d’y ajouter des paramètresspécifiques liés au pays (par exemple, le coût engendré par unecomplication post-fracture de hanche).

L’utilisation du FRAXTM comme seuil thérapeutique de décisiona été discuté car il pourrait sous-estimer le risque de fracture chezles femmes ménopausées précocement [42] et dans les popula-tions dites à risque élevé comme chez les patients avec fracturesprévalentes récentes [43] et qui font de nombreuses chutes [44].L’utilisation du FRAXTM ne doit pas se substituer au jugement duclinicien pour la décision thérapeutique.

Nos résultats, si on exclut tout changement important dansl’adhérence au traitement et du prix, montrent que l’initiation d’untraitement préventif des fractures de hanche ostéoporotiques pré-sente le meilleur rapport coût–efficacité lorsque le FRAXTM est à10 %. Les seuils de FRAXTM à 7 % ou 3 % ne sont pas considérés commecoût–efficaces en France ni dans d’autres pays européens. Des seuilsconsidérés comme acceptables pourraient être obtenus par unediminution des prix des médicaments et une meilleure adhésionaux traitements.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

Remerciements

Les auteurs remercient Karen Brigham pour son aide éditoriale.

Annexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (Tableau S1) accompagnant laversion en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et doi:10.1016/j.rhum.2012.03.010.

Références

[1] Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disabilityassociated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006;17:1726–33.

[2] Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures.Lancet 2002;359:1761–7.

[3] Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. FRAXTM and the assessment of fracture pro-bability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008;19:385–97.

[4] Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. European guidance for the diagnosisand management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int2008;19:399–428.

[5] Kanis JA, Adams J, Borgström F, et al. The cost-effectiveness of alendronate inthe management of osteoporosis. Bone 2008;42:4–15.

[6] Tosteson AN, Jonsson B, Grima DT, et al. Challenges for model-based econo-mic evaluations of postmenopausal osteoporosis interventions. Osteoporos Int2001;12:849–57.

[7] Tosteson ANA, Melton III LJ, Dawson-Hughes B, et al. Cost-effective osteo-porosis treatment thresholds: the United States perspective. Osteoporos Int2008;19:437–47.

[8] Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al. Case finding for the managementof osteoporosis with FRAXTM–assessment and intervention thresholds for theUK. Osteoporos Int 2008;19:1395–408.

[9] Drummond M, Barbieri M, Cook J, et al. Transferability of economic evaluationsacross jurisdictions: ISPOR Good Research Practices Task Force Report. ValueHealth 2009;12:409–18.

10] Agence francaise de sécurité sanitaire des produits de santé [French HealthProducts Safety Agency]. Traitement médicamenteux de l’ostéoporose postmé-nopausique. http://www.afssaps.fr/content/download/7843/78935/version/5/file/ostemrec.pdf. 2006 [accédé le 01/10/2010].

11] Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, et al. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women.JAMA 2009;301:513–21.

12] Sernbo I, Johnell O. Consequences of a hip fracture: a prospective study over

1 year. Osteoporos Int 1993;3:148–53.

13] Schott AM, Ganne C, Hans D, et al. Which screening strategy using BMDmeasurements would be most cost effective for hip fracture prevention inelderly women? A decision analysis based on a Markov model. Osteoporos Int2007;18:143–51.

rhum

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

K. Alzahouri et al. / Revue du

14] Baudoin C, Fardellone P, Bean K, et al. Clinical outcomes and mortality after hipfracture: a 2-year follow-up study. Bone 1996;18:149S–57S.

15] Rapp K, Becker C, Lamb SE, et al. Hip fractures in institutionalizedelderly people: incidence rates and excess mortality. J Bone Miner Res2008;23:1825–31.

16] Cranney A, Guyatt G, Griffith L, et al. Meta-analyses of therapies for post-menopausal osteoporosis. IX: summary of meta-analyses of therapies forpostmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002;23:570–8.

17] Stevenson M, Jones ML, De Nigris E, et al. A systematic review and economicevaluation of alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and teripara-tide for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. HealthTechnol Assess 2005;9:1–160.

18] Geusens PP, Roux CH, Reid DM, et al. Drug Insight: choosing a drug treatmentstrategy for women with osteoporosis–an evidence-based clinical perspective.Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4:240–8.

19] Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stop-ping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture InterventionTrial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 2006;296:2927–38.

20] Johnell O, Jonsson B, Jönsson L, et al. Cost effectiveness of alendronate (fosamax)for the treatment of osteoporosis and prevention of fractures. Pharmacoeco-nomics 2003;21:305–14.

21] Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP, et al. Ten years’ experience withalendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med2004;350:1189–99.

22] Weycker D, Macarios D, Edelsberg J, et al. Compliance with osteoporosis drugtherapy and risk of fracture. Osteoporos Int 2007;18:271–7.

23] Tosteson AN, Grove MR, Edelsberg J, et al. Early discontinuation of treatmentfor osteoporosis. Am J Med 2003;115:209–16.

24] Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, et al. The impact of compliance with osteo-porosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int 2004;15:1003–8.

25] Strom O, Borgstrom F, Kanis JA, et al. Incorporating adherence intohealth economic modelling of osteoporosis. Osteoporos Int 2009;20:23–34.

26] Cotté FE, Fardellone P, Mercier F, et al. Adherence to monthly andweekly oral bisphosphonates in women with osteoporosis. Osteoporos Int2010;21:145–55.

27] Hiligsmann M, Ethgen O, Richy F, et al. Utility values associated with osteo-porotic fracture: a systematic review of the literature. Calcif Tissue Int2008;82:288–92.

28] Macran S, Weatherly H, Kind P. Measuring population health: a comparison ofthree generic health status measures. Med Care 2003;41:218–31.

[

[

atisme 79 (2012) 557–563 563

29] Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. Health-related quality of life bydisease and socioeconomic group in the general population in Sweden. HealthPolicy 2001;55:51–69.

30] Borgstrom F, Zethraeus N, Johnell O, et al. Costs and quality of lifeassociated with osteoporosis-related fractures in Sweden. Osteoporos Int2006;17:637–50.

31] Brazier JE, Green C, Kanis JA. A systematic review of health state utility valuesfor osteoporosis-related conditions. Osteoporos Int 2002;13:768–76.

32] Strom O, Borgstrom F, Zethraeus N, et al. Long-term cost and effect on quality oflife of osteoporosis-related fractures in Sweden. Acta Orthop 2008;79:269–80.

33] Peasgood T, Herrmann K, Kanis JA, et al. An updated systematic review ofHealth State Utility Values for osteoporosis related conditions. Osteoporos Int2009;20:853–68.

34] Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. The risk and burden of vertebral fractures inSweden. Osteoporos Int 2004;15:20–6.

35] Schousboe JT, Nyman JA, Kane RL, et al. Cost-effectiveness of alendro-nate therapy for osteopenic postmenopausal women. Ann Intern Med2005;142:734–41.

36] French Senate. La prise en charge de la dépendance et la création du cinquièmerisque. http://www.senat.fr/rap/r07-447-1/r07-447-1.html 2008; [Accédé le01.03.2011].

37] Choix méthodologiques pour l’évaluation économique à la HAS ; HAS octobre2011.

38] Borgstrom F, Johnell O, Kanis JA, et al. At what hip fracture risk is it cost-effective to treat? International intervention thresholds for the treatment ofosteoporosis. Osteoporos Int 2006;17:1459–71.

39] Eichler HG, Kong SX, Gerth WC, et al. Use of cost-effectiveness analysis inhealth-care resource allocation decision-making: how are cost-effectivenessthresholds expected to emerge? Value Health 2004;7:518–28.

40] Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, et al. Zoledronic acid in redu-cing clinical fracture and mortality after hip fracture. N Engl J Med2007;357:nihpa40967.

41] Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD, et al. Effect of osteoporosis treatment onmortality: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1174–81.

42] Tremollières FA, Pouillès JM, Drewniak N, et al. Fracture risk prediction usingBMD and clinical risk factors in early postmenopausal women: sensitivity ofthe WHO FRAXTM tool. J Bone Miner Res 2010;25:1002–9.

43] van Geel TACM, van den Bergh JPW, Dinant GJ, et al. Individualizing fracture

risk prediction. Maturitas 2010;65:143–8.

44] Nguyen T, Sambrook P, Kelly P, et al. Prediction of osteoporotic fractures bypostural instability and bone density. BMJ 1993;307:1111–5.

45] Kanis JA, Oden A, Johnell O, et al. The burden of osteoporotic fractures: a methodfor setting intervention thresholds. Osteoporo Int 2001;12:417–27.