Chirurgie Bariatrique et Grossesse
1ère journée du Centre Intégré Nord Francilien de Prise en Charge de l’Obésité de l’Adulte et de l’Enfant
Samedi 19 janvier 2013
Dr Guillaume Girard, Dr Pietro Santulli Service de Gynécologie Obstétrique
Hôpital Louis Mourier, Colombes
Obésité et Grossesse : morbidité maternelle Etude prospective, multicentrique , Columbia NY 3 groupes de BMI:
< 30 (contrôles) n=3752 30-34.9 (obésité) n=1473 >=35 (obésité morbide) n=877
Weiss JL et al. Am J Obstet Gynecol 2004.
OR Paramètre étudié Obésité Obésité Morbide Hypertension gravidique 2,5 [2,1-3,0] 3,2 [2,6-4,0] Pré éclampsie 1,6 [1,1-2,2] 3,3 [2,4-4,5] Diabète Gestationnel 2,6 [2,1-3,4] 4 [3,1-5,2]
Obésité et Grossesse : risques obstétricaux
Obésité 1 BMI 29,1-35
n=69143
Obésité 2 BMI 35,1-40
n=12402
Obésité morbide BMI > 40 n=3386
Césarienne 1,76 [1,72-1,80] 2,32 [2,22-2,42] 2,69 [2,49-2,90] Extraction instrumentale 1,16 [1,12-1,21] 1,18 [1,09-1,28] 1,34 [1,16-1,56] Dystocie épaules 2,14 [1,83-2,49] 2,82 [2,10-3,71] 3,14 [1,86-5,31] Hémorragie délivrance 1,19 [1,15-1,23] 1,36 [1,25-1,48] 1,70 [1,45-1,98] Déclenchement 1,77 [1,73-1,81] 2,27 [2,16-2,38] 2,53 [2,32-2,75]
Etude en population suédoise Groupe contrôle (BMI 19,8 à 26) : 535900 patientes
Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004
Obésité maternelle : risques foetaux
Risque malformatif Risque de spina bifida (Rasmussen, Am J Obstet Gynecol 2008)
x 1,7 [1,34-2,15] en cas d’obésité x 3,11 [1,75–5,46] en cas d’obésité morbide
Hydrocéphalie, fentes labio-palatines, malfo cardiaques (Dalfra, J Matern Fetal Neonatal Med 2012)
Risque de macrosomie > 4500g
x 1,7 à 3,8 (Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004; Weiss JL et al. Am J Obstet Gynecol 2004)
Obésité maternelle : risques foetaux
Paramètre étudié Obésité 1 Obésité 2 Obésité morbide Inhalation méconiale 1,64 [1,3-2,06] 2,87 [2,13-3,85] 2,85 [1,6-5,07]
Apgar < 7 à 5 mn 1,58 [1,47-1,69] 1,81 [1,57-2,08] 2,91[2,36-3,58]
Mortalité périnatale MFIU x 1,7 à 2,8 (Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004, Cnattingius NEJM 1998)
Mortalité néonatale x 1,6 à 3,4 (Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004)
Etude en population de Cedergren (OR / BMI normal)
Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004
GROSSESSE APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE
27 grossesses après RYGB (22
patientes)
2 FCS 1 En cours
24 grossesses après RYGB (21 patientes)
VS
Contrôles BMI normal
n= 120
Contrôles BMI obese
n= 120
8706 grossesses avec BMI < 25 kg/
m²
5065 grossesses avec BMI ≥ 25 kg/m²
Appariement à 5: ü Age ü Parité
Appariement à 5: ü Age ü Parité ü BMI grossesse
• Etude observationnelle contrôlée monocentrique: Louis Mourier • Maternité niveau III et centre de référence de chirurgie bariatrique • Janvier 2004 à Janvier 2010
Expérience du service
Santulli et al, Obes Surg 2010
Résultats obstétricaux
RYGBP
n=24
Contrôles
BMI normal
n=120
P Contrôles
BMI obese
n=120
P
Diabète gestationnel 2 (8.3%) 6 (5%) 0.62 10 (8.3%) 1
MAP 1 (4.2%) 12 (10%) 0.69 3 (2.5%) 0.52
RPMf 1 (4.2%) 5 (4.2%) 1 3 (2.5%) 0.52
HTA/Preclampsie 1 (4.2%) 1 (0.8 %) 0.30 3 (2.5%) 0.52
RCIU 1 (4.2%) 0 (0%) 0.17 0 (0%) 0.17
RYGBP
n=24
Contrôles
BMI normal
n=120
P Contrôles
BMI obese
n=120
P
Induction du travail f 5 (20.8%) 32 (27.4%) 0.62 33 (27.5%) 0.62
Mode d’accouchement:
- Césarienne 8 (33.3%) 19 (16%) 41 (34.2%)
- Césarienne avant W 6 (25%) 11 (9.3%) 0.04 24 (20%) 0.78
- Césarienne pendant W 2 (8.3%) 8 (6.7%) 1 17 (14.2%) 0.53
- Extraction instrumentale f 2 (8.3%) 16 (13%) 0.74 12 (10%) 1
- Voie basse spontanée 14 (58.4%) 85 (71%) 0.33 67 (55.8%) 0.82
Hémorragie délivrance 1 (4.2%) 12 (10%) 0.69 19 (15.8%) 0.20
RYGBP
n=24
Contrôles
BMI normal
n=120
P Contrôles
BMI obese
n=120
P
Age gestationnel (semaines) 39.1 ± 1.4 39.6 ± 1.4 0.12 39.5±1.6 0.97
Poids NNE(g) 2948.2 ± 435.9 3368.2 ± 391.0 <0.0001 3441.8 ± 580.1 <0.0001
Z SCORE -0.72 ± 0.87 -0.06 ± 0.81 <0.0001 0.19 ± 1.19 <0.0001
ZSCORE < -1,64 (< 5th percentile) 2 (8.3%) 1 (0.8%) 0.07 6 (5%) 0.62
ZSCORE > 1,64 (>95th percentile) 0 (0%) 3 (2.5%) 1 13 (10.8%) 0.13
10 min Apgar 0 (0%) 0 (0%) 1 2 (1.7%) 1
NICU 1 (4.2%) 6 (5%) 1 2 (1.7%) 0.99
Amélioration de la morbidité maternelle ?
Diminution du risque d’HTA gravidique et de pré-éclampsie dans la plupart des études
OR 0,16 à 0,8 Quelque soit le type de chirurgie
Diminution du risque de diabète gestationnel OR 0,2 à 0,47, significatif dans 9 études sur 18
Taux de césarienne
Résultats discordants
Kjaer MM, Acta Obstet Gynecol Scand 2012 Lesko J, Obstet Gynecol 2012
Bénéfice fœtal ? A court terme
• Poids fœtal plus bas après chirurgie bariatrique • Risques de malformations, de mauvais état néonatal et de
mortalité périnatale : Pas de différence retrouvée Mais peu de données et manque de puissance des études
A long terme
172 enfants nés après chirurgie bariatrique, comparés à 45 nés avant Suivi 2 à 18 ans Diminution de 50 % du risque d’obésité infantile, sans défaut de croissance !
Kjaer MM, Acta Obstet Gynecol Scand 2012 Lesko J, Obstet Gynecol 2012 Dalfra, J Matern Fetal Neonatal Med 2012
Kral JG, Pediatrics 2006
Risques maternels métaboliques Uniquement après Bypass !
Dumping Syndrome : tests de surcharge mal tolérés : Préférer GAJ-GPP ou surveillance dextro pendant 3 jours
Carences nutritionnelles : peu de données, mais toutes concordantes
Carences en vit B12 (53;5 %), acide folique (16 %), ferritine (41,7 %), calcium (16,7 %), albumine (10 %)
(Bebber, Obes Surg 2011)
Complications chirurgicales en cours de grossesse
Fréquence mal évaluée : nombreux case reports Complications parfois dramatiques Anneau vaginal :
Simples vomissements (desserrage parfois nécessaire mais non systématique)
Erosion, migration, occlusion… Bypass :
invaginations intestinales ++ (nombreux case report, fréquence 8 % selon une petite série) (Bebber, Obes Surg 2011)
Risques fœtaux ?
Risque malformatif ? 1 seule étude rapporte un risque augmenté après chirurgie
bariatrique, non retrouvé en analyse multi variée. (Weintraub, Int J Gynecol Obstet 2011)
RCIU
Poids de naissance moyen plus faible après chirurgie bariatrique RCIU plus fréquents selon certaines équipes
Prise en charge des patientes Grossesse programmée ++
Problématique de la contraception Poids stabilisé Quel délai après Bypass ?
Suivi pluridisciplinaire : Obstétricien, médecin nutritionniste, diététicienne, +/- chirurgien viscéral Supplémentations systématiques : Elevit B9, Tardyferon 80, Cacit 500 Dépistage et traitement des carences vitaminiques, Recherche de complications maternelles : attention aux signes digestifs ++, Surveillance de la croissance fœtale.
Suivi post-partum : Surtout en cas d’allaitement maternel
Merci de votre attention…