Emphysème et chirurgie de réduction pulmonaire J. Lancelevée P. Dumont Unité de chirurgie thoracique CHU de Tours

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    03-Apr-2015

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  • Emphysme et chirurgie de rduction pulmonaire J. Lanceleve P. Dumont Unit de chirurgie thoracique CHU de Tours
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  • Terminologie Emphyseme = largissement anormal & permanent des alvoles, destruction des parois alvolaires sans fibrose Bulle = lsion emphysmateuse > 1cm Bleb = collection arienne intrapleurale Kyste = cavit pithlialise
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  • Chirurgie des bulles & blebs
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  • Bulles & Blebs But : diminuer le risque de complication limiter le syndrome occlusif
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  • Classification Witz et Roeslin Type I : bulle unique avec parenchyme normal (emphysme paraseptal) Type II : bulles multiples avec emphysme (bulles = exagration locale d un emphysme diffus) Type III : poumon vanescent
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  • Critres doprabilit Type I & Blebs : bullectomie Symptomatique : PNO, infection Assymptomatique : bulle gante > 30% champ pulmonaire et/ou atlectasie passive Type II & III : chirurgie de rduction
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  • Chirurgie de rduction
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  • Historique priode descriptive Watson (1764) / Laennec (1807) : description emphysme Einthoven (1889) : syndrome de compression bronchique
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  • Historique priode thrapeutique Jusquau annes 50 : correction de la distension (costo-chondrectomie, thoracoplastie, denervation) Brantigan (1959) : rsections parenchymateuses multiples Cooper (1990) : rsection apicale sternotomie
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  • Historique mdecine base sur les preuves Nombreuses sries rtrospectives deffectif limit National Emphysema Treatment Trial
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  • Anatomopathologie cicatriciel centrolobulaire panlobulaire paraseptal centrolobulaire
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  • Physiopathologie Passif : hyperinflation thoracique : -Modification course diaphragmatique, rendement par perte alignement des sarcomres - CV par espace mort Actif : pressions expiratoires : - compression bronchique syndrome obstructif - force de rtraction lastique
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  • Physiopathologie Hmatose & hmodynamique: - retour sanguin veineux -effet shunt : PaO2 -effet espace mort : PaCO2 - rsistance pulmonaire Autres: -hyperscrtion bronchique -cachexie & trouble du mtabolisme glucidique
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  • Principes thrapeutiques Rduction du volume emphysemateux Traitement de lIRC obstructive Rentrainement leffort & arrt du tabac
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  • Pourquoi proposer une chirurgie de rduction ?
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  • Objectifs Objectif primaire : rduction du volume de poumon non fonctionnel & conservation maximum de volume de poumon sain Amliorer la compliance pulmonaire ( Sciurba FC & al N.Engl.J.Med 1996) Diminuer le syndrome obstructif (Sharafkhaneh A. & al Thorax.2005)
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  • Objectifs Objectifs secondaires : Les facteurs non modifiables : Amliorer la fonction musculaire diaphragmatique (Bellemare F. & al CHEST 2002) Amliorer la fonction VG / viter lHTAP fixe (Jrgensen K. & al CHEST 2003) Amliorer la fonction ventriculaire droite ( Falk JA & al CHEST 2007)
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  • A qui proposer une chirurgie de rduction ?
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  • Bilan pr-opratoire valuer la distribution valuer le retentissement
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  • Distribution TDM IV +/- Scintigraphie V/P ? Distribution of airway obstruction not necessarily follows the distribution of emphysema ventilation scintigraphy contains complementary information (Johansson A Clin.Physiol.funct.imaging.2004) The strong corelation between lung perfusion assessed by HRCT and lung perfusion on scintigraphy suggests that perfusion scintigraphy is superfluous. (Cleverley JR Clin.Radiol 2000)
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  • Retentissement -qualit de vie : SF36, QWB, St Georges Respiratory Questionnaire, Shortness of Breath Questionnaire... -test deffort : cycloergometre > test de marche de 6 min -EFR, Gds & oxygnodpendance HTAP chographique peu fiable / Schwan gantz systmatique(Fisher MR Eur.Respir.J. 2007)
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  • Retentissement Interdpendance entre les critres dvaluation BODE index : Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity disease-specific and general QOL measures were correlated Kaplan RM. Chest. 2004
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  • BODE index Items Points 0123 BMI (IMC) < 21 21 VEMS 6550-6436-49 35 MRC 0-1234 Distance TDM6 350 250- 349 150- 249 149
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  • Bilan pr-opratoire valuer la distribution valuer le retentissement Emphysme htrogne Emphysme homogne niveau dexercice faible niveau dexercice lev
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  • Critres doprabilit Pour bnficier du ttt il faut survivre aux 3 mois post-opratoires (Tiong LU & al Cochrane rev 2006)
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  • Critres doprabilit tat gnral : BMI < 31,1 kg/m2 (homme) / 32,3 (femme) Emphysme stable sous < 20 mg Prdnisolone Arrt tabac > 4 mois TDM Emphysme bilatral EFR : 15 % 100% CPTthorique VR > 150% VRthorique Gds : PCO2 45 mmHg Examen cardiologique normal Tests deffort : marche > 140 m / 6 minute ou Pdalage vie > 3 minutes Programme de rhabilitation complet
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  • Contre-indications ATCD: Transplantation /Rduction / Lobectomie Cardio : Troubles du rythme CI effort IDM < 6 mois HTA non contrle Pneumo : Infection en cours Bronchectasie majeure Nodule pulmonaire HTAP > 45 mmHg O2 > 6 l/min Emphysme diffus Survie prvisible < 5 ans
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  • Discussion critres doprabilit Pas de critres absolu : Severe hypercapnia, steroid dependence, profound pulmonary dysfunction, and inability to complete preoperative rehabilitation do not preclude successful lung volume reduction surgery and should not be regarded as absolute exclusionary criteria. (Argenziano Ann Thorac Surg. 1996) Alpha1AT < 80 mg/dL (Stoller & al Ann.Thorac.surg.2007) Haut risque chirurgical si VEMS ou DLCO < 20% et/ou emphysme homogne ( Martinez N.Engl.J.Med.2001) Age = niveaux suprieurs VEMS & DLCO (Naunhein J.Thorac.Cardiovasc.Surg.2006)
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  • Critres pronostic Importance de laltration de la fonction diaphragmatique (Hamnegrd Respir.Physiol.Neurobiol 2006 / Degano Respir.Physiol.Neurobiol 2004 / Laghi Chest 2004) Test de marche des 6 min: meilleurs rsulats si distance faible (Berger Treat.Respi.Med.2005 / Naunhein Ann.Thorac.surg.2006) BODE index mBODE change predicted survival better than its separate components (Martinez Am J Respir Crit Care Med. 2008.)
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  • Comment raliser une chirurgie de rduction ?
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  • Pralables Programme de rhabilitation leffort (Ries AL. & al Chest 2005) Arrt des facteurs favorisants (tabac) Optimisation du traitement mdical
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  • Principes tolrance respiratoire bonne exposition du parenchyme viter l hyperinflation du cot non opr
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  • Voie dabord Sternotomie (Cooper) : bilatral mais mauvaise exposition Vidothoracoscopie : idal mais difficults techniques - apprciation du volume Thoracotomie : exposition optimum mais bilatralit
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  • Voies dabord discussion Uni ou bilatrale ? VATS bilatrale / sternotomie ? Thoracotomie ?
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  • Voies dabord discussion Uni ou bilatrale ? -morbidit et mortalit identique 24 mois? Non Non (260 pt Serna DL. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 ) Oui Oui mais EFR moins amliors ( 92 pt Argenziano M. Ann Thorac Surg. 1997) -risque dhyperinflation non tudi -dabord uni puis bilatrale si pas amlioration (Geiser T. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 & Oey IF. Eur J Cardiothorac Surg. 2002) Pas de solution univoque
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  • Voies dabord discussion VATS bilat / sternotomie ? -mortalit opratoire quivalente & rsultats quivalents 12 & 24 mois -VATS = dure hospitalisation autonomie 30j (McKenna RJ J Thorac Cardiovasc Surg. 2004) Diffrence uniquement en post-opratoire immdiat
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  • Voies dabord discussion Thoracotomie ? Uniquement en cas de chirurgie uni-latrale
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  • Technique Agrafage / wedge-resection priphrique : -1/2 lobe le plus atteint -apex +++ Arostase : le problme majeur sans solution idale -tayage : pricarde bovin / synthtique -fibrine autologue ( Moser C. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008) -agrafage sans section (Pompeo E. Ann Thorac Surg. 2007) -tente pleurale Laser reducing moderate and severe alveolar air leaks increase the risk of postoprative empyema Porte HL Ann.Thorac.Surg.2001 bovine pericardium for buttressing Buttressing the staple line significantly shortens the duration of air leaks and the drainage time hospital stay did not differ significantly Stammberger U. Ann Thorac Surg. 2000
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  • Quels rsultats attendre de la chirurgie de rduction ?
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  • A moyen terme Pas (peu) de diffrence sur la mortalit Rduction oxygnodpendance amlioration EF Gain de poids Diminution du taux dexacerbation & temps de la premire exacerbation Pas damlioration de lHTAP Body weight and nutritional status improved only after reduction pneumoplasty and not after respiratory rehabilitationrelated to fat-free mass incrementresidual volume result was significantly correlated with postoperative weight gain Mineo TC. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 LVRS reduces the frequency of COPD exacerbations and increases the timeto first exacerbation Washko GR. Am J Respir Crit Care Med. 2008 LVRS was not associated with an increase in pulmonary artery pressures Criner GJ. Am J Respir Crit Care Med. 2007
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  • Au long terme ( > 5 ans) emphysme apical + faible capacit exercice (
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  • Perspectives exclusion endobronchique
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  • conclusion La chirurgie de rduction amliore la survie, la qualit de vie et les performances chez patients slectionns CI : VEMS & DLCO < 20% et emphysme homogne Retarde le recours la transplantation Chirurgie unilatrale diminue la morbidit post- opratoire mais namliore pas autant la fonction pulmonaire

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