Angioplasties coronaireschez l'insuffisant rénal chronique
et le dialysé
Jean-Yves PAGNY
Hôpital Européen Georges Pompidou
Clinique Alleray-Labrouste
Paris
Evènements cardio-vasculaires vs clearance de la créatinine1 120 295 personnes (1996-2000) – suivi:2.8 ans
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
1
1.4
2.0
2.8
3.4
Go, NEJM,2004,351,1296-
> 60 45-59 30-44 15-29 <15Clearance créat estimée (ml/mn/1.73m²)
Risques ajustés en fonction des co-morbidités
Insuff rénale terminale: Mortalité annuelle 18-20% - 50% CV
RR
Plan
1. Insuffisance rénale: un facteur de risque en angioplastie coronaire
2. L’apport des stents actifs
3. Angioplastie vs Tt médical vs pontages chez l’insuffisant rénal
4. Faut-il explorer les coronaires des insuffisants rénaux
5. Préparation de l’IR avant coro-dilat
Angioplastie de l’insuffisant rénal:les problèmes
• Lésions coronaires : plus nombreuses, plus longues, plus calcifiées, lit d’aval pathologique
• Accès plus difficile des stents• Co-morbidités associées: diabète, HTA ….
Classiquement: • résultats initiaux moins bons• plus de complications hospitalières • plus de resténoses
pronostic défavorable
Taux de resténose élevé• Importance des calcifications…mauvaise
compliance artérielle…. diamètre final post angioplastie non optimal
• Dissections au bord du stent plus fréquentes nécessitant >2 stents (8% vs 0% p=0.03)
• Facteurs biologiques: agrégabilité plaquettaire, facteurs de coagulation activés pendant les dialyses
• Ischémie silencieuse fréquente dans l’IR: pb d’évaluation de la resténose
Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal
Groupe contrôle « matché » selon: site dilaté, diabète, longueur lésion, diamètre vx
Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-
Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal
Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-
Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal
Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-
x2
x9
Etude PRESTO: Tranilast et resténose11187 patients – créatinine < 18mg/l
caractéristiques <60(n=1749)
60-89(n=4054)
>89(n=5384)
p
DiabèteHTAPTCAPontageRevasc complète
2771341822
2260311524
2459301130
<0.001
<0.001
0.005
<0.001
<0.001
HyperlipémieTabac
6214
6419
6728
0.001
<0.001
Clearance créatinine (ml/mn)
Best,JACC,2004,44:1786-
Etude PRESTO: Tranilast et resténose11187 patients - créatinine < 18mg/l
9 mois <60(n=1749)
60-89(n=4054)
>89(n=5384)
p
Décès 2.16 1.16 0.80 <0.001
Resténose angiographique
32(n=371)
32(n=927)
37(n=1331)
0.02
Clearance créatinine (ml/mn)
Best,JACC,2004,44:1786-Taux de pontages, nouvelle PTCA, TVR identiques
Après ajustement: taux de décès identiques
10,974 patients avec PTCAVariables prédictives de saignements majeurs
Variables Odds ratio( / pts < 50 ans)
p
CPBIA 3.0 <0.0001
Hypotension 2.9 <0.0001
Age > 80 1.9 <0.0001
Age 70-80 1.6 <0.0002
Abciximab 1.8 <0.003
Insuffisance rénale 1.5 <0.002
ATCD HTA 1.3 <0.032
Kinnaird,Am J Cardiol, 2003,93,930-
Survie après angioplastie coronaire / fonction rénale
Reinecke,2003,63,696-
1049 patients
Etude BARI: multi-tronculaire diabète et insuf rénale: mortalité toutes causes post PTCA
Szczech,Circulation,2002,105,2253-
Insuffrénale
non
oui
Diabète
Risque de décès à 1 an après succès de PTCA: 5327 patients
Variables Risque relatif pClearance créatinine (4 groupes) <0.001
>70 1
50-69 1.46
30-49 2.25
<30 3.70
Dialyse 8.91 <0.001
Age (par 10ans) 1.11 0.09
Diabète 1.66 <0.001
IDM ancien 1.23 0.04
Insuffisance cardiaque 2.79 <0.001
Multi-tronculaires 1.57 <0.001
Best,JACC,2002,1113-
2- Les stents actifs:
quel bénéfice
chez l’insuffisant rénal ?
TAXUS IV: randomisation stent Paclitaxel vs stent nu
Aucune différence : décès, IDM et thrombose stent à 1 an
Halkin,Am Heart J 2005,150:1163
Taux de revascularisation du vaisseau cible
TVR (%) Insuff rénale
5.6
SESBMS
19.61080 patients consécutifs:
Mortalité identique à 1 anBMS vs SES chez insuff rénal
n=537 n=543
Lemos, Am J Cardiol,2005,95,167-
Tomoyuki, Am Heart J, 2009,158,92-
Registre: SES à 2 ans
Pas d’IR 337pts
IR (49ml/mn) 222 pts
Hémodialyse 34 pts
Su
rvie
san
s M
AC
E
jours
Registre: SES à 2 ans593 patients
Décès Infarctus TLR
Tomoyuki, Am Heart J, 2009,158,92-
166 patients hémodialysés:contrôles angiographiques systématiques
resténose à 6-8 mois
0
10
20
30
NS
SES BMS
22,8%24,4%
%
Aoyama, Circ J, 2009,72,56-
Registre ESTROFA : 23500 patients avec DES Torré-Hernandez,JACC,2008,51,986-
Thrombose
2% à 3 ans
Facteurs de risque de thromboses tardives de stents
Facteurs de risque Stents nus Stents actifs
cliniques
•FE basse•Synd Cor Aigu•Age > 60 ans
•FE basse•Arrêt prématurés des anti-agrégants•Insuffisance rénale•Diabète
liés à la procédure
•Long de stent > 25mm•Diamètre du stent•Dissection résiduelle•Sous expansion du stent•Thrombus en fin de procédure•Stent en bail-out•Low- flow en fin de procédure
•Longueur totale de stent•Diamètre du stent•Lésions de bifurcation
3- Insuffisant rénal coronarien:quel traitement choisir ?
Angioplastie Tt médicalPontages
Pontages vs PTCA vs Tt médicalchez l’insuffisant rénal
Exclusion des patients insuffisants rénaux
dans les études prospectives
Analyses rétrospectives de grands registres, mais• Problème de sélection des patients pour chaque traitement• FE, degré d’atteintes coronaires, comorbidités =
déterminants pronostiques… mais aussi déterminant du choix de revascularisation
Utilisation de modèles statistiques pour ajuster en fonction des co-morbidité
Dialysés: PTCA vs Tt médical : Etude prospective
317 patients insuffisance coronaire
122 patientspas de sténose serrée
137 patientssténoses serrées
88 patientsPTCA
49 patientsTt médical
suivi 5 ans Yasuda,JASN,2006,17,2322-
893 hémodialysésECG effort et Echo cœur
tous les ans
30 exclus28 exclus
Dialysés: survie sans évènement cardiaque
Yasuda,JASN, 2006,17,2322-
Non sténosés: 122 ptsSténoses et PCI: 88 pts (PluriT: 73%)Sténoses et Tt médical: 49 pts (PluriT: 54%)
Groupe PCI: 57% nouvelle sténose dilatée - 32% resténose - 25% nouvelle lésion
PCI avec stent: 64% !
Angor instable
13%
42%
19%
Survie en fonction du traitement:registre canadien: 41 786 patients 1995-2001
3 groupes
Dialysésn=662 (1.6%)
Référencen=40 374 (96.6%)
Traitement médical
Suivi 8 ans PTCA Pontages
Hemmelgarn,Circulation,2004,110,1890-
Insuff rénale non dialysé
Créatinine > 23mg/ln=750 (1.8%)
Insuffisants rénauxSurvie ajustée (âge, sexe, FdR, sévérité coronaire) à 8 ans
Non dialysés
Dialysés
Hemmelgarn,Circulation,2004,110,1890-
Groupe angioplastie:
Resténoses plus fréquentes ?
Majoration de l’Insuff rénale ?
…..
Taux de revascularisation complète par PTCA: étude APPROACH
0
10
20
30
40
50
60
70
Référence Non Dialysés Dialysés
McLean,Can J Cardiol,2003,19,247
67.6 64.3
42.4
ARTS trial: 1205 patients multitronculaires randomisés
PTCA (stent nu) vs PONTAGE
Ix,Am Heart J,2005,149,512-
Insuffisance rénale modérée (clearance créat < 60ml/mn)
290 patients
(moy: 49 ml/mn)
ARTS: 1205 patients multitronculaires randomisés PTCA (stent nu) vs PONTAGE
0
5
10
15
20
25 PTCA Pontages
Décès Décès Nouvelle AVC,IDM revascularis
Insuffisance rénale modérée:Clear créat < 60ml/mn: 290 patients
3 ans
25
8
1917
7 7
insuffisance rénale :présence vs absence - Critère composite x2 (p<0.01)- Nouvelle revascul x1.1 (ns)
Ix,Am Heart J,2005,149,512-
NS
0.01
Registre 1069 ptsGFR < 60ml/mn
Bi-tronc
Tri-troncSuivi à 2 ans
Zhi, Circ J 2009,73,1228-
DES vs PontagesMulti-tronculaires
4- Les insuffisants rénaux ne sont pas assez souvent explorés
au niveau de leurs coronaires !
.
154 692 patients admis pour Infarctus en 2001
Rôle dans le pronostic péjoratif ? Charytan,Am Heart J2006,152,558-
67 ans
73 ans
68 ans
SCA (angor instable, IDM ST + et ST -)1654 insuffisants rénaux (clear créat < 60ml/mn) de 1990 à 1998
Pontage: n=64PCI: n=232KT seul: n= 280Tt médical: n=1078
34%
Keelay,Am J Cardiol,2003,92,509-
5- Préparation de l’insuffisant rénal avant
coronarographie - angioplastie
Insuffisance rénale post PTCA: 10mg/l
Facteurs favorisants • IDM récent• Âge élevé• Diabète Insuline• Créat (base) > 15mg/l• Insuffisance mitrale
Mortalité• x 4.31 analyse univariée• x 1.77 après ajustement des
prédicteurs de mortalité
Survie à 1 an
Oui Non
70.3%
93.6
p<0.001
Gupta,Catheter Cardiovasc Inter,2005,64,442-
Insuff rénale post PTCA
Registre 9067 patients
Interventions de prévention
non validées• N-acétyl-cystéine• Les diurétiques et agents vaso-actifs
(dopamine, inhibiteurs calciques …), mannitol …..
en cours d’évaluation
• Les statines: effets anti-oxydants, étude rétrospective
• IEC: poursuite ou arrêt ?
Interventions de prévention validées
Modalités:12 h avant et 12 h après la procédure
1ml/kg/heure
• Hydratation salée IV• Bicarbonate de sodium
CONCLUSION 1
• Les patients insuffisants rénaux avec leur co-morbidités décèdent de maladies coronaires dans 50% des cas
• Ils ne sont pas assez souvent explorés au niveau coronaire !!!
• Les traitements de revascularisation sont trop souvent évités en raison des risques de complications… alors qu’ils améliorent le pronostic comparés au traitement médical seul chez l’insuffisant rénal modéré mais aussi chez le dialysé
CONCLUSION 2• Aucune étude prospective ne permet de
définir la meilleure revascularistation.• L’étude ARTS montre une égalité entre
angioplastie avec stent nu vs pontage En pratique l’angioplastie doit être préférée
lorsqu’elle est possible et offre une revascularisation aussi complète que le pontage….sinon pontages !
• La place des stents actifs n’est pas claire ils diminuent les resténoses de 50% mais n’ont pas d’influence sur la mortalité; problème des anti-agrégants si transplantation future