Bilan bucco-dentaire Ostéoradionécrose
Réhabilitation prothétique
Dr Bérengère Phulpin
Le Mans 27 juin 2014
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Bilan bucco-dentaire
n Prise en charge pluridisciplinaire
n Indispensable avant et après radiothérapie ORL
n Nécessité d’une prise en charge adaptée comprenant : n Une mise en état bucco-dentaire n La mise en place d’une fluoroprophylaxie
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Action de la radiothérapie
Glandes salivaires
i Sécrétion salivaire
i pH salivaire
Prolifération bactérienne
Risque de caries
Tissus osseux
Hypocellularité Hypoxie
Hypovascularisation
i régénération
Risque d’ ostéoradionécrose
Semaines
Valeurs moyennes du pH salivaire en fonction du temps d'irradiation!pH
5,0
5,5
6,0
6,5
1 2 15 3 4 5 6
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Mise en état bucco-dentaire
n Bilan dentaire n Examen clinique n Examen radiologique : OPT systématique
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Mise en état bucco-dentaire
n Bilan dentaire n Examen clinique n Examen radiologique : OPT systématique
n Même pour le patient édenté
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n Eliminer n Foyers infectieux réels ou potentiels n Dents parodontales n Dents non restaurables….
Dental management of patients irradiated for head and neck cancer » N Beech, S Robinson,S Porceddu,M Batstone Australian Dental Journal 2014 Jan;150(1):81-6.
Mise en état bucco-dentaire
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n Décision modulée par :
n le pronostic : visée curative ou palliative
n l’âge
n les champs d’irradiation
n la dose délivrée
n les pathologies associées
n l’état bucco-dentaire initial
n la motivation du patient
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n Détartrage
n Avulsions dentaires
n Soins
n Fluoroprophylaxie
n Réhabilitation prothétique
Mise en état bucco-dentaire
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n Un grand principe :
Ne pas tenir plus aux dents du patient qu’il n’y tient lui même
n 11% des patients ne nécessitent pas de soins dentaires1
n 50 % des patients auront besoin d’au moins une avulsion dentaire1
1) Dental management of patients irradiated for head and neck cancer » N Beech, S Robinson,S Porceddu,M Batstone Australian Dental Journal 2014 Jan;150(1):81-6.
Mise en état bucco-dentaire
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n En zones osseuses devant être irradiées
n A réaliser en priorité
n Délai minimum entre la dernière avulsion et le début de la radiothérapie n Avulsion simple 14 jours n Dent incluse ou nécessitant d’important délabrement
osseux 21 jours
n Surveiller la cicatrisation
Les avulsions
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n Glandes salivaires
n Très proches du volume cible de la plupart des cancers tête et cou
n Radiosensibles : Dose moyenne tolérée lors de l’irradiation des 2 parotides 25 à 30 Gy1
Dès 33 Gy, xérostomie grade II chez 53% des patients2
Risque carieux 1) Ortholan, C., K. Benezery, and R.J. Bensadoun, [Normal tissue tolerance to external beam radiation therapy: salivary glands]. Cancer Radiother, 2010. 14(4-5): p. 290-4. 2) Toledano, I., et al., Intensity-modulated radiotherapy in head and neck cancer: results of the prospective study GORTEC 2004-03. Radiother Oncol, 2012. 103(1): p. 57-62.
La fluoroprophylaxie
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n Mise en place de la fluoroprophylaxie Les fluorures en topique n i la solubilité de l’émail pendant l’attaque acide n facilitent la reminéralisation n Contrebalancent le risque carieux
n Confection de gouttières plastiques thermoformées n Prescription Fluocaril bifluoré 20000ppm n Port 5min/jour à vie
Traitement efficace Mais nécessite une bonne coopération du patient
La fluoroprophylaxie
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n Traitement efficace n Mais nécessite une bonne coopération du patient
n Les échecs dus à un arrêt du traitement fluoré
La fluoroprophylaxie
n Avulsions en secteur irradié n Risques de complications postopératoires :
n Jusqu'à 40 Gy, elles sont inférieures à 6 % n Entre 40 et 60 Gy, elles atteignent 14 % n Après 60 Gy, elles dépassent 20 %
n Les complications les plus fréquentes sont : n Les retards de cicatrisation avec infection locale n Les désunions des plaies opératoires n L'ostéoradionécrose des maxillaires
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Epidémiologie
n ORN est une complication potentielle de : n La radiothérapie externe n La curiethérapie n L’association radiothérapie externe/curiethérapie
n Diagnostic différentiel : récidive tumorale
n Incidence : résultats bibliographiques extrêmement variables n 0,4 à 56%1
n Prédominance de l’ORN mandibulaire/ORN maxillaire La mandibule = os du corps le + fréquemment atteint
1) Jereczek-Fossa, B.A. and R. Orecchia, Radiotherapy-induced mandibular bone complications. Cancer Treat Rev, 2002. 28(1): p. 65-74.
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n Poursuite des addictions n Alcool, tabac
n La localisation tumorale n Risque + important quand la tumeur est proche de l'os
n Les facteurs thérapeutiques associés n La chirurgie d’exérèse fragilise l’os mandibulaire et i la vascularisation
Facteurs de risques
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n Etat dentaire n Tous les auteurs s'accordent à dire que le risque
d'ostéoradionécrose est 2 à 3 fois plus élevé chez les patients dentés
n Avulsion dentaire en secteur irradié zone la + à risque = prémolo-molaire mandibulaire1
n Précautions particulières à prendre lors d’avulsions en secteur irradié
1) Thorn, et al : analyse de 80 cas d’ORN Osteoradionecrosis of the jaws: clinical characteristics and relation to the field of irradiation. J Oral Maxillofac Surg, 2000
Facteurs de risques
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Physiopathologie
n La radiothérapie entraîne n Hypocellularité par mort immédiate ou différée
n Modification de l’activité cellulaire i Synthèses protéines, synthèse de protéines anormales
n Radiosensibilité ++ des ostéoblastes et des cellules endothéliales
n A la mandibule : hypovascularisation de la branche horizontale et de l’angle sans suppléance périostée
Vascularisation mandibulaire : S : Symphyse ; ADI : artère alvéolaire inférieure ; T : temporal ; M : masséter ; Ptl : ptérygoïdien latéral; Ptm : ptérygoïdien mésial.
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n Théorie des 3 H de Marx1
n Hypoxie n Hypocellularité n Hypovascularisation
n Théorie des 2 I de Dambrain2
n Ischémie n Infection
n Elles sont complémentaires, mais ne parviennent pas à résoudre l’ensemble du processus physiopathologique
1) R. Marx, A new concept in the treatment of osteoradionecrosis. J Oral Maxillofac Surg, 1983. 41(6): 351-357. 2) R. Dambrain, [The pathogenesis of osteoradionecrosis]. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 1993. 94(3): 140-147.
Physiopathologie
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n L'ostéoradionécrose : n Extension progressive d'un processus nécrotique de
l'os n Evolue par phases
n Dénudation osseuse avec ulcération muqueuse n La symptomatologie est habituellement minime, n L'état général est conservé n Le bilan radiographique ne révèle pas d'atteinte
osseuse
n L'évolution se fait soit vers n La séquestration, l'élimination spontanée et la
cicatrisation n L’extension des lésions avec infection
Signes cliniques
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n A ce stade, présence de signes fonctionnels : n Douleurs irradiantes n Odynophagie n Douleurs à la palpation externe de la mandibule
n L'examen endobuccal : n Dénudation osseuse infectée avec des débris
osseux nécrotiques. n La muqueuse est rétractée et la zone périostée se
décolle autour de la perte de substance Noter l’étendue et la localisation Lors de l’anamnèse rechercher antécédent d’avulsion
Signes cliniques
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n OPT n Dentascanner, cone beam
n Atteintes des tissus mous n Fistules n Orostomes
n Atteintes du tissu osseux n Cortical et spongieux n Séquestre n Fractures
Signes radiologiques
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Traitements médicaux
n Médication antibiotique : à spectre large n Médication antalgique : adaptée à la demande du patient,
la prescription de morphiniques est tout à fait possible. n Médication à visée anti‑inflammatoire : sous couvert
d’antibiothérapie, lors des poussées inflammatoires n Médication myorelaxante n Soins locaux : bains de bouche antiseptiques en cas
d’exposition osseuse endobuccale n Médication adjuvante : oxygénothérapie hyperbare
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n Soit simple fraisage osseux, séquestromie n ± étendue mais respectant la continuité du bord
mandibulaire n Obtenir un saignement tissulaire suffisant
n Associée à la résection des parties molles sclérosées
n Apport de lambeaux de couverture prélevé à distance du site receveur et améliorant ainsi la trophicité locorégionale (lambeau infrahyoïdien, lambeau de grand pectoral…)
n Soit chirurgie interruptrice
n +/- chirurgie de reconstruction
Traitements chirurgicaux
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Prothèse adjointe partielle
Prothèse adjointe complète
Prothèse conjointe
Prothèse maxillo-faciale PROTHESE
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n Les objectifs de la prise en charge sont : n Réhabilitation des fonctions n Rétablissement de l’esthétique n Intégration sociale
n Réhabilitation prothétique dépendant n Du patient n Du nombre de dents restantes n Des éventuelles modifications anatomiques, pertes
de substances
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n Prothèse conventionnelle n Prothèse atypique
n Obturateur maxillaire
Différents types de prothèse
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n Prothèse conventionnelle n Prothèse atypique
n Obturateur maxillaire n Prothèse vélo-palatine
Différents types de prothèse
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n Prothèse conventionnelle n Prothèse atypique
n Obturateur maxillaire n Prothèse vélo-palatine n Prothèse sur hémimandibulectomie
Différents types de prothèse
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n Impact de la radiothérapie : n Hyposialie-asialie : absence de film salivaire n Muqueuse buccale atrophique, fragilisée n Inconfort +++ des prothèses adjointes
n Impact de la chirurgie : n Modification anatomique +++
Impossibilité de stabiliser une prothèse Recours à l’implantologie en secteur irradié
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Implantologie
n Taux de succès varient de 60 à 100%
n Colella et al taux de succès identiques aux tissus sains1
n 96,8 % mandibule n 94,6% maxillaire n Echecs survenant dans les 36 mois
n Mais le secteur irradié est à risque n Décision d’implantation
n au cas par cas n avec prudence n avec le consentement éclairé du patient
1) Oral Implants in Radiated Patients: A Systematic Review. G Colella, M Pentenero, S Gandolfo. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 22 (4), 2007, p 616-21