introduction
• varicocèle = dilatation du plexus pampiniforme antérieur du testicule
• questions :– varicocèle = infertilité ?– cure varicocèle = amélioration fertilité ?
varicocèle
• prévalence :– 15-20% de la population masculine générale(Belloli et al 1993)
– 35% des hommes infertiles primaires(Pryor and Howards 1987)
– 80% des hommes infertiles secondaires(Gorelick and Goldstein 1993, Witt and Lipschultz 1993)
– pas de prépondérance raciale(Risser and Lipschultz 1984)
varicocèle• physiopathologie (I) :
– reflux veineux de la veine rénale gauche vers la veine spermatique par absence congénitale ou par insuffisance du système valvulaire veineux de la veine spermatique gauche
– compression artérielle de la veine rénale gauche par pince artérielle (aorte et artère mésentérique supérieure)
dilatation du plexus veineux pampiniforme antérieur du testicule gauche +/- droit
varicocèle
• physiopathologie (II) :dilatation du plexus veineux pampiniforme
antérieur du testicule gauche +/- droit par reflux veineux :
– de la température des 2 testicules– stase veineuse = de la pression veineuse
testiculaire = du transfert de fluides = Cd 2+
= perte de l’actine– stase veineuse = hypoxie– reflux veineux toxique du rein et de la surrénale
apoptose
varicocèle
• physiopathologie (III) : apoptose– atteinte de la fonction exocrine par toxicité sur
cellules de Sertoli et cellules germinales :– oligospermie, voire arrêt maturation– formes immatures
– atteinte de la fonction endocrine par toxicité sur les cellules de Leydig
varicocèle
• physiopathologie (IV) : facteurs associés– stress oxydatif (marqueurs, leucospermie, …)– facteurs génétiques
– micro-délétion Y– délétion canaux calcium
→ cause multifactorielle
varicocèle
• physiopathologie (V) : – biopsies : atteinte bilatérale
» hypo spermatogenèse» formes immatures» blocage maturation» épaississement de la lamina propria
– atteinte progressive = vieillissement prématuré– réversibilité initiale après traitement varicocèle
varicocèle
• varicocèle :infertilitéatteinte anatomo-pathologiquemécanisme cellulaire : apoptose
varicocèle = infertilité
varicocèle
• diagnostic :– diagnostic clinique :manœuvre de Valsalva en position debout
– écho-doppler :reflux veineux supérieur à 2 suni ou bilatéral– thermographie, phlébographie
varicocèle• atteinte testiculaire liée à la varicocèle :
– clinique :hypotrophie du testicule sous jacent– spermogramme : oligo-asthéno-teratospermie anomalies morphologiques prédominant au niveau de la tête des spermatozoïdes, présence de formes immatures
– testostérone, FSH dans formes évoluées– hyper réactivité tests dynamiques axe
hypothalamo-hypophysaire
varicocèle
• traitement– chirurgical :ligatures - section de la veine spermatiquevoie iliaque, inguinale scrotale, scrotale, cœlioAG, hospitalisation de jour, AT 0-5 jours– radiologique :embolisation - sclérose de la veine spermatiquehospitalisation de jour, AT 0-3 jours
varicocèle• traitement ?
– pas de preuve de bénéfice après traitement des varicocèles infra-cliniques
– augmente la concentration de spz– 30% grossesses spontanées– augmente la probabilité de trouver des spz à la
biopsie en cas d’azoospermie– augmentation testostérone– prévention– pas d’efficacité démontrée sur méta analyse
varicocèle
• réversibilité de l’atteinte testiculaire après traitement :– age < 30 ans– > 10 M/ml de spermatozoïdes
• stabilisation des lésions• rôle préventif
varicocèle
• indications :– adolescent :
» hypotrophie testicule sous-jacent» tests dynamiques ?
– adulte < 30 ans : selon spermogramme, facteurs féminins et projets
– adulte > 30 ans : selon facteurs féminins et possibilités de PMA