CURE DE PROLAPSUS GÉNITAL PAR VOIE BASSE: PROTHÈSESI. Chougrani. Février 2013
INTRODUCTION : LE PROLAPSUS
Pathologie fréquente : 30-50 % des femmes Définition et classification variables selon
auteurs : anatomique (POP-Q) ou fonctionnelle
En augmentation : vieillissement population Demande croissante de prise en charge Aux USA : - 300 000 cure de prolapsus par an dont, - 1/3 utilise des prothèses dont, - 3/4 par voie vaginale Rapport FDA,
2011
INTRODUCTION : HISTORIQUE
Prothèse par voie abdominale : 1950 Prothèse par voie vaginale : 1970 2002 : Première prothèse approuvée par FDA
pour utilisation gynécologique (Gynemesh prolene soft, Ethicon)
Début d’essai sur les prothèses en KIT (Prolift, Ethicon) en 2002 en France Fatton et al. 2007
Depuis, multiplication des kits : mode ou outils de fixation, matériaux
RAPPORT FDA 2011
FDA a reçu1500 déclarations de complication de prothèse pour prolapsus entre 2008 et 2010 (soit cinq fois plus qu’entre 2005 et 2007)
Conclusion rapport FDA 2011: « Pas de preuve pour une meilleure efficacité des prothèses par rapport aux techniques traditionnelles mais augmentation potentielle des risques »
88 études post-inscriptions demandées à 33 fabricants de prothèses pelviennes
Juin 2012 : Arrêt de commercialisation du Prolift d’Ethicon (J&J)
INDICATIONS
Traitement chirurgical uniquement si prolapsus gênant
Promontofixation : Gold standard chez la femme jeune
Chirurgie traditionnelle voie basse en alternative
Renfort prothétique en cas de récidive après chirurgie traditionnelle ou si risque élevé de récidive
Cystocèle de haut grade : 30-50 % de récidives => Récidive sur étage antérieur ou si Cystocèle
sévère d’emblée.
INDICATION
Rapport HAS 11/2007 sur les implants de renfort vaginal
« pourraient présenter un intérêt » dans certaines conditions : « en deuxième intention après échec d’un traitement chirurgical antérieur ou bien si un élément clinique particulier fait craindre un risque élevé de récidive ».
INDICATION : SÉLECTION DES PATIENTS
Etage antérieur, formes sévères, récidives Obésité : augmente risque d’exposition mais
pas de preuve pour intérêt de réduction pondérale
Tabac : augmente risque d’exposition avec bénéfice du sevrage
Pas de preuve pour l’influence de l’âge Activité sexuelle : favorise l’exposition Pas de preuve pour augmentation risque
d’exposition en cas d’immunosuppression, diabète, irradiation pelvienne
Augmentation du risque infectieux en cas de diabète
BILAN PRÉOPÉRATOIRE
Clinique Questionnaires fonctionnels Evaluer la trophicité vaginale (pas de
littérature appuyant la prescription systématique d’oestrogènes)
Echographie pelvienne : Utérus. Intérêt de la mesure du col. annexes FCV BUD : selon symptomatologie IRM dynamique : peu utile
COMPLICATIONS
Récidive anatomique : - Moindre avec prothèse
- Pas de diminution du taux de réintervention. Echec - Décompensation d’un compartiment
non traité Per-opératoire : lésion vasculaire, vésicale,
digestive Exposition de prothèse : 12 % par voie basse
(versus 2 % par voie haute) Infection : - Environ 1%. Variable selon définitions
- Comparable par voie haute et voie basse.
COMPLICATIONS
Rétraction de prothèse : - Symptomatique dans 4 à 11 % des cas Dyspareunie de novo - Taux comparables avec techniques voie
basses sans prothèses - Environ 14 % Comparaisons difficiles car hétérogénicité
des définitions Intérêt de la classification spécifique de la
société internationale de continence (ICS) et l’association internationale d’urogynécologie (IUGA)
COMPLICATIONS :CLASSIFICATION ICS-IUGA
TECHNIQUE : PRINCIPES GÉNÉRAUX
Techniques variables en fonction des prothèses selon:
Le matériau (synthétique, biologique, hybride) ; Le matériel utilisé (kit ou prothèse découpée) ; La voie d’abord (rétropubienne, transobturatrice,
transglutéale, vaginale classique) ; Les méthodes de fixation (prothèse libre, « tension
free » ou fixée) Les structures de contact (arc tendineux du fascia
pelvien dans sa portion prépubienne ou préspinale, ligament sacroépineux, muscle iliococcygien..).
TECHNIQUE : PRINCIPES GÉNÉRAUX
Rôle des kits de pose : Littérature insuffisante Pas de bénéfices pour complications per-
opératoires ou exposition de prothèse Intérêt pour standardisation des techniques Hystérectomie : Optionnelle. Intérêt des prothèse séparées Majoration du risque d’exposition non
prouvée Colpectomie : A minimiser Dissection : toute l’épaisseur de la paroi
vaginale (fascia inclus)
TECHNIQUE : PRINCIPES GÉNÉRAUXCHOIX DE LA PROTHÈSE
Résorbables : moins d’expositions Non-résorbables : moins de récidives Polyester : plus d’exposition Polypropylène monofilament : moins
d’exposition Macropores : moins d’exposition Pas d’intérêt des matériaux hybrides, ni de la
basse densité pour le taux d’exposition Polypropylène, mono-filament, à larges
pores Ne pas utiliser de polyester par voie
basse
ELEVATE (AMS) Approuvée par la FDA en décembre 2008 Prothèse en kit « antérieur et apical » ou « apical et
postérieur » Mini-invasive, incision vaginale unique, autofixante Matériau :
- Synthétique : IntePro Lite (Polypropylène, mono-filament, à larges pores, faible densité)
- Biologique : Intexen (derme de porc) Sites d’insertion :
- Antérieure : trans-obturateur
- Moyenne (apicale) : sur le ligament sacro-épineux, à 2-3 cm de l’épine ischiatique
- Postérieur : sur les releveurs, fils résorbables +/- périnéoplastie
INFILTRATION -INCISION
DISSECTION
AMORCER PLAN AUX CISEAUX
DISSECTION DIGITALE
FIXATION DU BRAS ANTÉRIEURPÉNÉTRER LE MUSCLE OBTURATEUR INTERNE
FIXER LA PROTHÈSE AU COL VÉSICALREPÉRER L’APEX VAGINAL
AJUSTER LA PROTHÈSE
PLACER LES FIXATIONS APICALES
VÉRIFIER LA FIXATION EN TRACTANT
POSITIONNER –AJUSTER –FIXER LA PROTHÈSE
COUPER LES FIXATIONS APICALES
FIXER LA PROTHÈSE À L’APEX
FERMETURE
ELEVATE ANTÉRIEURE ET APICALE
CONCLUSION
Chirurgie fonctionnelle : importance de l’indication
Sélection et information des patients Manque de littérature - Multiplicité des kits - Hétérogénéité des pratiques Intérêt d’établir des registres : Gynérisq Evolution en fonction des réaction des
fabricants aux nouvelles exigences (Passage en classe III?)
Moins de kits, mieux étudiés?