1 – OBJETVersion : 6 Pages : 12
Date : 20/02/2020
OBJET Décrire les recommandations d’utilisation des dispositifs d’abord veineux central ou périphérique Une fiche technique par dispositif complète la présente procédure
DOMAINE D’APPLICATION
REFERENCES
Code de déontologie infirmier, décret n° 2016-1605 du 25 novembre 2016. Bonnes pratiques et gestion des risques associés au PICC (cathéter central à insertion périphérique) ; SF2H ; 2013. Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux, SF2H, mars 2012 Surveiller et prévenir les infections associées aux soins ; SFHH ; septembre 2010 Pose et entretien d’un cathéter veineux périphérique ; SFHH ; 2007 Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques ; SFHH/HAS ; 2005 Décret de compétence du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier (décret n°2004-802 du 29 juillet 2004)
DOCUMENTS ASSOCIES
M-INF-FT-05 : Hygiène des mains S-LOG-PR- 02 Circuit d’élimination des déchets issus des activités de soins M-INF-PR-05 : Le bon usage des antiseptiques M-INF-FT-01 : Utilisation et entretien d'une chambre à cathéter implantable (CCI) M-INF-FT-04 : Utilisation et entretien d'un cathéter veineux central (CVC) M-INF-FT-13 : Utilisation et entretien d'un cathéter central par abord périphérique : PICC M-INF-FT-02 : Utilisation et entretien d’un cathéter court périphérique M-INF-FT-22 : Utilisation et entretien du Midline M-INF FT 15 : Gestion et utilisation des valves bidirectionnelles
REDACTEURS VERIFICATEUR APPROBATEUR
Adjoint à la DSQ
qualité
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a. Définition
Le cathéter périphérique court est un dispositif introduit dans le système veineux périphérique superficiel par voie percutanée.
b. Indications
La voie veineuse est utilisée pour l’administration de traitements médicamenteux prescrits par intra veineuses directes, perfusions ponctuelles ou continues et pour des prélèvements sanguins.
c. Site d’insertion et recommandations pour la pose :
Se référer à la fiche technique : M-INF-FT-02 Utilisation et entretien d’un cathéter veineux court périphérique.
2. Cathéter périphérique profond : MIDLINE
a. Définitions
Le midline est un cathéter veineux périphérique profond II est inséré par la veine basilique ou céphalique du bras et remontant jusque dans la veine axillaire. Dans certains cas, le midline peut être posé sur une veine superficielle de l’avant bras. Il est posé par un médecin en milieu hospitalier. Il n’est généralement pas fixé à la peau. Ce n’est pas un cathéter veineux central.
Le midline est utilisé pour les traitements d’une durée prévisible de plus de 7 j (en moyenne de 1 à 4 semaines) et en cas d’altération du capital veineux périphérique. S’il est posé sur l’avant bras la durée de mise en place est de 12j maximum.
b. Indications
Le midline est indiqué pour les hydratations, l’antibiothérapie, l’analgésie. Sont proscrits, entre autres, les veinotoxiques, les chimiothérapies, les nutritions parentérales hyperosmolaires (sup à 500 mosm).
c. Gestion et entretien
Se référer à la fiche technique : M-INF-FT 22 utilisation et entretien du cathéter veineux midline
II. Dispositifs voies centrales
1. Définition
La mise en place d’un Dispositif Veineux de Longue Durée ou DIVLD consiste en l’introduction dans le système veineux d’un cathéter long donnant accès à la jonction système cave/oreillette droite.
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Le cathéter est implanté par voie percutanée ou sous cutanée (chambre implantable). La pose est un acte médical. Son ablation s’effectue à l’Hôpital.
Les DIVLD sont couramment utilisés pour des traitements de longue durée (chimiothérapie, nutrition parentérale, traitement antiviral, antifongique…)
2. Indications
d’altération du capital veineux périphérique
d’administration IV de produits agressifs pour les veines
d’administration de solutés hypertoniques
de chimiothérapie lourde ou itérative
de traitement antibiotique de longue durée
de prélèvements sanguins sur prescription médicale
3. Les différents types de cathéters
Le Cathéter Veineux Central (CVC) à émergence cutanée :
Est un cathéter en silicone, polyuréthane, ou PVC, introduit dans la veine jugulaire ou sous-clavière, dont l’extrémité distale se trouve à la jonction de la veine cave supérieure et de l’oreillette droite. La partie extérieure est fixée à la peau par un fil non résorbable. Il peut être tunnélisé (le cathéter parcourt un court trajet sous la peau d’environ 10 cm, avant l’introduction vasculaire) ou non tunnélisé.
Le CVC à manchon, à émergence cutanée
Il comporte une gaine en matière synthétique (Dacron), appelé manchon situé dans la tunnélisation. En quelques jours le manchon adhère à la peau, ce qui permet une fixation solide du cathéter. Son ablation nécessite une anesthésie.
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La chambre à cathéter implantable (CCI)
Le site implanté est un dispositif sous-cutané stérile qui permet des accès répétés au système vasculaire veineux central à l’aide d’une simple piqûre. Il est composé de deux parties :
- Un boîtier d’injection, de petit volume qui est implanté dans les tissus sous cutanés du patient (chambre + cathéter = 3ml) Ce boîtier généralement en résine ou en titane est muni sur sa partie supérieure d’une membrane en silicone : le septum.
- Un cathéter en silicone ou polyuréthane dont l’extrémité libre est placée dans une veine centrale, à la jonction de l’oreillette droite. L’assemblage de ces deux éléments est monobloc ou réalisé lors de la pose grâce à une bague de fixation qui permet un verrouillage hermétique.
Le Cathéter Central à Insertion Périphérique (PICC):
C’est un cathéter central à insertion périphérique, mono ou bi-lumière. Il est inséré dans l’une des veines périphériques du bras avant d’être monté dans la veine cave supérieure (au dessus de l’oreillette droite). Il est utilisé pour des traitements de 7 jours à 3 mois mais peut être laissé en place plus longtemps si besoin et bien entretenu, sans signes de complications
a. Utilisation et entretien
- Se référer à la fiche technique : M-INF-FT-01 Utilisation et entretien d’une Chambre à Cathéter Implantable (CCI)
- Se référer à la fiche technique : M-INF-FT-13 Utilisation et entretien d’un cathéter central d’abord périphérique PICC
- Se référer à la fiche technique : M-INF-FT-04 Utilisation et entretien d’un cathéter veineux central (CVC)
b. Manipulations
En présence de valve bidirectionnelle : manipuler les connectiques avec des compresses imbibées d’antiseptique alcoolique, les mains nues après avoir effectué une Friction Hydro-alcoolique (FHA)
En l’absence de valve, porter des gants stériles (après FHA).
Désinfection des valves bidirectionnelles avant chaque manipulation avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique alcoolique (frotter 10s et laisser sécher à l’air libre sur une compresse stérile en plateau 30s)
Utiliser des seringues luer-lock dont le volume est supérieur ou égal à 10cc afin d’éviter d’endommager le cathéter (fissure ou rupture) par surpression.
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c. Rinçage et reflux
Utiliser les seringues pré-remplies de serum physiologique ou des seringues luer-lock remplies de serum physiologique (NaCl 0,9%) dont le volume est supérieur ou égal à 10cc afin d’éviter d’endommager le cathéter (fissure ou rupture) par surpression.
Effectuer un rinçage pulsé (au moins 3 poussées) à chaque pose ou retrait d'Aiguille de Huber (AH), et à la fin de chaque traitement.
Rincer entre chaque médicament Pour PICC et CVC : en l’absence d’utilisation du cathéter : rinçage 1x/semaine (Si cathéter
double, rincer chaque lumière 10cc au moins 1x/semaine) Avant toute utilisation vérifier le reflux du cathéter (avec un maximum de 2 reflux / jour) Vérifier systématiquement la présence d’un reflux avant l'administration de produits anti
cancéreux (même si déjà 2 reflux effectués) En cas d’absence de reflux « connu », s’assurer que cela a été investigué et d’avoir l’autorisation
d’injecter par un médecin, tracée.
En cas de difficulté ou de résistance lors du rinçage, en cas d’absence de reflux : prévenir le médecin coordonnateur pour conduite à tenir. Cf. complications
Toute absence de reflux doit faire l’objet d’un signalement pour être investiguée
d. Injections
Préparer les injections de façon aseptique et les utiliser immédiatement. Préparer de façon stérile les pompes. La ligne principale est préparée en stérile. Attention à ne pas injecter d'air (non stérile) dans les pochons. Pour éviter les obstructions médicamenteuses passer les produits séparément, rincer entre
chaque médicament et en fin de perfusion. Respecter les dilutions et les temps de passage.
Montage des lignes (Cf. schéma ci-après) :
o Si absence de PCA : la nutrition parentérale doit être branchée au plus près du patient o Si perfusion d’antalgique sur pompe, celle-ci doit être branchée au plus près du
patient. utiliser pour la PCA une tubulure avec valve anti-reflux, sur laquelle sera
branchée la rampe si plusieurs autres traitements la nutrition parentérale sera en ce cas branchée après la valve anti-reflux de
la PCA sur le 1er robinet de la rampe, le plus près du patient. Si plusieurs pompes utiliser un prolongateur octopus (cf photo)
e. Le changement des lignes de perfusion
Privilégier le montage le plus simple Regrouper les manipulations Limiter connexions et robinets Ne jamais reconnecter une ligne de perfusion débranchée Changer la ligne principale de perfusion toutes les 96h (4jours) Changer les tubulures des médicaments, nutrition parentérale après chaque administration. En cas de dépôt ou de reflux de sang, changer immédiatement la ligne veineuse ou la tubulure. Eviter le contact direct des robinets avec le lit en les protégeant avec une compresse stérile
maintenue par un morceau de bande auto-adhésive, et/ou mettre une rampe sur le pied à perfusion.
Maintenir les connexions et rampes à distance de toute source de contamination.
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Attention ! Jamais de perfusion devant la PCA
Montage avec Pompe autocontrôlée (PCA) et NPT (Nutrition Parentérale) avec les AH en Y (pour PCA) - - - - - -
S’il n’y a pas de valve bidirectionnelle intégrée à l’AH, en rajouter une La PCA est à brancher sur la voie la plus longue de l’AH en Y Penser à rincer et purger les 2 voies En cas de reflux remontant jusque sur le site d’injection proximal rincer les 2 voies
Garde Veine
AH en Y
LP = Ligne principale R= rampe VA= valve anti-reflux tubulure PCA PP= petit prolongateur VB=valve bidirectionnelle (intégrée ou ajoutée à l’AH) AH = Aiguille de Huber avec site d’injection
VB
LP
VA
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Montage avec Pompe autocontrôlée (PCA) et NPT (Nutrition Parentérale) sans les AH en Y - - - - - -
Montage avec NPT seule
Garde
Veine
Médicaments
R
KTc
LP= Ligne principale R = Rampe PP= petit prolongateur VB= valve bidirectionnelle (intégrée ou ajoutée à l’AH) KTc= PICC ou CVC ou AH sur CCI
Zone proximale
Zone distale
VB PP
Médicaments
NPT
PCA
R
KTc
LP = Ligne principale R= rampe VA= valve anti-reflux tubulure PCA PP= petit prolongateur VB=valve bidirectionnelle (intégrée ou ajoutée à l’AH) KTc= PICC ou CVC ou AH sur CCI
VB PP
Zone proximale
Zone distale
LP
VA
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Exemple de montage avec Octopus si plusieurs Pompe autocontrôlée (PCA) Une voie avec valve bidirectionnelle (remplace le robinet proximal)
Toujours réfléchir à la fréquence de changement des pompes et des traitements, ainsi qu’aux bolus, avant de faire le montage
f. Réfection de pansement des différents dispositifs
- Se référer à la fiche technique : M-INF-FT-01 Utilisation et entretien d’une Chambre à Cathéter Implantable (CCI)
- Se référer à la fiche technique : M-INF-FT-13 Utilisation et entretien d’un cathéter central d’abord périphérique PICC
- Se référer à la fiche technique : M-INF-FT-04 Utilisation et entretien d’un cathéter veineux central (CVC)
g. Surveillance et traçabilité
Les indicateurs de bon fonctionnement sont: 1. Un reflux veineux présent, 2. L’absence de douleur spontanée ou à l’injection 3. Une injection à la seringue aisée 4. Un bon débit de perfusion 5. L’absence de signes inflammatoires locaux
Tout acte sur DIVLD doit être noté dans le dossier du patient sur les feuilles spécifiques : Date de pose de l’aiguille, dimension, longueur et diamètre: feuille DST-2014-40 Longueur extériorisée du cathéter feuille DST-2014-41 Réfection du pansement : feuille DST-2014-41, Surveillance quotidienne du point de ponction, changement de ligne, perméabilité, changement de valve : feuille DST-2014-42 La température doit être surveillée quotidiennement et notée sur les feuilles de température Tracer l’information donnée au patient concernant l’interdiction de prendre une douche sauf pour le PICC et Midline sous condition : cf. démarche éducative
h. Complications : Conduite à tenir (CAT) et traçabilité spécifique :
Cathéter périphérique court : Si signes locaux d'inflammation, d’infection ou d'extravasation, signaler le problème et changer de site d'insertion (cf. M-INF-FT-02 Utilisation et entretien d’un cathéter veineux court périphérique)
L’absence ou l’altération de l’un de ces indicateurs doit être investiguée
2 voies avec valve anti-reflux sur lesquelles brancher les pompes
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Si le CVC, le PICC ou le Midline se déplace : ne pas tenter de le repositionner et contacter le médecin coordonnateur Cathéter périphérique profond (Midline) : Risque hémorragique au retrait -> respecter le temps de compression de 15 minutes
Pour tous les dispositifs (DIVLD et Midline) : Dans les 48h après la pose : risque d’hématome et de pneumothorax (cathéter sous clavier) : Surveiller l’aspect du pansement Surveiller la survenue de dyspnée, douleur thoracique, gène respiratoire Alerter le médecin coordonnateur Pour toute complication informer le cadre de santé et recueillir un avis médical
Tracer toute complication dans le dossier de soin infirmier au domicile et dans le dossier informatique via Blue Médi (FEI + fiche de suspicion d’infection si fièvre)
Pour tout DIVLD (CCI compris) et Midline
COMPLICATIONS SIGNES CLINIQUES POSSIBLES ACTIONS IDE
Infection
Locaux : Rougeur Douleur Chaleur au niveau du site ou du trajet du cathéter Ecoulement purulent Abcès de la poche d’insertion du boîtier Cellulite du trajet tunnélisé du cathéter
Systémiques : Hyperthermie sans signe associé Hyperthermie isolée post-injection Train fébrile (température oscillant autour de 38° sur plusieurs jours) Hypothermie brutale Frissons avec ou sans Hyperthermie
-Surveillance des constantes -Recherche de signes cliniques associés -Avis médecin coordonnateur pour CAT -Prévenir le CDS -Organiser la continuité des soins -Prélèvement ou hémocultures sur site et en périphérique sur prescription -Transmission des éléments observés (dossier jaune et informatique) -Fiche d’Evénement Indésirable (FEI) Blue médi + Fiche d’Infection Associée au Soins (IAS)
POUR LES CCI
COMPLICATIONS SIGNES CLINIQUES
POSSIBLES ACTION IDE
Rotation du boitier
Echec de pause d’aiguille Boîtier de travers
-Surveillance des constantes -Recherche de signes cliniques associés -Avis médecin coordonnateur urgent pour conduite à tenir (CAT). -Prévenir le Cadre De Santé (CDS) -Transmission des éléments observés (dossier jaune et informatique) -FEI Blue médi
Fistulisation du site Orifice dans la peau au niveau
du point de ponction Septum +/- visible
Mise à jour du septum
Septum visible Désunion de la cicatrice
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Thromboses
Obstruction partielle ou totale du cathéter : Impossibilité d’injecter Résistance à l’injection Absence de reflux Obstruction partielle ou totale de la veine : Impossibilité d’injecter Résistance à l’injection Absence de reflux Douleur à l’injection Gêne ou douleur axillaire ou cervicale Lymphœdème du membre supérieur ou œdème membre supérieur Œdème du cou
-Surveillance des constantes -Recherche de signes cliniques associés -Avant toute manœuvre, vérifier l’absence de clampage ou de coudure du cathéter. -Sur CCI: Vérifier la position de l’AH Et/ou Changer d’AH -Si CVC ou PICC ou Midline : Vérifier si cathéter positionnel (faire lever le bras du patient, mobiliser le patient) Puis -si absence de reflux et injection possible : avis médical immédiat pour autorisation d’injecter. -si reflux et injection impossible, répéter des manœuvres douces d’aspiration (sauf si œdème, gène ou douleur) avec une seringue de 10 ml remplie de 7 ml de sérum physiologique, environ 10 min NE JAMAIS TENTER DE DESOBSTRUCTION SOUS PRESSION : Risque de fissure, rupture et /ou migration du cathéter, ou risque d’embolie. -Si échec du reflux après cela: Avis médecin coordonnateur pour CAT -Prévenir le CDS -Organiser la continuité des soins -Transmission des éléments observés (dossier jaune et informatique) -FEI Blue médi
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Extravasation
Douleur lors de l’injection Rougeur soudaine au niveau de la CCI Œdème autour de la CCI Picotement autour de la CCI Douleur en cours de perfusion Absence de reflux
-Arrêt immédiat de l’injection (éducation du patient à clamper) -Se protéger (tenue) -Conserver le dispositif en place si possible -Si écoulement extériorisé, l’essuyer avec des compresses stériles et rincer au serum physiologique la peau -Surveillance des constantes -URGENCE médicale et chirurgicale (délai 6h) : -Prévenir le CDS -Avis médecin coordonnateur urgent pour CAT -En fonction de l’avis médical : Aspirer le maximum de produit avec l’AH en place -Délimitation de la zone au feutre -Estimer la quantité de produit écoulée -Organiser une surveillance adaptée en fonction de la CAT donnée -Transmission des éléments observés (dossier jaune et informatique) -FEI Blue médi
Rupture avec +/- migration du
- surpression - déconnexion du cathéter au boîtier - détérioration du cathéter = fissure
Débit ou reflux influencé par le positionnement du patient
Absence de reflux Douleur à l’injection
Gonflement
Hémoptysie-Tachycardie- Hypotension-Agitation :angoisse)

-Surveillance des constantes -Recherche de signes cliniques associés Vérifier l’absence de clampage ou de coudure du cathéter. Sur CCI: Vérifier la position de l’AH Et/ou Changer d’AH Si CVC ou PICC ou Midline : Vérifier si cathéter positionnel Si échec du reflux après cela: -Avis médecin coordonnateur urgent pour CAT -Prévenir le CDS -Organiser la continuité des soins -Transmission des éléments observés (dossier jaune et informatique) -FEI Blue médi Si tableau d’embolie pulmonaire -> Appel du 15 et prévenir la CDS
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i. Démarche éducative du patient et de l’entourage
Informer le patient et/ou l’entourage des risques de complications (infectieuse ou thrombotique) Il participe à la prévention et à la détection de survenue de complications. Explications à donner :
Pas de douche pour les CCI (avec aiguille en place) ni les CVC Pour les PICC et Midline : possibilité de la douche sous certaines conditions : non perfusés +
pose d’un pansement américain et film alimentaire autour du bras Le patient doit savoir qui prévenir si le pansement est décollé (même légèrement) Le patient doit savoir prévenir si fièvre ou frissons ou douleur ou rougeur ou oedème Apprendre au patient à clamper en cas de besoin
Rechercher le carnet de suivi du dispositif en place s’il a été délivré au patient
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