Les fractures du col du fémur

Anatomie et physiologie de l’articulation coxo-fémorale

Les différents types de fractures du col du fémur

sous-capitales / cervicales vraies / Per trochantériennes

Epidémiologie

Etiologie et facteurs favorisants

Facteurs de gravité

Symptomatologie clinique

Examens complémentaires

Prise en charge thérapeutique

Aux urgences / Hospitalisation / Bloc opératoire / Postopératoire

Evolution et complications postopératoires

Convalescence / Conseils aux patients

Anatomie et physiologie de l’articulation coxo-fémorale

• Le col et la tête fémorale sont inclinés de 125 à 130° par rapport à la diaphyse fémorale et en antéversion de 15° en moyenne

• L’organisation trabéculaire de l’os spongieux représente l’adaptation de l’os au travail en flexion de l’extrémité supérieure du fémur

• On distingue les travées de compression plutôt verticales et les travées de tension horizontales

• Avec l’âge, surtout chez la femme, les travées se résorbent fragilisant le col fémoral

Hanche normale

Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral

La hanche est une articulation profonde entourée de muscles et

d’éléments vasculo-nerveux majeurs Voies d’abord• Antéro-externe• Postéro-externe

pour les prothèses

• Externes pour les synthèses

Vascularisation

• La vascularisation de la tête fémorale est vulnérable, elle conditionne donc l’évolution des fractures du col et l’apparition d’une éventuelle nécrose de la tête

• Le pédicule principal est issu de l’artère circonflexe postérieure dont les branches vascularisent les ¾ supérieurs de la tête

Mouvements de la coxo-fémorale• Flexion

• Extension

• Abduction

• Adduction

• Rotation interne / externe

Hyperextension

Flexion Abduction Adduction

Les différents types de fractures du

col du fémur sous-capitales• engrenées• Garden 1

cervicales vraies• instables • consolidation difficile

cervico et per-trochantériennes

Hanche normale

Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral

Garden I Garden II

Garden III Garden IV

Classification selon Garden

Garden I Garden II

Garden III Garden IV

FRACTURES TROCHANTÉRIENNES

Fractures cervico-trochantériennes

Fractures per-trochantériennes complexes

Exemples de fractures per trochantériennes

Epidémiologie

• Chez le sujet jeune il s’agit dans l’immense majorité

des cas d’un traumatisme violent à haute énergie (Accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé…)

• Le traitement chirurgical sera systématiquement une réduction-synthèse de la fracture quel que soit son type malgré parfois de grandes difficultés techniques

• Nous étudierons dans ce cours spécifiquement la

fracture du col du fémur de la personne âgée

Epidémiologie

• Age moyen 75 ans• Prédominance féminine 2/1• Prédominance des per-trochantériennes par

rapport aux cervicales 3/1• 20 à 40 % de décès à un an chez le sujet de

plus de 80 ans malgré le traitement• Augmentation très importante du nombre de

cas avec le vieillissement de la population: problème majeur de santé publique

Epidémiologie

• Chaque année en France • 60.000 interventions en urgence• 8.800 décèdent dans les six premiers mois • 19.000 ne rentreront jamais à leur domicile• Etude ESCORTE 2002: 7.000 patients• 40/7.000 décès per opératoires • 366/7.000 décès pendant l’hospitalisation

Etiologie et facteurs favorisants

• Traumatisme violent chez le sujet jeune mais beaucoup moins chez le vieillard en raison de l’ostéoporose: le plus souvent simple chute de sa hauteur

Facteurs de gravité

• Tares préexistantes en rapport avec l’âge: Asthme, bronchite chronique, insuffisance respiratoire, troubles du rythme, A.C.F.A., insuffisance cardiaque, diabète, déshydratation, insuffisance rénale, désorientation, agitation, syndrome de glissement, etc.…

• 63% de pathologie cardiovasculaire à l’admission

Symptomatologie clinique

• Douleurs de hanche en général intenses• Ecchymose trochantérienne• Raccourcissement de plusieurs centimètres• Rotation externe du membre inférieur• Impotence fonctionnelle totale

Raccourcissement rotation externe

Lésions associées fréquentes • Traumatisme crânien• Traumatisme thoracique• Fracture de l’épaule et du poignet homolatérales

Sur un terrain souvent fragile • Age avancé• Insuffisance cardiaque• Traitement anticoagulant• Lésions cutanées des membres inférieurs • Cf. facteurs de gravité

Examens complémentaires

• Bilan préopératoire complet• Groupe, rhésus, R.A.I., N.F.S., ionogramme,

hémostase, E.C.G. • Radiographies• Thorax• Bassin de face + hanche face et profil • Consultations spécialisées (cardio, pneumo,

néphro,…) fréquemment nécessaires

Prise en charge thérapeutique

Aux urgences• Perfusion et sédation • Prélèvements du bilan préopératoire • Mise en traction • Collée le plus souvent• transtibiale parfois (lésions cutanées)

Hospitalisation

• Nursing du malade en

attendant l’intervention

• thromboprophylaxie • Validation du bilan

préopératoire

Réduire les délais d’intervention à moins de 48 h

Organisation du suivi postopératoire

Rétablissement de l’autonomie: équipe pluridisciplinaire

Bloc opératoire

• Deux grands groupes d’intervention

• Les réductions –synthèses

• Les prothèses

Réduction-synthèses • On réduit la fracture (sur

table orthopédique) et on stabilise cette réduction par un montage le plus solide possible (pour autoriser l’appui) permettant la consolidation en bonne position

• Vissage simple par vis

perforées • Clou-plaques et lames-

plaques (en voie de disparition)

• Vis-plaques (D.H.S., T.H.S.,

C.S.P….)

• Clous centromédullaires • Clous gamma, I.M.H.S.,

P.F.N.A.

Vissage simple

3 vis apportent en général une bonne stabilité

Vissage simple

Traitement chirurgical: réduction sur table orthopédique

Contrôle de la réduction par

radioscopie avant vissage

Photos J. Chouteau

Contrôle du vissage par

radioscopie F et P

Photos J. Chouteau

Ostéosynthèse du col par clou-plaque

Lame-plaque AO Clou-plaques

Vis-plaques

Mise en place d’une plaque de Judet sur table orthopédique avec traction

Photos J. Chouteau

Clous centromédullaires

Clou Gamma

Technique du clou Gamma

Alésage du canal diaphysaire

Introduction du clou et forage du col

Introduction et blocage du clou céphaliqueVerrouillage inférieur par une ou 2 vis

Prothèses

• La tête du fémur (et une

partie du col) est ôtée et remplacée

• Abord de l’articulation

• Voie antérieure, externe ou postéro-externe

• Intervention potentiellement hémorragique

• Trois types de prothèse

• Cervico-céphalique simple :

prothèse monobloc

• Intermédiaire : cupule céphalique mobile par rapport à la tige

• Totale : avec insert

cotyloïdien

Cervico-céphalique simple

Thompson Moore

La bille a la taille de la tête fémorale enlevée et elle s’articule avec le cotyle

(risques d’usure du cartilage)

intermédiaire 

intermédiaire

totales

totales

postopératoire• Le rôle de l’infirmière:• Surveillance des constantes • Surveillance du pansement, des redons

(saignements), de la transfusion (40% des patients) et des fréquentes sondes vésicales

• Efficacité de l’analgésie (prodafalgan, morphiniques)• Prévention des luxations sur les prothèses: un coussin

entre les jambes, éducation du patient• Vérification de l’autorisation de lever et de l’appui,

partiel ou total, selon les consignes du chirurgien• Préventions des complications de décubitus: escarres

Evolution et complications postopératoires

• Complications précoces • Complications de décubitus : • Phlébite, embolie pulmonaire• Infections urinaires et pulmonaires• Désunion cicatricielle• Infection du site opératoire• Escarres sacrées et talonnières • Décompensation de tare préexistante • Déplacement secondaire d’une réduction-

synthèse par montage instable ou reprise intempestive de l’appui

• Luxation d’une prothèse

• Complications tardives • Non consolidation d’une synthèse

• Nécrose de la tête fémorale

• Cal vicieux par consolidation après déplacement secondaire

• Descellement de la tige, aseptique ou d’origine infectieuse

• Cotyloïdite (intermédiaires)

Complications précoces

• Déplacement d’une synthèse

Complications tardives

• Non consolidation d ’une synthèse

Complications tardives

• Nécrose de la tête fémorale

Complications tardives

• Cal vicieux après déplacement

Complications tardives

• Descellement prothétique

Convalescence / Conseils aux patients

• La période postopératoire est axée sur un programme de réhabilitation précoce avec un équipe pluridisciplinaire

• Début durant l’hospitalisation: ablation rapide des drainages et sondes urinaires, mise au fauteuil précoce, traitement antibiotique des infections avérées, techniques de ré nutrition, révision du traitement médicamenteux, réadaptation psychomotrice…

Convalescence / conseils aux patients

• Concernant les prothèses:• Livret d’information au patient• Eviter flexion / adduction / rotation interne• Chaises hautes, rehausseurs de toilettes• Prévention des récidives