SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Choc anaphylactique per-anesthésique : l’enquête allergologique
Gisèle Kanny, Médecine Interne, Allergologie, Immunologie Clinique Centre Hospitalier Universitaire, Hôpital Central, Nancy, France
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Médicaments responsables d’anaphylaxie per-anesthésique
(2001-2002) - 491 réactions
anesthésiques locaux0,6%
curares55,8%latex
22,6%
antibiotiques14,8%
colloïdes2,8%
morphiniques2,4%
hypnotiques0,8%
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Anaphylaxies per-opératoires (%)
1984-9 N=821
1990-1 N=813
1992-4 N=1030
1994-6 N=737
1997-8 N=571
1999-0 N=462
2001-2 N=491
Curares 81 70,2 59,2 61,6 69,2 56,7 55
Latex 0,5 12,5 19,0 16,6 12,1 17,7 22,3
Hypnotiques 11,0 5,6 8,0 5,1 3,7 3,4 0,8
Morphiniques 3,0 1,7 3,5 2,7 1,4 1,5 2,4
Colloïdes 0,5 4,6 5,0 3,1 2,7 4,1 2,8
Antibiotiques 2,0 2,6 3,1 8,3 8,0 15,6 14,7
Autres 2,0 2,8 2,2 2,6 2,9 1,7 3
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Réactions graves déclarées au réseau d’allergovigilance
• 100 premières observations • 19 en cours d’anesthésie
– 9 antibiotiques – 6 myorelaxants – 1 latex – 1 gélatine – 1 kétoprofène – 1 ondasétron
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Epidemiologie
• Anaphylaxie: 1/13000 anesthésies générales
– Myorelaxants : 1/6500
• 9-19% des complications anesthésiques
• Mortalité : 5-7%
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Prise en charge per-anesthésique
• Prélèvement sanguin pour :
– Tryptase sérique
– Dosage des IgE spécifiques (NH4+, latex)
• Information du patient
• Notification au centre de pharmacovigilance
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Cinétique de l’histamine plasmatique et de la tryptase sérique
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 30 60 90 120 150 180 210
minutes
ng/ml
Tryptase
Histamine
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Tests cutanés
• Étalon or du diagnostic • Exploration de tous les médicaments
utilisés – Selon le protocole anesthésique – Latex – Antiseptiques,…
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Tests cutanés
• Critères de positivité – prick-test
• Papule de 3 mm ou égale au témoin positif
– intradermoréaction • 0,02-0,05 ml : 6-8 mm • Doublement de la taille de la papule
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Tests cutanés
• Localisation – prick-tests: face antérieur de l’avant-bras – intradermoréaction
• Dos • Face extérieure des bras • Face antérieure des avant bras
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Tests cutanés
• Concentrations recommandées – prick-tests:
• pur • Exception :
– mivacurium, atracurium and morphine au 1/10 – suxamethonium (1/5)
– Intradermoréaction • De 1/10 000 à la concentration normalement non
réactive
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Tests cutanés
DCI C (mg/ml) Prick-tests (Cmax) IDT (Cmax)
Atracurium 10 1/10 (1 mg/ml) 1/1000 (10 µg/ml)
Cis-atracurium 2 Pur (2 mg/ml) 1/100 (20 µg/ml)
Mivacurium 2 1/10 (0,2 mg/ml) 1/1000 (2 µg/ml)
Pancuronium 2 Pur (2 mg/ml) 1/10 (200 µg/ml)
Rocuronium 10 Pur (10 mg/ml) 1/100 (100 µg/ml)
Suxamethonium 50 1/5 (10 mg/ml) 1/500 (100 µg/ml)
vecuronium 4 Pur (4 mg/ml) 1/10 (400 µg/ml)
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Tests cutanés aux curares (commission tripartite de consensus)
Prick-test IDR 10-3 IDR 10-2 IDR 10-1
Codéine ………… ……………… ………….. atracurium 1O mg/ml 10-1 à exclure à exclure
mivacurium 2 mg/ml 10-1 à exclure à exclure
cisatracurium 2 mg/ml à exclure
suxamethonium 10 mg/ml à exclure
vecuronium 4mg/ml
pancuronium 2 gm/ml
rocuronium 10mg/ml à exclure
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
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Sensibilisation croisée aux curares
• Epitope : – 2 ammoniums quaternaires (NH4+) – sauf Vécuronium (protonisation in vivo d’un NH3+)
• Affinité variable des anticorps
• Distance optimale entre 2 épitopes ~ 10Å – Flexibilité de la molécule
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Etude de la réactivité croisée
• En IDR (± test d’histaminolibération leucocytaire) – Pas sur les prick-tests (faux négatifs) – Pas en RIA inhibition
• Fréquence des sensibilisations croisées – 1 curare : 4% – 2 curares : 80% – Tous les curares : 16%
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Réactivité croisée
• Fréquente entre – Aliphatiques – stéroïdiens, – atracurium-cisatracurium
• Rare entre – atracurium et autres curares
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Tests cutanés aux myorelaxants
• Spécificité and sensitivité > 95%
• Reproductibilité : 88%
• Concordance PT- IDR : 97%
• Sensibilisation croisée : 84%
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Détection des IgE spécifiques
• IgE spécifiques NH4+
– SAQ-RIA : Sensitivité : 88% - specificité :100%
– PAPPC : Sensitivité : 97% - specificité: 97%
– CAP-RAST : Suxamethonium : sensitivité: 66%
• attention autre médicaments contenant des NH4+ (morphine, propofol, thiopental…)
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Détection des IgE spécifiques
• Test d’histaminolibération leucocytaire
– Sensitivité: 32-100% - specificité: 93-100%
• Concordance SAQ-RIA-HLL :
– 64% (Mata, 1992)
• Concordance tests cutanés-RIA:
– 79-83% (Baldo, 1993)
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Valeur prédictive médiocre du RIA-SAQ
• 11,4% des patients sans antécédent de réaction antérieure per-anesthésique et prick-tests négatifs ont un RIA SAQ positif (Moneret-Vautrin, 1997)
• Pas d ’évaluation de la VPP et VPN dans la population générale
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Prévention du risque allergique
• Éviction de l’allergène identifié
• Information du patient – Carte d’allergie – Compte-rendu détaillé