VERSION-3 CRITERES D'ACCEPTATION DES ECHANTILLONS … › Docs...conditions pré analytiques de conservation et d’acheminement des prélèvements au laboratoire. Toute non conformité

Laboratoire Interhospitalier de Biologie Médicale

ENREGISTREMENT CHT-R-PRE-INS-03

CRITERES D'ACCEPTATION DES ECHANTILLONS ET

CONDUITE A TENIR

VERSION-3

Date d’application : 2018-01-24

Rédaction : Fourel Laetitia

Validation : Goustille Julien, 2018-01-09

Approbation : Verdavaine Delphine, 2018-01-09

Page 1 / 7 Edité le :12 juin 2018

LE PERSONNEL DU LABORATOIRE (secrétaires, techniciens, aides laboratoire et médico technique ) en charge de la réception des échantillons biologiques assure la responsabilité de la vérification de la conformité des échantillons et des demandes. Il doit faire le contrôle de conformité et prendre les dispositions définies dans ce document. En cas de doute, le biologiste est le seul à pouvoir accepter ou refuser un échantillon. LES PERSONNELS DES SERVICES PRESCRIPTEURS (médecins, IDE) se rapportent aux exigences du manuel de prélèvement et s’attachent à respecter les conditions pré analytiques de conservation et d’acheminement des prélèvements au laboratoire. Toute non conformité pré analytique détectée

� fait l’objet d’une déclaration dans le Système d’Information du laboratoire � est mentionnée sur le Compte Rendu électronique et papier, à destination du service prescripteur et du patient.

Une non conformité mineure n’empêche pas la prise en compte de la demande d’analyse par le laboratoire. La régularisation de la non conformité peut néanmoins entraîner un délai supplémentaire à l’enregistrement et sur le rendu des résultats. Ce délai doit rester compatible avec une exécution correcte des analyses (stabilité des paramètres). Une non conformité majeure entraîne le refus de la demande d’examen par le laboratoire : le prescripteur est informé par téléphone et invité, dans la mesure du possible à régulariser sa demande selon les consignes du laboratoire. Dans certains cas, le biologiste peut déroger et accepter une demande non conforme : c’est une dérogation. Elle n’est accordée que pour des prélèvements dits « précieux » : listés dans la fiche d’instruction CHT-R-PRE-INS-16-GESTION DES DEROGATIONS

CHT-R-PRE-INS-03 V 3 CRITERES D'ACCEPTATION DES ECHANTILLONS ET CONDUITE A TENIR Date d’application : 2018-01-24 Page 2 / 7

Type de Non Conformité Réf

Libellé de la non-conformité (sur fiche)

Description du problème complémentaire (si besoin) Décision

Identification non conforme

I1

Discordance d’identité entre la prescription et l’échantillon

(identité correcte sur l’échantillon et pas sur le bon ou identité correcte sur le bon et pas sur l’échantillon)

REFUS (sauf dérogation) 1- Examen supprimé 2- Service prescripteur informé 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu

4- Demande d’un nouveau bon et nouveau prélèvement

En cas de dérogation (sur avis du biologiste) 5- Examen en attente 6- Service prescripteur informé 7- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 8- Régularisation de la discordance : Ré étiquetage du bon et des échantillons par le

service de soins 9- Remplissage et signature par le préleveur du formulaire « engagement de

responsabilité sur une non-conformité d’identité », validé par le biologiste.

La dérogation n’est pas possible pour la détermination de groupe sanguin

I2 Identification des échantillons non conforme (illisible, absente, erronée)

I3 Absence d’identification patient sur le bon de demande

ACCEPTATION suite régularisation. 1- Examen réalisé 2- Service prescripteur informé 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Demande d’un nouveau bon

Identification non conforme

Groupes Sanguins

I4 Déterminations de groupes sanguins non différentiables

(Tubes non différenciés par les préleveurs lors de la demande des premières et secondes déterminations)

REFUS D’UN ECHANTILLON => Réalisation d’une seule détermination 1- Réalisation d’une seule détermination 2- Seconde demande enregistrée sans examen avec mention de la non conformité 3- Service prescripteur informé 4- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 5- Demande d’un nouveau bon et nouveau prélèvement





Echantillon et/ou prélèvement non conforme

E1 Absence d’échantillon pour les analyses prescrites

REFUS : examen impossible 1- Examen concerné supprimé 2- Service prescripteur informé : indications des préconisations à respecter 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Demande d’un nouveau bon et nouveau prélèvement

E2 Conditions de prélèvement non respecté (récipient inadéquat, …) REFUS (sauf dérogation)

1- Examen concerné supprimé 2- Service prescripteur informé : indications des préconisations à respecter 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Demande d’un nouveau bon et nouveau prélèvement

En cas de dérogation (sur avis du biologiste) 5- Examen réalisé 6- Service prescripteur informé 7- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 8- Régularisation, si possible

E3 Problème majeur sur l’échantillon (hémolysé, coagulé)

E4 Echantillon en quantité insuffisante

HEMOSTASE : REFUS : examen impossible 1- Examen concerné supprimé 2- Service prescripteur informé : indications des préconisations à respecter 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Demande d’un nouveau bon et nouveau prélèvement

ECBU : ACCEPTATION

1- Examen réalisé 2- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu (ECBUI)

AUTRES ANALYSES : ACCEPTATION, sous réserve, sur analyses prioritaires 1-examen réalisé sur analyses prioritaires 2-Service prescripteur informé 3-Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4-Régularisation téléphonique





E5 Origine de l’échantillon non précisée (bactériologie)

ACCEPTATION suite régularisation, sous réserve de délais acceptables. 1- Examen en attente 2- Service prescripteur informé 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Régularisation téléphonique

E6 Tubes surnuméraires : Absence de demande d’examen Rédaction d’une non-conformité.

Prescription non conforme

P1 Examen nécessitant une prise de RDV au préalable

REFUS (sauf dérogation), selon les contraintes du laboratoire sous traitant 1- Examen supprimé 2- Service prescripteur informé : indications des préconisations à respecter 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Demande d’un nouveau bon et nouveau prélèvement

P2 Examen non réalisé en période de permanences des soins (soir, nuit, WE, fériés)

REFUS (sauf dérogation) 1- Examen supprimé 2- Service prescripteur informé : indications des préconisations à respecter 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Demande d’un nouveau bon et nouveau prélèvement hors PDS

P3

Absence ou erreur de cochage

(bon d’examen non/mal coché)

Ordonnance illisible

ACCEPTATION suite régularisation. 1- Examen en attente 2- Service prescripteur informé : indication des informations manquantes 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Régularisation téléphonique ou demande d’un nouveau bon

P4 Absence de formulaire de consentement, document obligatoire

ACCEPTATION AVEC régularisation. 1- Examen Réalisé 2- Service prescripteur informé : indication des informations manquantes 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Régularisation





P5 Protocole urgence vitale ou fibrinolyse non respecté (laboratoire non prévenu)

ACCEPTATION AVEC régularisation. 1- Examen réalisé 2- Service prescripteur informé 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Régularisation

Prescription non conforme

P6

Renseignements complémentaires obligatoires non renseignés (parasitologie, date des dernières règles, …)

Renseignements thérapeutiques absents ou incomplets (hémostase : TP TCA HBPM sans notion de traitement anticoagulant, médicaments, …

ACCEPTATION AVEC régularisation, sous réserve de la communication des renseignements demandés et de délais acceptables.

1- Examen réalisé 2- Service prescripteur informé: indication des informations manquantes 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Régularisation téléphonique

P7

Date et/ou heure de prélèvement non renseigné

Date et/ou heure de prélèvements erronés (mauvais cochage avec par exemple date postérieure à la réception)

REFUS, si délais dépassés

ACCEPTATION suite régularisation, sous réserve de délais acceptables. 1- Examen en attente 2- Service prescripteur informé: indication des informations manquantes 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Régularisation téléphonique

REFUS, si délais dépassés

P8

Absence d’identification du préleveur Cas général :

ACCEPTATION. 1- Examen réalisé 2- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu

Exception : Groupe Sanguin et RAI : Prescripteur et préleveur obligatoires

Absence d’identification du prescripteur (ordonnance non signée)





Prescription non horodatée

ACCEPTATION AVEC régularisation 1- Examen réalisé 2- Service prescripteur informé: indication des informations manquantes 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Régularisation téléphonique

P9 Notion de transfusion < 3mois en cas de demande de groupe sanguin

REFUS (sauf dérogation) 1- Examen supprimé 2- Service prescripteur informé 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu

Acheminement A

Non-respect des conditions pré analytiques (délai, température, abri de la lumière…)

Non respect des règles d’hygiène et sécurité (fuite, aiguille …)

REFUS (sauf dérogation) 4- Examen supprimé 5- Service prescripteur informé : indications des préconisations à respecter 6- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 7- Demande d’un nouveau bon et nouveau prélèvement

En cas de dérogation (sur avis du biologiste) 5- Examen réalisé 6- Service prescripteur informé 7- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 8- Régularisation, si possible

Prétraitement de l’échantillon au laboratoire

Lab Conditions de prétraitement de l’échantillon par le laboratoire non conforme (centrifugation, aliquotage, plasmathèque…)

EXAMEN IMPOSSIBLE 1- Examen supprimé 2- Service prescripteur informé 3- Non conformité enregistrée et mentionnée au Compte Rendu 4- Demande d’un nouveau bon et nouveau prélèvement


Régularisation téléphonique = Mise à jour de la demande suite aux renseignements téléphoniques obtenus auprès du service prescripteur : heure de prélèvement, identité préleveur, origine de l’échantillon, renseignements cliniques obligatoires….

Documents

VERSION-3 CRITERES D'ACCEPTATION DES ECHANTILLONS … › Docs...conditions pré analytiques de conservation et d’acheminement des prélèvements au laboratoire. Toute non conformité