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Service évaluation des actes professionnels

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ÉVALUATION CARDIOVASCULAIRE DU SYSTEME NERVEUX AUTONOME LORS DE TESTS DYNAMIQUES

Classement CCAM : non classé - Code : non codé

JUIN 2007

Évaluation cardiovasculaire du système nerveux autonome lors de 5 tests dynamiques

Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/juin 2007 - 2 -

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Haute Autorité de santé Service communication

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Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en juin 2007 © Haute Autorité de santé – 2007



L’EQUIPE

Ce dossier a été réalisé par le Dr Cédric Carbonneil, Docteur ès sciences, Chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche et la gestion documentaire ont été effectuées par M. Aurélien Dancoisne, Documentaliste et Mme Laurence Frigère, Assistante-documentaliste sous la direction de Mme Frédérique Pagès, Docteur és sciences, responsable du Service documentation. L’organisation de la réunion et le secrétariat ont été réalisés par M. Félix Muller et Mme Marie-Ange Lascaux. --------------------------------------------------------------------------

Pour tout contact au sujet ce dossier : Tél. : 01 55 93 71 22 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : [email protected]

Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin

Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean David, docteur ès sciences



SYNTHESE

INTRODUCTION

Les actes, « Analyse des fluctuations de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, enregistrées en continu au repos, et lors d’une épreuve de respiration ample et d’une épreuve de lever actif (stand test) » et « Analyse des fluctuations de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, enregistrées en continu au repos, et lors des tests dynamiques suivants : épreuve de respiration ample ; épreuve de lever actif (stand test) ; manœuvre de Valsalva ; épreuve de verticalisation passive (tilt test) ; épreuve de contraction isométrique de l’avant-bras (hand-grip test) » ont pour objet l’évaluation du système nerveux autonome au sein de divers contextes pathologiques via l’utilisation de tests dynamiques cardiovasculaires. À la demande du Club d’étude du système nerveux autonome (CESNA), la Haute Autorité de santé (HAS) a évalué le Service attendu de ces actes, en vue de leurs inscriptions sur la liste des actes médicaux pris en charge par l’Assurance maladie (Classification commune des actes médicaux, CCAM). CONTEXTE

Le système nerveux autonome (SNA) participe à l’homéostasie en régulant principalement de manière involontaire et automatique les différents organes (système cardiovasculaire, viscères, glandes endocrines, exocrines, etc.). Le SNA est fréquemment l’objet de dysfonctionnements, on parle alors de dysautonomies. De plus, compte tenu de la multiplicité des organes innervés par le SNA, les manifestations des dysautonomies peuvent être cardiovasculaires, digestives (diarrhée, constipation), urogénitales (dysurie, troubles sexuels, etc.), neurologiques, cutanées (hypo ou hyperhidrose), ophtalmologiques ou autres. Compte tenu de la saisine du Cesna, nous avons focalisé ce rapport sur l’aspect cardiovasculaire des dysautonomies. Les signes cardiovasculaires des dysautonomies sont très fréquents, mais peu spécifiques. L’interrogatoire clinique sur les circonstances de survenue peut orienter le diagnostic. L’étude des variations de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque lors de plusieurs tests dynamiques (cités précédemment) permettent de diagnostiquer et de suivre une dysautonomie dans le contexte de diverses pathologies chroniques. Ces tests ont été identifiés dans les nomenclatures américaines, belges et québécoises. L’acte « Épreuve de verticalisation (tilt test) avec études des variations de la pression intra-artérielle et de la fréquence cardiaque » est inscrit individuellement à la CCAM (code EQRP008). ÉVALUATION

La méthode proposée par la HAS pour évaluer le Service attendu des actes professionnels est fondée sur les données scientifiques identifiées, et la position des professionnels réunis dans un groupe de travail. Analyse critique des données de la littérature

Publications étudiées : Une recherche documentaire couvrant la période 2000 à juin 2006 a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, The Cochrane Library, National guideline clearinghouse et HTA Database). Cinq cent quatre documents ont été obtenus, dont 164 ont été analysés. Seules les études répondant aux critères suivants ont été sélectionnées : - les études basées sur au moins deux tests d’évaluation cardiovasculaire du SNA. Toutes les

études ne mentionnant qu’un seul test ont été rejetées ; - les études traitant uniquement des syncopes ou plus généralement des pertes de

connaissances transitoires ont été rejetées ;



- concernant les études d’efficacité diagnostique, n’ont été retenues que les études précisant des données d’efficacité diagnostique (sensibilité, spécificité, valeurs prédictive positive, valeur prédictive négative, etc.) ;

- concernant les études d’utilité clinique (place dans la stratégie diagnostique et thérapeutique et intérêt de santé publique), seules les recommandations, méta-analyses, conférence de consensus, rapport d’évaluation de technologie de santé et les études comparatives prospectives avec des effectifs supérieurs à 30, revues et études médico-économiques ont été retenues.

Répondant à ces critères, 34 études ont été identifiées et analysées, dont 10 recommandations, 1 conférence de consensus, 2 rapports de la HAS, 3 méta-analyses, 8 revues non systématiques, 3 études de reproductibilité/efficacité clinique, 1 étude contrôlée randomisée et 2 études contrôlées non randomisées, 3 études de cohorte et une étude médico-économique. Indications : - les syndromes parkinsoniens ; - la dysautonomie primitive isolée (PAF) ; - les pathologies médullaires ; - les neuropathies périphériques non diabétiques (avec notamment les amyloses) ; - le diabète (diagnostic de neuropathie autonome diabétique). Efficacité : Au total, évalués individuellement, les tests ont présenté de bonne sensibilité et spécificité en cas de mesure automatisée (comprise entre 73 et 94 %), mais une reproductibilité moyenne (3 études de reproductibilité/validité clinique). Néanmoins, lorsque ces tests sont regroupés, ils présentent de bonnes reproductibilité et efficacité clinique dans le contexte de la neuropathie autonome diabétique (2 recommandations). Ces tests n’ont toutefois pas été évalués sur ces points dans d’autres pathologies. Notons également que ces études datent de plus de dix ans, et n’évaluent donc pas les dernières méthodes de mesure automatisées (Finapres par exemple), qui augmentent théoriquement la reproductibilité et l’efficacité diagnostique de ces tests. Sécurité : Contre-indications : La manœuvre de Valsalva est contre-indiquée en cas d’insuffisance cardiaque et de rétinopathie diabétique proliférative (risque d’hémorragie rétinienne). Certains tests ne pourront être réalisés par certains patients. Par exemple, des patients présentant des troubles cognitifs ne pourront réaliser le hand-grip test. De même, des patients présentant une pneumopathie ou une bronchopathie obstructive ne pourront pas forcément réaliser le test de respiration ample. Ces tests ne doivent être réalisés que lorsque le patient présente un rythme cardiaque sinusal, afin d’être interprétables. Complications de l’acte : Les tests d’orthostatisme (stand test et tilt test) visent à provoquer des hypotensions orthostatiques, avec ou sans syncope. Néanmoins, ces examens étant non invasifs, la plupart sont donc sans danger pour le patient (une étude contrôlée randomisée)



Place dans la stratégie diagnostique et thérapeutiq ue : Syndromes parkinsoniens et dysautonomie primitive isolée (PAF) : Au total, la littérature (deux recommandations, deux conférences de consensus et 3 revues non systématiques) a rapporté la nécessité d’évaluer les dysautonomies lors du diagnostic différentiel de syndromes parkinsoniens et de PAF. L’utilisation des tests dynamiques cardiovasculaires dans le diagnostic de la PAF a été rapportée. En revanche, l’utilisation de ces tests n’a pas été recommandée dans le diagnostic différentiel des atrophies multisystématisées (AMS) et de la maladie de Parkinson idiopathique. Leur utilisation dans le suivi des AMS a été rapportée. Quant aux autres syndromes parkinsoniens, la place des tests cardiovasculaires dans la stratégie diagnostique n’est toutefois pas précisée. Pathologies médullaires : Une recommandation a conseillé l’utilisation des tests dynamiques cardiovasculaires, afin d’évaluer le niveau d’atteinte du SNA dans cette indication. Neuropathies périphériques non diabétiques : La littérature (2 recommandations) a rapporté qu’en cas de neuropathies périphériques diagnostiquées, la recherche d’une composante dysautonomique pourra être effectuée par la réalisation de tests d’évaluation cardiovasculaire du SNA Diabète (diagnostic de neuropathie autonome diabétique) : Au total, 5 recommandations ont indiqué que les tests cardiovasculaires du système nerveux autonome devaient être inclus dans la stratégie diagnostique de la neuropathie autonome diabétique, surtout pour mettre en évidence une neuropathie autonome cardiaque (NAC), compte tenu de sa morbi-mortalité. En revanche, aucune publication n’a clairement indiqué l’impact d’un tel diagnostic sur la prise en charge thérapeutique du patient. Conditions d’exécution : Il convient de connaître le traitement médicamenteux du patient, de nombreuses molécules pouvant modifier les tests. En présence de tests perturbés, il est nécessaire de faire confirmer le diagnostic par une équipe confirmée dans l’étude de la dysautonomie. Impact sur la santé de la population, le système de soins et les programmes de santé publique : Quelle que soit la pathologie, les atteintes cardiovasculaires du SNA sont des facteurs de mauvais pronostic cardiovasculaire, neurologique et vital. Les principales causes de morbidité, voire de mortalité, sont les chutes provoquées par les hypotensions orthostatiques et les syncopes. D’autre part, en contexte périopératoire, les patients dysautonomiques peuvent présenter plus fréquemment des complications cardiovasculaires, pouvant être fatales. Diabète (diagnostic de neuropathie autonome diabétique) : Au total, la littérature (2 recommandations, dont l’une incluant une méta-analyse) a rapporté une association significative entre la présence d’une NAC, la survenue d’évènements cardiaques majeurs (ischémie myocardique silencieuse et coronaropathies), la mortalité chez les patients diabétiques. Les données actuelles ne nous permettent pas formellement de conclure quant à l’existence d’un lien entre la NAC et la néphropathie diabétique. D’autres études seront nécessaires (2 études prospectives observationnelles). Enfin, il semble que la communauté internationale des cardiologues et des diabétologues a récemment admis la nécessité de réaliser un dépistage de la NAC chez les patients diabétiques (3 recommandations). Toutefois, ces avis sont basés majoritairement sur l’avis d’experts. De plus, aucune étude médico-économique ne vient étayer la nécessité de ce dépistage.



Autres indications : L’impact en santé publique n’a pas pu être clairement déterminé pour les autres indications. Position du groupe de travail

Indications : Les experts étaient en accord avec les indications identifiées dans la littérature, et ont ajouté l’indication : « Suspicions de dysautonomie en cas de manifestations systémiques suite à des signes cliniques dysautonomiques (malaises inexpliqués, troubles de la sudation, trouble de la motilité pupillaire, hypotension orthostatique, hypotension postprandiale, troubles dysautonomiques urogénitaux ou gastro-intestinaux). » Cette indication a été proposée afin de correspondre aux cas pour lesquels une recherche de dysautonomie est demandée d’après des critères cliniques, sans que la cause principale de la dysautonomie soit encore identifiée. Efficacité : L’avis des experts est en accord avec l’analyse de la littérature. Le groupe de travail a néanmoins précisé que la neuropathie autonome diabétique pouvait être considérée comme un modèle d’analyse, et que l’important était la fonction explorée, identique dans tous les cas, et non la pathologie. Sécurité : L’avis des experts est en accord avec l’analyse de la littérature. Le groupe de travail a également précisé que des pauses cardiaques prolongées pouvaient être observées en cas de tilt test. L’utilisation d’une mesure en continu, notamment lors du tilt test et de la manœuvre de Valsalva permet de contrôler la survenue de ces complications. Ces actes doivent être réalisés par des médecins maîtrisant les techniques de réanimation, et disposant d’un matériel de réanimation. En présence de tests perturbés, il est nécessaire de faire valider le diagnostic par une équipe confirmée dans la détection des dysautonomies. Place dans la stratégie diagnostique et thérapeutiq ue : De manière générale, le GT a défini deux niveaux de réalisation des tests, avec chacun une organisation propre : niveau 1 : Comprend la réalisation de deux tests correspondant à l’analyse des fluctuations de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, enregistrées en continu au repos, et lors d’une épreuve de respiration ample et d’une épreuve de lever actif (stand test). Ces deux tests correspondent à un dépistage des dysautonomies chez des patients à risque dysautonomique. Il peut être réalisé par un professionnel ayant le matériel nécessaire. Une dysautonomie est suspectée lorsque au moins un test sur les deux est anormal. La perturbation du test de lever actif entend des anomalies des variations de la fréquence cardiaque (rapport 30/15) et/ou l’existence d’une hypotension orthostatique. niveau 2 : Comprend la réalisation de 4 tests, avec un cinquième test optionnel correspondant à l’analyse des fluctuations de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, enregistrées en continu au repos, et lors d’au moins 4 des 5 tests dynamiques suivants : épreuve de respiration ample ; épreuve de lever actif (stand test) ; manœuvre de Valsalva ; épreuve de verticalisation passive (tilt test) ; épreuve de contraction isométrique de l’avant-bras (hand-grip test) ». Ces tests doivent être réalisés soit en première intention dans certaines pathologies, soit après des tests de niveau 1 ayant mis en évidence une suspicion de dysautonomies nécessitant d’être confirmé par des tests de niveau 2. Ces tests doivent être réalisés par une équipe confirmée disposant du matériel nécessaire. Une dysautonomie sera considérée comme avérée lorsque au moins 2 tests sur 4 sont anormaux. L’interprétation des résultats doit être faite en tenant compte de l’âge.



En cas de test perturbé, l’éducation du patient inclut également la recherche de médicament pourvoyeur d’hypotension orthostatique, et/ou l’ajustement d’une thérapeutique cardio-vasculaire. Syndromes parkinsoniens : Les tests cardiovasculaires ne sont pas utiles lors du diagnostic différentiel de la maladie de Parkinson idiopathique et des AMS, mais ils peuvent faciliter le diagnostic différentiel d’autres syndromes parkinsoniens présentant des dysautonomies, afin de favoriser la prise en charge de ces patients (traitement de l’hypotension orthostatique notamment). La détection des dysautonomies se fera par le niveau 1, puis le niveau 2 en cas de suspicion, et en fonction du contexte clinique et pharmacologique du patient. Dysautonomie primitive isolée (PAF) : Compte tenu des implications diagnostiques et pronostiques, le niveau 2 doit être réalisé en première intention, sans le niveau 1. Neuropathies périphériques non diabétiques : Pour les amyloses, compte tenu de l’évolution des dysautonomies dans ces pathologies et de leurs implications cliniques, le niveau 2 doit être réalisé en première intention, sans tests de niveau 1. En effet, il est nécessaire de suivre l’évolution de la dysautonomie, et donc de pouvoir quantifier le niveau de dysautonomie, quantification uniquement réalisable avec les tests de niveau 2. En dehors des amyloses, la pertinence de la réalisation de tests de niveau 1 serait à définir au cas par cas, c’est-à-dire en fonction du contexte clinique du patient et de l’impact de l’évolution de la dysautonomie sur le pronostic. Diabète (diagnostic de neuropathie autonome diabétique) : Le GT a consensuellement adopté la stratégie diagnostique suivante (cf. schéma ci-dessous). Les tests de niveau 1 peuvent être réalisés par la plupart des professionnels concernés lors de

Niveau 1: deux tests tests de respiration ample

test de lever actif « stand test »

Niveau 2: quatre tests tests de respiration ample

test de lever actif « stand test » manœuvre de Valsalva

test de verticalisation passive « tilt test » Avec ou sans: test de contraction isométrique de

l’avant bras « hand grip test »

Patients diabétiques de type 1, cinq ans après diagnostic puis annuellement, si possible lors d’un contrôle cardiovasculaire

Aucun test perturbé Test de respiration ample perturbé

Test de lever actif perturbé

Deux tests perturbés

Education du patient Contrôle annuel

Education du patient Interrogatoire clinique

Contrôle à 3 mois


Test de lever actif non perturbé

Patients diabétiques à risques cardiovasculaires élevés: ( coronopathies …)

Patients diabétiques de type 2, Lors du diagnostic puis annuellement, si possible lors d’un contrôle cardiovasculaire

Niveau 1: deux tests tests de respiration ample

test de lever actif « stand test »

Niveau 2: quatre tests tests de respiration ample

test de lever actif « stand test » manœuvre de Valsalva

test de verticalisation passive « tilt test » Avec ou sans: test de contraction isométrique de

l’avant-bras « hand grip test »

Patients diabétiques de type 1, cinq ans après diagnostic puis annuellement, si possible lors d’un contrôle cardiovasculaire

Aucun test perturbé Test de respiration ample perturbé


Deux tests perturbés

Éducation du patient Contrôle annuel

Éducation du patient Interrogatoire clinique

Contrôle à 3 mois


Test de lever actif non perturbé

Patients diabétiques à risques cardiovasculaires élevés: ( coronopathies …)

Patients diabétiques de type 2, Lors du diagnostic puis annuellement, si possible lors d’un contrôle cardiovasculaire



la prise en charge du diabète de type I ou II (médecin généraliste, diabétologue, cardiologue, neurologue, etc.), mais il est apparu plus cohérent au GT que cet examen puisse être réalisé conjointement avec l’ECG annuel de contrôle, réalisé par le cardiologue. Le GT a néanmoins admis que ceci pourrait se révéler difficile, compte tenu des pratiques des cardiologues n’incluant pas les conséquences cardiovasculaires de la dysautonomie, Le GT a rappelé l’importance primordiale de l’éducation thérapeutique du patient diabétique, et l’apport de l’évaluation de la dysautonomie, notamment dans l’éducation vis-à-vis du pied diabétique, des complications cardiovasculaires et du contrôle glycémique. La NAC est un bon marqueur de pronostic et de complication du diabète. Elle permet de fournir une explication physiopathologique. Le GT a également précisé que les actes évalués sont des indicateurs de prise en charge supplémentaire des patients diabétiques. En effet, un patient diabétique présentant une NAC sera suivi de manière plus approfondie, compte tenu de l’augmentation du risque de morbi-mortalité. Conditions d’exécution : Le GT est en accord avec les complications rapportées par l’analyse de la littérature, en ajoutant les pauses cardiaques prolongées pouvant être observées en cas de tilt test. L’utilisation d’une mesure en continu, notamment lors du tilt test et de la manœuvre de Valsalva, permet de contrôler la survenue de ces complications. Le GT n’a pas souhaité limiter la réalisation de ces actes à une spécialité donnée, mais seulement aux médecins maîtrisant les techniques de réanimation, et disposant d’un matériel de réanimation. Le GT a également indiqué que l’organisation d’un laboratoire d’analyse dynamique des dysautonomies a été décrit par ailleurs. Impact sur la santé de la population, le système de soins et les programmes de santé publique : Morbidité-mortalité : Le GT était en accord avec l’analyse de la littérature quelles que soient les indications. Concernant la neuropathie autonome diabétique, le GT a rappelé la relation entre NAC, IMS et mortalité. Le GT a néanmoins précisé que les études actuelles ne prenaient pas en compte tout les facteurs confondants (notamment l’âge des patients et la durée du diabète). Aucune étude n’a par ailleurs comparé et hiérarchisé les différents facteurs prédictifs de l’IMS (dont la NAC). Enfin, le GT a rappelé l’importance du contrôle glycémique sur l’incidence de NAC. Quant aux implications de la neuropathie autonome diabétique sur les néphropathies diabétiques, le GT a estimé que d’autres études sont nécessaires pour conclure. Impact sur les politiques et programme de santé publique : Le GT a souligné que la position adoptée lors de la réunion était en accord avec les recommandations récentes de l’European society of cardiology, de l’European association for the study of diabetes et de l’American diabete association. Réévaluation des actes et études complémentaires : Le GT a souhaité que ces actes soient réévalués deux ans après leur inscription, afin de pouvoir évaluer l’impact de ces actes et leurs diffusions parmi les professionnels. Le GT a par ailleurs suggéré que certaines études soient réalisées telles que : - une analyse multivariée de la valeurs prédictive de la NAC et des autres indicateurs

cardiovasculaires en relation avec l’IMS ; - le développement de matériels légers mesurant et analysant simultanément la FC, la PA et

le rythme respiratoire ; - des études de validité cliniques, surtout dans les pathologies du système nerveux central

(syndrome parkinsonien notamment) ; - des études interventionnelles sur la NAC.



Population-cible

D’après les professionnels, la population-cible des tests de niveau 1 serait majoritairement constituée par l’ensemble des patients diabétiques (de type 1 et de type 2), pour lesquels la réalisation des tests de niveau 2 n’est pas indiquée, soit 90 % des patients diabétiques. Les patients présentant d’autres indications seraient extrêmement minoritaires. Au total, la population-cible serait donc de 1,8 millions de patients. La population-cible des tests de niveau 2 représenterait dans sa grande majorité environ 10 % des patients diabétiques soit au total environ 200 000 patients par an (les patients présentant d’autres indications étant extrêmement minoritaires). CONCLUSION

Indications :

Les indications des tests cardiovasculaires du système nerveux autonome, conjointement identifiées dans la littérature (recommandations) et par le groupe de travail sont : - les syndromes parkinsoniens (en dehors du diagnostic différentiel entre la maladie de

parkinson idiopathique et les atrophies multisystématisées) ; - la dysautonomie primitive isolée (PAF) ; - les neuropathies périphériques non diabétiques (surtout pour les amyloses) ; - le diabète (diagnostic de neuropathie autonome diabétique) ; - les pathologies médullaires, notamment traumatiques. Le groupe de travail a ajouté une indication : Les suspicions de dysautonomie en cas de manifestations systémiques, suite à des signes cliniques dysautonomiques (malaises inexpliqués, troubles de la sudation, trouble de la mobilité pupillaire, HO, HPP, troubles dysautonomiques urogénitaux ou gastro-intestinaux). Cette indication a été proposée afin de correspondre aux cas pour lesquels une recherche de dysautonomie est demandée d’après des critères cliniques, sans que la cause principale de la dysautonomie soit encore identifiée. Compte tenu des éléments apportés par la littérature et/ou par le groupe de travail, la HAS a retenu toutes ces indications. Efficacité diagnostique :

En termes d’efficacité diagnostique, ces tests, lorsqu’ils sont groupés, présentent de bonnes reproductibilité et efficacité clinique, dans le contexte de la neuropathie autonome diabétique. Ils n’ont pas été évalués sur ces points dans d’autres pathologies. Néanmoins, d’après le groupe de travail, la neuropathie autonome diabétique peut être considérée comme un modèle d’analyse, et que l’important était la fonction explorée, identique dans tout les cas, et non la pathologie. Notons également que ces études datent de plus de dix ans, et n’évaluent donc pas les dernières méthodes de mesure automatisées (Finapres par exemple), qui augmentent théoriquement la reproductibilité et l’efficacité diagnostique des ces tests. Sécurité :

La manœuvre de Valsalva est contre-indiquée en cas d’insuffisance cardiaque et de rétinopathie diabétique proliférative (risque d’hémorragie rétinienne). Des pauses cardiaques prolongées pouvant être observées en cas de tilt test. L’utilisation d’une mesure en continu, notamment lors du tilt test et de la manœuvre de Valsalva, permet de contrôler la survenue de ces complications.



Ces tests ne doivent être réalisés que lorsque le patient présente un rythme cardiaque sinusal, afin d’être interprétables. De même, il convient de connaître parfaitement l’état clinique et le traitement médicamenteux du patient, de nombreuses molécules pouvant modifier les tests. Ces actes doivent être réalisés par des médecins maîtrisant les techniques de réanimation, et disposant d’un matériel de réanimation. En présence de tests perturbés, il est nécessaire de faire vérifier la dysautonomie par une équipe confirmée. Place dans la stratégie diagnostique :

De manière générale, l’organisation en deux niveaux de réalisation des tests définie par le GT a été retenue par le HAS pour toutes les indications (cf. position du groupe de travail) : Syndromes parkinsoniens : D’après la littérature et les experts, les tests cardiovasculaires ne sont pas utiles lors du diagnostic différentiel de la MPI et de l’AMS, mais ils peuvent faciliter le diagnostic différentiel d’autres syndromes parkinsoniens, et ils permettent de distinguer les syndromes parkinsoniens présentant des dysautonomies, afin de favoriser la prise en charge de ces patients (traitement de l’HO notamment). La détection des dysautonomies se fera par des tests de niveau 1, puis de niveau 2 en cas de suspicion, et en fonction du contexte clinique et pharmacologique du patient. Dysautonomie primitive isolée (PAF) : Compte tenu des implications diagnostiques et pronostiques rapportées par la littérature, les experts ont indiqué que les tests de niveau 2 doivent être réalisés en première intention, sans tests de niveau 1. Neuropathies périphériques non diabétiques : D’après la littérature et les experts, en cas de neuropathies périphériques, la recherche d’une composante dysautonomique pourra être réalisée par un test de lever dynamique (1 seul test de niveau 1). En cas de test perturbé ou en cas de contexte clinique pour lequel l’évolution de la dysautonomie va influencer le pronostic (en cas d’amyloses notamment), des tests de niveau 2 pourront être réalisés. Diabète (diagnostic de neuropathie autonome diabétique) : D’après la littérature et les experts, les tests cardiovasculaires de niveau 1 peuvent être réalisés chez tous les patients diabétiques de type 2 pour la découverte de leur diabète, et chez les patients diabétiques de type 1, 5 ans après le diagnostic de leur diabète, afin d’établir un profil de base de leur fonction autonome cardiovasculaire (cf. schéma précédent). L’examen doit être reproduit annuellement si possible lors du contrôle cardiologique. - les tests de niveau 2 pourront être réalisés lorsque : - les deux tests de niveau 1 sont perturbés ; - le test de lever actif a été perturbé sur deux essais successifs à trois mois d’intervalle ; - les patients sont à hauts risques cardiovasculaires (coronaropathies) ; - les patients ont une neuropathie périphérique diagnostiquée. Pathologies médullaires, notamment traumatiques : D’après la littérature et les experts, la réalisation de tests de niveau 1, puis de niveau 2, dépend du contexte clinique du patient et de l’impact de l’évolution de la dysautonomie sur le pronostic. De manière générale, seuls les patients présentant des signes patents et documentés de dysautonomie autre que cardiovasculaire seront évalués par des tests de niveau 2.



Suspicions de dysautonomie en cas de manifestations systémiques, suite à des signes cliniques dysautonomiques : D’après les experts, la réalisation de tests de niveau 1, puis de niveau 2, dépend du contexte clinique du patient et de l’impact de l’évolution de la dysautonomie sur le pronostic. De manière générale, seuls les patients présentant des signes patents et documentés de dysautonomie autre que cardiovasculaire seront évalués par des tests de niveau 2. Stratégie diagnostique générale : En conclusion, la stratégie diagnostique générale, toutes indications confondues, est présentée dans le schéma ci-dessous.

Place dans la stratégie thérapeutique :

D’après la littérature et les experts, le diagnostic de dysautonomie n’affectera pas nécessairement la stratégie thérapeutique. Généralement, une adaptation d’un traitement existant potentiellement inducteur de dysautonomie, notamment d’hypotension orthostatique, sera réalisé : substitution d’une molécule ou initiation d’un traitement hygiéno-diététique ou médicamenteux (midodrine, etc.). D’autre part, en contexte périopératoire, les patients dysautonomiques seront suivis avec plus de précaution, compte tenu de la fréquence des complications notamment lors des anesthésies. Dans le cadre du diabète, les experts ont rappelé l’importance primordiale de l’éducation thérapeutique du patient diabétique, et l’apport de l’évaluation de la dysautonomie notamment dans l’éducation vis-à-vis du pied diabétique, des complications cardiovasculaires et du contrôle glycémique. Impact en santé publique :

D’après la littérature et les experts, de manière générale, quelle que soit la pathologie, les atteintes cardiovasculaires du SNA sont des facteurs de mauvais pronostic cardiovasculaire, neurologique et vital. Les principales causes de morbidité, voire de mortalité, sont les chutes provoquées par les hypotensions orthostatiques et des syncopes. D’autre part, en contexte périopératoire, les patients dysautonomiques peuvent présenter plus fréquemment des complications cardiovasculaires, pouvant être fatales.

Niveau 1: deux tests - test de respiration ample

- test de lever actif :« stand test »

Niveau 2: cinq tests - test de respiration ample

- test de lever actif :« stand test » - manœuvre de Valsalva

- test de verticalisation passive :« tilt test » - test de contraction isométrique de

l’avant bras :« hand grip test »

Diabète de type 1 ou de type 2

Test(s) perturbé(s)

Patients diabétiques à risques cardiovasculaires élevés:

( coronopathies …)

Patients diabétiques avec neuropathie périphérique

diagnostiquée

neuropathies périphériques (hors amylose)

amyloses

Dysautonomie primitive isolée

Syndromes Parkinsioniens

Pathologies médullaires Suspicion de dysautonomie En cas de manifestation systémique








l’avant bras :« hand grip test »




l’avant-bras :« hand grip test »

Diabète de type 1 ou de type 2

Test(s) perturbé(s)

Patients diabétiques à risques cardiovasculaires élevés:

( coronopathies …) etc.

Patients diabétiques avec neuropathie périphérique

diagnostiquée

neuropathies périphériques (hors amylose)

amyloses

Dysautonomie primitive isolée

Syndromes parkinsoniens

Pathologies médullaires Suspicion de dysautonomie En cas de manifestation systémique



De plus, dans le cadre du diabète, l’impact en santé publique est majeur, compte tenu de la morbi-mortalité associée à la neuropathie autonome cardiaque. D’où la proposition de dépistage de la NAC par les tests cardiovasculaires d’évaluation du système nerveux autonome. Par conséquent, il apparaît donc qu’une modification des pratiques soit nécessaire, notamment au niveau du suivi cardiovasculaire des patients diabétiques. Concernant les autres indications, l’impact en santé publique n’a pas pu être clairement déterminé. Au total, à la vue de la stratégie diagnostique présentée, il est apparu nécessaire de proposer deux actes à l’inscription à la CCAM :

- un acte relatif aux tests de niveau 1 : « Analyse des fluctuations de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, enregistrées en continu au repos, et lors d’une épreuve de respiration ample et d’une épreuve de lever actif (stand test) » ;

- un acte relatif aux tests de niveau 2 : « Analyse des fluctuations de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, enregistrées en continu au repos, et lors des tests dynamiques suivants : épreuve de respiration ample ; épreuve de lever actif (stand test) ; manœuvre de Valsalva ; épreuve de verticalisation passive (tilt test) ; épreuve de contraction isométrique de l’avant-bras (hand-grip test). »

À la vue des éléments présentés dans ce rapport, le Service attendu est considéré comme suffisant pour ces deux actes, avec une Améli oration du service attendu mineure (niveau IV) pour ces deux actes.

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