7e conférence : Cannabis médical et récréatif :
enjeux pour la pharmacie communautaire
Conférencier : Claude Cyr, médecin
Déjà un an s’est écoulé depuis que l’usage du cannabis a été légalisé au Canada. Quelle est la
place du cannabis médical dans l’arsenal thérapeutique actuel
et futur ? C’est ce que Monsieur Claude Cyr tentera d’illustrer,
entre autres, lors de sa conférence.
Dr Cyr pratique la médecine familiale au Québec depuis plus de
20 ans. Ses champs d’intérêt incluent la douleur chronique, la
gériatrie et la santé mentale. Il est chercheur associé pour le
Registre Cannabis Québec et participe à de nombreuses activités
de formation continue sur le sujet. Il agit aussi comme conseiller
auprès du gouvernement provincial au sujet de la légalisation du
cannabis. Il est membre de la Société des Cliniciens en
Cannabis, du Consortium sur l’Investigation des Cannabinoïdes
et membre du conseil consultatif de Jeunesse Sans Drogue
Canada.
Il est fondateur de l’association Médecins pour un Accès Responsable, qui préconise une approche
responsable concernant l’autorisation du cannabis médical par les professionnels de la santé.
Objectifs : ◆ Réviser les points saillants de la pharmacothérapie du cannabis médical
◆ Déterminer la place du cannabis médical dans l’arsenal thérapeutique actuel et futur
◆ Proposer différents rôles de l’équipe de pharmacie dans la prise en charge du patient qui
utilise le cannabis à des fins thérapeutiques et à des fins récréatives
Cette conférence est présentée
avec la collaboration de
1
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireClaude Cyr, MD
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireClaude Cyr, MD
Conflits d'intérêts:
Honoraires reçus en tant que présentateur (éducation médicale
continue):
● Cannimed, Canopy Growth, Tilray
Présence au conseil consultatif:
● Inventive/Shoppers Drug Mart
1
2
2
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireClaude Cyr, MD
Objectifs:
1) Réviser les points saillants de la pharmacothérapie du
cannabis médical
2) Déterminer la place du cannabis médical dans l’arsenal
thérapeutique actuel et futur
3) Proposer différents rôles de l’équipe de pharmacie dans la
prise en charge du patient qui utilise le cannabis à des fins
thérapeutiques et… à des fins récréatives
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireQuiz:
Quel est le facteur le plus important qui explique un effet secondaire majeur chez un patient naïf au cannabis?
A. Le “set” et le “setting”B. La dose de THCC. Le profil des terpénoïdes de la variété de cannabisD. La quantité ou ratio de CBD au THCE. Le “tonus du système endocannabinoïde” du patient
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Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireQuiz:
Quel est le facteur le plus important qui explique un effet secondaire majeur chez un patient naïf au cannabis?
A. Le “set” et le “setting”B. La dose de THCC. Le profil des terpénoïdes de la variété de cannabisD. La quantité ou ratio de CBD au THCE. Le “tonus du système endocannabinoïde” du patient
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireIntroduction: un accès médical est-il toujours nécessaire?
?
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Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireIntroduction: un accès médical est-il toujours nécessaire?
jusqu’à 800 mg THC/mljusqu’à 300 mg THC/g
Extraction Dilution
MAX 30 mg THC/ml
?
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireQuiz:
Quelle est la façon la plus précise de décrire une dose de cannabis?
A. Grammes de cannabis séchéB. Millilitres d’huileC. Milligrammes de THC et/ou CBDD. Nombre d’inhalations E. Portions de brownies
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Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireQuiz:
Quelle est la façon la plus précise de décrire une dose de cannabis?
A. Grammes de cannabis séchéB. Millilitres d’huileC. Milligrammes de THC et/ou CBDD. Nombre d’inhalations E. Portions de brownies
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireIntroduction: un accès médical est-il toujours nécessaire?
2.5 mgseuil de
“perception”
5 mgdose
modérée
10 mg forte dose
15 mgrisque élevé
d’effets sec
Produits à forte
teneur en THC
Produits
équilibrés en
THC:CBD
Produits à forte
teneur en CBD
18:0
25:0
30:0
10:10
2:5
5:20
...
1:20
1:25
1:100
...
McCallum C, Russo E, 2018
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Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireIntroduction: un accès médical est-il toujours nécessaire?
2.5 mgseuil de
“perception”
5 mgdose
modérée
10 mg forte dose
15 mgrisque élevé
d’effets sec
Produits à forte
teneur en THC
Produits
équilibrés en
THC:CBD
Produits à forte
teneur en CBD
18:0
25:0
30:0
10:10
2:5
5:20
...
1:20
1:25
1:100
...
Max THC: 30 mg/ml
(Canada)
McCallum C, Russo E, 2018
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireIntroduction: un accès médical est-il toujours nécessaire?
Cannabis utilisé à
des fins
récréatives:
augmentation
du risque de
symptômes
dépressifs 1
Cannabis utilisé à
des fins
médicales:
réduction
du risque de
symptômes
dépressifs 2
1 Walsh Z, et al. 2017 2 Cuttler C. et al, 2018
Autorisation moyenne
Pays grammes/jour
Pays Bas 0.68
Israel 1.5
Canada 2.5
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Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireIntroduction: un accès médical est-il toujours nécessaire?
Recommendations From Cannabis Dispensaries About
First-Trimester Cannabis Use 1
70% des dispensaires ont recommandé le cannabis pour le traitement des nausées
durant le premier trimestre de grossesse.
1 Dickson, B. et al. Obstet Gynecol. 2018
Le système endocannabinoïde
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Trois composantes:1. Ligands (anandamide, 2-AG) 1
2. Enzymes métaboliques
3. Récepteurs: CB1 et CB2
➢ SNC et périphérique, certains organes
périphériques. Faible concentration dans le
tronc cérébral 1,2
➢ Système hématopoïétique et immun 3
1. Di Marzo V, et al. Nat Rev Drug Discov. 2004;3(9):771-84.
2. Pacher P, et al. Pharmacol Rev. 2006;58(3):389-462.
3. Mackie K. Handb Exp Pharmacol. 2005;168:299-325.
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Le système endocannabinoïde
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
TRPV1
5HT1A
...
Fonction homéostatique:
● douleur
● digestion
● température corporelle
● mémoire
● sommeil
● humeur
Les cannabinoïdes:
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
● Cannabinoïdes endogènes:
○ anandamide, 2-AG
● Phytocannabinoïdes:
○ cannabis médical
○ nabiximols (Sativex)™
● Cannabinoïdes synthétiques:
○ nabilone (Cesamet)™
○ dronabinol (Marinol)™
○ K2, Spice, ...
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Plus de 500 composés
chimiques:
● THCA
● CBDA
Le cannabis: une plante complexe
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Plus de 500 composés
chimiques:
● THCA → THC
● CBDA → CBD
Le cannabis: une plante complexe
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Formes activées suite
à la décarboxylation
par la chaleur
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Plus de 500 composés
chimiques:
● THCA → THC
● CBDA → CBD● Cannabinoïdes secondaires
● Terpènoïdes
● Flavonoïdes
● ...
Le cannabis: une plante complexe
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Formes activées suite
à la décarboxylation
par la chaleur
Effets psychoactifs:
● Euphorie
● Anxiété
● Paranoïa,
psychose
Effets thérapeutiques:
● Douleur
neuropathique
● Spasmes
musculaires
● Nausée secondaire
à la chimiothérapie
● Stimulation de
l’appétit(?)
Effets psychoactifs:
● Euphorie
● Anxiété
● Paranoïa,
psychose
Effets thérapeutiques:
● Douleur
neuropathique
● Spasmes
musculaires
● Nausée secondaire
à la chimiothérapie
● Stimulation de
l’appétit(?)
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
• Le THC est le
“joueur principal” du
cannabisTHC CB1
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Effets psychoactifs:
● Euphorie
● Anxiété
● Paranoïa,
psychose
Effets thérapeutiques:
● Douleur
neuropathique
● Spasmes
musculaires
● Nausée secondaire
à la chimiothérapie
● Stimulation de
l’appétit(?)
Effets psychoactifs:
● Euphorie
● Anxiété
● Paranoïa,
psychose
Effets thérapeutiques:
● Douleur
neuropathique
● Spasmes
musculaires
● Nausée secondaire
à la chimiothérapie
● Stimulation de
l’appétit(?)
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
• Le THC est le
“joueur principal” du
cannabisTHC CB1
CBD
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
• Le THC est le
“joueur principal” du
cannabis
• Le CBD améliore le
profil de tolérabilité
du THC
McCallum C, Russo E, 2018
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Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
• Le THC est le “joueur
principal” du
cannabis
• Le CBD améliore le
profil de tolérabilité
du THC
• Le CBD aurait des
effets thérapeutiques
uniques
CBDcibles
multiples
Effects psychoactifs:
● Aucun
Effets thérapeutiques:
● Anticonvulsant *
● Anxiolytique *
● Antipsychotique *
● Anti Inflammatoire
● effet analgésique
* À hautes doses (15 mg/kg ou plus)
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
• Le THC est le “joueur
principal” du
cannabis
• Le CBD améliore le
profil de tolérabilité
du THC
• Le CBD aurait des
effets thérapeutiques
uniques
CBD5HT1ATRPV1
Effects psychoactifs:
● Aucun
Effets thérapeutiques:
● Anticonvulsant *
● Anxiolytique *
● Antipsychotique *
● Anti Inflammatoire
● effet analgésique
Les effets analgésiques du CBD peuvent
prendre jusqu’à une semaine avant d’apparaître
De Gregorio D, et al. Pain, 2018
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Quelles conditions médicales
répondent au cannabis?
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Bénéfice
probable
Nausées secondaire à la
chimiothérapie / Douleur
neuropathique
Bénéfice
possibleSpasticité (SEP)
Bénéfice
incertainDouleur chronique
Effet neutreAnxiété / dépression / stress
post traumatique
Risque
augmentéSchizophrénie / MAB / phobie
sociale / idées suicidaires(2017)
80%
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Très fréquents Fréquents Rare
Somnolence
Fatigue
Étourdissement
Xérostomie
Anxiété
Nausée
Effets cognitifs
Toux (inhalé)
Euphorie
Vision trouble
Céphalée
Hypotension
orthostatique
Psychose
Depression
Ataxie
Tachycardie
Hyperémese
Diarrhée
Pharmacothérapie: les points saillantsPharmacothérapie: les points saillants
Les effets secondaires
(THC):
25
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14
Les effets secondaires sont
principalement dus à:
A. Une dose initiale trop forte
B. Une augmentation de la dose
(titrage) trop rapide
C. Variété avec trop de THC et pas
assez de CBD
D. Toutes ses réponses
Les effets secondaires sont
principalement dus à:
A. Une dose initiale trop forte
B. Une augmentation de la dose
(titrage) trop rapide
C. Variété avec trop de THC et pas
assez de CBD
D. Toutes ses réponses
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireQuiz (avancé):
2.5 mgseuil de
“perception”
5 mgdose
modérée
10 mg forte dose
15 mgrisque élevé
d’effets sec
Les effets secondaires sont
principalement dus à:
A. Une dose initiale trop forte
B. Une augmentation de la dose
(titrage) trop rapide
C. Variété avec trop de THC et pas
assez de CBD
D. Toutes ses réponses
Les effets secondaires sont
principalement dus à:
A. Une dose initiale trop forte
B. Une augmentation de la dose
(titrage) trop rapide
C. Variété avec trop de THC et pas
assez de CBD
D. Toutes ses réponses
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireQuiz (avancé):
2.5 mgseuil de
“perception”
5 mgdose
modérée
10 mg forte dose
15 mgrisque élevé
d’effets sec
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Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
2.5 mgseuil de
“perception”
5 mgdose
modérée
10 mg forte dose
15 mgrisque élevé
d’effets sec
McCallum C, Russo E. 2018
Quelles sont les interactions médicamenteuses avec le cannabis?
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Le THC est métabolisé par les CYP
2C9, 2C19 et 3A4
en métabolites actifs (11-OH THC)
et inactifs (COOH-THC)
Le CBD est métabolisé par les CYP
2C19 et 3A4 1
Inhibiteurs CYP = ↗ THC, CBDmacrolides, fluoxetine, oméprazole, anti-
fongiques, anti-rétroviraux, bloquants calciques,
amiodarone, INH, pamplemousse
Inducteurs CYP = ↘THC, CBDrifampicin, carbamazepine, phenobarbital,
phenytoin, primidone, rifabutin, troglitazone,
avasimibe, millepertuis
1 Jiang R et al. Life Sci 2011
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Quelles sont les interactions médicamenteuses avec le cannabis?
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Le THC inhibe les CYP
2C9, 2C19, 3A4 et 3A5
Le CBD inhibe les CYP
2C19, 3A4 et 3A5
Interactions à hautes doses
(10-20 mg/kg): clobazam 1, coumadin
Peu d’études existent sur l’activité
pharmacologique des métabolites du
CBD 2
Le CBD peut inhiber l’oxydation du
THC en 11-OH THC
2 István Ujváry, Lumír Hanuš, Cannabis Cannabinoid Res, 20161 Iffland K, Grotenhermen F, Cannabis Cannabinoid Res, 2017
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Le cannabis fumé peut induire les
CYP 1A1/1A2:
Olanzapine, Mirtazapine, Zolmitriptan, Ropinirole,
Mélatonine,...
Quelles sont les interactions médicamenteuses avec le cannabis?
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Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
ATTENTION: THC
Effets synergiques avec les dépresseurs du SNC
Benzodiazépines
Opioïdes
Neuroleptiques
Alcool,...
Quelles sont les interactions médicamenteuses avec le cannabis?
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
“Cannabis impacts tumor response rates to
Nivolumab in patients with
advanced malignancies”
Taha T et al. 2019
Comment expliquer cet effet?
● Récepteurs CB2 retrouvés surtout au
niveau du système immunitaire
● Le rôle du récepteur CB2 est complexe et
méconnu
● Le THC est un agoniste partiel du récepteur
CB2
Inhibiteurs PD1-PDL1:
33
34
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Comment doser le cannabis (THC)?
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Voie inhalé: Voie orale:
3% ≅ 2.5 mg/inh
18% ≅ 15 mg/inh
10 mg/ml ≅ 0.3 mg/gtte
30 mg/ml ≅ 1 mg/gtte
2.5 mgseuil de
“perception”
5 mgdose
modérée
10 mg forte dose
15 mgrisque élevé
d’effets sec
Comment doser le cannabis (THC)?
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
● 5 mg est souvent une dose efficace et bien tolérée
● 10 mg produit un effet possiblement trop intense
pour certains patients naïfs
● Une dose qui dépasse 20-30 mg par jour risque de
créer une dépendance et exposer le patient à des
effets secondaires
● Les patients ne devraient pas confondre les effets
psychoactifs aux effets thérapeutiques 31 Ware et al. 20102 Johnson et al. 20103 McCallum C, Russo E. 2018
Dose de départ 1-2 mg die
Titrer1-2 mg q 2-3
jours bid à tid
Dose efficace
pour la douleur7.5-30 mg/jour 1,2
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Comment doser le cannabis (CBD)?
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
● La dose thérapeutique du CBD n’a pas encore
été établie
● En douleur, les études précliniques démontrent
une efficacité entre 0.1-1 mg/kg/dose
● En santé mentale (anxiété, psychose), le dosage
peut varier de 300-600 mg/dose
● En épilepsie, le dosage peut atteindre 20 mg/kg
60 ml = 1200 mg CBD
$130.00
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Variations de biodisponibilité avec la voie orale
A high-fat meal increased CBD
plasma exposure (Cmax and AUCt)
by approximately 4 fold 1
CBD
The absolute bioavailability of THC
was 2.5 times higher in the lipid-
based versus lipid-free formulation 2
THC
1 Taylor L et al. 20182 Zgair A et al. 2016
38
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20
Qui ne devrait pas consommer
du cannabis?
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Grossesse, allaitement,
Psychose, angine instable,
age < 25 1
Activités où la sécurité
est un enjeu
✘
⚠
? CBD-seulement?
1 Collège des Médecins de Famille du Canada 2014
Qui ne devrait pas consommer
du cannabis?
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Grossesse✘
● Cohorte de 600,000 patientes 1
● 2012-2017
● Accouchement prématuré <37 semaines:
○ Cannabis - ⇒ 6.1%
○ Cannabis + ⇒ 12%
1 Coris DJ et al. JAMA. 2019
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Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Cannabis et insuffisance hépatique:
● Absorption et pic plasmatique
(CBD) inchangés
● Exposition totale (CBD):
○ Insuffisance légère x 1.48
○ Insuffisance modérée x 2.45
○ Insuffisance sévère x 5.15
Cannabis et insuffisance rénale:
● Pas d’ajustement de dose
nécessaire
● Liaison aux protéines sériques:
○ Δ9-THC: LDL (>90%)
○ 11-OH THC : albumine (>99%)
Taylor L et al. 2019 Santé Canada. 2018
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Condition médicale:
Épilepsie
Migraines
Douleur neuropathique
Nausée secondaire à la chimio
...
Variété de cannabis recommandée:
CBD (+/- THC?) 1
OG Shark 2
?
?
?
1 McCoy et al. 20182 Baron et al. 2018
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Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireQuiz:
Quel terme devrions nous abandonner?
A. MarijuanaB. CannabisC. Variétés THC ou CBD prédominant et à ratios mixtes
(1:1, 2:1, 4:1)D. Médicament à Base de Cannabinoïdes (MBC/CBM)
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireQuiz:
Quel terme devrions nous abandonner?
A. MarijuanaB. CannabisC. Variétés THC ou CBD prédominant et à ratios mixtes
(1:1, 2:1, 4:1)D. Médicament à Base de Cannabinoïdes (MBC/CBM)
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Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautairePharmacothérapie: les points saillants
Nomenclature non standardisé
● Provenant du jargon:
○ Sour Diesel
○ Boaty McBoatface
○ Girl Scout Cookies
○ Gorilla glue,...
● Autres dénominations:
○ Cannimed 10:10™
○ Epidiolex™
○ TWD lot #3™
Analyse génétique
(81 échantillons):
35% des échantillons portant le
même nom étaient
génétiquement plus similaires à
des échantillons ayant un nom
différent
Sawler J et al. 2015
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireQue faire en cas de surdosage?
Reconnaître les symptômes:
● Tachycardie
● Hypotension
● Confusion
● Crise de panique
● Paranoïa
● Dépersonalisation
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Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireQue faire en cas de surdosage?
1. Rassurer: durée 4-10 heures
2. Normaliser l’expérience
3. Youtube: Bob Ross “The joy of painting”
4. Tenir la main (interpersonal grounding)
5. Valium 10 mg
6. Urgence
Conseils / éducation
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireLes rôles de l’équipe de pharmacie
Usage sécuritaire, entreposage
Méthodes de consommation
Variété, source, dosage initial
Auto-traitement
Auto-diagnostique
Trouble relié à l’usage
Titrage
Effets secondaires
Interactions médicamenteuses
Dépistage / référence
Monitoring
48
49
25
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireClaude Cyr, MD
Merci!
Cannabis médical et récréatif:
Enjeux pour la pharmacie communautaireBibliographie
1. Walsh Z, Gonzalez R, Crosby K, S Thiessen M, Carroll C, Bonn-Miller MO. Medical cannabis and mental health: A guided systematic review. Clin Psychol Rev. 2017;51:15–29.
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50
51