· Web view2018/05/30 · Gatineau Québec K1A 0H3 No de registre courrier : Nombre total de pages : INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DE DÉCLARATION Le formulaire de DSN

Gouvernement Governmentdu Canada of Canada

FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE SUBSTANCES NOUVELLESLe présent formulaire sert à recueillir les renseignements exigés par le Règlement sur les renseignements concernant les substances nouvelles (substances chimiques et polymères) [le Règlement] de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) [la Loi].

Prière d’envoyer la déclaration au : Réservé au Ministère

Adresse postale : Directrice exécutive, Division de la mobilisation et de l’élaboration de programmesEnvironnement et Changement climatique CanadaGatineau (QC) K1A 0H3

No de référence de la DSN :

Date de réception :

Livraison par messager :Directrice exécutive, Division de la mobilisation et de l’élaboration de programmes351 boulevard St-JosephPlace Vincent-MasseyGatineau QuébecK1A 0H3

No de registre courrier :

Nombre total de pages :

INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DE DÉCLARATIONLe formulaire de DSN est un outil permettant de se conformer au Règlement pris en application de la Loi. Les déclarants peuvent reproduire le présent formulaire, en tout ou en partie, à des fins de déclaration ou y accéder en format électronique au :https://www.canada.ca/fr/environnement-changement-climatique/services/gestion-pollution/evaluation-substances-nouvelles/chimiques-polymeres/formulaires-declaration/declaration.html .

Les Directives pour la déclaration et les essais de substances nouvelles : substances chimiques et polymères présentent des explications supplémentaires nécessaires pour satisfaire aux exigences en matière de renseignements et pour remplir le présent formulaire. Des exemplaires de ces directives peuvent être obtenus auprès d’Environnement Canada, moyennant certains frais. Pour ce faire, il suffit de communiquer avec la Ligne d’information de la gestion des substances au 1-800-567-1999 (sans frais au Canada), ou au 819-938-3232 (de l’étranger), ou par courriel à [email protected]. Les Directives sont aussi disponibles sur le site Web susmentionné.

Le présent formulaire est divisé en quatre parties, soit les parties A à D. La partie A contient des renseignements administratifs et liés à la dénomination de la substance, tandis que les parties B et C contiennent des renseignements techniques. Quant à la partie D, elle sert à présenter des renseignements supplémentaires qui peuvent être fournis avec la déclaration.

Avant de remplir la partie B ou la partie C du formulaire, les déclarants veilleront à fournir l’information appropriée sur la quantité et la catégorie de la substance qu’ils ont l'intention d'importer ou de fabriquer (voir la section 3 des Directives). La partie B se compose de quatre sections: 1) renseignements exigés sur les propriétés physico-chimiques; 2) renseignements exigés sur l’écotoxicité; 3) renseignements exigés sur la toxicité pour la santé humaine; 4) renseignements exigés sur la génotoxicité. La partie C se compose d’une seule section : renseignements sur les substances biochimiques et les biopolymères. Par ailleurs, la partie B se compose de cinq colonnes et la partie C en contient quatre d’entre elles, soit : à présenter avec l’annexe; codes de données; valeur et conditions; numéro de la pièce jointe; renseignements confidentiels. Les explications relatives à l’utilisation de ces colonnes se trouvent à la page 2 du présent formulaire. Enfin, la partie D se compose de deux sections : 1) autres renseignements exigés; 2) renseignements supplémentaires et pièces jointes.

Deux appendices sont aussi inclus. L’appendice I concerne les renseignements sur la fabrication, l’importation, l’utilisation, l’exposition et le rejet (connus et prévus), et l’appendice II consiste en un formulaire de paiement des droits pour les substances nouvelles.

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mailto:[email protected]

https://www.canada.ca/fr/environnement-changement-climatique/services/gestion-pollution/evaluation-substances-nouvelles/chimiques-polymeres/formulaires-declaration/declaration.html

https://www.canada.ca/fr/environnement-changement-climatique/services/gestion-pollution/evaluation-substances-nouvelles/chimiques-polymeres/formulaires-declaration/declaration.html

This form is available in English, upon request, by contacting the Substance Management Information Line at 1-800-567-1999 (toll free in Canada) or 819-938-3232 (for callers outside of Canada). The form is also available electronically from:https://www.canada.ca/en/environment-climate-change/services/managing-pollution/evaluating-new-substances/chemicals-polymers/notification-forms/reporting.html

Codes de données, pièces jointes et renseignements confidentielsEn plus de la liste des exigences relatives aux renseignements, la partie B se compose de cinq colonnes et la partie C en contient quatre d’entre elles, soit : à présenter avec l’annexe; codes de données; valeur et conditions; numéro de la pièce jointe; renseignements confidentiels. Voici comment utiliser chacune de ces colonnes.

À présenter avec l’annexe : Cette colonne permet de déterminer rapidement pour laquelle des annexes l'information doit être fournie. Certaines exceptions et conditions liées à certains éléments de données figurent dans les notes en bas de page. Il est important de noter que si l’on ne présente pas de déclaration pour une annexe de niveau inférieur, il faut présenter les renseignements prescrits dans celle-ci dans les déclarations pour les annexes de niveau supérieur.

Code de données : Un code de données est une référence qui indique : 1) si les données sont fournies; 2) le type de donnée soumis; 3) si une demande de dérogation de l'obligation de fournir des renseignements est demandée. Voici la liste des codes de données accompagnés de notes explicatives :

D = données d’essais sur la substance déclaréeCe code est utilisé lorsque les données fournies sur la substance déclarée ont été obtenues au moyen de protocoles compatibles avec ceux figurant dans les tableaux 8-1 à 8-4 des Directives. Il faut employer ce code même si les renseignements sont fournis pour satisfaire aux exigences relatives aux renseignements supplémentaires des annexes (voir la section 6.5 des Directives).

A = autres procédésCe code est utilisé lorsque les données fournies ont été obtenues en utilisant : 1) un autre protocole d’essai; 2) les relations structure et d’activité, notamment les données de substitution et les relations quantitatives structure-activité; ou 3) d’autres méthodes de calcul (voir la section 8.4.3 des Directives). Il faut employer ce code même si les renseignements sont fournis pour satisfaire aux exigences relatives aux renseignements supplémentaires des annexes (voir la section 6.5 des Directives).

W = demande de dérogationCe code est utilisé lorsqu’une demande de dérogation de l'obligation de fournir des renseignements est faite. Les demandes de dérogation doivent être accompagnées de justifications nécessaires pour satisfaire l’un des critères mentionnés au paragraphe 81(8) de la Loi (voir la section 8.7 des Directives).

N/A = sans objetCe code est utilisé lorsque le Règlement précise qu’il n’est pas obligatoire de fournir des renseignements dans certaines conditions. Par exemple, il n’est pas nécessaire de fournir des données d’essai pour les essais de présélection sur l’adsorption et la désorption si la solubilité dans l’eau est inférieure à 200 µg/L. Il ne faut pas utiliser ce code comme abréviation de « non disponible ».

NR = non requisCe code est utilisé lorsque les renseignements n’ont pas été fournis et qu’ils ne sont pas exigés par cette annexe du Règlement.

P = Numéro de DSN précédente ou numéro de consultation avant la déclaration (CAD) OU avis selon l’article 70 de la LoiCe code est utilisé pour indiquer que le déclarant a déjà fourni les informations au programme des substances nouvelles dans le cadre d’une DSN précédente, d’une CAD ou d’un avis selon l’article 70 de la Loi. Le numéro de référence approprié de la DSN, de la CAD ou de l’avis selon l’article 70 doit être indiqué dans la colonne des pièces jointes.

Valeurs et conditions : Même si le déclarant doit présenter des données physico-chimiques complètes dans les rapports d’essai (sauf pour l’état physique et si la substance déclarée est formulée pour se disperser dans l'eau), il doit inscrire la valeur et les conditions dans l’espace approprié du formulaire. Ces renseignements aideront le déclarant à organiser ses données afin de les utiliser dans une demande de dérogation de l'obligation de fournir des renseignements, à justifier les cas pour lesquels des données ne sont pas exigibles et à discuter des déclarations avec les représentants du programme des substances nouvelles. Le déclarant peut utiliser les unités utilisées dans les rapports de laboratoire pour exprimer les valeurs physico-chimiques et les conditions correspondantes. Lorsque les données ne sont disponibles qu’en degrés Fahrenheit, le déclarant doit biffer le symbole ºC indiqué et le remplacer par le symbole ºF.

Pièces jointes : Le déclarant doit donner un numéro de référence distinct à chacun des documents d’accompagnement (p. ex. pièce jointe 6) de manière à permettre de les repérer facilement dans la DSN. Les pièces jointes sont notamment les justifications de demandes de dérogation, les rapports de procédés expérimentaux; les rapports de résultats d’essais, les justifications de l’utilisation de données de substitution, les résultats et la validation des modélisations; les raisons pour lesquelles les renseignements sont considérées comme étant « sans objet » ou les renseignements supplémentaires relatifs à une demande de confidentialité.

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https://www.canada.ca/en/environment-climate-change/services/managing-pollution/evaluating-new-substances/chemicals-polymers/notification-forms/reporting.html

https://www.canada.ca/en/environment-climate-change/services/managing-pollution/evaluating-new-substances/chemicals-polymers/notification-forms/reporting.html

Renseignements confidentiels : Lorsqu’un renseignement est jugé confidentiel, le déclarant doit l’indiquer en cochant la case appropriée (c.-à-d. cocher la case « Oui » si le renseignement est considéré confidentiel ou cocher la case « Non » s’il ne l’est pas). Si les renseignements sont considérés confidentiels, le déclarant doit présenter, dans sa DSN, les renseignements supplémentaires décrits en détail à la section 7.2 des Directives.

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Partie A – Renseignements administratifs et liés à la dénomination de la substance(Sections 6.2.1.1. à 6.2.1.6 des Directives)

A.1 Attestation:Par la présente, je, soussigné(e), déclare qu’à ma connaissance l’information fournie dans le présent formulaire ainsi que sur toute feuille ci-jointe, est exacte et complète et que les renseignements pour lesquels je réclame la confidentialité répondent aux critères de confidentialité énoncés dans la section 7 des Directives pour la déclaration et les essais de substances nouvelles : substances chimiques et polymères.

Nom et titre de la personne autorisée par la société indiquée dans la section A.2 ou A.3

Signature Date

AAAA MM DD

Nom et titre de la personne autorisée par la société indiquée dans la section A.4

Signature Date

AAAA MM DD

Langue de correspondance préférée Anglais ☐ Français ☐

Mode de communication préférée pour la correspondance Poste ☐ Télécopieur ☐ (non sécuritaire)

A.2 Siège social du fabricant ou de l'importateur canadien (établissement principal au Canada) (si l’importateur ou le fabricant n’est pas situé au Canada, aller à la section A.3) :

Nom de la société : Courriel :

Adresse : Ville : Province :

Code postal : No de téléphone (et indicatif régional) : No de télécopieur (et indicatif régional) :

A.3 Siège social de l'importateur non résidant (si cette section s’applique, remplir également la section A.4) :


Adresse : Ville : État / Pays :

Code postal / ZIP: No de téléphone (et indicatif régional) : No de télécopieur (et indicatif régional) :

A.4 Agent canadien (à ne remplir que si la section A.3 s’applique) :




A.5 Fournisseur étranger (à ne remplir que si les renseignements techniques de la partie B sont fournis par un tiers) :


Adresse : Ville : État / Pays :

Code postal / ZIP : No de téléphone (et indicatif régional) : No de télécopieur (et indicatif régional) :

A.6 Personne-ressource technique (nom d’une personne qui peut aider à résoudre des problèmes concernant les renseignements fournis) :

Nom et titre de la personne : Courriel :

Adresse : Ville : Province / État / Pays :

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Code postal / ZIP : No de téléphone (et indicatif régional) : No de télécopieur (et indicatif régional) :

Partie A – Renseignements administratifs et liés à la dénomination de la substance (suite)(Sections 6.2.1.7 à 6.2.1.18 des Directives)

A.7 Lieu de fabrication proposé au Canada / Port d’entrée proposé au Canada / Renseignements sur le fabricant recevant uneredevance :

Nom de la société / Port d’entrée : Personne à contacter :



Courriel : Déclaration de responsabilité :

☐ ci-jointe No de la pièce jointe : ________________

A.8 No de référence de la DSN précédente / No de la CAD : AAAA MM DD

A.9 Droits versés (s’il y a lieu) : ________$ (Remplir l’appendice II – Formulaire de paiement de droits pour les substances nouvelles)

A.10 Fabrication/Importation : Fabrication ☐ Importation ☐ Fabrication et importation ☐

A.11 Quantité (indiquer la quantité qui a entraîné l’obligation de déclarer) :

100 kg ☐ 1 000 kg ☐ 10 000 kg ☐ 50 000 kg ☐

A.12 Date à laquelle la quantité indiquée dans la section A.11 devrait être dépassée : AAAA MM DD

A.13 Type de substance (cocher toutes les cases qui appliquent) :

Inscrite sur la LES* ou la LES (partie confidentielle) ☐ No confidentiel correspondant : _________________

Substance chimique ☐ Polymère ☐ Tous les réactifs inscrits sur la LIS* ou la LES ☐

Substance biochimique ☐ Biopolymère ☐ Répond aux critères de polymère à exigences réglementaires réduites (ERR) ☐

Catégorie spéciale : Recherche et ☐ Confinée, ☐ Confinée et intermédiaire, ☐Développement exportation seulement limitée au site

A.14 Numéro de l’annexe : Catégorie spéciale : 1 2 3

Substance chimique / biochimique : 2 4 5 6

Polymère / Biopolymère : 2 9 10 11

A.15 Utilisation prévue ou historique et autres utilisations probables de la substance :

Cette substance n’est destinée qu’à une utilisation régie par la Loi sur les aliments et drogues1

A.16 Estimation des quantités fabriquées ou importées annuellement :

A.17 Demande de confidentialité :

Société Oui ☐ Fabrication Oui ☐ Importation Oui ☐ Quantité Oui ☐ Dénomination de la substance Oui ☐Non ☐ Non ☐ Non ☐ Non ☐ Non ☐

1* LES : Liste extérieure des substances; LIS : Liste intérieure des substances. Lorsque cette case est cochée, aucun droit n’est associé à cette DSN.36-2622F (05/2018) Page 5 de 18

A.18 Attestation pour l’entente de partage d’information :

Par la présente, j’autorise le ministre de l’Environnement à donner le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de la personne-ressource technique indiquée à la section A.7 du formulaire à quiconque a fourni au ministre : 1) de la documentation attestant avoir l’intention de fabriquer ou d’importer la substance indiquée à la section A.20 du présent formulaire et 2) une attestation permettant au ministre de divulguer le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de sa personne-ressource.

Nom et titre : Signature : Date

AAAA MM DD

Partie A – Renseignements administratifs et liés à la dénomination de la substance (suite)(Sections 6.2.2.1 à 6.2.2.8 des Directives)

A.19 No de registre du Chemical Abstracts Service (no CAS) ou no de classification des enzymes2 :

A.20 Dénomination chimique de la substance :Nomenclature : CAS ☐

UIPAC (Union internationale de chimie pure et appliquée) ☐ UIBBM ☐

A.21 Dénomination maquillée proposée (si la dénomination chimique de la substance a été déclarée confidentielle) :

Maquillage multiple : ☐ Justification annexée No de la pièce jointe : __________

A.22 Noms commerciaux ou synonymes connus de la dénomination de la substance :

A.23 Formule développée de la substance :

Polymère ERR : ☐ Procédé de réaction annexé No de la pièce jointe : __________

A.24 Formule moléculaire :

A.25 Masse moléculaire, en grammes :

22 Tel qu’attribué par l’Union internationale de biochimie et de biologie moléculaire (UIBBM)36-2622F (05/2018) Page 6 de 18

A.26 Monomères et réactifs et leur concentration :Dénomination de la substance No CAS % massique

______________________100 %

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A.27 Additifs, stabilisateurs et solvants, et leur concentration :Dénomination de la substance No CAS % massique

A.28 Impuretés et leur concentration :Dénomination de la substance No CAS % massique

A.29 Degré de pureté de sa composition de qualité technique :

A.30 Fiche signalétique : ☐ Annexée No de la pièce jointe :__________

Partie B – Renseignements techniques (Sections 6.3.1.1 à 6.3.1.15 des Directives)

B.1 Renseignements exigés sur les propriétés physico-chimiques

À présenter avec l’annexe

Codes de données

Valeur et conditions No de la pièce jointe

Renseignements confidentiels

Point de fusion 5, 6 C Oui ☐ Non ☐

Point d’ébullition 5, 6 C Oui ☐ Non ☐

Densité 5, 6 g/cm @ C Oui ☐ Non ☐

Tension de vapeur 5, 6 @ C Oui ☐ Non ☐

Solubilité dans l’eau 5, 6 g/L @ C Oui ☐ Non ☐

Coefficient de partage octanol-eau 5, 6, 10, 11 Oui ☐ Non ☐

Biodégradabilité immédiate 5, 6, 11 Oui ☐ Non ☐

Spectroscopie IR ☐ UV ☐RMN ☐ Masse ☐

6 Oui ☐ Non ☐

Adsorption-désorption3 6 Oui ☐ Non ☐

Hydrolyse en fonction du pH 3 6, 10, 11 Oui ☐ Non ☐

État physique 3, 10, 11 Oui ☐ Non ☐

Formulé pour se disperser dans l’eau 3, 10, 11 Oui ☐ Non ☐ Oui ☐ Non ☐

Extractibilité dans l’eau 10, 11 % Oui ☐ Non ☐

Masse moléculaire moyenne en nombre (Mn)

3, 9, 10, 11 Oui ☐ Non ☐

Masse moléculaire est < 1 000 daltons 3a, 9, 10, 11 Oui ☐ Non ☐

Masse moléculaire est < 500 daltons 3a, 9, 10, 11 Oui ☐ Non ☐

3 3 2Consulter le paragraphe 7(2) du RRSN pour déterminer si ces données essais sont exigées avant d'excéder 50 000 kg par an.a Non exigée pour les polymères destinés à la recherche et au développement.36-2622F (05/2018) Page 8 de 18

B.2 Renseignements exigés sur l’écotoxicité4


Codes de données



Toxicité aiguëPoissons ☐ Daphnies ☐ Algues ☐ 5, 10 Oui ☐ Non ☐

Toxicité aiguë (autres essais; cocher les deux cases qui s’appliquent)Poissons ☐ Daphnies ☐ Algues ☐

6, 11 Oui ☐ Non ☐

B.3 Renseignements exigés sur la toxicité pour la santé humaine


Codes de données



Toxicité aiguë à l’égard des mammifèresVoie orale ☐ Voie cutanée ☐ Inhalation ☐

5, 6, 10, 11 Oui ☐ Non ☐

Toxicité aiguë à l’égard des mammifères (autres essais)Voie orale ☐ Voie cutanée ☐ Inhalation ☐

6 Oui ☐ Non ☐

Information suffisante pour évaluer le degré d’irritation cutanée

6, 11 Oui ☐ Non ☐

Sensibilisation de la peau 6, 11 Oui ☐ Non ☐Toxicité à doses répétées à l’égard des mammifères5

Voie orale ☐ Voie cutanée ☐ Inhalation ☐

6, 11 Oui ☐ Non ☐

B.4 Renseignements exigés sur la génotoxicité


Codes de données



Essai in vitro pour déterminer la présence de mutations génétiques5

5, 6, 11 Oui ☐ Non ☐

Essai in vitro à l’égard des mammifères pour déterminer la présence d’aberrations chromosomiques5

6, 11 Oui ☐ Non ☐

Essai in vitro à l’égard des mammifères pour déterminer la présence d’aberrations chromosomiques OU de mutations génétiques5

6, 11 Oui ☐ Non ☐

Partie C – Renseignements sur les substances biochimiques et les biopolymères (Sections 6.4.1 à 6.4.5 des Directives)

C.1 Renseignements supplémentaires exigés sur les substances biochimiques et les biopolymères


Codes de données

No de la pièce jointe Renseignements confidentiels

Identification 1, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11

Oui ☐ Non ☐

Source et historique 1, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11

Oui☐ Non ☐

Effets nocifs sur l’environnement ou la santé humaine

1, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11

Oui ☐ Non ☐

Concentration de l’organisme de production viable

1b, 3 b, 4, 5, 6, 9, 10, 11

Oui ☐ Non ☐

Méthode utilisée pour séparer l’organisme de production

1c, 3c, 5, 6, 10, 11

Oui ☐ Non ☐

Identification des produits encodés6 1b, 3b, 5, 6, 10, 11

Oui ☐ Non ☐

Partie C – Renseignements sur les substances biochimiques et les biopolymères (Sections 6.4.1 à 6.4.5 des Directives)

44 3 Consulter la section 6.3.2 des Directives pour déterminer l’essai le plus approprié pour chacune des annexes.5 Consulter les paragraphes 7(2), 7(3), 11(2) et 11(3) du RRSN pour déterminer si ces données d’essai sont requises avant d’excéder 50 000 kg/an.b Non requis pour les substances destinées à la recherche et au développement et pour les substances confinées (substances intermédiaires limitées au site) qui sont fabriquées et utilisées sur le site de fabrication.c Non requis pour les substances destinées à la recherche et au développement.36-2622F (05/2018) Page 9 de 18

C.1 Renseignements supplémentaires exigés sur les substances biochimiques et les biopolymères


Codes de données

No de la pièce jointe Renseignements confidentiels

Description des activités biologiques6 1d, 3d, 5, 6, 10, 11

Oui ☐ Non ☐

Fonctions catalytiques7 1d, 3d, 5, 6 Oui ☐ Non ☐

Caractéristiques spécifiques des substrats7 1d, 3d, 5, 6 Oui ☐ Non ☐

pH et température optimaux7 1d, 3d, 5, 6 Oui ☐ Non ☐

Constantes catalytiques Km et Kcat7 1d, 3d, 5, 6 Oui ☐ Non ☐

Cofacteurs7 1d, 3d, 5, 6 Oui ☐ Non ☐

Activité enzymatique7 1d, 3d, 5, 6 Oui ☐ Non ☐

Partie D –Exigences en matière de renseignements supplémentaires (Sections 6.5.1.1 à 6.5.2.1 des Directives)

D.1 Autres renseignements exigés À présenter avec l’annexe

No de la pièce jointe

Autres organismes avisés, numéro de dossier et résultats.

1, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11

Autres renseignements et données d’essai dont dispose le fabricant ou l’importateur

1, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11

D.2 Renseignements supplémentaires et pièces jointes

Titre de la pièce jointe No de la pièce jointe Renseignements confidentiels

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

6 Requis seulement si la substance est un acide nucléique7 Cette information n'est requise que pour une réaction biochimique qui possède une capacité enzymatique.

Partie D –Exigences en matière de renseignements supplémentaires (Sections 6.5.1.1 à 6.5.2.1 des Directives)

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D.2 Renseignements supplémentaires et pièces jointes

Titre de la pièce jointe No de la pièce jointe Renseignements confidentiels

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Oui ☐ Non ☐

Appendice I – Renseignements sur l’importation, la fabrication, l’utilisation, l'exposition et le rejet

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(connus et prévus)

A. Renseignements sur la fabrication et l’importation (voir la section 6.6.1 des Directives)

A.1 Renseignements sur la fabrication et le traitement au Canada* (section 6.6.1.1) Confidentiel? Oui ☐ Non ☐

Description du processus de fabrication :

Diagramme du déroulement du processus (fournir en pièce jointe) : ☐ Inclus No de la pièce jointe : __________

Étape des opérations :

* Ces renseignements sont requis pour les substances fabriquées au Canada et assujetties à n’importe quelle annexe prescrite par le Règlement.

A.2 Prévision des quantités annuelles fabriquées et importées de la substance déclarée* (section 6.6.1.2) Confidentiel? Oui ☐ Non ☐

Quantité des 12 premiers mois (kg/an)

Quantité maximale dans toute période de 12 mois pendant les

3 premières années (kg/an)

Quantité importée au Canada (s’il y a lieu) :

Quantité fabriquée au Canada (s’il y a lieu) :

Quantité prévue pour l’exportation (s’il y a lieu) :

Énumérer les trois sites au Canada où la plus grande quantité de la substance, fabriquée ou importée, sera utilisée ou traitée par le déclarant

Quantité prévue par site

1)

2)

3)

* Ces renseignements sont requis pour les substances assujetties à n’importe qu’elle annexe prescrite par le Règlement.a Ces renseignements sont requis pour les substances assujetties aux annexes 5 ou 6 et pour les polymères non ERR assujettis aux annexes 9,

10 ou 11 du Règlement.

B. Utilisations de la substance (voir la section 6.6.2 des Directives)

B.1 Utilisations prévues*ou historiquesa, ou autres utilisations probables de la substance Confidentiel? Oui ☐ Non ☐Énumérer les utilisations prévues, historiques ou probables de la substance déclarée ou du type de produit qui contient cette substance :1)

D’après les renseignements disponibles sur cette utilisation, préciser : a) la fonction ou l’application

b) les applications industrielles, commerciales ou de consommation

c) s’il s’agit d’une utilisation hautement dispersive, non dispersive, confinée, utilisée sur place (consommée) ou autre

d) la quantité maximale annuelle de la substance déclarée (kg/an)

e) le lieu d’utilisationb pour les substances confinées (substances intermédiaires limitées au site)

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B.1 Utilisations prévues*ou historiquesa, ou autres utilisations probables de la substance (suite)Énumérer les utilisations prévues, historiques ou probables de la substance déclarée ou du type de produit qui contient cette substance :2)



c) s’il s’agit d’une utilisation hautement dispersive, non dispersive, confinée, utilisée sur place (consommée)ou autre



Énumérer les utilisations prévues, historiques ou probables de la substance déclarée ou du type de produit qui contient cette substance :3)



c) s’il s’agit d’une utilisation hautement dispersive, non dispersive, confinée, utilisée sur place (consommée) ou autre



* Ces renseignements sont requis pour les substances assujetties à n’importe quelle annexe prescrite par le Règlement.a Ces renseignements sont requis pour les substances assujetties aux annexes 6, 10 ou 11 du Règlement ou pour celles inscrites sur la LES et

assujetties à l’annexe 5 de ce règlement.b Ces renseignements sont requis pour les substances intermédiaires limitées au site qui sont assujetties à l’annexe 1 ou 3 du Règlement.

B.2 Concentration dans des produits (voir la section 6.6.2.2 des Directives) Confidentiel? Oui ☐ Non ☐Concentration prévue de la substance déclarée dans le produit du déclarant (spécifiez l’unité)* :

Concentration (ou gamme de concentrations) de la substance déclarée comme étant importée, si elle est connue :

Concentration prévue de la substance déclarée dans les produits finaux, si elle est connue (spécifier l’unité) :

a Ces renseignements sont requis pour les substances assujetties aux annexes 1, 3, 4, 5, 6, 10 ou 11 ou pour les polymères non ERR assujettis à l’annexe 9 du Règlement.

B.3 Utilisation prévue dans des produits destinés aux enfants* (section 6.6.2.3) Confidentiel? Oui ☐ Non ☐36-2622F (05/2018) Page 13 de 18

Cocher une seule case : Oui ☐ (voir ci-dessous) Non ☐

Si oui, décrire les types de produits dont il s’agit.

* Ces renseignements sont requis pour les substances assujetties aux annexes 5 ou 6 ou pour les polymères non ERR assujettis aux annexes 9, 10 ou 11 du Règlement.

C. Renseignements sur l’exposition humaine (voir la section 6.6.3 des Directives)

C.1 Indication que le degré prévu d’exposition du public à la substance est élevé* (section 6.6.3.1) Confidentiel? Oui ☐ Non ☐

Si oui, indiquer si la substance est présente dans des produits auxquels le public risque d’être fortement exposé à la substance, compte tenu notamment de l’utilisation, de la durée et de la fréquence d’utilisation, de la concentration de la substance dans le produit ainsi que des facteurs pouvant restreindre l'exposition directe du public :

Si non, justifier le fait que le public ne risque pas d’être fortement exposé à la substance :

* Ces renseignements sont requis pour les substances assujetties aux annexes 1, 3 ou 10 du Règlement ou pour celles inscrites sur la LES et assujetties à l’annexe 5 de ce règlement. Voir les paragraphes 7(2), 7(3), 11(2) et 11(3) du Règlement pour déterminer si des données d’essai additionnelles sont requises avant d’excéder 50 000 kg/an.

C.2 Degré prévu d’exposition directe du public* (section 6.6.3.2) Confidentiel? Oui ☐ Non ☐

Décrire le degré prévu d’exposition directe du public (en particulier le grand public) à la substance, notamment la concentration, la durée et la fréquence d’exposition, les circonstances menant à l’exposition ainsi que les facteurs pouvant restreindre celle-ci.

Modes d’exposition à chacune des étapes, s’ils sont connus :

Estimation du nombre de personnes qui risquent d’être exposées, s’il est connu :

* Ces renseignements sont requis pour les substances assujetties aux annexes 5 ou 6 ou aux polymères non ERR qui sont assujettis aux annexes 9, 10 ou 11 du Règlement.

D. Renseignements sur l’exposition environnementale (voir la section 6.6.4 des Directives)36-2622F (05/2018) Page 14 de 18

D.1 Éléments de l’environnement où le rejet est prévu* (section 6.6.4.1) Confidentiel? Oui ☐ Non ☐

Préciser les éléments de l’environnement où la substance risque d’être rejetée :

Préciser les étapes du processus d’importation où les émissions ou rejets dans l’environnement risquent de survenir (s’il y a lieu) :

Quantité et concentration du rejet :

Préciser la forme physique de la substance pour chacun des sites où le rejet risque de survenir et fréquence, durée et débit prévus du rejet, s’il y a lieu :

Préciser les émissions fugitives prévues, si elles sont connues :

Décrire les pratiques de gestion des déchets élaborées pour prévenir ou minimiser le rejet de la substance dans les effluents ou les émissions, s’il y a lieu :

Préciser la quantité prévue du rejet de la substance dans l’environnement, dans les effluents ou les émissions, en incluant la concentration moyenne et maximale, s’il y a lieu :

Décrire les plans d'urgence pour le traitement des rejets non prévus provenant du procédé de fabrication, s’il y a lieu :

Décrire les rejets potentiels à partir de produits commerciaux ou de consommation ou les rejets potentiels au cours d’utilisations domestiques, s’ils sont connus :

* Ces renseignements sont requis pour les substances assujetties aux annexes 1, 3, 5, 6 ou 11 du Règlement.

D.2 Rejets prévus de la substance dans des usines de traitement des eaux usées municipales* (section 6.6.4.1) Confidentiel? Oui☐ Non ☐

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Cocher une seule case : ☐ Directement dans les usines de traitement des eaux usées municipales OU ☐ Directement dans les eaux de surface

Quantité totale du rejet prévu (kg/jour) :

Nom de l’usine de traitement des eaux usées municipales :

Adresse de cette usine :

Nom du plan d’eau récepteur ou nom du lieu de rejet, s’il y a lieu :

* Ces renseignements sont requis pour les substances assujetties aux annexes 1, 3, 5, 6, 10 ou 11 du Règlement.

D.3 Facteurs pouvant restreindre l’exposition environnementale* (section 6.6.4.3) Confidentiel? Oui ☐ Non ☐

Au cours du cycle de vie de la substance, décrire les facteurs pouvant restreindre l’exposition environnementale :

* Ces renseignements sont requis pour les substances assujetties aux annexes 6, 10 ou 11 du Règlement ou pour celles inscrites sur la LES et assujetties à l’annexe 5 de ce règlement.

D.4 Rejets de la substance dans le milieu aquatique* (section 6.6.4.4)

Indiquer les données permettant d’établir la quantité rejetée qu’il soit prévu ou non que la substance sera rejetée dans le milieu aquatique en quantité égale ou inférieure à 3 kg par jour (kg/j) par site :

Quantité totale (kg/j) du rejet actuel ou prévu directement dans les eaux de surface :

Quantité totale (kg/an) des rejets provenant du traitement au site, s’il y en a, et données permettant d’établir la quantité rejetée :

Nom du plan d’eau récepteur ou nom du lieu de rejet :

Décrire les systèmes de traitement au site tout en précisant le pourcentage de la substance déclarée ayant été éliminé, s’ils sont connus :

* Ces renseignements sont requis pour les substances assujetties à l’annexe 10 du Règlement ou pour celles inscrites sur la LES et assujetties à l’annexe 5 de ce règlement. Voir les sections 7(2), 7(3), 11(2) et 11(3) du Règlement pour déterminer si ces données d’essai sont requises avant d’excéder 50 000 kg/an.

E. Renseignements sur le transport, l’entreposage et l’élimination (voir la section 6.6.5 des Directives)

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E.1 Contenants utilisés pour le transport et l’entreposage* (section 6.6.5.1) Confidentiel? Oui ☐ Non ☐

Décrire les modes de transport et d’entreposage prévus de la substance déclarée : Numéro ONU, s’il est connu :

Décrire la taille et le type de contenant utilisé pour le transport et l’entreposage de la substance déclarée et/ou du produit contenant cette substance :

Quantités (kg/an) de la substance transportée dans chacun des types de contenant, si elles sont connues :


E.2 Élimination prévue de la substance déclarée* (section 6.6.5.2) Confidentiel? Oui ☐ Non ☐

Décrire les méthodes recommandées afin de détruire ou d’éliminer la substance utilisée pour des applications industrielles, commerciales ou de consommation :

Quantité totale (kg/an) de la substance détruite grâce à chacune des méthodes d’élimination, si elle est connue :

Décrire les types et les quantités prévues (kg/an) de déchets de la substance par type de déchets, s’ils sont connus :

Traitement et méthode d’élimination des contenants incluant ceux hors site, s’ils sont connus :

Classification provinciale des déchets, si elle est connue :

Sites d’élimination :


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Appendice II – Formulaire de paiement de droits pour les substances nouvelles

Le présent formulaire sert à satisfaire les exigences en matière de renseignements que prescrit le Règlement sur les droits concernant les substances nouvelles de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999).

Prière d’envoyer le présent formulaire au : Réservé au MinistèreAdresse postale :

Directrice exécutive, Division de la mobilisation et de l’élaboration de programmesEnvironnement et Changement climatique CanadaGatineau (QC) K1A 0H3

No de registre courrier :

No de référence de la DSN :

Livraison par messager :Date de réception :

Directrice exécutive, Division de la mobilisation et de l’élaboration de programmes351 boulevard St-JosephPlace Vincent-MasseyGatineau QuébecK1A 0H3

Montant payé :

No de référence :Prière de consulter l’appendice 3 des Directives où figurent des instructions sur la manière de remplir le présent formulaire. Produire un formulaire distinct pour chaque déclaration de substance nouvelle (DSN), à l’exception des déclarations consolidées.

Droits d’évaluation (annexe 1 des droits)Encercler le droit approprié et l’inscrire dans la case A ci-dessous.

Ventes annuelles de la société au Canada (en millions de dollars canadiens)Annexe du Règlement ≤ 13 >13$ – ≤26 > 26$ – ≤ 40 > 40

Annexe 1 (sauf R et D) 500 $ 1 000 $ 1 500 $ 2 000 $

Annexe 3 (sauf R et D) 500 $ 1 000 $ 1 500 $ 2 000 $

Annexe 4 50 $ 100 $ 150 $ 200 $

Annexe 5 500 $ 1 000 $ 1 500 $ 2 000 $

Annexe 6 875 $ 1 750 $ 2 625 $ 3 500 $

Annexe 9 125 $ 250 $ 375 $ 500 $

Annexe 10 875 $ 1 750 $ 2 625 $ 3 500 $

Annexe 11 875 $ 1 750 $ 2 625 $ 3 500 $

Droits d’évaluation (annexe 2 des droits)Encercler le droit approprié et l’inscrire dans la case A ci-dessous.

Ventes annuelles de la société au Canada (en millions de dollars canadiens)Annexe du Règlement ≤ 13 >13 – ≤26 > 26 – ≤ 40 > 40

Annexe 5 finale1 750 $ 1 500 $ 2 250 $ 3 000 $

Annexe 9 finale2 375 $ 750 $ 1 125 $ 1 500 $

Droit exigé pour toute annexe comme il est indiqué ci-dessus A

Moins tout montant acquitté antérieurement pour l’évaluation de la substance, ainsi qu’il est indiqué ci-dessous :

Annexe : No de DSN : Droit d’évaluation payé BAnnexe : No de DSN : Droit d’évaluation payé C

Total partiel D (A - B - C, inscrire 0 si le résultat est négatif)1 Substance chimique inscrite sur la Liste extérieure des substances (LES).2 Polymère à exigences réglementaires réduites.

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Droits d’évaluation pour les déclarations concordantes ou consolidées

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Cocher la case appropriée et fournir l’information pertinente. Inscrire le résultat dans la case « Total partiel E ».

Genre de déclaration Droit ($ CAN)

Déclaration concordante3 avec le no de DSN __________ 200 $

Consolidée4 (indiquer le nombre de déclarations, max. de 5) Indiquer ci-dessous la déclaration principale de référence :

Annexe : _______ Nom commercial : _____________________ ____ X 250 $

Total partiel E3 Une déclaration concordante a lieu lorsqu’un déclarant demande d'employer les informations qui ont été précédemment fournies par un autre

déclarant pour la même substance (voir la section 5.1 et l’appendice 3 des Directives).4 Une déclaration consolidée a lieu lorsqu’un déclarant fournit de deux à six déclarations pour des substances de la même catégorie (voir la

section 5.3 et l’appendice 3 des Directives).

Droits pour autres services (annexe 3 des droits)Encercler le droit approprié et inscrire le résultat dans la case «Total partiel F ».

Ventes annuelles de la société au Canada (en millions de dollars canadiens)Service ≤13 >13 - ≤26 >26 - ≤40 >40

Recherche confidentielle dans la LIS* et la LES*

62,50 $ 125 $ 187,50 $ 250 $

Demande de dénomination maquillée5

150 $ 300 $ 450 $ 600 $

Demande faite en vertu de l’entente « Four Corners»

500 $ 1 000 $ 1 500 $ 2 000 $

Total partiel F* LIS : Liste intérieure des substances; LES : Liste extérieure des substances5 Si un droit a déjà été payé pour la demande de dénomination maquillée, remplir ce qui suit :

Annexe : _______ No de DSN : _______ Droits payés pour une demande de dénomination maquillée

Total partiel D

Total partiel E

Total partiel F

Total des droits à payer (D + E + F)

NOTA : Si les droits à payer sont fondés sur des ventes annuelles de la société au Canada s’élevant à 40 millions de dollars canadiens ou moins, des relevés de vente doivent être fournis avec chacune des déclarations.

Le paiement doit être fait par chèque certifié ou mandat (établi à l’ordre du Receveur général du Canada) ou encore par Visa, MasterCard ou American Express (remplir la page 18 du présent document) au moment où le service est demandé. Si le paiement n’accompagne pas la demande de service, les documents seront renvoyés et le service ne sera pas fourni.

Avis : Bien que l’on ait veillé à ce que l’information reflète fidèlement les exigences prévues, il est à noter qu’en cas de différence, les documents juridiques, publiés dans la Gazette du Canada, auront préséance.

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FORMULAIRE D’AUTORISATION DE CARTE DE CRÉDIT

J’autorise le paiement des droits concernant les substances nouvelles au Receveur généraldu Canada au montant de :

Veuillez indiquer votre mode de paiement :

☐ Visa ☐ MasterCard ☐ American Express

No de la carte : ____________________________________________________

No de sécurité : __________ Date d’expiration : _____________(Inscrire les 3 ou 4 chiffres de contrôle de la carte au verso)

Nom du titulaire : ___________________________________________________ (en caractères d’imprimerie)

Nom de la société : __________________________________________________ (nom figurant à la section A.1 du formulaire de déclaration ou nom du demandeur du service)

No de téléphone : ____________________________________________________

Signature du titulaire : _________________________________________________

Réservé au Ministère

No de registre courrier

No de référence de la DSN

Date de réception

Montant débité

No d’autorisation

No du reçu de dépôt

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Le présent formulaire est protégé une fois rempli

$ CAN

MM / AAAA

Documents

· Web view2018/05/30 · Gatineau Québec K1A 0H3 No de registre courrier : Nombre total de pages : INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DE DÉCLARATION Le formulaire de DSN