L’expérience du projet thérapeutique n°99 s’est avérée extrêmement fructueuse, par l’atteinte des objectifs centrés sur l’usager et leur famille, mais également à travers les nombreux échanges interprofessionnels. La concertation pluridisciplinaire s’est avérée être un excellent moyen de découverte des partenaires, permettant à chacun d’avoir une représentation plus concrète des offres de soins et des modes de fonctionnement.

*Association Interrégionale de Guidance et de Santé – AIGS 84 rue Saint Lambert, 4040 HerstalContact : g.squelard@aigs.be

Tel : 0497/49.04.40

Projet thérapeutique n°99 « Personnes âgées »Projet thérapeutique n°99 « Personnes âgées »

Squelard, G.*, Vilain A.*, Jacob B.*

Dès avril 2011, la fonction de concertation fera l’objet d’un financement structurel pour les soins en santé mentale en Belgique. Cette fonction va se construire en partie

sur base de l’expérience des projets thérapeutiques « réseaux et circuits de soins ». Ces recherches actions se concrétisent par l’organisation de réunions de concertation

pluridisciplinaires autour de situations chroniques et complexes. Plus spécifiquement, le projet thérapeutique n°99 « personnes âgées » a pour objectifs de favoriser le

maintien à domicile de personnes âgées, de garantir la continuité des soins et du projet de vie, d’améliorer la qualité de la réintégration au domicile, d’éviter les

réhospitalisations, de mieux cerner les conditions d’une réhospitalisation, et d’aborder les problématiques d’isolement, de solitude, voire de maltraitance.

Objectif: Proposition d’un modèle organisationnel de travail en réseau sur base de l’expérience du projet thérapeutique n°99 « Personnes âgées » en Province de Liège.

INTRODUCTION

METHODOLOGIE-Critères d’inclusion:-âgés (65 ans et +) -Résidant en province de Liège-Diagnostic: démence, abus d’alcool, abus d’opiacés, abus

d’hypnotiques, anxiolytiques ou sédatifs, schizophrénie, ou trouble

schizo-affectif.

-Recherche action:

-démarche empirique

-organisation de réunions de concertation pluridisciplinaires autour de

patients et de leur famille dont la finalité est la mise en place d’un suivi

individualisé

-mise en place de procédures de travail en réseau sur base de ces

situations cliniques

RESULTATS

CONCLUSION

Population:Population:

Sujets: n=77Sujets: n=77Âge moyen: 79.2Âge moyen: 79.2±6.7±6.7

Répartition des diagnostics d'inclusion

01020304050

Type de diagnostic

Ressource A Usager/famille Ressource B

Agent de suivi

Réseau

Agent de suivi:Agent de suivi:

Participation des médecins

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Trim 1 Trim 2 Trim 3 Trim 4 Trim 5 Trim 6 Trim 7 Trim 8 Trim 9 Trim 10 Trim 11

Participation des médecins:Participation des médecins: Recommandations pour favoriser Recommandations pour favoriser la participation des médecins:la participation des médecins:

-S’informer sur les heures de consultations au cabinet afin de ne pas fixer de réunions dans ces heures.-Leur donner la priorité pour proposer une date et une heure à laquelle ils peuvent se libérer plus facilement.-Reprendre contact avec le médecin la veille pour lui rappeler la réunion.-Ne solliciter leur présence que lorsqu’elle est nécessaire afin de s’assurer de leur collaboration et éviter l’essoufflement.-Leur offrir la possibilité de n’être présent que pour une partie de la réunion.-Proposer un lieu de réunion qui leur convienne (domicile du patient, cabinet…)