CHIRURGIE THORACIQUE:CHIRURGIE THORACIQUE:principes et complications, principes et complications, thoracoscopiethoracoscopie, drainage , drainage
thoracique, poumon thoracique, poumon traumatiquetraumatique
P. de P. de Lagausie Lagausie Chirurgie Pdiatrique, Chirurgie Pdiatrique,
Hpital la Hpital la Timone Timone EnfantEnfantMARSEILLEMARSEILLE
FRANCEFRANCE
CHIRURGIE THORACIQUE:CHIRURGIE THORACIQUE:principes et complicationsprincipes et complications
IntroductionIntroduction
La chirurgie thoracique de lenfant est La chirurgie thoracique de lenfant est avant tout une chirurgie des avant tout une chirurgie des malformations pulmonaires malformations pulmonaires congnitalescongnitales
La chirurgie thoracique de lenfant se La chirurgie thoracique de lenfant se fait sur un organe en croissance, et au fait sur un organe en croissance, et au sein dune sein dune cagecage compositecomposite
CroissanceCroissance
La croissance du rachis thoracique: La croissance du rachis thoracique: Rachis thoracique du nouveauRachis thoracique du nouveau--n: 12cmn: 12cmRachis adulte: garon: 28 cm, fille: 22,5cmRachis adulte: garon: 28 cm, fille: 22,5cmCroissance assure par des physes (Croissance assure par des physes (inf inf et et supsup) ) des plateaux vertbrauxdes plateaux vertbraux
Anomalies de croissance:Anomalies de croissance:Anomalies sur les physes scoliose Anomalies sur les physes scoliose (cyphose : trouble uniquement ventral)(cyphose : trouble uniquement ventral)Anomalie des vertbres: Anomalie des vertbres: hmihmi--vertbre vertbre responsable dune croissance x 2 du cot responsable dune croissance x 2 du cot convexe (l ou est l1/2 vertbre)convexe (l ou est l1/2 vertbre)
CroissanceCroissance
La croissance du thorax: La croissance du thorax: Arc costal grandit en longueur et la Arc costal grandit en longueur et la cage en diamtrecage en diamtrePrimtre thoracique la naissance: 32 Primtre thoracique la naissance: 32 cmcmPrimtre thoracique en fin de Primtre thoracique en fin de croissance: 89 cmcroissance: 89 cm
CroissanceCroissance
A 10 ans: A 10 ans:
80% de sa taille assise80% de sa taille assise73% de son primtre thoracique73% de son primtre thoracique
Donc asynchronisme de croissanceDonc asynchronisme de croissance
CroissanceCroissance
020406080
100120
naiss
ance
5 ans
10 an
s15
ans
rachis
thorax(primtre)volumethoracique
La croissance nest pas homogne: croissance du volume thoracique tardif !!
CroissanceCroissance
Primtre thoracique: indicateur de Primtre thoracique: indicateur de la croissance du thorax la croissance du thorax
Pendant la pubert, le tronc grandit Pendant la pubert, le tronc grandit avant le thorax qui connat la avant le thorax qui connat la croissance la plus fortecroissance la plus forteToute dformation paritale ne peut que Toute dformation paritale ne peut que saggraver avec la croissance:saggraver avec la croissance:
Au minimum relative (reste proportionnelle)Au minimum relative (reste proportionnelle)Au maximum volutive (aggravation plus Au maximum volutive (aggravation plus importante (ex: gibbosits des scolioses importante (ex: gibbosits des scolioses volutives))volutives))
CroissanceCroissance
En cas En cas dagnesie dagnesie pulmonaire, pulmonaire, ou de ou de pneumopneumo--nectomienectomie, , problmes problmes identiquesidentiques
Filette, 4ans, goldenhar
Thoracotomie et scolioseThoracotomie et scoliose
Atrsie de lsophage:Atrsie de lsophage:Scoliose svre pour 15 % des patients* Scoliose svre pour 15 % des patients* sans anomalies vertbrales !! (22% si 2 sans anomalies vertbrales !! (22% si 2 thoracotomies versus 9% aprs une seule )thoracotomies versus 9% aprs une seule )Une srie de 1989 avec 232 atrsies (sans Une srie de 1989 avec 232 atrsies (sans anomalies vertbrales): 77 (33%) anomalies vertbrales): 77 (33%) danomalies !!danomalies !!
paroi thoracique antrieure asymtrique: 47paroi thoracique antrieure asymtrique: 47Scoliose: 18Scoliose: 18Combinaison des deux anomalies: 12Combinaison des deux anomalies: 12
*Chetcuti P and co. Arch Dis Child 1989,64: 1427-30.
Thoracotomie et scolioseThoracotomie et scoliose
Malformations Malformations cardiocardio--vasculaire:vasculaire:
Scoliose dans les Scoliose dans les suites de:suites de:
Coarctation de Coarctation de laorte (22%)laorte (22%)Canal artriel (4%)Canal artriel (4%)Cardiopathies Cardiopathies congnitales (31%)congnitales (31%)
*Chetcuti P and co. Arch Dis Child 1989,64: 1427-30.
Fille 12 ans. ATCD HDC gauche + cure RGO
Thoracotomie et scolioseThoracotomie et scoliose
14 ans. ATCD cardiopathie congnitale; thoracotomie au 5me espace avant 1 an, repris a 3 ans, puis par sternotomie a 9 ans:-synostose cotes droite 5 et 6-Scoliose thoracique a convexit gauche
Lacombes P and Co. La chirurgie thoracique de lenfant .p253-52
Rsection paritalesRsection paritales
Dans les Dans les suites de suites de rsections rsections paritales, paritales, scoliose scoliose frquente frquente surtout si surtout si rsection de rsection de larc costal larc costal postrieur: postrieur: Pariectomie 12 ans
pour ewing. Scoliose convexe gauche de 30 2 ans aprs
Thoracotomie et dformation de Thoracotomie et dformation de la cage thoraciquela cage thoracique
Asymtrie avec baisse de la capacit Asymtrie avec baisse de la capacit vitale chez 22% des patients oprs vitale chez 22% des patients oprs dune FTO*dune FTO*Surlvation de lpaule homoSurlvation de lpaule homo--latrale latrale (squelle de la dnervation des muscles (squelle de la dnervation des muscles grand dorsal et dentel antrieur)grand dorsal et dentel antrieur)Saillie de lomoplate (dnervation du Saillie de lomoplate (dnervation du grand dentel)grand dentel)
*Jaureguizar E. J Pediatr Surg 1985;20: 511-4.
Thoracotomie et dformation de Thoracotomie et dformation de la cage thoraciquela cage thoracique
Limitation de Limitation de labduction de lpaule labduction de lpaule (rtractions cutanes et (rtractions cutanes et musculaires aprs musculaires aprs gestes itratifs)gestes itratifs)Asymtrie des seins Asymtrie des seins chez la fille (27 63 % chez la fille (27 63 % !!*) !!*)
*Bal S Cardiol young. 2003,13: 264-7..
Thoracotomie anatomique!!Thoracotomie anatomique!!
Limiter les sections Limiter les sections musculairesmusculairesOuvrir le prioste et ne Ouvrir le prioste et ne pas trop rapprocher pas trop rapprocher les cotes en fin les cotes en fin dintervention dintervention Dvelopper la Dvelopper la thoracoscopiethoracoscopie chez chez lenfant ++++ lenfant ++++
AnatomieAnatomie
Grand dorsaltrapze
RhombodeSous pineux
Petit rond
Grand obliqueGrand dentel
Grand pectoral
Grand rond
AnatomieAnatomie
En avant,En avant,Grand pectoral en Grand pectoral en
hauthautGrand dentel (Grand dentel (nerf nerf
de de charles bellcharles bell) et ) et grand oblique en grand oblique en bas bas
Muscles de la paroi thoracique
AnatomieAnatomie
En arrire:En arrire:TrapzeTrapzeGrand dorsalGrand dorsalRhombodeRhombode
Muscles de la paroi thoracique
AnatomieAnatomie
Latralement:Latralement:RhomboideRhomboideGrand dentelGrand dentelPetit dentelPetit dentelMuscles paraMuscles para--vertbrauxvertbraux
Muscles de la paroi thoracique
Voies dabordVoies dabord
Thoracotomie Thoracotomie posteropostero--lateralelateraleThoracotomie latraleThoracotomie latraleThoracotomie Thoracotomie antroantro--latralelatraleAutres thoracotomieAutres thoracotomieSternotomieSternotomie
4me
5 me
8me
Voies dabordVoies dabord
Thoracotomie Thoracotomie posteropostero--lateralelaterale::
Plan superficiel: grand Plan superficiel: grand dorsaldorsalAponevrose Aponevrose commune commune rhombode / grand rhombode / grand dentel (qui est dentel (qui est reclinreclin))Plan interPlan inter--costalcostal
Voies dabordVoies dabord
Thoracotomie Thoracotomie latrale:latrale:
En arrire: grand En arrire: grand dorsal a rclinerdorsal a rclinerEn avant, grand En avant, grand pectoral a dcoller de pectoral a dcoller de la 6me ctela 6me ctePassage entre les Passage entre les chefs du grand dentel chefs du grand dentel pour ouvrir le 5me ou pour ouvrir le 5me ou 6 6 me me EICEIC
Voies dabordVoies dabord
Thoracotomie Thoracotomie antroantro--latrale:latrale:
Grand dorsal rclinerGrand dorsal rclinerGrand pectoral Grand pectoral dcoller de la 5me et dcoller de la 5me et 6me cte6me ctePassage entre les Passage entre les fibres du grand dentel fibres du grand dentel
Voies dabordVoies dabord
SternotomieSternotomie::Essentiellement Essentiellement pour le traitement pour le traitement en un temps des en un temps des mtastasesmtastasesExceptionnelles Exceptionnelles tumeurs tumeurs mdiastinalesmdiastinales
Chirurgie thoraciqueChirurgie thoracique
Chirurgie du parenchyme pulmonaireChirurgie du parenchyme pulmonaireChirurgie de la plvreChirurgie de la plvreChirurgie du mdiastinChirurgie du mdiastinChirurgie cardiaqueChirurgie cardiaque
Rsections pulmonairesRsections pulmonaires
Lobectomie:Lobectomie:Geste le plus frquent chez lenfantGeste le plus frquent chez lenfant
BiBi--lobectomie (rare):lobectomie (rare):DDB, rarement CCAMDDB, rarement CCAM
Pneumonectomie (exceptionnelle):Pneumonectomie (exceptionnelle):DDBDDBPost hernie diaphragmatiquePost hernie diaphragmatique
SegmentectomieSegmentectomie::Certaines Certaines ccamccam, squestration intra, squestration intra--lobaire..lobaire..
InstrumentsInstrumentsLongs, finsLongs, finsClamps, pinces Clamps, pinces poumonpoumonLacs, carteursLacs, carteursCoagulation uni et ou Coagulation uni et ou bipolairebipolairecarteur de carteur de FinochettoFinochettoFils non rsorbables Fils non rsorbables et rsorbableset rsorbables
Rsections pulmonairesRsections pulmonaires
Grands principes: Grands principes: chaque lobe est associ :chaque lobe est associ :
Une bronche lobaireUne bronche lobairePlusieurs branches de lartre pulmonairePlusieurs branches de lartre pulmonaireUne ou plusieurs veines pulmonaire de Une ou plusieurs veines pulmonaire de drainagedrainage
Pour chaque lment, il existe de Pour chaque lment, il existe de nombreuses variations quil faut nombreuses variations quil faut rechercher (+++): dissection large..rechercher (+++): dissection large..
Les temps opratoiresLes temps opratoires
1: libration du parenchyme1: libration du parenchyme22--33--4: Temps artriel/ veineux / 4: Temps artriel/ veineux / bronchiquebronchique55--6: hmostase et 6: hmostase et arostasearostase7: drainage7: drainage
Libration du parenchymeLibration du parenchyme
Facilite labord pdiculaireFacilite labord pdiculaireAutorise la rAutorise la r--expension expension et le et le comblement aprs rsectioncomblement aprs rsectionDangers:Dangers:
Le Le mdiatinmdiatinLes vaisseaux sous claviersLes vaisseaux sous claviers
Le temps artrielLe temps artriel
Structures fragiles:Structures fragiles:Pas de tractionPas de tractionPas de tamponsPas de tampons
Le bon plan est Le bon plan est adventicieladventicielLigature appuye, suture rare chez lenfantLigature appuye, suture rare chez lenfantUltrascissor Ultrascissor ou ou ligasure ligasure du cot de la pice du cot de la pice (ligature sur ce qui reste !!)(ligature sur ce qui reste !!)Le contrle en amont est toujours rassurantLe contrle en amont est toujours rassurant
Rsections pulmonairesRsections pulmonaires
Artres pulmonaires: Attention aux variations anatomiques. Ici, branches de lartre pulmonaire a destine du lobe suprieur
Le temps BronchiqueLe temps Bronchique
Pas dadventice:Pas dadventice:Tissu dense, avec lymphatiques +/Tissu dense, avec lymphatiques +/--importantsimportants
Vascularisation bronchique postrieure Vascularisation bronchique postrieure proprepropreSutures:Sutures:
Perpendiculaire (Perpendiculaire (MatheyMathey))Points spars (Points spars (SweetSweet))
La traction sur la bronche aide ++La traction sur la bronche aide ++
Le traitement des surfacesLe traitement des surfaces
La plvre La plvre viscraleviscrale: : arostasearostaseLa plvre paritale: hmostaseLa plvre paritale: hmostaseLe drainage: antrieur et postrieurLe drainage: antrieur et postrieurLa fermeture paritaleLa fermeture paritale
Rsections pulmonairesRsections pulmonaires
Rsection bronchique: ni stnose, ni moignonRsection bronchique: ni stnose, ni moignon
Rsections pulmonairesRsections pulmonairesLobe Suprieur DroitLobe Suprieur Droit
1: Apical1: Apical
2: dorsal2: dorsal
3: ventral3: ventral
Lobe Moyen Droit:Lobe Moyen Droit:
4: latral4: latral
5: mdial5: mdial
Lobe infrieur:Lobe infrieur:
6: Nelson6: Nelson
7: 7: BasoBaso--mdial mdial
(para(para--cardiaque)cardiaque)
8: Ventral8: Ventral
9: latral9: latral
10: dorsal 10: dorsal
Lobe Suprieur GaucheLobe Suprieur Gauche (culmen)(culmen)
1: Apical1: Apical
2: dorsal2: dorsal
3: ventral3: ventral
Lobe suprieur gauche Lobe suprieur gauche ((lingulalingula) :) :
4: latral4: latral
5: mdial5: mdial
Lobe infrieur:Lobe infrieur:
6: Nelson6: Nelson
7: 7: BasoBaso--mdialmdial
8: Ventral8: Ventral
9: latral9: latral
10: dorsal 10: dorsal
Rsections pulmonairesRsections pulmonairesSegmentectomieSegmentectomie
1
3
4 5
8
2
Apical (Fowler)
Pyramide basale
Rsections pulmonairesRsections pulmonaires
Segmentectomies gauche: essentiellement culmen ou lingula
culmen
lingula
ComplicationsComplicationsPerPer opratoire: opratoire:
Complications hmorragiques:Complications hmorragiques:Plaie vasculaire, parfois importantePlaie vasculaire, parfois importanteSi Si thoracoscopiethoracoscopie: conversion rapide: conversion rapideContrle en amont par lac chaque fois que Contrle en amont par lac chaque fois que possiblepossible
Complications Complications ventilatoiresventilatoires::Anoxie ou hypercapnie, par insuffisance de Anoxie ou hypercapnie, par insuffisance de ventilationventilationJustifie parfois larrt de lexclusion pulmonaireJustifie parfois larrt de lexclusion pulmonaire
Complications cardiaques:Complications cardiaques:Essentiellement bradycardie par compressionEssentiellement bradycardie par compression
ComplicationsComplications
Post opratoire: Post opratoire: Encombrement, Encombrement, atlectasie:atlectasie:
Aspirations trachalesAspirations trachalesSi besoin, Si besoin, bronchobroncho--aspirationaspirationSIPAP pour des petits, SIPAP pour des petits, ou grand enfants ou grand enfants (difficile si non (difficile si non cooprants)cooprants)Kinsithrapie Kinsithrapie respiratoire, respiratoire, birdbird
ComplicationsComplications
Post opratoire: Post opratoire: panchement liquidien persistant:panchement liquidien persistant:
Mobilisation du drainMobilisation du drainMise en place dun nouveau drainMise en place dun nouveau drainThoracoscopie Thoracoscopie en cas dinflammation en cas dinflammation persistante (toilette et section de brides et persistante (toilette et section de brides et de fausses membranes)de fausses membranes)Mise en place dun Mise en place dun irritateurirritateur de la de la plvre (plvre (btadinebtadine))
panchement arien persistant:panchement arien persistant:Chercher la brche !!!Chercher la brche !!!
CHIRURGIE THORACIQUE:CHIRURGIE THORACIQUE:ThoracoscopieThoracoscopie
ThoracoscopieThoracoscopie
Historique:Historique:1910: 1910: JacobeusJacobeus, mdecin sudois, use , mdecin sudois, use un cystoscope pour examiner lespace un cystoscope pour examiner lespace pleuralpleural19301930--1940: utilise pour ablation des 1940: utilise pour ablation des adhsions intraadhsions intra--pleurales dans les PNO pleurales dans les PNO pour tuberculosepour tuberculose19501950--1970: (Europe) traitement des 1970: (Europe) traitement des empymes, des panchements, des PNO empymes, des panchements, des PNO aprs rsectionaprs rsection
ThoracoscopieThoracoscopie
Principe:Principe:Travailler dans une cavit Travailler dans une cavit virtuellevirtuelle , , lespace pleural, dveloppe aux lespace pleural, dveloppe aux dpends du poumon homodpends du poumon homo--latrallatralOn peut ainsi aborder les diffrentes On peut ainsi aborder les diffrentes parties du thorax:parties du thorax:
PlvrePlvreParenchyme pulmonaireParenchyme pulmonaireMdiastinMdiastin
ThoracoscopieThoracoscopie
Spcificit:Spcificit:Lespace est clos (pas daugmentation Lespace est clos (pas daugmentation du volume comme en laparoscopie)du volume comme en laparoscopie)Lespace Lespace ventile et batsventile et bats : gestuelle et : gestuelle et camera a adapter ces mouvementscamera a adapter ces mouvementsLespace est parfois troit: gouttire Lespace est parfois troit: gouttire parapara--vertbrale, nourrissonvertbrale, nourrisson
ThoracoscopieThoracoscopieLes mouvements des trocarts:Les mouvements des trocarts:
Le Le ballant est limit ballant est limit par les par les ctes sus ctes sus et et sous sous jacentejacenteLespace periLespace peri-- trocart est trocart est aveugleaveugle
ThoracoscopieThoracoscopie
Il Il faut doncfaut donc::Bien choisir ses Bien choisir ses points points dentre dentre de de trocarttrocartBien choisir ses trocartsBien choisir ses trocartsSavoir changer de point de Savoir changer de point de vuevue::
Modifier la place de Modifier la place de loptiqueloptiqueModifier Modifier langle langle de de loptiqueloptique
Savoir adapter les instrumentsSavoir adapter les instruments
ThoracoscopieThoracoscopie
Savoir adapter les instrumentsSavoir adapter les instruments
Marseille, 2006
AvantagesAvantages
vite long terme la morbidit induite par vite long terme la morbidit induite par une thoracotomie:une thoracotomie:
ScolioseScolioseDformation de lpauleDformation de lpauleAsymtrie de la cavit thoraciqueAsymtrie de la cavit thoracique
Moins de douleur ( La toux postMoins de douleur ( La toux post--opratoire opratoire est plus facile)est plus facile)Moins de drainage (pas de drain aprs une Moins de drainage (pas de drain aprs une thymectomiethymectomie..)..)Moins de cicatrices Moins de cicatrices
Jeddah, 2006
Rsultats cosmtiquesRsultats cosmtiques
1 mois1 an
Marseille, 2006
InstallationInstallation
DECUBUTUS DROIT OU GAUCHE, DECUBUTUS DROIT OU GAUCHE, AVEC BASCULE ANTERIEURE OU AVEC BASCULE ANTERIEURE OU POSTERIEURE POSTERIEURE MONITEUR EN FACE DU PATIENT MONITEUR EN FACE DU PATIENT LA TABLE EST BEAUCOUP PLUS LA TABLE EST BEAUCOUP PLUS BASSE QUE LE CHIRURGIEN ( les BASSE QUE LE CHIRURGIEN ( les bras doivent tre pendants )bras doivent tre pendants )
Jeddah, 2006
INSTALLATION POUR UNE THORACOSCOPIE GAUCHE
EN FACE DUPATIENT
LA TABLE EST BEAUCOUP PLUS BASSE QUE LOPERATEUR
POSITION DES BRAS DE LOPERATEUR
Marseille, 2006
IntubationIntubation
Deux principales options: Deux principales options: INSUFLATION DE COINSUFLATION DE CO22 avec une faible pression:avec une faible pression:
NECESSITE DES TROCARTS ETANCHESNECESSITE DES TROCARTS ETANCHES
AFFAISSE LE PARENCHYMEAFFAISSE LE PARENCHYME
PARFOIS MAUVAISE TOLERANCE RESPIRATOIREPARFOIS MAUVAISE TOLERANCE RESPIRATOIRE
EXCLUSION PULMONAIREEXCLUSION PULMONAIREPOUR NOUS, LA MEILLEURE SOLUTIONPOUR NOUS, LA MEILLEURE SOLUTION
PARTICULIEREMENT INDISPENSABLE EN CAS DE RESECTION PARTICULIEREMENT INDISPENSABLE EN CAS DE RESECTION PULMONAIREPULMONAIRE
NECESSITE DUN CONTRLE RADIO OU ENDOSCOPIQUENECESSITE DUN CONTRLE RADIO OU ENDOSCOPIQUE
Intubation slective (2)Intubation slective (2)
Marseille, 2006
FoggartyFoggarty pour despour des patients patients de moins dede moins de 10 Kg10 Kg
Marseille, 2006
Intubation (3)Intubation (3)
Marseille, 2006
Technique (1)Technique (1)
TrocartsTrocarts2 x 10 mm trocarts 2 x 10 mm trocarts
sur la ligne sur la ligne axillaire, pour la axillaire, pour la camera (et le drain, camera (et le drain, et let lextraction) )extraction) )
2 or 3 5mm 2 or 3 5mm
trocarts pour trocarts pour llinstrumentationinstrumentation
Marseille, 2006
Technique (2)Technique (2)
ThoracoThoraco--ports ports courts courts
LLtanchtanchititnnest pas est pas nncessaire en cessaire en cas dcas dexclusion exclusion pulmonaire pulmonaire
Marseille, 2006
IndicationsIndicationsDans la plvre ou la paroiDans la plvre ou la paroi
PleuroPleuro--pneumopathiespneumopathiesPneumothoraxPneumothoraxHernie DiaphragmatiqueHernie Diaphragmatique
Sur le parenchyme Sur le parenchyme Biopsie (Biopsie (weedgeweedge))Rsection lobaire (lobectomie pour MAKP, squestration)Rsection lobaire (lobectomie pour MAKP, squestration)Kystes Kystes BronchogniquesBronchogniques
Dans le mdiastin:Dans le mdiastin:ThymectomieThymectomieBiopsies ganglionnairesBiopsies ganglionnairesNeuroblastomesNeuroblastomesLsions ou malformations oesophagiennes (atrsie, fistule, Lsions ou malformations oesophagiennes (atrsie, fistule, duplication)duplication)
Marseille, 2006
Contre IndicationContre Indication
Dans la paroiDans la paroiHernie diaphragmatique noHernie diaphragmatique no--natale ?natale ?Volumineux Volumineux neuroblastomeneuroblastome ??
Dans le parenchyme Dans le parenchyme Rsection de Tumeur (Rsection de Tumeur (pneumoblastomepneumoblastome ..)..)Mtastases (Mtastases (osteosarcomeosteosarcome +++)+++)Emphysme lobaire gantEmphysme lobaire gant
Dans le mdiastin:Dans le mdiastin:Double arc (?)Double arc (?)
Marseille, 2006
Lsions pleurales Lsions pleurales
pleuropleuro--pneumopathies: pneumopathies: Prlvement Bactriologique Prlvement Bactriologique Lavage et Lavage et dcoconagedcoconage de la plvre de la plvre (saignement ++)(saignement ++)Libration du parenchyme et rLibration du parenchyme et r--expansion expansion Drains (au moins 2 !!)Drains (au moins 2 !!)
Marseille, 2006
Lsions pleurales Lsions pleurales
Marseille, 2006
Lsions pleurales Lsions pleurales
PNEUMOTHORAX PNEUMOTHORAX ESSENTIALESSENTIALSECONDAIRESECONDAIRE
SCANNER A LA SCANNER A LA RECHERCHE DE RECHERCHE DE BULLES BULLES Ou 2me rcidiveOu 2me rcidive
Marseille, 2006
Lsions pleurales Lsions pleurales
Abrasion Abrasion pleurale pleurale pour limiter pour limiter les les rechutes rechutes Rsection Rsection de bulles de bulles ((weedgeweedge))
FILM
Marseille, 2006
Kystes Kystes BronchogniquesBronchogniques
Excellent indication en cas de kyste priphrique mais attention aux kystes adhrents aux bronches
Marseille, 2006
Kyste Kyste bronchogeniquebronchogenique
Kyste bronchogenique suprieur gauche
Marseille, 2006
Hernie diaphragmatiqueHernie diaphragmatique
Approche Approche thoracique:thoracique:
Douce Douce insufflation insufflation pour rduire pour rduire la herniela hernieFermeture Fermeture facile du facile du dfectdfectmusculaire musculaire
Marseille, 2006
Rsection ParenchymateuseRsection Parenchymateuse
Rsection pulmonaire indique en cas de: Rsection pulmonaire indique en cas de: SEQUESTRATIONSEQUESTRATIONMALADIE KYSIQUE ADENOMATOIDE MALADIE KYSIQUE ADENOMATOIDE EMPHYSEME LOBAIRE GEANTEMPHYSEME LOBAIRE GEANT
DILATATION DES BRONCHESDILATATION DES BRONCHESBULLES INTRABULLES INTRA--PARENCHYMATEUSE PARENCHYMATEUSE BIOPSIESBIOPSIES
Marseille, 2006
QUAND ?QUAND ?
DU FAIT: DU FAIT: DUN DIAGNOSTIC ANTEDUN DIAGNOSTIC ANTE--NATAL FAIT DE PLUS NATAL FAIT DE PLUS EN PLUS SOUVENTEN PLUS SOUVENTDU FAIBLE NOMBRE DINFECTIONS PENDANT LA DU FAIBLE NOMBRE DINFECTIONS PENDANT LA PREMIERE ANNEE DE VIE PREMIERE ANNEE DE VIE DE LA CROISSANCE DU TISSU PULMONAIRE DE LA CROISSANCE DU TISSU PULMONAIRE PENDANT LES DEUX OU TROIS PREMIERES PENDANT LES DEUX OU TROIS PREMIERES ANNEES DE VIE ANNEES DE VIE
NOUS PRATIQUONS LES RESECTIONS NOUS PRATIQUONS LES RESECTIONS PULMONAIRES ENTRE LE QUATRIEME ET PULMONAIRES ENTRE LE QUATRIEME ET LE SIXIEME MOIS DE VIE LE SIXIEME MOIS DE VIE
Marseille, 2006
MAKPMAKP
Diagnostic habituellement antnatalDiagnostic habituellement antnatalMasse pulmonaire intraMasse pulmonaire intra--parenchymateuse parenchymateuse Possible localisation sur plusieurs Possible localisation sur plusieurs lobes lobes SurSur--infection et dgnrescenceinfection et dgnrescenceNcessite souvent une lobectomieNcessite souvent une lobectomie
Marseille, 2006
CAM: FilmCAM: Film
Marseille, 2006
SquestrationSquestration
Diagnostic Diagnostic antenatal antenatal frquentfrquentMasse pulmonaireMasse pulmonaireDifficile to diffrentier dune MAKP Difficile to diffrentier dune MAKP Parfois avec Parfois avec hydropshydrops (dcompensation (dcompensation due au dbit de fistule)due au dbit de fistule)Lartre systmique est souvent Lartre systmique est souvent difficile identifier avant la naissance.difficile identifier avant la naissance.
Identification de lartre systemique
Marseille, 2006
SquestrationSquestration
Refoulement du poumon (exclusion ++)Refoulement du poumon (exclusion ++)Dissection et ligature de lDissection et ligature de lartartre re systsystmique mique
Dissecteur et Dissecteur et endoendo--peanutpeanutLigature (0): au moins 3, parfois 4 (TA Ligature (0): au moins 3, parfois 4 (TA systsystmique !!!)mique !!!)
Section de lSection de l artartrereRRsection de la section de la sequestrationsequestration, avec , avec ligature et section des principales veinesligature et section des principales veines
Marseille, 2006
SquestrationSquestration
Marseille, 2006
Dilatations BronchiquesDilatations Bronchiques
Diagnostic plus Diagnostic plus tardif tardif
localisation lective localisation lective !!!!Procdure peut tre Procdure peut tre difficile difficile (inflammation++) (inflammation++) SurSur--infection infection frquente frquente
Marseille, 2006
Emphysme GantEmphysme Gant
Diagnostic souvent Diagnostic souvent prcoceprcoce
Localisation: lobe Localisation: lobe suprieur gauche ++suprieur gauche ++Procdure peut tre Procdure peut tre trs difficile (++) trs difficile (++) Espace de travail rduit Espace de travail rduit Exclusion parfois non Exclusion parfois non tolretolre
Marseille, 2006
Emphysme GantEmphysme Gant
THORACOTOMIE PARFOISEN URGENCE !!!
Marseille, 2006
Lsions Lsions MediastinalesMediastinales
Biopsies en cas de nodules Biopsies en cas de nodules suspects (lymphome, BK)suspects (lymphome, BK)NeuroblastomesNeuroblastomesThymectomiesThymectomiesLsion Oesophagienne Lsion Oesophagienne (duplication)(duplication)
Marseille, 2006
Biopsies ganglionsBiopsies ganglions
lymphome
Marseille, 2006
MyasthnieMyasthnie
ThymectomieThymectomie par par thoracoscopy thoracoscopy
Thoracoscopie Thoracoscopie gauchegauche
Pas dexclusion Pas dexclusion pulmonairepulmonaire
Pas de drainagePas de drainageTrs bon rsultat Trs bon rsultat
cosmtique cosmtique
Marseille, 2006
ConclusionsConclusions
Les rsections parenchymateuse Les rsections parenchymateuse pulmonaire sont souvent faisables et pulmonaire sont souvent faisables et sures, mme sur de petits enfants sures, mme sur de petits enfants La La thoracoscopiethoracoscopie magnifie limage magnifie limage Elle diminue les complications tardives Elle diminue les complications tardives de la thoracotomie (paroi, rachis ++)de la thoracotomie (paroi, rachis ++)Le rsultat cosmtique est meilleurLe rsultat cosmtique est meilleur
CHIRURGIE THORACIQUE:CHIRURGIE THORACIQUE:Drainage thoraciqueDrainage thoracique
Suites opratoiresSuites opratoires
Analgsie postAnalgsie post--opratoireopratoireDrainage pleuralDrainage pleuralDrainage Drainage mdiastinalmdiastinal sous pleuralsous pleuralKinsithrapieKinsithrapie
Analgsie postAnalgsie post--opratoireopratoire
Ncessit dune ventilation maximale du Ncessit dune ventilation maximale du cot oprcot oprAttention aux drogues entranant Attention aux drogues entranant dpression respiratoire ou somnolencedpression respiratoire ou somnolenceIntrt dune anesthsie Intrt dune anesthsie locoloco--regionaleregionale::
Marcaine Marcaine sur les sites de trocarts ou des drainssur les sites de trocarts ou des drainsBloc interBloc inter--costal sur la thoracotomiecostal sur la thoracotomieAnesthsie pridurale thoraciqueAnesthsie pridurale thoracique
Drainage pleuralDrainage pleural
Drain en position antrieure pour drainage Drain en position antrieure pour drainage de lairde lairDrain en position postrieure si drainage Drain en position postrieure si drainage liquidienliquidienEn postEn post--opratoire, plusieurs solutions:opratoire, plusieurs solutions:
Pas de drainagePas de drainageUn seul drainUn seul drainDeux drainsDeux drains
Drainage pleuralDrainage pleuralDrain antrieur:Drain antrieur:
Principe: expansion pulmonaire en Principe: expansion pulmonaire en rtablissant une pression ngative dans rtablissant une pression ngative dans la cavit pleuralela cavit pleuraleDoit tre maintenu tant que le bullage Doit tre maintenu tant que le bullage persistepersiste2 situations:2 situations:
Brches parenchymateuses postBrches parenchymateuses post--opop: : fermeture quasifermeture quasi--inluctableinluctableRsection parenchymateuse (avec section Rsection parenchymateuse (avec section bronches): attendre larrt du bullage et faire bronches): attendre larrt du bullage et faire une preuve de une preuve de clampageclampage. En cas de . En cas de persistance, voquer une fistule bronchique.persistance, voquer une fistule bronchique.
Drainage pleuralDrainage pleuralDrain postrieur:Drain postrieur:
Principe: coulement dun panchement Principe: coulement dun panchement rsiduel post opratoirersiduel post opratoireDoit tre maintenu tant que la plvre Doit tre maintenu tant que la plvre scrte scrte Ablation sans preuve de Ablation sans preuve de clampageclampageAttention: la plvre scrte pour son Attention: la plvre scrte pour son propre compte: ne pas entretenir propre compte: ne pas entretenir linflammation ractionnellelinflammation ractionnellePb Pb particulier du particulier du chylothorax chylothorax
Drainage pleuralDrainage pleuralComment installer un drainage:Comment installer un drainage:
Dpression entre Dpression entre 10 et 10 et 20 cm H20 cm H22OODrain thoracique reli a un systme Drain thoracique reli a un systme daspiration intgr, branch a une daspiration intgr, branch a une aspiration murale (manomtre)aspiration murale (manomtre)Systme totalement tanche (sinon PNO Systme totalement tanche (sinon PNO persistant)persistant)Systme totalement permable (vrifier Systme totalement permable (vrifier labsence de labsence de coudurecoudure, de caillot , de caillot obstructifs) plusieurs fois par jour !!!obstructifs) plusieurs fois par jour !!!
Drainage pleuralDrainage pleuralOu et comment placer la sortie des Ou et comment placer la sortie des drains:drains:
Pas dorifice trop postrieur (douleur, Pas dorifice trop postrieur (douleur, plicatureplicature ))Pas trop antrieur (cicatrice)Pas trop antrieur (cicatrice)Attention au bourgeon mammaireAttention au bourgeon mammaireOrifice pas trop large (fuites)Orifice pas trop large (fuites)Faire faire une chicane(attention aux Faire faire une chicane(attention aux pdicules)pdicules)Mettre un fil de fixation paritaleMettre un fil de fixation paritaleMettre une bourse pour lablation du Mettre une bourse pour lablation du draindrain
Drainage pleuralDrainage pleuralComment surveiller les drains:Comment surveiller les drains:
Surveiller labsence de Surveiller labsence de plicatureplicatureClamper les drains en cas de Clamper les drains en cas de manipulationmanipulationNe pas lever le bocal au niveau du litNe pas lever le bocal au niveau du litTubulure pas trop longue sans boucle ni Tubulure pas trop longue sans boucle ni point dclive/ bocalpoint dclive/ bocalRepres fiables sur le bocalRepres fiables sur le bocalSurveiller la permabilit des drains quil Surveiller la permabilit des drains quil faut faut trairetraire rgulirement rgulirement
Drainage pleuralDrainage pleuralSurveillance Surveillance du bullagedu bullageSurveillance Surveillance de la de la quantit de quantit de liquide liquide drain drain (parfois (parfois compenser !)compenser !)Surveillance Surveillance oscillation oscillation
Drainage pleuralDrainage pleuralATTENTION: ATTENTION: Drainage Drainage interditinterdit en en cas de:cas de:
PneumectomiePneumectomieHernie Hernie diaphragmatiquediaphragmatique
Risque ++ de luxation Risque ++ de luxation du mdiastin et du mdiastin et risque de lsion du risque de lsion du parenchyme parenchyme hypoplasique hypoplasique
Drainage pleuralDrainage pleuralHernie diaphragmatique: espace arien Hernie diaphragmatique: espace arien et liquidien = espace tamponet liquidien = espace tampon
J -1 Post op J + 1
Drainage pleuralDrainage pleuralSurveillance Surveillance emphysmeemphysmeParfois Parfois secondaire secondaire thoracoscopiethoracoscopie(surtout si (surtout si insufflation)insufflation)Vrification de Vrification de labsence labsence dillet dans dillet dans la paroi !!! la paroi !!!
Drainage pleuralDrainage pleural
Comment enlever les drains:Comment enlever les drains:Toute mobilisation des drains est Toute mobilisation des drains est douloureuse (sensibilit ++ de la plvre)douloureuse (sensibilit ++ de la plvre)A lablation du drain:A lablation du drain:
Soit serrer la bourse qui a t prpareSoit serrer la bourse qui a t prpareSoit mettre des agrafesSoit mettre des agrafesSoit mettre une compresse vaselineSoit mettre une compresse vaselineFaire un Faire un bolus bolus de morphine +/de morphine +/-- MEOPA MEOPA (multiplication du volume des gaz ??) +/(multiplication du volume des gaz ??) +/--anesthsie locale au niveau de lorifice (ou anesthsie locale au niveau de lorifice (ou injection si bloc interinjection si bloc inter--costal)costal)Faire une radio de contrle +++Faire une radio de contrle +++
Consquences dune A.G.Consquences dune A.G.
Ventilation artificielle + drogues de Ventilation artificielle + drogues de lAG:lAG:
Diminution de la Diminution de la compliancecomplianceRduction de la capacit rsiduelle Rduction de la capacit rsiduelle fonctionnellefonctionnelleAugmentation de la pression intraAugmentation de la pression intra--pulmonairepulmonaire
Apparition rapide de microApparition rapide de micro--atatlectasieslectasiesRapport ventilation Rapport ventilation perfusion modifiperfusion modifi
Effet shuntEffet shuntHYPOXEMIE HYPOXEMIE
Consquences (2)Consquences (2)
Ventilation artificielle + drogues de lAG:Ventilation artificielle + drogues de lAG:Modifications du mucus scrt (assch)Modifications du mucus scrt (assch)Diminution de lDiminution de laction des cils vibratiles action des cils vibratiles Abolition de la clearance Abolition de la clearance mucociliairemucociliaireDrogues de lanesthsie: effets rmanents sur Drogues de lanesthsie: effets rmanents sur les muscles de la filire laryngeles muscles de la filire laryngeToux moins facileToux moins facileRapport ventilation Rapport ventilation perfusion modifiperfusion modifi
Effet shuntEffet shuntHYPOXEMIE HYPOXEMIE
Consquences (3)Consquences (3)Consquences de la thoracotomie:Consquences de la thoracotomie:
Dficit Dficit ventilatoire ventilatoire immdiat de type restrictifimmdiat de type restrictifCapacitCapacit vitale diminuvitale diminue de moitie de moitiRduction du volume de rserve expiratoire Rduction du volume de rserve expiratoire (toux difficile)(toux difficile)Capacit rsiduelle fonctionnelle abaisseCapacit rsiduelle fonctionnelle abaisseDiminution PaODiminution PaO22Compliance Compliance pulmonaire diminuepulmonaire diminue
Doublement du travail respiratoireDoublement du travail respiratoireRespiration postRespiration post--opopratoire:ratoire:
Volume courant diminu, temps inspiratoire raccourci, Volume courant diminu, temps inspiratoire raccourci, frequence frequence respiratoire augmente respiratoire augmente Majore la fatigue des muscles respiratoireMajore la fatigue des muscles respiratoire
Toux diminue (douleur ++)Toux diminue (douleur ++)
La kinsithrapieLa kinsithrapie
ESSENTIELLE pour lever les ESSENTIELLE pour lever les atlectasies post opratoire (geste + atlectasies post opratoire (geste + anesthsie):anesthsie):
A faire sur un enfant calmA faire sur un enfant calmA faire de faon ludique mais efficaceA faire de faon ludique mais efficaceDoit assurer un drainage bronchique et Doit assurer un drainage bronchique et des expectorations importantesdes expectorations importantesA poursuivre parfois domicileA poursuivre parfois domicile
Associe des arosols pour Associe des arosols pour augmenter lhumidificationaugmenter lhumidification
La kinsithrapieLa kinsithrapie
PARFOIS PREPARFOIS PRE--OPERATOIRE, EN CAS OPERATOIRE, EN CAS DE CHIRURGIE REGLEE:DE CHIRURGIE REGLEE:
Enfant avec encombrement permanent Enfant avec encombrement permanent (DDB,AO..)(DDB,AO..)Sances pendant une semaine prSances pendant une semaine pr--op op Sance matinale avant le blocSance matinale avant le bloc
LoxygnothrapieLoxygnothrapie
Parfois ncessaire en post opratoire, Parfois ncessaire en post opratoire, surtout si saturations limitessurtout si saturations limites
lunetteslunettesmasquemasqueTente pour les petitsTente pour les petitsParfois, SIPAP (ventilation au masque en Parfois, SIPAP (ventilation au masque en pression positive ): excellent pour un pression positive ): excellent pour un grand enfant grand enfant compliant compliant avec atlectasieavec atlectasie
En cas datlectasie persistante, En cas datlectasie persistante, prvoir parfois prvoir parfois bronchobroncho--aspirationaspiration
Drainage Drainage mdiastinalmdiastinalDrainage utilis dans Drainage utilis dans les voies extrales voies extra--pleurales pleurales (essentiellement (essentiellement atrsie de atrsie de lsophage):lsophage):
Draine un espace Draine un espace virtuel qui nest pas virtuel qui nest pas soumis des soumis des pressions ngativespressions ngativesDclive ou aspiration Dclive ou aspiration doucedouceRetrait simpleRetrait simple
Suites opratoiresSuites opratoires
CHIRURGIE CHIRURGIE PLEURALEPLEURALE
Importance et Importance et nature du liquide nature du liquide draindrainQuantification Quantification quotidiennequotidienneRetrait simple Retrait simple quand quantit quand quantit < 50 ml< 50 ml
Suites opratoiresSuites opratoires
CHIRURGIE DU CHIRURGIE DU DIAPHRAGMEDIAPHRAGME
Mobilit suivie en Mobilit suivie en echo echo ou scopieou scopieA oprer si A oprer si symptomatiquesymptomatiqueAprs Aprs plicatureplicature, , diaphragme diaphragme toujours bien toujours bien retenduretendu
Suites opratoiresSuites opratoiresCHIRURGIE DU CHIRURGIE DU DIAPHRAGMEDIAPHRAGME
Rsultat Rsultat transitoire transitoire
Suites opratoiresSuites opratoiresCHIRURGIE DU CHIRURGIE DU DIAPHRAGMEDIAPHRAGME
Rsultat Rsultat transitoire transitoire
Nouveau n a terme avec plexus et Paralysie diaphragmatique gauchePlicature par thoracoscopieExtube a J2
Suites opratoiresSuites opratoiresCHIRURGIE DU CHIRURGIE DU DIAPHRAGMEDIAPHRAGME
Tentative Tentative dextubation dextubation
Prmatur 1500g Bronchodysplasie Svre non sevrable
Suites opratoiresSuites opratoiresCHIRURGIE DU CHIRURGIE DU PARENCHYMEPARENCHYME
Fuite dair tolre Fuite dair tolre les premiers joursles premiers joursAttention a Attention a lapparition dun lapparition dun emphysme emphysme (changement de (changement de drain)drain)Si persistance dune Si persistance dune fuite arienne fuite arienne (bullage +++), (bullage +++), rechercher une fuite rechercher une fuite du moignon du moignon bronchiquebronchique
Suites opratoiresSuites opratoires
CHIRURGIE DU PARENCHYMECHIRURGIE DU PARENCHYMEHmorragie et Hmorragie et hmothoraxhmothorax::
Drains OK et radio OK: attendre +/Drains OK et radio OK: attendre +/--transfusiontransfusionDrain inefficace ou panchement thoracique Drain inefficace ou panchement thoracique important: reprise chirurgicale et important: reprise chirurgicale et dcaillotagedcaillotage
vacuation des caillots (rvacuation des caillots (r--expansion pulmonaire )expansion pulmonaire )Hmostase si point de saignement retrouvHmostase si point de saignement retrouvParfois simple intercostale !!!Parfois simple intercostale !!!Toilette souvent bnfique pour les suitesToilette souvent bnfique pour les suitesRisque septique majorRisque septique major
Suites opratoiresSuites opratoires
CHIRURGIE DU PARENCHYME: CHIRURGIE DU PARENCHYME: pneumonectomiepneumonectomie
Pas de drain en aspiration: risque de Pas de drain en aspiration: risque de luxation du mdiastinluxation du mdiastinEn 24 48 heures, la cavit est rempli de En 24 48 heures, la cavit est rempli de liquide liquide serosero--hmatique: drainer si hmatique: drainer si compression sur cot saincompression sur cot sainSi enfant inconfortable, injecter 50cc Si enfant inconfortable, injecter 50cc dairdairSurveillance long terme de la Surveillance long terme de la croissance thoracique +++croissance thoracique +++
Suites opratoiresSuites opratoires
CHIRURGIE DU PARENCHYME: CHIRURGIE DU PARENCHYME: segmentectomiesegmentectomie
Fuites ariennes plus frquentesFuites ariennes plus frquentesLaisser drain un peu plus longtempsLaisser drain un peu plus longtemps
CHIRURGIE DU PARENCHYME: CHIRURGIE DU PARENCHYME: lobectomielobectomie
Peu de soucis avec un comblement Peu de soucis avec un comblement rapide de lespace (diaphragme)rapide de lespace (diaphragme)Lobectomie suprieure: bien drainerLobectomie suprieure: bien drainer
Suites opratoiresSuites opratoiresCHIRURGIE DES CHIRURGIE DES TUMEURSTUMEURS
Attention au Attention au chylothorax chylothorax postpost--opratoire (savoir opratoire (savoir parfois retourner parfois retourner tt pour clipper le tt pour clipper le canal thoracique)canal thoracique)Claude Bernard Claude Bernard HornerHornerLsion du Lsion du rcurrentrcurrent
ConclusionsConclusions
Thoracotomie et Thoracotomie et thoracoscopie thoracoscopie chez chez lenfant ncessite une bonne lenfant ncessite une bonne prparationprparationSurveillance codifie des suites Surveillance codifie des suites opratoires (drain, radios, opratoires (drain, radios, kinsithrapie..) kinsithrapie..) A ce prix, suites souvent simplesA ce prix, suites souvent simples
CHIRURGIE THORACIQUE:CHIRURGIE THORACIQUE:Poumon traumatiquePoumon traumatique
pidmiologiepidmiologieRares, pouvant engager le pronostic Rares, pouvant engager le pronostic vital (1/100 1/1000 des enfants vital (1/100 1/1000 des enfants accidents)accidents)Mcanismes: AVP +++, sportMcanismes: AVP +++, sport2 pics: 52 pics: 5--6 ans (F=G), et 14 ans 6 ans (F=G), et 14 ans (2G/1F)(2G/1F)2/3 des cas, strictement parital, mais 2/3 des cas, strictement parital, mais 2 fois sur 3, en cas de lsion 2 fois sur 3, en cas de lsion thoracique profonde, il ny a pas de thoracique profonde, il ny a pas de fracture de cotesfracture de cotes
Lsions thoraciquesLsions thoraciques
Mortalit suprieure chez lenfant/ ladulteMortalit suprieure chez lenfant/ ladulteLsions pulmonaires isoles: 5,3% de mortalitLsions pulmonaires isoles: 5,3% de mortalitLsions sur deux organes: 28,3 %Lsions sur deux organes: 28,3 %Lsions sur 3 organes: 33%Lsions sur 3 organes: 33%Lsions combines de la tte, des poumons et Lsions combines de la tte, des poumons et de labdomen: 38% de mortalitde labdomen: 38% de mortalit
Shorr RM, Ann Surg 1987;206:200-205.
Lsions thoraciquesLsions thoraciques
2 fois sur 3, lsions exclusivement 2 fois sur 3, lsions exclusivement paritales (scanner systmatique ?)paritales (scanner systmatique ?)Moins de fractures multiples de ctes que Moins de fractures multiples de ctes que chez ladulte (frquence quivalente)chez ladulte (frquence quivalente)2 fois sur 3, en cas de lsions thoraciques 2 fois sur 3, en cas de lsions thoraciques profondes, il ny a pas de fractures de profondes, il ny a pas de fractures de ctesctes
Allen GS, J Am Coll Surg 1997;185:229-233.
Lsions intraLsions intra--thoraciquesthoraciques
Lsions profondes font le pronostic (lsions Lsions profondes font le pronostic (lsions vasculaires exclues)vasculaires exclues)Contusions pulmonaires souvent associes Contusions pulmonaires souvent associes un pneumothorax ou un un pneumothorax ou un hmohmo--pneumothoraxpneumothoraxAbsence de lsion paritale nexclue pas une Absence de lsion paritale nexclue pas une lsion profondelsion profondeA linverse, tout mcanisme violent, toute A linverse, tout mcanisme violent, toute fracture de ctes et tout panchement doit faire fracture de ctes et tout panchement doit faire chercher une lsion profondechercher une lsion profondeLes contusions pulmonaires bilatrales Les contusions pulmonaires bilatrales reprsentent 21 % des patients.reprsentent 21 % des patients.
Allen GS, J Am Coll Surg 1997;185:229-233.
Lsions extraLsions extra--thoraciquesthoraciques
Frquentes chez lenfantFrquentes chez lenfantAssociation frquente et grave: contusion Association frquente et grave: contusion crbralecrbraleProblme de lhyperProblme de lhyper-- ventilation qui vient ventilation qui vient aggraver les lsions parenchymateusesaggraver les lsions parenchymateuses
Orliaguet G, Anesth Reanim 2000;19:164-170.
DiagnosticDiagnostic
Circonstances de laccident (oriente vers Circonstances de laccident (oriente vers un mcanisme lsionnel):un mcanisme lsionnel):
Dclration brutale (dchirure jonction zone Dclration brutale (dchirure jonction zone mobilemobile--zone fixe)zone fixe)Hyperpression Hyperpression a glotte fermea glotte fermeBlastBlastcrasement davant en arrire (largissement crasement davant en arrire (largissement du diamtre transversal)du diamtre transversal)
DiagnosticDiagnostic
Le clinicien ,comme toujours en Le clinicien ,comme toujours en traumatologie, doit mettre des traumatologie, doit mettre des hypothses de lsions possibles en hypothses de lsions possibles en fonction du mcanisme traumatique dont fonction du mcanisme traumatique dont il a pris connaissance. Il doit vrifier il a pris connaissance. Il doit vrifier (affirmer ou infirmer) lexistence de ces (affirmer ou infirmer) lexistence de ces lsions)lsions)
DiagnosticDiagnostic
Lexamen clinique:Lexamen clinique:Dtresse respiratoireDtresse respiratoireEncombrement bronchiqueEncombrement bronchiqueHmoptysieHmoptysieMatit ou tympanisme ?Matit ou tympanisme ?loignement du murmure vsiculaire ?loignement du murmure vsiculaire ?Emphysme sous cutan ?Emphysme sous cutan ?tat de choc ?tat de choc ?
DiagnosticDiagnostic
Lexamen paraLexamen para--clinique:clinique:Radio de thorax, si possible debout (rarement !!)Radio de thorax, si possible debout (rarement !!)grill costal peu utile (sauf lsion paritale exclusive)grill costal peu utile (sauf lsion paritale exclusive)Scanner thoracique, sans et avec injectionScanner thoracique, sans et avec injectionFibroscopie souple ou rigide :crainte de rupture des Fibroscopie souple ou rigide :crainte de rupture des voies ariennes: voies ariennes:
mcanisme lsionnel en faveur ?mcanisme lsionnel en faveur ?PneumomediastinPneumomediastinEmphysme sous cutanEmphysme sous cutan
Traumatismes obsttricauxTraumatismes obsttricaux
ExceptionnelsExceptionnelsPortent essentiellement Portent essentiellement sur la trache (rupture)sur la trache (rupture)Diagnostic: Diagnostic: Pneumothorax, +/Pneumothorax, +/--pneumopneumo--mdiastinmdiastinIntubation et rparation Intubation et rparation secondaire si possiblesecondaire si possible
Trache 4 mois Aprsrparation
Rupture nonatale surdystocie
Priode noPriode no--natalenatale
Difficults Difficults dintubation ou dintubation ou ventilation ventilation traumatiquetraumatiqueDiagnostic: pneumo Diagnostic: pneumo (thorax ou (thorax ou mdiastinalmdiastinal))Traitement: drainage, Traitement: drainage, parfois ncessaire, le parfois ncessaire, le plus souvent suffisant plus souvent suffisant
Syndrome de Syndrome de MorestinMorestin
crasement violent du thorax de dure crasement violent du thorax de dure brve, glotte ferme:brve, glotte ferme:
Syndrome cave Syndrome cave supsupPtchies et ecchymoses de la face et du Ptchies et ecchymoses de la face et du coucouSuffusion hmorragique des conjonctivesSuffusion hmorragique des conjonctivesBaisse de lacuit, voir ccit (lsion de la Baisse de lacuit, voir ccit (lsion de la rtine)rtine)
Lsions thoraciquesLsions thoraciques
Fractures de cotes simples:Fractures de cotes simples:Isole, sans mobilit anormale ni lsion Isole, sans mobilit anormale ni lsion viscrale sous jacenteviscrale sous jacenteDouleur aigu et gne la respiration:Douleur aigu et gne la respiration:
Encombrement bronchiqueEncombrement bronchiqueAtlectasie +/Atlectasie +/-- surinfectionsurinfection
Grill costal ++Grill costal ++La radio de thorax doit tre normale !!La radio de thorax doit tre normale !!
Lsions thoraciquesLsions thoraciques
Fractures de cotes simples:Fractures de cotes simples:Hmothorax Hmothorax si la plvre est rompuesi la plvre est rompueHmatome parital si plvre intacteHmatome parital si plvre intacte
Fractures multiples (volet thoracique)Fractures multiples (volet thoracique)En fait souvent engrain chez lenfantEn fait souvent engrain chez lenfantRarement responsables de difficults respiratoiresRarement responsables de difficults respiratoiresCe qui gne le plus:Ce qui gne le plus:
La contusion pulmonaire sous jacenteLa contusion pulmonaire sous jacenteLa douleur du traumatisme parital (La douleur du traumatisme parital (hypoventilationhypoventilation))
Lsions intraLsions intra--thoraciquesthoraciquesPneumo et Pneumo et hmohmothorax:thorax:
FrquentFrquentBilan costalBilan costalDrainer et valuer Drainer et valuer les pertes les pertes
10 ans, AVP,ceintur fracture de cote Dtehemopneumothorax
Lsions thoraciquesLsions thoraciquesFractures de cotes Fractures de cotes multiples: volet multiples: volet
Engrain, parfois Engrain, parfois mobilis mobilis secondairementsecondairementPlutt chez Plutt chez ladolescentladolescentInfiltration Infiltration XylocaineXylocaineParfois en bois vert Parfois en bois vert (plus difficile voir) (plus difficile voir) Rechercher alors Rechercher alors SilvermanSilverman 2 ans, AVP, fracture de cinq cotes gauches
+ pneumothorax. Drainage simple
Lsions thoraciquesLsions thoraciquesFractures de Fractures de cotes multiples: cotes multiples:
Enfant de 2 ans Enfant de 2 ans cras par un cras par un vhicule lger vhicule lger (recul)(recul)Plaie hpatique + Plaie hpatique + pneumothorax pneumothorax droitdroitLsions costalesLsions costales 2 ans, AVP, fracture de cinq cotes gauches
+ pneumothorax. Drainage simple
Lsions intraLsions intra--thoraciquesthoraciquesPneumothorax sous Pneumothorax sous tension tension
Pronostic vital engagPronostic vital engagEffraction pulmonaire Effraction pulmonaire faisant clapet faisant clapet (augmente chaque (augmente chaque inspiration)inspiration)Dplacement du Dplacement du mdiastinmdiastinBaisse du retour Baisse du retour veineuxveineuxA drainer en urgenceA drainer en urgence
10 ans, AVP, radio initiale normale. A J1pneumothorax droit + contusion bilatrale
Lsions intraLsions intra--thoraciquesthoraciquesHemothorax Hemothorax
Passe facilement Passe facilement inaperu cliniquementinaperu cliniquementSouvent associ a Souvent associ a PNOPNOFrquent dans les Frquent dans les plaies pntrantes plaies pntrantes (intercostales ou (intercostales ou vaisseaux plus vaisseaux plus profonds)profonds)Rarement Rarement responsable dune responsable dune hypovolemiehypovolemie
11 ans, AVP, hemothorax droit drain. Suites simples.
Lsions intraLsions intra--thoraciquesthoraciquesHemothorax Hemothorax
Si Si hemorragie hemorragie > 100 > 100 ml/kg/h dans le drainml/kg/h dans le drainOu plus de 20 % de la Ou plus de 20 % de la masse sanguinemasse sanguineThoracoscopieThoracoscopie ou ou thoracotomie de thoracotomie de propretpropret et et ddhhmostase:mostase:
IntercostaleIntercostaleMammaireMammaireGros vaisseauxGros vaisseaux 14 ans, chute de vlo 3 jours avant, (non
avoue!!) hemothorax et plaie diaphragme
MOVIE HRGIE
Les contusions parenchymateusesLes contusions parenchymateuses
Pathologie frquente du sujet Pathologie frquente du sujet jeune (cotes lastiques)jeune (cotes lastiques)Lsions caractrises parLsions caractrises par
Rupture de la membrane Rupture de la membrane alvoloalvolo--capillairecapillaireHmorragies intraHmorragies intra--alvolaires alvolaires (premires heures)(premires heures)dme interstitiel avec dme interstitiel avec infiltration ( 24 48 heures)infiltration ( 24 48 heures)volution, rgression en 5 10 volution, rgression en 5 10 jours sur RP jours sur RP
7 ans, AVP, radio thorax Initiale normale
Contusion pulmonaireContusion pulmonaire
Signes cliniques:Signes cliniques:Dyspne, tirage, +/Dyspne, tirage, +/-- cyanose, douleurcyanose, douleurHmoptysieHmoptysieEmphysme sous cutanEmphysme sous cutanRonchusRonchus, crpitants, , crpitants, hypoventilationhypoventilationHypotension artrielle frquenteHypotension artrielle frquente
Gazomtrie:Gazomtrie:Hypoxie +/Hypoxie +/-- marque, marque, hypocapnie hypocapnie en cas en cas dhyperventilationdhyperventilation, hypercapnie en cas de dgradation , hypercapnie en cas de dgradation respiratoirerespiratoire
Contusion pulmonaireContusion pulmonaire
Radiographie:Radiographie:37 % des lsions dtectes au dpart, 21 % jamais mises en 37 % des lsions dtectes au dpart, 21 % jamais mises en vidences (contre 100% au scanner !)vidences (contre 100% au scanner !)Opacits mal systmatises, parfois nodulaires, +/Opacits mal systmatises, parfois nodulaires, +/--confluentes, confluentes, bronchogrammebronchogramme arien inconstant, +/arien inconstant, +/-- hmohmoou pneumothoraxou pneumothorax
Scanner:Scanner:Zone contuses bien dlimites, htrognesZone contuses bien dlimites, htrognes+/+/-- lacrationslacrations+/+/-- atlectasiesatlectasies+/+/-- hmohmo ou pneumothoraxou pneumothorax
Contusion pulmonaireContusion pulmonaireTRAITEMENT:TRAITEMENT:
Pas de score de gravit !!Pas de score de gravit !!Mauvais pronostic: lsion associes, choc, coma, Mauvais pronostic: lsion associes, choc, coma, ncessit dune transfusionncessit dune transfusionIntrt du rapport PaOIntrt du rapport PaO22/FiO/FiO22
Pourcentage de parenchyme atteint Pourcentage de parenchyme atteint (LSD: 18%, (LSD: 18%, LM: 9%, LID: 25%, LSG:24%, LIG: 24%):LM: 9%, LID: 25%, LSG:24%, LIG: 24%):
00-- 18%: pas de ventilation18%: pas de ventilation1818--28%: 1patient sur 2 ventil28%: 1patient sur 2 ventil> 28%: ventilation contrle ncessaire> 28%: ventilation contrle ncessaire
Contusion pulmonaireContusion pulmonaire
TRAITEMENT:TRAITEMENT:Malade non intub:Malade non intub:
Oxygne + antalgiques + kinsithrapie respiratoireOxygne + antalgiques + kinsithrapie respiratoireCorticodes et antibiotiques non indiqueCorticodes et antibiotiques non indique
Malade intubMalade intub::Ventilation la moins traumatisante possibleVentilation la moins traumatisante possibleExtubation Extubation la plus rapide possible (privilgier oxygnation simple a la plus rapide possible (privilgier oxygnation simple a ventilation artificielle gnratrice de barotraumatismes)ventilation artificielle gnratrice de barotraumatismes)
volution:volution:Souvent favorableSouvent favorable
Parfois fibrose pulmonaire (avec dyspne deffort)Parfois fibrose pulmonaire (avec dyspne deffort)
Ruptures Ruptures trachotracho--bronchiquesbronchiques
RaresRaresMcanismes (Mcanismes (hyperpressionhyperpression dans les voies dans les voies ariennes a glotte ferme): AVP, crasements, ariennes a glotte ferme): AVP, crasements, dfenestration, dfenestration, blastblast, obsttrical.., obsttrical..Diagnostic (souvent retard): dtresse respiratoire, Diagnostic (souvent retard): dtresse respiratoire, emphysme, hmoptysie, sifflement respiratoireemphysme, hmoptysie, sifflement respiratoirePneumothorax, Pneumothorax, pneumomdiatinpneumomdiatin, emphysme sous , emphysme sous cutancutanFibroscopie bronchiqueFibroscopie bronchique
Ruptures Ruptures trachotracho--bronchiquesbronchiques
Frquentes lsions Frquentes lsions associes (> 50%)associes (> 50%)Traitements:Traitements:
Assistance respiratoire > Assistance respiratoire > les panchementsles panchementsIntubation sous Intubation sous endoscopie (plaie endoscopie (plaie trachale)trachale)Traitement conservateur Traitement conservateur possible (drainage)possible (drainage)Chirurgie rparatrice Chirurgie rparatrice immdiate ou secondaireimmdiate ou secondaire
LONG TERMELONG TERME
Suivre ces enfants ++Suivre ces enfants ++Surveiller parenchyme et coupoles.Surveiller parenchyme et coupoles.Radios, preuves fonctionnelles Radios, preuves fonctionnelles respiratoire, voir fibroscopie bronchiquerespiratoire, voir fibroscopie bronchique