Voies d’abord veineux

&

Critères de choix

M. FOUERE Antoine

Pharmacien CH Saint-Malo

Sommaire Abord veineux : Rappels anatomiques

Abord veineux périphérique

Indications

Quelles voies d’abord?

Complications

Cas particulier: MID LINE

Abord veineux central

Indications

Quelles voies d’abord?

Complications

Cas particuliers: CCI, PICC LINE, KT Swan-Ganz, KT de dialyse

VVP vs. VVC

Médicaments : VVP ou VVC?

Exemples

Abord veineux:

Rappels anatomiques

Veine: Vaisseau qui ramène le sang des

organes vers le cœur

Voies d’abord veineux périphérique =

Réseau superficiel = VVP

Tissu cellulaire sous-cutané

Membres supérieurs

Membres inférieurs

Voies d’abord veineux centrales =

Réseau profond = VVC

ABORD VEINEUX

PERIPHERIQUE

Indications Définition: Introduction aseptique dans le

système veineux, par voie transcutanée, d’un

cathéter afin de disposer d’un abord veineux

périphérique

Acte IDE sur prescription médicale (ou

protocole)

• Indications:

• Thérapeutiques : hydratation, apport

électrolytes, NP, médicaments, transfusion,

remplissage

• Diagnostiques: examens (produits de

contraste), ponctions.

Quelles voies d’abord?

Adulte

• Membre supérieur non dominant ++

• Attention aux sites d’insertion :

articulation, lésion cutanée, prothèse,

tumeur, fistule artério-veineuse, curage

ganglionnaire, paralysie.

Veines superficielles du membre supérieur :

①: Dos de la main ②: Avant-bras

③: Plis du coude

Veines superficielles du membre inférieur :

④: Dos du pied ⑤: Saphène

⑥: Péronière

Enfant

• Membre supérieur ++

• Nourrissons : veine céphalique possible

Veines épicrâniennes :

⑦: Pariétale principale

⑧: Temporale superficielle

⑨: Frontale latérale

⑩: Frontale médiane

⑪: Occipitale

Complications La blessure vasculaire: fréquente et bénigne, elle se

traduit par un hématome au point de ponction.

La perfusion extra-veineuse: œdème localisé voire une

nécrose sous-cutanée si le perfusât est cytotoxique.

L'abord veineux doit être retiré immédiatement.

Infections: La fréquence des bactériémies rapportées

est de 0 à 0,3 %

thrombophlébites

Cas particulier MID LINE

Cathéter veineux périphérique

Avantages:

Alternative à la VVC: Risque

infectieux réduit

Alternative au CVP: Conserve le

capital veineux

Traitement > 7J et < 28J

Contre indications:

Chimiothérapies, NP

hyperosmolaire, etc.

ABORD VEINEUX CENTRAL

Indications

Définition : Insertion de l’extrémité d’un

cathéter dans une veine endothoracique

par voie transcutanée ou chirurgicale

Veine cave supérieur ++

Acte médical

Indications :

• Sujet « impiquable »

• Mesure de la PVC

• Perfusion de solutés hypertoniques,

cathécholamines, chimiothérapies,

nutrition parentérale sur une durée

prolongée

Quelles voies d’abords?

Abord veineux sous-clavier:

Voie la plus utilisée

Nombreuses techniques

CI: Troubles de l’hémostase

Abord jugulaire interne

Même installation que sous-

clavière

CI: patient trachéotomise

Quelles voies d’abords?

Abord axillaire

Moins fréquente

Plusieurs niveaux d’abord

Abord fémorale

Réservée à l’urgence ++

CI: Patient obèse avec replis

du tablier anatomique

Les complications Nombreuses (>15%)

Graves voir mortelles

3 types :

Mécaniques

Thrombotiques

Infectieuses

Complications mécaniques Blessures veineuses ou artérielles

Bénigne si compression manuelle et absence de troubles de l’hémostase

En jugulaire interne:

Accident neurologique / compression

Compression trachéale

En sous-clavière (compression difficile):

Hémothorax

Pneumothorax

Complications de la jugulaire interne et de la sous-clavière ++

Lésions nerveuses

Rares, plus fréquentes en jugulaire interne

Complications mécaniques Echecs et malpositions

Perforations veineuses

Parties molles (absence de reflux sg, difficulté perfusion)

Cavités : plèvre (absence de retour vx, écoulement aisée)

Vaisseaux artériels et lymphatiques

Perforations cardiaques

Gravissime, mortalité 80%

Embolies gazeuses

++ si hypovolémie

Importance de la prévention au cours de la pose et des manipulations extérieurs

Intérêt ++ de la ponction échoguidée

Complications

thrombotiques & infectieuses Thrombotiques

Symptomatologie frustre (fièvre inexpliquée, oedeme du membre) puis thrombose complète (douleur, œdème…)

++ en veine cave inférieur

Jugulaire > Sous clavière

Infectieuses (En baisse)

Origines:

voie locale par migration de micro-organismes de la flore cutanée

voie endogène ou exogène à travers la lumière du cathéter.

dissémination hématogène

Signes: Réactions inflammatoires, fièvre, fixations septiques secondaires

Diagnostic par mise en culture KT

Risques ++ sur KT en PVC

Importance ++ formation équipes soignantes

Cas particuliers Chambre implantable (CIP ou CCI)

Abords veineux profonds de longue durée avec perfusion discontinue

Veines jugulaires internes et sous-clavières

Onco-hématologie ++, nutrition parentérale +

Chambre = Réservoir de Titane ou résine avec une membrane en silicone Injections, perfusions et prélèvements sanguins

Complications:

Infections

Obstruction

Extravasation

Cas particuliers PICC-LINE : Cathéter Central Implanté par voie

Périphérique

En augmentation:

Confort pour le patient ++ / CVC

Risque occlusion > CVC

Abords: V. Basilique > humérale > céphaliques

Cas particuliers Cathéter de Swan-Ganz :

voie veineuse centrale pour mesures

hémodynamiques:

Pression artérielle pulmonaire (PAP),

Pression pulmonaire capillaire (Pcap),

Volume systolique (VS),

Saturation en oxygène du sang veineux

mêlé (SvO2).

Monitorage des patients critiques ++

Cas particuliers Cathéter de dialyse:

Indications:

Avant FAV,

contexte urgence, si autre technique impossible

Voie jugulaire ++

KT de Canaud, KT double flux

VVP vs. VVC Avantages Inconvénients

VVP

- Simplicité

- Coût

- Moins traumatique

- Facilité d’entretien

- Durée limitée

- Extravasation / Phlébite

- Une seule lumière

- Capital veineux du patient

- Piqûres répétées pour le patient

VVC

- Administration de : - Fluides hypertoniques

(hyperosmolaires)

- Solutions irritantes et vasoactives

(phlébogènes, nécrose)

- Solutions concentrées (si

restriction hydrique)

- Grands volumes (choc)

- Long terme : chimio, NP

- Plusieurs lumières possibles

- Difficulté et compétence pour

l’insertion

- Soins d’entretien importants

- Risques liés à la pose

- Coût

Médicaments: VVP ou VVC?

Facteurs pharmaceutiques Conditions

Durée du traitement > 1 - 2 semaines solution irritante VVC

Mode d’administration Solution irritante en perfusion VVC conseillée

Pouvoir irritant : phlébogène ou risque de nécrose

pH solution pH < 4 ou pH > 8 VVC conseillée

Osmolarité de la solution > 900mOsm/L VVC

Concentration solution Haute concentration VVC (selon produit)

Agressivité du PA Vasoconstricteurs (ex adrénergiques), sels de calcium et

potassium, cytotoxqiques agressifs diluer solutions ou VVC

Exemples Nutrition parentérale

VVC (1545 mOsm/L)

VVC (950 resp. 1000 mOsm/L)

VVP (850 mOsm/L)

Potassium:

Si conc. > 40 mmol/L VVC recommandée (risque nécrose)

Adrénaline

VVC si disponible (risque nécrose)

Si conc. > 0.064 mg/mL VVC

Dopamine

VVC si disponible (risque nécrose)

Si administré non dilué (conc. 25 mg/mL, restriction hydrique) VVC

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