Vers des soins de santé personnalisés:Du jeans unisexe à l’habit sur mesure?

Dr.Jacques Turgeon, B.Pharm., Ph.D.Directeur, Centre de recherche,

Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CRCHUM)

février 2011

Les différents visages de la médecine personnaliséeLes différents visages de la médecine personnalisée

Métabolisme des médicamentsPharmacogénétique

Métabolisme des médicamentsPharmacogénétique

Métabolisme des médicamentsPharmacogénétique

23andme

Médecine personnalisée : Définition

• En pratique clinique, on entend par médecine personnalisée l’utilisation de nouvelles méthodes d’analyse moléculaire visant à assurer une meilleure prise en charge de la maladie dont souffre un patient, ou encore d’une prédisposition à cette maladie.

• Elle vise l’atteinte de résultats médicaux optimaux en aidant les médecins et les patients à choisir parmi les diverses options thérapeutiques celles qui sont susceptibles de donner les meilleurs résultats selon les profils génétique et environnemental du patient1.

1. Personalized Medicine Coalition, November 2008

Médecine personnalisée : Définition

• Leroy Hood – « Je la définie comme la médecine P4™ fortement; prédictive, personnalisée, préventive, participative, ce qui veut dire que le focus se fera sur le bien-être et la participation ».

• Barack Obama et la loi 2010 sur la génomique et la médecine personnalisée se défini comme : « tout modèle de pratique médicale qui prône l’utilisation d’interventions préventives, diagnostiques et thérapeutiques en utilisant la génomique et l’historique familial afin d’améliorer la santé ». H.R. 5440

Médecine personnalisée : Vision

• Le traitement de plusieurs maladies, de même que des stratégies de prévention et de dépistage, seront modulés par l’utilisation de biomarqueurs efficaces.

• Les biomarqueurs sont des molécules biologiques présentes dans le sang, dans les liquides corporels et les tissus organiques.

• Les biomarqueurs ont, en somme, le potentiel de mener à la découverte de traitements novateurs, de simplifier le processus de développement des médicaments et de venir en aide aux patients en leur offrant des traitements adaptés à leur situation pathologique réelle (génétique et environnementale).

Impacts potentiels de la Médecine Personalisée

• Le diagnostic : l’obtention d’information génétique ou autre pouvant contribuer à préciser davantage les caractéristiques de la maladie dont souffre un patient, ou encore sa prédisposition à certaines maladies.

• La sélection des patients : les biomarqueurs peuvent aider les professionnels de la santé à mieux orienter leurs décisions quant à la prise en charge globale du patient en fournissant de l’information qui permet de déterminer quels patients sont les plus susceptibles de réagir favorablement à une approche thérapeutique donnée.

Impacts potentiels de la Médecine Personalisée

• La mise au point de médicaments : en combinant les données sur la génétique, l’information fournie par des biomarqueurs et sur la pertinence biologique d’un médicament, les entreprises de recherche pharmaceutique peuvent être en mesure de prendre des décisions plus rapides et plus éclairées tout au long du processus de développement d’un médicament.

Soins de santé personnalisésSoins de santé personnalisés

Génomique

GénomiquePharmacogénomique

Pharmacogénomique

Épigénétique

Épigénétique

Énvironnement

Énvironnement

Éncadrement social

Éncadrement socialMédecine personnalisée

Médecine personnalisée

Biomarqueurs

Biomarqueurs

Génomique et risque de maladiesAcidose lactique, tyrosinémie

Génomique et risque de maladiesCancer colorectal

Renin Angiotensin SystemRenin Angiotensin System

3030ControlsControlsMI PatientsMI Patients

Alle

le f

req

uen

cyA

llele

fre

qu

ency

35354040 4545 5050 5555

1616

8282208208 336336 380380 416416

Récepteurs et réponse au traitementHerceptin

Métabolisme des médicamentsPharmacogénétique: tamoxifen

Traitement individualisédu cancer du sein: CYP2D6Traitement individualisé

du cancer du sein: CYP2D6

Temps pour la réapparition de la maladie (années)89-30-52: PHASE III TRIAL OF ADJUVANT THERAPY

WITH TAM ALONE OR COMBINED WITH FLU

Le génotype CYP2D6 PM réduit la survie chez des femmesavec un cancer du sein ER+

0 1 2 3 4 5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

N=212N=212

EMSEMS

PMSPMS

Paroxétine et phénotype CYP2D6Concentrations plasmatiques de l’endoxifen

4-OH Tamoxifen4-OH Tamoxifen EndoxifenEndoxifen

Avant AprèsAvant Après Avant AprèsAvant Après

4-O

H T

am

oxifen (

nM

)4

-OH

Tam

oxifen (

nM

)

Endoxifen (

nM

)Endoxifen (

nM

)

P=0.004

Flockhart et al. JNCI In Press, December 2003

Traitement individualisédu cancer du sein: CYP2D6Traitement individualisé

du cancer du sein: CYP2D6

Métabolisme des médicamentsPharmacogénétique: clopidogrel

Acide carboxylique(inactif)

Estérases

Métabolite actif

CYP3A4CYP2C19

CYP2B6CYP3A5

Métabolisme des médicamentsPharmacogénétique: clopidogrel

Métabolisme des médicamentsPharmacogénétique: clopidogrel

Métabolisme des médicamentsPharmacogénétique: clopidogrel

Interactions médicamenteusesInstitute of Medicine report

• Selon le rapport 2007 de l’Institute of Medicine intitulé Preventing Medication Errors; Quality Chasm Series, environ 1,5 millions d’effets secondaires pourraient être prévenus chaque année aux États-Unis.

• Un groupe de chercheurs de l’Arizona a démontré que seulement 28% de 64 pharmacies ont été capables d’identifier correctement des interactions médicamenteuses sévères.1

• Les systèmes informatiques actuels sont inefficaces.

1. Saverno et al., J Am Med Inform Assoc 2010.

Source: Centers for Disease Control

Leading causes of deaths in the USA for 2006

Pharmacogénétique: warfarine

Dose

of

Warf

ari

nD

ose

of

Warf

ari

n

*3/*3*3/*3 *2

/*3*2/*3

*2/*2*2/*2 *1

/*3*1/*3

*1/*2*1/*2

*1/*1*1/*1

CYP2C9 GenotypeCYP2C9 Genotype*adapted from Scordo 2002

Correlation between CYP2C9 genotypesand warfarin dose

In patients, CYP2C9 genotype

explains a limited fraction of intersubject variability in warfarin dose requirements.

Comparative studies

StudiesStudies

CovariatesCovariates

RR2 2 %%AgeAge Weight,Weight,

Height or Height or BSABSA

2C92C9 VKORVKOR RxRx

Sconce et al.Sconce et al.(Blood 2005)(Blood 2005)

HH 36733673

5454

Wadelius et al.Wadelius et al.(Pharmacogenom J 2005)(Pharmacogenom J 2005)

WW 5656

Herman et al.Herman et al.a a

(Pharmacogenom J 2005)(Pharmacogenom J 2005) WW -- 3737

Herman et al.Herman et al.bb

(Thromb Heamost 2006)(Thromb Heamost 2006)

BSABSA 9041,64849041,6484

6060

Takahashi et al. Takahashi et al. (Pharmacogen Genom 2006(Pharmacogen Genom 2006

WW 5757

Schalekamp et al. Schalekamp et al. (CPT 2006)(CPT 2006)

-- 64846484

3939

Aquilante et al.*Aquilante et al.*(CPT 2006)(CPT 2006)

-- 36733673

5151

No

Limited

Limited

No

Limited

No

Limited

Enrolled patients are ambulatory

patients with no or limited

drug regimens

Pharmacogenetic trial with warfarinPharmacogenetic trial with warfarin

Clinical Pharmacology & Therapeutics 2008; 83:740-748.

Correlation between predicted& observed dose

INR DAY4 as a phenotypic measure

Hospitalizedpatients with multiple drug

regimens (on average 11±4 drugs)

Effet secondaire des médicamentsPharmacogénétique: abacavir

Effet secondaire des médicamentsPharmacogénétique: abacavir

Soins de Santé Personnalisés• Gestion du risque :

– Quels sont les bénéfices associés à mettre en place ces nouvelles mesures

– Quels sont les risques associés si on ne met pas en place ces novelles mesures

– Quels sont les bénéfices associés à ne pas les mettre en place– Quels sont les risques associés à les mettre en place.

• Retour sur l’investissement : – Quel est le coût ?– Quelle est la valeur d’une vie sauvée?– Est-ce que la fréquence est importante?– Si oui, quelle est la fréquence cible?– Besoin d’un ROI positif?.

Soins de Santé Personnalisés

• Abacavir-induced hypersensitivity (HLA-B*5701) :1 in 20 patients• Familial hypercholesterolemia (LDL receptor) : 1 in 250 patients• ACE inhibitors-induced angioedema : 1 in 1 000 patients• Cerivastatin-induced rhabdomyolisis : 1 in 20 000 patients• Pioglitazone/rosiglitazone-induced hepatotoxicity :1 in 50 000 pts• Cisapride-induced torsades de pointes : 1 in 120 000 patients

Soins de Santé Personnalisés

• Sont déjà présents; font partie du quotidien.

• Attentes sont grandes; moyens sont limités

• Valeur individuelle indubitable

• Valeur sur l’efficience du système est indubitable

• Économie de coûts de système globaux?

• Aspect éthique: qui ne veut pas la pillule à 2 500$ ?

Objectifs• Illustrer les divers visages des soins de santé

personnalisés

• Définir les principes relatifs aux soins de santé personnalisés

• Donner des exemples en ce qui a trait au risque individualisé de maladies

• Discuter d’exemples sur la variabilité inter-individuelle dans la réponse au traitement.

• Présenter certaines données des aspects socio-économiques

• Discuter des perspectives futures

Les produits dérivés des biotechnologies

• En 2008, il y avait 633 produits dérivés de la biotechnologie en développment, dont 254 produits contre le cancer et 162 contre différentes infections.

• Le développment d’un produit dérivé de la biotechnologie est long et fastidieux. Leur utilisation finale est souvent le résultat de découvertes fortuites.

Métabolisme des médicamentsPharmacogénétique: clopidogrel