AIT-AVC à l’heure du télé-AVC
Docteur France Woimant
Neurologue – Hôpital Lariboisière
Chargée de mission _ ARS Île-de-France
SFR IdF Décembre 2013
2
AVC MALADIE
CHRONIQUE
AVC PATHOLOGIE
FREQUENTE
Île –de–France
- 21 000 séjours MCO par an
- 18 000 patients par an
Île –de–France
- 100 000 personnes victimes d’AVC
- 60 000 avec séquelles
- 25 000 au domicile avec difficultés
pour au moins 1 activité de la vie
quotidienne
- 6 à 7 000 en institution
Tous les âges : âge médian 73 ans
↑ nombre séjours de 1 % par an => 2020
Part des > 85 ans : 23 % (2010) à 28 % (2020)
AVC: Pathologie coûteuse : Coût de AVC France*
Dépense annuelle d’environ 8,3 milliards d’euros
5,9 milliards pour le secteur de soins,
2,4 milliards d’euros pour le secteur médico-social
Remboursement ALD : 2 353 millions Euros (+ 34% / Alzheimer) * Rapport ministériel Fery- Lemonnier 2009
4
Pathologie urgente
Thrombolyse des infarctus cérébraux
Lancet 2010; 375 : 1695
Délai de traitement [min]
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
60 120 180 240 300 360
Mortalité
Adjusted OR
4,5 OR : 2,55
< 1 h 30
Nombre de patients à traiter pour 1 patient sans séquelle à 3
mois (Rankin 0-1)
9 OR : 1,64
1h30 – 3h
14,1 OR 1,34
3h - 4h30 4h30 – 6 h
21,4 OR : 1,21
Chaque minute
compte
VITE
5
Traitement thrombolytique des Infarctus cérébraux
Traitement très efficace , mais dangereux avec un risque important
d’hémorragies cérébrales
Traitement
- Initialement réservé aux neurologues ,
- Autorisé aux urgentistes dans le cadre d’une télé-expertise et d’une
télé-consultation avec un neurologue
URGENCES UNV / NEUROLOGUE
NEURORADIOLOGUE
INTERVENTIONNELLE
NEUROCHIRURGIEN
7
Avis urgents Hémorragies
Patient sans anticoagulation Patient avec anticoagulation:
Niveau liquide
Lancet Neurol 2013 Apr;12(4):394-405
8
4.
Domicile
3.
Hospitalisation 2.
Alerte
Urgences
appel du 15
UNV Prévention
Récidives
Handicap
SSR
Urgences sans
neurologie
PROJET STRATEGIQUE DE L’ARS IF
Une filière prévention, urgences, prise en
charge de la maladie vasculaire et du handicap
15
1.
Prévention
Facteurs de risque
Reconnaissance des
symptômes
Télémédecine
Trajectoire
ROR
Animateurs de filières
9
Filières AVC Court Séjour (SROS -PRS)
Les UNV de territoire
- prenant en charge 24 / 24 et 7 / 7 les patients victimes d’AVC ;
Les UNV de territoire et de recours
- ayant de services neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle
Les services d’urgences situés à distance d’une UNV : disposant
- d’un personnel formé à la pathologie neurovasculaire,
- d’un accès direct à l’IRM ou à défaut au scanner
- d’une liaison télémédecine avec l’UNV ;
ces services peuvent prendre en charge en urgence les patients situés à plus de 30 minutes
d’une UNV et décider conjointement avec les médecins de l’UNV des prises en charge et
des traitements urgents ;
Les services de neurologie non UNV.
- La spécialisation de ces services et la formation de leur personnel leur permettent
d’accueillir des patients victimes d’AVC.(neuro - DIU PNV)
- Insérés dans une filière de prise en charge des AVC, ils appliquent des protocoles
communs aux UNV et recourent à l’expertise neuro-vasculaire par télémédecine.
10
SROS AVC
Garantir à tout patient victime d’AVC
un accès à un établissement de court
séjour de la filière situé à moins de 30
minutes de son domicile
11
La démographie en IDF (Sources : INSEE – IAURIF)
Population 2010
Prévision
2040
Evolution
prévue
2010 /2040
IDF
11 786 234 12 766 000 + 8 %
Paris
intramuros
2 246 995 2 211 000 - 2 %
Petite couronne (92,93,94)
4 426 596
4 838 000 + 9 %
Grande
couronne (77,78,91,95)
5 123 430 5 717 000 + 12 %
Henri MondorBicêtre
Beaujon
CMC Foch
Hôp Europ La Roseraie
Services de neurochirurgie Ile-de-France
© 2011 – DOSMS-ARS Ile-de-France tous droits réservés
ESPIC
Etablissement public
Cours d’eau
78
91
95
7
7
AP-HP
Privé lucratif
9
4
9
3 9
2
7
5
Fond Ophtalmo Rothschild
Lariboisière
Pitié-Salpétrière
CH Sainte-Anne
NeckerEnfant
Adulte et enfant
Henri MondorBicêtre
Beaujon
CMC Foch
Neuroradiologie interventionnelle Ile-de-France
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ESPIC
Etablissement public
Cours d’eau
78
91
95
7
7
AP-HP
9
4
9
3
9
2
7
5
Fond Ophtalmo Rothschild
Lariboisière
Pitié-Salpétrière
CH Sainte-Anne
Autorisation limitée
Adulte et enfant
14
CH de Meaux
Henri MondorBicêtre
CMC Foch
Hôp Europ La Roseraie
CH de Saint-Denis
CH d' Aulnay
CH d' Orsay
CH Sud-Francilien
CH de Pontoise
CH de Gonesse
CH de Poissy
CH de Mantes
CH de Versailles
Unités neuro-vasculaires (UNV)Ile-de-France
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ESPIC
Etablissement public
Cours d’eau
78
91
95
77
AP-HP
Privé lucratif
Tenon
Bichat
Lariboisière
Pitié-Salpétrière
CH Sainte-Anne
GH Saint-Joseph
94
93
92
75
Cli La Francilienne
IH Jacques Cartier
CMC Europe
SIH de Juvisy
CH du Vexin
Hôp privé Claude Galien
Cli de Tournan
Cli Les Fontaines
CH privé Montgardé
CH de Meulan-Les Mureaux
CH d' Arpajon
CMO Evry
Hôp Privé Nord Parisien
Hôp Privé Val d' Yerres
Cli Claude Bernard
Cli des Franciscaines
CH Poissy St-Germain
CH de Dourdan
CMC Parly 2
CH de Melun
CH d' Etampes
CH de Mantes
CH de Rambouillet
CH d' Orsay
CH de Longjumeau
CH Sud-Francilien
CH des Courses
CH de Fontainebleau
CH de Montereau
CH de Meaux
CH de Lagny Marne-la-Vallée
CH de Nemours
Hôp privé Ouest Parisien
GHEM Simone Veil CH de Gonesse
CH Argenteuil
CH des Portes de l' Oise
CH de Coulommiers
CH de Provins
Cli Sainte-Marie
CH de Pontoise
CH de Versailles
Accueil et traitement des urgences en 2011
ESPIC
Etablissement public
AP-HP
Etablissement privé non lucratif
Clinique
© 2011 – DOSMS-ARS Ile-de-France tous droits réservés
Service d’accueil des urgences
Unité de proximité
Pédiatrique
Ophtalmologique
16
Sont identifiés sur
cette carte les zones
de proximité des UNV
de la région Ile-de-
France.
En rouge foncé les
codes postaux situés
à plus de 30 km d’une
UNV. En rouge clair
celles situées à 20-30
km d’une UNV.
Les codes postaux
colorés en vert sont à
moins de 20 km d’une
UNV : plus le vert est
foncé et plus le code
postal est proche
d’une unité.
Distance à l’UNV la plus proche
30
20
10
5
0
Antony
Versailles
Poissy
Pontoise
Créteil
Gonesse
Montreuil
St-Denis
Longjumeau
Evry
Arpajon
Etampes
Dourdan
Rambouillet
Mantes-la-Jolie
Suresnes
Meaux
Jossigny
Coulommiers
Provins
Montereau
Melun
Fontainebleau
Argenteuil
Trappes
Meulan
Beaumont
Montfermeil
17
ORTIF TELENEURO
Patient
Médecin Urgentiste
Personnel soignant urgences
Radiologue
Manipulateur radio
Médecin de l’UNV
Neurochirurgien
Neuroradiologue Dg
Neuroradiologue interventionnel
Imagerie cérébrale
Visio consultation
15
ROR
19
ORTIF TELENEURO
Patient
Médecin Urgentiste
Personnel soignant urgences
Radiologue
Manipulateur radio
Médecin de l’UNV
Neurochirurgien
Neuroradiologue Dg
Neuroradiologue interventionnel
Imagerie cérébrale
Visio consultation
Formation des référents AVC Urgentiste
Cadre ou IDE urgences
Radiologue
Manipulateur Radio
Procédures
de prise en charge de
l’AVC partagées avec
l’UNV
15
ROR
20
Projet TéléNeuro: apporter l’expertise
neurologique dans les services d’urgences
Expertise neurologique
-Avis neurologique, neuroradiologique, neurochirurgical
- Sur neuro-imagerie
- Sur neuro-imagerie et visio-consultation
- Pour toutes les pathologies neurologiques (urgentes ou programmées)
Entre un grand nombre d’établissements
- 90 disposant de services d’urgences
- 6 disposant d’une UNV adulte, de services de neurochirurgie et de
neuroradiologie interventionnelle
- 13 disposant d’une UNV adulte, sans NCHIR ni NRI
- 5 avec neurologue de garde
- 8 avec neurologue d’astreinte
- 4 disposant de neurochirurgie, sans UNV
21
IDF : Une expérience dans le transfert d’images
pour les urgences neurochirurgicales
TELIF :
- Mis en place depuis 1992
- Entre 40 services d'urgences et 7 services de Neuro Chirurgie
Réseau de télé-expertise médicale
- Acquisition des images radiologiques
- Renseignement d’un formulaire d’avis
- Transmission du formulaire et des images
- Conversation téléphonique
- Envoi par fax des avis médicaux consultatifs d’expertise
Limites
- Difficultés pour générer les déploiements, la solution n’étant plus maintenue
- Difficultés à tracer les informations
- Ergonomie peu adaptée à l’urgence
- Non conforme au décret 2010…
22
Télémédecine et neurologie :
Expérimentation entre 7 établissements d’IdF
Pour les échanges informatiques, un réseau limité à ces 7
établissements a été créé pour permettre d’échanger les données
médicales, d’imagerie, de visioconsultation de façon sécurisée.
- Pour le transfert d’images :
- Outil ETIAM, déjà présent sur tous les sites
-Pour la visioconsultation :
- Outil COVOTEM. Camera HD dans les services d’urgences, pilotable
par l’expert
- Construction d’une connexion entre outils ETIAM et COVOTEM
Contrat entre les 7 établissements et l’ARS
Formations sur site
23
Bilan de cette expérimentation
Difficultés - Appropriation de l’outil par les professionnels
- Formations à l’outil répétées au sein des services d’urgences, de radiologie et les UNV
- Organisationnel
- Activité chronophage pour neurologues et urgentistes
- Appel signifie avis et ne signifie pas toujours admission
- Problème de l’avis lorsque neurologue d’astreinte au domicile
- Problèmes matériels essentiellement sur sites urgences
- Vols de matériel, câbles déconnectés
- Financement de activité
- Etablissements urgences
- UNV
Avantages - Expertise en urgence et en programmé
- Traitement en urgence et de prévention
- Éviter des transferts en urgence (stroke like)
- Formation des professionnels et transfert de compétences +++
24
ORTIF TELENEURO
Déploiement progressif
-Transfert d’images
- Entre les établissements
– Ayant un service d’urgence sans « UNV, Nchir , NRI »
» Début sur 40 établissements avec urgences
» puis les 90 établissements avec urgences
– Ayant UNV, neurochirurgie et NRI
-Transfert d’images associé à la téléconsultation avec
téléassistance
- Sur la grande couronne: deux territoires pilote (77 et 91)
– UNV Hôpital du Sud Francilien 91 (garde sur place)
» Melun et Fontainebleau
– UNV Meaux (astreinte)
» Jossigny
=> Augmentation capacité de ces 2 UNV
=> Passage en garde de Meaux (recrutement neurologues …)
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ORTIF - TELE NEURO IdF
Projet ambitieux
-Vu le nombre d’établissements à « connecter » et à faire
communiquer entre eux
-Vu le nombre de professionnels à former et à reformer
- À l’outil
- A la pathologie neurologique
-Vu l’augmentation de l’offre de soins à développer au sein des
UNV, sans oublier les autres pathologies neurologiques
Projet important
-pour traiter plus rapidement les patients victimes d’AVC
Réflexion autour des pathologies neurologiques de l’enfant
Extension à d’autres pathologies (dermatologie , gériatrie ….)