Service d’imagerie médicale; CHU Farhat Hached; Sousse; Tunisie

Imagerie des lacunes de la voûte du crâne chez l’adulte

Les lacunes de la voûte du crâne sont observées sur

environ 40 % des radiographies standard du crâne

Elles sont découvertes le plus souvent de façon

fortuite lors d’un bilan radiologique pour sinusite

ou traumatisme crânien ou de façon systématique, au

cours du bilan d’extension d’hémopathies ou de

cancers ostéophiles

Quelle que soit l’image, il est essentiel de toujours

respecter les différentes étapes du raisonnement pour

définir la conduite à tenir devant une image lacunaire

de la voûte crânienne

Devant une lésion lacunaire de la voute du crâne,

Le raisonnement repose sur trois points :

- analyser point par point les caractéristiques de

l’image

- isoler les points sémiologiques les plus représentatifs

de façon à dérouler la bonne gamme diagnostique

- ne pas partir avec l’idée préconçue que l’on est en

présence d’une tumeur

Les lésions osseuses rencontrées sont, par ordre de

fréquence décroissante :

◦ les variantes anatomiques qui représentent environ

60 % des cas

◦ Lacunes des dystrophies ou d’origine endocrinienne

◦ Les lésions pseudo-tumorales,

◦ les métastases osseuses,

◦ les localisations osseuses d’hémopathie,

◦ les tumeurs osseuses primitives bénignes et malignes

en dernier lieu, rares

La voute du crâne ou calvaria est constituée d’os

plats:

- L’os frontal

- Les os pariétaux

- L’os occipital

-Les écailles temporales (partie squameuse de l’os

temporal), une parties des grandes ailes du sphénoïde

et des arcades zygomatiques

Ces os sont réunis entre eux par des sutures

(coronale, sagittale et lambdoïde en particulier)

• Fossettes de Pacchioni:

- Il s’agit d’évaginations

arachnoïdiennes contenant des

granulations de Pacchioni, à travers

la dure-mère

-Elles siègent de part et d’autre du

sinus longitudinal supérieur dès

l’âge de dix ans et ne doivent pas

être confondues avec une

thrombophlébite

-En scanner (TDM), la fossette est située contre la

paroi du sinus veineux de contours réguliers et peut

entraîner un scalloping de la table interne

-En imagerie par résonance nucléaire (IRM), les

fossettes de Pacchioni se présentent, au sein d’une

petite dépression de la table interne, en hypersignal T2

et isosignal T1 qui ne prend pas le contraste après

injection de gadolinium

Coupe axiale (A) TDM cérébrale en fenêtre osseuse avec reconstruction

coronale (B): granulations de Pacchioni contre le sinus longitudinal

responsables d’une encoche de la table interne

A B

Coupe axiale TDM cérébrale en fenêtre osseuse: Granulations de

Pacchioni contre la paroi du sinus transverse droit: scalloping de la table

interne (flèches)

•Lacs veineux diploïques

-Ils sont constitués par une anastomose veineuse intra-

diploïque ou par l’abouchement d’une veine émissaire

avec un sinus veineux

-L’aspect radiologique est celui de lacunes situées sur

le trajet de veines diploïques.

• Trous pariétaux de Bonnaire ou foramens

pariétaux:

-Ces foramens pariétaux correspondent au passage à

travers la voûte des veines émissaires de Santorini

depuis le réseau veineux du scalp vers le sinus

longitudinal supérieur

- Ils sont de taille variable : en général autour de 2

mm, soit plus rarement de 1 à 8 cm et sont alors

visibles en imagerie sous forme de lacunes arrondies

ou ovalaires, pariétales postérieures

Coupe axiale TDM cérébrale en fenêtre osseuse: Trou pariétal droit de

Bonnaire.

• Granulome éosinophile:

- C’est une pathologie de l’enfant et de l’adulte jeune

- La lacune est le plus souvent unique, frontale

supérieure ou pariétale postérieure souvent d’assez

grande taille avec des limites nettes

- Les lacunes sont parfois confluentes. Elles sont intra-

diploïques

- La tumeur se développe habituellement vers

l’exocrâne, et l’atteinte de la table externe, biseauté

vers l’extérieur, est toujours plus marquée que celle de

la table interne

- L’asymétrie de la lyse des tables osseuses est

responsable de l’aspect en « cible » caractéristique

La sclérose périphérique est exceptionnelle et peu

marquée, parfois observée en cours de traitement

- L’aspect en « button sequestrum » (opacité

calcique centro-lacunaire unique cernée par un liseré

clair), bien qu’évocateur du diagnostic, n’est pas

spécifique et peut se rencontrer au cours d’autres

pathologies

-La TDM montre une lacune, soit à bord biseauté, soit

à doubles contours, avec un centre légèrement

hyperdense par rapport à la substance grise et parfois

avec un séquestre central de contenu tissulaire

- En IRM, la lacune histiocytaire est en isosignal T1 et

de signal hétérogène en pondération T2. Après

injection, la prise de Gd est plus marquée à la

périphérie qu’au centre du granulome

A B

Granulome éosinophile: A: Radiographie de crâne de profil: large lacune

osseuse temporo-pariétale gauche.

B: Coupe axiale TDM cérébrale en fenêtre osseuse: une lyse osseuse de l’os

temporal gauche sans ostéocondensation périphérique.

Granulome éosinophile: A: coupe axiale TDM: lésion lytique de l’os

frontal avec séquestre. B: IRM: séquence axiale T2: la lésion est en

hypersignal T2. C: IRM: séquence coronale T1+G: la lésion est fortement

rehaussée avec un séquestre qui ne prend pas le contraste.

AJR:172, June 1999

Représentation schématique du granulome éosinophile. La plage lacunaire,

de grande taille, présente des contours polycycliques sans sclérose marginale.

L’atteinte asymétrique des tables osseuses est responsable de l’aspect en cible (flèche

pleine). L’image en « button sequestrum » correspond à une image de séquestre central

unique cerné par un liseré clair (flèche).

• Ostéose parathyroïdienne:

-Sur les radiographies, la résorption trabéculaire au

niveau de la voûte entraîne une perte de la distinction

entre table interne et externe, avec un aspect

d’ostéoporose « granuleuse » avec de nombreuses

lacunes disséminées, de petite taille

- A côté de ces microlacunes peuvent coexister des

lacunes plus volumineuses, voire des tumeurs appelées

tumeurs brunes de l’hyperparathyroïdie

Ostéoporose microlacunaire chez une patiente de 54 ans qui présente une

hyperparathyroïdie secondaire à une insuffisance rénale chronique. Radiographie

du crâne de profil : aspect granulaire « poivre et sel » de la voûte, associé à un

amincissement de la table externe.

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 31-645-A-10

• Ostéose thyroïdienne:

- L’aspect est assez superposable à l’ostéose

parathyroïdienne, sauf que l’ostéopénie apparaît

tardivement dans l’évolution de l’hyperthyroïdie

• Maladie de Paget osseuse:

- Cette maladie d’étiologie inconnue se révèle

environ dans 10 % des cas par un syndrome

radiologique appelé ostéoporose circonscrite

- L’image lacunaire siège en général en situation

frontale ou pariéto-occipitale (une localisation

bipolaire est classique)

- La limite entre l’os pathologique et l’os sain est

nette, convexe vers l’os sain sans sclérose

périphérique

Ostéoporose circonscrite de la maladie de Paget, aspect tomodensitométrique.

Plage d’ostéolyse frontale de grande taille, à cheval sur la ligne médiane,

d’allure ostéoporotique. Liseré hypodense périphérique (flèche) du front de

résorption ostéoclastique, caractéristique du diagnostic.

Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) 44–57

• Tumeurs bénignes:

-Hémangiome: c’est la tumeur osseuse primitive la

plus fréquente de la voûte. Le contenu de la plage

d’ostéolyse est hétérogène, avec des cloisons centrales

fines, en « rayons de miel » ou en « alvéole »,

retrouvées dans la majorité des cas. Un aspect «

grillagé » avec accentuation des striations verticales et

raréfaction des travées du diploé, ressemblant à celui

des atteintes vertébrales

-En IRM, le signal est variable en T1 et en hypersignal

marqué en T2

- Les hypersignaux en T1 sont dus à la présence de

vaisseaux à circulation lente, de thrombose et de

graisse dans la tumeur

- Les zones en hyposignal correspondent aux travées

osseuses ou à des vaisseaux à circulation rapide. La

lésion prend fortement le contraste après injection

Schéma des lésions typiques d’un angiome de la voûte montrant les

cloisons centrales en rayon de miel et les fins spicules sur la table

externe.

Coupe axiale TDM cérébrale en fenêtre osseuse :Angiome de la voûte : aspect

caractéristique en TDM avec un aspect en rayon de miel et des spicules à disposition

radiaire et perpendiculaires à la surface du crâne

-Kyste épidermoïde :

- La radiographie du crâne montre, dans sa forme

habituelle, une lacune unique arrondie, entourée d’une

sclérose marginale

- Les tables osseuses peuvent être soufflées. Le

scanner permet de préciser l’extension éventuelle au

contact du parenchyme cérébral

- Cette tumeur est hypodense au scanner et ne se

rehausse pas après injection d’iode. En IRM, la tumeur

a en général un signal de type liquidien hétérogène ,

non rehaussé par l’injection de gadolinium : hypo-T1,

hyper-T2

-Kyste dermoïde:

- Ce kyste a les mêmes caractéristiques radiologiques

que le kyste épidermoïde, sauf en IRM où

l’hypersignal T1 d’origine graisseuse serait, d’après

certains auteurs, plutôt en faveur d’un kyste dermoïde

de même en TDM une densité graisseuse prononcée

serait assez caractéristique

Kyste dermoïde: IRM: séquence axiale T1 (A), T2 (B) et T1+Gado:

processus expansif extradural cérébelleux gauche contenant une

composante en hypersignal T1(graisse). La lésion est en hypersignal T2 et

ne se rehausse pas après Gado. Noter l’atteinte osseuse en regard de la

lésion (flèches)

A C B

- Kyste leptoméningé: Appelé également kyste

arachnoïdien, ce kyste contient du LCR qui peut être

plus ou moins sous tension. Il est alors susceptible

d’entraîner un amincissement de la table interne.

Le plus souvent, ce kyste est découvert sur un scanner

ou sur une IRM de façon fortuite. Il faut savoir

différencier un kyste leptoméningé d’origine

congénitale, de sa variante qui est d’origine

traumatique ; dans ce dernier cas, on est en

présenced’une fracture évolutive (chez l’enfant), qui

peut persister jusqu’à l’âge adulte. L’ostéolyse

intéresse alors le diploé et les deux tables osseuses.

d’une fracture évolutive chez l’enfant , qui peut

persister jusqu’à l’âge adulte. L’ostéolyse intéresse

alors le diploé et les deux tables osseuses.

•Tumeurs malignes et hémopathies: - Les métastases: Elles représentent, en termes de

fréquence, la première étiologie des lacunes de la

voûte du crâne. Tous les cancers peuvent donner des

métastases crâniennes mais, chez l’adulte, ce sont

surtout les cancers ostéophiles (reins, thyroïde, seins,

poumons...) qui sont majoritaires Les images

lacunaires sont multiples, de répartition ubiquitaire

souvent asymétrique et de taille variable. Une lacune

unique (moins de 10 % des cas) évoque un primitif

rénal ou thyroïdien, et est exceptionnelle dans le

cancer bronchique ou du sein

- En TDM, la densité est tissulaire et les tables

osseuses sont souvent floues, mitées. En IRM, la

masse est en hyposignal sur les séquences pondérées

T1 et en iso ou un hypersignal sur les séquences

pondérées T2 . L’interruption de l’hyposignal cortical

signe la lyse des tables osseuses.

Coupes axiales TDM cérébrale avec injection du PC: Métastase occipitale

droite avec envahissement des espaces méningés. Le cancer primitif est

mammaire.

- Myélome multiple:

- Les lacunes de la voûte existent dans 50 % des

myélomes. Elles proviennent d’une prolifération

monoclonale intramédullaire de plasmocytes

- La radiographie du crâne décèle classiquement des

lacunes arrondies, bien délimitées à l’emporte-pièce,

sans réaction condensante périlésionnelle

- Ces lacunes disséminées sur l’ensemble de la voûte

ont une taille variable qui va de 3 à 15mm, les petites

lacunes donnant un aspect d’os vermoulu, et les

grandes réalisant des plages polycycliques

-Le scanner cérébral n’a qu’un intérêt limité dans le

diagnostic d’un myélome multiple, où il va montrer

des lacunes de la voûte à l’emporte-pièce

-L’IRM encéphalique garde deux indications dans le

myélome :

• celle des plasmocytomes à faible masse tumorale; où

la présence de lacunes, non visibles sur les

radiographies standards, changerait la prise en charge

du patient

• celle des plasmocytomes solitaires, à la recherche

d’un envahissement dure-mérien ou, surtout, d’une

autre lésion plasmocytaire intradiploïque

Radiographie de crâne de profil: Les lacunes sont plus nombreuses, plus petites

et de taille plus uniforme que celle des métastases multiples.

Coupes axiales TDM cérébrale en fenêtre osseuse: Aspect classique du myélome

multiple : lacunes diploïques arrondies à l’emporte pièce, à bords nets sans

sclérose marginale

• Lacunes par contiguïté tumorale:

- Tumeurs du cuir chevelu: Elles sont dominées par

l’épithélioma du cuir chevelu de type spinocellulaire

Sur le plan de l’imagerie, il s’agit d’une tumeur

cutanée qui s’étend rapidement vers la table externe

de la voûte. La lacune a des bords irréguliers, sans

réaction osseuse constructrice périlésionnelle au

stade précoce. À un stade plus tardif, la table interne

et le plan dural sont atteints

- Méningiomes

-Les méningiomes en « plaques » ou méningiome

hyperostosant sont plus fréquents au niveau de la

voûte que ceux en « masse» à forme ostéolytique

- La table interne est la première à être atteinte par la

lyse, ce qui traduit une propagation transosseuse de la

tumeur

- La lacune constituée présente des contours flous

IRM cérébrale: A et B: séquence axiale et sagittale T1+ Gadolinium: méningiome

pariéto-temporal gauche à contours lobulés et à rehaussement hétérogène avec un

amincissement de la table interne de la voute crânienne.

Les radiographies standards ne représentent plus

que l’étape initiale des investigations

neuroradiologiques d’une lacune de la voûte crânienne

chez l’adulte

La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance

magnétique sont complémentaires pour mieux

analyser et interpréter non seulement la lyse osseuse,

mais aussi l’existence précise du processus en cause,

que ce soit une tumeur bénigne ou surtout maligne

Diagnostic des lacunes de la voûte du crâne chez

l’adulte. D Ben Salem et al. Encyclopédie Médico-

Chirurgicale. 31-645-A-10

Diagnostic d’une lacune de la voûte du crâne.

C. Parlier-Cuau et al. Revue du rhumatisme

monographies 80 (2013) 44–57