7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
1/26
TRAUMATISME ALE
PARTILOR MOI
2010
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
2/26
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
Traumatismul agresiune asupra organismului, prin care serealizeaza un transfer brutal de energie a agentului vulnerant
asupra acestuia include ansamblul manifestarilor locale si generale produse asupra
organismului
mecanice, termice, electrice
variabilitatea leziunilor natura si forta agentului
vulnerant/rezistenta tesuturi impactate
Traumatisme inchise contuzii leziuni tisulare +/-viscerale, fara a exista solutii de continuitate ale tegumentului
absenta contaminarii microbiene
Traumatisme deschise - leziuni tisulare +/- viscerale,caracteristic fiind existenta unei plagi - solutie de continuitatea tegumentului
contaminare microbiana complicatii supurative
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
3/26
Traumatisme inchiseContuzii pastrarea integritatii tegumentare
Mecanism de producere - variat segmente ale corpului lovite sau se lovesc de corpuri dure, contondente/ jet de lichid sub
presiune, suflul unei deflagratii
tesuturile zdrobite de compresia intre agentul vulnerant si planul scheletic sau sol
Leziunea de intindere si profunzime variabiladeterminate de intensitateasi directia agentului vulnerant
Perpendicular leziuni limitate, dar potential mai profunde
Tangential leziuni mai extinse in suprafata si mai putin profunde Nu exista proportionalitate intre gravitatea leziuni superficiale si cele profunde/intensitatea
fortei agentului si efecte profunde asupra viscerelor
Morfopatologic - pastrarea integritatii tegumentare Marca de suprafata a agentului vulnerant escoriatii, mici hematoame
Absenta contaminarii microbiene
Necroza unor zone tegumentare prin suprimarea microvascularizatiei posibila poarta deintrare germeni suprainfectia leziuni profunde
Distrugerea travee conjunctive subcutane, disrupere vase hematoame/seroame
Profunzime structuri nervoase, pachete vasculare mari, oase, tendoane,organe cavitare sauparenchimatoase
Contuzii superficiale sau profunde
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
4/26
Contuzii superficiale
Echimoza leziuni ale capilarelor subtegumentare, cauzate de unagent vulnerant de mica intensitate
Dilacerarea capilarelor, imbibarea tesutului subcutanat Pata violacee, bine delimitata, cu intindere variabila
Aparitia precoce posttraumatic- denota superficialitatea contuziei
Aparitie tardiva sugestiva pentru o contuzie profunda, element dediagnostic si gravitate
Aparitia la distanta de zona de impact denota o trauma osoasa saumusculara Echimoza brahio-pectorala fractura col humeral
Echimoza palpebrala fractura de baza craniu
Echimoza retromastoidiana fractura stancii temporalului
Nu necesita tratament specific, se resorb spontan in 21-24 zile
rosiatica/violacee, albastru verzui, galben verzui degradareahemoglobinei
Seromulforma rara anatomo-clinica, agentul actioneaza tangential sicliveaza tesutul subcutan de aponevroza, fara leziuni ale vaselor Acumulare de limfa colectie bine delimitata, nedureroasa
Punctia leziunii lichid sero-citrin limfatic
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
5/26
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
6/26
Contuziile profunde forme anatomo-clinice diferite in functie deseveritatea leziunilor si a structurilor afectate
Contuziile musculare
Hematomul profund subaponevrotic dezvoltat in interiorul unei lojimusculare
Strivirea sau ruperea partiala a fibrelor musculare si lezarea vaselorde sange
Tumefactie difuza, imprecis conturata, cu impastare profunda simobilitate redusa contractia musculaturii fixeaza masapseudotumorala
Clinic durere locala spontana, intensa in repaus, exacerbata depalparea sau contractia musculaturii interesate
Punctie exploratorie lichid hematic
Echimoza tardiva la 2-3 zile, regionala sau la distanta, difuziune prin
comunicatiile cu lojele vecine
Insamantare cu germeni din torentul circulator sau focar devecinatate supuratii profunde, flegmoane, fasceita necrozanta,gangrena gazoasa
Pot genera prin volum compresii pe vase tromboflebita, ischemie
periferica acuta prin tromboza, decompensarea unei arteriopatiiperiferice impune interventie de urgenta
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
7/26
Contuziile profunde - Contuziile musculare
Hematomul profund subaponevrotic
Tratament de urgenta incizie de degajare,evacuare, hemostaza chirurgicala, lavaj, drenaj,mesaj
Reparatia posttraumatica a rupturii de fibre
musculare tesut conjunctivo-fibros, nefunctional, cuscaderea performantelor musculaturii, si constituireade zone slabe perete abdominal eventratieposttraumatica
Contuziile abdominale, toracice leziuni ficat, splina,plaman pneumotorax, hemoperitoneu exploziiviscere cavitare colon, vezica
Ex. Clinic si imagistic complet monitorizare 24-48 h
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
8/26
Contuziile profunde
Contuziile prin strivire crush sindrom descris in 1941 de Bywaters
Cauzat de forta mare de compresie sau strivire, suficienta sa interferecu functionarea metabolismului normal si sa provoace leziuni tisulare Prabusiri de diverse structuri pe segmente ale corpului uman
Forte compresive exercitate pe segmente diverse
Compresie prelungita Se poate asocia cu leziuni directe de organ, cu fracturi severe
Tegumentele pot ramane intacte
Sangerare externa minima, dar pot apare hemoragii interne grave\
Conduce la aparitia unei forme particulare de soc, cu multipledezechilibre sistemice, predominant metabolice care culmineza cuIRA.
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
9/26
Contuziile profunde
Contuziile prin strivire crush sindrom
Etapa de compresietrebuie sa dureze 8-10 h, cu constituireadevitalizarilor maselor musculare, cu acumulare de catabolitirezultati din metabolismul anaerob si hipoperfuzie - mioglobina
Suferinta tisulara determina : rhabdomioliza
anomalii electrolitice
anomalii acido-bazice
hipovolemie Insuficienta renala acuta
Rapiditatea si gravitatea instalarii sindromului direct proportionala
cu volumul maselor musculare afectate
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
10/26
Contuziile profunde
Contuziile prin strivire crush sindrom - Etapa de compresie
Rhabdomioliza fiziopatologie Distructie musculara Lichidele extracelulare intra in celulele musculare
Creste concentratia de H20, NaCl, Calciu
Lichidele intracelulare musculare migreaza in fluidele extracelulare Acid lactic Mioglobina K, fosfati Tromboplastina, Creatin- kinaza si Creatinina
Rhabdomioliza - complicatii Hipovolemia Hipocalcemia Hiperkalemia Acidoza metabolica Hiperuricemia Hiperfosfatemia
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
Cardiotoxicitate
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
11/26
Contuziile profunde
Contuziile prin strivire crush sindrom
Etapa de decompresiepostcontuzionala declansata in momentuleliberarii corpului, evolueaza in 3 etape:
Etapa de revascularizare a segmentului strivit faza de edem aparitia unui edem masiv, dur, putin elastic, ce infiltraza tesutul
conjunctivo-grasos, interstitiile musculare, pe care le disociaza, cusechestrare lichidiana majora(5-6litri)
Etapa insuficientei renale potential reversibile determinata deprezenta socului hipovolemic, generat de edem, deshidratare,vasodilatatie, cu scaderea perfuziei renale, precum si aparitia nefropatiei
mioglobinice pacient palid, extremitati reci, periferia inchisa
Etapa insuficientei renale organice determinata de concentratiamioglobinei serice, amploarea socului hipovolemic si rapiditateatratamentului oligoanurie, hiperpotasemie, mioglobinurie
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
12/26
Contuziile profunde
Contuziile prin strivire crush sindrom - Etapa de decompresie
Sindromul de Compartiment Ischemie musculara evidenta Determinat de fortele compresive aparute in spatii inchise tegument si fascii
musculare Presiunea osmotica tisulara > presiunea hidrostatica capilara
Aparitia ischemiei musculare
Aparitia edemului celulelor musculare Prelungirea ischemiei (>6-8 h) determina hipoxie tisulara si moarte celulara Traumatismul direct al partilor moi se adauga la edem si ischemie
Fenomenul de reperfuzie Efectele sistemice apar dupa reperfuzia tesuturilor afectate Aparitia radicalilor de oxigen liberi dupa distructia musculara
Cresterea concentratiei intracelularede calciu
Insuficienta renala Hipovolemie Distructia tubilor renali Prezenta de agenti nefrotoxici
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
13/26
Contuziile profunde
Contuziile prin strivire crush sindrom - Etapa de
decompresie
Diagnosticul instalarii sindromului de compartiment Semne precoce de aparitia a sindromului de strivire
Paralizia si pierderea sensibilitatii ariei afectate
Rigiditatea articulatiilor distale masei musculare afectate Durere, modificari senzoriale, tumefactie, pierderea tonului
muscular
Poate persista pulsul si piele calda
Semne ce indica instalarea sindromului de compartiment - 6 P pain, paresthesia, pallor, pressure, pulselessness
polar
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
14/26
Contuziile profunde - Contuziile prin strivire crushsindrom - Tratament
Obiective : Tratamentul starii de soc Tratamentul leziunilor traumatice Prevenirea si tratamentul insuficientei renale
Tratamentul starii de soc : Refacere volemiei solutii hidro-electrolitice si plasmexpanderi Administrarea de spasmolitice si ganglioplegice pentru diminuarea
vasoconstrictiei Administrare de antihistaminice, pentru scaderea permeabilitatii
capilare Alkalinizarea urinii : pH urinar > 6.5; administrare NaHCO3: 50 mEq la
1 litru fluid
Controlul hiperkalemia si acidozei pentru prevenirea mioglobinurieiacute renale
Mentinerea debitului urinar : Diureza de minim 300 ml/h; administrarede manitol
Alte terapii Administrare de insulina/glucoza pentru hiperkalemie severa
Hemodializa
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
15/26
Contuziile profunde - Contuziile prin strivire crush
sindrom -Tratament
Tratamentul leziunilor traumatice :
Antibioterapie profilactica si terapeutica
Excizia tesuturi devitalizate, debridarea si drenajul plagilor
Fasciotomiile precoce pentru a preveni contractura Volkmann
Amputatiile distrugeri tisulare intinse cu compromiterea lor
Tratament cu Oxigen Hiperbaric
Scade necroza tisulara
Inhiba formarea radicalilor de oxigen liber
Scade edemul muscular
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
16/26
Traumatisme deschise actiunea agentului vulnerant se soldeazacu o solutie de continuitate tegumentara plaga ca leziune obligatorie
Clasificarea plagilor in functie de profunzime
Plagi nepenetrante nu deschid cavitati seroase
Plagi penetranterealizarea unei solutii de comunicare cuexteriorul a cavitatii peritoneale, pleurale, pericardice
plagi perforante leziuni ale viscerelor cavitare sau parenchimatoase
Clasificarea plagilor dupa mecanismul de producere
Plagi intepate
Plagi taiate
Plagi contuze
Plagi muscate
Plagi prin arme de foc
Solutia de continuitate tegumentara expune tesuturile subiacente lacontaminare, infectie si se asociaza cu posibile leziuni grave si fracturi
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
17/26
Abraziune :
Pielea lezata prin razuire, forfecare, realizandu-se oleziune superficiala
Dureroasa prin afectarea terminatiilor nervoase sisangeranda prin afectarea capilarelor
Potential de infectare, contaminare si leziuni subiacente
Clasificarea plagilor dupa tipul de leziune
Abraziune Dilacerare Avulsie Intepatura/penetranta Amputatie Contuza
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
18/26
Dilacerarea :
Leziune a pielii de profunzime diferita, lineara sau stelata,cu margini suple sau neregulate.
Determinata de un impact cu un obiect ascutit
Sangerarea poate fi severa
Lezate frecvent si structurile profunde
Avulsia:
Lambouri de piele din marginea plagii desprinse aproapecomplet.
Reaplicarea cu grija a lamboului si realizarea unuipansament compresiv
Lambou complet mobilizat reaplicat sau transportat steril,
in mediu rece, impreuna cu pacientul
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
19/26
Amputatia:
Implica extremitatile corpului Sangerarea poate fi masiva
Marginile plagii piele si oase - neregulate 3 tipuri : completa, partiala, in manusa
Intepatura/Penetranta
Determinata de obiecte ascutite cu varf
Poate evolua fara sangerare externa, dar cu hemoragie interna masiva penetranta sau perforanta Marca externa orificiu tegumentar mic, punctiform
Plaga de arma de foc orifiu de intrare distrugere minima, urmata de ounda de soc ce realizeaza un veritabil con de penetratie, orificiu deiesire mare si anfractuos uni/bipolara
Plaga injunghiata Plaga produsa prin intepaturi de artropode sau muscatura de sarpe
edem, eritem, flictene hemoragice, echimoze masive enzimefaciliteaza difuziunea, necroza tisulara Clinic astenie, greturi, varsaturi, hipotensiune, parestezii, paralizii, dispnee,
soc hipovolemic, insuficienta renala, respiratorie
Risc infectios mare agentul vulnerant retinut in plaga
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
20/26
Plagi contuze:
Margini tegumentare neregulate, anfractuoase, cu
lambouri devitalizate
Tesuturile subiacente prezinta leziuni importante dezdrobire
Mecanismele de producere combinatie de torsiune,tractiune, strivire intre 2 planuri dure
Risc infectios major profunzimii si anfractuozitatii cuimplicare frecvent de anaerobi
Frecvent cauzate de proiectile de razboi
Zona de distrugere tunelul provocat de proiectil cecuprinde tesuturi zdrobite, sange, resturi telurice
Zona de contuzie tesuturi devitalizate prin ischemie siinfectie
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
21/26
Complicatiile si evolutia bacteriologica a plagilor
Socul traumatic
Anemia grava cu sau fara soc hipovolemic
Stari toxemice sau anafilactice grave prin muscaturi de serpi sauintepaturi de insecte
Transmiterea unor boli grave - turbarea
Orice plaga este considerata suspecta de infectie
In primele 6 ore aflux leucocitar si edem proces de autoliza a tesuturilordevitalizate
Germeni prezenti, plaga contaminata, dar nu supurata
Dupa 12 ore produse de degradare proteica, mediu de crestere a germenilor ce antreneaza distrugerea tisulara
Flora mixta aeroba si anaeroba stafilococ, streptococ, clostridium
Suprainfectarea plagilor : Prezenta germeni numar, virulenta, timp de contaminare
Scaderea puterii de aparare a organismului
Caracteristicile plagii anfractozitate, profunzime, devitalizari, prezenta
corpi straini, tip tesut afectat sinoviala, pleura, tendoanele, tesutconjunctivo-grasos
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
22/26
Factori ce influenteaza vindecarea plagilor
Varsta deficit de fibroblasti la copii
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
23/26
Principii de tratament a plagilor
Terapie diferentiata in functie de caracteristicile anatomo-clinice aleplagii
Plagi cu rasunet general soc traumatic sau hemoragic cumentinerea functiilor vitale A(irway), B(reathing), C(irculation)
Reechilibrare volemica
Combaterea durerii
Antibioterapie masiva Profilaxia antitetanica profilaxia tetanosului, prin revaccinare cu
ATPA/ cu ser antitetanic la persoanele nevaccinate
Tratament chirurgical obiective
Toaleta locala a plagii
Explorarea plagii
Hemostaza
Excizia tesuturi devitalizate
Tratamentul leziunilor asociate
Sutura plagii
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
24/26
Principii de tratament a plagilor tratament chirurgical
Toaleta locala
Antiseptizarea plagii cu solutii de betadina, cloramina Indepartarea tesuturi devitalizate
indepartarea corpi straini din plaga
Lavaj abundent cu apa oxigenata, ser fiziologic
Explorarea plagiisub anestezie sau dupa un analgezic puternic inventarierea completa a leziunilor posttraumatice
Realizarea hemostazei chirurgicale
Excizia tesuturilor devitalizate inlaturarea tesut subcutan necrozat, amuschilor si fasciilor compromise pana la limita infiltratiei hematice
Desfiintarea fundurilor de sac, a recesurilor posttraumatice
Presupun un sepsis mai redus
Creaza conditiile unei granulari adecvate si contractiei plagii
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
25/26
Principii de tratament a plagilor tratament chirurgical
Tratamentul leziunilor asociate
Suturi nervoase, vasculare, tendinoase, capsulo-articulare Rezolvarea leziunilor osoase
Sutura plagiisub anestezie
Per primam
in plagile recente de cel mult 6 ore, putin profunde,fara tesuturi zdrobite, cu conditii de contaminare reduse
Per secundam pentru plagi puternic contaminate, infectate sausupurate sau plagi recente care prezinta contuzii intense, delabrarimasive
Plaga lasata initial deliberat deschisa, cu aseptizare progresiva sieliminare treptata a detrisurilor tisulare, sfacelurilor, puroiului
Aparitia granulatiei plagii din profunzime in suprafata, constituiemomentul favorabil suturii in medie la 3-5 zile posttraumatic
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI
7/30/2019 8.Traumatisme Parti Moi
26/26
Principii de tratament a plagilor
Plagi muscate de serpi sau alte animale
Asezarea in decubit dorsal, cu zona afectata plasata decliv, la un
nivel inferior cordului
Aplicarea unui garou de compresie moderata limfatica, la celmult 5 cm deasupra plagii
Efectuarea unei succtiuni puternice de minim 10 min asupra zoneimuscate
Excizia larga a zonei afectate, pana la fascia de invelis Transport rapid la spital terapie antiveninoasa, suportul
functiilor vitale, prevenirea/combaterea tulburarilor de coagulare
Plagile cu pierderi mari tegumentare grefa de piele
Plagile muscate de animale plagi cu posibilitate de infectarerabica
Local excizie margini plaga, toaleta, aseptizare
General antibioterapie, terapie antitetanica si vaccinareantirabica
TRAUMATISME ALE PARTILOR MOI