Évaluation de la douleur du patient cérébrolésé non-communicant en phase de rééducation:

Étude de la pratique professionnelle à travers une enquête par questionnaire

Nicolas COMPINGT

Travail Écrit de Fin d’ÉtudesEn vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute

Année universitaire: 2014-2015

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation des Pays de la Loire.

54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SÉBASTIEN SUR LOIRE

Résumé

Etre confronté à des patients douloureux est le quotidien de tout masseurs-kinésithérapeutes. La douleur et ses différentes manifestations rendent plus complexe la prise en charge rééducative et ont de réelles répercutions sur le bien être du patient et sur le bon déroulement des séances de soins. Pour pouvoir traiter et gérer au mieux cette douleur, il est essentiel de pouvoir l’évaluer de manière précise afin de rester infra-douloureux. Un problème se pose alors au thérapeute lorsqu’il est face à une personne non-communicante comme cela peut être le cas chez le patient cérébrolésé. En effet, on constate qu’il est plus difficile d’évaluer la douleur d’un patient ayant des troubles de la communication qu’un patient étant capable de s’auto-évaluer. Mais quels sont les moyens actuels du masseur-kinésithérapeute pour évaluer la douleur de ses patients atypiques? Pourquoi la fréquence d’évaluation de la douleur de ces patients peut elle être plus faible qu’auprès des patients n’ayant pas de troubles de la communication? Les résultats d’une enquête par questionnaire menée auprès de masseurs-kinésithérapeute professionnels ont permis de montrer par exemple que seulement 58,1% d’entre eux évaluent la douleur de ces patients lors de chaque séance de soins et que 35,5% ne connaissent pas d’outils d’évaluation de la douleur adaptés aux patients ayant des troubles de la communication.

Mots clés / Key words

- Cérébrolésion / Brain injury - Douleur / Pain - Hétéro-évaluation / Hetero-assessment- Non-communicant / Non-communicative - Spécificité / Specificity

Sommaire

Références bibliographiques Annexes

Introduction 1..............................................................................................................1- Rappels sur la douleur: définitions et mécanismes 4........................................1-1 Définitions 4.........................................................................................................................1-2 Classification selon la durée 4.............................................................................................1-3 Classification selon l’origine 5.............................................................................................1-4 Physiopathologie de la douleur: transmission du message douloureux 6...........................1-5 Enjeux de l’évaluation de la douleur du patient 7................................................................2- Spécificités du patient cérébrolésé en phase de rééducation 8.........................2-1 Définition 8..........................................................................................................................2-2 Le patient non-communicant 10..........................................................................................2-3 Incidences d’une lésion cérébrale sur la douleur 10..........................................................3- Les outils d’évaluation de la douleur 12...............................................................3-1 Les échelles d’auto-évaluation 12.......................................................................................3-2 Les échelles d’hétéro-évaluation 12....................................................................................3-3 Analyse des outils actuels 14..............................................................................................3-3-1 L’échelle ECPA 14............................................................................................................3-3-2 L’échelle Doloplus-2 16....................................................................................................3-3-3 L’échelle Algoplus 17........................................................................................................3-3-4 Questionnaire DN4 18......................................................................................................3-4 Synthèse de l’analyse des outils actuels 19........................................................................4- Enquête 20...............................................................................................................4-1 Matériel et méthodes 20......................................................................................................4-2 Résultats 24.......................................................................................................................5- Discussion 26.........................................................................................................6- Conclusion 29..........................................................................................................

Introduction

« En toutes circonstances, le masseur-kinésithérapeute s’efforce de soulager les souffrances du patient par des moyens appropriés à son état et l’accompagne moralement »

Art. R. 4321-85

Cette article du code de déontologie de la profession de MK met en avant la notion de 1

douleur que peuvent parfois ressentir les patients lors des soins de kinésithérapie. On distingue aussi très clairement le devoir du MK qui doit tout mettre en oeuvre pour faire disparaître ou atténuer la douleur du patient. Afin de pouvoir prendre en charge convenablement cette douleur, il parait donc indispensable que le MK puisse l’identifier, la caractériser et l’évaluer de la façon la plus claire et la plus précise possible. Diriger ces séances MK tout en respectant le principe de rester infra-douloureux envers le patient relève d’une question d’éthique et de déontologie de la profession.

C'est lors de mon premier stage de troisième année qui s’est déroulé dans une unité de soin de neurologique pour patients cérébrolésés qu’a débuté mon questionnement sur l’évaluation de la douleur des patients non-communicants . Lors de mon intervention dans ce service, j’ai rapidement 2

été interpellé par la notion d’évaluation de la douleur auprès de ce type de patient ainsi que par les outils à disposition des MK pour y parvenir. En effet, l’évaluation de la douleur des patients cérébrolésés non-communicants semblait ne pas être systématiquement réalisée à l’aide des outils d’évaluation pour patients non-communicants. Pourtant des outils étaient à disposition des MK de ce service pour tenter de réaliser cette évaluation. Ces outils se composaient de trois échelles comportementales appelées “échelles d’hétéro-évaluation”: l’échelle ECPA , l’échelle Doloplus-2 et 3

l’échelle Algoplus (cf. annexe n°1, 2, 3, 4). Pourtant, si l’on se réfère aux recommandations d’utilisation de chacune de ces échelles, on s’aperçoit qu’elles ont été élaborées pour évaluer la douleur d’une catégorie précise de patient: les patients âgés atteints de démence et de troubles de la communication verbale [1, 2]. De plus, selon les recommandations du comité de lutte contre la douleur et pour l’accompagnement des soins palliatifs (CLUD-SP), seule l’échelle Algoplus serait adaptée pour évaluer la douleur des patients adultes non-communicants hors service gériatrique (cf. annexe n°6) [1]. En résumé, la douleur des patients cérébrolésés non-communicants n’était pas évaluée systématiquement à l’aide des échelles d’hétéro-évaluation disponibles et ces outils étaient destinés à évaluer la douleur des patients âgés atteints de démence.

Après avoir effectué des recherches dans la littérature professionnelle, le constat est qu’aujourd’hui il existe des outils pour évaluer la douleur des patients non-communicants mais aucun d’entre eux n’est recommandé spécifiquement pour le patient cérébrolésé en phase de rééducation [1, 3, 4]. En effet, il existe actuellement trois outils d’hétéro-évaluation de la douleur pour patients âgés déments qui semblent néanmoins pouvoir être utilisés auprès des patients cérébrolésés: deux échelles pour évaluer les douleurs chroniques (échelle ECPA et Doloplus-2) et une échelle pour les douleurs aiguës (échelle Algoplus). Il semblerait selon les recommandations du CLUD-SP que leur utilisation auprès d’autres populations que celle des patients âgés déments soit

Le terme « MK » désignera « masseur-kinésithérapeute », « masso-kinésithérapie » et « masso-1

kinésithérapique »

Non-communicants ou non-verbalisants, non-comprenants, non-participants et non-coopérants 2

(cf. partie 2-2)

Echelle Comportementale pour Personne Agée 3

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autorisée afin de pouvoir combler l’absence d’un outil spécifique aux autres catégories de patients non-communicants (cf. annexe n°6) [1].

Après avoir réalisé ce constat, il semblerait qu’il persiste actuellement un manque de moyens pour le MK pour évaluer convenablement la douleur du patient cérébrolésé non-communicant en phase de rééducation. Pourtant, il semblerait qu’une évaluation régulière de la douleur à l’aide d’outils spécifiques de la population à évaluer permettrait d’améliorer la prise en charge MK et amènerait à de meilleurs résultats qu’une évaluation non régulière [1, 4, 5, 6, 7]. De plus, les articles du code de déontologie ainsi que le rôle primordial que détient le MK dans la gestion et le traitement de la douleur du patient positionne cette notion d’évaluation au premier plan de la prise en charge MK [8, 9, 10].

A partir de ces observations plusieurs questions se posent alors: Est-il primordial que la catégorie des patients cérébrolésés possède son outil spécifique d’évaluation de la douleur? Les outils actuels utilisés par défaut auprès des patients cérébrolésés non-communicants permettent-ils d’évaluer convenablement leur douleur? Quels sont les limites de ces outils? Les outils d’hétéro-évaluation de la douleur actuels peuvent-ils être utilisés auprès de l’ensemble des populations de patients non-communicants? Les MK trouveraient-ils bénéfique pour leur pratique professionnelle l’existence d’un outil d’évaluation de la douleur spécifique au patient cérébrolésé non-communicant?

Sachant que, malgré le manque de spécificité, des outils existent pour tenter d’évaluer la douleur des patients cérébrolésés non-communicants en pause de rééducation et qu’il semblerait que cette notion d’évaluation de la douleur soit essentielle dans la prise en charge MK, une problématique évidente se dégage: Pour quelles raisons l’évaluation de la douleur des patients cérébrolésés non-communicants n’est-elle pas réalisée à l’aide des outils existants actuellement alors qu’il semblerait que cette pratique améliore la prise en charge des patients qui en bénéficient et qu’elle fait partie intégrante des rôles et des devoirs du MK? A travers une enquête par questionnaire menée auprès de MK professionnels, ce travail écrit de fin d’étude propose de s’intéresser aux possibles raisons pour lesquelles l’évaluation de la douleur des patients cérébrolésés non-communicants peut ne pas être réalisée à l’aide des outils d’hétéro-évaluation actuels. Les résultats obtenus au terme de cette enquête pourrait permettre d’affirmer ou d’infirmer les hypothèses suivantes:

- Les MK considèrent inefficaces et/ou trop complexe l’utilisation des outils d’hétéro-évaluation de la douleur auprès des patients cérébrolésés non-communicants

- L’existence d’un outil spécifique d’évaluation de la douleur pour patients cérébrolésés non-communicants permettrait au MK de réaliser une évaluation de la douleur plus régulière et plus adaptée.

- Les MK n’ont pas connaissance de tous les moyens et de tous les outils d’évaluation de la douleur à leur disposition pour les patients non-communicants.

- L’évaluation de la douleur des patients cérébrolésés non-communicants peu être réalisée convenablement sans avoir recours à des outils d’hétéro-évaluation.

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Après avoir exploré la notion de douleur et ses différentes manifestations chez le patient, nous étudierons les spécificités du patient cérébrolésé non-communicant en phase de rééducation et notamment les difficultés d’évaluation de leur douleur. Nous analyserons ensuite les moyens actuels à disposition des MK pour évaluer la douleur de ces patients malgré l’absence d’outils spécifiques existants. Enfin, l’analyse des résultats de l’enquête par questionnaire permettra d’éclaircir d’une part les possibles raisons pour lesquelles les outils à disposition des MK ne sont pas utilisés et d’autre part, pourquoi cette évaluation peut parfois ne pas être réalisée à la même fréquence que celle des patients n’ayant pas de troubles de la communication.

Si la recherche de pistes d’amélioration pour évaluer le plus précisément possible la douleur des patients cérébrolésés non-communicants constitue l’objectif principal de ce travail, mieux comprendre et mieux appréhender la gestion et l’évaluation de la douleur auprès de ces patients lors des séances de soins MK en constitue l’objectif secondaire.

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1- Rappels sur la douleur: définitions et mécanismes 1-1 Définitions

La définition du dictionnaire Larousse décrit la douleur de la manière suivante: « la douleur est une sensation pénible, désagréable ressentie par une partie du corps ». Dans le domaine médical et de la santé, la douleur est définie ainsi: « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage » [6].

Cette deuxième définition met en avant que la dimension sensorielle est indissociable des dimensions affectives, émotionnelles et psychologiques. De ce fait, la dimension subjective de la douleur chez le patient est omniprésente, ce qui complique de façon considérable son évaluation. La douleur comporte donc plusieurs composantes qui sont indissociables et essentielles à prendre en compte lorsque l’on est face à un patient douloureux (cf. figure n°1) [10, 11].

Les différentes composantes de la douleur: Composante sensori-descriminative (alerte, topographie: nociception) Composante comportementale (manifestation observables physiques, verbales et sociales) Composante affectivo-émotionnelle (contexte, anxiété, dépression) Composante cognitive (éducation, culture, émotions)

Lorsque la douleur ressentie est d’une intensité importante, elle occupe toute l’activité de pensée de celui qui la ressent et interdit toute action et tout raisonnement. Sa perception correspond à une prise de conscience menaçant l’intégrité de l’organisme. Ce signal résonne à différents endroits de la dimension subjective personnel du patient (éducation, culture, expérience douloureuse,…) et produit des manifestations cliniques individuelles à cette douleur. Chacun de nous aura sa propre interprétation de cette douleur en fonction de son expérience et de son vécu. De ce fait, la douleur varie pour un même individu à différents moments de sa vie. Il existe peu de variation du seuil de perception de la douleur entre individus mais principalement des niveaux de tolérance plus ou moins important. Le caractère individuel de l’interprétation et du ressenti douloureux ne doit donc jamais être négligé: « la douleur est ce que la personne qui en est atteinte dit qu’elle est . Elle existe dès lors qu’elle affirme la ressentir, qu’une cause soit identifiée ou non » [6].

1-2 Classification selon la durée

Les douleurs aiguës: La douleur aiguë est un signal d’alarme qui protège l’organisme qui rempli un rôle de protection. Pour parler de caractère aiguë, la douleur ne doit pas durer plus de trois mois. La douleur aiguë est plus souvent cité en opposition à la douleur chronique, elle s’inscrit dans un tableau d’évolution rapide. La douleur aiguë renvoie à deux notions: intensité, brutalité.

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Les douleurs chroniques: On parle de douleur chronique lorsque sa durée est supérieure à trois ou six mois. Ce n’est plus un symptôme mais un syndrome pluri-factoriel complexe avec de nombreuses dimensions physiques, psychiques, comportementales et sociales. Cela s’explique par une modification structurelle du système nerveux central induite par une stimulation douloureuse prolongée. Dans le cas de douleurs chroniques, la douleur a perdu sa fonction de protection de l’organisme et elle devient une maladie en elle même [6].

1-3 Classification selon l’origine Il n’y a pas « une douleur » mais plusieurs. Ces différentes douleurs se différencient par la diversité de leurs mécanismes physiopathologiques: nociceptives, neuropathiques, mixtes et psychogènes. Il est primordial de connaître leurs mécanismes respectifs pour y apporter le traitement et les techniques MK adéquates afin de la soulager le plus efficacement possible [12].

Les douleurs par excès de nociception: Dans les douleurs nociceptives la transmission de la douleur est provoquée par la stimulation excessive des récepteurs nociceptifs périphériques. Les nocicepteurs sont des récepteurs capables de reconnaître des stimulations potentiellement ou réellement dangereuses pour l’organisme. La particularité des douleurs nociceptives est l’intégrité des voies de transmission de la douleur. Cela implique la normalité de l’examen neurologique qui ne doit pas retrouver de lésion du système nerveux. La douleur peux être la conséquence d’une lésion tissulaire, d’une hyper-stimulation des voies de transmission ou d’une hyperalgésie : réaction inflammatoire périphérique en post-opératoire par exemple.

Les douleurs neuropathiques: Les douleurs neuropathiques sont des douleurs secondaires à une lésion ou à une maladie affectant le système somato-sensorielle. Elles sont toujours associées à une lésion du système nerveux périphérique ou central (on parlera alors soit de douleurs neuropathiques périphériques ou centrales). Elles se caractérisent par une défaillance des contrôles inhibiteurs et de la mise en jeu de facteurs centraux tel qu’une hyper-activité du faisceau spino-thalamique. La topographie de la douleur sera systématisée selon la localisation de cette lésion. L'examen neurologique retrouve fréquemment un déficit dans le territoire correspondant. Le patient atteint de douleurs neuropathiques décrit souvent des douleurs continues évocatrices de brûlures, de torsions, ainsi qu'une composante plus paroxystique en « décharge électrique ». Des paresthésies, des dysesthésies, une allodynie ou une hyperalgésie sont souvent présentes [14].

Les douleurs mixtes: Les douleurs mixtes associent les deux composantes précédentes et sont fréquentes. Une même lésion pouvant provoquer à la fois une lésion tissulaire responsable d'un excès de nociception et une lésion neurologique responsable d’une douleur neuropathique.

Les douleurs psychogènes: Ce sont des douleur sans support anatomique explicable. Elles seraient uniquement ou principalement causées par des facteurs psychologiques, émotionnels et comportementaux. On peut y faire un rapprochement avec les douleurs dysfonctionnelles: un patient à cause de son vécu et de son expérience douloureuse va déclencher un seuil de la douleur de plus en plus bas. Dans ces types de douleurs, les composantes cognitives et affectivo-émotionnelles du patient prennent une place majeure (cf partie 1-1: les quatre composantes de la douleur).

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Le syndrome douloureux régional complexe : 4

Le SDRC est un trouble neurologique. Les patients souffrant de SDRC éprouvent de la douleur chronique dans une certaine partie de leur corps, le plus souvent dans un bras ou dans une jambe. Ce syndrome provoque une douleur supérieure à la douleur qui devrait être ressentie suite à la lésion originelle. La cause du SDRC est à ce jour inconnue.

1-4 Physiopathologie de la douleur: transmission du message douloureux

Les voies de la nociception: La transmission du message nociceptif met en jeu la voie de la sensibilité extra-lemniscale (thermo-algique). Cette voie extra-lemniscale est une voie à trois neurones. Lors de la présence d’une stimulation douloureuse, le message nociceptif est véhiculé par le premier neurone (ganglionnaire) dont le corps se situe dans le ganglion rachidien et se termine dans la corne postérieure de la moelle épinière. Le message nociceptif est alors transmis des récepteurs périphériques via les fibres “Aẟ” peu myélinisées et “C” non myélinisées jusque dans la corne postérieure de la moelle où un relai est présent pour le deuxième neurone (cf. figure n°2) [15, 16]. Les fibres “C” permettent une prise de conscience d’un aspect douloureux (présence de douleur ou non) et les fibres “Aẟ” permettent de définir la zone de la douleur, la topographie.

Le deuxième neurone (médullaire) part de la corne postérieure de la moelle jusqu’au thalamus. On distingue alors deux voies: la voie spino-thalamique (oligoneuronale) et la voie spino-réticulo-thalamique (multi-synaptique) (cf. figure n°3) [15, 16]. Le thalamus est le lieu de départ du troisième neurone (thalamo-cortical) et correspond à la terminaison de la transmission du message nociceptif jusqu’au cortex sensitif (thalamus spécifique) et au système lymbique (thalamus non spécifique).

SDRC ou anciennement appelé « algoneurodystrophie »4

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1: Nocicepteurs Aẟ et C 2: Faisceau spino-thalamique (FST) 3: Faisceau spino-réticulo-thalamique (FSRT 4: Réticulée bulbaire 5: Aire para-brachiale 6: Substance grise 7: Thalamus médian 8: Noyau ventro-postéro-latéral (VPL) 9: Cortex sensitif (aire pariétale) 10: Projection vers l’hypothalamus, aire limbique et aire pré-frontale

1-5 Enjeux de l’évaluation de la douleur du patient

Avant toute chose, l’évaluation de la douleur du patient fait partie intégrante de la démarche d’élaboration du BDK [17]. Le bilan de la douleur est une donnée essentielle dans sa construction 5

au même titre que le bilan cutané-trophique-circulatoire, du bilan articulaire, de la motricité volontaire, etc. L’élaboration du BDK devenue obligatoire pour le MK professionnel depuis le 8 octobre 1996 modifié par le décret du 27 juin 2000 renforce l’importance de pratiquer une évaluation régulière de la douleur dans un but de suivi et de prise en charge thérapeutique adéquate du patient (type de douleur, intensité, localisation, temporalité, retentissement fonctionnel, psychique, social, etc) [8].

Le fait d’évaluer signifie que l’on doute. Or, en matière de prise en charge MK il faut essayer, dans la mesure du possible, de réduire au minimum cette incertitude afin de faire les choix thérapeutiques (objectifs et moyens) les plus adaptés et les plus pertinents vis à vis du patient. Une évaluation précise de la douleur du patient a pour objectif de réduire cette incertitude [9]. L’évaluation de la douleur est structurante de la démarche de soin et aide le patient à être soigné et à se soigner. De plus, les douleurs ressenties par le patient sont dans une grande majorité des cas le premier motif de consultation en MK. Pour pouvoir être prise en compte et traitée de la meilleure façon, il parait essentiel que son évaluation soit la plus précise possible de façon à ce qu’elle soit bien interprétée par le thérapeute. Une douleur mal interprétée pourra être source d’incompréhensions pour le MK et sera délétère d’une bonne prise en charge thérapeutique.

Au delà de la dimension physiologique de la douleur, en faire son évaluation c’est avant tout la prendre en compte dans la démarche de soin. La douleur ainsi évaluée permet au patient de se sentir écouté et d’être pris en considération. De ce fait, l’évaluation de la douleur est à la base de la recherche du relationnel et du climat de confiance entre le soigné et le soignant [9,10]. En effet, une douleur sous-estimée ou sur-évaluée pourra être une cause de dégradation de la relation thérapeutique par perte de confiance du patient envers le MK. Dans un tel cas, l’investissement personnel du patient dans sa rééducation ne se fera pas de façon optimal tant qu’il n’aura pas acquis la certitude que le soignant comprenne et interprète sa douleur à sa juste valeur. Cette méfiance envers le thérapeute peut intervenir aussi bien dans le cas d’une douleur sous-évaluée que dans le cas d’une sur-estimation de celle-ci. Ces situations d’incertitude peuvent se retrouver

Bilan-Diagnostic Kinésithérapique5

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lorsque l’on prend en charge un patient non-communicant pour lequel l’utilisation des outils d’auto-évaluation de la douleur est impossible. Il peut s’agir des patients atteints de troubles du comportement, de démence, de troubles cognitifs sévères, etc. La catégorie des patients cérébrolésés en fait clairement partie (cf. partie 2-1).

Effectivement, on retrouve fréquemment dans la catégorie des cérébrolésés des patients ayants gardé des séquelles neurologiques plus ou moins sévères suite à la lésion cérébrale. Ces séquelles neurologiques affectent fréquemment les fonctions cognitives du patient qui en souffre. On retrouve généralement chez ce type de patient un déficit des fonctions cognitives c’est à dire une altération de la mémoire, des fonctions instrumentales (communication, calcul, capacités visuo-spatiales, schéma corporel) et des fonctions exécutives (raisonnement, prise de décision, résolution de problème) [11]. Ce cumul de déficiences cognitives vont souvent entrainer une impossibilité pour le patient de s’auto-évaluer concernant les douleurs ressenties. Pour certains de ces patients qui sont dans l’impossibilité de s’auto-évaluer, c’est en grande partie l’interprétation du MK grâce à son expérience et à l’observation des comportements du patient qui tentera de quantifier les douleurs ressenties par le patient lors des séances MK. Cette impossibilité pour le patient de communiquer lui même sa douleur entraine très souvent une interprétation faussée de celle-ci. L’interprétation de la douleur du patient sera très souvent éloignée et de son réel retentissement physique et psychique. En parallèle de l’observation des comportements du patient lors des soins, il existe actuellement des outils pour évaluer la douleur des patient s non-communicants: les échelles d’hétéro-évaluation (cf. annexe n°1, 2, 3, 4) [18]. Ces échelles ont été élaborées pour interpréter les réactions des patients susceptibles d’être douloureux lors des soins. Grâce à ces échelles, une cotation chiffrée et objective peut-être attribuée en réponse à tel ou tel comportement observable chez le patient.

Enfin, évaluer la douleur du patient ce n’est pas seulement la mesurer mais c’est aussi rendre compte des effets des soins et des actes réalisés par le MK. Evaluer la douleur permet la quantification et donc de se rendre compte de la dimension coût/efficacité de la prise charge MK. L’évaluation de la douleur fait partie des données qui visent à déterminer si l’action des soins est efficace et s’ils permettent d’atteindre les objectifs fixés à l’avance. En effet, un MK prenant en charge un patient douloureux devra normalement observer une diminution de l’intensité de la douleur du patient au fur et à mesure de sa prise en charge rééducative. Une évaluation régulière de la douleur du patient permet un suivi de son évolution et donc de rendre compte de l’efficacité des techniques et des traitements MK employés [1, 6, 9].

2- Spécificités du patient cérébrolésé en phase de rééducation 2-1 Définition

Le terme « cérébrolésé » regroupe toutes les lésions de l’encéphale qu’elles soient d’origine traumatique, vasculaire, anoxique, tumorale ou dégénérative. Ces différentes atteintes peuvent entrainer chez le patient de multiples troubles neurologiques ou mentaux. Les séquelles les plus communes des patients victimes de ce type de lésion sont des troubles de la motricité du aux lésions neurologiques ainsi que des troubles cognitifs [19]. On retrouve donc très fréquemment chez ces patients une aphasie d’expression, des difficultés à s’orienter dans l’espace et dans le temps ainsi qu’une mémoire altérée incluant la perception et la résolution de problème (cf. partie 1-5). Ces différents troubles se retrouvent à un degré plus ou moins important chez chaque patient en fonction de la zone et de la gravité de l’atteinte cérébrale. Il est alors probable que certains patients cérébrolésés ne souffrent pas de séquelles majeures et gardent seulement un déficit de la motricité volontaire alors que d’autres auront plusieurs troubles neurologiques et cognitifs associés à leur handicap moteur. De ce fait, on retrouve dans une unité de soin neurologique pour patients

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cérébrolésés une très grande hétérogénéité de patients concernant les atteintes et les déficiences: les patients sans séquelles majeures, les patients aphasiques, les patients ayant des troubles du comportement, etc.

Les douleurs du patient cérébrolésé sont fréquentes. Elles peuvent avoir plusieurs origines et plusieurs formes. Premièrement ces douleurs peuvent être d’origine nociceptive comme cela peut-être le cas pour un patient victime d’un accident de la voie publique avec un ou plusieurs membres lésés suite au traumatisme. Ces douleurs peuvent également être d’origine neuropathique en conséquence de l’atteinte cérébrale et de l’altération des voies de transmission et de gestion de la douleur (cf partie 2-3). Enfin, la durée moyenne du séjour d’un patient cérébrolésé dans un service de soins de suite et réadaptation est de plusieurs mois. Cela suppose que l’évolution des douleurs du patient cérébrolésé peuvent prendre une composante chronique pour une durée indéterminée.

Parmi les principales séquelles que l’on retrouve chez ces patients, les troubles de l’attention et des fonctions exécutives prennent une place majeure. Un patient est atteint d’un “syndrome desexécutif” lorsque son système exécutif est altéré. Dans le cadre d’un syndrome desexécutif, le patient peut voir son discours se délabrer à cause d’une impossibilité à percevoir les codes et les subtilités du langage. Ces difficultés interviennent également dans la planification et le contrôle du comportement. Un changement du caractère et de la personnalité du patient peu également être observé. Enfin, il peut également être constaté une certaine inhibition du patient avec un apragmatisme et une passivité ou bien au contraire une désinhibition avec impulsivité et intolérance aux contraintes et aux frustrations.

Il existe une classification des principaux troubles du comportement desexécutif qui a été proposé par le GREFEX [20, 21]. Cette classification se détaille en quatre domaines: 6

- l’hypoactivité globale avec aboulie et/ou apathie et/ou spontanéité - l’hyperactivité globale avec distractibilité et/ou impulsivité et/ou désinhibition - les persévérations et les stéréotypies - le syndrome de dépendance à l’environnement: comportements de préhension pathologique,

d’imitation et d’utilisation

Concernant l’évaluation de la douleur du patient cérébrolésé, c’est sa capacité à la communiquer et à l’exprimer au MK qui est déterminante. Or, le patient atteint d’un syndrome desexécutif aura des difficultés dans la reconnaissance de ses émotions. Effectivement, des études ont mis en avant que certains de ces patients présentent des difficultés dans la reconnaissance des expressions faciales des émotions: joie, peur, tristesse, etc. Ces patients ont donc des réactions et des comportements vis à vis des émotions ressenties qui diffèrent en comparaison avec les sujets sains [22, 23, 24]. Ce trouble émotionnel particulier se caractérise par l’alexithymie. L’alexithymie se définit par une difficulté dans l’expression verbale et la reconnaissance de ces propres émotions. Le patient souffrant d’alexithymie aura un défaut de prise de conscience de ses expériences émotionnelles et une difficulté à les exprimer en situation de communication. Ce phénomène est fréquemment observé parmi les patients présentant un syndrome desexécutif tel que chez le cérébrolésé [25].

Ce qui pose problème au thérapeute pour l’évaluation de la douleur de ce type de patient est directement lié à ces séquelles et donc aux capacités du patient à communiquer sa douleur. C’est le cas pour certains de ces patients atteints de mutisme, de troubles cognitifs sévères, d’alexithymie et de surcroît pour ceux cumulants plusieurs de ces déficiences. Il est alors très

Groupe de Réflexion sur les Evaluations Cognitives6

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complexe voir impossible de pouvoir évaluer la douleur de ces patients via les outils d’auto-évaluation généralement utilisés lors des séances de soin MK tel que l’EVA . L’utilisation d’outils 7

d’hétéro-évaluation de la douleur parait donc indispensable auprès de cette catégorie de patient. Tout patient qui ne peut exprimer verbalement sa douleur et donc s’auto-évaluer est un patient que l’on estime « non-communicant » [18, 26].

2-2 Le patient non-communicant

Il existe plusieurs types de patients non-communicants. Premièrement on distingue les patients « non-verbalisants » qui peuvent être atteints de troubles cognitifs, de déficits psycho-moteurs ou encore de handicaps sensoriels. Deuxièmement, les patients « non-comprenants » atteints de démence ou de surdité. Enfin, on distingue les patients « non participants/non coopérants ». Ces derniers souffrent de troubles du comportement, de pathologies psychiatriques ou sont dans un état végétatif chronique, un coma ou sédaté [26]. Ces trois catégories peuvent être retrouvées chez un même patient et particulièrement dans une unité de soin pour patient cérébrolésés. En effet, on retrouve généralement dans ces services des patients cumulant plusieurs déficiences. Par exemple, un patient traumatisé crânien ayant une syndrome desexécutif post-traumatique avec une aphasie d’expression.

Dans le cas d’un patient cumulant plusieurs de ces déficiences, l’évaluation de la douleur devient très complexe. De ce fait, elle ne peut se réaliser à l’aide des échelles d’auto-évaluation habituelles tel que l’EVA. Cette grande difficulté de communication entre le thérapeute et le patient est à l’origine des difficultés d’évaluation de la douleur. Ces difficultés rencontrées par le MK auprès de certains de ces patients rend indispensable l’utilisation d’outils spécifiques d’évaluation de la douleur pour patient non-communicants tel que les échelles d’hétéro-évaluation (cf. partie 3-2).

2-3 Incidences d’une lésion cérébrale sur la douleur

Comme expliqué en première partie, la transmission et l’intégration des sensations douloureuses est réalisée dans un premier temps grâce au système nerveux périphérique puis dans un deuxième temps par le système nerveux central jusqu’au cortex et au thalamus. Une bonne intégration de ces informations nécessite donc une intégrité des voies de conduction et de transmission de l’influx nerveux et de l’encéphale. Toutes les pathologies qui entraine des lésions du système nerveux central ou périphérique vont perturber les voies de transmission de la douleur 12, 13, 14]. Dans le cas d’un patient cérébrolésé, c’est le système nerveux central qui est atteint. Les voies d’intégration et de contrôle du message nerveux nociceptif de ces patients peuvent être altérées suite à un traumatisme (accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien, etc). Cette possible dysfonction concerne principalement les voies inhibitrices descendantes appelés “CIDN ” 8

qui ont un rôle majeur dans le contrôle et la gestion de la douleur. En effet, lors de la présence d’un message nerveux nociceptif ressenti par l’organisme, le message douloureux est transmis depuis les récepteurs nerveux périphériques jusqu’au thalamus et au cortex (cf partie 1-4). Ensuite interviennent les voies du CIDN via la substance grise péri-ventriculaire également appelée substance grise péri-aqueducale (cf. figure n°4).

Echelle visuelle analogique7

Contrôle Inhibiteur Diffus Nociceptif8

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Dans le cas d’un système nerveux sain, la sensation douloureuse ressentie par le sujet est diminuée par la libération d’endorphine au niveau médullaire via les voies inhibitrices descendantes sérotoninergiques et noradrénergiques (cf. figure n°5) [15, 16].

Hyp: Hypothalamus - Dopaminergique LC: Locus Coeruleus - Noradrénergique DLF: Dorso Latéral Funiculus - Sérotoninergique /endorphinique SGPA: Substance grise péri-aqueducale NRM: Noyau Raphé Magnus VPL: Noyau ventro postéro-latéral ⦶: Inhibition

Une question ce pose alors lorsque le MK est face à un patient cérébrolésé hyperalgique: est-ce que la sensation douloureuse ressentie par le patient lors des soins provient seulement d’un excès de nociception de la zone traitée par le MK ou est-elle majorée par un contrôle inhibiteur de la douleur altéré suite au traumatisme cérébral? Dans le cas d’une dysfonction du CIDN comme cela peut-être le cas chez le cérébrolésé, ce sont surtout des douleurs neuropathiques continues à type de brûlures ou de décharges électriques qui pourront être ressenties par le patient (cf. partie 1-2). Cette particularité concernant cette possible dysfonction cérébrale des patients cérébrolésés peut donc avoir pour conséquence une plus grande difficulté d’évaluation de la douleur mais surtout d’interprétation de celle-ci. Le MK pourra rencontrer certaines difficultés pour arriver à différencier le mécanisme de la douleur du patient entre une origine nociceptive, neuropathique ou mixte.

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En effet, prenons l’exemple d’un patient cérébrolésé suite à un accident de la voie publique avec la présence d’une fracture au membre inférieur: s’il s’avère que le traumatisme crânien a engendré des troubles des voies d’inhibition du message nerveux nociceptif, il sera plus complexe pour le MK d’identifier si la douleur ressentie par le patient est seulement due au caractère nociceptif de la fracture ou si elle est majorée à cause d’une possible défaillance du CIDN. Dans les cas comme celui-ci, il peut arriver que le MK soit déconcerté par le caractère hyper-algique du patient lors d’une mobilisation qui devrait ne pas être douloureuse. Suite à cette incompréhension du MK face au comportement du patient, il pourra en résulter une diminution du temps de la séance de soin par peur de “faire mal” et donc d’une prise en charge rééducative inappropriée. Dans le sens inverse, il peut également arriver que le MK ne soit pas conscient que les soins qu’il prodigue soient douloureux pour le patient lorsque celui-ci est non-communicant et ne peut exprimer sa douleur.

Cette particularité des lésions cérébrales et de ses retentissements sur la transmission du message douloureux doit être prise en compte par le MK. Cette prise de conscience doit être réalisée de façon à employer des techniques de soins appropriées à ce type de patient afin d’adopter une démarche thérapeutique la plus efficace possible. Ces différentes techniques MK à mettre en place sont toutes aussi importantes d’un point de vue rééducatif, diagnostic et d’évaluation de la douleur. En effet, qu’il s’agisse de douleurs nociceptives ou neuropathiques, les techniques MK employées seront différentes [13, 14].

3- Les outils d’évaluation de la douleur 3-1 Les échelles d’auto-évaluation

Le moyen le plus efficace pour évaluer la douleur d’un patient est l’utilisation d’une échelle d’auto-évaluation . Parmi ces outils d’évaluation, l’EVA est de loin la plus utilisée par les MK 9

pendant les séances de soin. Les échelles d’auto-évaluation sont le moyen le plus efficace pour évaluer la douleur d’un patient n’ayant pas de troubles de la communication ni de troubles cognitifs car elles sont très rapides et très simples d’utilisation. L’EVA peut être utilisé chez la patient à partir de l’âge de dix ans [10, 17]. Grâce à cette échelle, le patient évalue lui-même sa douleur et l’exprime oralement au thérapeute. L’EVA se compose de onze graduations (de 0 à 10) représentant l’intensité douloureuse ressentit par le patient. Le score le plus bas “0” indique que le patient ne ressent pas de douleur alors que le score maximal “10” reflète la douleur maximale imaginable par le patient. Le score de “4” indique généralement le début de la mise en place d’un traitement antalgique. Cette échelle fait référence en terme d’outil d’évaluation de la douleur pour la patient pouvant s’exprimer oralement et n’ayant pas de troubles cognitifs. Néanmoins des difficultés apparaissent lorsque le patient est non-communicant. En effet, l’EVA qui est une échelle d’auto-évaluation n’est pas adaptée pour les patients qui ne peuvent exprimer librement leur douleur. Les échelles d’évaluation qui permettent d’évaluer la douleur des patients non-communicants sont appelées des échelles « d’hétéro-évaluation ».

3-2 Les échelles d’hétéro-évaluation

Contrairement aux échelles d’auto-évaluation, ces échelles ne s’intéressent pas à la perception ni au ressenti personnel du patient mais plutôt à l’observation de son comportement et de sa communication non-verbale. Ces échelles d’hétéro-évaluation sont nombreuses et souvent spécifiques d’une population de patients. Elles ont été élaborées pour évaluer la douleur d’une

EVA, échelle verbale simple/relative, échelle numérique, échelle des visages9

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catégorie précise de patients en fonction de leurs atteintes cognitives plus ou moins sévères et de leur état de conscience. Les items et les éléments qui composent ces échelles sont typiques de la catégorie du patient pour lesquelles elle sont crées [2, 3, 4, 6, 7]. Il existe par exemple des échelles d’hétéro-évaluation destinées aux patients âgés déments, d’autres pour les patients intubés, en état de conscience minimal, pour les patients âgés de moins de 18 ans, etc. Les spécificités de ces différentes catégories de patients sont prises en compte pour l’élaboration des échelles d’évaluation de la douleur. La prise en compte de ces spécificités est essentielle pour assurer une évaluation la plus précise possible car elles représentent le plus fidèlement la population évaluée.

Parmi toutes ces échelles d’hétéro-évaluation qui évaluent la douleur des patients non-communicants, plusieurs échelles ont été créées pour les patients cérébrolésés en soins intensifs tel que l’échelle BPS, l’échelle CPOT et le score d’ATICE [1, 4]. Néanmoins, il n’existe pas à ce 10

jour d’échelles spécifiques au patient cérébrolésé non-communicant en phase de rééducation une fois sorti des unités de soins intensifs. Une observation des recommandations du CLUD-SP 11

permet de se rendre compte de cette absence d’outils d’hétéro-évaluation de la douleur pour les patients adultes non-communicants hors service gériatrique [1]. On retrouve cette faiblesse concernant les moyens à disposition des MK aussi bien pour l’évaluation des douleurs aiguës que pour celle des douleurs chroniques (cf. annexe n°6).

Selon ces recommandations, trois outils sont conseillés pour évaluer les douleurs aiguës des patients adultes non-communicants: le score d’ATICE, le questionnaire DN4 et l’échelle Algoplus. Or, si l’on prend la catégorie des patients cérébrolésés non-communicants en phase de rééducation, seul l’échelle Algoplus semble pouvoir être utilisée. En effet, le score d’ATICE n’est valable que pour les patients en phase de réanimation et ne peut donc pas être utilisé auprès de patients cérébrolésés une fois sortis des services de soins intensifs. Pour le questionnaire DN4, il parait difficilement envisageable de pouvoir l’utiliser sans difficultés auprès des patients cérébrolésés étant donné la récurrence des atteintes cognitives dont ils peuvent être atteints et la nécessité de compréhension du patient aux questions posées par le thérapeute. En effet, certains patients cérébrolésés ayant un syndrome desexécutif seront difficilement capables de répondre aux quatre questions qu’implique le questionnaire DN4 (cf. annexe n°5).

Concernant les douleurs chroniques, les outils à disposition des MK sont encore moins nombreux. En effet, si l’on se réfère aux recommandations du CLUD -SP, les MK disposent seulement du questionnaire DN4 pour l’évaluation des douleurs chroniques. L’échelle ECPA ainsi que l’échelle Doloplus-2 sont également citées mais elles sont censées être utilisées auprès d’une population gériatrique tout comme l’échelle Algoplus: “Si l'absence d'outil d'hétéro-évaluation pour d'autres populations autorise l'utilisation quelque peu abusive de Doloplus, elle doit surtout inciter à la recherche d'outils adaptés à chaque type de population” [7].

On distingue alors quatre outils qui semblent pouvoir être utilisés auprès des patients cérébrolésés non-communicants en phase de rééducation: l’échelle ECPA, l’échelle Doloplus-2, l’échelle Algoplus et le questionnaire DN4. Au regard des recommandations du CLUD-SP, leur utilisation semble être acceptée auprès des patients cérébrolésés malgré leurs non spécificité pour évaluer la douleur de cette catégorie de patient.

“Behavior Pain Scale”, “Critical-Care Pain Observation Tool” et “Adaptation To Intensive Care 10

Environment”

Comité de Lutte contre la Douleur - Soins palliatifs11

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A partir de ce constat, plusieurs questions se posent: Ces outils sont-ils pertinents pour évaluer la douleur du patient cérébrolésé non-communicant malgré leurs manques de spécificité? Comment fonctionne ces outils d’hétéro-évaluation de la douleur? Parmi ceux existant actuellement, quel outil parait le mieux adapté aux patients cérébrolésés non-communicants?

3-3 Analyse des outils actuels

Les outils d’évaluation de la douleur doivent être élaborés en prenant en compte les spécificités des patients auprès desquels ils sont censés être utilisés. Il doivent être construits de façon à représenter le plus fidèlement possible la catégorie de patient évaluée [3, 4, 5, 6, 7]. Pour des questions de sensibilité et de fiabilité, les spécificités des patients cérébrolésés devraient donc être retrouvées à travers l’utilisation de ces outils. Ces outils devrait donc être capable de prendre en compte les paramètres suivants:

- Être capable d’évaluer les douleurs aiguës - Être capable d’évaluer les douleurs chroniques - Être capable de diagnostiquer une douleur neuropathique - Être adapté aux patients non-communicants

3-3-1 L’échelle ECPA

Description de l’échelle: L’Echelle Comportementale pour Personnes Agées à été élaborée pour évaluer les douleurs chroniques des patients déments en service gériatrique. Elle a été validé en 1998. L’ECPA se présente sous forme de deux fiches d’observation qui comportent huit items comprenant chacun cinq possibilités de réponse cotées de 0 à 4 en fonction du degré de gravité. Le score total de la douleur ainsi évaluée est comprise entre 0 qui correspond à une douleur absente et 32 qui correspond à une douleur totale. L’échelle est divisé en deux partie: « observation avant les soins » et « observation pendant les soins » (cf. annexe n°1, 2). L’échelle ECPA est un outil validé qui possède une bonne fiabilité avec coefficient de Cronbach à 0,77 et une fidélité inter-observateur très bonne à 83 %.

Utilisation dans la pratique MK: L’évaluation de la douleur du patient via cette échelle est réalisée en deux phases: la première se déroulant avant les soins (cinq minutes avant minimum) et la seconde pendant les soins. Quatre items sont évalués avant les soins et quatre autres pendant. On côte ainsi chaque items les uns après les autres de 0 à 4 en fonction de ce que l’on observe chez le patient et des descriptions de la fiche correspondante. Le temps nécessaire pour réaliser cette évaluation est d’environ cinq minutes. On calcule ensuite le score total de la douleur évaluée dans les deux phases sur un score maximum de 32.

Utilisation auprès du patient cérébrolésé: Plusieurs difficultés peuvent être rencontrées par le MK qui utilise cet outil pour évaluer la douleur de son patient non-communicant. La première difficulté à laquelle il est confronté concerne la deuxième phase d’évaluation qui correspond à l’observation du patient pendant les soins. En effet, lors de ses séances, le MK est généralement seul avec le patient ce qui implique qu’il doit réaliser seul l’évaluation. Or, l’utilisation de cette échelle semble nécessiter la présence de plusieurs personnes pour coter les différents items de façon précise: items n°6, n°7 et n°8. Prenons l’exemple de l’item n°6: si l’on se réfère à la description des items, le MK doit évaluer les réactions du patient en même temps que la réalisation d’une mobilisation. Or, dans le cas d’un patient cérébrolésé

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hyperalgique la précision des mouvements du thérapeute ainsi que la qualité de ses prises et de ses contre-prises est essentielle afin de pouvoir rester infra-douloureux. L’obligation à travers cette échelle de devoir se concentrer dans un même temps sur les nombreuses descriptions des items (cinq descriptions pour chacun des items) en plus des soins prodigués au patient peut-être un facteur d’augmentation des sensations douloureuses. Réaliser une bonne cotation de ces items tout en évitant de provoquer des douleurs trop précoces chez le patient nécessite alors de la part du MK une parfaite connaissance des descriptions des items. Cette connaissance de l’intégralité des cotations parait donc essentielle à la fois pour un gain de temps d’évaluation mais aussi dans un but d’une sollicitation plus courte des zones douloureuses du patient.

La deuxième difficulté concerne le temps nécéssaire pour réaliser l’évaluation. L’obligation à travers cette échelle de réaliser une première observation du patient cinq minutes minimum avant les soins et une seconde pendant rallonge considérablement le temps d’évaluation. Une durée d’évaluation supérieure à cinq minutes qui semblerait assez court au premier abord auprès d’un patient n’ayant pas de troubles cognitifs peut très souvent se révéler trop long auprès d’un patient douloureux atteint de troubles du comportement. En effet, le facteur temps est très important lorsqu’on est face à un patient ayant un temps d’attention réduit pour les soins MK et d’autant plus lorsque celui-ci est douloureux. Les séances de soins auprès de ces patients qui ont souvent du mal à se concentrer et être disponible plus de quelques minutes pour les soins MK se doivent d’être optimisées par le thérapeute. La durée des séances auprès de ces patients algiques et souvent agités sont en général plus courtes que celles réalisées avec un patient sans troubles cognitifs et non douloureux. Utiliser plus de cinq minutes de la séance MK pour réaliser une évaluation de la douleur quotidienne auprès de ce type de patient parait donc difficilement envisageable.

Une autre complication concerne la cotation des items en cinq degré de gravité progressive et ses descriptions correspondantes. Effectivement, le nombre important de degré de cotation (de 0 à 4) ajouté aux subjectives descriptions de chaque intensité (« sans y accorder une attention particulière », « semble craindre ») peut rendre l’évaluation de la douleur du patient très variable d’un MK à l’autre. Ce système de cotation oblige le thérapeute à réaliser une interprétation des signes observés qui peut être très différente d’un autre évaluateur. Cette notion “d’évaluateur dépendant” peut être source d’un certain écart au niveau du score total. De ce fait, la douleur évaluée à travers cette échelle pourra être très variable pour un même patient en fonction du MK qui la réalise et pourrait donc entrainer de possibles mauvaises interprétations de la douleur du patient.

Un obstacle supplémentaire peut être rencontré lors de l’interprétation du score final. En effet, aucune valeur seuil n’est prévue pour rendre compte de l’intensité de la douleur et donc de sa prise en charge correspondante. Une question se pose alors: à partir de quelle score le MK doit-il la prendre en compte et en informer l’équipe soignante? Là aussi l’interprétation des résultats pourra être différente d’un MK à l’autre dont l’un attribuera par exemple un score de 13/32 à une douleur non négligeable alors qu’un autre pourra ne pas trouver l’utilité de la signaler.

Enfin, une autre difficulté qui peut être rencontrée par l’évaluateur concerne la notion « d’habitude » que l’on retrouve dans la description de plusieurs items (n°3 et n°4). La connaissance du patient par le thérapeute est donc indispensable pour l’utilisation de cette échelle. Le fait de devoir se référer aux jours précédents pour effectuer une comparaison rend l’utilisation de cette échelle impossible pour l’évaluation de la douleur lors du bilan d’entrée ou lors de la première séance par exemple. Le MK semble donc être dans l’obligation d’attendre plusieurs jours avant de commencer à pouvoir commencer l’évaluation de la douleur car il doit pouvoir se référer aux comportements du patient des jours précédents.

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3-3-2 L’échelle Doloplus-2

Description de l’échelle: L’échelle Doloplus-2 est également une échelle d’évaluation comportementale de la douleur chronique pour personnes âgées démentes présentant des troubles de la communication verbale. Elle a été validée en 2001. Elle se présente sous forme d’une fiche d’observation contenant dix items séparés en trois groupes: cinq items somatiques, deux items psycho-moteurs et trois items psycho-sociaux. Chacun de ces items est coté de 0 à 3 et le score total obtenu à la fin de l’évaluation est calculé sur un maximum de 30 (cf. annexe n°3).

Utilisation de l’échelle: Le fonctionnement de l’échelle Doloplus-2 est identique à celui de l’échelle ECPA expliqué précédemment à la seule différence est que l’évaluation ne nécessite pas une phase d’observation du patient obligatoire avant les soins. L’évaluateur observe donc les comportements du patient en se référants aux différents items les uns après les autres et calcule la somme des scores de l’ensemble des items pour attribuer un score total sur 30. A travers l’utilisation de cette échelle on recherche les changements de comportements du patient par rapport aux jours précédents liés à une éventuelle douleur. Ainsi, les items n°6 et n°7 n’évaluent pas l’autonomie du patient mais bien la douleur. On note la présence d’un espace pour renseigner la date de la première évaluation ainsi que pour les futures assurant ainsi un bon suivi de l’évolution de la douleur du patient.

Utilisation auprès du patient cérébrolésé: Un des avantages de cette échelle comparé à la précédente se trouve dans la cotation des items. Ici on cote l’intensité de la douleur du patient sur quatre niveaux d’intensité (de 0 à 3) et non cinq (de 0 à 4) sur l’ECPA. Le fait que les utilisateurs de cet outil disposent de moins de choix dans les réponses proposées joue en faveur de la réduction des différences d’interprétation inter-évaluateur.

Un autre atout de cette échelle réside dans le fait de ne pas être dans l’obligation de prendre un temps d’évaluation avant les soins (cinq minutes minimum pour l’ECPA). Cette évaluation qui peut se réaliser dans un temps plus court est un avantage considérable pour le MK dans le cadre d’une prise en charge d’un patient hyperalgique atteints de troubles cognitifs. Même si le nombre d’items est supérieur à ceux proposés par l’ECPA (dix items pour l’échelle Doloplus), sa plus grande simplicité de cotation ainsi que son temps d’évaluation nécéssaire inférieur parait lui procurer un réel avantage dans la pratique MK.

L’avantage majeur de l’échelle Doloplus-2 comparé à l’ECPA concerne la présence de valeur seuil pour l’interprétation de la douleur ainsi évaluée. En effet, un score égal ou supérieur à 5/30 permet de d’affirmer que le patient ressent une douleur. Le thérapeute est donc dans la mesure d’en évaluer son intensité par rapport à une référence et ainsi mieux la gérer, suivre son évolution et adapter son traitement MK en fonction.

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Néanmoins, plusieurs inconvénients sont retrouvés suite à l’utilisation de cet échelle. Contrairement à l’échelle ECPA dont la totalité des items proposés peuvent être évalués directement par le MK lors de sa séance, ceux proposés par l’échelle Doloplus ne le sont pas. En effet, les items n°5, n°6 et n°9 ne peuvent pas être évalué par le MK car ils correspondent à des données qui lui sont impossible de vérifier une fois seul avec le patient: qualité du sommeil, toilette et habillage, vie sociale.

De plus, l’utilisation de cette échelle possède le même inconvénient que la précédente dans son obligation de connaissance du patient. Effectivement, six items sur dix possèdent la notion « d’habitude » qui requiert une bonne connaissance du patient par le thérapeute (items n°4, n°5, n°6, n°7, n°9, n°10). Le fait que le principe de cet échelle réside dans l’évaluation des changements de comportement du patient sur des domaines non-vérifiables directement par le MK s’avère rendre difficile son utilisation au quotidien.

3-3-3 L’échelle Algoplus

Description de l’échelle: L’échelle Algoplus se présente sous forme d’une fiche unique comportant cinq items comportementaux (ou domaines d’observation). La cotation des différents items offre seulement deux choix de réponse: « oui » pour une valeur de 1 et « non » pour une valeur de 0. L’échelle Algoplus permet de diagnostiquer la présence d’une douleur aiguë avec une sensibilité de 87% et une spécificité de 80% lorsqu’elle est utilisée dans le cadre gériatrique. Elle a été validée en 2007 (cf. annexe n°4).

Utilisation de l’échelle: L’utilisation de l’échelle Algoplus nécessite l’observation des comportements du patient pendant la réalisation des soins tout en se référant à la fiche de cotation. Ici ce sont les expressions du visage du patient, son regard, ses plaintes, ses attitudes corporelles et son comportement général qui seront observés. La présence d’un seul comportement parmi ceux proposés suffit pour coter « oui » et donc une valeur de 1. Le total des scores des domaines d’observation est calculé sur un maximum de 5. On calcul ensuite le score obtenu en suivant le système de cotation de 0 pour « non » et de 1 pour « oui ». Un score égal ou supérieur à 2/5 permet de diagnostiquer la présence de douleur et permet de mettre en place une prise en charge thérapeutique adaptée. Là aussi un espace est prévu pour renseigner la date de la première évaluation ainsi que les suivantes assurant un bon suivi de l’évolution de la douleur. Enfin, la fonction du professionnel de santé qui à évalué la douleur du patient est précisée à la fin de chaque évaluation.

Utilisation auprès du patient cérébrolésé: L’échelle Algoplus se démarque de l’ECPA et de l’échelle Doloplus-2 par sa simplicité et sa rapidité d’utilisation. Elle parait être la plus adaptée pour la pratique MK auprès de patients cérébrolésés pour plusieurs raisons.

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Premièrement, le système de cotation qui offre seulement deux choix de réponse (« oui » ou « non ») permet de diminuer les risques de mauvaises interprétations de l’évaluateur vis à vis des signes observés. En effet, l’évaluateur ne doit plus essayer d’interpréter avec précision les signes observés parmi quatre ou cinq choix de réponses, il doit seulement apprécier si le comportement est présent ou absent. Le fait de devoir se concentrer désormais sur la seule présence d’un comportement afin d’y attribuer une cotation est un système qui semble permettre de conjuguer simplicité, rapidité et justesse des réponses. De plus, l’échelle Algoplus ne propose que cinq domaines d’observation à évaluer contrairement au deux échelles précédentes qui en propose presque deux fois plus (8 pour l’ECPA et 10 pour Doloplus). Le nombre réduit des signes à observer ainsi que la simplicité des descriptions correspondantes permet une évaluation peu couteuse en temps pour le MK qui peut réaliser l’évaluation même sans support technique. De ce fait, on réduit considérablement le temps nécessaire pour l’évaluation de la douleur du patient. Le temps ainsi économisé pour l’évaluation de la douleur peut être utilisé pour la suite de la séance et ce dans les meilleures conditions possibles pour le patient comme pour le MK.

Malgré les avantages certains de cet outil, le MK pourra être désorienté vis à vis des résultats obtenus en évaluant la douleur de ses patients non-communicants via l’échelle Algoplus. Effectivement, dans la grande majorité des cas où une douleur sera présente chez le patient, le score maximum de 5/5 apparaitra. Cette similitude au niveau des scores maximums obtenus semble être directement en lien avec la nature des signes observés lors de l’évaluation. Effectivement, lorsqu’un patient ressent une douleur il arrive arrive très fréquemment que ses réactions soient instantanément les suivantes: plainte orale, expression de douleur sur le visage, retrait de la partie du corps mobilisée et agitation corporelle. Ces manifestations cliniques sont récurrentes suite à une sensation douloureuse ressentie par une personne et elles interviennent toutes de façon simultanée. De ce fait il sera exceptionnel que le score maximum ne soit pas atteint lors de la présence d’une douleur ressentie par le patient. Rare seront les cas ou seulement un ou deux signes seront présents sans qu’ils soient accompagnés des autres. Pour cela une question se pose concernant la pertinence du score seuil de 2/5 que propose cet outil. Si lors de la présence d’une douleur le score atteint est toujours de 5/5, une interrogation réside dans la possibilité de pouvoir observer une évolution de l’intensité de la douleur du patient à long et moyen terme.

3-3-4 Questionnaire DN4

Description du questionnaire: Le questionnaire DN4 est un outil qui permet le dépistage de douleurs neuropathiques. Il se compose de quatre questions à poser directement au patient qui doit répondre à chaque item par “oui” ou par “non”. Un “oui” à une valeur de 1 et le “non” une valeur de 0. Le score du patient est ainsi calculé sur 10. On peut admettre la présence d’une douleur neuropathique à partir d’un score supérieur ou égal à 4/10. Le questionnaire DN4 permet de diagnostiquer la présence de douleurs neuropathiques avec une sensibilité de 82,9% et une spécificité de 89,9% (cf. annexe n°5).

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Utilisation auprès du patient cérébrolésé: Comme expliqué précédemment, ce questionnaire parait être difficilement utilisable auprès de la population des patients cérébrolésés. Effectivement, cet outil implique la parfaite compréhension du patient aux quatre questions posées par le thérapeute. Compte-tenu de la fréquence importante des atteintes cognitives dont ces patients peuvent être atteints suite à la lésion cérébrale, cet outil semble être utilisable pour seulement quelques cas de patient cérébrolésés n’étant pas considérés comme non-communicants.

3-4 Synthèse de l’analyse des outils actuels

Après avoir analysé ces différents outils d’évaluation de la douleur pour patients non-communicants, le constat est qu’ils possèdent tous leurs limites lorsqu’ils sont utilisés auprès des patients cérébrolésés. Certaines de ces échelles évaluent les douleurs chroniques, les douleurs aiguës ou elles diagnostiques les douleurs neuropathiques. La distinction des spécialités de chacune de ces échelles semble logique car il parait utopique de pouvoir créer un outil permettant de diagnostiquer tout les types de douleur à la fois. Néanmoins, parmi tout ces outils, c’est l’échelle Algoplus qui semble être l’échelle la plus pertinente pour évaluer la douleur des patients cérébrolésés non-communicants. Effectivement, l’avantage majeur de cet outil est qu’il permet une évaluation de la douleur rapide avec peu de possibilité d’erreur concernant les comportements du patient à observer. Ce gain de temps est non négligeable lorsque le MK est face à un patient douloureux ayant des troubles cognitifs sévères. Il parait donc intéressant en début de prise en charge de commencer l’évaluation et le suivi de la douleur aiguë du patient à l’aide de l’échelle Algoplus. Ensuite, si les douleurs persistent et prennent une composante chronique, l’évaluation de la douleur pourra être maintenue via l’échelle Doloplus-2 qui semble posséder un réel avantage dans sa simplicité d’utilisation comparé à l’échelle ECPA. Malgré cela, il semble persister un manque de moyen pour le MK pour tenter de diagnostiquer la présence de douleurs neuropathiques qui sont fréquemment retrouvées chez un patient ayant eu une atteinte des voies de transmission de la douleur.

A partir de ces différentes observations il est logique de se demander pourquoi cette catégorie de patient ne dispose pas de son outil spécifique d’évaluation de la douleur et notamment pour le diagnostique des douleurs neuropathiques. On s’interroge également sur la qualité actuelle de l’évaluation de la douleur de ces patients sachant que les MK n’ont pas d’outils spécifiques pour réaliser cette évaluation. Plusieurs question se posent alors: Est ce que l’évaluation de la douleur des patients cérébrolésés non-communicants gagnerait en précision et en qualité au travers de l’existence d’un outil spécifique à cette catégorie de patient? Les outils actuels d’hétéro-évaluation de la douleur sont-ils utilisés dans les structures de soin pour patients cérébrolésés? Quel est le point de vue des MK professionnels vis à vis des outils d’évaluation de la douleur actuels? Une enquête par questionnaire menée auprès de MK professionnels parait être un moyen adapté pour tenter de répondre à ces différentes interrogations.

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4- Enquête 4-1 Matériel et méthodes

Introduction: La première partie de ce travail à permis de se rendre compte de la complexité de ce que peut être la douleur et ses retentissements chez le patient. Cette douleur et ces manifestations sont d’autant plus difficiles à identifier pour le MK lorsqu’il est face à un patient non-communicant. De surcroît, une atteinte cérébrale présente chez un patient complique généralement le schéma de transmission et de ressenti de la douleur. De ce fait, évaluer la douleur d’un patient cérébrolésé non-communicant peu très souvent se révéler très complexe pour le MK.

La deuxième partie de ce travail s’intéresse à l’étude de la pratique professionnelle concernant l’évaluation de la douleur des patients cérébrolésés non-communicants en phase de rééducation. L’observation dans un service de soin de neurologie pour patients cérébrolésés a permis de se rendre compte que certains outils n’étaient pas utilisés par les MK pour tenter d’évaluer la douleur des patients. Pourtant, trois échelles d’hétéro-évaluation sont actuellement à disposition du MK: l’échelle ECPA, l’échelle Doloplus-2 et l’échelle Algoplus (cf. annexe n°1, 2, 3, 4). Or, ces trois échelles n’ont pas été crées et élaborées spécifiquement pour évaluer la douleur des patients cérébrolésés [1, 2, 18]. Effectivement, elles sont destinées à des patients âgés déments ayant des troubles de la communication verbale. Pourtant, les patients de ce service appartenaient tous à la catégorie des cérébrolésés et aucun d’entre eux n’avait plus de 65 ans. Or, on estime que les outils d’évaluation de la douleur doivent être spécifiques de la population évaluée pour des raisons de sensibilité et de fiabilité d’évaluation. Chaque catégorie de patient possède ses caractéristiques propres en terme de déficits et de handicaps et il est essentiel d’en discerner les spécificités pour construire un outil adapté à son évaluation. La pertinence et la précision de l’évaluation en dépend [3, 4, 6, 7].

Objectifs de l’enquête: Dans un premier temps, une des finalités de cette enquête est de savoir si la pratique professionnelle est similaire dans toute les structures de soins. Ici, la pratique professionnelle étudiée concerne l’évaluation de la douleur des patients cérébrolésés non-communicants. Une analyse des réponses des MK professionnels pourra permettre de se rendre compte s’il existe des disparités inter-structures concernant la fréquence d’évaluation de la douleur ainsi que sur les outils utilisés pour y parvenir.

Dans un deuxième temps, l’objectif sera de savoir et de comprendre les raisons pour lesquelles il peut parfois arriver que la douleur de ces patients ne soit pas évaluée de façon régulière. Outre les difficultés que le MK peut rencontrer pour réaliser cette évaluation, les résultats de l’enquête nous permettra peut-être de comprendre pourquoi les outils existants d’hétéro-évaluation de la douleur peuvent parfois ne pas être utilisés par les MK. Cette enquête nous permettra également de connaitre les moyens employés par les MK pour parvenir à évaluer la douleur de ces patients mais aussi d’apprécier leurs connaissances concernant les outils d’évaluation de la douleur pour patients non-communicants.

Population étudiée: Le questionnaire a été diffusé auprès de MK professionnels exerçant auprès de patients cérébrolésés non-communicants. Seul des MK exerçant auprès de cette catégorie de patients au moment où a été réalisée l’enquête ont été interrogés. L’enquête a été réalisée auprès de l’ensemble des MK du terrain de stage faisant l’objet de ce travail mais aussi auprès de plusieurs structures extérieures accueillants des patients cérébrolésés. Au total, c’est l’ensemble des

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structures des régions Pays de la Loire et Poitou-Charente qui ont été contactées pour participer à cette enquête. Ainsi, les personnes ayant participé à l’enquête sont des MK professionnels exerçants dans des hôpitaux, des centres de rééducation ainsi que des des maisons et foyers d’accueil spécialisés. Dans le but de réunir un nombre de réponses nécessaires pour pouvoir réaliser un traitement statistique des résultats, d’autres structures extérieures à ces régions ont également participé à l’enquête (cf. annexe n°7). Enfin, pour les mêmes raisons concernant le grand nombre de réponses attendues, le questionnaire a été déposé sur un forum spécialisé dans la cérébro-lésion.

Hypothèses: Cette enquête pourra permettre de confirmer ou d’infirmer les hypothèses suivantes:

- Les MK n’ont pas connaissance de tout les outils d’évaluation de la douleur pour les patients non-communicants

- Les MK considèrent inefficace et/ou trop complexe l’utilisation des outils d’évaluation de la douleur pour patients non-communicants auprès des patients cérébrolésés

- L’évaluation de la douleur des patients cérébrolésés non-communicants peu être réalisée convenablement sans avoir systématiquement recours à des outils d’hétéro-évaluation.

- L’existence d’un outil spécifique au patients cérébrolésés permettrait au MK de réaliser une évaluation de la douleur de façon plus précise et plus régulière.

Indicateurs: Les indicateurs nécessaires pour répondre à ces différentes hypothèses ont été clairement identifiés et intégrés dans le questionnaire:

- Fréquence des situations d’évaluation de la douleur - Moyens d’évaluation de la douleur (outils, stratégies, techniques) - Connaissance des outils d’évaluation de la douleur - Accessibilité aux outils d’évaluation de la douleur - Intérêt des MK pour l’évaluation de la douleur

Critères d’inclusion et d’exclusion: Les critères d’inclusion et d’exclusion ont été clairement identifiés:

- Critères d’inclusion: MK professionnels, exerçant ou ayant exercé auprès de patients cérébrolésés en phase de rééducation

- Critères d’exclusion: MK exerçant seulement auprès de patients cérébrolésés en soins intensifs, les patients cérébrolésés n’ayant pas de trouble de la communication

Choix du mode de communication et de diffusion: Cette enquête à été réalisée par diffusion d’un questionnaire via un système d’envoi de mail. Le choix de réaliser une enquête par questionnaire avec l’outil internet a été décidé pour plusieurs raisons. Premièrement, réaliser l’enquête à l’aide d’un questionnaire avait pour but de collecter un maximum de réponses afin de pouvoir apporter un traitement statistique aux résultats. En effet, une enquête par entretien ou interview aurait été trop longue pour permettre de dégager une tendance dans la pratique professionnelle. Deuxièmement, pour des raisons de manque de moyens et de temps à disposition pour démarcher l’ensemble des structures, l’utilisation d’un système d’envoi de mail grâce à l’outil internet est apparu idéal. L’envoi des mails s’est réalisé un par un à l’aide des adresses e-mail de chacun des MK. Troisièmement, le choix d’envoyer les questionnaires par mail s’est décidé de façon à garder l’anonymat des réponses.

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Construction du support de collecte des données: Concernant la forme du questionnaire: Le choix de méthode d’enquête par questionnaire s’est décidé en raison de la simplicité des réponses recherchées, la plupart des réponses attendues pouvant se satisfaire d’une réponse affirmative ou négative. Le questionnaire à donc été composé dans sa quasi-totalité de questions fermées (10 questions sur 11). Ce choix de type de question fut recherché afin d’optimiser le nombre de réponses collectées. Le temps nécessaire pour répondre au questionnaire était de cette façon réduit à trois minutes environ (cf. annexe n°8 et n°9).

Afin de bien délimiter la population de patients auprès de laquelle l’enquête s’intéressait, le titre du questionnaire à été formulé de façon à rappeler que seul les patients cérébrolésés non-communicants en phase de rééducation soient étudiés. Les MK exerçant ou ayant exercé uniquement auprès de patients cérébrolésés non-communicants en soins intensifs n’étaient donc pas habilités à répondre au questionnaire. De la même façon, un petit texte explicatif sous le titre précisait que seul les patients cérébrolésés non-communicants étaient concernés par l’enquête. Les patients cérébrolésés n’ayant pas de problème de communication ne rentraient pas dans les critères d’inclusion de cette enquête. Enfin, une estimation du temps nécessaire pour répondre au questionnaire était précisé avant la première question afin d’inciter les personnes interrogées à y répondre dans son intégralité.

Concernant le fond du questionnaire: La construction du questionnaire ainsi que la formulation et l’enchainement des questions a été réalisé en suivant les recommandations de Rémi Bachelet , formateur à l'école centrale de Lille 12

(mars 2012). De cette façon, après avoir pris connaissance des recommandations, les phénomènes qui menacent la validité d’une enquête par questionnaire ont pu être considérés et les précautions nécessaires ont été prises. Afin de pouvoir élaborer des questions appropriées pour pouvoir répondre aux hypothèses de départ, il a fallu dégager plusieurs dimensions autour du concept d’évaluation de la douleur du patient non-communicant. Deux grandes dimensions ont ainsi peu être distinguées: la pratique MK autour de l’évaluation de la douleur et les difficultés rencontrée face à cette évaluation. Dans chacune de ces deux dimensions plusieurs composantes ont été discernées afin de pouvoir élaborer les questions adéquates (cf. figure n°6).

Recommandations disponibles sur: http://e-formation.ifm3r.eu/mod/page/view.php?id=56412

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Outil de collecte et d’analyse des données: L’outil qui à permis l’élaboration du questionnaire ainsi que le traitement et l’analyse des données est la plateforme internet « Google Drive ». Le questionnaire et les réponses étaient de cette façon accessibles 24h/24 et le traitement des réponses pouvait se faire dès leur réception. L’ensemble des données reçues ont ainsi pu être répertoriées automatiquement dans une feuille de calcul détaillant les réponses pour chacun des questionnaires renvoyés. Ce traitement automatique des données à eu pour conséquence un gain de temps majeur pour le traitement des réponses une fois l’enquête terminée.

Déroulement de l’enquête: Pré-test: Une fois le questionnaire élaboré, une vérification de sa pertinence par rapport aux objectifs de départ à été réalisé. Pour cela, une simulation de plusieurs possibilités de réponses était nécessaire afin d’être certain que n’importe quelle configuration de réponse de la part des personnes interrogées permettraient de répondre aux hypothèses de départ.

Test: Afin de s’assurer de la bonne compréhension des questions posées aux personnes interrogées, le questionnaire a été préalablement testé auprès d’un échantillon de quelques MK professionnels et étudiants en MK mais aussi auprès de certaines personnes qui n’ont pas suivi de formation dans le domaine paramédical. Au total ce sont une dizaine de personnes qui ont servi d’échantillon « test » afin de pouvoir valider définitivement le questionnaire final.

Diffusion: L’enquête a débuté dès lors que les premiers mails ont été envoyés aux MK concernés. Les questionnaires ont été envoyés au cours de deux périodes distinctes: durant les mois de novembre et décembre 2014 pour les MK du terrain de stage et durant le mois de janvier, février et mars 2015 pour les autres structures de soins et les forums spécialisés. Concernant les structures de soins autres que celles du terrain de stage, il a fallu les contacter par téléphone afin de récupérer les adresses e-mail de chacun des MK y exerçant. Fin de l’enquête:

L’enquête à pris fin par l’arrêt de la récupération des réponses de la plateforme “Google Drive” lorsque tout les MK du terrain de stage ont répondu et que la date de fin de réception qui avait été fixée au début de l’enquête fut atteinte: le 15 mars 2015. Au total, l’ensemble de l’enquête à été réalisée du 01 novembre 2014 au 15 mars 2015.

Nombre de réponses obtenues:

- MK des autres structures = 24 réponses - Réponses issues du forum spécialisé = 7 réponses

- Nombre de réponse total = 31 réponses

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4-2 Résultats

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5- Discussion

Interprétation des résultats obtenus: Cette enquête a permis de se rendre compte que 58,1% des professionnels interrogés évaluent la douleur de leurs patients lors de chaque séance de soins MK. Du point de vue de l’expérience professionnelle, 71% des MK ayant participé à l’enquête ont déjà été dans l’incapacité de savoir si leur patient ressent une douleur lors d’une séance de soin. Pour plus d’un MK sur deux (54,8%) cette situation a dû engendrer un écourtement ou un arrêt total de la séance de soin en cours. Concernant la connaissance des outils actuels d’évaluation de la douleur pour patients non-communicants, 35,5% des MK interrogés semblent ne pas en connaitre. En effet, seulement 64,5% d’entre eux ont été capable d’en citer un. La fréquence de citation des outils d’évaluation se répartit de la façon suivante: Algoplus (9), Doloplus-2 (6), ECPA (4), BPS (1), Comfort Scale (1), EVA (1), Echelle visuelle (1), EDSS (1), Echelle San Sallvadour (1), Echelle douleur Hendaye (1). Parmi les 64,5% des MK qui connaissent certains de ces outils, seulement 54,8% en utilisent dans leur pratique MK. Les outils utilisés cités par les MK interrogés se répartissent de la façon suivante: Algoplus (5), Doloplus (2), EVA (1), EDSS (1), échelle San Sallvadour (1), BPS (1), ECPA (1), échelle interne au service (1). Parmi les 54,8% des professionnels qui utilisent ces outils, 82,35% d’entre eux considèrent qu’ils sont simples d’utilisation mais 88,24% pensent qu’ils ne permettent pas d’évaluer la douleur de façon précise. Concernant les moyens actuels à disposition des MK, 71% des personnes interrogées considèrent ne pas avoir les outils nécessaires pour pouvoir évaluer de façon efficace la douleur des patients cérébrolésés non-communicants en phase de rééducation. De plus, 90,3% d’entre eux pensent que l’existence d’un outil d’évaluation spécifique à cette catégorie de patient serait utile pour leur pratique MK. Enfin, 64,5% d’entre eux cotent à 5/5 l’importance de pratiquer une évaluation régulière de la douleur du patient cérébrolésé non-communicant. 25,8% d’entre eux l’estime à 4/5 et 9,7% à 3/5.

Validation des hypothèses de départ: Les résultats de cette enquête permettent de valider certaines hypothèses du questionnement initial. Premièrement, l’hypothèse portant sur la méconnaissance des MK vis à vis des outils actuels d’évaluation de la douleur des patients non-communicants peut être validée. Effectivement, les résultats montrent que plus d’un tiers des professionnels ayant participé à l’enquête ne semblent pas en connaitre (35,5%). De plus lorsque certains outils sont cités, des erreurs apparaissent car il ne s’agit pas tout le temps d’outils d’évaluation de la douleur pour patients non-communicants: EVA, échelle visuelle, EDSS.

Deuxièmement, les résultats relatifs à l’hypothèse s’interrogeant sur le recours systématique des MK à un outil d’hétéro-évaluation de la douleur lorsqu’ils sont face à un patient non-communicant semble être confirmé. Effectivement, parmi les 58,1% des professionnels interrogés qui évaluent la douleur de leurs patients lors de chaque séance de soins, 94,44% d’entre eux en utilisent dans leur pratique MK. On peut donc affirmer que lorsqu’une évaluation de la douleur est réalisée auprès de cette catégorie de patient, le MK a presque systématiquement recours à un outil d’hétéro-évaluation. Les résultats permettent aussi d’affirmer que l’expérience professionnelle du MK est essentielle lorsqu’on est face à un patient douloureux non-communicant. Les réponses à la question n°11 fait prendre conscience de l'ensemble des stratégies individuelles que les MK mettent en place pour tenter de réaliser cette évaluation. On comprend mieux alors comment certains d’entre eux peuvent arriver à se passer des outils externes d’évaluation de la douleur en se basant sur leurs interprétations personnelles du ressenti douloureux des patients qu’ils prennent en charge. Cependant lorsqu’il s’agit d’un MK n’ayant pas encore l’expérience nécessaire pour posséder une telle compétence, l’utilisation d’un outil d’hétéro-évaluation semble prendre un réel intérêt.

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Néanmoins, les résultats concernant la troisième hypothèse touchant à la complexité et à l’efficacité des outils d’évaluation actuels sont partagés. En effet, 82,35% d’entre eux considèrent qu’ils sont simples d’utilisation et infirme la première partie de l’hypothèse mais 88,24% des MK pensent qu’ils ne permettent pas d’évaluer la douleur de façon précise. Seule la composante de précision de ces outils semble donc pouvoir être remise en question contrairement à leur simplicité d’utilisation qui est considérée comme satisfaisante du point de vue des MK.

Enfin, les résultats de cette enquête permettent d’affirmer que 90,3% des MK exerçant auprès de patients cérébrolésés non-communicants en phase de rééducation trouveraient bénéfique l’existence d’un outil d’évaluation spécifique à cette catégorie de patient. L’hypothèse concernant l’utilité de l’existence d’un tel outil pour améliorer la pratique MK de ces patients peut donc être confirmée.

Critique de la méthode employée: La première réserve pouvant être émise sur cette enquête concerne le nombre de réponses obtenu. Effectivement, seulement 31 réponses ont été comptabilisées contrairement aux plusieurs centaines de MK potentiels à qui le questionnaire a été envoyé. Même si le traitement de ces réponses permet de dégager une certaine tendance dans la pratique MK actuelle, il ne permet pas de les affirmer avec certitude. Un plus grand nombre de réponses aurait permis premièrement de rendre les résultats plus significatifs et deuxièmement de rendre plus objective l’analyse des résultats de manière statistique.

Concernant la construction du questionnaire, une erreur a été commise. Cette erreur concerne la possibilité des personnes interrogées de ne pas respecter la trame du questionnaire en répondant à des questions de façon illogique. En effet, 20 personnes ont répondu à la question n°8 alors que seulement 17 personnes étaient susceptibles d’y répondre (question n°6). Ce genre d’erreur induit donc un faussement d’une partie des résultats obtenus.

Un regret réside également dans les réponses obtenues à la première question portant sur la fréquence d’évaluation de la douleur des patients cérébrolésés non-communicants. Aucun des MK interrogés n’a sélectionné l’option “Autre”. Cette option avait été envisagée afin de savoir à quelle fréquence les MK évaluaient la douleur de leurs patients si cette dernière ne se réalisait pas de façon systématique. Une question supplémentaire portant sur la précision de la fréquence d’évaluation pour les personnes ayant répondu “Non” à la question n°1 aurait donc été judicieux.

Nouvelle problématique: La problématique de départ issue du questionnement initial était la suivante: Pour quelles raisons l’évaluation de la douleur des patients cérébrolésés non-communicants n’est-elle pas réalisée à l’aide des outils existants actuellement alors qu’il semblerait que cette pratique améliore la prise en charge des patients qui en bénéficient et qu’elle fait partie intégrante des rôles et des devoirs du MK?

Grâce aux résultats de l’enquête, cette problématique semble être éclaircie et l’on comprend mieux à présent les raisons pour lesquelles certains MK n’utilisent pas les outils d’évaluation de la douleur actuellement à leur disposition. Ces raisons sont principalement dues au manque de connaissance de ces outils pour 35,5% des MK ainsi qu’à leur précision qui n’est pas considérée comme satisfaisante pour 88,24% des personnes interrogées. Pourtant, pour que l’évaluation de la douleur des patients non-communicants soit précise, il est nécessaire d’utiliser des outils spécifiques à la population étudiées (cf. partie 3-2). L’utilisation d’outils communs, validés et utilisés par l’ensemble des MK permet de rendre l’évaluation de la douleur plus reproductible et plus précise en réduisant le facteur “évaluateur dépendant”.

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Sachant que les raisons pour lesquelles les outils actuels ne sont pas utilisés sont dues à leur manque de précision et à la méconnaissance des MK concernant leur existence, une nouvelle problématique apparait: Comment rendre l’utilisation des outils d’hétéro-évaluation de la douleur plus fréquente alors que les MK les considèrent incapables d’évaluer de manière précise la douleur des patients cérébrolésés non-communicants et qu’il semble persister un manque d’informations concernant leur existence actuelle?

Perspectives: Le premier point qui est mis en évidence grâce à cette enquête concerne la création d’un outil spécifique d’évaluation de la douleur pour le patient cérébrolésé non-communiquant en phase de rééducation. Suite aux réponses obtenues à cette question, l’avis des MK interrogés est unanime quant aux éventuels bénéfices pour leur pratique professionnelle de l’existence d’un tel outil pour cette catégorie de patient. La création d’un tel outil nécessite donc de mener des recherches sur les signes spécifiques du patient cérébrolésé en phase de rééducation afin d’élaborer un outil doté d’une sensibilité et d’une fiabilité satisfaisante. A travers l’élaboration d’un tel outil, l’évaluation de la douleur de ces patients pourrait se réaliser de manière plus précise, garantir une évaluation standardisée et donc de pouvoir assurer un meilleur suivi de son évolution tout au long de la prise en charge MK. Néanmoins, la catégorie des patients cérébrolésés non-communicants en phase de rééducation est très hétérogène concernant les séquelles cognitives. De ce fait, élaborer un outil unique permettant d’évaluer la douleur de façon précise auprès de chacun des patients cérébrolésés et ce quelque soit leurs atteintes cérébrales semble utopique. Dans le cas de l’impossibilité de création d’un tel outil, l’enjeu est alors de savoir comment est-il possible d’améliorer les outils existant actuellement afin qu’ils deviennent plus précis et plus sensible auprès des patients cérébrolésés. En effet, selon les résultats de l’enquête, le manque de précision de ces outils semble être la cause de leur non utilisation de la part des MK exerçant auprès de ces patients. Dans cette éventuelle démarche d’amélioration des outils déjà existants, un outil se dégage des autres pour être utilisé auprès du patient cérébrolésé. Effectivement, après analyse c’est l’échelle d’hétéro-évaluation Algoplus qui semble être la plus pertinente auprès du patient cérébrolésé mais qui néanmoins manque de précision quant au score total obtenu lors de l’évaluation. Un outil semblable au questionnaire DN4 mais adapté aux patients non-communicants serait également intéressant lorsqu’on l’on sait que les douleurs neuropathiques sont très fréquentes chez les patients ayant subit une lésion cérébrale.

Deuxièmement, on sait maintenant qu’une des raisons pour laquelle les outils d’hétéro-évaluation existant ne sont pas utilisés est due à la méconnaissance de leur existence de certains MK. Si la fréquence d’évaluation de la douleur des patients cérébrolésés peut être améliorée grâce à une meilleure information auprès des MK, il s’agit là d’une démarche élémentaire à mettre en place. Cette approche se doit d’être entreprise dès le début de la formation du MK et ce tout au long de sa carrière. L’enseignement de l’existence de ces moyens d’évaluation ainsi que la sensibilisation à l’utilisation de ces outils doit se faire dès la période de formation initiale du futur MK mais également lors de sa formation continue tout au long de sa carrière.

Afin de pouvoir confirmer les résultats de cette enquête, la première démarche à réaliser serait d’élargir la diffusion du questionnaire de façon à obtenir un plus grand nombre de réponses. Cela permettrait d’une part de vérifier la tendance professionnelle dégagée suite à cette première enquête et d’autre part d’affiner le traitement statistique pour qu’il soit le plus significatif et le plus représentatif possible de la population totale étudiée.

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6- Conclusion

Ce travail écrit de fin d’étude a permis de modifier la représentation de notre future pratique professionnelle concernant l’évaluation de la douleur du patient non-communicant. En effet, la notion de douleur est un domaine très complexe et très large comportant plusieurs dimensions qui était assez flou avant la réalisation de ce travail (composante physique, psychologique, sociale, spirituelle,…). Avoir une meilleure connaissance des douleurs et de ses différentes manifestations chez le patient permet d’assurer la meilleure prise en charge possible du patient en le considérant dans sa globalité. Nous avons également pu prendre conscience que ce n’est pas l’évaluation de la douleur grâce à une cotation chiffrée qui est primordiale lorsque l’on prend en charge un patient douloureux mais plutôt et surtout le suivi de son évolution tout au long de la prise en charge rééducative. Néanmoins pour pouvoir observer une évolution, la notion de cotation chiffrée semble être indispensable. Dans le cas d’un MK qui décide de ne pas utiliser des outils d’hétéro-évaluation, il doit toujours avoir à l’esprit cette notion d’observation des réactions du patient lors de la réalisation des séances de soins. Il faut que cette douleur soit prise en compte lors de chaque séance afin que le thérapeute adopte un comportement adéquat. Cette prise de conscience de l’aspect douloureux de certains soins MK est valable que le patient possède des troubles de la communication ou non. Nous avons également pu prendre conscience qu’utiliser des outils d’hétéro-évaluation de la douleur peut-être intéressant pour un objectif de suivi de son évolution. Cependant l’observation des comportements du patient lors des séances de soins MK parait indissociable de l’évaluation via un outils externe. Le développement des stratégies personnelles d’observation des comportements du patient doit être envisagé en complément de l’utilisation d’un outil externe afin de gagner en précision sur l’intensité de l’évaluation de la douleur. L’expérience professionnelle joue alors un rôle primordial qui s’acquiert au fur et à mesure des confrontations aux situations de soins où la douleur entrave au bon déroulement de la séance MK.

La notion d’évaluation de la douleur des patients non-communicants est essentielle pour augmenter la qualité des soins et améliorer la prise en charge rééducative. Cette notion d’importance de l’évaluation de la douleur à été très nettement retrouvée auprès des MK ayant participé à l’enquête. Cela définit notre point de vue suivant concernant notre future pratique professionnelle: dans le cadre d’une prise en charge d’un patient non-communicant, l’outils préférentiellement utilisé sera l’échelle Algoplus. Après analyse ainsi qu’après l’avoir utilisé lors de la période de stage, c’est cet outil qui nous parait le plus intéressant à utiliser auprès du patient cérébrolésé pour des raisons de gain de temps d’évaluation et de simplicité d’utilisation. Malgré le manque de précision de cette échelle au niveau du seuil douloureux, il faudra compléter l’évaluation de la douleur du patient avec notre observation personnelle de ses comportements relatifs aux soins effectués. La notion d’observation des comportements du patient nous permettra de développer nos propres stratégies d’évaluation de la douleur auprès des patients non-communicants qui s’affinera au fur et à mesure de la pratique et de l’acquisition d’une solide expérience professionnelle.

L’enjeu principal pour la pratique MK semble être de continuer à développer les stratégies de communication autour de l’existence des outils d’évaluation de la douleur pour patients non-communicants existants actuellement. Cette démarche de communication se doit d’être réalisée lors de la formation continue du MK mais aussi dès le début de sa formation initiale. Le résultats de cette enquête doit également encourager à mener des recherches sur les signes spécifique au patient cérébrolésé en phase de rééducation dans le but de construire un outil adapté et spécifique à cette catégorie de patient. L’importante fréquence des douleurs neuropathiques retrouvées chez le cérébrolésé indique que les moyens d’évaluation de ces douleurs doivent être développés de façon à se qu’ils soient adaptés au patient non-communicant.

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Annexes

Annexe 1: Échelle ECPA

Annexe 2: Échelle ECPA (suite)

Annexe 3: Échelle Doloplus-2

Annexe 4: Échelle Algoplus

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Annexe 5: Questionnaire DN4

D’après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248‐57. 

QUESTIONNAIRE DN4 : un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques 

Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci dessous par « oui » ou « non ».  QUESTION 1 : la douleur présente‐t‐elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?   Oui  Non 1.  Brûlure                                              2.  Sensation de froid douloureux     3.  Décharges électriques                     

 QUESTION 2 : la douleur est‐elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?   Oui  Non 4. Fourmillements     5. Picotements      6. Engourdissements     7. Démangeaisons      

 QUESTION 3 : la douleur est‐elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :   Oui  Non 8. Hypoesthésie au tact      9. Hypoesthésie à la piqûre     

 QUESTION 4 : la douleur est‐elle provoquée ou augmentée par :   Oui  Non 10. Le frottement      

 OUI = 1 point    NON = 0 point    Score du Patient :      /10 

MODE DʹEMPLOI Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.  Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :  Le praticien interroge lui‐même le patient et remplit le questionnaire  A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »  A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « oui » et 0 pour chaque « non ».  La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10.  Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %) 

Annexe 6: Recommandation du CLUD-SP concernant les outils d’évaluation des douleurs aiguës et les douleurs chroniques

Annexe 7: Ensemble des structures ayant participé à l’enquête

Annexe 8: Questionnaire

Annexe 9: Questionnaire (suite)