VIH : Neuropsychologie qui es-tu ?

Dr Emmanuel Tremblay, Ph. D., NeuropsychologueClinique Médicale l’Actuel

Hôtel Omni Mont-RoyalLe 26 novembre 2010

17e Symposium sur les aspects cliniques de l'infection par le VIH

Divulgation de conflit d’intérêts

ObjectifsÀ la fin de cette session, les participants seront en mesure de :

1. Connaître la nosologie des troubles neurocognitifs associés au VIH

2. Connaître la fréquence observée des 3 catégories de troubles neurocognitifs associés au VIH (ANI, MND et HAD)

3. Reconnaître les symptômes et les signes cliniques des troubles neurocognitifs

4. Dépister les troubles neurocognitifs à l’aide de tests rapides ainsi que la valeur et les limitations de ces tests

5. Orienter les patients chez qui un diagnostic de trouble neurocognitif est suspecté

Histoire de la neuropsychologie

Ce terme a été proposé par Alexander Luria (1902-1977), un psychologue soviétique, dans les années 50.

Selon Henri Hécaen, « la neuropsychologie est la discipline qui traite des fonctions mentales supérieures dans leur rapport avec les structures cérébrales ».

Définition de la neuropsychologie

• L’évaluation neuropsychologique s’inscrit dans un examen des fonctions mentales supérieures incluant:

▫ Aspects neurologiques

▫ Cognitifs

▫ Affectifs

▫ La personnalité

▫ Le développement normal et pathologique propre

à l’individu.

Fonctions exécutives

Mémoire et Apprentissage

Fonctions attentionnelles

Fonctions praxiques

Visuo-perceptives et

visuo-constructives

Fonctions langagières et symboliques

Contexte• Création de nouvelles molécules

▫ Enjeux: la pénétrance +/-▫ Impact à long terme des antirétroviraux (ARV)

• Prolongement de l’espérance de vie des gens atteints du VIH/sida (McArthur et coll. 2003)

• Plaintes cognitives: vieillissement normal et pathologique

▫ Évaluation neuropsychologique des fonctions cognitives � Aide au Dx du HIV Associated Neurocognitive Disorder

(HAND)

Cerveau et VIH▫ Neuropathologie de nature diffuse

▫ Affecte la structure et le fonctionnement des faisceaux de matières blanches et les systèmes neuronaux

▫ Évidence que VIH attaque préférentiellement la boucle fronto-striato-thalamo-corticale (voie motrice)

▫ Cortex temporal (hippocampe) et pariétal(Thompson et al 2005)

Nosologie: HIV AssociatedNeurocognitive disorders (HAND)

• Nosologie révisée en fonction des recommandations du National Institutes of Health (NIH) (Antinori et al. 2007)

• Diagnostics possibles:▫ (ANI): Asymptomatic neurocognitive impairment

▫ (MND) : Mild neurocognitive disorder

▫ (HAD): HIV associated dementia

Abréviations fréquentes

Nosologie: HIV AssociatedNeurocognitive disorders (HAND)

• Dx HAND est déterminé par une évaluationneurocognitive standardisée de au moins 5 fonctions:▫ Fonctions exécutives ▫ Mémoire épisodique ▫ Vitesse de traitement de l’information ▫ Habiletés motrices ▫ Attention et mémoire de travail (MT) ▫ Langage▫ Perception sensorielle

• Les déficits neurocognitifs ne peuvent être attribués àune comorbidité (p.ex. psychose, abus de substance ou delirium)

Enjeux du diagnostic du HAND

• Comorbidités▫ Toxicomanie (Méthamphétamine)▫ AVC ▫ Anxiété

• Déclin dans la vie de tous les jours▫ Absence de mesure normative (Moore et al 2007)▫ Manque de consensus (Morgan et Heaton, 2009)

• Évolution non progressive = Dx muable

• Possibilité de recouvrement des fonctions cognitives

Synthèse du HAND

5 à 14% 21 à 30%1 à 2%

HAND = 23-69% de la population VIH

ANIMNDHAD

(< -1 SD)No complaint

(-1 à -2.0 SD)Yes complaint

(Mild)Yes complaint

(marked)

Antinori et al, Neurology 2007

(> -2 SD)

Asymptomatic Neurocognitive Impairment (ANI)

• Absence d’un déclin dans la vie quotidienne (p.ex. non adhérence)

• Dx sous-clinique (Grant and Atkinson 1995)

• L’intervention précoce = augmentation des chances de rémission ou prévention de la progression

• >50% des cas diagnostiqués HAND, mais seulement 12-30% sont confirmés (Robertson et al. 2007)

Minor Neurocognitive Disorder(MND)

• Prévalence entre 5% et 14% chez les individus avec des symptômes précoces et à 25% chez les sidéens(Goodkin et al. 2001; Grant and Atkinson 1999)

• Déficits légers à modérés dans les performances cognitives(-1 à -2.0 SD)

• Déficits légers de la vie quotidienne (>2 domaines)▫ 1) Activités instrumentales▫ 2) Diminution significative des responsabilités secondaires

aux habiletés cognitives ou sans emploi▫ 3) Déclin dans les AVQ

Minor Neurocognitive Disorder(MND)

• HAND classé comme MND (Robertson et al 2007)

▫ 56% demeurent avec des déficits▫ 44% ne répondent plus aux critères

• Résultats difficiles à expliquer▫ Erreur de classification▫ Variabilité test-retest

HIV associated dementia (HAD)• Déficits de modérés à sévères (> -2 SD)

• Atteinte dans au moins 2 domaines cognitifs

• Début 1990, ▫ la prévalence était de 6–30% (Day et al. 1992; McArthur et al.

1993; Maj et al. 1994).

• Fin 1990 :▫ 4%-7% (Grant and Atkinson 1999)

• Actuellement : ▫ 1%-2% (Grant et al. 2005).

Article de Woods et al 2009

5 à 14%

21 à 30%

1 à 2%

Évaluation neuropsychologique

Tests neuropsychologiques (exemples)

Profil neuropsychologique • Mémoire (40 à 60%) (Rippeth et al 2004)

▫ Épisodique (verbale et visuelle) et prospective

� Encodage et récupération 30-40% (Delis et al 1995, 2000)

� Présence de variabilité individuelle (Murji et al 2003)

� Interaction avec le lobe frontal (Woods et al 2007; Carey et al 2006)

� Les plaintes de troubles de mémoire prospective sont faiblement corrélées avec les déficits (Woods et al 2007)

� Association avec détresse affective (Rourke et al 1999) et fatigue (Woods et al 2007)

Profil neuropsychologique

• Fonctions exécutives (lobes frontaux):▫ Dysfonction: largement acceptée dans la

littérature (Reger et al 2002)

▫ Problèmes neurocognitifs centraux chez les patients VIH (Dawes et al. 2008)

▫ Associées avec des déficits dans la vie quotidienne (Heaton et al 2004)

Profil neuropsychologique

• Attention et MT:

▫ Intact en début de maladie (Reger et al 2002)

▫ Problématique si CD4<200 (Reger et al 2002, Brewet al 2004)

Profil neuropsychologique • Fonction visuoperceptive:

▫ Ambivalence � La moins touchée chez les sidéens et VIH � sous-tendu par les cortex occipital et pariétal (Heaton

et al 1995)

� Déficits subtils touchant la boucle fronto-striato-pariétale� Affecte le traitement global p/r à celui local (Martin et

al., 1992)

Profil neuropsychologique

• Motricité (stade avancé HAD) (Mirsattarie et al 1999)

▫ Habiletés motrices (bradykinesie)

▫ Traitements de l’information (bradyphrénie)

Article de Woods et al 2009

5 à 14%

21 à 30%

1 à 2%

Outils de dépistages précoces• Tests papier-crayon:

▫ MMSE (Mini Mental State) : � pas sensible VIH (Skimer et al 2009)

▫ MOCA (Montreal of cognitive assessment) : � Lien avec VIH pas démontré; sensible pour les MCI et démence d’Alzheimer; international� http://www.mocatest.org/

▫ HDS (HIV dementia scale) � sensible, mais peu exhaustif (Bottigi et al 2007). Existence d’une version internationale.

• Test informatisé:• CANTAB (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery) �très

dispendieux, évaluation rapide, outils pour suivre l’évolution cognitive• http://www.camcog.com/camcog/default.asp

Tests neuropsychologiques

Prise en charge

Médecins Patients

1. Réévaluation neuropsychologique en fonction de l’état de santé et de l’évolution cognitive du patient

2. Examens complémentaireso IRMo EEG (Potentiel évoqué

tardif)o Ponction lombaire

1. Dresser des listes de tâches2. Utilisation d’un agenda3. Tenir un journal d’événements

quotidiens4. Aménager son environnement5. Réduire les distractions6. Utilisation de consignes

simples7. Garder un contact visuel

Conclusion

• Dans un contexte de vieillissement, il est primordial de mettre en lumière les premiers signes avant-coureurs. Ainsi, la connaissance de l’évolution médicale et cognitive des patients aux prises avec le VIH+ permettra de leurs apporter l’aide et les ressources nécessaires.

Merci !!!