VOULONS NOUS D’UNE SANTE A DEUX VITESSES ???Après 30 ans de planification l échec est patent : les inégalités n ’ont jamais été

aussi importantes et s ’aggravent chaque fois que l ’Etat Ferme un Hôpital

VOULONS NOUS D’UNE SANTE PRIVATISEE ??LA SANTE N’EST PAS UNE MARCHANDISE !

La santé est un droit. Le droit à la protection de la santé est le résultat de décisions politiques prises démocratiquement

au nom de la dignité de l’homme

Le programme de travail du mouvement Santé pour Tous

Sommaire

PROGRAMME DE TRAVAIL

• AXE 1 : DES DISCRIMINATIONS SANITAIRES INSUPPORTABLES

• AXE 2 : LES PROBLEMES DE QUALITE DE PRISE EN CHARGE

• AXE 3 : UN SYSTEME SANITAIRE QUI NEGLIGE DES POPULATIONS IMPORTANTES

• AXE 4 : UNE OFFRE SANITAIRE QUI NE PREND PAS EN COMPTE LES BESOINS SANITAIRES DE LA POPULATION

• AXE 5 : UNE OFFRE SANITAIRE INSUFFISANTE ET INEGALEMENT REPARTIE

• AXE 6 : UNE APPROCHE SANITAIRE QUI NEGLIGE LA PREVENTION DES FACTEURS DE RISQUE CONNUS

• AXE 7 : OBJECTIFS A PLUS LONG TERME

• CONCLUSION : L’humain au centre pour une politique de santé respectant tous les citoyens

Contribuer à l’élaboration des schémas d’organisation départementaux d’intervention sociale et médico-sociale.

• Des schémas d'organisation départementaux, arrêtés pour cinq ans, sont destinés à :

- apprécier la nature, le niveau et l'évolution des besoins du secteur,- dresser un bilan qualitatif et quantitatif de l'offre,- déterminer les perspectives et les objectifs de développement de cette offre,- préciser le cadre de la coopération et de la coordination à mettre en œuvre entre les établissements et

services sociaux et médico-sociaux et entre ces structures et les établissements de santé,- définir les critères d'évaluation des actions conduites.

• A chaque schéma départemental est annexée la programmation pluriannuelle des actions à mettre en œuvre en termes de création, transformation ou suppression de structures : Centres d'aide par le travail (CAT) ; Foyers d'hébergement ; Foyers occupationnels ou foyers de vie ; Maisons d'accueil spécialisé (MAS) et Foyers d'accueil médicalisé (FAM)

Notre région compte les départements les plus faiblement équipés (Corse, Bouches du Rhône, Vaucluse, Var et Alpes Maritimes).

Contribuer à l’élaboration des schémas départementaux d’organisation en psychiatrie (Circ 21 décembre 1987).

• Des schémas d'organisation départementaux sont destinés à :

- apprécier la nature, le niveau et l'évolution des besoins du secteur,- dresser un bilan critique du fonctionnement des secteurs- faire des propositions

- Développer des services de soins de suite et d’hébergement de personnes âgées- Développer des centres de soins publics (Zones périurbaines défavorisées).

- infirmières en milieu scolaire et universitaire- centres médico-psychologiques (Suicide, problèmes nutritionnels,..)- centres spécialisés de soins aux toxicomanes- centres d’alcoologie- centres de dépistage anonyme et gratuit- centres de prévention du diabète et de l ’hypertension

CONTRIBUER A L’ELABORATION DES SROSAujourd’hui, les choix sanitaires relève de la décision de quelques « experts » :

• des groupes de travail thématiques qui « permettent à l’ARH d’établir un diagnostic partagé », et de « préciser des grandes orientations » sur les thèmes concernés.

• un Comité restreint d’experts se réunit , dans les « territoires de santé retenus pour les activités liées aux plateaux techniques », afin d’élaborer des « projets médicaux de territoire » sans « multiplier les lieux de concertation ».

• ces décisions sont communiquées en direction des élus (maires, députés, sénateurs, conseillers généraux et régionaux) afin « d’assurer au mieux les réorganisations indispensables ce doivent avoir lieu bien avant la réalisation des projets »

Enfin vient le temps de la communication avec les usagers : usagers membres des CA des établissements, les associations défendant les usagers atteints d’une pathologie particulière, les associations généralistes et les associations de victimes.

De fait, les groupes de travail existants comptent un très faible nombre de représentants d’usagers jugés non subversifs (Exemple : Comité départemental de la Ligue contre le cancer ; l’Union Régionale de la Mutualité Française PACA).

Nous voulons créer les conditions d’une contribution citoyenne plus large !

CONTRIBUER A L’ELABORATION DES SCHEMA REGIONAUX D’ORGANITION SANITAIRE

• Favoriser le rapprochement entre l’offre de soins somatiques et psychiatriques en particulier pour les urgences, la prise en charge des enfants, adolescents et personnes âgées.

• Assurer la cohérence territoriale de toutes les activités liées aux « plateaux techniques » (Chirurgie, anesthésie, réanimation, obstétrique, pédiatrie, imagerie, biologie, explorations ..) ”.

• Identifier différents niveaux de prise en charge depuis la proximité jusqu’au niveau inter-régional, notamment pour l’accès aux soins de proximité ou de premier recours précisant les complémentarités et les coordinations à mettre en place avec le secteur ambulatoire.

• Articuler les soins hospitaliers, le secteur ambulatoire et les services médico-sociaux

Nous voulons UNE MEDECNE RENOUVELEE INSCRITE DANS UN PROJET DE SOCIETEqui ne se résume pas à des “ objectifs quantifiés de l’offre de soins ”

Influencer les choix collectifs par nos analyses et nos propositions

• Aujourd’hui, seules les données démographiques et budgétaires orientent les choix sans tenir compte de la localisation géographiques des personnes très âgées ou de l’existence de certaines pathologies pourtant massivement répandues (Alzheimer,…).

• Nous souhaitons élaborer une réflexion sur ces problématiques afin d’adopter des positions argumentées susceptibles de faire contrepoids et influencer l’orientation générale et les décisions particulières inscrites dans le Schéma Régional.

• Nous proposons de partir des besoins et non pas de l’offre existante, en prenant en compte les données épidémiologiques et géographiques.

>mettre en place une véritable démocratie sanitaire réellement participative>définir les besoins de la population dans chaque discipline >élaborer une classification des structures de soins utilisable>exiger les moyens financiers et humains pour chaque niveau d’établissement sanitaire

Organiser l’offre de soins par des réseaux de santé.

Difficile de faire comprendre à une administration les pratiques en rupture :

• NON à l’exercice solitaire et à la responsabilité individuelle du médecin.• NON au paiement à l’acte.• NON à la concurrence entre praticiens, OUI à la coopération.• NON au rapport dominé / dominant et au pouvoir du savoir médical.• NON à la quête insensée de reconnaissance par l’argent.• NON à la survalorisation du progrès technologique.• NON à l’hospitalo-centrisme.• NON au tout curatif : se préoccuper de ce qui rend les gens malades.

AXE 1 : DES DISCRIMINATIONS SANITAIRES INSUPPORTABLES

EXEMPLES• Ouvrez la bouche d’un enfant et devinez la CSP des parents .• Mesurez le poids d’un enfant et devinez le taux de chômage de son canton.• 7,4 % d’obèses chez les ouvriers non qualifiés. 0,4 % pour les enfants de cadres.• Un ouvrier vit en moyenne 7 ans de moins qu ’un cadre. (Le + mauvais résultat en Europe)• On vit moins longtemps dans le Nord Pas de Calais que dans la région PACA.• 12 000 morts par an pour un motif lié au travail (1 cancer sur 4).

Cf Gérard SALEM.

AXE 1 : DES DISCRIMINATIONS SANITAIRES INSUPPORTABLES

Les populations fragiles ou précaires (immigrants, chômeurs,…) plus exposées, moins prises en charge

Selon une étude récente de l’URCAM, la densité de médecins généralistes : • < 100 / 100 000 h dans les 3 ième 9 ème, 10 ième 11 ième 13 ième, et 14 ième• > 200 pour 100 000 dans les 1er, 6 ième et 8 ième arrondissements.

Pour les spécialistes, la répartition de l’offre de soins est encore plus inégale • > 500 médecins spécialistes pour 100 000 dans le 6ième arrondissement • < 77 spécialistes pour 100 000 habitants dans les 4 arrondissements moins dotés.

De même pour les auxiliaires médicaux ou les chirurgiens dentistes, installés sur une sorte de couloir qui part du 8 ème arrondissement en direction du 1er.

Des populations moins bien prises en charge

Les détenus : un accès aux soins problématique3 Etudes réalisées par l'Observatoire Régional de la Santé qui concernent la prison des Baumettes à Marseille ont évalué les besoins sanitaires

• entre 3 et 15 % la proportion de détenus infectés par le virus VIH • entre 10 et 33 % pour l'hépatite C• insécurité physique, perméabilité aux trafics : les jeunes deviennent toxicomanes en prison

Pour ces personnes exposées à d'importants risques épidémiologiques, infectieux et psychologiques existent de grandes difficultés d'accès à des soins.

• Le soin, quand il existe, n'est jamais individualisé• Le soin n’est pas un droit, c’est une faveur, au bon vouloir des gardiens

En protégeant le milieu carcéral, c'est l'ensemble de la société que l'on protège.

Le principal motif de détention est représenté par les infractions à la législation sur les stupéfiants qui représentent près de 20 % des incarcérations.

La toxico-dépendance dans l’agglomération de Marseille est estimée (Source : ORS) à 5700 personnes [4663 - 6853] soit un taux de 6,4 pour 1000 [ 5,18 - 7, 61 ]. Sur Nice, la population est estimée à 4500 personnes [3255 - 5826] soit un taux de 8,80 pour 1000. Les toxicomanes sont nécessairement en mauvaise santé et en particuliers ceux qui sont incarcérés : – pathologies infectieuses (70 % pour la prévalence de l'hépatite C, 25 % pour le syndrome HIV) – maladies mentales, perte de sommeil, d'appétit– handicaps physiques, pertes des dents et problèmes de chicot – maladies parasitaires, abcès liés aux injections, blessures

Avec la défonce comme médication principale, la maladie n'existe pas ni pour eux ni pour la société qui rejette, stigmatise, criminalise et rejette. Pour un toxicomane s'ouvrent deux voies : la voie médicale et la voie pénale. Mais le fait d'être en prison ne permet plus aujourd'hui de marquer une pause tant la prison est perméable au trafic (50% des toxicomanes incarcérés consomment quotidiennement de l'héroïne).

Toxicomanes : cesser la criminalisation

AXE 2 : Les problèmes de qualité de prise en charge

Le problème des urgences

L’indicateur le plus évident des insuffisances de prise en charge se révèle dans les services d’urgence hospitaliers.

• 4 patients sur 5 admis aux urgences relèvent de la bobologie (Pronostic vital non engagé). Ils font appel aux urgences parce que le médecin de famille ne répond pas.

• Faute d’une prise en charge en amont, toxicomanes, alcooliques, psychotiques en situation de crise mais sans lésion physique grave, vont aux urgences : il n’existe pas de prise en charge suffisante en amont : Le rapport d’accréditation de juin 2004 du Centre Hospitalier Spécialisé Montperrin à Aix en Provence, mentionnne une file active de 14 500 patients, pour 4 400 entrées au cours de l'année écoulée.

• Les urgences représentent le dernier endroit où le soin est gratuit et complet.

Refus de soins : une pratique généralisée ?

• Une enquête téléphonique anonyme menée auprès de 230 dentistes libéraux choisis de manière aléatoire dans 11 villes de France.

• Dans 35,3 % des cas, les dentistes ont refusé de soigner un bénéficiaire de la CMU.

• Les patients sont orientés sur les centres de santé

Les dépassements tarifaires

Une enquête de la CNAMTS montre que des bénéficiaires de la CMU-C paient une partie de ses soins : Soins dentaires : • un RAC moyen de 132 euros pour 6 % des patients

Médecine générale : • 8,7 % des consultants ont eu RAC moyen de 15 euros ;

Spécialistes : • 9,9 % des patients ont eu reste à charge moyen de 25 euros.

Le refus de soin : une violation de la loi

La question des refus de soins concerne le secteur dentaire et un certain nombre de spécialités qui travaillent en tarifs libres et incitent les clients à s’adresser à un autre professionnel en fixant un RDV à une date lointaine.

Les cas de refus catégoriques existent. Ils sont vécus comme une humiliation. Parfois, la sécurité sociale intervient « à l'amiable » par le biais du praticien conseil.

Nous exigeons la mise à disposition d’un service dédié aux difficultés d’application de la CMU

et des règlements conventionnels

Le problème des files d’attente• Les centres de soins publics sont surchargés : plusieurs mois d’attente pour une place en maison de retraite ou

la prise en charge de l’handicap lourd

• Avec le développement des consultations privées à l ’hôpital, il faut aujourd’hui des mois pour obtenir un rendez vous à l’hôpital public (Sauf à payer plus cher).

• Chez certains spécialistes exerçant en libéral, un rendez vous s ’obtient plusieurs semaines après la demande (Sauf à payer.…)

• Le délai d’obtention d’un rendez-vous pour un examen Scanner, IRM reste, en moyenne, supérieur à 30 jours (d’une journée à plus de trois mois)

• Au 1er mars 2005, le parc français, officiellement composé de 700 scanners, ne représentait que 25 % du parc allemand, 45 % du parc italien et moins de 90 % du parc espagnol. Concernant les IRM, avec 333 machines, le parc français représente seulement 27 % du parc allemand, 60 % du parc italien et 80 % du parc espagnol.

Après des années de pénurie, la protection de la santé pour tous prise en charge par la collectivité n’est plus assuré.

Nous demandons la suppression du secteur II en villeet des lits privés dans l’hôpital public.

Les évènements médicaux indésirables : conséquences prévisibles et évitables de la

concentration des risques• La prévalence des infections nosocomiales est de 6,9 % - étude RAISIN 2001 : infections sur site opératoire (1,93 % pour 162 151

interventions chirurgicales surveillées - étude RAISIN 1999-2000) et les infections en service de réanimation (entre 13 et 22 %, tout type d’infection).

• Les interventions injustifiées : 24 - 26 % pour les coloscopies, 2 à 20 % pour les interventions pour cataractes (données 2000) et 30 % pour les poses d’endoprothèses pour anévrisme abdominal (données 2001) ;

• Les prescriptions inappropriées.20 % pour les radiographies de la cheville chez les patients consultant aux urgences pour traumatisme léger de la cheville, 20 à 35 % pour les prescriptions antibiotiques prescrites en prophylaxie ou en curatif (données 2002- 2003), 52 à 76 % pour les prescriptions de bilan préopératoire.

• L’excès de prescription médicamenteuse liée à l’absence de formation continue des médecins, victimes de la désinformation ou de la corruption généralisée par l’industrie pharmaceutique.

• Les effets indésirables liés aux médicaments. 10,3 % des patients présentent un effet indésirable au cours de leur hospitalisation. Parmi ces événements, 25 % sont évitables et 1,4 % sont une cause probable du décès. 3,2 % des admissions sont liées à des effets indésirables.

• Les défauts du circuit du médicament. nombre important de non-conformités à toutes les étapes du circuit du médicament : l’incidence est d’environ une erreur de prescription, de dispensation ou d’administration par patient et par journée d’hospitalisation.

Les évènements médicaux indésirables : conséquences prévisibles et évitables de la

concentration des risques• Le système sanitaire est à l’origine de nombreux évènements non souhaités : infections, intoxications

iatrogéniques, protocoles inadaptés.

• La fréquence des événements indésirables graves liés aux soins varierait, selon la méthode de détection employée, entre 10 % et 15 %, du nombre total de patients traités (23,5 millions de patients admis aux urgences en 2004).

• Dans les enquêtes officielles (DREES), la fréquence des événements indésirables évitables, n’est « que » de 4 % à 6 %.

5 % de 23 millions = plus d’1 millions d’incidents graves et évitables dans nos hôpitaux !

Les évènements médicaux indésirables : conséquences prévisibles et évitables de la

concentration des risques

• Les rapports publiés par la haute autorité de santé (anciennement ANAES) ne permettent pas de se faire une idée de la qualité de la prise en charge pour la plupart des établissements sanitaires de notre région.

Nous exigeons la mise en place de véritables indicateurs de la qualité des soins dans tous les établissements sanitaires recevant des fonds publics

Des indicateurs de qualité en soins intensifs– Prise en charge tardive ou non respect de la prise en charge prévue

• Prise en charge dans un délai supérieur à 15 jours• Annulation d’examens • Retards ou reports d’une intervention

– Admissions ou réadmissions non programmées suite à une prise en charge• Retours non programmés en unité de soins intensifs, en salle opératoire • Retours non programmés dans les 24 à 72 heures heures en service d’urgences • Longueur du séjour en service d’urgences supérieur à 4 heures, 6 heures • Admission non programmée suité à une endoscopie (système urinaire, digestif ou respiratoire)• Admission non programmée suité à catheterisation cardiaque • Réadmission non programmée dans les 31 jours pour tout événement liée à la prise en charge.• Changement de la prise en charge suite à une mauvaise interprétation d’imagerie

– Infections nosocomiales contractées • nombre d’infections profondes de l’appareil respiratoire / patients pris en charge * 100 ; (Cible = 0,25 %)• nombre d’infections de l’appareil urinaire traitées/ patients pris en charge * 10 ; (Cible = 0,5 %)• nombre d’infections / opération de la hanche (arthroplastie) • nombre d’infections / appendectomie • nombre d’infections / hysterectomie vaginale

– mortalité péri-opératoire par infection respiratoire, inflammations, septicémie, suite à un accouchement • (patients morts / admission * 100, cible de 2%)

Des indicateurs de qualité soins de suite– Soins de suite

• Contrôle du poids : perte ou prise de poids non programmée• Chutes• Tranfers en unité de soins intensifs• Décompensation cardiovasculaire• Traitement de fractures• Saignement gastro - intestinal• Infection

– Soins à domicile • Transferts non programmées• Problèmes cardiaques• Problèmes liés à la pose de Cathéters• Problèmes endocrinologiques, Problèmes gastrointestinaux• Blessures• Iatrogénie• Problèmes médicaux• Problèmes respiratoires• Visite non programmée de services hospitaliers ou de gérontologie• Urgences, Départements MCO, Maison de retraite, pour mauvaise prise en charge à domicile

Des indicateurs de qualité en psychiatrie

– Agressions• Nombre de journées d’hospitalisation comportant un événement d’auto-mutilation• Nombre de journées d’hospitalisation comportant un événement d’agression physique

–Transfers en unité de soins aigüs • Dans les 24 à 72 heures suite à l’admission en psychiatrie• Admissions ou réadmissions non programmées suite à une prise en charge• Retours non programmés en unité de soins psychiatriques dans les 15 jours, les 30 ou les 60 jours

-Réclusion forcée Adultes et adolescents• Nombre de jours de réclusion forcée sur le nombre total de journées• Moins d’une heure, Moins de 6 heures, Moins de 12 heures

AXE 3 : Des populations importantesmal prises en charge

Prise en charge des personnes âgées• Accroître le nombre et la médicalisation en établissements

– On nous promet 10 000 nouvelles places en établissement. – La médicalisation supplémentaire coûte très cher. – Les établissements, sont médicalisés à 1,018 par établissement. On propose à 1,030. – 20 % d’encadrement supplémentaire soit 15 000 emplois créés. Cela coûte 1 milliards 200 millions. – La seule montée de la médicalisation en établissement consomme l’intégralité de l’enveloppe annoncée par le gouvernement pour

2005

• Accroître massivement les effectifs de soignants à domicile– On nous avait annoncé 17 000 créations d’emplois au niveau des services de soins infirmiers à domicile : il n’en a été créé que 6000.– 160 000 nouveaux cas par an pour la seule maladie d’Alzheimer en France, donc 15 000 à 18 000 en région PACA, il convient

évidemment d’accroître considérablement les moyens des établissements psychiatriques, en lien avec des réseaux de soins. – (150 infirmiers libéraux pour 100 000 habitants en région paca, et 162 dans le Var et les Bouches du Rhône, 135 dans le vaucluse et

les Alpes maritimes et 100 dans les Alpes contre 72 en France)

Nous exigeons le développement du service public pour la prise en charge à domicile ou en établissement des personnes âgées

Prise en charge des personnes handicapées• Accroître le nombre d’établissements

– L'accueil des adultes handicapés en établissement : notre région moins bien que la moyenne, – 30 places en CAT pour 10 000 adultes ; 7 places en MAS ou en FAM pour 10 000 adultes– Les solutions répondent mal aux besoins du handicapé et de sa famille (Accueil temporaire ou plus régulier). – Il n’existe que 836 places dans des structures pratiquant l’accueil temporaire (Besoin de répit des aidants, cas d’urgence, préparation du passage à la vie en

établissement, accueil séquentiel,.. ). – Les places réservées à l’accueil temporaire sont occupées par des résidents permanents.– Le trop faible nombre de places d’accueil conduit les familles à rechercher des solutions à l’étranger (En Belgique). 3500 français souffrants de déficience mentale et de

troubles du comportement sont actuellement accueillis dans 129 établissements belges, sur financements français

• Accroître massivement les effectifs de soignants à domicile– Les familles en charge d ’un Poly-handicap associant déficience motrice et déficience mentale sévère ou profonde, entraînant une restriction extrême de l’autonomie et des

possibilités de perception d’expression ou de relations ” (Décret du 27 octobre 1989) exigeant le recours à des techniques spécialisées pour le suivi médical, éducatif qui nécessitent une assistance technique et humaine pour les actes de la vie courante et pour les soins sont confrontée à de grandes difficultés.

– Le suivi éducatif est le plus souvent nettement insuffisant, faute de moyens. – La prise en charge est rompue brutalement à l’occasion du passage à l’age “ adulte ”.

Nous exigeons le développement du service public pour la prise en charge à domicile ou en établissement des personnes handicapées

Non au « tout médicament »

• La France se place au 1er rang mondial pour une consommation des psychotropes en pleine expansion

• +105% entre 1970 et 1990 (Zarifian, 1996)

La santé des jeunesPar manque de moyens et de volonté, notre région est négligente vis à vis de la prévention et de l’éducation sanitaire : DENTS• la proportion d’enfants n’ayant aucune dent permanente atteinte par une carie 35 % (1993). • les mauvaises dentitions sont observées chez les enfants des classes sociales moins favoriséesANOMALIES VUE ET AUDITION• le dépistage des anomalies visuelles et auditives est fondamental pour le développement des apprentissages et

l’intégration scolaire.MALADIES INFECTIEUSES • 6 enfants sur 10 porteurs de Streptocoque Pneumoniae dans les crèches ( manque d’hygiène + taux de vaccination

faibles ). Cette situation prend une importance préoccupante dans un contexte de résistance aux antibiotiques.ACCIDENTS (piétons, 2 roues ou noyades, chutes, brûlures, pratique de sports), • Ils sont responsables de 40 % des décès après un an (800)• nombre d’accident = 2 fois la moyenne européenne.

La santé des adolescents : la médecine scolaire, universitaire,

militaire exclues du SROS ?ACCIDENTS : (piétons, 2 roues, pratique de sports), • Ils sont responsables 12% des hospitalisations ainsi que de nombreuses séquelles handicapantes (déficiences, incapacités handicaps : surmortalité accidentelle des CSP défavorisées.

TROUBLES DU COMPORTEMENT : •concernent 10 à 20 % des adolescents (Maux de tête, insomnies, addictions prises de risque, violence, fatigue, difficulté d’adaptation, troubles dans le développement de la vie affective, tentatives de suicide, anorexie, boulimie.

OBESITE : •surpoids et obésité touche 15 % des garçons et 18 % des filles entre 7 et 9 ans. Agent causal : usage immodéré de la télévision et des jeux vidéo et grignotage d’aliments sucrés.

VHC, SIDAPrévalence de l’infection par le VHC en région PACA. • 1,8 % soit 80 000 personnes infectées (Enquête en Centres d ’Examen de Santé 1994 (n=1536)

• 1,2 % chez les femmes en terminaison de grossesse en 1994 (n=10232) (Enquête PREVAGEST).

Prévalence du VIH • 166 par million en 1996, 130 par million en 1997 et 79 par million en 1998. (Evalvih)

Des pratiques très ciblées sont à l’origine de ces infections. • 37% toxicomanies ; 32% transfusions ; 20% maladies nosocomiales ; 11% autres (tatouage, percing, relations

sexuelles,…) (Étude réalisée par la Direction des Hôpitaux et l ’AP-HP auprès de patients traités pour l’hépatite C dans 103 services

hospitaliers en France (1998, - n=1965).

AXE 4 : UNE OFFRE SANITAIRE QUI NE PREND PAS EN COMPTE LES

BESOINS DE LA POPULATION

La CNS (mars 2001) identifie 8 priorités de santé.

• 1. - Lutte contre le cancer : Dépistage généralisé (Cancer du sein, du côlon..).• 2. Pathologies chroniques : Maladies cardiaques, diabète, asthme, insuffisance rénale,

mucoviscidose ; Création consultations et unités de soins palliatifs.• 3. Pathologies infectieuses : Sida, hépatites : information, dépistage, pôles de référence.• 4. Maladies émergentes et orphelines : Maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladies génétiques.• 5. Pratiques addictives : Prévention, prise en charge globale (Réseaux tabagisme, alcoolisme,

drogues ; Développement des médicaments de substitution..• 6. Démence : 500 000 cas en France, forte augmentation (Vieillissement).• 7. Populations fragiles : Programmes ciblés (jeunes, femmes, détenus).• 8. Actions d'intérêt général : greffes, lutte contre la douleur, unités de soins palliatifs

Morbidité par type de cause

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20 000

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60 000

80 000

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180 000

200 000

Cumul des causes de mortalité (Source CNS 2001)

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

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Le plan régional de santé publiqueIl propose de « développer de nouvelles modalités d’action et de coordination » :

• Elaboration d ’un plan local de santé Evaluation de l’incidence de facteurs environnementaux Mise en réseau des partenaires Organisation de la permanence des soins

• Analyse de la situation locale Ateliers locaux de santé avec les communautés d’agglomérations Soutien de la dynamique associative Implication de la population dans la démarche de santé

Le plan régional de santé publique

Il propose 6 objectifs stratégiques

• Réduire les risques liés à l’environnement et au travail• Favoriser les comportements bénéfiques pour la santé• Adapter les modalités de prise en charge sanitaire et médico-sociale• Préparer les réponses aux situations d ’urgence• Observer pour mieux connaître, prévoir et agir• Développer de nouvelles modalités d’action et de coordination

DES OBJECTIFS ET DES PLANS TROP NOMBREUX

AVEC QUELS MOYENS ?

OBJECTIFS PLETHORIQUES

• 5 plans stratégiques nationaux– Plan national contre le Cancer– Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé de la

violence, des comportements à risques et conduites addictives– Plan national pour améliorer la qualité de vie des personnes

atteintes d’une maladie chronique– Plan national santé environnement– Plan national maladies rares

OBJECTIFS PLETHORIQUES ?• De multiples plans nationaux

– Plan national « Nutrition santé »– Plan de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l ’alcool– Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et IST– Plan national hépatites virales– Plan Alzheimer et maladies apparentées– Stratégie nationale d’actions face a suicide– Programme de réduction des risques cardio-vasculaires– Programme de prise en charge de l’asthme– Programme de prise en charge du diabète de type II– Programme de lutte contre la douleur– Plan Autisme– Programme national de développement de soins palliatifs– Plan périnatalité, proximité - sécurité - qualité– Programme d’organisation des soins des personnes âgées fragiles– Plan pour améliorer la prise en charge sanitaire des personnes détenues– Plan BIOTOX, Plan PIRATOX, Plan PIRATOME– Plan de lutte contre la pandémie de grippe aviaire– Plan de lutte contre une épidémie de SRAS– Plan national de réponse à une menace de variole– Plan de distribution préventive de comprimés d ’IODE– Plan Canicule, Plan Hiver– Plan Peste, Charbon, Tularémie– Plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques– Plan national d’éducation pour la santé– ...

OBJECTIFS PLETHORIQUES

• De multiples plans locaux– Plan Régional de Santé Publique– Plan Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins– Plan Régional Santé Environnementale– Projet d’Action Stratégique de l’Etat en Région– Programme de santé scolaire– Plan d’action relatif aux situations d’urgence

AXE 5 : UNE OFFRE SANITAIRE INSUFFISANTE

ET INEGALEMENT REPARTIE

La politique sanitaire actuelle : dépenser moins Numerus clausus, fermeture de places en hôpital, fermeture d’hôpitaux aux coûts > moyenne

Coûts de production (VP 2001) d'un échantillon d'établissements de la Région PACA

9,00 11,00 13,00 15,00 17,00 19,00 21,00 23,00 25,00

CH Tarascon

CH Allauch

CENTRE HOSP. DE MONTOLIVET

CENTRE HOSP. DE BRIANCON

CENTRE HOSP. DE ST-TROPEZ

CENTRE HOSP. DE DIGNE

C.H.U. DE MARSEILLE

CENTRE HOSP. D’ARLES

CENTRE HOSP. DE MARTIGUES

CLINIQUE MUTUALISTE "DE BONNEVEINE" DE MARSEILLE

C.H.U. DE NICE

CENTRE HOSP. D’APT

CENTRE "HOPITAL AMBROISE PARE" DE MARSEILLE

CENTRE HOSP. DE SALON-DE-PROVENCE

CLINIQUE "DU CAMAS" DE MARSEILLE

CENTRE HOSP. D’AUBAGNE

CENTRE CHIRURGIE CARDIAQUE A. TZANCK

CENTRE HOSP. D’AVIGNON

CENTRE HOSP. DE BRIGNOLES

CENTRE HOSP. DE PERTUIS

CENTRE HOSP. DE SISTERON

CENTRE "HOPITAL SAINT JOSEPH" DE MARSEILLE

CENTRE HOSP. D’AIX-EN-PROVENCE

CLCC "PAOLI-CALMETTES" MARSEILLE

CENTRE "MATERNITE L'ETOILE PUYRICARD" D'AIX EN PRO

NON à la fermeture des hôpitaux de proximité

• Pertuis• Vaison la Romaine• Valréas• Saint Agrève..

• Pour en savoir plus : • http://www.coordination-nationale.org/regions.htm

QUE FAIRE ?

• Définissons les besoins de la population dans chaque discipline

• Analysons la disposition géographique de chaque établissement, de chaque professionnel de santé en tenant compte du temps de transport réel sur chaque bassin de vie

• Exigeons des moyens financiers et humains tels que chaque niveau d ’établissement de santé puisse envisager son avenir autrement qu’en termes de survie

Réfléchir sans a-priori• Le statut juridique d’un établissement ne préjuge pas de son activité. Existent

– des établissements de grande taille, au recrutement large, plutôt urbain, avec une activité diversifiée à forte technicité comprenant aussi l’enseignement et la recherche

• (Gros CH, et CHRU)– des établissements de petite taille spécialisés en chirurgie, installés en ville

• (CLCC, PSPH, Centres Hospitaliers et petit CHRU)– des établissements de taille moyenne avec une activité peu technique (maternité, pédiatrie,

néonatologie) et un service d ’urgences• (PSPH, Centres hospitaliers et CHRU)

– des centres hospitaliers de proximité situés dans des villes moyennes installés dans des zones moins peuplées et moins favorisées, réalisant une activité peu technique (radiologie..), centrée sur les personnes âgées.

• PSPH et centres hospitaliers)

Réfléchir sans a-priori• Il n’y a pas de lien entre la taille d’un établissement et la qualité du soin

• Les 400 Hôpitaux de proximité ne sont pas à l’origine des difficultés financières de la sécurité sociale (Ils représentent 5% des dépenses)

• Les hôpitaux de proximité jouent un rôle essentiel auprès des personnes âgées dans des bassins de vie isolés : il faut repenser les services qu’ils proposent

• Les maternités peuvent être maintenues jusqu ’à 100 accouchements par an

• La mortalité croît avec la distance du centre hospitalier dans les cas d’urgence vitale

• Pourquoi accepter un retard dans l ’équipement sanitaire (IRM, Scanner, défibrillateurs..)

La mortalité croît avec la distance du centre hospitalier dans les cas d’urgence vitale

PREVOIR UNE ORGANISATION HIERARCHISEE DANS LES CAS DE :

• Cardiopathies aiguës

• Intoxications

• Comas profonds

• Détresses respiratoires

• Syndrômes infectieux aigus

• Accidents néonataux (hémorragie de la délivrance) :

Urgences Il est inacceptable de trouver des patients de plus de 45 min d’un centre de niveau 1.Il est inacceptable de trouver des patients de plus de 1h30 min d’un centre de niveau 2.Il est inacceptable que la poursuite d’une réanimation d ’une personne âgée ne se décide au regard des disponibilités de places en service de réanimation et non de l’état du patient.

Maillage à 4 niveaux travaillant en réseau : – Niveau local : unité sanitaire rurale de proximité

• Petites urgences non vitales (Maison médicale regroupant des médecins généralistes 24/24)• Lits d’hôpital à proximité pour des pathologies ne nécessitant pas d’avis spécialisé • Présence d ’une infirmière 24/24• Un appareil de radiologie conventionnelle et de la télémédecine• Service de gériatrie, de soins de suite de réadaptation, de prévention, de prsychiatrie

–Niveau 1 :CH• Service d’urgences hospitalières appuyé sur un plateau technique géré par des médecins urgentistes• Spécialistes (anesthésistes-réanimateurs, cardiologues, chirurgiens..) pour des pathologies courantes.• Scanner, IRM

–Niveau 2 : CH, CHR, CHU• Plateau technique plus complet (gastrologie, pneumologie, neurologie, rhumatologie), siège du SAMU • Techniques d’imagerie les plus sophistiquées

–Niveau 3 :CHR , CHU• Dispose de toutes les spécialités

Accidents néonataux : objectifs

Toute femme enceinte est prise en charge par une équipe obstétricale en moins de 45 min

Aucune femme n’accouche dans une structure éloignée de + 1h30 d’un service de soins intensifs.

Maillage à 4 niveaux travaillant en réseau :

–Centre périnatal de proximité•préparation et suivi des grosses : ne peut remplacer une maternité

–Maternité de niveau 1•grosses non compliquées : obstétricien - anesthésiste, pédiatre capable de réaliser des césariennes et les soins en urgence ( + un dépôt de sang)

–Maternité de niveau 2•dotée d ’un service de soins intensifs néonatals permettant de prendre en charge une partie des grosses à risque

–Maternité de niveau 3 : •dispose de toutes les spécialités permettant de prendre en charge les grosses pathologiques

Bassins de vie en PACA

AXE 6 : Prévenir les facteurs de risque connus

Le Cancer

• Les produits nocifs doivent être interdits (Classe 1 et 2 CIRC)

L’asthme et les allergies

• les protéines du lait de vache, • l’arachide, • l’œuf, • le poisson, • la moutarde, • le tabagisme maternel pendant la grossesse, • l’environnement bactérien, mycosique et endotoxique : maisons surchauffées,

mal aérées, trop humides, animaux domestiques, plantes vertes, • composées organiques volatils, • dioxyde d’azote

AXE 7 : A plus long terme..

QUELS PRINCIPES D’ACTION ?

L’expérience néerlandaise de fixation des priorités de santé (comité DUNNING- 1992)

• Critères d’évaluation d’un programme ou d’une procédure médicale• Nécessité pour la communauté• Efficacité médicale• Efficience (rapport coût efficacité)• Ne peut pas être laissé à la responsabilité individuelle

QUELS PRINCIPES D’ACTION ?

• L’expérience suédoise et norvégienne (Swedish Parliamentary Priorities Commission- 1992)

• 3 principes (par ordre d ’importance décroissant )• Egal respect de la dignité humaine• Priorité aux besoins sanitaires des plus démunis• Rapport coût / efficacité acceptable