Varicocèle etInfertilité Masculine

Nicolas THIOUNNHôpital Necker, Université Paris V

introduction

• varicocèle = dilatation du plexus pampiniforme antérieur du testicule

• questions :– varicocèle = infertilité ?– cure varicocèle = amélioration fertilité ?

varicocèle

• prévalence :– 15-20% de la population masculine générale(Belloli et al 1993)

– 35% des hommes infertiles primaires(Pryor and Howards 1987)

– 80% des hommes infertiles secondaires(Gorelick and Goldstein 1993, Witt and Lipschultz 1993)

– pas de prépondérance raciale(Risser and Lipschultz 1984)

varicocèle

• anatomie :

varicocèle• physiopathologie (I) :

– reflux veineux de la veine rénale gauche vers la veine spermatique par absence congénitale ou par insuffisance du système valvulaire veineux de la veine spermatique gauche

– compression artérielle de la veine rénale gauche par pince artérielle (aorte et artère mésentérique supérieure)

dilatation du plexus veineux pampiniforme antérieur du testicule gauche +/- droit

varicocèle

• physiopathologie (II) :dilatation du plexus veineux pampiniforme

antérieur du testicule gauche +/- droit par reflux veineux :

– de la température des 2 testicules– stase veineuse = de la pression veineuse

testiculaire = du transfert de fluides = Cd 2+

= perte de l’actine– stase veineuse = hypoxie– reflux veineux toxique du rein et de la surrénale

apoptose

varicocèle

• physiopathologie (III) : apoptose– atteinte de la fonction exocrine par toxicité sur

cellules de Sertoli et cellules germinales :– oligospermie, voire arrêt maturation– formes immatures

– atteinte de la fonction endocrine par toxicité sur les cellules de Leydig

varicocèle

• physiopathologie (IV) : facteurs associés– stress oxydatif (marqueurs, leucospermie, …)– facteurs génétiques

– micro-délétion Y– délétion canaux calcium

→ cause multifactorielle

varicocèle

• physiopathologie (V) : – biopsies : atteinte bilatérale

» hypo spermatogenèse» formes immatures» blocage maturation» épaississement de la lamina propria

– atteinte progressive = vieillissement prématuré– réversibilité initiale après traitement varicocèle

biopsie testiculaire

testicule normal

biopsie testiculaire

hypo spermatogenèse

biopsie testiculaire

hypo spermatogenèse majeure

biopsie testiculaire

blocage de maturation

varicocèle

• varicocèle :infertilitéatteinte anatomo-pathologiquemécanisme cellulaire : apoptose

varicocèle = infertilité

varicocèle

• diagnostic :– diagnostic clinique :manœuvre de Valsalva en position debout

– écho-doppler :reflux veineux supérieur à 2 suni ou bilatéral– thermographie, phlébographie

varicocèle• atteinte testiculaire liée à la varicocèle :

– clinique :hypotrophie du testicule sous jacent– spermogramme : oligo-asthéno-teratospermie anomalies morphologiques prédominant au niveau de la tête des spermatozoïdes, présence de formes immatures

– testostérone, FSH dans formes évoluées– hyper réactivité tests dynamiques axe

hypothalamo-hypophysaire

varicocèle

• traitement– chirurgical :ligatures - section de la veine spermatiquevoie iliaque, inguinale scrotale, scrotale, cœlioAG, hospitalisation de jour, AT 0-5 jours– radiologique :embolisation - sclérose de la veine spermatiquehospitalisation de jour, AT 0-3 jours

varicocèle• traitement ?

– pas de preuve de bénéfice après traitement des varicocèles infra-cliniques

– augmente la concentration de spz– 30% grossesses spontanées– augmente la probabilité de trouver des spz à la

biopsie en cas d’azoospermie– augmentation testostérone– prévention– pas d’efficacité démontrée sur méta analyse

varicocèle

• résultats– chirurgical = radiologique

• récidive : 10-20 % embolisation / chirurgie

varicocèle

• réversibilité de l’atteinte testiculaire après traitement :– age < 30 ans– > 10 M/ml de spermatozoïdes

• stabilisation des lésions• rôle préventif

varicocèle

• indications :– adolescent :

» hypotrophie testicule sous-jacent» tests dynamiques ?

– adulte < 30 ans : selon spermogramme, facteurs féminins et projets

– adulte > 30 ans : selon facteurs féminins et possibilités de PMA

varicocèle

• conclusion :– varicocèle source d’infertilité– physiopathologie : reflux, apoptose– hétérogénéité de l’atteinte testiculaire– facteurs associés (génétiques)– le traitement peut améliorer la fertilité