- Anévrysme- Anévrysme mycotique- MAV (5%)- Fistule durale- Cavernome
- Tumeurs cérébrales . GBM, Hémang., papillome)
. Métastases (mélanome, rein)
- AVC hémorragique d ’emblée (HTA/idiopat.)- AVC ischémique secondairement hémorragique- Thrombose veineuse hémorragique- autres : Dissection artérielle, Artérite
Hématomes intracrâniensnon traumatiques
Bonnetolérance
Toléranceintermédiaire
Mauvaisetolérance
Conscience Normale
- Trb conscience- Stabilisation clinique par mesure A/R- Déficit neuro non ischémique
-engagement temporal-effet de masse > 20 mm-HTIC non contrôlée
chir ± chir Chirurgieou
Abstention selon terrain
Mais aussi fonction de :- âge >65 ans- caractère profond- ATCD- Séquelles neurologiques prévisibles
Hématomes par rupture d’anévrysme
-Localisation : com ant 35%sylvien 20%terminaison carot 20%tronc bas et PICA 10%
-5% hématome75% sylvienFisher 4
- Population : age moyen = 45 ans, 61% de femme
- Fréquence : 5000 HM par rupture d ’Anevr par an en France2% de la pop ont des anévrisme (autopsie)
Hématomes par rupture d’anévrysme
- Traitement urgent de l’anévrysme
Selon tolérance et urgence clinique- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC- déficit neuro (pour certains)
Bonnetolérance
Toléranceintermédiaire
Mauvaisetolérance
Embolisationseule
EmbolisationPuis évacuation
Niemann et al, J Neurosurg. 2003;99(5)
Évacuation d’embléeAvec clippage
Hématomes par ruptured’anévrysme mycotique
- Population :contexte infectieux (température )endocardite fréquente (souffle cardiaque)Mie de Oslerfdr infectieux (toxico, immunodépression...)
- Fréquence : rarissime- Localisation :
.en fin d’arbre artériel (svt sylvien)
.territoire jonctionnel (svt carrefour)
.cortico-sous-corticale (superficiel)
.± Hémorragie méningée
Hématomes par ruptured’anévrysme mycotique
- Traitement : - embolisation seule de l’anévrysme- embolisation puis évacuation- évacuation d’emblée avec clippage chir
selon tolérance et urgence clinique- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neuro
Hématomes par ruptured’anévrysme mycotique
- Localisation :.hématome en triangle à base corticale.allant jusqu ’au ventricule.suffusion intra ventriculaire frqt
Hématomes par rupture de M.A.V
Hématomes par rupture de M.A.V
Bonnetolérance
Toléranceintermédiaire
Mauvaisetolérance
Surveillance puisEmbolisationÀ 1-3 mois
EmbolisationPuis évacuation
Évacuation d’embléeAvec résection chir
Ou Embolisation 2aire
-Fréquence : Prévalence 5 pour 100.000
-Traitement
Hématomes par rupture de fistule durale
Bonnetolérance
Toléranceintermédiaire
Mauvaisetolérance
Surveillance puisEmbolisationÀ 1-3 mois
EmbolisationPuis évacuation
Évacuation d’embléeAvec résection chir
Ou Embolisation 2aire
- Localisation : au fond d’un sillon
Hématomes par saignement de cavernome
- Traitement :- Surveillance seule- surveillance puis chir à 15 j- évacuation d’emblée
selon LOCALISATION (tronc cérébral)SUPERFICIELTOLERANCE
- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neurologique
Hématomes par saignement de cavernome
Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale
TUMEURS PRIMITIVES
-Glioblastome-Hémangioblastome (cervelet)-Papillome des plexus choroïde (enfant)
METASTASES
-Mélanome-Rein
Glioblastome Hémangioblastome du cervelet
(Mie de von Hippel Lindau)
Papillome des plexus choroïdes
(enfant)
Métastase
Métastase ayant saignée
- Traitement :- surveillance- évacuation d’emblée
selon tolérance et urgence clinique- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neuro
Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale
- Étiologie : HTA +++++idiopathique
- Localisation :.noyau gris centraux (capsulo thalamique).pas d’Hémorragie méningée.possible suffusion intra ventriculaire
noyaux gris centraux : 50% des casProtubérance : 10%hémisphères cérébelleux : 15%régions sous-corticales : 25%
AVC hémorragique d’emblée(hématome de l’HTA)
Capsulo-lenticulaire Thalamique
AVC hémorragique d’emblée(hématome de l’HTA)
Suites fonction de - extension de l’hématome dans le tronc- volume/coté de l’hématome- ATCD et âge du patient
Complications - resaignement- dégâts corticaux
Bonnetolérance
Toléranceintermédiaire
Mauvaisetolérance
Surveillance RéaChir si superficiel
RéaChir si peu ATCD age jeune
Spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH)
Lancet. 2005 Jan 29;365(9457):387-97
1033 patients (83 centres, 27 pays) early surgery (503 pts) vs initial conservative treatment (530 pts).
Même résultat : 25% évolution favorableGOS 4-5
rFVIIa limits the growth of the hematoma, reduces mortality, and improves functional outcomes at 90 days,
Mayer SA,et al (Columbia Univ) N Engl J Med. 2005;352(8)
399 pts dans les 4 premières heures
moy vol à 24h GOS 1-2-3Placebo 29 % 69%40 microg 16 % -3.3 ml 50%80 microg 14 % -4.5 ml 50%160 microg 11 % -5.8 ml 50%
small increase in the frequency of thromboembolic adverse events 2 vs 7%.
Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral
hemorrhage.
Manno EM et al , Mayo Clin Proc. 2005 Mar;80(3):420-33.
Nouvelles stratégies thérapeutiques pour améliorer l’outcome
Hémostase précoce
GlycémieOptimisation mesure d’A/R
Evacuation chirurgicale minimale invasive
tissue plasminogen activator Stéréotactic Clot aspiration
Hématome par AVC ischémiquesecondairement hémorragique
J7 J13
- Traitement :- Réa + surveillance seule- évacuation RARISSIME
+ hémi-crâniectomie décompressive
-Localisation : proche des sinus
Hématomes secondaires à unethrombose veineuse
-Traitement : - Réa + surveillance seule- jamais chirurgical
- Localisation :le + svt vertébrale- Traitement :
- Réa + surveillance seule- jamais de chirurgie
ratio B/R < 1
Hématomes par dissectionartérielle
Hématomes dans un contexted’artérite
- Localisation :cortico-sous-corticale- Traitement :
- surveillance seule, jamais de chirurgieratio B/R < 1
-Surveillance-Mesure de Réa-Chirurgie
-décision multi-factorielle -Technique (superficiel, étiologie)-Pronostic fonctionnel (Handicap futur)
fondée sur expérience et connaissance Anatomo-fonctionnelle
-Terrain (ATCD Age)-Cadre familial
- Kiné
Conclusion
Récupération/Optimisation fonctionnelle
Bonnetolérance
Toléranceintermédiaire
Mauvaisetolérance
Conscience Normale
- Trb conscience- Stabilisation clinique par mesure A/R- Déficit neuro non ischémique
-engagement temporal-effet de masse > 20 mm-HTIC non contrôlée
chir ± chir Chirurgieou
Abstention selon terrain
Mais aussi fonction de :- âge >65 ans- caractère profond- ATCD- Séquelles neurologiques prévisibles