Anesthésie pour fracture du col du fémur chez le
sujet âgé :
Comparaison entre rachianesthésie standard et rachianesthésie
continu à propos de 42 cas
Mémoire Présenté par
Dr El bouti Anass
Sous la direction du Pr Bensghir Musapha
En vue de l’obtention du
Diplôme National de Spécialité en anesthesie et reanimation
Novembre 2020
Remerciements
Je présente mes remerciements, mon respect et ma gratitude :
A monsieur le professeur BENSOUDA Adil
Professeur d'enseignement supérieur Chef de l’unité pédagogique et de
recherche d’anesthésie-réanimation de Rabat
A Monsieur le colonel major BAIT ABDELOUAHED
Professeur d'enseignement supérieur Chef de pole Anesthésie-Réanimation de
l’hôpital militaire d'instruction MEDV de RABAT
A Monsieur le professeur AHMED EL HIJRI
Professeur d'enseignement supérieur Chef de service d’anesthésie-réanimation
chirurgicale de l’hôpital Avicenne de Rabat
A Monsieur le professeur ZAKARIA HOUSSAIN BELKHADIR
Professeur d'enseignement supérieur
Chef de Service de Réanimation Anesthésie et traitement de la Douleur. Institut
National d’Oncologie-CHU Rabat
A Monsieur le Professeur Bensghir Mustapha
Professeur d'enseignement supérieur Service d’Anesthésiologie d’HMIMV
A TOUS MES MAITRES
Nous vous remercions d’avoir partagé avec nous votre passion pour l’anesthésie
réanimation, vous avez guidé nos pas durant toutes ces années. Nous resterons à jamais
reconnaissants.
I
Les sommaires
II
Liste des figures
Figure 1 : Incidence par pays des fractures de la hanche chez les femmes en fonction
de l’âge ..............................................................................................................................................
Figure 2 : Classification de Pauwels des fractures du col fémoral ...............................................
Figure 3 : Classification de Garden de la fracture du col fémoral ................................................
Figure 4 : Evolution de la mortalité opératoire en fonction de l’âge des patients .......................
Figure 5 : Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge ...........................................................
Figure 6 : Contenu du canal rachidien .............................................................................................
Figure 7 : Rachianesthésie continue ................................................................................................
III
Listes des tableaux
Tableau 1 : Modifications du système nerveux chez le sujet âgé et implications
anesthésiques ...........................................................................................................................
Tableau 2 : Modifications cardiovasculaires chez le sujet âgé et implications anesthésiques ....
Tableau 3 : Modifications de l’appareil respiratoire chez le sujet âgé et implications
Anesthésiques ..........................................................................................................................
Tableau 4 : Modifications de l’appareil digestif chez le sujet âgé et implications
Anesthésiques ..........................................................................................................................
Tableau 5 : Modifications de l’appareil urogénital chez le sujet âgé et implications
anesthésiques. ..........................................................................................................................
Tableau 6 : Modifications physiologiques liées au vieillissement .............................................
Tableau 7 : Consultation d’anesthésie et évaluation préopératoire ............................................
Tableau 8 : évaluation de la réserve énergétique en équivalent métabolique (MET) ................
Tableau 9 : principales complications postopératoires ..............................................................
Tableau 10 : diagnostic du syndrome confusionnel ..................................................................
Tableau 11 : Algoplus®, échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la
personne âgée présentant des troubles de la communication verbale ........................................
Tableau 12 : Caractéristiques démographiques des patients......................................................
Tableau 13 : Données per opératoire des patients .....................................................................
Tableau 14 : Causes de retard intervention pour fracture du col de fémur.................................
Tableau 15 : Délai d’intervention pour fracture du col de fémur ..............................................
Tableau 16 : Algorithme de prise en charge pour fracture du col de fémur ..............................
IV
Table de matières
Les sommaires .................................................................................................................................
Liste des figures ...............................................................................................................................
Listes des tableaux ..........................................................................................................................
Table de matières ............................................................................................................................
Partie théorique: Fracture du col de fémur ................................................................................
I. Epidémiologie et facteurs de risques ............................................................................................
A. Epidémiologie ....................................................................................................................
B. Facteurs de risque: .............................................................................................................
II. Etude Radio-Clinique ...................................................................................................................
III. Classification anatomopathologique .........................................................................................
IV.Traitement ...................................................................................................................................
Partie théorique: Particularitées anesthésique du sujet âge ...................................................6
I. Introduction ....................................................................................................................................
II. Modifications physiologiques .....................................................................................................
III. Modifications pharmacologiques ...............................................................................................
A. Modifications pharmacocinétiques .....................................................................................
B. Modifications pharmacodynamiques ..................................................................................
IV. Évaluation préopératoire ............................................................................................................
V. Période per opératoire ..................................................................................................................
A. Installation per opératoire ....................................................................................................
B. Monitorage ............................................................................................................................
C. Induction et entretien de l’anesthésie ..................................................................................
F. Choix de la technique anesthésique .....................................................................................
1. Anesthésie générale ........................................................................................................
2. Anesthésie locorégionale ...............................................................................................
3. Anesthésie péri médullaire ............................................................................................
a. Anatomie ..................................................................................................................
b. Rachianesthésie standard ............................................................................................
V
c. Anesthésie épidurale....................................................................................................
d. Rachianesthésie Continue ...........................................................................................
VI. Période postopératoire ...............................................................................................................
A. Confusion mentale .............................................................................................................
B. Dysfonction cognitive postopératoire ...............................................................................
C. Prévention de la maladie thromboembolique ...................................................................
D. Douleur postopératoire ......................................................................................................
1.Evaluation de la douleur .................................................................................................
2.Traitement ........................................................................................................................
* Opiacés .......................................................................................................................
* Anti-inflammatoires non stéroïdiens ........................................................................
* Anesthésie locorégionale ..........................................................................................
Partie Pratique.................................................................................................................................
I. Introduction ....................................................................................................................................
II. Patients et méthodes .....................................................................................................................
A. Type d’étude .......................................................................................................................
B. Lieu de l’étude et période d’étude ....................................................................................
C. Critères d’inclusion ............................................................................................................
D. Critères d’exclusion ...........................................................................................................
E. Randomisation ...................................................................................................................
F. Technique anesthésique .....................................................................................................
G. Comparaison entre les deux groupes ................................................................................
1. Objectif principal............................................................................................................
2. Objectifs secondaires .....................................................................................................
H. Post opératoire ....................................................................................................................
I. Analyse statistique .......................................................................................................... 41
III. Résultats ......................................................................................................................................
A. Age des patients .................................................................................................................
VI
B. Sexe .....................................................................................................................................
C. L’index de masse corporel ................................................................................................
D. Classe ASA ........................................................................................................................
E. Les traitements antérieurs ..................................................................................................
F. Délai admission/ intervention ...........................................................................................
G. Espace abordé.....................................................................................................................
H. Type d’abord ......................................................................................................................
I. Echec...................................................................................................................................
J. Hypotension .......................................................................................................................
K. Régression du bloc sensitif ................................................................................................
L. Satisfaction chirurgiens/ Patients ......................................................................................
M. Les mouvements enzymatiques ........................................................................................
N. Effets secondaires / complications ....................................................................................
IV. Discussion ...................................................................................................................................
A. Fracture du col de fémur ......................................................................................................
1. Données épidémiologique .............................................................................................
2. Gravité.............................................................................................................................
a. La mortalité ..................................................................................................................
b. Cadre de vie .................................................................................................................
c. Capacités fonctionnelles .............................................................................................
d. Risque d’altération des fonctions cognitives .............................................................
B. Délai d’intervention chirurgicale .........................................................................................
C. Causes de retard de l’intervention .......................................................................................
D. Evaluation et préparation du patient....................................................................................
1. Evaluation du patient .....................................................................................................
2. Préparation du patient ....................................................................................................
a. Optimisation cardiovasculaire ......................................................................................................
b. Optimisation neurologique ...........................................................................................................
VII
c. Optimisation métabolique .............................................................................................................
d. Optimisation des traitements ........................................................................................................
E. Choix de la technique anesthésique ..................................................................................
1. Rachianesthésie standard ...............................................................................................
2. Rachianesthésie continue ...............................................................................................
V. Les limites de l’étude ...................................................................................................................
Conclusion ........................................................................................................................................
Résumé ..............................................................................................................................................
Abstract ............................................................................................................................................
................................................................................................................................................. الملخص
Bibliographie ....................................................................................................................................
1
Partie théorique: Fracture du col de fémur
2
I. Epidémiologie et facteurs de risques
Les fractures du col fémoral après 50 ans sont des pathologies Fréquentes et graves. Elles
représentent une forte proportion des patients hospitalisés pour traumatisme dans Les pays
industrialisés.
L’incidence estimée en France est de 11 pour 1000 femmes entre 75 et 84ans et de 33 pour
1000 femmes après 85ans selon la DREES [1], l’augmentation de La population et son
vieillissement font que cette incidence Augmentera de façon exponentielle dans les années à
venir [2]. C’est une pathologie grave, qui est responsable d’un décès péri-opératoire sur deux
en orthopédie traumatologie, et d’une lourde morbidité [3]. La mortalité à un an varie autour
de 26% [4].
Les troubles cognitifs postopératoires sont responsables de fréquentes ré-hospitalisations et
d’une perte d’autonomie dans près de la moitié des cas [5-6]. Ce mauvais pronostic est plus le
reflet de l’état général préfracturaire des malades que de la gravité de la fracture elle-même ,
comme en témoignent les facteurs de risque de mortalité et morbidité (grand âge, sexe, score
ASA, autonomie. . .) rapportés dans la littérature [7, 8,9].
Figure 1 : Incidence par pays des fractures de la hanche chez les
femmes en fonction de l’âge (10)
3
Parmis les facteurs de risque , on distingue l’osteoporose , la perte de poids
s'accompagnant d'une perte de masse grasse, l'augmentation de l'âge de plus de 65 ans et le
sexe féminin .
II. Diagnostic de fracture du col fémoral
Le diagnostic de fracture du col fémoral est généralement facile, il repose sur des
éléments cliniques (heure de la fracture , circonstances de survenue à savoir une chute de sa
hauteur ou un AVP , le mécanisme , l’age et les antécédents du patient, les signes
fonctionnels à savoir une douleur vive au niveau de la hanche associée à une impotence
fonctionnelle totale du membre inférieur , avec à l’examen clinique une attitude vicieuse en
adduction avec rotation externe, amyotrophie quadricipitale ou fessière, boiterie et un
raccourcissement du membre par mesure de la distance EIAS- Malléole interne.)
L'étude radiologique consiste à analyser le trait de fracture, sa topographie et son
orientation, à évaluer le degré de déplacement sans oublier d’apprécier l'état des berges
fracturaire liées à la recherche de sclérose.
III. Classification anatomopathologique
Plusieurs classifications ont été decrite , en fonction de la direction du trait de fracture
(classification de Pauwels ayant une valeur pronostic) et en fonction de la direction des
travées osseuses (Classification de Garden). Figures 2 et 3 [11-12]
Figure 2 : Classification de Pauwels des fractures du col fémoral (12)
4
Figure 3 : Classification de Garden de la fracture du col fémoral (12)
IV. Traitement [13,14,15,16]
Le traitement doit être précoce vise à sauver la vie du patient en évitant les complications du
décubitus par une thérapeutique chirurgicale permettant un lever et un appui précoces . Ainsi
qu’à préserver la fonction du membre fracturé.
Pour ce qui concerne les moyens therapeutiques , Le traitement est medico-chirugico-
orthopedique.
Les moyens medicaux sont : les antalgiques , antis -inflammatoires non stéroïdiens ,
anti-œdémateux et myorelaxants.
Le traitement orthopédique : mise en traction jusqu’à guérison d'une fracture de
l'extrémité supérieure du fémur peut donner lieu à de nombreuses complications liées
à de longues périodes d'alitement et d'immobilisations.
Le traitement chirurgical : par ostéosynthèse , se répartissent en vissage multiple et en
vis-plaque , l’arthroplasties (trois types d'arthroplasties ont été proposés dans les
fractures cervicales vraies récentes: cervico-céphaliques, simples, intermédiaires,
totales . Et enfin le remplacement prothétique.
5
Concernant les indications : le traitement chirurgical des fractures du col fémoral a fait ces
dernières années des progrès indiscutables:
Chez le sujet jeune : L'ostéosynthèse en urgence permet de donner à la tête fémorale
toutes ses chances de revascularisation, le taux actuel de nécrose ne devrait plus être lié
qu'aux lésions vasculaires initiales, non accessible à quelconque geste chirurgical.
Chez les personnes âgées : L'arthroplastie reste l'indication essentielle pour les
fractures déplacées Entre 40 et 60 ans : l,2 de Garden ostéosynthèse, 3 et 4 de Garden:
prothèse totale de la hanche.
Ainsi les prothèses cervico-céphaliques sont réservées pour les sujets dont l'espérance
de vie est courte, et les sujets en état d'indépendance, vu le taux élevé de l'usure cotyloïdienne
retrouvé dans ce type de prothèse.
6
Particularitées
anesthésique du sujet âgé
7
I. Introduction
Il y a deux décennies l’organisation mondiale de la santé définissait la vieillesse par un
âge supérieur à 60 ans. En raison de l’allongement de la durée de vie, cette définition n’est
plus adaptée, et on estime que le sujet âgé (vieillard) est celui qui a plus de 75 ans. Un âge
supérieur à 90 ans définit le grand vieillard.
La population âgée nécessite plus fréquemment une intervention chirurgicale,
notamment en orthopédie, urologie, gynécologie et ophtalmologie. Les interventions sont
réalisées plus souvent en urgence. Dans de nombreuses études, l’âge est un facteur de risque
opératoire indépendant (Figure 4) Ce chapitre traitera des modifications physiologiques et
pharmacologiques liées au vieillissement, de l’évaluation préopératoire, de la prise en charge
per opératoire, des techniques anesthésiques, anesthésie générale et anesthésies
locorégionales, de la période postopératoire.
Figure 4 : Evolution de la mortalité opératoire en fonction
de l’âge des patients (17)
II. Modifications physiologiques [18-19]
Le vieillissement s’accompagne d’un déclin et d’une détérioration des fonctions de tous
les organes. Ceci se traduit par une diminution des réserves fonctionnelles qui altère
l’homéostasie et diminue l’adaptabilité aux agressions. L’intensité et la progression du
vieillissement ne sont pas parallèles à l’âge chronologique. De même, au niveau des différents
8
appareils, les modifications liées au vieillissement ne surviennent pas à un rythme
identique. Les maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, pulmonaires,
neurodégénératives, diabète) se surajoutent au vieillissement normal et sont un facteur
supplémentaire d’amputation des réserves fonctionnelles . En pratique, il est souvent difficile
de distinguer ce qui est lié au vieillissement physiologique et aux maladies associées.
Les principales modifications physiologiques et leurs Implications anesthésiques sont
résumées dans les Tableaux 1 à 5.
Tableau 1 : Modifications du système nerveux chez le sujet âgé
et implications anesthésiques
9
Tableau 2 : Modifications cardiovasculaires chez le sujet âgé
et implications anesthésiques
Tableau 3 : Modifications de l’appareil respiratoire chez le sujet âgé
et implications Anesthésiques
10
Tableau 4 : Modifications de l’appareil digestif chez le sujet âgé
et implications Anesthésiques
Tableau 5 : Modifications de l’appareil urogénital chez le sujet âgé
et implications anesthésiques.
11
III. Modifications pharmacologiques [20-21]
Les modifications anatomiques et physiologiques liées au vieillissement modifient la
pharmacocinétique et la pharmacodynamie des médicaments. Les maladies associées ajoutent
leurs effets, de même que des facteurs génétiques et environnementaux.
Plus encore que chez l’adulte jeune la variabilité individuelle est grande. Les traitements
médicamenteux multiples accroissent le risque des interférences médicamenteuses (sous-
dosage ou surdosage). Les mécanismes en cause associent l’interaction au niveau des sites de
fixation aux protéines et l’interaction au niveau des sites de métabolisme (induction ou
inhibition enzymatique) et d’élimination rénale.
Les études pharmacocinétiques chez les sujets de plus de 80 ans sont rares et, de plus,
les études longitudinales qui fournissent le plus d’informations sont inexistantes.
A. Modifications pharmacocinétiques
Les différentes étapes de la distribution et de l’élimination des médicaments sont
modifiées à des degrés variables par le vieillissement (Tableau 6 et figure 5) .
Tableau 6 : Modifications physiologiques liées au vieillissement
et effets sur la pharmacocinétique des médicaments
12
Figure 5 : Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge.
La diminution de la clairance plasmatique totale entraîne une décroissance plus lente de
la concentration cérébrale et plasmatique de l’agent anesthésique. Le résultat est un
allongement de la durée d’action. Le même raisonnement s’applique aux curares non
dépolarisants et à la jonction neuromusculaire.
B. Modifications pharmacodynamiques
Le sujet âgé a une sensibilité accrue à l’effet des médicaments qui peut s’expliquer par
deux mécanismes différents. Soit il s’agit d’une modification de la réactivité de l’organe cible
(réduction du nombre des récepteurs ou action accrue ou diminuée au niveau des récepteurs),
soit les modifications pharmacocinétiques sont en cause. La distinction entre ces deux
mécanismes est difficile, et peu d’études chez des sujets très âgés sont disponibles. La
sensibilité accrue aux effets des anesthésiques est objectivée par une diminution de la CE50
(concentration plasmatique pour laquelle l’effet est réduit de 50 %). Une sensibilité accrue du
système nerveux central est démontrée pour le propofol, les morphiniques, les
benzodiazépines et les anesthésiques volatils (diminution de la minimal alveolar concentration
[MAC]). Pour les autres médicaments, l’intervention à des degrés variables des deux
mécanismes est vraisemblable
13
IV. Évaluation préopératoire
Les objectifs spécifiques de la consultation d’anesthésie chez le sujet âgé sont résumés
dans le Tableau 7 [22–23]. La concertation pluridisciplinaire est indispensable pour choisir la
technique et proposer une intervention complexe chez un patient souffrant de démence et
dépendant. La consultation pré anesthésique doit évaluer les fonctions cognitives et
l’existence de comorbidités en raison de leur importance dans la qualité de l’évolution
postopératoire [24]. La présence de troubles cognitifs est un des principaux facteurs prédictifs
de complications postopératoires.
La dépression est fréquente chez le sujet âgé et son diagnostic n’est pas toujours établi
avant l’hospitalisation. En cas de doute, Une évaluation spécialisée est conseillée [24]. Le
syndrome démentiel, très fréquent chez le patient chirurgical au-delà de 80 ans, est un état
d’altération progressive et irréversible des fonctions cognitives. On distingue les démences
dégénératives corticales (maladie d’Alzheimer, démences fronto-temporales), les démences
dégénératives sous-corticales (paralysie supra nucléaire progressive), et les démences
vasculaires.
Le degré d’autonomie du patient est un élément essentiel dans le choix thérapeutique.
La dépendance du sujet vis-à-vis de son environnement est évaluée par deux échelles qui
mesurent, l’une les activités basales du sujet dans la vie courante (activity of DailyLiving
[ADL]), et l’autre, l’instrumental ADL (IADL) qui évalue les activités qui nécessitent un
instrument ou une relation (par exemple : utiliser le téléphone, prendre un moyen de transport,
manipuler de l’argent) [24]. Si ces tests ne sont pas disponibles, l’évaluation de la capacité du
patient à se déplacer sans aide est un bon critère du maintien d’une capacité fonctionnelle
suffisante pour faire face au stress chirurgical.
Les déficits sensoriels et cognitifs rendent difficiles les explications et le recueil du
consentement éclairé exigé par la famille permet de s’informer des désirs du patient quant à sa
prise en charge.
La réalisation des examens complémentaires (biologie, exploration cardiovasculaire) est
décidée en fonction des données de l’anamnèse, de l’examen clinique et de l’importance de
l’acte chirurgical [25].
14
L’évaluation cardiaque suit les recommandations de l’European society of
Anesthesiology [26]. Le score de Lee (Revised CardiacRisk Index) est le score le plus utilisé,
mais il a une moins bonne valeur prédictive des complications cardiovasculaires chez le sujet
de plus de 75 ans [27].
Le risque cardiaque est fonction de la capacité fonctionnelle du patient. La classe
fonctionnelle est basée sur la capacité à réaliser certains efforts exprimés en metabolic
equivalents (MET ou équivalents métaboliques). Le risque cardiaque est augmenté lorsque le
MET est inférieur à 4. Cette évaluation fonctionnelle est plus difficile chez le sujet âgé [28].
L’électrocardiogramme (ECG) est systématique, mais il n’a que peu de valeur
prédictive des complications cardiovasculaires [29].Les anomalies ECG sont fréquentes et
augmentent avec l’âge. Par exemple, dans l’étude de Framingham, une onde Q d’infarctus du
myocarde est découverte fortuitement chez 46 % des femmes âgées de 85 à 95 ans.
La dysfonction diastolique est une cause fréquente (près de50 % des cas) d’insuffisance
cardiaque chez le sujet de plus de80 ans. Lorsque la dysfonction diastolique est isolée, il y a
en général une hypertension artérielle systolique et une hypertrophie ventriculaire gauche. Le
diagnostic est écho cardiographique par l’analyse du flux transmitral, de la vitesse du flux
dans les veines pulmonaires et le doppler tissulaire [30].
Lorsque le diagnostic d’insuffisance cardiaque est incertain, le dosage de certains
marqueurs comme le pro-peptide natriurétique cérébral (pro-BNP) peut aider au diagnostic.
Néanmoins, ces marqueurs ne permettent pas de différencier la dysfonction diastolique de la
dysfonction systolique, et leur utilisation en routine pour l’évaluation préopératoire n’est pas
conseillée.
L’attitude vis-à-vis des médicaments cardiovasculaires n’a pas de spécificité. La plupart
des médicaments ne sont pas interrompus [24]. Il faut veiller au maintien des bêtabloquants et
des statines. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des
récepteurs à l’angiotensine (ARA) prescrits pour traiter l’hypertension artérielle sont arrêtés
24 à 48 heures avant une intervention majeure. Leur arrêt n’est pas nécessaire en cas
d’intervention mineure ou lorsqu’ils sont prescrits pour traiter l’insuffisance cardiaque.
15
L’acide acétylsalicylique n’est interrompu que pour certains actes (urologie). Le
clopidogrel est arrêté en fonction du type d’acte et en concertation avec le chirurgien ou
l’endoscopiste (Recommandations de la spécialité).
La prise en charge du patient diabétique obéit aux règles habituelles. Chez le patient
âgé, il ne faut pas viser une normalisation trop stricte de la glycémie, une glycémie inférieure
à 1,80 g/l étant acceptable [31].
La dénutrition est fréquente. Elle est difficile à quantifier et les deux critères les plus
simples sont l’hypo albuminémie et un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 20 kg m2
Au terme de la consultation d’anesthésie, le patient peut se situer entre deux extrêmes.
D’une part, le cas du « vieillissement réussi », il s’agit du patient qui n’a aucune comorbidité,
aucune dépendance et aucune limitation fonctionnelle. Ce patient est identique à un adulte de
moins de 70 ans. À l’opposé, le patient peut cumuler tous les désavantages, âge très avancé
(plus de 85 ans), plus de deux comorbidités et perte d’autonomie. Il est évident que les choix
thérapeutiques seront différents dans ces deux cas.
Tableau 7 : Consultation d’anesthésie et évaluation préopératoire
Les réserves fonctionnelles sont évaluées par le niveau d’activité physique, exprimé en MET
(équivalents métaboliques) que le patient est capable de fournir. Une réserve fonctionnelle
inférieure à 4 MET est une contre-indication relative à un acte chirurgical majeur [26].
16
Tableau 8 : évaluation de la réserve énergétique en équivalent
métabolique (MET) (32)
V. Période per opératoire
A. Installation per opératoire
Le sujet âgé est très sensible aux compressions et élongations cutanées, musculaires,
ostéoarticulaires et nerveuses. L’installation sur la table d’opération doit protéger les points
d’appui et éviter les positions extrêmes (proclive, position de Trendelenburg, lombotomie). Il
faut éviter l’extension excessive de la colonne cervicale (traction sur les carotides,
cervicalgies postopératoires) et lombosacrée (lombalgies).
La prévention de l’hypothermie doit débuter dès l’entrée en salle d’opération, par la
mise en place d’un système à air pulsé. Les bas de contention participent à la prévention de la
maladie thromboembolique.
B. Monitorage
Pour les interventions courantes, le monitorage standard est suffisant. Le
positionnement correct des électrodes de l’ECG permet la surveillance des troubles du
rythme cardiaque et l’analyse du segment ST en l’absence de bloc de branche intra
ventriculaire.
17
La mesure non invasive de la pression artérielle (PNI) nécessite quelques précautions
comme le choix d’un brassard adapté à la circonférence du bras et le placement correct du
brassard pour éviter les lésions cutanées liées aux compressions itératives. La sclérose des
artères et l’arythmie complète par fibrillation auriculaire diminuent la précision de la mesure.
Pour les interventions majeures, la mise en place d’un cathéter artériel radial permet la
surveillance continue de la pression artérielle et les prélèvements sanguins pour les examens
biologiques.
De nombreuses méthodes non invasives de surveillance du débit cardiaque sont utiles
dans la conduite du remplissage vasculaire.
C. Choix de la technique anesthésique
1. Anesthésie générale
La position opératoire et la durée de l’anesthésie obligent à la sécurisation des voies
aériennes supérieures par intubation orotrachéale. L’anesthésie associe un hypnotique
intraveineux et /ou par inhalation (gaz halogéné) à un morphinique pour lutter contre les
réactions sympathiques liées aux temps douloureux de la chirurgie. L’utilisation d’un
myorelaxant (curare) peut être utile pour intubation, surtout chez les sujets âgés ou fragiles.
La curarisation peut également faciliter certaines phases de la chirurgie, mais n’est pas
obligatoire [33].
2. Anesthésie locorégionale
Les techniques d’anesthésie locorégionale (ALR) sont multiples et peuvent être
réalisées à différents niveaux du système nerveux central et périphérique. Le choix dépend
avant tout de la topographie du geste chirurgical, mais aussi de la nature et de la durée de
l’intervention.
Longtemps relativement méconnus et peu enseignés, les blocs périphériques ont connu
un certain nombre de développements techniques et d’indications nouvelles au cours de la
dernière décennie. Ils ont ainsi progressivement gagné une place particulière entre les
anesthésies générales et les anesthésies péri médullaires, dont ils ne partagent ni tous les
avantages, ni tous les inconvénients. L’anatomie topographique et fonctionnelle des sites en
cause doit impérativement être connue, condition indispensable à la maîtrise des techniques
de repérage et des complications potentielles des diverses techniques.
18
Pour les blocs périphériques, il faut bien évidemment respecter les règles de sécurité qui
sont celles de toute anesthésie, et la réalisation d’un bloc périphérique, si simple qu’elle
puisse paraître, ne doit pas constituer un alibi à une paupérisation des moyens mis en œuvre.
Une information claire, précise et loyale, délivrée lors de la consultation d’anesthésie,
est une règle incontournable et le prélude indispensable à une bonne acceptation de la
technique envisagée. Les patients doivent notamment être informés de la possibilité, jamais
nulle, d’échec technique. Une technique refusée par un patient doit être considérée comme
contre-indiquée. La consultation permet en outre, par un interrogatoire et une recherche
anamnestique précise, de dépister d’éventuelles contre-indications d’ordre allergique,
hémostatique ou infectieux. La préparation du patient est la même que pour une anesthésie
générale, notamment en ce qui concerne la prémédication anxiolytique, pas toujours
impérative. Au bloc opératoire, une voie veineuse périphérique est mise en place et pourra, le
cas échéant, servir à administrer une sédation de complément, soit pour réaliser le geste
anesthésique, soit pour optimiser le confort psychique per opératoire.
Avant toute ALR, le matériel et les produits nécessaires à une réanimation
cardiovasculaire et respiratoire, notamment ceux permettant de faire face à un accident
cardiotoxique induit par les anesthésiques locaux (AL), doivent être préparés et
immédiatement disponibles (oxygène, matériel d’intubation, thiopental, succinylcholine…).
La zone de ponction est préalablement désinfectée à l’aide d’une solution antiseptique et le
point de ponction est infiltré par un bouton intradermique de lidocaïne à 1%.
Dans les nerfs périphériques, le nombre d’axones et la vitesse de conduction diminuent,
surtout dans les fibres motrices [34]. La réduction de la quantité de myéline augmente la
perméabilité des fibres aux anesthésiques locaux, notamment par modification des canaux
ioniques sodés. Il en résulte une diffusion accrue et Une plus grande sensibilité à l’action des
anesthésiques locaux. De plus, le tissu conjonctif est moins dense, facilitant l’accès aux fibres
nerveuses des anesthésiques. De nombreux facteurs, et l’influence de l’âge n’est pas aisée à
Identifier. Pour le bloc du plexus brachial, on observe une installation plus rapide et une durée
allongée (pratiquement doublée) [35].
La réalisation des blocs nerveux est guidée par l’échographie associée ou non à la
stimulation électrique. La réduction de la population nerveuse des nerfs périphériques pourrait
accroître le risque de neuropathie traumatique lors des anesthésies locorégionales.
19
Ce risque n’a pas été clairement identifié par des études prospectives.
3. Anesthésie péri médullaire
a. Anatomie
La colonne vertébrale se compose de 33 vertèbres séparées par des disques intervertébraux.
La colonne vertébrale n’est pas rectiligne. Dans le plan médio sagittal, elle présente deux
courbures à convexité antérieure (lordoses cervicale et lombaire) et deux courbures à
convexité postérieure (cyphoses dorsale et sacro coccygienne).
À l’exception des deux premières vertèbres cervicales (atlas, axis) et des vertèbres sacro
coccygiennes, les vertèbres ont de nombreux points communs. Elles comprennent toutes
une partie antérieure cylindrique, le corps vertébral. De la face postérieure du corps vertébral
s’étendent de chaque côté les pédicules qui se continuent par les lames vertébrales. L’espace
limité par la face postérieure du corps vertébral, les pédicules et les lames forme le trou
vertébral, et les trous vertébraux superposés constituent le canal rachidien. Les bords
supérieur et inférieur des pédicules délimitent, avec les bords correspondants des pédicules
sus- et sous-jacents, les trous intervertébraux (ou trou de conjugaison) par lesquels sortent les
nerfs rachidiens. À la jonction du pédicule et de la lame vertébrale se détachent en haut et en
bas les apophyses articulaires, et latéralement l’apophyse transverse. Enfin, de la réunion des
deux lames naît l’apophyse épineuse.
C’est l’orientation des apophyses épineuses qui détermine celle de l’aiguille pour pénétrer
dans l’espace épidural ou intrathécal. Cette orientation est horizontale au niveau cervical,
inclinée en bas et en arrière en se chevauchant au niveau thoracique, et horizontal avec une
faible inclinaison vers le bas au niveau lombaire.
Le contenu du canal rachidien est illustré dans la figure 6. La moelle épinière s’étend de la
première vertèbre cervicale à la deuxième vertèbre lombaire (L2). Elle présente deux
renflements : cervical et lombaire, correspondant à l’émergence des racines spinales destinées
aux membres. Au renflement lombaire fait suite un court segment médullaire de forme
conique : le cône terminal, prolongé par le filum terminale. De la moelle naissent les racines
spinales. Les racines postérieures ou sensitives présentent une dilatation, le ganglion spinal et
s’unissent aux racines antérieures ou motrices à proximité des trous intervertébraux, pour
20
former les nerfs rachidiens. Il existe 31 paires de nerfs rachidiens : 8 paires cervicales, 12
dorsales, 5 lombaires, 5 sacrées et une coccygienne.
Chaque nerf rachidien est relié au système nerveux sympathique par les rameaux
communiquant. Les premiers nerfs cervicaux sont presque horizontaux et sortent du canal
rachidien à un niveau voisin de leur émergence médullaire. Ensuite, au fur et à mesure que
l’on se dirige vers le bas, ils deviennent de plus en plus verticaux.
Dans le canal rachidien, la moelle et les racines sont protégées par les enveloppes méningées.
La pie-mère est un feuillet très fin et richement Vascularisé qui adhère étroitement à la moelle
et aux racines. Qu’elle suit jusqu’à leur émergence du trou intervertébral. Latéralement, de
chaque côté de la moelle, la pie-mère envoie une expansion jusqu’à la dure-mère, sur laquelle
elle se fixe de façon discontinue, pour former le ligament dentelé qui sépare de chaque côté
les racines antérieures des racines postérieures. La dure-mère est une membrane fibreuse
épaisse qui tapisse le canal rachidien jusqu’au sacrum. Elle est séparée des vertèbres par un
espace graisseux très riche en vaisseaux : L’espace épidural.
La dure-mère est traversée par les nerfs rachidiens qu’elle engaine jusqu’à la sortie du trou
intervertébral. La face interne de la dure-mère est tapissée par une fine membrane,
l’arachnoïde, dont elle est séparée par un espace virtuel : l’espace sous-arachnoïdien.
L’arachnoïde est séparée de la pie-mère par un large espace rempli de liquide céphalo-
rachidien (LCR) : l’espace sous-arachnoïdien.
L’espace compris entre le cône terminal de la moelle (L2) et l’extrémité inférieure du sac
dural est occupé par les derniers nerfs lombaires et les nerfs sacro coccygien constituant la
queue de cheval.
21
Figure 6 : Contenu du canal rachidien
b. Rachianesthésie standard
La dose d’anesthésique local est le facteur le plus important pour déterminer l’extension
de la rachianesthésie. Utiliser de petites doses permet donc de limiter la hauteur du bloc
sympathique et dans ce cas d’engendrer peu d’effets hémodynamiques [36]. Le risque
devenant le manque d’efficacité anesthésique, il devient alors nécessaire d’adjoindre un
morphinique [36]. Il est également possible de réaliser une rachianesthésie latéralisée du côté
à opérer afin de minimiser les conséquences hémodynamiques : c’est la rachianesthésie
unilatérale [37-38]. La rachianesthésie unilatérale consiste à « fixer » l’anesthésie rachidienne
du côté à opérer. Le bloc sympathique étant alors unilatéral, les conséquences
hémodynamiques sont moindres. Pour cela, il faut injecter en intrathécale une solution
d’anesthésique local en dirigeant l’orifice de l’aiguille vers le côté à opérer, chez un patient
positionné en décubitus latéral et qui sera maintenu ainsi de dix à vingt minutes jusqu’à
obtention d’un bloc anesthésique prédominant sur un côté. On utilise une solution hyperbare
si la chirurgie se déroule en décubitus dorsal (membre à opérer vers le bas), ou hypobare pour
la traumatologie ou si la chirurgie se déroule en décubitus latéral (membre à opérer vers le
haut). La bupivacaïne est, à l’heure actuelle, l’anesthésique local de choix. La
22
lévobupivacaïne à les mêmes indications que la bupivacaïne, mais procure un bloc légèrement
plus court. Malgré des avantages théoriques, la ropivacaïne ne s’est pas imposée dans ce
domaine en raison de l’imprévisibilité du bloc obtenu. Les doses de bupivacaïne
recommandées dans cette indication varient de 3,5 à 8 mg, mais la dose donnant un bloc
fiable avec un faible retentissement hémodynamique se situe entre 4 et 6 mg. Une limite de
cette technique est qu’il peut être difficile d’obtenir un bloc unilatéral « pur », nous faisant
retomber dans le cas d’une rachianesthésie à petite dose.
L’inconvénient principal des techniques à injection unique à petite dose (unilatéral ou
non) est le risque de levée du bloc avant la fin de la chirurgie ou en cas de reprise
chirurgicale immédiate (malposition du matériel d’ostéosynthèse…). En effet, lorsqu’on
diminue les doses, on raccourcit également la durée du bloc. On s’expose aussi au risque de
niveau sensitif insuffisant pour la chirurgie.
c. Anesthésie épidurale
L’anesthésie épidurale consiste à injecter une solution anesthésique dans l’espace
épidural, anciennement appelé espace péridural. La rachianesthésie s’étant beaucoup
développée pour le per opératoire, elle est maintenant surtout utilisée pour l’analgésie
obstétricale ou postopératoire.
L’espace épidural s’étend autour de la dure-mère du trou occipital jusqu’au hiatus sacro
coccygien ; il est limité en avant par le ligament vertébral commun postérieur, latéralement
par les pédicules et en arrière par les ligaments jaunes. En avant, du fait d’accolements de la
dure-mère avec les structures osseuses, l’espace épidural est très mince, presque virtuel. En
arrière, espace de diffusion de la solution anesthésique, il est plus large, s’amincissant de bas
en haut et au niveau des deux renflements de la moelle. L’espace épidural est occupé par les
racines rachidiennes, les plexus veineux intrarachidiens, les artères, les lymphatiques, du tissu
conjonctif et de la graisse.
d. Rachianesthésie Continue
La rachianesthésie continue consiste à introduire un cathéter dans le LCR pour
fractionner la dose d’anesthésique local administré. Une asepsie rigoureuse est nécessaire
pour la réalisation du geste. L’insertion du cathéter ne doit pas être excessive de façon à éviter
une distribution non homogène de la solution anesthésique. La dose initiale d’anesthésique
23
local doit être faible et complétée par une dose additionnelle si l’extension du bloc est
insuffisante.
Le fractionnement de la dose d’anesthésique local prévient la survenue d’une
hypotension et en fait une technique adaptée aux sujets âgés instables au plan
hémodynamique.
Rappel historique [39]
La rachianesthésie continue a été décrite pour la première fois en 1907 par Dean qui a
eu l’idée de laisser une aiguille intrarachidienne en place afin d’injecter l’AL en fonction des
besoins. Le risque de lésions nerveuses et de rupture de l’aiguille lors de la mobilisation du
patient condamna rapidement la technique. Il fallut attendre 1940 pour qu’un système
d’aiguille malléable connectée à un cathéter permette de délivrer des doses itératives d’AL
dans l’espace sous-arachnoïdien. En 1944, Tuohy proposait l’utilisation d’une sonde urétérale
introduite de 4 à 5cm dans l’espace sous-arachnoïdien, mais s’interrogeait déjà sur les aléas
de la mise en place du cathéter et du risque de direction erratique. En 1947, Saklad et al.
Utilisèrent la technique décrite par Tuohy pour obtenir un bloc segmentaire thoracique. Le
cathéter introduit via une aiguille de Tuohy au niveau lombaire était avancé de 15 à 35 cm,
Les travaux du début des années 1950 arrêtèrent le développement de cette technique suite à
la description de plusieurs complications : la RAC entraînait un taux plus élevé d’échecs (8 %
versus 1,9 %), plus de difficultés techniques liées à la mise en place du cathéter et plus de
paresthésies transitoires (33 % versus 13 %) que la rachianesthésie classique. C’est seulement
dans les années 1960 et avec l’avènement de nouvelles aiguilles (20—21 G) et de nouveaux
cathéters plus fins que la RAC retrouva un intérêt.
Intérêt de la rachianesthésie titrée
Les dernières enquêtes épidémiologiques sur la mortalité liée à l’anesthésie, objectivent
la survenue d’arrêt cardiaque au cours de la rachianesthésie conventionnelle notamment chez
le sujet âgé [40-41]. Ces études ne font que rappeler la très mauvaise tolérance
hémodynamique d’un bloc sympathique étendu et brutal chez des patients fragiles. Le
problème principal de la rachianesthésie conventionnelle étant l’absence de prédictibilité de
l’étendue et de la durée du bloc sensitif [42], il en résulte souvent en pratique, un surdosage
anesthésique.
24
En effet, la durée de la rachianesthésie mais aussi son niveau sensitif étant tous deux
proportionnels à la dose injectée [43], il est compréhensible que par crainte d’échec en termes
de niveau et/ou de durée, une dose importante soit administrée. La mise en place d’un cathéter
dans l’espace sous-arachnoïdien permet de s’affranchir de ce dilemme. La présence d’un
cathéter permet l’administration de très faible dose d’anesthésique local jusqu’à l’obtention
du niveau sensitif désiré, c’est le concept de la titration intrathécale, tout en maîtrisant la
durée du blocage grâce à la possibilité de réinjections itératives en fonction de la durée de
l’acte chirurgical.
Enfin l’obtention du niveau sensitif maximal est progressive, s’étalant pendant toute la
durée de la titration.
Technique
Le choix du matériel [44-45-46]
Le choix du matériel est un élément important. Des cathéters fins ont été développés ces
dernières années, dans le but de limiter l’incidence des céphalées post brèche dure mérienne.
Des cathéters de 32G associés à une aiguille de 26G ont même été utilisés mais l’incidence
élevée de problèmes techniques pouvant atteindre 20 % (impossibilité de monter le cathéter
ou d’injecter l’AL, rupture du cathéter), ces cathéters ne sont plus recommandés à ce jour. De
plus, l’incidence de céphalées postopératoires chez le sujet jeune n’est pas diminuée par
l’usage de cathéters de 28G par comparaison à ceux de 20 G. Enfin, la survenue de syndrome
de la queue de cheval a conduit, en 1992, à l’interdiction des cathéters plus fins que 27G aux
États- Unis. L’orientation caudale du cathéter qui occasionnait une concentration de la
solution d’anesthésique local au niveau de la région sacrée était tenue pour en partie
responsable de cette complication. Il est en effet plus difficile d’obtenir une orientation
céphalique des cathéters lorsque ces derniers sont fins L’orientation caudale du cathéter étant
à éviter, il est recommandé de ne pas introduire le cathéter dans l’espace sous-arachnoïdien de
plus de 3 cm. Par ailleurs, une insertion du cathéter chez un patient en position assise
augmenterait les chances qu’il prenne une direction céphalique, comparé au patient en
décubitus latéral .
25
La possibilité de complication neurologique en partie en rapport avec les cathéters les
plus fins, en marquant les esprits, a néanmoins constitué un frein au développement de la
RAC . En France, cinq cathéters sont disponibles.
Les modalités de la réalisation (figure 7)
Les modalités de réalisation doivent tenir compte des récentes recommandations pour la
pratique clinique (2006) de la SFAR concernant les blocs péri médullaires chez l’adulte [47].
La RAC doit être réalisé dans des conditions d’asepsie d’autant plus rigoureuse qu’elle
comporte l’insertion d’un matériel étranger dans l’espace sous-arachnoïdien. Le port d’un
casque stérile est recommandé. Une désinfection large du point de ponction doit être réalisée.
Le patient est le plus souvent en décubitus latéral mais la position assise est envisageable. Si
l’abord médian est le plus fréquent, l’abord paramédian est une alternative possible. Lorsque
l’aiguille pénètre dans l’espace sous-arachnoïdien (reflux de LCR), elle doit être orientée de
façon à ce que le cathéter soit dirigé en direction céphalique. Ce dernier doit s’introduire sans
résistance, sur une distance maximale de 3 à 4cm. L’aiguille est alors retirée et le cathéter
fixé. Après avoir raccordé un filtre antibactérien, l’AL peut être injecté lentement, en ayant au
préalable pris soin de vérifier la présence d’un reflux de LCR par Le cathéter. De nombreux
protocoles d’administration utilisent la bupivacaïne. En effet, la responsabilité de la lidocaïne
dans la survenue de syndrome de la queue de cheval n’est plus à démontrer. Cet AL ne doit
plus être administré en rachianesthésie [47].
26
Figure 7 : Rachianesthésie continue
Dose d’induction de la rachianesthésie titrée
L’intérêt de la technique étant d’éviter un bloc sympathique, sensitif et moteur étendu,
la dose d’induction doit être faible. Une dose de seulement 2,5 mg de bupivacaïne isobare
procure régulièrement, chez le sujet âgé, un niveau en T11, suffisant pour la chirurgie de la
hanche [48]. Si cette dose d’induction est insuffisante pour obtenir le niveau sensitif désiré,
des réinjections successives de 2,5mg de bupivacaïne toutes les cinq minutes seront
effectuées. En revanche, un bolus d’induction de 5mg de bupivacaïne isobare ou hyperbare est
excessif chez la personne âgée car le niveau obtenu peut atteindre T2, avec d’importantes
répercussions hémodynamiques [49].
Choix de la baricité de la solution anesthésique
Comme au cours de la rachianesthésie conventionnelle, les solutions hyperbares ou
franchement hypobares sont plus maniables que les solutions isobares. Leur distribution est
plus prévisible car fonction de la position du patient et de l’inclinaison de la table. Il est donc
logique de choisir les solutions isobares ou hypobares dans la chirurgie de la hanche en
décubitus latéral ce qui évite de bouger le patient après l’induction anesthésique. Les solutions
hyperbares étant réservées à la chirurgie réalisée en décubitus dorsal ou si l’on veut réaliser
une rachianesthésie unilatérale.
27
Les principales indications
Les patients âgés, pour toute chirurgie incluant les territoires sacrés, lombaires et
thoraciques bas.
Les patients porteurs d’hypertension artérielle mal équilibrée.
L’insuffisance cardiaque.
Le rétrécissement aortique serré.
Le syndrome de Shy-Drager.
L’insuffisance coronarienne sévère.
Les contre-indications
Les contre-indications (CI) de la RAC sont identiques à celles des blocs péri
médullaires [47]. Les CI absolues sont :
Le refus du patient.
La présence d’anomalies de l’hémostase.
Un problème infectieux au niveau point de ponction.
Les états de choc.
Cette technique n’est pas recommandée chez les patients sous anticoagulants et chez
ceux traités par les inhibiteurs des récepteurs plaquettaires GIIbIII a (thienopyridines).
Complications :
La distribution non homogene :
Par rapport à une rachianesthésie conventionnelle où les anesthésiques locaux sont
injectés à partir du biseau de l’aiguille, dans la RAC les anesthésiques locaux sont injectés à
partir de l’extrémité du cathéter sous- arachnoïdien. Cette particularité peut rendre compte
des anomalies de distribution parfois rencontrées au cours des RAC. En effet, lorsque
l’induction de la rachianesthésie s’effectue chez un patient en décubitus dorsal, table à
l’horizontale, il existe une corrélation entre le niveau de l’extrémité du cathéter et le niveau
sensitif obtenu [44]. Le niveau sensitif sera d’autant plus élevé que l’extrémité du cathéter
28
sera céphalique, et inversement. Lorsque le cathéter intrathécal est correctement inséré, à
partir d’une ponction en L4—L5, voire L3—L4, avec une direction céphalique sur 30mm au
maximum, son extrémité se situe au niveau lombaire et la diffusion des anesthésiques locaux
est homogène de part et d’autre du sommet de la lordose lombaire. La diffusion de la solution
d’anesthésique local lors d’une RAC s’apparente à celle observée lors d’une rachianesthésie
conventionnelle avec un blocage des métamères sacrés, lombaires et thoraciques bas. En
revanche, si le cathéter est inséré sur une longueur excessive une distribution non homogène,
exclusivement thoracique ou exclusivement sacrée peut survenir.
o La distribution thoracique
Elle correspond à un cathéter dont l’extrémité se trouve au niveau de la concavité
thoracique. Cette situation est le résultat d’un cathéter trop avancé dans l’espace sous-
arachnoïdienne, continuant sa progression en direction céphalique et/ou d’une ponction
lombaire haute, non exceptionnelle chez le sujet âgé souffrant de cyphoscoliose. Chez un
patient en décubitus dorsal, table à l’horizontale, les anesthésiques locaux s’accumulent dans
la concavité thoracique. Il en résulte une anesthésie thoracique suspendue, les racines
lombosacrées n’étant pas bloquées. La prévention de ce phénomène réside dans l’insertion du
cathéter sur une distance maximale 30mm et sur l’écho-repérage du point de ponction chez
certains patients [50].
o La distribution sacrée
Elle correspond à un cathéter dont l’extrémité est au niveau de la concavité sacrée. Cette
situation résulte d’un cathéter trop poussé et ayant pris une direction caudale après avoir buté
sur les racines de la queue-de-cheval. Chez un patient en décubitus dorsal, table à
l’horizontale, les anesthésiques locaux s’accumulent dans la concavité du sacrum, entraînant
un blocage limité aux racines sacrées et lombaires [44,47]. Les injections suivantes
n’augmentant que très peu le niveau sensitif qui reste inférieur à T12. C’est cette
accumulation en région sacrée qui a été à l’origine des syndromes de la queue de-cheval
décrits sous RAC après injection de fortes doses cumulées de lidocaïne [47].
Trois mesures simples doivent permettre d’éviter la survenue d’une telle complication.
La première consiste à déceler précocement une distribution sacrée afin de ne pas atteindre
une concentration neurotoxique d’anesthésique local au niveau des racines de la queue-de-
29
cheval. Il convient de suspecter une accumulation sacrée si 10 mg de bupivacaïne iso ou
hyperbare procurent un bloc inférieur à T12. Il est alors aisé d’obtenir un niveau sensitif plus
étendu en poursuivant l’induction en décubitus dorsal mais en positionnant la table en
Trendelenburg et en utilisant une solution hyperbare afin que la solution anesthésique se
distribue au niveau thoracique. La deuxième mesure consiste à éviter que le cathéter ne
prenne une direction caudale. L’utilisation d’aiguilles à biseau directionnel, de type Sprotte ou
Tuohy, permet de diriger le cathéter et d’obtenir une direction céphalique du cathéter dans
tous les cas si les cathéters ne sont pas insérés de plus de 3 cm [50]. Enfin la troisième mesure
est de réaliser l’induction chez un patient en décubitus latéral. En effet, en décubitus latéral il
n’existe plus aucune corrélation entre le niveau de l’extrémité du cathéter et le niveau sensitif
obtenu [51] car les courbures physiologiques antéropostérieures du rachis ne peuvent plus
influencer la distribution des anesthésiques locaux.
Complications communes aux rachianesthésies Céphalées post ponction durale
L’incidence des céphalées post-ponction durale est très faible chez le patient âgé avec
l’utilisation d’un matériel spécifique utilisant des aiguilles 19 gauge et des cathéters 22 ou 23
gauge. À l’inverse, chez les patients jeunes le taux de céphalées peut atteindre 33 %, même en
utilisant des micros cathéters 28 gauge [52].
Hématomes périduraux ou spinaux
Leur prévention repose sur le respect des contre-indications en cas de trouble de
l’hémostase et sur une technique rigoureuse. La prise isolée d’aspirine, souvent notée dans la
population de patients pouvant bénéficier de la rachianesthésie titrée, ne contre-indique pas la
technique, la ponction devant être le moins traumatique possible [53].
Complications infectieuses
Leur prévention repose sur le respect d’une asepsie de type chirurgicale au cours de la
mise en place des cathéters.
Avec une technique correcte de pose, la mise en culture systématique des cathéters
rachidiens ne retrouve aucune contamination à 24 heures, une colonisation bactérienne
significative n’apparaissant.
30
VI. Période postopératoire
Les complications postopératoires sont plus fréquentes chez le sujet âgé (Tableau 9).
Une attitude préventive est préférable, par exemple en surveillant le patient en soins intensifs
pendant 48 à 72 heures après une intervention majeure. Le diagnostic de la complication doit
être précoce, car chez le sujet âgé le traitement est plus difficile et moins souvent efficace.
Tableau 9 : principales complications postopératoires
A. Confusion mentale
La confusion mentale (état confusionnel, delirium) postopératoire est une perturbation
transitoire et fluctuante de l’état de conscience. Elle correspond à un état de faillite temporaire
et réversible du fonctionnement cérébral. Selon les critères diagnostiques retenus (Tableau
10), la fréquence de la confusion postopératoire est de très variable en fonction des etudes de
5 à 52 % [54,55,56]. La fréquence la plus élevée est observée au cours de la chirurgie
cardiaque, puis dans la chirurgie pour fracture du col du fémur et la chirurgie aortique.
Il est admis que la confusion est moins fréquente après anesthésie locorégionale, mais
ceci n’est pas observé dans toutes les études [57].
31
Le mode de survenue est caractérisé par une installation rapide en quelques heures ou
quelques jours (pic vers le deuxième jour). Le tableau clinique varie d’un patient à l’autre et
fluctue rapidement chez un même patient. La vigilance est altérée et varie au cours de la
journée : phases stuporeuses, hébétude, agitation psychomotrice, périodes de lucidité.
L’inversion du cycle Nycthéméral est fréquente.
La survenue d’une confusion postopératoire est un facteur défavorable dans l’évolution
postopératoire immédiate (allongement de la durée d’hospitalisation, décès intra hospitalier)
et à long terme (mortalité à distance augmentée) [58]. De nombreux scores pour détecter les
troubles comportementaux postopératoires ont été décrits, mais sont peu utilisés [59].
En période postopératoire, de nombreux facteurs favorisent ou déclenchent un état
confusionnel (demence préoperatoire , AVC , epilepsie , anemie , dysglycemie ,
benzodiazepine , corticotherapie….) [60]. La survenue d’un delirium dépend de l’interaction
de facteurs favorisants (qui préexistent et peuvent être détectés) et de facteurs déclenchant
(Douleur, anémie, administration de médicaments tels les benzodiazépines) qu’il est possible
d’éviter ou d’atténuer. Néanmoins, le plus souvent, aucun facteur déclenchant précis ne peut
être identifié.
La confusion mentale est source de complications, inhalation bronchique, retrait
accidentel des voies veineuses, des pansements, des drains, de la sonde gastrique, nécessité de
sondage urinaire.
Si la survenue d’un état confusionnel est souvent imprévisible, Il a été montré dans une
étude après fracture du col du fémur que l’application de mesures simples peut en réduire la
fréquence [61]. Il s’agit de fournir au patient ses aides auditives et ses lunettes, respecter les
périodes de repos pour favoriser le sommeil, traiter la douleur et contrôler l’équilibre hydro
électrolytique.
Lorsque la confusion met en danger le patient et le personnel soignant, un traitement
pharmacologique est nécessaire.
Les benzodiazépines sont à éviter, sauf si un sevrage est en cause.
L’halopéridol est le médicament de référence, à la dose de 0,5mg par voie
intraveineuse, à répéter par intervalles de 30 minutes. Le début d’action est en 10 à 30minutes
32
[58]. Le Loxapine (Lozapac®) est administré par voie intramusculaire à la dose de 50 à
100mg, à renouveler après six à huit heures si nécessaire. L’halopéridol en prévention a été
préconisé chez les patients à haut risque de delirium [39].
Tableau 10 : diagnostic du syndrome confusionnel
B. Dysfonction cognitive postopératoire
Après une intervention chirurgicale, les patients âgés ou leur entourage signalent
souvent une diminution de leurs fonctions intellectuelles supérieures. La dysfonction
cognitive postopératoire (DCPO ou postoperative cognitive dysfunction [POCD]) désigne les
modifications persistantes des performances cognitives évaluées par des tests
neuropsychologiques [62–63].
Les signes les plus fréquents de la DCPO touchent la mémoire, L’attention, la
concentration, la rapidité des réponses mentales et motrices, et les difficultés d’apprentissage.
Dans les trois premières semaines, la DCPO touche environ 30 % des patients après
chirurgie majeure et 7 % après chirurgie mineure. Entre la troisième semaine et le sixième
mois, la DCPO s’améliore. Au-delà de six mois, les études notent des tests psychométriques
le plus souvent identiques à ceux réalisés avant l’intervention [64].
Les facteurs qui favorisent la DCPO sont multiples à savoir l’age avancé , les demences
pré-existantes , alccolisme , les chirurgies majeurs et le type d’anesthesie. Le type de chirurgie
a un rôle dans la DCPO observée dans la première semaine postopératoire. Une fréquence
de 40 à50 % est observée après pontage aortocoronaire [65]. En revanche, à trois et six
33
mois, la fréquence de la DCPO est indépendante de la nature de la chirurgie. Le rôle de
l’hypotension artérielle per opératoire dans la survenue de la DCPO n’est pas clairement
démontré [64,66]. La nature des agents anesthésiques n’a pas d’influence majeure sur la
survenue d’une DCPO.
C. Prévention de la maladie thromboembolique
Les sujets âgés sont classés dans les groupes à risque moyen ou élevé de maladie
Thromboembolique postopératoire. Ceci justifie une prévention qui associe les moyens
physiques et les anticoagulants [67,68,69]. La prophylaxie médicamenteuse utilise les
héparines de bas poids moléculaire (HBPM), le fondaparinux et l’héparine non fractionnée.
Les HBPM exposent au risque de surdosage, surtout en cas d’insuffisance rénale et de
faible poids. Parmi les HBPM, la daltéparine (Fragmine®) est moins sensible à la fonction
rénale. Lorsque la clairance calculée de la créatinine est inférieure à 30 ml min−1, il est
conseillé d’utiliser l’héparine non fractionnée. Le fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg sous-
cutané par jour, débuté six heures après la fin de la chirurgie, est conseillé pour la prophylaxie
après chirurgie pour fracture du col du fémur.
D. Douleur postopératoire
1. Evaluation de la douleur
Les déficits sensoriels et cognitifs rendent l’évaluation de la douleur difficile [70]. Pour
les démences légères (MMS≥18) l’autoévaluation EST souvent possible. Les échelles
numériques (Numerical Rating Scale [NRS]) et verbales simples (Verbal Rating Scale [VRS])
sont plus faciles à utiliser que l’échelle visuelle analogique (EVA).
Si la démence est plus sévère (MMS < 13) il faut recourir à l’hétéroévaluation [71].
Chez les patients déments, la douleur est exprimée par des modifications comportementales :
Expression faciale, agitation, hostilité, mouvements du corps, vocalisation. Plusieurs échelles
d’hétéroévaluation ont été validées [70].
Néanmoins, du fait de leur complexité, elles sont surtout utiles dans les unités de long
séjour, et elles sont moins adaptées à une utilisation en situation aiguë telle la période
postopératoire.
34
Le score Algoplus® permet l’évaluation de la douleur aiguë chez le patient non
communiquant [72] (Tableau 11). Un score de 2 sur 5 nécessite un traitement antalgique.
Tableau 11 : Algoplus®, échelle d’évaluation comportementale de la
douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la
communication verbale
2. Traitement
Le concept d’analgésie multimodale est applicable chez le sujet âge [73]. Au
paracétamol sont associés les analgésiques de palier 2 et 3 selon l’intensité de la douleur. Les
effets secondaires des analgésiques sont plus fréquents, et il est souvent nécessaire d’éviter le
néfopam et le tramadol.
Opiacés
Les modifications pharmacocinétiques (clairance réduite) et pharmacologiques
(puissance analgésique augmentée) de la morphine nécessitent une adaptation des doses et de
l’intervalle d’administration. Cependant, une réduction systématique de la dose initiale aboutit
souvent à un sous-dosage. La titration en salle de réveil évite un traitement insuffisant. Dans
une étude réalisée en salle de réveil, la dose moyenne nécessaire pour obtenir une EVA
35
inférieure à 3 est identique entre les sujets âges et jeunes, respectivement 0,14mg/kg et
0,15mg/kg [74].
Les doses de réinjection par voie sous-cutanée et les doses pour la PCA sont moindres
[75]. Par exemple, après prothèses totales de hanche, la dose de morphine sous-cutanée
Administrée toutes les quatre heures selon l’EVA est de 0,11 plus ou moins 0,11 mg/kg
versus 0,18 plus ou moins 0,18 mg/kg chez les sujets jeunes [75]. La voie sous-cutanée
appliquée correctement avec le respect des doses et des intervalles d’administration est aussi
efficace que la PCA, qui est souvent d’utilisation difficile chez les sujets âgés [76].
Les effets secondaires de la morphine les plus fréquents sont les troubles dysphoriques,
la rétention urinaire, la sédation excessive et la dépression respiratoire. Il faut éviter une
administration prolongée de morphine en cas d’insuffisance rénale, en raison de
l’accumulation du métabolite 6-morphine- glucuronide qui a un effet dépresseur respiratoire
important. Un des effets secondaires le plus fréquent est la rétention urinaire. La recherche
d’un globe vésical est facilitée par l’utilisation de l’échographie vésicale.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) ne sont pas formellement contre-
indiqués [106]. Le kétoprofène par voie intraveineuse a l’avantage d’une demi-vie courte.
L’insuffisance rénale allonge la demi-vie des AINS et, à l’inverse, les AINS altèrent la
fonction rénale. Ils sont contre-indiqués en cas D’insuffisance rénale, d’insuffisance cardiaque
et pour les interventions majeures. Il faut rappeler l’interférence des AINS avec la warfarine
et les HBPM.
Anesthésie locorégionale
L’anesthésie locorégionale assure une analgésie efficace durant les premières heures
postopératoires. Comme chez le sujet plus jeune, l’infiltration de la cicatrice avec des
anesthésiques locaux de longue durée d’action et les blocs périphériques avec ou sans cathéter
péri nerveux sont Applicables en fonction de l’expertise de l’équipe chirurgicale et
Anesthésique.
36
Partie Pratique
37
I. Introduction
La fracture du col du fémur représente un véritable tournent dans la vie des patients.
Différentes techniques d’anesthésie et d’analgésie ont été pratiquées pour ce type de chirurgie.
Les patients présentant une fracture du col du fémur représentent un véritable défi
anesthésique vu le risque péri opératoire majeur.
La rachianesthésie (RA) représente environ 40% des anesthésies locorégionales
réalisées en France. Son intensité et sa vitesse d’installation sont à l’origine des effets
secondaires vasculaires, cardiaques et respiratoires.
La rachianesthésie continue (RAC) ou rachianesthésie titrée est une technique permet
d’éviter d’administrer une dose d’emblée élevée d’AL et semble être ainsi un bon moyen de
limiter ces conséquences, notamment hémodynamiques.
Dans cette étude nous nous sommes proposé d’évaluer l’efficacité la rachianesthésie
continue (RAC) pour les fractures du col du fémur chez ces patients à haut risque
anesthésique péri opératoire et d’apprécier le bénéfice cardiovasculaire de cette technique par
rapport à la rachianesthésie conventionnelle.
II. Patients et méthodes
A. Type d’étude
Il s’agissait d’une étude prospective randomisée.
B. Lieu de l’étude et période d’étude
Cette étude était réalisée au service d’anesthésiologie de l’Hôpital Militaire
d’Instruction Mohamed V de Rabat sur une période de 2 ans.
C. Critères d’inclusion
Etaient inclus durant cette étude, tous les patients classés ASA II, ASA III, ASA IV
présentant une fracture du col du fémur relevant d’un geste chirurgicale.
38
D. Critères d’exclusion
Etaient exclus de l’étude les patients classés ASA I, les patients sous anticoagulants, ou
présentant une contre-indication à la rachianesthésie.
E. Randomisation
Le but de l’étude était la comparaison entre la rachianesthésie en injection unique et la
rachianesthésie continue en termes de retentissement hémodynamique ainsi la randomisation
était faite en deux groupes :
Groupe rachianesthésie avec une injection unique standard (RAU) : chez ces patients
une rachianesthésie avec une injection unique était faite.
Groupe rachianesthésie continue (RAC) : chez ces patients, une rachianesthésie était
faite en mettant en place un cathéter en intrathécal.
F. Technique anesthésique
Une évaluation préopératoire était faite pour tous les patients. La gestion des traitements
chroniques était faite selon les recommandations. Pour les antiagrégants plaquettaires et
l'acide acétylsalicylique étaient continués. Pour le clopidogrel, il était arrêté.
Une prémédication était faite à base d’hydroxysine (0,5mg/kg) et un jeun préopératoire
de 06 heures était exigé.
Après installation sur la table opératoire, un monitorage incluant la fréquence cardiaque
(FC), le tracé d’électrocardiogramme avec l’analyse du segment ST, la pression artérielle
invasive par un cathéter artériel radial et la saturation artérielle en oxygène (SPO2).
Une voie veineuse périphérique (18G) était posée chez tous les patients et un
remplissage vasculaire (250ml de sérum salé à 0,9%) était démarré. Après vérification des
différents paramètres (FC, ST, PAS, SPO2), les patients étaient installés, en position demi
assise, pour la rachianesthésie. La réalisation de la RAC était faite selon les recommandations
pour la pratique clinique (2006) de la SFAR concernant les blocs péri médullaires chez
l’adulte, avec des conditions d’asepsie rigoureuse : le port d’un calot, d’un masque, et d’une
casaque stérile et une désinfection large du point de ponction. Le type d’abord, médian ou
39
paramédian, était laissé à la discrétion de l’anesthésiste. Les espaces inter épineux abordés
étaient soit L3-L4 ou L4-L5.
Dans le groupe RAU : Après la ponction et reflux net du liquide céphalorachidien, une
injection de 10 mg de bupivacaine avec 25 µg de fentanyl était faite.
Dans le groupe RAC : Après la ponction et reflux net du liquide céphalorachidien, le
trocart était orienté en direction céphalique puis le cathéter était introduit, sans résistance, sur
une distance maximale de 3 à 4cm. Le trocart était retiré et le cathéter était fixé.
Le patient était réinstallé en décubitus dorsal. Une oxygénothérapie par lunettes (5l/min)
était démarrée chez tous les patients.
Après avoir raccordé un filtre antibactérien, on injectait lentement un bolus initial de
2,5mg de bupivacaine isobare avec 25µg de fentanyl. Les injections ultérieures étaient faites
de 2,5mg de bupivacaine isobare jusqu’à obtention d’un niveau sensitif satisfaisant nécessaire
à la réalisation de la chirurgie. Une fois la rachianesthésie était installée, la chirurgie était
autorisée.
Un réchauffement, par un matelas sur la moitié supérieur du corps, était fait chez tous
les patients par un générateur d’air chaud pulsé.
Durant la chirurgie, tous les paramètres (FC, PAS, Segment ST, SPO2), saignement
chirurgical et le niveau sensitif de la rachianesthésie étaient surveillés en continu .
Une hypotension était définie par une chute de plus de 25% de la PAS par rapport à la
valeur initiale. Toute hypotension était traitée par des bolus d’éphédrine (03mg).Toute
variation du segment ST par rapport au segment ST initial (pris comme référence) plus de
1mm était considérée comme significative si cette variation dure plus de 20 secondes.
Toute élévation de la fréquence cardiaque de plus de 25% par rapport à la valeur de
référence était considérée comme significative.
Une désaturation était retenue si la SPO2 chutait au-dessous de 92%.
40
En cas de saignement chirurgical, une HémoCue était faite en per opératoire.
Les objectifs per opératoire fixés étaient une FC < 80 batt/min, une variation de la PAS
< 25% de la référence, une variation du segment ST < 1mm par rapport à la référence, une
SPO2 > 95% et une hémoglobine ≥ 10g/dl.
G. Comparaison entre les deux groupes
1. Objectif principal
Le critère de comparaison principal entre les deux groupes était l’incidence de
l’hypotension.
2. Objectifs secondaires
Les critères de comparaison secondaires comprenaient les besoins en éphédrine, la
satisfaction chirurgicale et des patients, les mouvements de la troponine, les modifications du
segment ST, les incidents et les complications péri opératoire.
H. Post opératoire
A la fin de l’intervention une hémoglobine était faite chez tous les patients. Le seuil
d’hémoglobine fixé était de 10g/dl. En cas d’une hémoglobine < 10g/dl, une transfusion était
faite. L’analgésie post opératoire était assurée par du paracétamol (1g) et un bloc iliofascial
avec une perfusion continue de bupivacaine 0,125% et de fentanyl 2µg/ml à travers un
cathéter inséré. Le cathéter était gardé pendant 48 heures.
Le patient était transféré en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) ou les
paramètres respiratoires et hémodynamiques étaient surveillés.
Avant de quitter la SSPI, le cathéter intrathecal et le cathéter artériel étaient retirés. La
surveillance post opératoire portait sur les paramètres hémodynamiques (FC, TA), respiratoire
(FR, SPO2) et la douleur post opératoire (évaluée par l’EVA).
Le bilan postopératoire incluait un électrocardiogramme, le dosage de la troponine et de
l’hémoglobine pendant les 48 premières heures. Le suivi ultérieur était fait durant les
premières six mois.
41
I. Analyse statistique
L’analyse statistique était faite par le logiciel SPSS pour Windows, version 10 (SPSS,
Inc, Chicago, IL, USA). Les variables qualitatives étaient analysées par le test Chi2 et les
variables quantitatives par le test t-Student, l’analyse multi variée était faite par régression
logistique binaire et une valeur de P < 0,05 était retenue comme valeur significative.
III. Résultats
Durant la période d’étude , 51 patients étaient éligibles, 9 patients étaient exclus et 42
patients ont été colligés dont 21 dans chaque groupe.
A. Age des patients
L’âge des patients était de 72,14±6,3 ans dans le groupe RAU contre 73,1 ± 4,8 ans
dans le groupe RAC.
B. Sexe
Dans le groupe RAU, la prédominance était masculine avec 5 femmes et 16 hommes, de
même dans le RAC avec 3 femmes et 18 hommes.
C. L’index de masse corporel
L’index de masse corporel était comparable entre les deux groupes avec un IMC de
24,4± 1,9 kg/m2 dans le groupe RAU contre 23,9 ± 2,4 kg/m2 dans le groupe RAC.
D. Classe ASA
Dans le groupe RAU, 3 patients étaient classés ASA II, 14 étaient classés ASA III et 4
patients étaient classés ASA IV contre 8 patients classés ASA II, 11 patients classés ASA III
et 2 patients classés ASA IV dans le groupe RAC. La différence n’était pas significative.
(P=0,192).
E. Les traitements antérieurs
La présence de traitements antérieurs était comparable entre les deux groupes. Ces
traitements incluaient les béta bloquants, les antiagrégants plaquettaires et les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion.
42
F. Délai admission/ intervention
Le délai entre l’admission et l’intervention était comparable entre les deux groupes sans
différence significative (P=0,06).
Tableau 12 : Caractéristiques démographiques des patients
Paramètres Groupe RAU
(n=21)
Groupe RAC
(n=21) P
Age (ans) (m±Et) 72,14±6,3 73,19±4,83 0,55
Sexe (H/F) (n) 16/5 18/3 0,69
IMC (kg/m2) 24,4±1,9 23,9±2,4 0,54
ASA (II/III/IV) (n) 3/14/4 8/11/2 0 ,19
Bêtabloquants (oui/non) 5/16 8/13 0,50
AAP (oui/non) 8/13 10/11 0 ,75
IEC (oui/non) 8/13 6/15 0.74
Délai d’intervention (j) (m±Et) 5,14±1,5 5,9±1,1 0,06
RAU : rachianesthésie en injection unique ; RAC : rachianesthésie continue, H : homme,
F : Femme ; ASA : American Society of Anesthesiologists ; AAP : antiagrégants plaquettaire;
IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion, J : jour, n : nombre, m±Et : moyenne± écart
type. IMC : index de masse corporelle.
G. Espace abordé
L’espace L2L3 était abordé chez 12 patients et l’espace L3L4 chez 05 patients dans le
groupe RAU contre 14 patients et 4 respectivement dans le groupe RAC. La différence n’était
pas significative (P=0,81).
H. Type d’abord
Un abord médian était pratiqué chez 15 patients dans le groupe RAU contre 12 dans le
groupe RAC. Un abord para médian était nécessaire chez 6 patients dans le groupe RAU
contre 9 dans le groupe RAC. La différence n’était pas significative (P=0,5).
I. Echec
Aucun échec n’a été noté chez les deux groupes durant l’étude.
43
J. Hypotension
L’incidence de l’hypotension artérielle était plus élevée dans le groupe RAU (57,1%)
par rapport à celle du groupe RAC (19%) avec une différence significative (P=0,025).
De même, les besoins en vasoconstricteurs (Ephédrine) étaient plus élevés dans le
groupe RAU par rapport au groupe RAC avec une différence significative (P<0,001).
K. Régression du bloc sensitif
La régression du bloc sensitif était plus lente dans le groupe RAU par rapport au groupe
RAC avec une différence significative (P=0,041).
L. Satisfaction chirurgiens/ Patients
Les satisfactions des chirurgiens et des patients étaient comparables entre les deux
groupes sans différence significative (P=0,43, P=0,63 respectivement).
M. Les mouvements enzymatiques
L’incidence des mouvements enzymatiques était comparable entre les deux groupes
sans différence significative.
N. Effets secondaires / complications
Aucun effet secondaire ou complication à type de méningite, céphalées post
rachianesthésie ou syndrome de la queue du cheval n’a été durant l’étude.
Tableau 13 : Données per opératoire des patients
Paramètres Groupe RAU
(n=21)
Groupe RAC
(n=21) P
Abord (M/PM) 0,52 12/9 15/6
Espace abordé (L2L3/L3L4/L4L5) 0.81 14/4/3 12/5/4
Hypotension (n) 4/17 12/9 0,025
Vasoconstricteurs (m± Et) 6,00±6,3 1,2±2,4 ≤0,001
Variations ST (m± Et) 0,53±0,13 0,46± 0,07 0,042
Décès (n) 2/19 5/16 0,410
RAU : rachianesthésie en injection unique ; RAC : rachianesthésie continue, M : médian,
PM : paramédian
44
IV. Discussion
A. Fracture du col de fémur
1. Données épidémiologique
La fracture du col du fémur concerne plus de 65 000 personnes par an en France avec
un âge moyen de 83,2 ans pour les femmes et 79,6 ans pour les hommes.. Il s’agit de la
complication la plus sévère de l’ostéoporose et elle concerne deux à trois fois plus les femmes
que les hommes [77].
L’incidence estimée est de 11 pour 1000 femmes entre 75 et 84 ans et 33 pour 1000
femmes au-delà de 85 ans. Dans la forme typique, il s’agit d’une fracture de type Garden IV,
survenant au décours d’une chute de la hauteur, chez une patiente maigre, voire dénutrie dans
un cas sur trois, ASA 2 ou 3 et vivant à domicile.
Dans notre étude, l’âge des patients était plus bas que dans la littérature avec 72,7 ± 6,3
ans dans le groupe RAU contre 73,1 ± 4,8 ans dans le groupe RAC.
2. Gravité
La fracture du col est une pathologie grave, responsable d’un décès péri opératoire sur
deux en orthopédie traumatologie et d’une lourde morbidité. Cette gravité résulte du fait que
cette pathologie constitue un enjeu de santé publique entrainant une morbidité et une mortalité
postopératoire non négligeable.
a. La mortalité
Dans les grandes études internationales, la mortalité varie de 5 à 10% à un mois, de 10 à
18% à trois mois et entre 15 et 24% à six mois [78-79] ; elle représente dix fois la mortalité
après prothèse totale de hanche. Les grandes études épidémiologiques ont montré une
diminution relativement peu importante de la mortalité depuis 20 ans malgré une prise en
charge chirurgicale et médicale de plus en plus précoce [78].
Ces décès sont liés à l’état des patients porteurs d’un très grand nombre de comorbidités
avant l’accident. Certains parlent ici d’une « véritable maladie du col du fémur » dont le
pronostic serait indépendant de la fracture elle-même, la chute représentant l’évolution d’un
épuisement physiologique des réserves de ce sujet âgé. En effet, l’analyse multivariée montre
45
que le risque de décès est augmenté quand les patients souffrent en préopératoire d’un cancer,
d’une confusion mentale, présentent un score ASA supérieur ou égal à 3, un indice de masse
corporelle bas, une insuffisance cardiaque, un âge avancé et sont de sexe masculin. Enfin, la
mortalité est augmentée en cas de complication nécessitant une ré-intervention.
Ni la technique opératoire (prothèse vs ostéosynthèse), ni la technique anesthésique
(AG seule vs ALR médullaire seule), ne sont des facteurs déterminant la mortalité [80].
Les causes de décès sont par ordre de fréquence : cardiovasculaire, neurologique,
pulmonaire, et hémorragiques [80,79,81]. Cette fracture du col est responsable de la moitié
des décès péri opératoires dénombrés en traumatologie [82]. Près de 20% des victimes de
fracture du col du fémur décèdent dans l’année qui suit, tandis que 50% gardent des séquelles
permanentes qui causent fréquemment une perte d’autonomie.
À un an, la mortalité à un an varie selon les rapports entre 24 et 29% ; une femme
présentant une fracture déplacée voit son espérance de vie diminuer de 6,6 à 2,8 ans [83].
Par comparaison à la population française globale (non opérée), le risque de décès est
entre un et trois fois plus élevé chez les patients après fracture du col, quelle que soit la
tranche d’âge ou le sexe. Cependant, la mortalité per opératoire n’est que 0,05% ; ce n’est
donc pas la technique d’anesthésique qui est en cause [80].
Dans notre étude, Aucun patient n’était décédé durant le séjour hospitalier, par contre
durant le suivi de 06 mois, 07 patients étaient décédés dont 05 dans le groupe RAU contre 02
dans le groupe RAC. La différence n’était pas significative (P=0,41). L’incidence de mortalité
à 06 mois était de 17%. Cette incidence reste élevée par rapport à celle rapportée par la
littérature , ceci pourrait être expliqué par le mauvais suivi post opératoire de nos patients.
b. Capacités fonctionnelles
Le périmètre de marche était supérieur à 100m avant la fracture chez 55 % des patients.
Six mois après l’intervention, 21 % des patients ne se déplaçait sur plus de 10m et seulement
40 % des survivants pouvaient marcher 100 m. Si l’on s’intéresse à l’autonomie ambulatoire
complète (déambulation sans canne), elle passe de 58 % avant l’intervention à 26 % après.
L’utilisation d’un déambulateur ou de deux cannes concerne 15 à 30 % des patients six mois
après l’intervention.
46
c. Risque d’altération des fonctions cognitives
Une altération des fonctions cognitives est un facteur aggravant le pronostic [80] ,
aboutissant à une restriction des échanges relationnels et à une perte d’autonomie est une
complication dont les patients et leur famille ont une forte appréhension. La survenue de cette
complication est souvent, voire systématiquement, mais à tort, imputée à l’anesthésie. La
survenue d’un état délirant est un facteur de mauvais pronostic après fracture du col du fémur
[80]. Il est important d’informer patients et familles de ce risque. Le risque de confusion
mentale après chirurgie du col du fémur dépend surtout des facteurs préopératoires que sont
l’anémie, l’insuffisance rénale, les antécédents neuropsychiatriques et les traitements
neuroleptiques, tranquillisants et antidépresseurs pris par le patient. Les seuls facteurs per
opératoires (sur lesquels l’anesthésiste peut avoir prise) retrouvés seraient l’hypoxie et
l’hypotension artérielle responsable d’une baisse de la perfusion cérébrale. Le risque de
perturbation des fonctions supérieures est le même, quelle que soit la technique d’anesthésie.
L’enquête prospective ISCPOD rapporte une incidence de 25,8% à sept jours et de
9,9% à trois mois (Chiffres qui doivent être comparés à ceux recueillis dans une population
témoin ayant les mêmes caractéristiques, soit 3,4% et 2,8 % respectivement). Aucun agent de
l’anesthésie générale, hypnotique ou morphinique, n’a été identifié comme un facteur de
risque lors de l’analyse multivariée [84].
Dans notre étude, trois patients ont présenté une DCPO avec 02 patients dans le groupe
RAU et 01 patient dans le groupe RAC. L’évolution était bonne chez tous les patients.
B. Délai d’intervention chirurgicale
Une méta-analyse portant sur 16 études et 250 000 patients a conclu que la chirurgie
précoce effectuée dans un délai inférieure à 48 heures est bénéfique pour les patients les plus
jeunes et/ou à faible risque [85]. À l’inverse, la mortalité déjà élevée des patients plus âgés ou
à haut risque n’est pas modifiée par une chirurgie plus précoce. La différence de mortalité
entre les deux groupes s’observe à un an.
Les principales raisons de retard à la chirurgie sont par ordre de fréquence décroissante
[86-87] : l’attente d’une consultation médicale ou l’arrêt des traitements en cours (inhibiteurs
du système rénine angiotensine, antiplaquettaires), l’indisponibilité du bloc opératoire ou du
chirurgien, la discussion avec l’entourage, la demande d’examens complémentaires, la
47
stabilisation de l’état clinique, l’admission trop tardive. L’Organisation de coopération pour le
développement économique (OCDE) et le Royal College of Physicians ont respectivement
recommandé un délai inférieur à 48 heures et à 24 heures pour la chirurgie de la fracture de
col [88]. Certaines études n’ont retrouvé aucun lien entre le délai opératoire et la mortalité
[89,90], même quand un programme qualité était en cours [91], mais on note une diminution
de la douleur et de la durée d’hospitalisation. Enfin, le saignement peropératoire et le taux
d’infection urinaire n’augmentent pas avec le délai opératoire [89].
Sachant qu’il faut tenir compte des contre-indications qui retardent la réalisation du
geste chirurgical en urgence qui sont :
Les contre-indications absolues :
L’insuffisance cardiaque congestive.
L’infection évolutive.
L’angor instable.
L’infarctus évolutif.
Les troubles de conduction cardiaque.
Les contre-indications relatives :
Le rétrécissement aortique serré.
L’insuffisance respiratoire aigüe non stabilisée.
La thrombose veineuse profonde datant de moins de 08 jours.
C. Causes de retard de l’intervention
Une étude anglaise réalisée à Manchester publiée en 2003 nous donne une idée claire
sur les facteurs retardant la chirurgie avec le nombre de jour du retard (Tableau 14 et 15)
48
Tableau 14 : Causes de retard intervention pour fracture du col de
fémur
Tableau 15 : Délai intervention pour fracture du col de fémur
Ces deux derniers tableaux nous montrent que les problèmes cardiovasculaires,
pulmonaires, hématologiques, et la nécessité de réaliser des investigations complémentaires
sont les principales causes du retard de délai de l’intervention.
Dans notre étude, le délai d’attente était de 5,14±1,5 jours dans le groupe RAU contre
5,9±1,1 jours dans le groupe RAC. La différence n’était pas significative.
Les causes de retard étaient d’origine cardiovasculaires (47,6%), respiratoires (28,4%),
hématologiques (9%) et métaboliques (5%).
49
D. Evaluation et préparation du patient
1. Evaluation du patient
L’évaluation aux urgences doit s’orienter sur : Ce qui se cache derrière la chute, et
rechercher toute pathologie potentiellement grave aigue (trouble du rythme, syndrome
coronaire aigu, accident vasculaire cérébral. . .) ou chronique (rétrécissement aortique. . .),
toute responsabilité iatrogène (traitement d’introduction récente et hypotension
orthostatique.), qui pourrait poser problème dans la période péri opératoire;
La demande des examens complémentaires se fait en fonction de la réserve
fonctionnelle et des facteurs de risque liés au patient (score de Lee) [92].
50
Tableau 16 : Algorithme de prise en charge pour fracture du col de
fémur [32]
2. Préparation du patient
Les principales causes déclarées de mortalité sont cardiovasculaires (29 %),
neurologiques (20 %) et pulmonaires [80]. L’âge n’est pas la seule explication pour cette
mortalité importante qui peut atteindre 40 % [93]. En effet, la mortalité des patients victimes
d’une fracture du col fémoral est plus importante quand on la compare à la population
générale appariée en âge et comorbidité [94,95]. Les grandes études épidémiologiques ont
montré une diminution relativement peu importante de la mortalité depuis 20 ans malgré une
51
attitude active de prise en charge chirurgicale et médicale de plus en plus précoce. Pourtant,
50 à 57 % des décès seraient évitables, car non liés à une pathologie préexistante susceptible
d’engager le pronostic vital, mais plutôt à un défaut de prise en charge [93,96]. En effet,
quand on s’intéresse aux facteurs favorisants la mortalité chez ces patients on retrouve : le
sexe masculin, les antécédents d’insuffisance cardiaque, de BPCO, de pneumopathie, un âge
supérieur à 84 ans, le choix par le chirurgien de mettre en place une prothèse totale de hanche,
un taux de créatinine bas, un taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dl et un délai d’intervention
supérieur à 48 heures [97,98]. On voit donc qu’il y a des critères sur lesquels nous n’avons
aucune influence. En revanche, il y a certains critères qui peuvent être pris en charge par les
équipes médicale, chirurgicale, paramédicale mais également par l’administration des
établissements de santé.
Optimiser la prise en charge préopératoire de ces patients âgés pourrait permettre de
diminuer la morbi-mortalité et constitue ainsi un véritable enjeu.
a. Optimisation cardiovasculaire
Les complications cardiovasculaires (infarctus du myocarde, décompensation cardiaque,
mort subite, troubles du rythme) représentent la première cause de décès après fracture
du col [80]. L’étude française ESCORTE retrouve 15% de décès à six mois liés à une cause
cardiaque dans 27% des cas.
Cette optimisation inclue la correction d’une hypertension artérielle, d’une ACFA ou
l’équilibre d’une décompensation d’une insuffisance cardiaque.
b. Optimisation neurologique
Le risque neurologique est désormais le risque le plus redouté du patient et de sa
famille. Il justifie pleinement le droit d’information du patient et de son entourage. Les
dysfonctions cognitives postopératoires (DCPO) sont fréquentes: 25 % à sept jours et 10 % à
trois mois [80]. La survenue d’un état délirant est bien corrélée au caractère péjoratif du
pronostic après fracture du col du fémur : augmentation de la durée d’hospitalisation, du
risque d’institutionnalisation et de la mortalité à un et 12 mois [4]. La technique d’anesthésie
n’est pas un facteur de risque [99]. Le risque de confusion mentale après chirurgie du col du
fémur dépend surtout de facteurs préopératoires que sont l’anémie, l’insuffisance rénale, les
antécédents neuropsychiatriques et les traitements neuroleptiques et antidépresseurs [80].
52
En pratique, les désordres métaboliques comme l’anémie, la déshydratation doivent être
corrigés. La présence d’un globe vésical ou une contention inappropriée peuvent être à
l’origine d’une agitation. Enfin, la douleur peut être à l’origine d’un syndrome confusionnel
dans ce contexte. L’analgésie ne doit pas être négligée et doit être administrée le plus tôt
possible voir en phase pré hospitalière. En cas de difficulté à évaluer la douleur, il existe des
échelles validées spécialement adaptées aux patients âgés [100]. Le bloc ilio-fascial peut avoir
une place importante dans la prise en charge de l’analgésie chez ces patients, car il permet une
épargne morphinique, mais surtout il peut être réalisé par un médecin urgentiste à la phase
d’accueil aux urgences voir en pré hospitalier . C’est une technique d’analgésie facile à
réaliser et qui ne présente que peu de contre-indication (refus du patient et l’infection au point
de ponction). En outre, il influencerait la survie à six mois en diminuant la mortalité [80].
c. Optimisation métabolique
La moitié des patients ont une anémie, qui est un facteur d’augmentation de la durée
d’hospitalisation, du taux d’infection postopératoire (+35%) et de la mortalité à six et 12mois
[101]. En l’absence de pathologies cardiovasculaires, un seuil à 9 g/dl en préopératoire est
toléré pour des patients âgés de 66 à 88 ans [102].
La transfusion de concentrés globulaires préopératoires est indiquée en dessous de 8
g/dl et à discuter entre 8 et 10 g/dl selon les antécédents cardiaques. Un seuil supérieur ou
égal à 10 g/ dl est recommandé pour les patients coronariens. Cependant, dans le cadre de la
prise en charge de patients atteints de fracture du col, l’objectif d’un taux d’hémoglobine
supérieur à 11 g/dl est préconisé [103].
Le statut nutritionnel de patientes âgées victimes d’une fracture du col fémoral est un
facteur prédictif de la survenue de complications. L’ESPN recommande l’utilisation
postopératoire systématique (indépendamment de l’état nutritionnel des patients) de
compléments nutritionnels par voie entérale pour réduire les complications postopératoires
dans ce contexte [104].
Une étude espagnole récente a démontré l’intérêt de débuter un complément nutritionnel
(40 g de protéines et 400 Kcal/j soit deux briques de Fortimel1 200 ml/j) dès l’admission,
jusqu’à la sortie de l’hôpital, sur le taux de protéines plasmatiques (albumine, pré albumine,
rétinol building globulin) et sur l’incidence des complications postopératoires [105].
53
Au total, il est nécessaire d’amener les patients dans les meilleures conditions
métaboliques possibles, sans retarder la chirurgie.
d. Optimisation des traitements
L’ensemble des études s’accorde pour un délai seuil de 48 heures entre le traumatisme
et la chirurgie au-delà duquel la mortalité passe de 6 à 26 % à un mois et à 36 % à un an [85,
86,88]. Certaines études préconisent un délai encore plus court c’est-à-dire d’opérer ces
patients dans les 24 premières heures [106]. Il est nécessaire, pendant ce délai, de « nettoyer »
la liste de médicaments. Aucun traitement ne contre-indique l’intervention. Les patients sous
anti vitamine K doivent recevoir une faible dose de vitamine K (1–3 mg) ainsi que du PPSB
afin de les antagoniser. L’aspirine ne doit jamais être arrêtée [107]. Le seul traitement qui peut
poser problème est le Plavix. Il n’y a pas de consensus ni d’arguments forts dans la littérature
pour prôner une attitude précise. Cependant, certaines équipes opèrent sous Plavix
immédiatement afin de ne pas retarder l’intervention considérant que le risque hémorragique
est plus faible que le risque cardiovasculaire [8].
D’après les recommendations de l’American College of Cardiologists/ American Heart
Association sur l’évaluation et la prise en charge cardiovasculaire préopératoire en chirurgie à
risque intermédiaire, les bétabloquants sont à continuer s’ils sont prescrits pour angor, AC,
FA, ou HTA, et à introduire (avec prudence et en l’absence de contre-indication) s’il existe
une coronaropathie ou un score de Lee supérieur à 1. De même, les statines sont à poursuivre
s’ils sont prescrits au long cours et à considérer si le score de Lee est supérieur ou égal à 1
[103].
La thromboprophylaxie est envisageable en préopératoire si le délai d’intervention est
long.
Dans notre étude l’optimisation des traitements a été réalisée selon les
recommandations.
E. Choix de la technique anesthésique
Le grand débat reste celui du choix de la technique d'anesthésie. L’ensemble de la
littérature ne montre pas de bénéfice de l’anesthésie locorégionale péri-médullaire par rapport
à l’anesthésie générale. [84-108].
54
1. Rachianesthésie standard
Les dernières enquêtes épidémiologiques sur la mortalité liée à l’anesthésie, objectivent
la survenue d’arrêt cardiaque au cours de la rachianesthésie conventionnelle notamment chez
le sujet âgé [41]. Ces études ne font que rappeler la très mauvaise tolérance hémodynamique
d’un bloc sympathique étendu et brutal chez des patients fragiles. Le problème principal de la
rachianesthésie conventionnelle étant l’absence de prédictibilité de l’étendue et de la durée du
bloc sensitif [42], il en résulte souvent en pratique, un surdosage anesthésique. En effet, la
durée de la rachianesthésie mais aussi son niveau sensitif étant tous deux proportionnels à la
dose injectée [44], il est compréhensible que par crainte d’échec en termes de niveau et/ou de
durée, une dose importante soit administrée. Ainsi la dose administrée n’est pas toujours
corrélée à la durée de chirurgie nécessaire.
2. Rachianesthésie continue
La technique qui parait la plus pertinente pourrait être la technique de rachianesthésie
continue, ou titrée. En effet, l’insertion d’un cathéter de rachianesthésie permet de titrer
l’anesthésique local et d’en réinjecter jusqu’à l’obtention du niveau d’anesthésie désiré. Elle
permet donc de restreindre l’étendue du bloc sympathique et de limiter les conséquences
hémodynamiques de la rachianesthésie chez des patients au système cardiovasculaire fragile
[44,48].
Cette rachianesthésie continue permet de titrer, par des réinjections fractionnées et
faibles, le niveau d’anesthésie et d’adapter la durée de l’anesthésie à la durée de la chirurgie.
Dans un cas clinique d’une patiente de 87 ans avec un rétrécissement aortique très serré
(0,35 cm2/m2), un rétrécissement mitral (1,2 cm2) et une hypertension artérielle pulmonaire
(pression artérielle systolique à 58 mmHg), la RAC a permis une chirurgie de fracture du col
de fémur sans incidents [48].
Dans deux autres cas avec des rétrécissements aortiques très serrés avec des surfaces de
0,4 cm2 et 0,5 cm2, le recours à une rachianesthésie continue a permis une chirurgie de la
fracture du fémur avec une bonne stabilité hémodynamique. Aucune complication n’était
notée durant le séjour hospitalier pour les deux patientes. [48].
55
Dans une étude incluant 34 patients, devant subir une chirurgie vasculaire périphérique,
les auteurs ont comparé entre RAC chez 18 patients et RAU chez 16 patients. Dans cette
étude la RAC a permis d'obtenir une même extension du bloc sensitif par rapport à la RAU
avec une quantité moindre d’anesthésiques locaux et une adaptation de la durée de
l’anesthésie en fonction de la durée de la chirurgie. Dans cette étude le retentissement
hémodynamique était comparable entre les deux groupes ceci pourrait être expliqué par la
dose élevé du premier bolus (10mg de bupivacaine).
Dans une série de 43 patients, en comparant l’anesthésie générale, la rachianesthésie en
injection unique et la rachianesthésie continue, les auteurs ont montré que l’incidence des
hypotensions était plus élevée dans le groupes anesthésie générale et rachianesthésie en
injection unique par rapport groupe rachianesthésie continue avec une différence significative.
De même, l’incidence des sous décalage du segment ST était plus élevée dans les deux
groupes par rapport au groupe rachianesthésie continue avec une différence significative. La
dose d’AL nécessaire était plus faible dans le groupe rachianesthésie continue (1,6ml) contre
2,5 ml dans le groupe rachianesthésie en injection unique. Dans cette étude les auteurs ont
montré que le taux de mortalité était plus élevé dans le groupe rachianesthésie en injection
unique par rapport aux autres groupes avec une différence significative durant la première
semaine post opératoire. Cette différence n’est plus retrouvée à un mois de suivi [44].
Dans une étude, les auteurs ont inclus 74 patients âgés plus de 75 ans devant subir une
chirurgie du col du fémur. Les étaient randomisés en deux groupes : groupe rachianesthésie
avec injection unique de 7,5 mg de bupivacaine et groupe rachianesthésie continue avec des
injections fractionnées de 2,5 mg de bupivacaine. Dans le groupe rachianesthésie avec
injection unique plus que la moitié (68%) des patients ont présenté une hypotension artérielle
(baisse de 20%) contre 31% dans le groupe rachianesthésie continue. La différence était
significative. De même l’incidence de l’hypotension artérielle sévère (baisse plus de 30%)
était plus élevée dans le groupe rachianesthésie continue avec une différence significative. Les
patients du groupe rachianesthésie en injection unique ont eu besoin beaucoup plus
d’éphédrine que ceux du groupe rachianesthésie continue avec une différence
significative [49].
Dans une autre étude, les auteurs ont randomisés 45 patients classés ASA III et IV avec
des morbidités cardiaques devant subir une chirurgie de la fracture du col du fémur en trois
groupes : groupe rachianesthésie continue, groupe anesthésie générale avec propofol et
56
remifentanil en mode AIVOC et groupe anesthésie générale avec le sévoflurane. Dans cette
étude l’incidence de l’hypotension artérielle et les besoins en éphédrine étaient plus faibles
dans le groupe rachianesthésie continue par rapport aux autres groupes avec une différence
significative [109].
Dans notre travail la stabilité hémodynamique était en faveur de la RAC par rapport à la
RAU avec un recours moins fréquent aux drogues vasoactives. Ceci rejoint les données des
différentes séries cliniques sus cités.
V. Les limites de l’étude
Le nombre limité des patients, la durée courte de suivi après l’hospitalisation constituent
les limites de notre étude. Cependant on a noté durant cette étude que la rachianesthésie
continue permet une bonne stabilité hémodynamique per opératoire par rapport à la
rachianesthésie standard.
57
Conclusion
58
Ce travail illustre l’intérêt de la rachianesthésie continue comme alternative à la
rachianesthésie conventionnelle chez les sujets âgés souffrant d’une fracture du col de fémur.
Cette technique procure une bonne stabilité hémodynamique per opératoire, un moins recours
aux vasoconstricteurs, permettant une réduction des complications cardiaques postopératoire à
court et à long terme.
59
Résumé
60
Titre : Anesthésie pour fracture du col du fémur chez le sujet âgé : Comparaison
entre rachianesthésie standard et rachianesthésie continue.
Auteur: EL BOUTI Anass
Mots clés : Fracture du col de fémur ; Sujet âgé; Rachianesthésie standard ;
Rachianesthésie continue.
Introduction : La fracture du col du fémur représente un véritable tournent dans la vie
des patients. La prise en charge anesthésique représente un véritable défi vu le risque
péri opératoire majeur. L’objectif de notre étude était de comparer entre la
rachianesthésie en injection unique et la rachianesthésie continue pour chirurgie de la
fracture du col du fémur.
Matériel et méthodes : Il s’agissait d’une étude prospective observationnelle
randomisée réalisée au service d’anesthésiologie de l’HMI Med V de Rabat sur une
période de 2 ans intéressant 51 patients. Les patients étaient randomisés en deux
groupes : Groupe rachianesthésie avec une injection unique (RAU) et groupe
rachianesthésie continue (RAC).
Résultats : Durant la période d’étude, 51 patients étaient éligibles, 9 patients étaient
exclus et 42 patients ont été colligés dont 21 dans chaque groupe. L’incidence de
l’hypotension artérielle était plus élevée dans le groupe RAU par rapport à celle du
groupe RAC avec une différence significative (P=0,025). Les besoins en
vasoconstricteurs étaient plus élevés dans le groupe RAU par rapport au groupe RAC
avec une différence significative (P<0,001). Il n’y avait pas de différence concernant
l’espace abordé ainsi que le type d’abord. Les modifications du segment ST étaient plus
importantes dans le groupe RAC (P=0,047). La satisfaction des patients et des
chirurgiens ainsi que les mouvements de la troponine étaient comparables entre les deux
groupes. Aucun échec n’a été noté chez les deux groupes.
Conclusion : La RAC procure une bonne stabilité hémodynamique per opératoire avec
moins recours aux vasoconstricteurs, permettant une réduction des complications
cardiaques péri opératoire.
61
Abstract
62
Title : Anesthesia for fracture of the femoral neck in the elderly: Comparison of
standard spinal anesthesia and continuous spinal anesthesia.
Author : EL BOUTI Anass
Keywords : Femoral neck fracture; Elderly; Standard spinal anesthesia ; Continuous
spinal anesthesia
Introduction : The femoral neck fracture is a real turn in the lives of patients. The
anesthetic management is a challenge given the major peri operative risk. The aim of
our study was to compare between spinal anesthesia as a single injection and continuous
spinal anesthesia for surgery fracture of the femoral neck.
Materials and methods : This was a randomized, prospective observational study in
anaesthesiology department of the HMI med V in Rabat over 2 years worth 51 patients.
Patients were randomized into two groups: group with a single spinal injection (SSI)
and continuous spinal anesthesia group (CSA).
Results : During the study period, 51 patients were eligible, 9 patients were excluded
and 42 patients were collected with 21 in each group. The incidence of hypotension was
higher in the SSI group compared to that of the CSA group with a significant difference
(P=0.025). The need for vasoconstrictor were higher in the SSI group compared with
the CSA group with a significant difference (P <0.001). There was no difference
regarding the area covered and the type first. Changes in the ST segment were higher in
the CSA group (P=0.047). The satisfaction of patients and surgeons as well as
movements of troponin was comparable between the two groups. No failures were
noted in both groups.
Conclusion : The CSA provides good hemodynamic stability with less intraoperative
use of vasoconstrictor, allowing a reduction in perioperative cardiac complications.
63
الملخص
64
التخدير ياسي و: التخدير لكسر عنق الفخذ عند المسنين : مقارنة بين التخدير الشوكي القالعنوان
ستمر.الشوكي الم
أنس البوطي: الكاتب
ي الشوك : كسر عنق الرحم، كبار السن، التخدير الشوكي القياسي، التخديرالكلمات الأساسية
المستمر
تحديا ر تمثل: كسر عنق الفخذ هو عبارة عن تغيير حقيقي في حياة المرضى. إدارة التخديالمقدمة
تخدير ين البهدف من دراستنا هو المقارنة مهما نظرا لمخاطر الفترة المحيطة بالجراحة. وكان ال
الشوكي بحقنة واحدة والتخدير الشوكي المستمر لكسر جراحة عنق الفخذ.
مستشفى: لقد قمنا بإجراء دراسة وصفية مستقبلية في مصلحة التخدير بالالمواد والأساليب
م ين تكضا. والذمري العسكري الدراسي محمد الخامس بالرباط لمدة سنتين اهتمت بواحد وخمسين
ة مجموعوتقسيمهم إلى مجموعتين : مجموعة التخدير الشوكي بحقنة واحدة )المجموعة الأولى(،
التخدير الشوكي المستمر )المجموعة الثانية(.
ى اثنان م ليبقاستبعد تسعة منه : خلال فترة الدراسة تواجد واحد وخمسون مريضا مؤهلا تمالنتائج
شرين من كل مجموعة، ولقد كانت نسبة حدوث هبوط الضغط وأربعون مريضا مع واحد وع
لنسبة ( نفس الشيء با0.025الدموي أكثر في المجموعة الأولى مع وجود فزق إحصائي معتبر )
ب ( فيما حدث العكس بالنسبة للتغيرات في تخطيط القل0.001 <للحاجة لمضيق الأوعية )
(0.047.)
يء مجموعتين نفس الشقة إجراء التخدير بين الوطري لم يلاحظ وجود أي اختلاف حول مكان
م.ي الدبالنسبة لرضا الجراحين والمرضى وكذلك بالنسبة لارتفاع مستوى أنزيم التروبونين ف
لم يحدث أي فشل في كلا المجموعتين.
ن ا يقلل مية مم: يوفر التخدير الشوكي المستمر استقرارا جيدا للضغط الدموي أثناء العمل الخلاصة
ال مضيقات الأوعية ويتيح المضاعفات القلبية في الفترة المحيطة بالجراحة.استعم
65
Bibliographie
66
1. DREES, ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées: données sur
la situation sanitaire et sociale en France en 2002, édition 2002. www.sante.gouv.fr/
drees/statiss/default.htm.
2. Papadimitropoulos EA, Coyte PC, Josse RG, Greenwood CE. Current and projected
rates of hip fracture in Canada. Can Med Assoc J 1997; 157:1357-63.
3. Mcguire KJ, Bernstein J, Polsky D, Silber JH. Delays until surgery after hip fracture
increases mortality. Clin Orthop 2004; 428:294-301.
4. Petersen MB, Jogensen HL, Hansen K, Duus BR. Factors affecting postoperative
mortality of patients with displaced femoral neck fracture. Injury 2006; 37:705-11.
5. Keating JF, Grant A, Masson M, Scott NW, Forbes JF. Randomized comparison of
reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty, and total hip arthroplasty. J Bone Joint
Surg (Am) 2006; 88:249-60.
6. Magaziner J, Simonsick EM, Kashner TM, Heber JL, Kenzora JE. Predictors of
functional recovery one year following hospital discharge for hip fracture. J Gerontol
1990; 45: M101-7.
7. Holt G, Macdonald D, Fraser M, Reece AT. Outcome after surgery for fracture of the
hip in patients aged over 95years. J Bone Joint Surg (Br) 2006;88:1060-4.
8. Inman DS, Michla Y, Partington PF. Perioperative management of trauma patients
admitted on clopidogrel (Plavix). A survey of orthopaedic departments across the
United Kingdom. Injury 2007; 38:625–30.
9. Shortt NL, Robinson CM. Mortality after low-energy fractures in patients aged at least
45 years old. J Orthop Trauma 2005; 19:396-403.
10. T.Scheerlinck - P.Haentjens. Fractures de l'extrémité supérieure du fémur chez J'adulte
EMC 14-075- A -10
11. Najah S. Thèse Méd. de Casablanca 2005.
12. Bonnevialle.P, Chauzacj.P. Traitement chirurgical des fractures récente et ancienne du
col fémoral de l'adulte et de l'enfant. Encycl. Med -Chir, techniques chirurgicales-
orthopédie traumatologie, 44-610, 1998.
67
13. Bonnevialle.P, Chauzacj.P. Traitement chirurgical des fractures récente et ancienne du
col fémoral de l'adulte et de l'enfant. Encycl. Med -Chir, techniques chirurgicales-
orthopédie traumatologie, 44-610, 1998.
14. Lortat-Jacob A, Videcoq Ph, Hardy PH, Fontes D, DE Somer B, Benoit j. La prothèse
intermédiaire des fractures du col fémoral; A propos de 201 cas dont 115 avec un recul
de 6 ans. Rev Chir Orthop 1992 ; 78, 3 : 191- 200.
15. Merlo L, Augereau B.Apoil A. La prothèse intermédiaire dans les fractures du col
fémoral, résultats et tolérance cotyloïdienne à long terme de 35 arthroplasties
intermédiaires. Rev Chir Ortho 1992 ; 78 ,8 : 536- 543.
16. Putz.PH, Desmet C. Fracture du col fémoral : classification, traitement et rééducation
kine 2000, Bel, DA, 1992 Vol 92 , N° 0003 :00011-00014
17. Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur en moyen séjour gériatrique
.Lyon chirurgical, 1992,88/4 :350-355
18. Rivera R, Antognini JF. Perioperative drug therapy in elderly patients. Anesthesiology
2009; 110:1176–81.
19. Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory function
associated with ageing. Eur Respir J 1999; 13:197–205.
20. Leung JM, Tsai TL, Sands LP. Preoperative frailty in older surgical patients is
associated with early postoperative delirium. Anesth Analg 2011; 112:1199–201.
21. Hilmer SN, Ford GA. General principles of pharmacology. In: Halter JB, Ouslander JG,
Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S, editors. Hazzard’s geriatric medicine and
gerontology. New York: McGraw Hill Medical; 2009. p. 103–22.
22. Vuyk J. Pharmacodynamics in the elderly. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;
17:207–18.
23. Woolger JM. Preoperative testing and medication management. Clin Geriatr Med 2008;
24:573–83.
24. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Examens préinterventionnels
systématiques. Recommandations formalisées d’experts SFAR; 2012. www.sfar.org.
25. Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for
grading the cognitive state of patients for the clinician.J Psychiatr Res 1975;12:189–98.
68
26. American Society of Anesthesiologists. Practice advisory for preanesthesia evaluation.
An updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on
preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2012; 116:522–38.
27. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, et al. Guidelines
for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-
cardiac surgery. The Task force for preoperative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of the European Society of
Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anesthesiology (ESA). Eur
J Anaesthesiol 2010; 27:92–137.
28. Welten GMJM, Schoulten O, van Domburg RT, Feringa HH, Hoeks SE, Sunkelgrün M,
et al. The influence of aging on the prognostic value of the Revised Cardiac Risk Index
for postoperative cardiac complications in vascular surgery patients. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2007; 34:632–8.
29. Mauck KF, Manjarrez EC, Cohn SL. Perioperative cardiac evaluation: assessment, risk,
reduction, and complication management. ClinGeriatr Med 2008; 24:585–605.
30. Liu LL, Dzankic S, Leung JM. Preoperative electrocardiogram abnormalities do not
predict postoperative cardiac complications in geriatric surgical patients. J Am Geriatr
Soc 2002; 50:1186–91.
31. Kitzman DW, Daniel KR. Diastolic heart failure in the elderly. Clin Geriatr Med 2007;
23:83–106.
32. Maynard G, O’Malley CW, Kirsh SR. Perioperative care of the geriatric patient with
diabetes or hyperglycemia. Clin Geriatr Med 2008; 24:649– 65.
33. Moonesinghe SR, Mythen MG, Grocott MP. High risk surgery: epidemiology and
outcomes. Anesth Analg 2011; 112: 891–901.
34. Coriat P, Ben Ameur M, Baron JF, Moin G, Raimbault F. Effets cardiovasculaires de
l'isoflurane, analyse comparative avec l'halothane et l'enflurane, (pp 119-131). In:
L'Isoflurane. Journées d'Enseignement Post- Universitaire. Pitié-Salpêtrière. Arnette,
Paris, 1988.
35. Tsui BC, Wagber A, Finucane B. Regional anaesthesia in the elderly. A clinical guide.
Drugs Aging 2004; 21:895–910.
69
36. Paqueron X, Boccara G, Bendahou M, Coriat P, Riou B. Brachial plexus nerve block
exhibits prolonged duration in the elderly. Anesthesiology 2002; 97:1245–2129.
37. Asehnoune K, et al. Small‐dose bupivacaine‐sufentanil prevents cardiac output
modifications after spinal anesthesia. Anesth Analg, 2005; 101:1512‐5.
38. 38. Casati A, et al. A prospective, randomized, double‐blind comparison of unilateral
spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or levobupivacaine for
inguinal herniorrhaphy. Anesth Analg 2004; 99: 1387‐92.
39. Casati A, Fanelli G. Restricting spinal block to the operative side: why not? Reg Anesth
Pain Med 2004; 29:4‐6
40. Tobias G, Sands RP, Bacon DR. Continuous spinal anesthesia: a continuous
history ? Reg Anesth Pain Med 1999; 24:453-7.
41. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, Ecoffey C, Falissard B, Mercier F, et al. Major
complications of regional anesthesia in France. The SOS regional anesthesia hotline
service. Anesthesiology 2002; 97:1274-80.
42. Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M, et al. Survey
of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105:1087-97.
43. Logan MR, Mc Clure JH, Wildsmith JAW. Plain bupivacaine: an unpredictable spinal
anaesth agent. Br J Anaesth 1986; 58:292-6.
44. Hocking G, Wildsmith JAW. Intrathecal drug spread. Br J Anaesth 2004; 93:568-78.
45. Biboulet P, Capdevila X, Aubas P, et al. Causes and prediction of maldistribution
during continuous spinal anesthesia with isobaric or hyperbaric bupivacaïne.
Anesthesiology 1998; 88:1487-94.
46. Standl T, Beck H. Radiological examination of the intrathecal position of
microcatheters in continuous spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1993; 71:803-6.
47. Ringler ML, Drasner K, Krejcie TC, et al.Cauda equina syndrome after continuous
spinal anesthesia. Anesth Analg 1991; 72:275-81.
48. Fuzier R, Murat O, Gilbert ML, Maguès JP, Fourcade O. Rachianesthésie continue pour
fracture du col fémoral chez deux patients présentant un rétrécissement aortique serré.
Ann Fr Anesth Reanim 2006;25:528-31.
70
49. Minville V, Fourcade O, Grousset D, Chassery C, Nguyen L, Asehoune K, et al. Spinal
anesthesia using single injection small-dose bupivacaine versus continuous catheter
injection techniques for surgical repair of hip fracture in elderly patients. Anesth Analg
2006; 102:1559-63.
50. Biboulet P, Deschodt J, Aubas P, Vacher E, Chauvet P, d’Athis F. Continuous spinal
anesthesia: does low-doses plain or hyperbaric bupivacaine allow the performance of
hip surgery in the elderly? Reg Anesth 1993; 18:170-5.
51. Furness G, Reilly MP, Kuchi S. An evaluation of ultrasound imaging for identification
of lumbar intervertebral level. Anaesthesia 2002; 57:277-80.
52. Van Gessel E, Forster A, Gamulin Z. Continuous spinal anesthesia: where do spinal
catheters go? Anesth Analg 1993; 76:1004-7.
53. Horlocker TT, Mc Gregor DG, Matsushige DK, Chantigian RC, Schroeder DR, Besse
JA, et al. Neurologic complications of 603 consecutive continuous spinal anesthetics
using macrocatheter and microcatheter techniques. Anesth Analg 1997; 84:1063-70.
54. Chow WB, Rosenthal RA, Merkow RP, Ko CY, Esnaola NF. Optimal preoperative
assessment of the geriatric surgical patient: a best practices guideline from the
American College of Surgeons National surgical Quality Improvement Program and the
American Geriatrics society. J Am Coll Surg 2012; 215:453–66.
55. Horlocker TT, Wedel DJ, Schroeder DR, Rose SH, Elliott BA, Mc Gregor DG, et al.
Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma
associated with regional anesthesia. Anesth Analg 1995; 80:303-9.
56. Dasgupta M, Dumbrell AC. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac
surgery: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2006;54:1578–89.
57. Deiner S, Silverstein JH Postoperative delirium and cognitive dysfunction. Br J Anaesth
2009;103(Suppl. 1):i41–6.
58. Mason SE, Noel-Storr A, Ritchie CW. The impact of general and regional anesthesia on
the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium: a
systematic review with meta-analysis. J Alzheimers Dis 2010;22:S67–79.
59. Shim JJ, Leung JM. An update on delirium in the postoperative setting: prevention,
diagnosis and management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2012; 26:327–43.
71
60. Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RJ, Hurst LD, Tinetti ME. A predictive model for
delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics.
Ann Intern Med 1993; 119:474–81.
61. Sieber FE. Postoperative delirium in the elderly surgical patient. Anesthesiol Clin
2009; 27:451–64.
62. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M. Postoperative cognitive dysfunction
after noncardiac surgery. A systematic review. Anesthesiology 2007; 106:572–90.
63. Dodds C, Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. Br J
Anaesth 1998; 81:449–62.
64. Björkelund KB, Hommel A, Thorngren KG, Gustafson L, Larsson S, Lundberg D.
Reducing delirium in elderly patients with hip fracture: a multi-factorial intervention
study. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:678– 88.
65. Terrando N, Brzezinski M, Degos V, Eriksson LI, Kramer JH, Leung JM, et al.
66. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M. Postoperative cognitive dysfunction
after noncardiac surgery. A systematic review. Anesthesiology 2007; 106:572–90.
67. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Recommandations pour la pratique
clinique (RPC). Prévention de la maladie thromboembolique Périopératoire et
obstétricale, 2005. www.sfar.org.
68. Jaffer AK, Brotman DJ. Prevention of venous thromboembolism after surgery. Clin
Geriatr Med 2008;24:625–39.
69. Dinwoodey DL, Ansell JE. Heparins, low-molecular-weight heparins, and
pentasaccharides: use in the older patient. Cardiol Clin 2008;26:145–55.
70. Sauaia A, Min SJ, Leber C, Erbacher K, Abrams F, Fink R. Postoperative pain
management in elderly patients: correlation between adherence to treatment guidelines
and patient satisfaction. J Am GeriatrSoc 2005;53:274–82.
71. Bruckenthal P. Assessment of pain in the elderly adult. Clin Geriatr Med 2008;24:213–
36.
72. Pesonen A, Kauppila T, Tarkkila P, Sutela A, Ninisto L, Rosenberg PH. Evaluation of
easily applicable pain measurement tools for the assessment of pain in demented
patients. Acta Scand Anaesthesiol 2009;53:657–64.
72
73. Michel M. Évaluation de la douleur chez le sujet âgé non communicant. Annal Gerontol
2009;2(no spécial):6–10.
74. Aubrun F. Management of postoperative analgesia in elderly patients. Reg Anesth Pain
Med 2005;30:363–79.
75. Aubrun F, Monsel S, Langeron O, Coriat P, Riou B. Postoperative titration of
intravenous morphine in the elderly. Anesthesiology 2002;96:17–23.
76. Aubrun F, Bunge D, Langeron O, Saillant G, Coriat P, Riou B. Postoperative morphine
consumption in the elderly patients. Anesthesiology 2003;99:160–5.
77. Keïta H, Geachan N, Dahmani S, Couderc E, Armand C, Quazza M, et al. Comparison
between patient-controlled analgesia and subcutaneous morphine in elderly patients
after total hip replacement. Br JAnaesth 2003;90:53–7.
78. Rosencher N, Vielpeau C, Emmerich J, Fagnani F, Samama CM. Venous
thromboembolism and mortality after hip fracture surgery: the Escorte study. J Thromb
Haemost 2005;3:2006-14.
79. Roberts SE, Goldacre MJ. Time trends and demography of mortality after fractured
neck of femur in an English population, 1968—98: database study. BMJ 2003;327:771-
5.
80. Simon P, Gouin F, Veillard D, Laffargue P, Ehlinger M, Bel JC, et al. Les fractures du
col du fémur après 50 ans. Rev Chir Orthop Traumatol 2008;94(6 S):108–12.
81. Foss NB, Kehlet H. Mortality analysis in hip fracture patients: implications for design
of future outcome trials. Br J Anaesth 2005;94:24-9.
82. Foss NB, Kristensen MT, Kehlet H. Prediction of postoperative morbidity, mortality
and rehabilitation in hip fracture patients: the cumulated ambulation score. Clin Rehabil
2006;20:701-8.
83. Hannan EL, Magaziner J, Wang JJ, Eastwood EA, Silberzweig SB, Gilbert M, et al.
Mortality and Locomotion 6 months hospitalization for hip fracture: risk factors and
risk-adjusted.Hospital outcomes. JAMA 2001;66:285, http://jama.amaassn.
org/cgi/content/abstract/285/21/2736):2736-42
84. Lien CA. Regional versus general anesthesia for hip surgery in older patients: does the
choice affect patient outcome? J Am Geriatr Soc 2002;50(1):191-4.
73
85. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, et al. Long-
term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study ISPOCD
investigators. International study of postoperative cognitive dysfunction. Lancet
1998;351:857-61.
86. Novack V, Jotkowitz A, Etzion O, Porath A. Does delay in surgery after hip fracture
lead to worse outcomes? A multicenter survey. Int J Qual Health Care 2007; 19:170-6.
87. Charalambous CP, Yarwood S, Paschalides C, Siddique I, Hirst P, Paul A. Factors
delaying surgical treatment of hip fractures in elderly patients. Ann R Coll Surg Engl
2003;85(2):117-9.
88. Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip
fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Can J Anaesth
2008;55:146-54.
89. Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, Morrison RS, Koval K, Gilbert M, et al.
Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA
2004;291(14):1738-43.
90. Smektala R, Endres HG, Dasch B, Maier C, Trampisch HJ, Bonnaire F, et al. The effect
of time-to-surgery on outcome in elderly patients with proximal femoral fractures. BMC
Musculoskelet Disord 2008;9:171.
91. Grimes JP, Gregory PM, Noveck H, Butler MS, Carson JL. Phy MP, Vanness DJ,
Melton 3rd LJ, Long KH, Schleck CD, et al The effects of time-to-surgery on mortality
and morbidity in patients following hip fracture. Am J Med 2002; 112(9):702-9.Effects
of a hospitalist model on elderly patients with hip fracture. Arch Intern Med
2005;165(7):796— 801.
92. Cohen-Bittan. Gestion périopératoire. In: Boddaert, Ray, editors. Traité de médecine
d’urgence de la personne âgée. Paris: Arnette, 2011.
93. Roberts SE, Goldacre MJ. Time trends and demography of mortality after fractured
neck of femur in an English population, 1968-98: database study. BMJ 2003;327:771–5.
94. Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, et al. Mortality risk associated with low- trauma
osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA
2009;301:513–21.
74
95. Haentjens P, Magaziner J, Colon-Emeric CS, et al. Meta-analysis: excess mortality after
hip fracture among older women and men. Ann Intern Med 2010; 152: 380–90.
96. Foss NB, Kehlet H. Mortality analysis in hip fracture patients: implications for design
of future outcome trials. Br J Anaesth 2005; 94:24–9.
97. Ho CA, Li CY, Hsieh KS, Chen HF. Factors determining the 1 year survival after
operated hip fracture: a hospital-based analysis. J Orthop Sci 2010; 15: 30–7.
98. Kannegaard PN, van der Mark S, Eiken P, Abrahamsen B. Excess mortality in men
compared with women following a hip fracture. National analysis of comedications,
comorbidity and survival. Age Ageing 2010; 39:203–9.
99. Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM, et al. Does anaesthesia cause postoperative
cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in
438 elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:260–6.
100. Chibnall JT, Tait RC. Pain assessment in cognitively impaired and unimpaired older
adults: a comparison of four scales. Pain 2001; 92:173– 86.
101. Simon P, Gouin F, Veillard D, et al. Femoral neck fractures in patients over 50 years
old. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2008; 94 Suppl.:S108–32
102. Spahn DR, Zollinger A, Schlumpf RB, et al. Hemodilution tolerance in elderly patients
without known cardiac disease. Anesth Analg 1996; 82:681–6.
103. Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on
perioperative beta blockade: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines.Circulation
2009; 120:2123–51.
104. Volkert D, Berner YN, Berry E, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics.
Clin Nutr 2006; 25:330–60.
105. Botella-Carretero JI, Iglesias B, Balsa JA, et al. Perioperative oral nutritional
supplements in normally or mildly undernourished geriatric patients submitted to
surgery for hip fracture: a randomized clinical trial. Clin Nutr 2010; 29:574–9.
106. Siegmeth AW, Gurusamy K, Parker MJ. Delay to surgery prolongs hospital stay in
patients with fractures of the proximal femur. J Bone Joint Surg Br 2005;87:1123–6.
75
107. Albaladejo P, Marret E, Piriou V, Samama CM. Perioperative management of
antiplatelet agents in patients with coronary stents: recommendations of a French Task
Force. Br J Anaesth 2006; 97:580–2.
108. Parker MJ, Urwin SC, Handoll HH, Griffiths R. General versus spinal/epidural
anaesthesia for surgery for hip fractures in adults.2000
109. Biboulet P1, Jourdan A, Van Haevre V, Morau D, Bernard N, Bringuier S, Capdevila X.
Hemodynamic profile of target-controlled spinal anesthesia compared with 2 target-
controlled general anesthesia techniques in elderly patients with cardiac comorbidities.
Reg Anesth Pain Med. 2012 Jul-Aug;37(4):433-40.
.