Vulnérabilité développementale Exemple des troubles anxieux Stéphanie Bioulac Praticien Hospitalier Service Universitaire Psychiatrie de lEnfant et lAdolescent,

Vulnérabilité développementaleExemple des troubles anxieux

Stéphanie Bioulac Praticien HospitalierService Universitaire Psychiatrie de l’Enfant et l’Adolescent, Professeur Bouvard, BordeauxMaster Neurosciences, Paris 65 décembre 2007

Le développement

En médecine, approche transversale des pathologies (causalité d’une maladie)

Description de la maladie à un moment donné

Discontinuité des troubles Pathologie de l’adulte et

pathologie de l’enfant

Le développement

Approche développementale dans le normale (biologie, psychologie)

Question sur la continuité de la conception à la mort («fil conducteur» entre les différents âges)

=> Approche développementale : Le sujet se construit à partir d’un potentiel génétique au cours du temps

Modèle développemental

Les processus développementaux: sont des processus d’interactions permanentes entre compétences génétiquement programmées et l’environnement

Interactions de facteurs environnementaux, cognitifs, relationnels, psychologiques et biologiques

Processus diversifiés et non réguliers (avec des moments particuliers (marche, langage)

=> Le sujet développe des aptitudes pour s’adapter à son environnement

La psychopathologie développementale

DéfinitionsPsychopathologie: Etude systématique des

troubles psychologiques ou psychiatriquesPsychopathologie développementale:Etude des troubles psychopathologiques dans

une perspective développementale. Cette perspective trace l’évolution des troubles de la petite enfance à l’âge adulte et la compare à l’évolution normative du comportement pendant cette période

La psychopathologie et développement

Apport de la psychopathologie développementale (Rutter, 1980)

- continuité normal pathologique- liens développement affectif-

développement cognitif- continuité enfant-adolescent-adulte

=>interaction génétique et environnement


TempéramentDéfinition: réactions comportementales et

émotionnelles apparaissant de façon précoce et en partie influencées par la génétique (Kagan, 1994)

L’enfant est un sujet actif de son développement

Modalités de réactions et d’adaptation


TempéramentModèle de Cloninger- Recherche de nouveauté (novelty

seeking)- Évitement du danger (harm avoidance)- Dépendance à la récompense (reward

dependance)- Persévérance (persistence)


Interactions tempérament/ environnement

- adaptation aux situations nouvelles et stressantes

- renforcement ou inhibition des comportements

- rôle du sexe, du niveau socio-culturel

Approche développementale en

psychiatrieLiens entre troubles et

développement de compétences- Influence du développement sur

l’expression d’un trouble- Rôle d’un trouble sur le

développement- Evolution des troubles au cours du

développement


psychiatrie Etudes des modèles d’évolution entre

l’enfant et l’age adulte Connaissances des trajectoires

développementales des troubles- devenir à l’âge adulte- continuum psychiatrie de l’enfant-psychiatrie de

l’adulte- rôle d’événements stressants- individualisation de facteurs de risque, de

vulnérabilité, ou pronostiques- effets des traitements- rôle de dépistage et de prévention


psychiatrieRecherche développementale Etudes longitudinales:

étude rétrospectiveétude de cohorte

Etudes d’agrégation familiale Etudes du tempérament

Les troubles anxieux

Les principaux troubles anxieux

Troubles anxieux communs aux adultes et aux enfants

Trouble panique avec ou sans agoraphobie Trouble anxiété généralisée Phobie spécifique Phobie sociale Trouble obsessionnel compulsif Etat de stress post-traumatique Etat de stress aigu Trouble anxieux du à une affection médicale Trouble anxieux induit par une substance

Troubles anxieux débutant dans l’enfance et l’adolescence

Trouble anxiété de séparation

Description des troubles anxieux

Anxiété focale:- ADS- Phobie spécifique- Phobie sociale- TOC

Anxiété paroxystique:- TP

Anxiété réactionnelle:- Etat de stress post-traumatique

Anxiété flottante:-TAG

La peur et l’angoisse

La peur et l’angoisse sont courantes au cours de la vie

- Rôle adaptatif dans la grande majorité des cas

- Enfants comme adolescents doivent régulièrement faire face à des défis nouveaux pouvant être à l’origine de différents sentiments entraînant une certaine anxiété

- Ces sentiments font partie intégrante d’un développement normal

Anxiété developpementale Anxiété pathologique

Différence entre enfant et adulteAu cours du développement normal,

l’anxiété présente différentes expressions- ADS- Peurs dévelopementales- Rituels développmentaux

=> Anxiété développementale nécessaire au développement de l’enfant


Anxiété développementale nécessaire au développement de l’enfant

Etude de Muris et coll (2000)190 enfants scolarisés, âgés de 4-12 ans:

- 75.8%: peurs- 67.4%: soucis- 80.5%: rêves effrayants


Anxiété développementale nécessaire au développement de l’enfant

L’anxiété développementale n’entraîne pas de souffrance ou de retentissement dans la vie quotidienne de l’enfant

Elle représente un facteur influençant son adaptation normale au monde extérieur

Le seuil à partir duquel on considère l’anxiété comme pathologique n’est pas toujours facile à déterminer


Le seuil à partir duquel on considère l’anxiété comme pathologique n’est pas toujours facile à déterminer

- Facteurs liés au sujet: âgesexe (banalisé chez la fille)capacités de verbalisation

- Facteurs liés au trouble:trouble internalisés moins reconnus que les troubles du comportement

complications:refus scolaire, dépression, tr. du comportement- Facteurs familiaux:

anxiété parentaleantécédents familiaux

Modèles développementaux de l’anxiété

Anxiété développementale

Symptômes anxieux

Trouble anxieux de l’enfance

Trouble anxieux de l’adulte

Facteurs intervenant sur les trajets développementaux

Vulnérabilité génétique Adaptation familiale- ajustement

familial- facteurs protecteurs- facteurs aggravant

Évènements- psychosociaux- cliniques

L’angoisse de séparation

Anxiété excessive lorsque le sujet est séparé des personnes auxquelles il est principalement attaché (la mère)

A différencier de l’ADS développementale normale de la petite enfance (7-8 mois jusqu’à 3ans)

Caractère pathologique reconnu si intensité importante, persistante et retentissement sur le fonctionnement de l’enfant

L’angoisse de séparation

Détresse importante au moment de la séparation ou de son anticipation

Détresse se manifestant par un état de panique avec signes somatiques

Toutes les situations de séparation sont susceptibles de provoquer ces manifestations (aller à l’école, chez des amis, colonies…)

Recrudescence anxieuse au moment du coucher Cauchemars à thème de séparation, éveils anxieux Nostalgie du chez soi, désir de réunions familiales Particularités développementales: Cauchemars à

thème de séparation (5-8 ans); plaintes somatiques les jours de classe (13-16 ans)

Continuité/Discontinuité des troubles anxieux de l’enfance à l’âge adulte

Continuité/Discontinuité dans le développement

Recherche développementale Etudes longitudinales:



Continuité/Discontinuité des troubles anxieux de l’enfance à

l’âge adulte

Etudes longitidinalesMajorité des études sont rétrospectivesConvergence des études: Proportion

importante des troubles anxieux régresse spontanément ou sous traitement durant l’enfance ou l’adolescence

Devenir de l’ADS

Etudes longitudinales D. Klein (1964) formule l’hypothèse:Liens entre ADS dans l’enfance et

TP/Agoraphobie de l’adulte

Devenir de l’ADS

D. Klein (1964) 32 adultes hospitalisés pour une

agoraphobie sévère 50% ATCD d’ADS

(Résultats non retrouvés dans population hospitalisée pour dépression ou schizophrénie)

Devenir de l’ADS

Gittelmann, 1984

Adultes agoraphobes

N=66

Adultes phobiques

simplesN=66

ATCD D’ADS 50% 27%

Pas d’ATCD d’ADS

50% 73%

Devenir de l’ADS Klein R, 1994:Diagnostics psychiatriques chez des adultes avec ATCD d’ADS/ Contrôles

ADS (%) Contrôles (%)

Trouble Panique

7 0

Phobie sociale

11 3

Phobie simple

2 5

Anxiété généralisée

0 2

TOC 0 0

Devenir de l’ADS

En définitif ADS semble être le témoin d’un facteur

de vulnérabilité pour le développement d’un trouble psychiatrique ultérieur, sans doute un trouble anxieux

Liens entre ADS dans l’enfance/TP-AG de l’adulte ne sont pas formellement établis





Etudes d’agrégation familiale

Ces études s’appuient sur l’hypothèse que les troubles anxieux retrouvés dans la population générale ne sont pas répartis au hasard, mais « s’agrégent » entre eux dans certaines familles

Ces études ont pour objet de préciser cette agrégation en partant de sujets malades (les proposants)

Etude ascendante: étude des parents de proposants++Etude descendante: étude des enfants de proposants


Spécificité de l’agrégation familiale dans les troubles anxieux

Gorwood et al, 1999:Pour le TP: agrégation familiale du trouble13 étudesFréquence du trouble chez parents de 1er degré :D’un Proposant atteint: 3.8% à 31%Population contrôle: 0 à 4.2%


Etudes d’agrégation familiale chez l’enfant

Peu d’études menées à partir de proposants: enfants anxieux



Last et al, 1987Proposants :enfants ADS et/ou TAG (groupe 1)VS enfants ayant un trouble du comportement

(groupe 2)Mères groupe 1 ont plus de troubles anxieux

que mères groupe 2(significatif)



Gittelman et al., 1984;Silove et al., 1988)

=>Atcd ADS dans l’enfance prédispose les sujets TP à développer une agoraphobie (forme sévère de TP?)



Martin, 2000Sujets âgés de 6-18 ans, évalués par

la Kiddie SADSParents évalués par la DIGS

Troubles anxieux et dépressifs chez les mères des enfants avec ADS versus celles des enfants avec THADA

ADSN=19

THADAN=20

p

Ph. simple 2(10.5%) 6(30%) ns

Ph. Sociale 8 (42.1%)

2(10%) 0.02

TP 8(42.1%) 0 0.001

Ag 1(5.2%) 1(5%) ns

TP+Ag 1(5.2%) 0 ns

TAG 7(36.8%) 3(15%) ns

Ts Tr. Anx 15(78.9) 9(45%) 0.02

Ts Tr Dép 13(68.4%)

6(30%) 0.01

Principaux résultats Agrégation familiale chez les pères

et les mères des troubles anxieux pour l’ADS

TP et Phobie sociale chez les mères





Etude du tempérament

Liens entre tempéraments et troubles anxieux

Kagan et al., 1987Suivi de 2 cohortes d’enfants de 21-

31 mois, sélectionnés selon leur comportement, inhibé (introversion, timidité, irritabilité…) ou non face au non familier


Evaluation à 4, 5, 7.5 ans Stabilité du tempérament inhibé dans le temps Capacité des enfants à se confronter

à des éléments nouveaux de l’environnement (personnes, situations) apparaît comme un trait comportemental durable


Evaluation à 4, 5, 7.5 ansComportement d’inhibition de Kagan répond

à des caractéristiques comportementales mais aussi physiologiques (réactivité sympathique accrue)

=> A partir de ce travail, nombreuses études effectuées, ayant pour objectif d’établir l’Inhibition Comportementale comme prédicteur de troubles anxieux

Etude du tempéramentEtudes Principaux résultats

Biederman, 1990

Les enfants IC ont un risque accru de présenter des troubles psychiatriques, en particulier des troubles anxieux

Rosenbaum, 1991

Les parents des enfants IC présentent significativement plus de phobies sociales, d’ATCD de troubles anxieux dans l’enfance, et de troubles anxieux ayant débuté dans l’enfance et ayant évolué de façon continue jusqu’à l’âge adulte

Schwartz, 1999

Evaluation à l’adolescence des enfants suivis depuis l’âge de 30 mois montre une augmentation du risque d’anxiété sociale généralisée pour les enfants IC


L’évaluation des traits tempéramentaux comme précurseur des troubles anxieux a donné des résultats intéressants, notamment des liens entre tempérament inhibé et anxiété sociale

Cependant ces liens concernent une petite partie des enfants présentant ces traits tempéramentaux « à risque »

Problèmes méthodologiques (questionnaire/observation directe)

Documents

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