la céramique. Si pendant de trèsnombreuses années,pour donnersatisfaction sur le plan mécaniqueet fonctionnel,on ne lui connais-sait comme seul support probantque l’armature métallique,celle-cin’a, en revanche, pas toujoursassuré la réussite esthétique.Pourpallier cet inconvénient, l’objec-tif de remplacer ce support métal-lique par un support en céramiqueest aujourd’hui atteint. Et pourrépondre au désir de la dent jeuneet blanche,ont été créées des céra-miques aux qualités optiques éle-vées dues à la translucidité intrin-sèque du matériau,que le collagedirect sur le substrat dentaire al’avantage de ne pas contrarier.Lafacette en est le meilleur exemple.(fig. 1 à 4).Aujourd’hui, il n’est pas préten-tieux de dire que le tout cérami-que est en plein essor et, avec lui,les protocoles d’adhésion qui per-mettent son assemblage au sup-port dentaire. Dans les cabinetsdentaires et les laboratoires de pro-thèses s’installe une certaine confu-sion en matière d’indicationsrespectives et d’utilisation des dif-férentes variétés de céramique eten ce qui concerne leur moded’assemblage, surtout si des sup-ports dentaires adjacents sont dequalités différentes (fig. 5 et 6).

Elle est lointaine l’époque àlaquelle, pour restaurer partielle-ment ou totalement le bloc anté-rieur, on se limitait « aux dents »avec la réalisation de prothèsesfixées. Certes, si dans de nom-breux cas, des problèmes d’ordreesthétique,voire fonctionnel,peu-vent être résolus uniquement parun traitement limité,très souvent,lorsque le préjudice est de natureplus complexe, la solution passepar un traitement de restaurationplus vaste.De l’observation clini-que complète doit s’établir un plande traitement pour la mise enœuvre de moyens simples ou pluri-disciplinaires à des fins prothéti-ques adaptées à la situation clini-que et au contexte particulier dusecteur antérieur de chaque patient,voire de chaque dent.L’aboutissement des traitementsdu secteur antérieur,qu’ils soientsimples ou complexes, consiste àréaliser des restaurations prothéti-ques pérennes dans le respect dela fonction et de l’esthétique. Lematériau qui a fait et fait toujoursl’unanimité pour répondre à cesexigences est incontestablement

> Yves SAMAMA (Paris) Chirurgien-dentiste, Paris

> Béatrice WALTER PU-PH, Service de prothèses,Strasbourg

Dans le monde actuel où le maîtremot est communication,le visageet,à travers lui,le sourire s’avèrentêtre un vrai passeport social. Si ladenture est un élément essentieldu sourire,force est de reconnaîtreque les dents à elles seules ne « fontpas » la beauté d’un sourire,encorefaut-il qu’elles soient en harmonieavec les lèvres et la gencive.C’estl’interaction de ces trois compo-sants, et de tous les détails qu’ilscontiennent,qui parviendra à créerharmonie et équilibre.C’est pour-quoi le défaut qui touche le sec-teur antérieur,quelle qu’en soit lagravité,mais surtout la perceptionqu’en a le patient méritent obser-vation et plus,à savoir réparation,correction et amélioration. Lesrestaurations du secteur antérieuret,plus généralement,les modali-tés des traitements de ce secteurprennent ainsi toute leur impor-tance.

Congrès ADF 2010Conférences : notre sélection

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Mots-clés

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Assumer l’héritage et la modernitédans les modalités des traitementsdu secteur antérieur

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Une mise au point s’impose quantau choix thérapeutique concer-nant les systèmes céramo-céra-miques qui incarnent la moder-nité et qui sont le fruit d’uneincessante évolution pour tou-jours mieux satisfaire l’esthétique,tout en optimisant les propriétésmécaniques.Que choisir ? Comment choisir ?Quand choisir ? Finalement,com-ment maîtriser le choix d’unmatériau céramo-céramique ?Le Dr Yves Samama, praticienreconnu par tous comme la réfé-rence tant en prothèse convention-nelle qu’en prothèse implanto-portée, a été sollicité pour traiterce thème qui fait la part de l’héri-tage et celle de la modernité dansles traitements du secteur antérieur.La conjugaison de son acquis, desa grande expérience et de son

immense talent de pédagoguecontribuera à la réflexion et à laprise de décisions dans les choixthérapeutiques. Si le Dr Samamaa toujours été à l’avant-garde poursuivre l’évolution et la mise aupoint des matériaux de restaura-tion pour les expérimenter afinde les indiquer avec raison, il aparallèlement suivi et mis en appli-cation les concepts de l’implanto-logie à l’édentement antérieur quiest un autre thème abordé dansce cours. Pour évoquer les solu-tions à envisager, nous reprenonssimplement les mots d’YvesSamama : « À l’heure actuelle, ilexiste plusieurs possibilités thérapeuti-ques pour traiter ce type d’édentement.Le débat est celui du choix possibleentre les implants, le bridge collé ouun bridge conventionnel, cette dernièreoption s’étant révélée probante sous

l’angle du long terme. Les facteurslocaux, généraux et l’âge du patientsont les éléments décisionnels majeurs.Aussi,les indications opératoires repo-sent,comme dans tout domaine médi-cal, sur une évaluation aussi précise quepossible des avantages et des risquesde chaque solution. »Reconstruction, remplacement,approches thérapeutiques novatri-ces,choix de matériaux en cérami-que et mise en œuvre, choix deprotocoles d’assemblage, tels sontles points essentiels qui définirontles axes de réflexion,de communi-cation et de discussion de la confé-rence d’Yves Samama. En abor-dant la problématique posée pardifférentes situations cliniquestypes du secteur antérieur, leDrSamama nous apporte la preuveque la rigueur, la réflexion et lasagesse, sur la base inéluctable de

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1. Vue du modèle de travail (photo : Y. Samama).2. Les maquettes en cire sont réalisées selon les procédureshabituelles (photo : Y. Samama).3. La présentation des facettes sur le modèle de travail avecleur tige d’alimentation avant la réalisation du cut-back (photo : Y. Samama).4. Vue postopératoire après collage avec un matériaud’assemblage à base de résine 4-méta (Super-Bond, Morita)(photo : Y. Samama).

5. Vue de l’intrados des couronnes céramo-céramiques. On note une différence d’opacité entre la 21 et les autres dents (photo : Y. Samama).6. Résultat clinique : on peut constater que l’utilisation d’unseul matériau permet, en dépit de conditions cliniques trèsdifférentes, d’obtenir un résultat esthétique et homogène grâceaux diverses opacités des céramiques proposées dans cesystème (photo : Y. Samama).

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> Anne CLAISSE-CRINQUETTE> Alain GAMBIEZMCU-PH, Départementd’odontologie conservatrice etendodontie, facultéd’ondotologie, Lille> Dominique MARTINChirurgien-dentiste, Paris> Frédéric BUKIETMCU-PH, Sous-sectionodontologique conservatrice-endodontie, Marseille

Pourquoi revenir sur les fonda-mentaux de l’endodontie ? Chacunpense tout connaître de ces chosesélémentaires, enseignées dès lespremières années de faculté, etpourtant ces connaissances sontsouvent approximatives car oubliées,mal assimilées ou négligées.C’est pourquoi nous avonssouhaité, avec Stéphane Simon,responsable scientifique duprogramme d’endodontie ducongrès ADF 2010, mettre enexergue les étapes essentielles etles points capitaux à respecter lorsde la réalisation de la cavité d’accès, de la mise en forme, dunettoyage et de l’obturationcanalaire, car les résultats de nostraitements sont conditionnés parleur exécution.La cavité d’accès est une étape pri-

mordiale du traitement endodon-tique. Elle a pour but de fournirune visibilité parfaite, un accèsdirect et une insertion libre desinstruments,sans pour autant êtremutilante.La qualité de sa réalisa-tion conditionne grandement lesétapes suivantes et la réussite finale.Si la cavité d’accès est relativementfacile à réaliser sur une dent quiprésente une anatomie pulpaire« idéale »,elle l’est beaucoup moinssur une dent minéralisée dont lapulpe est réduite,voire inexistante(fig. 7).L’acte devient alors un réeldéfi car de nombreux pièges sontà éviter au cours de la recherchede la chambre pulpaire et du repé-rage des entrées canalaires, ainsique lors la mise en forme cavi-taire [1].Alain Gambiez montrera,durantcette séance, qu’une approcherationnelle et méthodique de lacavité d’accès doit permettre aupraticien de déjouer les différentsobstacles qu’il est amené àrencontrer.Cette approche commence parl’observation. Les examens clini-ques et radiographiques préopé-ratoires apportent des indicationsprécieuses sur l’anatomie de ladent (angulation corono-radi-

culaire,rétrécissement cervical…),sur son angulation par rapport àl’arcade ou encore sur les agres-sions qu’elle a pu subir ainsi quesur leurs conséquences coronaireset/ou radiculaires. Ces observa-tions ne prennent cependant toutleur sens que si elles sont associéesà une bonne connaissance del’anatomie endodontique propreà chaque dent [2].La compréhension des modi-fications dentino-pulpaires estaussi un atout majeur dans laréussite de la cavité d’accès.L’atrophie pulpaire, les minérali-sations intrapulpaires et les phéno-mènes de sclérose dentinaire obéis-sent à des règles qu’il convient deconnaître et qui seront exposées.Face à ces difficultés qui nécessitentd’utiliser des fraises et des foretsspécifiques ainsi que des insertsultrasonores endodontiques pouraccéder aux canaux, le recours àdes aides optiques (loupes oumicroscope opératoire) est précieuxcar il procure visibilité et permetprécision et sécurité du geste dansces zones à risque (fig. 8).Une ouverture exagérée de lacavité d’accès affaiblit la dent etpeut être à l’origine d’une perfora-tion ou d’une fracture secondaire

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Les fondamentaux en endodontier

la connaissance,nous permettentde répondre avec pragmatisme àl’exigence de chaque cas.Pour conclure,nous pouvons direque notre mission est de donnerà nos patients des soins adaptés.Toute réalisation prothétiquerepose sur des fondamentaux,destechniques éprouvées et des tech-niques novatrices.Pour cela nousdisposons d’un arsenal thérapeu-

tique qui ne cesse de s’enrichirquel que soit le domaine d’appli-cation.Et tous les jours se pose laquestion de savoir si ce qui étaitvrai hier l’est encore aujourd’huiet le sera encore demain.Le cours dispensé par YvesSamama,dans sa forme très didac-tique et dans son contenu trèsriche en cas cliniques,va ainsi ten-ter de répondre à nos questions

de cliniciens en clarifiant, d’unepart, l’utilisation la mieux appro-priée de chaque forme de restau-ration céramo-céramique et,d’autre part,l’indication de la thé-rapeutique la mieux adaptée àl’édentement antérieur.> 25 novembre, de 15h30 à 18hCours C77

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alors qu’une ouverture insuffisantelaisse du tissu pulpaire contaminéet des contraintes coronaires quiretentiront sur la qualité de lapréparation et de l’obturationcanalaires. Il est donc capital deconnaître toutes les finesses de sonabord.La mise en forme et le paragecanalaire conditionnent aussigrandement la réussite du traite-ment endodontique.Les objectifsmécaniques et biologiques visentà donner une conicité régulière,à respecter la trajectoire descanaux et à conserver un fora-men étroit afin de permettre lenettoyage et la désinfection par lessolutions d’irrigation,mais aussi àassurer une obturation tridimen-sionnelle,biocompatible et étanchequi va maintenir la désinfectiondans le temps.Dominique Martin souligneracependant que si les objectifs demise en forme ont été parfaitementcodifiés par Schilder [3], il existeencore de nombreuses controver-ses quant à la séquence instrumen-tale à utiliser. L’instrumentationrotative en nickel-titane facilite lamise en forme mais la systémati-sation d’une séquence instru-mentale est inenvisageable face à

la complexité et à la diversité del’anatomie canalaire.Indépendamment de ce paramètreet du choix instrumental, il estcapital de retenir que le premiertemps de la mise en forme consisteà perméabiliser le canal jusqu’auforamen à l’aide d’une limemanuelle de petit calibre. En casde blocage, un pré-élargissementmanuel ou mécanisé, autrementappelé crown-down, libère lesinstruments des contraintescoronaires, avant d’instrumenterla zone apicale, réduisant ainsil’effet de vissage et les risques defractures instrumentales [4].Ce concept de préparation corono-apicale est appliqué à toutes lesséquences instrumentales,notam-ment aux séquences rotatives,maisla difficulté est de choisir la mieuxadaptée à la situation clinique etde contrôler non seulement lediamètre mais aussi et surtout laconicité apicale.La conicité apicale finale estimportante à considérer car elledétermine la pénétration et lacirculation de l’irrigant et, parconséquent,la qualité du nettoyagecanalaire[5].Elle conditionne aussila fiabilité de l’obturation enpermettant un ajustage précis du

cône de gutta au niveau duforamen et un compactage sansrisque d’extrusion dans le péri-apex car la force de compressionappliquée sur la gutta se transfor-me en une composante verticaleet en une composante latéraleperpendiculaire à la paroi cana-laire qui favorise l’obturation descanaux latéraux (fig. 9).Dominique Martin démontrera àquel point une méthodologie bienorchestrée permet de réaliser lestraitements endodontiques defaçon plus sereine, plus sûre et,surtout, plus reproductible.L’objectif de l’obturation estd’assurer un scellement du réseauendodontique préalablementpréparé et nettoyé. Frédéric Bukiet vous montrera que desrègles strictes et une approcherigoureuse permettent d’optimiserles résultats obtenus à la suite dela préparation.Un grand nombre d’étudesmontrent que,quels que soient lesprotocoles utilisés, il est impos-sible d’éradiquer la totalité desbactéries au sein du systèmeendodontique durant les étapesde mise en forme.Mais l’élimination des débris et lasuppression d’un maximum d’irri-

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8. L’insert diamanté boule ou la fraise long colfragmente les pulpolithes (photo : A. Gambiez).9. Effet de la conicité sur le compactage : plus laconicité est importante, plus la composantelatérale est grande. C’est cette composantelatérale qui permet d’obturer les espaces noninstrumentés et les canaux latéraux (photo : D. Martin).

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7. Suppressiondes trianglesdentinaires paraction axiale etlatérale desinsertsultrasonoresafin de dégagerles entréescanalaires etde redresserles courbures(photo : A.Gambiez).

> Frank POURRATOrthodontiste, chirurgien-dentiste qualifié en orthopédiedentofaciale> Serge DAHANAncien interne des hôpitauxde Marseille> Michel LE GALLMCU-PH, chef du départementd’orthopédie dento-faciale,faculté d’odontologie deMarseille

tants bactériens associées à unesuture apicale correcte vont placerla dent dans un contexte favorableà la cicatrisation et permettred’éviter la récidive. L’étanchéitéde l’obturation canalaire isole leséventuelles bactéries résiduelles etles prive de tout substrat nutritif(fig. 10 et 11).La restauration coronaire doit,quant à elle,être rapidement miseen place car elle prévient la recon-tamination bactérienne de l’obtu-ration canalaire.L’ajustage d’un maître cône degutta est un prérequis incontour-nable de l’obturation canalaire.Lestechniques de gutta compactée depréférence à chaud et associée àune quantité minimale de cimentde scellement demeurent la réfé-

rence [6]. Elles permettent uneobturation tridimensionnelle dusystème endodontique qui inclutles zones instrumentées et noninstrumentées (canaux latéraux,isthmes…).Le but de cette conférence est :• de garder à l’esprit les objectifsdes étapes clés du traitement en-dodontique ;• de développer les bases et d’argu-menter les temps fondamentauxde l’endodontie ;• de souligner qu’un canal d’ac-cès limité et mal mis en forme nepourra pas être nettoyé correcte-ment et sera difficilement obturé ;• d’évoquer l’ensemble des tech-niques et des biomatériaux dispo-nibles aujourd’hui en faisant por-ter l’accent sur la description

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L’orthodontie préprothétique en omnipratique

détaillée des protocoles opératoiresde préparation et d’obturationcanalaires, dont le respect condi-tionne le résultat final.Je remercie le Dr S. Simon dem’avoir confié la responsabilité decette séance ainsi que les docteursA. Gambiez, D. Martin et F. Bu-kiet d’avoir accepté spontanémentd’y participer.Outre le fait d’êtrede remarquables conférenciers,ilssont d’excellents cliniciens.Cette« double casquette » leur permet,pour notre plus grand bonheur,d’illustrer des propos bien structu-rés par de magnifiques cas cliniquesissus d’une pratique quotidienne.

> 26 novembre, de 9h à 11h30Conférence D85

10 et 11. L’élimination des débris et lasuppression d’un maximum d’irritantsbactériens associées à une suture apicalecorrecte vont placer la dent dans uncontexte favorable à la cicatrisation(photo : A. Claisse-Crinquette).

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> Jean-Philippe RÉMCU-PH, Odontologieconservatrice-Endodontie,Marseille> Jacques-Yves ASSOROrthodontiste, Paris

Les domaines odontologiques engénéral,la prothèse et l’orthopédiedento-faciale en particulier ont lanécessité de connaître leurs propresatouts pour satisfaire la demande

des patients. Les objectifs théra-peutiques ne sont pas seulementde soigner la cause mais d’apporterune solution au maintien,à l’amé-lioration et à la restitution desfonctions et de l’esthétique liée àchaque cas clinique. C’est ainsique le prothésiste ne peut pastoujours atteindre, à lui seul, lesimpératifs nécessaires à l’amélio-ration du rapport coût/bénéfice/

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pourrons adapter nos besoins àceux de nos patients afin de répon-dre au mieux à leurs attentes.Ces réflexions peuvent êtredéveloppées en termes de patient(âge, psychologie, situation sociale, culturelle, financière), dedysmorphose (simple ou com-plexe, accompagnée ou nond’altération des structures den-taires,parodontale ou osseuse),dethérapeutiques orthodontiques(mouvements orthodontiques àréaliser ou à maintenir),de théra-peutiques prothétiques (viséeconventionnelle ou implantaire)et de besoins du praticien (omni-praticien, orthodontiste ou prothésiste).Si nous raisonnons en termes de« praticien », l’omnipraticien aurabesoin :• soit d’un aménagement intra-arcade,par exemple celui de l’es-pace interdentaire ou une modi-fication axiale des dents ou bienencore l’égression d’une dent frac-turée,pour optimiser l’espace bio-logique cervical (fig. 12 à 15) ;

• soit d’un aménagement interar-cades, par exemple l’ingressiond’une dent pour la réalisationd’une prothèse antagoniste, oubien la fermeture des espaces inci-sifs générés par des migrationssecondaires,permettant ainsi uneamélioration dans la confectiondu guide antérieur.Le but de cette séance sera doncde découvrir l’aide de l’ortho-dontie pour les réalisations prothé-tiques, qu’elles soient plurales ouunitaires, fixées ou adjointes,conventionnelles ou implanto-portées.La première partie sera consacréeà la nécessité de connaître les basesde la biomécanique afin demaîtriser les notions d’ancrage etde vecteurs de force. Serge Dahan,par le biais d’un catalogued’appareils orthodontiques,décrirales mouvements qu’ils induisentmais aussi les effets parasites à nepas négliger lors de leur utilisa-tion.En effet,les principaux mou-vements dans les trois sens del’espace représentent les

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sécurité des traitements prescritsà nos patients et que l’aide apportée leur est bénéfique.L’omnipraticien doit pouvoirapporter des solutions simples àdes problèmes apparemmentcomplexes. La complexité résulte du fait que ces problèmesne sont envisagés que d’un pointde vue unique et gérés que parune seule technique alors que lasituation clinique se caractérisepar différents types de problèmesorthopédiques et médicaux.Ainsi, les omnipraticiens doiventincorporer dans leur arsenalthérapeutique les éléments conco-mitants à la prothèse, commel’orthodontie préprothétique,leurpermettant une conception et uneréalisation prothétique optimales.De multiples possibilités deréflexion s’offrent à nous poursynthétiser les contraintes, lesindications,les contre-indicationsde chacune des thérapeutiques deces deux disciplines.En effet,c’esten évaluant et en systématisant nosactes complémentaires que nous

14. La 11 est ankylosée ;ouverture de l’espace.15. Couronne implanto-portée(Dr A. Gracia).

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14 15

12. Résorption radiculaire dela 11.13. Implant de la 11, espacemésio-distal recréé.

changements positionnels desdents qui assureront les fonctionsde calage, de centrage et de guidage.La deuxième partie permettra devoir,au travers d’exemples très cli-niques,la pratique orthodontiquede l’omnipraticien pour améliorerles conditions de faisabilité et deréussite des divers élémentsprothétiques. Jean-Philippe Rés’appuiera sur la gestion de ses caspour décrire l’intégration de sapratique orthodontique prépro-thétique et nous fera découvrirquelques trucs et astuces.Enfin la troisième partie traitera àla fois de l’exploitation et de lamise en ?uvre du projet prothé-tique, que ce soit par l’intermé-diaire de l’orthodontiste ou del’omnipraticien lui-même.Jacques-Yves Assor abordera lescas complexes dans leur concep-tion et leur réalisation.L’interdis-ciplinarité est parfois nécessaire :• soit pour la planification du projet prothétique ;• soit pour la maîtrise des mou-vements à réaliser par l’ortho-dontiste. C’est à ce prix que lesconditions optimales de réalisa-tion d’une meilleure prothèse

conventionnelle ou implanto-portée pourront être mieuxappréhendées.Même si l’omnipraticien peutréaliser la plupart des actes del’orthodontie préprothétique, ilne faut pas négliger les traitementsinterdisciplinaires qui nécessitentla mise à profit des connaissancesde chacune des différentesspécialités.Le même langage et lasystématisation des procéduressimplifieront les traitements etpermettront d’atteindre les ob-jectifs fixés en répondant aux besoins du patient. Pour BirteMelsen,« un patient satisfait est unpatient qui ressent que ce qu’il atten-dait du traitement a été complète-ment obtenu ». Il est donc impéra-tif, avant de commencer untraitement interdisciplinaire, quesoient établis les objectifs detraitement répondant aux attentesdu patient.> 26 novembre, de 12h30 à 15hConférence D98

> Bibliographie1. Gutmann JL, Dumsha TC,Lovdahl PE. Problem-solving inaccess openings, orifice

locations and initialpreparation. In : Problemsolving in endodontics,prevention, identification andmanagement. Saint-Louis :Mosby Elsevier, 2006:85-114.2. Vertucci FJ, Haddix JE, BrittoLR. Tooth morphology andacces cavity preparation. In :Pathways of the pulp. Saint-Louis : Mosby Elsevier,2006:148-232.3. Schilder H. Cleaning andshaping the root canal. Dent Clin North Am1974;18:269-296.4. Marshall FJ, Pappin J. Acrown-down pressureless rootcanal préparationenlargement technique.Portland : Oregon HealthSciences University, 1980.5. Bronnec F, Bouillaguet S,Machtou P. Ex vivo assessmentof irrigant penetration andrenewal during the cleaningand shaping of root canals : adigital subtractionradiographic study. Int EndodJ 2010;43:275.6. Peng L, Al J. Outcome of rootcanal obturation by warmgutta-percha versus coldlateral condensation : a meta-analysis. J Endo2007;33:106-109.

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