Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation
Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie – 44230 - SAINT- SÉBASTIEN SUR LOIRE
Protocole de rééducation à visée préventive
du complexe global de l’épaule
chez des jeunes handballeurs de pôle espoir
ayant subi des lésions d’origine traumatique ou micro-traumatique
Lucie BEAUFRETON
Travail Écrit de Fin d’Études
En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute
Année : 2015-2016
RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE
AVERTISSEMENT
Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional de Formation aux
Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation sont réalisés au cours de la dernière
année de formation MK. Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées
n’engagent que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication, en
tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.
Remerciements
- Je remercie mon directeur de mémoire pour l’aide qu’il m’a apporté tout au long de
ce travail écrit.
- Je remercie ma tutrice de stage et les joueurs du pôle espoir de handball qui ont pris
de leur temps pour m’aider à réaliser ce projet.
- Pour finir, je remercie ma famille et mes amis pour la relecture du mémoire mais
aussi pour tout leur soutien.
Re sume
Ce travail écrit traite d’un des rôles important du Masseur-Kinésithérapeute : être acteur de
la prévention. Dans le domaine du sport, plus particulièrement dans le handball, le complexe
de l’épaule est soumis à des traumatismes ou micro-traumatismes pouvant être à l’origine de
pathologies de l’épaule. L’intervention s’est faite auprès de jeunes joueurs du pôle espoir de
Poitiers (15/17 ans). Suite à une analyse épidémiologique et une synthèse de revue de
littérature, un protocole de prévention a été réalisé sur l’ensemble du complexe de l’épaule.
Le but de ce travail était de montrer les effets de ce protocole après 4 mois. Les déficits
retrouvés lors du bilan initial ont été diminués. Certains déficits, comme les dyskinésies
scapulaires, ont présenté une moindre évolution par rapport aux résultats attendus. Suite à
cette constatation, différentes notions ont été abordées : l’observance et l’adhésion au
protocole, la notion de spécificité du protocole.
Mots-cle s
Prévention Complexe global de l’épaule
Geste sportif du lancer Traumatismes sportifs
Abstract
This written work deals with one of the important roles of the physiotherapist : being an actor
of the prevention. In the field of sport, more particularly handball, the shoulder complex is
exposed to traumas or micro-traumas that may cause shoulder pathologies. The intervention
was provided to young players of the FFHB team of Poitiers (15/17 years old). Following an
epidemiological analysis and a synthesis of a literature review, a prevention protocol has been
realized on the whole of the shoulder complex. The aim of that work was to show the effects
of this protocole after four months. The deficits found in the initial assessment were
decreased. Some deficits, such as the scapular dyskinesis, have shown a smaller evolution than
expected. Following these findings, various notions have been discussed: the observance and
the adherence to the protocol as well as the concept of the protocol specificity.
Key words
Prevention Shoulder complex
Throwing sport gesture Sports traumas
Sommaire
1 Introduction ........................................................................................................................ 1 2 Données épidémiologiques ................................................................................................ 1 3 Rappels anatomiques du complexe de l’épaule ................................................................. 2
3.1 Éléments passifs et actifs de la gléno-humérale ............................................................. 2 3.2 La scapulo-serrato-thoracique ........................................................................................ 3
4 Les déficits de l’épaule et les mécanismes pathologiques ................................................. 3 4.1 Les conflits du complexe de l’épaule .............................................................................. 3 4.2 Les décentrages de la tête humérale .............................................................................. 4 4.3 Le GIRD (Glenohumeral International Rotation Deficit) ................................................. 4 4.4 Les déficits scapulaires .................................................................................................... 5 4.5 Le déséquilibre musculaire des rotateurs internes et externes de la gléno-humérale .. 6
5 Analyse du geste au handball ............................................................................................. 7 5.1 Le tir en appui .................................................................................................................. 7 5.2 La chaîne cinétique ou l’enchaînement segmentaire ..................................................... 8 5.3 Mise en place de l’analyse du geste sur le terrain .......................................................... 8
6 La prévention en Masso-Kinésithérapie ............................................................................. 8 7 Outils et méthodologie du bilan initial ............................................................................... 9
7.1 Interrogatoire ................................................................................................................ 10 7.2 Examen morphostatique ............................................................................................... 10 7.3 Examen articulaire ......................................................................................................... 10 7.4 Examen musculaire ....................................................................................................... 11 7.5 Examen fonctionnel de l’épaule .................................................................................... 12 7.6 Résultats du bilan initial ................................................................................................ 12 7.7 Diagnostic kinésithérapique .......................................................................................... 13
8 Le protocole de prévention............................................................................................... 14 8.1 Les objectifs ................................................................................................................... 14 8.2 L’échauffement ............................................................................................................. 14 8.3 Travail musculaire des fixateurs de la scapula .............................................................. 15 8.4 Travail musculaire des rotateurs latéraux d’épaule ...................................................... 16 8.5 Exercice de recentrage actif de la tête humérale ......................................................... 17 8.6 Exercices de proprioception du complexe global de l’épaule ...................................... 17 8.7 Renforcement et étirement des chaînes musculaires .................................................. 18 8.8 Les étirements ............................................................................................................... 19
9 Bilan final ........................................................................................................................... 20 9.1 Interprétation des résultats .......................................................................................... 20
10 Discussion .......................................................................................................................... 25 10.1 Les notions d’adhésion et d’observance ....................................................................... 25 10.2 La notion de spécificité du protocole ............................................................................ 26
11 Conclusion ......................................................................................................................... 29
Références bibliographiques et Annexes numérotées de 1 à 3
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Lucie BEAUFRETON
1
1 Introduction
Durant le stage de 3ème année du 01/09/2015 au 09/10/2015, qui s’est déroulé dans un
cabinet libéral sur Poitiers, nous avons eu à prendre en charge une équipe masculine de
handball de pôle espoir tous les mercredis. Les membres de cette équipe de 20 joueurs sont
âgés de 15 et 17 ans. Il a été mis en évidence, par l’intermédiaire d’une équipe
pluridisciplinaire (entraîneur, médecin, kinésithérapeute) et par des données
épidémiologiques de la saison précédente, que les joueurs ont eu, ou possèdent encore de
nombreux déficits et/ou pathologies du complexe de l’épaule. Nous nous sommes intéressés
à ces différents déficits, tout en excluant les problèmes pouvant être retrouvés lors des
contacts (luxation, instabilité de l’épaule).
Dans un premier temps, la gestuelle du tir a été analysée : de la phase d’armer à la phase de
décélération. Dans ce contexte, le complexe de l’épaule est hyper-sollicité. Il a été démontré
que ce dernier n’intervient pas seul dans le tir. Il est en lien avec les autres articulations du
corps permettant un transfert d’énergie segmentaire. D’après une partie de la définition de
l’Ordre sur le métier de Masseur-Kinésithérapeute : « La pratique de la masso-kinésithérapie
comporte la promotion de la santé, la prévention, le diagnostic kinésithérapique et le
traitement », le kinésithérapeute est acteur de la prévention.
Face aux problèmes retrouvés et en observant qu’aucune prévention n’a été mise en place,
un questionnement est apparu : étant acteur de la prévention, pouvons-nous diminuer voire
supprimer l’apparition des pathologies de l’épaule chez ces sportifs par l’intermédiaire d’un
protocole de prévention primaire et secondaire ? Quels sont les effets de ce protocole ? Pour
cela, quatre joueurs ont été sélectionnés suite à une discussion pluridisciplinaire : trois joueurs
que nous avons nommé B, C et D avec un code couleur, qui ont déjà eu des problèmes au
niveau du complexe de l’épaule. Le 4ème joueur est le joueur A, qui n’a jamais eu de
problèmes au niveau de l’épaule. Il a donc servi de référence afin de comparer les résultats.
Ce choix a donc permis de montrer les effets d’une intervention préventive sur ces jeunes
joueurs et l’équipe en général.
Notre méthode de travail a été de réaliser deux bilans communs : un bilan initial (mi-
septembre 2015) et un bilan final (27 janvier 2016). Le protocole a été décrit suite à
l’interprétation des résultats du bilan initial qui a permis de mettre en évidence certains
déficits appartenant à des facteurs prédictifs de blessures. Puis, il a été présenté à l’ensemble
des joueurs : c’est un protocole commun.
2 Données épidémiologiques
Dans la majorité des sports de lancer de compétition, comme ici le handball, le complexe de
l’épaule est soumis à des mouvements traumatiques ou micro-traumatiques, qui sont
répétitifs. D’après une étude réalisée par le médecin national de la Fédération Française de
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Handball sur les déséquilibres musculaires de l’épaule, 20% des lésions chez des joueurs et
joueuses de handball de haut niveau ont été retrouvées au niveau de l’épaule (1). Cette
évaluation s’est faite sur deux saisons, entre 2010 et 2012.
Durant la saison 2014/2015, cinq joueurs de l’équipe du pôle espoir ont présenté des douleurs
au niveau de l’épaule et/ou des conflits : un en octobre, un autre en avril et un dernier en mai.
Un des joueurs présentait une souffrance du sus-épineux et un autre avait des douleurs à
l’épaule lors de l’armer du bras.
3 Rappels anatomiques du complexe de l’épaule
L’épaule est un complexe de cinq articulations : la scapulo-humérale, la scapulo-serrato-
thoracique, l’acromio-claviculaire, la sternoclaviculaire et la sub-deltoidienne. Les
articulations nous intéressant ici sont la scapulo-humérale ou gléno-humérale qui est une
articulation sphéroïde et la scapulo-serrato-thoracique qui est un plan de glissement ou une
syssarcose. La gléno-humérale est très mobile, mais présente des éléments de stabilité active.
3.1 Éléments passifs et actifs de la gléno-humérale
Il existe des structures passives ligamentaires qui vont renforcer la capsule fibreuse :
- Le ligament coraco-huméral qui a pour but de suspendre la tête. Il va limiter la rotation
latérale de l’humérus dans les 50 premiers degrés d’abduction ainsi que la translation
postérieure de la tête humérale.
- Le ligament gléno-huméral comprend trois faisceaux : le
faisceau supérieur limite la translation inférieure, le
faisceau moyen limite la rotation latérale de l’humérus
entre 0 et 45° d’abduction et il assure la stabilité
antérieure. Le ligament gléno-huméral inférieur limite, en
rotation médiale, la translation postérieure de la tête
humérale. Il a une action limitatrice sur la rotation latérale
ainsi que la translation antérieure de la tête humérale à 90°
d’abduction(2)(3). Lors des mouvements associés
d’abduction et de rotation externe, les deux bandes
postérieures et antérieures du ligament gléno huméral
inférieur développent des tensions égales (figure 1)(4).
La stabilité de la gléno-humérale est majoritairement assurée par la coiffe des rotateurs. Celle-
ci est constituée du supra-épineux qui suspend la tête humérale et permet le mouvement
d’abduction. L’infra-épineux assure la rotation latérale de l’humérus avec le petit rond.
Ensuite, il y a le subscapulaire qui permet une partie de la rotation médiale.
Figure 1 - Schématisation des deux bandes du ligament gléno-huméral inférieur (AIGHL : bande antérieure et PIGHL : bande postérieure)
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3.2 La scapulo-serrato-thoracique
La scapulo-serrato-thoracique comprend deux sous articulations : la serrato-scapulaire et la
serrato-thoracique. Le plan de glissement se fait par l’intermédiaire du muscle dentelé
antérieur sur la cage thoracique. Il n’y a aucune stabilité passive de la scapula. Elle est
maintenue activement par les muscles suivants : l’élévateur de la scapula, le trapèze, les
rhomboïdes et le dentelé antérieur. La contraction synergique de ces muscles permet le
plaquage de la scapula contre la cage thoracique. Il existe la notion de rythme scapulo-
humérale, c'est-à-dire que lors d’un mouvement de 15° d’abduction dans le plan frontal, 10°
sont attribués à la gléno-humérale contre 5° à la scapulo-serrato-thoracique (3). Les
amplitudes divergent selon les auteurs. En général, nous retrouvons dans les 30/60 premiers
degrés d’abduction, un mouvement qui se fait surtout dans la gléno-humérale pour après se
poursuivre dans la scapulo-thoracique.
La scapula a quatre grands rôles (5) :
- La mobilité,
- La stabilité et la coordination avec la tête humérale,
- Le dégagement acromial permettant d’éviter la compression de la coiffe,
- Un point d’ancrage de nombreux muscles.
4 Les déficits de l’épaule et les mécanismes pathologiques
Dans les sports de lancer, dont le handball, il est possible de retrouver différents déficits au
niveau du complexe de l’épaule.
4.1 Les conflits du complexe de l’épaule
Il existe différents conflits : antéro-supérieur, antéro-interne et postéro-supérieur.
Pour le conflit antéro-interne ou conflit sous-coracoïdien, le tendon du subscapulaire et la
bourse sous-acromio-deltoïdienne viennent en contact avec le processus coracoïde. Chez le
sportif, ce conflit est souvent dû à une instabilité antérieure (6).
Le conflit antéro-supérieur ou conflit sous-acromial (6)(7) correspond au contact entre le
tendon du supra-épineux, la bourse sous-acromial et la voûte sous-acromio-coracoïdienne.
Chez le sportif, ce type de conflit est fréquemment dû à un décentrage de la tête humérale.
Lors de l’élévation du membre supérieur, ce contact existe et est physiologique, mais à force
du surmenage, il peut devenir pathologique.
Enfin le conflit postéro-supérieur (6)(7) correspond au contact entre la partie postérieure du
supra-épineux et la partie supérieure de l’infra-épineux avec le labrum postéro-supérieur et
le rebord glénoïdien adjacent. Ce conflit est présent dans les sports de lancer mais surtout
dans celui de l’armer du bras. C’est une atteinte favorisée par des microtraumatismes répétés.
Ces conflits peuvent entraîner des tendinopathies comme celle du supra-épineux.
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4.2 Les décentrages de la tête humérale
Il existe différentes descriptions des décentrages en France
selon Sohier, Thierry Marc... Ici, nous nous intéresserons à la
description donnée par Thierry Marc dans le Concept Global
de l’Epaule (CGE) : la kinésithérapeute est formée CGE (8). Il
a mis en évidence deux types de décentrage de la tête
humérale: le décentrage antéro-supérieur et le décentrage
en spin de rotation médiale.
Le décentrage antéro-supérieur (figure 2) correspond à une
translation antéro-supérieure de la tête humérale sur la
glène lors du mouvement de flexion. Cette translation
entraîne une compression de la coiffe des rotateurs (supra-
épineux) et de la bourse sous-acromiale.
De plus, le spin en rotation médiale (figure 3) correspond à
un décentrage de la tête humérale qui effectue une rotation,
c'est-à-dire qu’il y a un mouvement de glissement sans
roulement. Ce qui entraîne une limitation dans les
mouvements de rotation mais aussi d’abduction.
4.3 Le GIRD (Glenohumeral International Rotation Deficit)
Le GIRD se rapporte à une diminution de l’amplitude passive en rotation interne du côté
dominant par rapport au côté opposé (9). Il est dû à des phases traumatisantes du lancer : la
phase d’armer et la phase de décélération. De fortes charges s’exercent sur les différents
tissus composant l’articulation de la gléno-humérale qui vont devoir s’adapter en changeant
fonctionnellement et structurellement (4)(10)(11)(12)(13)(14)(15). Certains auteurs parlent
d’adaptation osseuse par une rétroversion de la tête humérale (16)(17)(18)(19), d’autres
d’une laxité du ligament antéro-inferieur et de la capsule ce qui aurait pour conséquence un
conflit postéro-supérieur.
Cette rétroversion correspond à l’angle entre
l’horizontale faite par les deux épicondyles et
l’orientation de la tête humérale. La rétroversion de la
tête humérale est une adaptation osseuse permettant
de gagner en rotation externe (figure 4)(19) et de
diminuer les contraintes sur la capsule antérieure lors
des mouvements de rotation externe. Une
rétroversion incomplète chez le jeune handballeur
peut entraîner des compensations au niveau de
l’épaule et donc une augmentation du risque de
blessures (19). Elle entraîne aussi une diminution de la rotation interne.
Figure 2 - Schématisation du décentrage antéro-supérieur lors du mouvement de flexion antérieure selon T. Marc
Figure 3 – Schématisation du décentrage en SPIN de rotation médiale lors du mouvement d’abduction selon T. Marc
Figure 4 - Rétroversion plus importante à gauche qu'à droite permettant une rotation externe de plus grande amplitude
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Lucie BEAUFRETON
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Lors de la phase d’armer et de la phase d’accélération, l’épaule part en hyper-rotation externe.
La capsule antérieure, durant ces deux phases, est mise en tension afin d’éviter toute
translation antérieure de la tête humérale. Quant à la capsule postérieure, elle est sollicitée
lors du mouvement de décélération du membre supérieur. Ce sont des affections micro-
traumatiques pouvant entraîner une micro-instabilité postérieure amenant à un GIRD et ou à
un ERG (« External Rotation Gain », gain en rotation externe du côté dominant par rapport au
côté opposé).
En effet, c’est ce que Burkhart et d’autres auteurs ont mis en
évidence avec la rétraction postéro-inférieure de la capsule ainsi
que la rétraction postérieure du ligament gléno-huméral inférieur
(PIGHL)(4). Ces rétractions entraîneraient un déplacement du
centre instantané de rotation de la tête humérale en postéro-
supérieur ainsi que des conflits lors de mouvements combinés de
rotation externe et d’abduction de l’épaule (Figure 5). Cette
rétraction entraîne donc une diminution significative de la
rotation interne.
D’après plusieurs études, il existe des valeurs moyennes du GIRD qui sont différentes en
fonction des athlètes sans symptômes : la valeur moyenne est entre 10/15°. Pour des athlètes
avec symptômes, la valeur moyenne est entre 19/25°(12)(15)(10). En conclusion, les athlètes
présentant un GIRD supérieur à 20° ont une forte probabilité de présenter des douleurs, des
pathologies d’épaule dans la saison ou les saisons suivantes (4)(13). La condition de cette
augmentation du GIRD doit se faire sans compensation, ou très peu, de l’ERG.
De plus, il a été mis en évidence le TROM (Total Range Of Motion), toujours en comparaison
entre les deux membres supérieurs. Il correspond à l’amplitude totale de la somme des
rotations interne et externe de l’épaule. De multiples études ont permis de montrer que si un
TROM du côté dominant a une différence d’amplitude de plus de 5° par rapport au côté
opposé, l’athlète a une forte probabilité de développer des pathologies d’épaule. L’auteur
Wilk a démontré que si le TROM est supérieur à 5° du côté lanceur, l’athlète a donc 2.5 fois
plus de risques de se blesser (10)(12)(11)(15).
Il est possible que la diminution de la rotation interne et l’augmentation de la rotation externe
soient de même amplitude et que les TROM des deux membres supérieurs soient équivalents.
Dans ce cas, nous pouvons supposer qu’il y a eu une adaptation physiologique afin
d’augmenter la performance au lancer. Un ratio GIRD/ERG peut être utilisé, si il est supérieur
à 1, le risque lésionnel est proportionnel à l’augmentation de ce rapport (14).
4.4 Les déficits scapulaires
Les SICK scapula syndrome est un terme créé par Bukhart, Morgan et Kibler (20)(14). Il existe
alors quatre symptômes que nous pouvons retrouver dans l’épaule du lanceur. Le « S »
Figure 5 - Déplacement du centre de rotation en postéro-supérieur
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correspond au « Scapular malposition on the rib cage »1, le « I » pour « Inferior medial border
winging from weak middle and lower trapezius muscles »2, le « C » pour « Coracoid pain and
malposition from the attachment of a tight pectoralis minor muscle pulling on the coracoid »3,
et enfin le « K » pour « Scapular dyskinesis from alterations in muscles recuitment patterns »4.
C’est une classification en trois types.
La dyskinésie scapulaire est une malposition au repos et/ou lors du mouvement du bras, de la
scapula sur le gril costal. Pour les décrire (5)(9), elles peuvent être associées à un conflit sous-
acromial ou à une instabilité ou encore à un problème neurologique qui ne sera pas développé
ici. Cette anomalie correspond à un déficit musculaire ou à un dysfonctionnement des
stabilisateurs de l’omoplate.
4.5 Le déséquilibre musculaire des rotateurs internes et externes de la gléno-humérale
« Le déséquilibre musculaire agoniste/antagoniste serait “fonctionnellement” secondaire à
une lésion organique initiale, et sa mise en évidence révèlerait un état de décompensation ;
elle marquerait le signe d’une évolution péjorative et/ou longue »(21). Les tests isocinétiques
permettent de mettre en évidence différents ratios (22)(23) :
- Les ratios concentriques correspondent aux forces concentriques des rotateurs internes
(RI) et externes (RE), que l’on nommera REc/RIc. REc/RIc ont pour valeurs normatives chez
des sujets sains en bilatéral, non sportifs : 0,60 à 0,80 (24). Ces deux forces concentriques
peuvent aussi être comparées en bilatéral car une différence de plus de 10% entre la force
en RI droite par rapport à celle de gauche peut être un facteur de risque de pathologies
(24).
- Ensuite, il y a les ratios fonctionnels : lors de la phase d’armer, il y a une contraction
concentrique des RE et excentrique des RI, ce qui nous donne un ratio RIex/REc. C’est un
facteur de risque si ce dernier dépasse 1,61 (25). D’un côté, l’élévation de ce ratio
permettrait un meilleur contrôle de la tête humérale lors de la phase d’armer mais, d’un
autre côté, c’est un facteur prédictif de blessures. Le 2ème ratio se nomme le ratio mixte et
apparaît lors du tir et de la décélération du membre supérieur : il y a une contraction
excentrique des RE et concentrique des RI. Le ratio utilisé est REex/RIc et est souvent
associé aux pathologies d’épaule s’il est inférieur à 0,67(25).
En général, la force excentrique et concentrique des rotateurs externes est fortement
diminuée dans les sports de lancer en comparaison aux rotateurs internes.
1 soit la malposition de la scapula sur la cage thoracique 2 soit une proéminence de la pointe inférieure et un décollement du bord médial de la scapula 3 soit une douleur de la coracoïde due à une rétraction du petit pectoral qui a tendance à tracter la coracoïde 4 soit une dyskinésie des mouvements scapulaires
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5 Analyse du geste au handball
Au handball, il existe de nombreux tirs dont le tir en appui et le tir en suspension. Une analyse
du geste est nécessaire, afin de mieux comprendre les pathologies retrouvées au handball.
5.1 Le tir en appui
D’après la thèse de L. Fradet (26), il y a quatre phases dans le tir. Nous n’allons en décrire que
trois car la 1ère phase étant celle de la réception du ballon. La phase d’armer démarre au
moment où la main du membre supérieur non-tireur quitte le ballon et se finit au moment où
le membre supérieur commence à s’antérioriser, c'est-à-dire lorsque l’épaule va faire une
translation antérieure. A ce moment, commence la phase d’accélération ou de tir pour se finir
par le lâcher du ballon qui correspond au dernier contact des doigts avec le ballon. Nous
arrivons alors à la phase de décélération (Annexe 1).
Lors de la phase d’armer (stade I), il y a une augmentation de l’abduction dans le plan frontal
du membre tireur ainsi qu’une abduction horizontale maximale à la fin de cette phase.
Pendant toute cette phase, la gléno-humérale (GH) est en rotation externe. Au niveau de
l’articulation du coude, la position de flexion/extension est spécifique à chaque joueur. Il y a
peu de mouvements au niveau de la main, du poignet et de l’avant-bras. La
pronation/supination de l’avant-bras est neutre.
Lors de la phase de tir ou d’accélération (stade II), la GH part en adduction horizontale jusqu’à
la fin de l’accélération. Au début de la phase, une extension se produit au niveau du coude.
Au milieu de cette phase, la GH est en rotation externe maximale (stade 3 II). Cette rotation
externe maximale est moins importante que dans les autres sports de lancer : elle ne dépasse
pas les 43° dans cette étude. Cette rotation externe maximale est due au mouvement
d’adduction horizontale associée à l’abduction dans le plan frontale. De plus, l’adduction
horizontale de GH entraîne le coude vers l’avant ce qui engendre un retard de la main par
rapport au coude. Ce retard amène vers la rotation externe de la GH et une flexion de coude
(milieu de phase). Ensuite, la GH fait de la rotation interne pour atteindre, soit une position
neutre au moment du lâcher de ballon, soit une légère rotation interne. Au moment du lâcher,
le coude se trouve en extension (stade III). Cette extension est favorisée par l’abduction
maximale de la GH. Tout au long de cette phase, le poignet part en flexion pour ensuite
atteindre une inclinaison ulnaire au moment du lâcher. De plus, nous pouvons observer une
supination très légère de l’avant-bras. Les doigts permettent la précision du geste.
Pour terminer, la phase de décélération commence : elle correspond à un freinage de tout le
membre supérieur après le lâcher du ballon. Après le lâcher, une pronation de l’avant-bras se
fait afin de permettre une décélération du geste.
L’efficacité du geste permettant d’avoir une vitesse maximale au lâcher est due à la durée plus
importante de la phase d’armer par rapport à la phase de tir.
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5.2 La chaîne cinétique ou l’enchaînement segmentaire
La notion de chaîne cinétique ou d’enchaînement segmentaire est importante dans les sports
de lancer. Il y a eu plusieurs théories qui ont été synthétisées dans la thèse de L. Fradet (26):
- Un enchaînement segmentaire dans l’ordre est possible grâce à l’activation des muscles
proximaux forts vers les muscles plus faibles et distaux.
- Il a été mis en évidence un enchaînement segmentaire possible par une succession de pics
de vitesse : soit de vitesse angulaire ou de vitesse linéaire. En parallèle, afin d’atteindre
une vitesse maximale de lancer, la sommation des vitesses segmentaires se réalise.
En général, le lancer à bras cassé est possible
grâce à une mobilisation qui part des jambes
pour aller vers le tronc puis le bras puis l’avant-
bras pour finir par la main. C’est une
transmission d’énergie d’un segment à un
autre. Il existe des contestations de cette
chaîne cinétique et surtout au handball. Dans
l’étude de Laetitia Fradet et d’autres études, le
pic de vitesse linéaire du coude intervient
avant celui de l’épaule (figure 6).
5.3 Mise en place de l’analyse du geste sur le terrain
Des vidéos ont été prises des tirs en appui et des tirs en suspension de deux des joueurs à la
demande du coach. Ces vidéos sont analysées grâce à un logiciel gratuit qu’il est possible
d’obtenir : Kinovea®. Il permet de visionner la vidéo image par image et donc permet une
analyse plus approfondie des gestes du sportif. Les deux joueurs concernés sont le joueur B
et le joueur D (Annexe 1). Le joueur B présente un problème global de relâchement de tout le
membre supérieur. Lors de la phase d’armer, il n’existe pas ou très peu d’abduction
horizontale. De plus, le fait de ne posséder aucun relâchement, entraîne une élévation du
moignon de l’épaule et une abduction de la GH dans le plan frontal plus importante que la
normale. Le joueur D, quant à lui, présente lors de la phase d’armer, une GH limitée en
abduction dans le plan frontal. Ce qui l’empêche de contourner l’adversaire lors du tir.
6 La prévention en Masso-Kinésithérapie
La définition de la prévention selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) datant de 1948
est la suivante : « La prévention est l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre
et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps »(27). Elle a été aussi définie par la
Banque de Données en Santé Publique (BDSP) qui correspond à des « Actions visant à réduire
l'impact des déterminants des maladies ou des problèmes de santé, à éviter la survenue des
Figure 6 - Pic des vitesses linéaires de l'épaule, du coude et du poignet lors du tir en appui
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maladies ou des problèmes de santé, à arrêter leur progression ou à limiter leurs
conséquences. Les mesures préventives peuvent consister en une intervention médicale, un
contrôle de l'environnement, des mesures législatives, financières ou comportementalistes,
des pressions politiques ou de l'éducation pour la santé »(28). Ces deux organismes ont mis en
évidence trois types de prévention :
- La prévention primaire correspondant à l’ensemble des actions visant à diminuer
l’incidence d’une maladie ou d’un problème de santé dans une population saine.
- La prévention secondaire a pour but de s’opposer à l’évolution de la maladie ou encore
faire disparaître les facteurs de risque.
- La prévention tertiaire a pour but de diminuer les récidives ou les rechutes ou encore les
complications d’une maladie dans une population.
Dans cette étude la prévention des troubles musculo-squelettiques chez le sportif est notre
principal objectif. Les troubles musculo-squelettiques sont : « Un ensemble d’affections des
tissus mous péri articulaires (muscles, tendons, gaines synoviales, bourses séreuses, micro-
vascularisation, nerfs) des membres et du tronc survenant chez des travailleurs »(29).
Pour mettre en place un protocole de prévention, il faut d’abord analyser les facteurs de
risque. Ils sont soit intrinsèques, soit extrinsèques, et certains peuvent être modifiables et
d’autres non-modifiables (9)(Tableau 1). Dans ce travail, nous allons intervenir sur les facteurs
intrinsèques modifiables.
Tableau 1 - Classification des facteurs de risque intrinsèques et extrinsèques en modifiables et non-modifiables
Facteurs de risque extrinsèques Facteurs de risque intrinsèques
Non-modifiables - Sport pratiqué : handball - Heures de pratique : 12h/semaine - Niveau de jeu : pôle espoir - Saison sportive : plus fréquente en
début de saison qu’en fin de saison - Poste du joueur
- Présence de blessure antérieure - Sexe : masculin - Age : entre 15 et 17 ans : pic de
croissance a tendance à favoriser l’apparition des blessures
Modifiables - Non-respect du règlement lors des contacts
- Temps de jeu - Surface de jeu - Equipement - Formation des coaches sportifs
- Endurance cardio-respiratoire - Force musculaire : déséquilibre
entre les rotateurs médiaux et latéraux de l’épaule
- Souplesse : des rotateurs, de la capsule postérieure
- Contrôle neuromusculaire - Modification des amplitudes
articulaires passives en rotation médiale et en rotation latérale de la gléno-humérale
7 Outils et méthodologie du bilan initial
Les données qualitatives et quantitatives du bilan sont en annexe (Annexe 2, Tableau 2).
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Lucie BEAUFRETON
10
7.1 Interrogatoire
Quatre joueurs ont été sélectionnés : ils ne présentent aucune douleur actuelle. Le joueur A
est le joueur de référence. Le joueur B a présenté un conflit antéro-supérieur en mai 2015. Le
joueur C a ressenti des douleurs d’épaule lors du tir et avait un décollement bilatéral des
scapulas. Le joueur D a eu une tendinopathie de la coiffe des rotateurs (les muscles touchés
n’ont pas pu être précisés).
7.2 Examen morphostatique
L’examen du rachis dans sa totalité a pour objectif de vérifier que les courbures dans le plan
sagittal et dans le plan frontal sont bien présentes. Une anomalie peut influencer le bilan du
complexe de l’épaule. De plus, l’enroulement des épaules est évalué de manière qualitative
en prenant la distance entre l’acromion et la table en comparaison des deux côtés (30).
L’élévation ou l’abaissement du moignon de l’épaule est à noter. La position de la scapula est
donnée avec un mètre-ruban mesurant la distance entre des points clés de la scapula et les
épineuses des vertèbres (30).
7.3 Examen articulaire
Auparavant, les mobilités articulaires du rachis cervical, du coude et de la main en passif et en
actif doivent être vérifiées afin d’exclure tout déficit des articulations sus et sous-jacentes à
l’épaule car cela pourrait influencer nos bilans. De manière qualitative, les mobilités de la
sterno-claviculaire, de l’acromio-claviculaire et de la scapulo-thoracique sont appréciées en
comparatif au côté opposé.
Ensuite, à l’aide d’un goniomètre en métal, la mobilité de la gléno-humérale pure est évaluée
grâce au Concept Global de l’Epaule (CGE) de Thierry Marc (8). Si la tête humérale est
décentrée, la mobilité de la gléno-humérale présentera des limitations. Il faut noter
l’amplitude à partir de laquelle la scapula se mobilise.
Le décentrage antéro-supérieur est testé en flexion (Figure 7). La rotation humérale doit être
neutre. L’examinateur amène le bras en flexion. Il arrête la flexion lorsque la scapula se
mobilise. L’angle thoraco-huméral doit se trouver entre 120°/140°(31). C’est un test que nous
comparons au côté opposé. Une 2ème évaluation (Figure 8) se fait grâce à l’adduction
horizontale. La manœuvre part d’une abduction de 90° du bras. Il faut stabiliser la scapula au
niveau du bord axillaire et l’examinateur amène le bras en adduction horizontale. L’angle
entre le plan frontal et l’humérus doit être d’environ 135°(31)(32).
Figure 7 - Evaluation du décentrage antéro-supérieur 1
Figure 8 - Evaluation du décentrage antéro-supérieur 2
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Lucie BEAUFRETON
11
Le SPIN en rotation médiale (Figure 9) s’évalue lors d’une abduction
du bras dans le plan frontal strict en rotation neutre de l’humérus.
La scapula est immobilisée. L’angle thoraco-huméral doit se trouver
entre 100° et 130°/140° pour les sujets hyperlaxes(31)(32). Une 2ème
évaluation est possible : le C-Test (Figure 10). Le patient le réalise en
actif. Il ressemble au test du Yocum. Il permet de détecter des
déficits articulaires dont le spin en rotation médiale. Le patient a sa
main posée sur l’articulation acromio-claviculaire en contact avec la
2ème articulation métacarpo-phalangienne. Il doit élever le coude le
plus haut possible sans décoller la main. L’angle thoraco-huméral
doit être de 130°(31)(32).
De plus, dans la gléno-humérale, l’évaluation bilatérale des
rotations interne et externe en passif se fait dans la position R2
afin d’être le plus proche de la position du tir au handball. Le
patient est allongé en décubitus dorsal. La 1ère main du thérapeute
se trouve sur le moignon de l’épaule afin de bloquer la
compensation de la scapula lors de la mobilisation en rotation de
la gléno-humérale. L’épaule est en abduction à 90°, coude fléchit
à 90° et position de rotation neutre au départ (Figure 11).
La mobilité en abduction horizontale est à apprécier en
comparatif au côté opposé.
Pour finir, il est important d’étudier le rythme scapulo-thoracique en demandant au patient
de faire une élévation antérieure des membres supérieurs cinq fois (33). L’examinateur fait un
examen bilatéral des scapulas afin de mettre en évidence, ou non, des dyskinésies de la
scapula. Des vidéos nous ont permis d’analyser ces déficits.
7.4 Examen musculaire
Dans le concept global de l’épaule, trois tests musculaires sont utilisés. Lors de ces tests, un
lâchage de la contraction musculaire est évocateur d’une rupture tendineuse. Par contre, si
une douleur persiste, nous pouvons émettre l’hypothèse d’une tendinopathie. Le test de Jobe
met en évidence une atteinte du supra-épineux. Le test de Patte signe une atteinte de l’infra-
épineux et du petit rond. Enfin, le Press Belly test signe une atteinte du subscapulaire.
En utilisant une analogie au Testing International, l’évaluation qualitative des muscles comme
le dentelé antérieur dans le mouvement d’abduction de la scapula, les rhomboïdes/trapèze
moyen dans le mouvement d’adduction de la scapula, les adducteurs horizontaux (grand
pectoral et faisceau antérieur du deltoïde), les abducteurs horizontaux (faisceau postérieur du
deltoïde) peut se faire. L’utilisation du break test est recommandée avec une comparaison
bilatérale (Annexe 1, Figure 12-17).
Figure 9 - Evaluation du décentrage en SPIN 1
Figure 10 - Evaluation du décentrage en SPIN 2
Figure 11 – Mesure des amplitudes passives en rotation de la gléno-humérale. Photo prise dans l’article « L’épaule du lanceur »
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Lucie BEAUFRETON
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Dans un premier temps, afin d’évaluer la force des rotateurs médiaux et latéraux, une
demande d’isocinétisme a été faite au CHU de Poitiers. Mais cela a été impossible car les tests
isocinétiques de l’épaule ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. En conséquence, nous
avons réalisé notre évaluation grâce à un peson utilisé comme un dynamomètre. Il a été
demandé au patient une contraction isométrique maximale des rotateurs médiaux et des
rotateurs latéraux. La position est une abduction d’épaule à 90° avec le coude fléchit à 90° en
appui sur la table pour limiter la compensation du deltoïde (Figures 18 à 20). Il doit y avoir un
maintien de cinq secondes dans la position de force maximale. Cela est répété 3 fois pour
chaque rotation afin de faire une moyenne. Les deux membres supérieurs ont été évalués, et
des ratios ont été mesurés.
7.5 Examen fonctionnel de l’épaule
Selon les recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé)(34), le score fonctionnel de
l’épaule est le score de Constant. C’est un score sur 100 points qui évalue la douleur, le niveau
d’activités quotidiennes, le niveau de travail avec la main, la mobilité et la force musculaire.
Nous avons utilisé un score de Constant modifié, c’est-à-dire un score utilisé habituellement
à partir de 21 ans. Ici, nos sujets ont entre 15 et 17 ans, ils doivent donc être à 100% de leurs
capacités fonctionnelles. En effet, les hommes se présentant dans la tranche d’âge 21/30 ans
doivent avoir des scores de 97% pour le côté droit et de 99% pour le côté gauche.
7.6 Résultats du bilan initial
Les données du bilan sont cataloguées en annexe (Annexe 2, tableau 2). D’un point de vue
morphostatique, ces quatre joueurs ne présentent pas de modifications du rachis dans sa
globalité. Il existe cependant des malpositions de la scapula en comparaison bilatérale. Les
joueurs A, C et D présentent un décollement du bord médial et/ou de l’angle inférieur de ou
des scapula(s) alors que le joueur B n’a pas de décollement scapulaire au repos. De plus, il y a
un enroulement ou une antéposition de l’épaule, plus important du côté dominant par rapport
au côté opposé pour tous les joueurs.
Les quatre joueurs présentent des dyskinésies scapulaires plus ou moins importantes. Par
exemple, le joueur D a un rythme scapulo-thoracique asymétrique entre le côté droit et le
côté gauche. Les mobilités actives et passives des cervicales, du coude, du poignet et de la
main ne sont pas limitées. Les quatre joueurs présentent les deux types de décentrage selon
CGE du côté dominant par rapport au côté opposé. Le bilan articulaire passif des rotations
montre que seul le joueur B est dans les normes car le ratio GIRD/ERG est égal à 1, que le
TROM est nul, soit inférieur à 5° et que le GIRD est bien inférieur à 20°. Alors que les joueurs
Figure 20 – Outil de mesure : le peson Figure 18 – Position d’évaluation des RL dans le plan sagittal
Figure 19 - Position d’évaluation des RL dans le plan frontal
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Lucie BEAUFRETON
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A, C et D présentent un ratio GIRD/ERG supérieur à 1, un TROM supérieur à 5°. Seuls les
joueurs C et D ont un GIRD supérieur à 20°. Le joueur D est celui qui présente des valeurs
nettement supérieures aux normes pour ces trois données.
D’un point de vue musculaire, il n’y a aucun lâchage ou aucune présence de douleurs lors de
la réalisation des tests utilisés en CGE et au testing pour la totalité des joueurs. Des ratios ont
été réalisés entre la force des rotateurs externes et internes d’épaule du côté dominant et du
côté non dominant. Pour voir une différence entre les deux côtés, nous avons rajouté un autre
ratio comparatif droite/gauche: 10% < (
𝑅𝐿
𝑅𝑀𝑑𝑢 𝑐ô𝑡é 𝑑𝑜𝑚𝑖𝑛𝑎𝑛𝑡)
(𝑅𝐿
𝑅𝑀 𝑑𝑢 𝑐ô𝑡é 𝑛𝑜𝑛 𝑑𝑜𝑚𝑖𝑛𝑎𝑛𝑡)
> 10%. Si le ratio est supérieur
à 10%, nous pouvons évoquer le déséquilibre musculaire : c’est le cas pour les joueurs A et D.
Il est à noter que le joueur D présente un ratio RL/RM du côté dominant à 0,51. Tous les
joueurs sont à 100% au score fonctionnel Constant.
7.7 Diagnostic kinésithérapique
A partir d’un schéma, nous avons mis en lien les différents résultats retrouvés dans le bilan
initial avec l’aide de la synthèse de littérature réalisée précédemment. La modification des
amplitudes passives des rotations de gléno-humérale est le point de départ (Schéma 1). Le
joueur D possède le plus grand nombre de déficits mesurables alors que le joueur B en
possède peu. Les joueurs A et C se trouvent entre les joueurs B et D. Le joueur D présente un
fort risque de récidive au niveau de l’épaule alors que le joueur B présente un faible risque.
Les deux autres joueurs (A et C), ont des risques plus importants que le joueur B de développer
des problématiques au niveau du complexe de l’épaule. Le joueur A n’ayant jamais eu de
problèmes à ce niveau, a donc un facteur de risque intrinsèque de moins.
Modification des
amplitudes passives des
rotations de la gléno-
humérale (GIRD, ERG,
TROM)
Gestuelle du tir
Joueurs B et D
Décentrages de la
tête humérale
Tous les joueurs
Répétition du
mouvement de
lancer
Tous les joueurs
Déséquilibre
musculaire des
rotateurs
Joueurs A et D
Rétraction
de la capsule
postéro-
inférieur, du
PIGHL.
Rétroversion de
la tête humérale
Malposition de la scapula
Tous les joueurs Déséquilibre
musculaire des
stabilisateurs de
la scapula
Tous les joueurs
Dyskinésies scapulaires
Tous les joueurs
Adaptation
structurelle Plus le nombre de déficits
énoncés et mesurables ici
est important, plus le joueur
a une forte probabilité de
développer des
problématiques d’épaule
plus ou moins douloureuse
ATCD(s) épaule
Joueurs B, C et D
Schéma 1 : Diagnostic kinésithérapique des joueurs
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Lucie BEAUFRETON
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En tant que kinésithérapeute, il est intéressant d’intervenir sur des jeunes joueurs afin de
prévenir l’apparition ou la récidive des pathologies concernant, ici, le complexe de l’épaule.
Nous voulons donc voir les effets apportés par un protocole de prévention utilisé tous les
jours, sur quatre mois pendant la saison, et sur des jeunes joueurs compétiteurs, sur le
complexe global de l’épaule.
La problématique en ressortant est : Quels sont les effets de la mise en place d’un protocole
de rééducation à visée préventive du complexe global de l’épaule chez des jeunes
handballeurs de pôle espoir ayant subi des lésions d’origine traumatique ou micro-
traumatique ? La sous problématique pose la question suivante : Ce protocole a-t-il une
action indirecte sur les amplitudes passives en rotation de la gléno-humérale ?
8 Le protocole de prévention
Le protocole de prévention prend en compte les différentes dysfonctions
que nous avons retrouvées dans le Bilan Diagnostic Kinésithérapique. En
effet, il a été décidé de mettre en place un protocole global du complexe
de l’épaule et commun pour tous les joueurs. Le matériel à disposition est
le suivant : des ballons de handball et chaque joueur possède au moins un
élastique de ce type avec des résistances qui diffèrent (Figure 21). Le
protocole a été mis en place le 23 septembre 2015 suite à une
présentation générale.
8.1 Les objectifs
Notre intervention a surtout des objectifs à long terme dont un principal : prévenir la récidive
ou l’apparition des pathologies d’épaule en intervenant sur de la prévention primaire et
secondaire. Des sous objectifs nous permettront de réaliser cette prévention :
- Récupérer ou maintenir une mobilité en rotation interne de la gléno-humérale (étirer les
structures postérieures, apprendre le recentrage actif de la tête humérale)
- Diminuer voire supprimer les dyskinésies scapulaires (renforcer les muscles permettant la
fixation de la scapula, obtenir un équilibre de ces muscles par co-contraction)
- Diminuer le déséquilibre musculaire entre les rotateurs externes et internes de la gléno-
humérale (renforcer les rotateurs latéraux sur un mode excentrique)
- Récupérer une harmonisation morphologique comparable en bilatéral
- Améliorer la proprioception
- Éduquer les joueurs sur les modalités d’exécution des exercices demandés
8.2 L’échauffement
Avant de commencer le protocole, il est nécessaire de faire un échauffement. Tout d’abord,
un échauffement cardio-vasculaire est à faire de 10 minutes, soit de type course, soit sur un
cycloergomètre. Ensuite, l’échauffement est articulaire et musculaire avec des mouvements
Figure 21 – Elastique avec différentes résistances
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Lucie BEAUFRETON
15
cervicaux dans tous les plans de l’espace, des mouvements d’épaule de type circumduction,
pivot d’épaule (les handballeurs ont déjà leur propre échauffement de pivot d’épaule). Ils
réalisent ensuite l’échauffement suivant : resserrer les scapulas en bombant le torse.
8.3 Travail musculaire des fixateurs de la scapula
D’après l’algorithme décisionnel retrouvé dans deux articles (35)(36), nous pouvons intervenir
soit sur une hypo-extensibilité tissulaire (musculaire, capsulaire), que nous verrons plus tard
(cf la partie sur les étirements, partie 8.8), soit sur une faiblesse musculaire afin de permettre
une stabilisation et un contrôle optimal de la scapula sur le gril costal. Pour cela il faut
renforcer les muscles péri-articulaires de la scapula (6) : plus particulièrement le dentelé
antérieur et le trapèze moyen et inférieur (20)(35)(36).
Dans les différents exercices, il est important de surveiller la non-sollicitation du trapèze
supérieur qui est un muscle déjà hyperactif au quotidien (9)(35). Chaque exercice est constitué
de 3 séries de 15 répétitions avec un temps de repos de 60 secondes entre chaque série (37).
La progression sera d’augmenter le nombre de répétitions par série.
8.3.1 Renforcement musculaire du dentelé antérieur
Pour renforcer le dentelé antérieur, plusieurs exercices ont été mis en place. Le premier
exercice se réalise en position debout, par exemple contre un poteau de but d’un terrain de
handball et en chaîne cinétique ouverte (CCO). Ce travail est nommé soit « Punch »(20)(38)
ou « Serratus Punch »(35) ou encore « Dynamic Hug ». Ici, la résistance présente est celle de
l’élastique se trouvant à hauteur d’épaule. La pesanteur est annulée. La consigne est
« d’amener ou pousser le membre supérieur avec le coude en extension vers l’avant » (Figure
22). Il peut se réaliser en décubitus dorsal, toujours en CCO mais en bilatéral et avec l’action
de la pesanteur. La consigne est « d’amener le membre supérieur avec le coude en extension
vers le plafond » (Figure 23). Le renforcement de ce muscle, en position debout, est à surveiller
car il peut y avoir une compensation avec une élévation du moignon de l’épaule et donc un
travail du trapèze supérieur. Ce qui n’est pas le cas en décubitus dorsal, car le joueur est
totalement relâché à ce niveau.
Le dentelé antérieur se renforce aussi en chaîne cinétique fermée (CCF)(6)(35), en bilatéral,
soit contre un mur ou en position de demi-pompes au sol (Figure 24 et 25). La consigne est de
« pousser contre le mur ou le sol avec les coudes en extension afin de voir apparaître le dos
Position de départ Position d’arrivée Figure 22 Travail du dentelé antérieur en CCO en unilatéral
Position de départ Position d’arrivée Figure 23 Travail du dentelé antérieur en CCO en
bilatéral
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16
rond puis freiner le retour ». Au départ, c’est une contraction concentrique du dentelé
antérieur puis une contraction excentrique « freinatrice » à la fin.
8.3.2 Renforcement musculaire du trapèze moyen et des rhomboïdes
Pour travailler ces muscles, nous avons décidé d’utiliser le mouvement d’adduction de le
scapula sur le gril costal (9)(20)(35)(36). Ces exercices se font en CCO. Tout d’abord, le premier
exercice se réalise en procubitus, avec seulement la pesanteur en résistance. La consigne est
de « resserrer les « omoplates » en décollant les mains du sol » (Figure 26). Le dos et la tête
ne doivent pas décoller du sol dans cet exercice. Le deuxième travail nécessite l’utilisation de
l’élastique attaché à un poteau à hauteur des coudes. La consigne est de « bomber le torse et
de resserrer les « omoplates » » (Figure 27). Ici, il ne doit pas y avoir de compensation du
trapèze supérieur qui se remarque par une élévation des moignons de l’épaule. De plus, il ne
faut pas que ce soit une extension des épaules simple car sinon les fixateurs ne seront pas du
tout sollicités.
8.4 Travail musculaire des rotateurs latéraux d’épaule
Les rotateurs externes sont plus faibles que les rotateurs internes. Il faut se rapporter au ratio
mixte REexc/RIcon, évoqué lors du bilan, qui est souvent minime (9)(36). Cela correspond à la
phase de tir et de décélération lors du lancer : il y a le travail excentrique des rotateurs latéraux
et concentrique des rotateurs internes. La contraction excentrique a pour but de protéger le
complexe de l’épaule (9). Nous retrouvons cet exercice dans la littérature (13)(25)(38). Ici, les
3 contractions sont associées : concentrique, isométrique et excentrique. La consigne est
Position de départ Position d’arrivée Figure 24 Travail du dentelé antérieur en CCF en
bilatéral contre un mur
Position de départ Position d’arrivée Figure 25 Travail du dentelé antérieur en CCF en bilatéral et
en position de demi-pompes
Position de départ Position d’arrivée Figure 26 Travail du trapèze moyen et rhomboïdes en CCO
Position de départ Position d’arrivée Figure 27 Travail du trapèze moyen et rhomboïdes en CCO avec élastique
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« d’écarter les avant-bras du corps tout en gardant les coudes le long du corps, maintenir la
contraction puis freiner le retour à la position initiale » (Figure 28). Les joueurs réalisent 3
séries de 15 répétitions avec 60s de repos entre chaque série. En progression, ils vont
augmenter le nombre de répétitions.
8.5 Exercice de recentrage actif de la tête humérale
D’après Thierry Marc, la correction du décentrage antéro-supérieur de la tête humérale se
pratique manuellement avec une poussée orientée vers l’arrière, le bas et le dehors réalisée
par le thérapeute lui-même. Nous avons mis en place ce recentrage de manière active avec
les mêmes composantes de correction mais avec la main comme point fixe. Le joueur se place
face à un poteau et place sa main du membre supérieur à travailler, au niveau de l’oreille
opposée, accrochée à un poteau. La consigne est de « tirer le membre supérieur vers le bas,
l’arrière et le dehors » (Figure 29). Cet exercice se réalise en 2 séries de 10 répétitions.
8.6 Exercices de proprioception du complexe global de l’épaule
La proprioception correspond à une partie de la sensibilité profonde. Elle va permettre à
l’individu de connaître la position de son membre à un instant donné (statesthésie) et le
mouvement de ce dernier (kinesthésie), par l’intermédiaire de récepteurs. Peu de preuves
existent à ce jour pour montrer l’efficacité du travail de la proprioception sur la prévention
des troubles musculo-squelettiques chez le sportif (9). Mais la proprioception est travaillée
dans toute rééducation suite à une pathologie d’épaule (20)(38).
Ici, la stimulation des récepteurs sensitifs est réalisée par l’intermédiaire de déséquilibres
intrinsèques lors du mouvement. Le joueur est face à un mur, ballon à la main plaqué contre
Position de départ Position d’arrivée Figure 28 Travail des rotateurs externes d'épaule
Figure 29 Technique de recentrage actif de la tête humérale
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un mur. Il doit mettre une partie du poids du corps sur le ballon par l’intermédiaire de son
membre supérieur (coude en extension). Il exerce des mouvements circulaires ou en « huit »
avec le ballon (Figure 30). En 2ème exercice, le joueur est en position de demi-pompe et doit
faire « rouler » le ballon vers l’avant avec les deux membres supérieurs (Figure 31).
Il peut maintenir la position avec un membre supérieur en appui (Figure 32) ou même se
mettre sur le côté, avec le membre supérieur positionné dans le plan de l’omoplate (Figure
33). Dans ce travail de proprioception, il y a d’un côté un travail de la coiffe des rotateurs
permettant la stabilité de la gléno-humérale par co-contraction et d’un autre côté un travail
des fixateurs de la scapula par co-contraction aussi.
8.7 Renforcement et étirement des chaînes musculaires
Les résultats morphostatiques peuvent être expliqués par des rétractions musculaires faisant
intervenir les rotateurs internes de la gléno-humérale (grand pectoral, subscapulaire) et les
abaisseurs de l’épaule. Le petit pectoral a aussi un rôle sur cet abaissement en entraînant un
tilt antérieur de la scapula. De plus, d’après l’analyse du geste, l’enchaînement segmentaire
montre un lien croissant entre le tronc, l’épaule, le coude, le poignet et la main.
Nous nous sommes servis de deux concepts : les diagonales de Kabat (35)(38)(39) et les
chaînes musculaires de Léopold Busquet (40).
Pour les diagonales de Kabat, la diagonale d’abaissement interne du membre supérieur est
celle la plus sollicitée lors du tir au handball. Le renforcement de la diagonale d’élévation
externe est réalisé avec un départ en flexion du poignet, pronation de l’avant-bras, extension
du coude, rotation médiale, extension et adduction de l’épaule pour arriver en extension du
poignet, supination de l’avant-bras, extension du coude, rotation latérale, flexion et abduction
d’épaule. Cette diagonale fait référence à la position d’armer. La main intervient peu dans
notre exercice car elle reste fermée pour maintenir la résistance de l’élastique.
Figure 30 Proprioception 1 Position de départ Position d’arrivée Figure 31 Proprioception 2, position demi-pompe en bilatéral
Figure 32 Proprioception 3, position de demi-pompe en unilatéral
Figure 33 Proprioception 4, position latérale
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Lucie BEAUFRETON
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Pour les chaînes musculaires de Busquet, il est intéressant de se référer aux chaînes croisées
antérieure et postérieure du tronc. Elles sont en lien avec le membre supérieur. En effet, lors
du tir au handball, c’est la chaîne croisée antérieure (CCA) gauche pour un droitier qui est sur-
sollicitée. Pour un joueur droitier, il faut renforcer la chaîne croisée postérieure (CCP) gauche
et étirer la CCA gauche (Annexe 3, tableau 3).
Les deux exercices de renforcement et d’étirement de chaînes musculaires, qui rassemblent
ces deux concepts, sont donc faits pour maintenir un équilibre entre les chaînes musculaires
et obtenir une attitude morphostatique identique au côté non dominant (Figure 34 et 35). Le
travail de renforcement avec l’élastique se fait sur 3 séries de 15 répétitions avec 60 secondes
de repos entre chaque série. L’étirement de la CCA se fait sur 3 étirements de 30 secondes.
8.8 Les étirements
De nombreuses études ont été rédigées sur l’efficacité des étirements sans résultats
concluants. Dernièrement, McHugh (41) suggère que les étirements pourraient diminuer le
risque de lésions musculaires, mais cela nécessite des études supplémentaires.
Ici le but des étirements est de cibler sur les muscles hyper-sollicités (grand pectoral, petit
pectoral, subscapulaire, triceps brachial, grand dorsal) afin de prévenir les rétractions
musculaires, de garder une souplesse musculaire et de corriger la position morphostatique de
l’épaule. Pour chaque étirement, nous avons décidé de les réaliser 3 fois sur 30 secondes : ils
sont de courte durée et d’intensité modérée (9). Le premier intervient sur la composante
rotatoire du grand pectoral et du subscapulaire (Figure 36). Le deuxième a une action sur la
composante rotatoire mais aussi sur l’abduction/adduction d’épaule comme sur les
mouvements de tilt de la scapula. Il vise le grand pectoral et le petit pectoral sur le geste
d’armer du membre supérieur (Figure 37) (35)(38). Le troisième étirement a une action sur le
grand dorsal et le triceps (Figure 38).
Position de départ Position d’arrivée Figure 34 Renforcement de la CCP droite pour un gaucher
Position de départ Position d’arrivée Figure 35 Etirement de la CCA gauche pour un droitier
Figure 36 Etirement n°1 Figure 37 Etirement n°2 n°2
Figure 38 Etirement n°3
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Lucie BEAUFRETON
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De plus, l’étirement de la capsule postéro-inférieure ainsi que la partie
postérieure du ligament gléno-huméral inférieur va permettre de réduire ou
prévenir la rétraction de ceux-ci et donc de gagner en rotation interne de la
gléno-humérale (diminution du GIRD). Il va aussi permettre de diminuer le TROM
(
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Lucie BEAUFRETON
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pour le joueur A. Les quatre joueurs ont toujours une malposition de la scapula. Mais pour les
joueurs C et D, il existe un décollement des angles inférieurs des scapulas et non plus des
bords médiaux.
9.1.2 Analyse de l’évolution des décentrages de la tête humérale
D’un point de vue articulaire, nous constatons une nette amélioration dans l’évaluation des
décentrages de la tête humérale, ainsi que dans le gain en rotation interne et la diminution de
la rotation externe que nous aborderons à la fin de cette interprétation des résultats.
Pour commencer, il faut aborder l’évolution des décentrages qui est interprétée sous forme
de graphique. Le décentrage antéro-supérieur (Figure 40), évalué dans le mouvement de
flexion, n’est plus présent des deux côtés pour tous les joueurs. De plus, une égalité de
l’amplitude en flexion apparaît entre les membres dominant et non dominant. Avant, les deux
membres supérieurs présentaient ce décentrage en flexion, avec un écart important en
comparaison bilatérale, sauf pour le joueur D qui ne présentait pas ce décentrage en flexion
du côté non dominant. Par contre, ce décentrage antéro-supérieur lors de la réalisation de
l'adduction horizontale (Cross Arm Test) est toujours présent pour tous les joueurs même si
une augmentation de l’amplitude est mise en évidence par rapport à l’évaluation initiale.
Pour le décentrage en spin (Figure 41), l’évaluation en abduction frontale était dans les
normes pour tous les joueurs sauf pour le membre dominant du joueur D. Maintenant,
l'abduction frontale est augmentée pour tous et ne met pas en évidence ce décentrage. Pour
le C Test, tous les joueurs étaient en dessous de la valeur physiologique et donc présentaient
un décentrage en spin selon ce test. Maintenant, les joueurs A, B, C sont soit, au-dessus de la
valeur seuil, soit en dessous avec un maximum de 2 degrés. Sachant que dans les mesures, il
y a une marge d'erreur de 5° à 10°(44), il peut être déduit que ces joueurs ne présentent plus
de décentrage en SPIN. Pour le joueur D ce test est toujours bien en dessous de la valeur seuil.
Il présente donc toujours un décentrage en SPIN.
Figure 40 Graphique présentant l'évolution du décentrage antéro-supérieur
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9.1.3 Analyse de l’évolution musculaire
Au niveau musculaire, les dyskinésies scapulaires sont toujours présentes chez les joueurs B,
C et D. D’après les observations, ces dyskinésies scapulaires ont peu évolué pendant ces 4
mois.
Tout d’abord, à l’aide de graphiques, la diminution du déséquilibre musculaire entre les
rotateurs internes et externes des épaules dominantes et non dominantes est mise en
évidence. Les ratios RL/RM calculés dans les bilans, ont évolué sur les 4 mois de protocole axé
sur le renforcement des rotateurs externes de l’épaule (Figure 42). L’utilisation des graphiques
de type « Boxplot » ou « boîte à moustache » est adéquate. Ils mettent en avant les quartiles
(ce sont les largeurs de la boîte qui mettent en évidence la dispersion des valeurs de 25% de
part et d’autre de la médiane), la médiane (milieu de la série), et les valeurs minimales et
maximales (ce sont les valeurs les plus étendues). Cette disposition du graphique permet de
classer les différentes valeurs, retrouvées lors des bilans, en boîte avec des extrémités
déterminées, afin de voir l’évolution de ces valeurs.
Pour le membre dominant de
chacun des joueurs, la boîte a
diminué en largeur et se
rapproche du chiffre 1, étant le
ratio correspondant à l’équilibre
musculaire. Cela explique une
amélioration du déséquilibre
musculaire initialement présent
du côté dominant et un
rapprochement des valeurs se
situant entre 0,86 et 0,96. Du côté
non dominant, l’amélioration est moins significative, car ce côté est déjà moins sollicité lors
des tirs au handball. Mais une amélioration de ce ratio existe quand même. Les ratios finaux
Figure 41 Graphique présentant l'évolution du décentrage en SPIN
Figure 42 Graphique représentant l'évolution des ratios RL/RM
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des deux côtés se rapprochent de l’équilibre voir sont équilibrés (si le ratio est supérieur à
0,9).
Le graphique suivant montre la progression du déséquilibre musculaire entre les rotateurs
externes, initialement plus faibles, et les rotateurs internes, initialement plus forts, du côté
dominant de chaque joueur (Figure 43). Ce déséquilibre, retrouvé au bilan initial, est
représenté par une différence dans l’alignement des boîtes. La boîte des rotateurs médiaux
est au-dessus de la boîte des rotateurs latéraux. Les résultats du bilan final permettent de
montrer une diminution de ce déséquilibre avec un réalignement des deux boîtes, même si la
force des rotateurs internes a tendance à toujours être au-dessus de celle des rotateurs
externes.
Du côté non-dominant, le déséquilibre existait au bilan initial mais de manière moins
importante (Figure 44). Les résultats montrent là aussi un alignement des deux boîtes et donc
une diminution de ce déséquilibre musculaire.
Figure 44 Graphique présentant l'évolution du déséquilibre musculaire des rotateurs du côté non-dominant
Figure 43 Graphique présentant l'évolution du déséquilibre musculaire des rotateurs du côté dominant
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9.1.4 Analyse des amplitudes passives en rotation de gléno-humérale
Enfin, nous voulions voir si le protocole de prévention pouvait influencer les amplitudes
passives des rotations de la gléno-humérale en intervenant indirectement sur cette mobilité,
c’est-à-dire en travaillant sur les autres déficits retrouvés lors du bilan initial. Le but fixé était
d’obtenir un gain en rotation interne et une diminution en rotation externe. Grâce à
l’utilisation des graphiques de type « Boxplot », l’augmentation de la rotation interne et la
diminution de la rotation externe du côté dominant sont significatives. Cette amélioration
existe aussi du côté non-dominant mais avec une moindre modification des amplitudes
(Figures 45 et 46).
L’évolution de certains facteurs prédictifs de blessures tels que le GIRD et le TROM, permet
de conclure sur le fait que les joueurs A, B et C n’ont pas, ou plus, de probabilité de se blesser
au niveau de l’épaule (Figure 47). En effet le GIRD, pour tous, est inférieur à 20° et la différence
du TROM droite/gauche est inférieure à 5°. A noter que seuls les joueurs B et C présentent un
ratio GIRD/ERG inférieur ou égal à 1,00. Quant au joueur D, il ne présente plus un GIRD
supérieur à 20°. Sa différence de TROM a diminué de 8° mais est toujours supérieure à 5°. Le
ratio GIRD/ERG a diminué mais reste au-dessus de 1,00.
Figure 45 Graphique présentant l'évolution de l'amplitude passive en rotation interne
Figure 46 Graphique présentant l'évolution de l'amplitude passive en rotation externe
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9.1.5 Résumé de l’analyse
Ce protocole de rééducation à visée préventive a permis de modifier certains des facteurs
prédictifs de blessures de l’épaule en les diminuant voire en les supprimant. Aucune blessure
de ce complexe n’est apparue durant ces 4 mois de protocole dans l’équipe. Au niveau
morphostatique et au niveau des dyskinésies scapulaires, les résultats sont moindres par
rapport à nos attentes. Sur tous les autres critères, il y a eu une diminution des décentrages
de la tête humérale permettant un gain de mobilité dans la gléno-humérale et une diminution
des déséquilibres musculaires entre les rotateurs de l’épaule. Pour finir, la modification des
amplitudes passives en rotation de la gléno-humérale a été possible en intervenant
indirectement sur ces amplitudes mais en prenant en charge l’ensemble du complexe de
l’épaule.
Se pose alors la question suivante : pourquoi les dyskinésies scapulaires ont peu évolué après
4 mois de protocole ? En effet, par rapport aux résultats attendus, les dyskinésies scapulaires
ont évolué lentement. Au niveau qualitatif, l’évolution est moindre : la malposition des
scapulas est toujours présente, le décollement du bord médial et/ou de l’angle inférieur est
modifié au repos mais très peu lors du mouvement…
10 Discussion
10.1 Les notions d’adhésion et d’observance
Dans la littérature (45), ces notions d’adhésion et d’observance sont utilisées pour les
maladies chroniques qui nécessitent un traitement à long terme. Ces termes peuvent être
utilisés ici, car le protocole de prévention a été mis en place sur du long terme. L’observance
se réfère au comportement des joueurs à réaliser le protocole tous les jours, tout en réalisant
l’ensemble des exercices. Il a été évalué par un recueil de données auprès des joueurs qui ont
affirmé la réalisation de ce protocole et par une non-apparition de symptômes douloureux du
complexe de l’épaule. Quant à l’adhésion, elle correspond à la motivation, la volonté de
Figure 47 Graphique présentant l'évolution du GIRD et de la différence du TROM
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réaliser ces exercices. Ce qui était le cas ici. Les exercices ont été réalisés de manière
correcte et régulière. La kinésithérapeute vérifiait tous les mercredis la réalisation du
protocole. Ces deux critères, pouvant être à l’origine du peu d’évolution des dyskinésies
scapulaires, sont donc écartés.
10.2 La notion de spécificité du protocole
Ce protocole, à visée préventive, était commun pour les joueurs. En effet, il n’était pas
spécifique pour chaque joueur, ce qui pourrait expliquer le peu d’amélioration des dyskinésies
scapulaires et de la posture. Il peut correspondre à l’ensemble des personnes pratiquant un
sport de lancer et ici, plus spécifiquement, le handball car dans la globalité, les joueurs
présentaient les mêmes déficits lors du bilan initial. Ces déficits se retrouvent aussi dans la
littérature. Pour avoir un impact plus important, il faut s’orienter vers le bilan initial. Une
trame initiale d’examen a été suivie pour tous les joueurs. Les déficits retrouvés chez la
majorité des joueurs ont été rassemblés afin de mettre en place ce protocole commun. Une
analyse spécifique d’un déficit, ici les dyskinésies scapulaires, aurait pu être réalisée afin de
personnaliser l’intervention pour chaque joueur. Pour l’examen des dyskinésies scapulaires,
l’élévation antérieure des membres supérieurs sans résistance a été utilisée afin de mettre en
évidence un décollement du bord médial et/ou de l’angle inférieur des scapulas. Le rythme
scapulo-huméral a pu être analysé. Mais l’évaluation s’est arrêtée là.
Pour orienter la rééducation, de nombreux tests existent pour évaluer les dyskinésies
scapulaires. Le point de départ est l’algorithme décisionnel suivant (Figure 48)(46)(47).
Il peut y avoir un défaut de souplesse des muscles scapulaires (petit pectoral, élévateur de la
scapula, rhomboïdes, trapèze supérieur) et des muscles et/ou structures de la gléno-humérale
(capsule postérieure, grand dorsal, infra-épineux). Ils vont limiter les mouvements de la
scapula. Le 2ème critère est un défaut de performance musculaire. Il est dû soit à une altération
Figure 48 Algorithme décisionnel des dyskinésies scapulaires
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du contrôle moteur des muscles de la scapula et/ou une perte de force des stabilisateurs de
la scapula (faisceaux moyen et inférieur du trapèze, dentelé antérieur).
Dans la littérature, il a été mis en évidence une hyperactivité et une activité précoce du
trapèze supérieur, une perte de force et une hypoactivité ou un retard d’activation du dentelé
antérieur, des trapèzes moyen et inférieur (46)(47)(48)(49)(33)(50). Cela entraîne :
- Une diminution de l’espace sous-acromial (des conflits sous-acromiaux, des décentrages
de la tête humérale),
- Un défaut de mobilité de la scapula lors de l’élévation des membres supérieurs dans les
trois dimensions avec une diminution ou une augmentation de la sonnette latérale, une
augmentation de la rotation interne de la scapula et une diminution du tilt postérieur (47).
Le schéma suivant rappelle les différents mouvements de la scapula dans les trois dimensions
(Figure 49).
Différentes interprétations sont données pour les défauts de mobilité de la scapula :
- Il peut y avoir une augmentation de la rotation externe de la scapula et une diminution de
la sonnette latérale et du tilt postérieur (48),
- Ou encore une diminution de la sonnette latérale, une augmentation du tilt antérieur et
un décollement du bord médial et de l’angle inférieur de la scapula (49).
L’article suivant met en évidence différentes atteintes et ses conséquences au niveau de la
mobilité de la scapula (50) :
- S’il y a une diminution de l’espace sous-acromial, nous verrons une diminution du tilt
postérieur et de la sonnette latérale. La rotation interne de la scapula est moins précise,
mais une augmentation de cette dernière entraîne une meilleure rotation externe de la
gléno-humérale et donc un fort risque de développer un conflit postéro-supérieur.
Figure 49 Représentation de la mobilité de la scapula dans les trois plans de l'espace. En partant de gauche à droite : les sonnettes, les rotations et les tilts.
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- S’il y a une rétraction capsulaire postérieure, un mécanisme compensatoire se met en
place. En effet, nous verrons une augmentation de la sonnette latérale afin de gagner en
mobilité dans le gléno-humérale. Ces patients avec un GIRD, ont une scapula qui a
tendance à partir en tilt antérieur afin de gagner en rotation interne en fin d’amplitude.
- Pour une insuffisance du dentelé antérieur et une hyperactivité du trapèze supérieur, il y
aura une diminution de la sonnette latérale, du tilt postérieur et une élévation de la
scapula.
- La fatigue musculaire des rotateurs externes de la gléno-humérale aurait un impact sur
l’activité musculaire des muscles de la scapulo-thoracique.
- Pour une rétraction du petit pectoral, il y a une diminution du tilt postérieur, de la sonnette
latérale et une augmentation de la rotation interne de la scapula.
Certains auteurs ont écrit que les dyskinésies scapulaires peuvent être la cause ou le résultat
de blessures à l’épaule, c’est-à-dire qu’elles peuvent augmenter les symptômes à l’épaule, ou
au contraire influencer les résultats du traitement (47). Ici, si l’origine des différents déficits
était les dyskinésies scapulaires, le diagnostic aurait une nouvelle orientation avec comme
point central les dyskinésies scapulaires. L’évaluation initiale aurait donc été plus spécifique
et axée sur ces dyskinésies. Cette dernière permet de déterminer un lien entre les symptômes,
l’altération du mouvement et identifie le facteur de cause du mouvement dysfonctionnel. Elle
se réalise dans les trois dimensions de la scapula. Les outils à disposition pour l’évaluation des
dyskinésies sont :
- L’examen statique permet d’indiquer la position des scapulas au repos. Pour mettre en
évidence la rétraction du petit pectoral, nous avons utilisé la distance acromion/table. Il
aurait été intéressant d’utiliser la distance entre l’origine et l’insertion du petit pectoral,
soit la distance du processus coracoïde à la 4ème côte (36)(33)(51). Ensuite, il existe le
« Lateral Scapular Slide Test » qui est une mesure statique dans trois positions d’abduction
de la gléno-humérale (0°, 45° et 90°)(47)(33). La mesure correspond à la distance entre
l’angle inférieur de la scapula et son processus épineux adjacent. Une différence de plus
de 1,5 cm, en comparaison bilatérale, est le signe d’une épaule dysfonctionnelle. Deux sur
trois de ces tests permettent de déterminer la position de la scapula au repos (51).
- L’évaluation observationnelle de la dynamique des deux scapulas est possible
(47)(33)(50)(52) avec le « Scapular Dyskinesis Test » où le patient réalise soit une flexion
ou une abduction bilatérale des deux membres supérieurs avec un poids dans les mains. Il
existe une classification en 4 types de dyskinésie. Le « Yes/no test » permet juste de dire
s’il y a la présence de dyskinésies scapulaires, ou non. Le thérapeute va noter la présence
d’un décollement des scapulas, mais va aussi analyser leurs mouvements dans les trois
plans.
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- Les effets de la correction manuelle sur les différents symptômes (douleur et défaut de
mobilité) (47)(33)(50) avec le « Scapular Assistance Test » qui apporte une assistance en
sonnette latérale durant l’élévation du membre supérieur. Le « Scapular Reposition Test »
amène un maintien du bord médial de la scapula tout en réalisant un tilt postérieur
pendant l’élévation active du membre supérieur. Ces tests n’auraient pas pu être utilisés
dans cette étude car les résultats se mettent en évidence sur la diminution de la douleur
et sur un gain en mobilité lors de l’assistance au niveau de la scapula. En effet, les joueurs
ne présentaient ni douleurs ni restriction de mobilité de l’épaule en général.
Ces éléments permettent donc d’orienter le traitement qui serait devenu spécifique pour
chacun des joueurs. Différents auteurs ont mis en évidence que la rééducation des dyskinésies
scapulaires est basée sur l’évaluation clinique afin de poser des objectifs appropriés au patient
(46)(47)(50). En effet, l’origine des dyskinésies peut être multifactorielle et spécifique à
chaque patient (Cf l’algorithme).
Pour diminuer les dyskinésies scapulaires, il est important d’associer les exercices sollicitant
le complexe global de l’épaule avec les exercices musculaires de la scapula. Le 1er article a
prouvé que la réalisation d’exercices de stabilisation de la scapula associée aux étirements et
au renforcement musculaire de l’épaule chez des patients présentant des conflits sous-
acromiaux évolue plus positivement que la réalisation des exercices de l’épaule seule (53). En
effet, il y a une amélioration de la proprioception de l’épaule, de la force des stabilisateurs de
la scapula et une diminution des dyskinésies scapulaires. Le 2ème article présentait deux
groupes (49): un 1er groupe réalisant du renforcement musculaire excentrique de la coiffe des
rotateurs associé à des frictions et des ultrasons, un 2ème groupe réalisant que des exercices
dynamiq