Cholecystite aigue
lithiasique
Cour de: Pr. N. BACHIR BOUIADJRA
Groupe Préparation Résidanat 2016
http://prodocter.blogspot.com
A- Définition.
B- Anatomie et physiologie de la VB
C- Épidémiologie de LB.
D- Pathogénie.
E- Anatomie pathologique.
F- Clinique.
G- Diagnostic différentiel.
H- Formes cliniques.
1- Forme évolutives.
2- Formes compliquées.
I- Traitement.
J- Complications post-thérapeutiques.
Plan
Définition
La cholecystite aigue lithiasique (CAL) est définie comme étant
l’inflammation de la vésicule biliaire suite au blocage ou à
l’enclavement d’un calcul dans le collet vésiculaire ou le canal cystique
Il faudrait la différencier de la lithiase vésiculaire (LV) qui est définie
par la présence de calcul dans la vésicule biliaire (VB) qui peut être
simple ou asymptomatique paucisymptomatique.
La LV simple peut se compliquer en CAL
La CAL a des complications aigues et des complications chroniques
ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE LA VB
La VB est un lieu de stockage de la bile
Elle excrète de façon intermittente la bile pendant les périodes
digestives alors que le foie excrète de façon continue .
Elle concentre la bile ( 10 à 20 fois ).
Elle constitue avec le canal cystique la voie biliaire accessoire.
Elle est située à la face inférieure du foie dans la fossette cystique du
lobe droit
Elle comporte un fond, un corps et un col
Elle se termine par le canal cystique qui s’abouche dans la VBP pour
donner le cholédoque.
EPIDEMIOLOGIE DE LA LB
La LB est fréquente en Algérie= 15 à 20% de la
population.
Exceptionnelle chez l’enfant, rare avant 20 ans.
Pic de fréquence entre 40 et 60 ans
Nette prédominance féminine
PATHOGENIE 1
A l’état normal :
Le foie déverse environ 1 L de bile dans le canal hépatique
A jeun le sphincter d’oddi est fermé, ce qui entraine un reflux de bile dans la
VB qui se remplit
Lors d’un repas, l’arrivée du bol alimentaire dans le duodénum entraine un
double reflexe :
- Relâchement et ouverture du sphincter d’oddi
- contraction de la VB qui évacue la bile vésiculaire dans le duodénum
- la bile est un milieu acqueux contenant :
- 85-95% d’eau
- cholestérol
- bilirubine (pigment biliaire)
- substance solubilisantes : lécithine / sels biliaires
- la VB concentre la bile
PATHOGENIE 2
Lithogenèse : la formation de calcul implique 2 facteurs :
cholestérol en excès
déficit en substances solubilisantes
parfois les 2 facteurs se conjuguent
la sursaturation de bile en cholestérol
une lithiase cholestérolique
les maladies hémolytiques par l’élimination de la bilirubine non
conjuguée et non soluble dans l’eau => précipitation => lithiase
pigmentaire
l’augmentation de la concentration en calcium => lithiase
calcique( hperparathyroidie)
la VB concentre la bile, secrète du mucus ( noyau autour duquel
s’organise la précipitation)
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1- LE CALCUL
Nombre : 1= monolithiase
2 à 3 = paucilithiase
> 3 = plusieurs lithiases
Siège : - collet vésiculaire
Ou – canal cystique
Constitution chimique et aspect :
- calcul cholestérolique 90% : coleur jaunâtre, polyédrique, dur
- calcul pigmentaire : noir – friable
- calcul calcique : blanc – friable
PS : "sludge" = sédiment fait de granules, de microcristaux de
cholestérol et de bilirubine, mélangé de mucus
ANATOMIE
PATHOLOGIQUE
2- la vésicule biliaire (VB) :
la paroi fine est dimension normale = LV simple
CAL =
- paroi hyperhemiée, VB distendue, pédiculite modérée =>
CAL catarrhale
VB très distendue, à paroi très oedematiée, contenu
vésiculaire eau de roche, pédiculite oedematiée =>
Hydrocholecyste
VB très distendue à paroi très inflammée et contenu
vésiculaire purulent, pédiculite inflammatoire =>
Pyocholecyste
VB distendue à paroi sphacelée, verdâtre en " feuille morte "
et à contenu très louche, pédiculite friable => gangrène
vésiculaire
VB distendue à paroi sphacelée entourée de fausses membranes et de liquide louche => empyème vésiculaire
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
3- Les organes voisins :
foie : plan de clivage du lit vésiculaire,
retrouvé dans ( CAL catarrhale,
Hydrocholecyste)
dans les autres formes sa recherche est
très laborieuse en raison de sa disparition avec
les formes compliqués
duodénum :
- svt adhérence
- A la longue accolement intime et fistule
cholecysto-duodénale
VBP : peut être
normale et non dilatée
dilatée en cas de (Sd de MIRIZZI /ileus
paralytique de la VBP par pédiculite
avoisinante/fistule bilio-biliaire)
le Colon ( angle colique droit) :
simple accolement
forte adhérence
fistule cholecysto-colique
Epiploon : peut venir plaquer la CAL et
participent au plastron vésiculaire
Péritoine :
* Péritonite localisée : par diffusion / ou par
perforation dans la région sous hépatique
cholépéritoine localisé puis abcès sous
phrénique
* Péritonite généralisée :
- En 1 temps
- Après fistulisation de l’abcès sous phrénique
- Après évolution d’un abcès après plastron puis
épanchement généralisé
Clinique
TYPE DE DESCRIPTION : CAL franche non compliquée de la femme de la cinquantaine
Signes fonctionnels :
- douleurs = colique hépatique / nausées / vomissements
Signes généraux : T° = 38 -39°
Pouls bien frappé
ETG bien conservé
+/- sub ictère conjonctival
Signes physiques :
- signes de Murphy + défense H Cdt que l’on peut vaincre
touchers pelviens normaux
orifices herniaires libres
urines claires
Clinique BIOLOGIE :
FNS : Hyperleucocytose à polynucléaire
VS accélérée
CRP elevée
Bilan hépatique normal
ASP : F+profil centré sur les coupoles
calcul radio opaque
absence de PNO
absence de nv hydroaériques
absence de calcifications pancréatiques
ECHOGRAPHIE :
calcul bloqué dans le collet vésiculaire (avec cone d’ombre post)
VB distendue
Epaississement de la paroi > 3 mm
Signe de Murphy échographique positif (passage de la sonde dans l’HC dt)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Ulcère gastro-duodénal
Infarctus du myocarde à forme abdominal
Pyélonéphrite aigue
Appendicite aigue
Pancréatite aigue
Cholécystite alithiasique aigue
Formes cliniquesFORMES EVOLUTIVES
Cholécystite chronique :
* peut être la séquelle d’une CAL
* le plus souvent lésion constituée à bas bruit conséquence d’une
obstruction incomplète ou intermittente du cystique
* Dg= ETM montre LV dans VB retractée à paroi épaissie
* Peut évoluer vers un Kc si le calcul est gros et la VB vide de bile
Vésicule porcelaine :
* forme particulière de la cholécystite chronique
* la paroi de la VB très fibreuse siège de dépôts calciques +++ qui sont
spontanément visibles à l’ASP
* il existe un risque +++de transformation maligne
F. compliquées :
1- Hydrocholécyste :
=> perception d’une grosse VB « sensation de tumeur piriforme très
douloureuse »
=> la fièvre est présente
=> le Dg est fait à l’ETM en montrant le calcul bloqué et la VB très
augmentée de volume en « aubergine »
2- Pyocholécyste :
=> la perception de la grosse VB est gênée par la défense localisée de
l’HC dt qui devient de + en + invincible
=> le Dg est fait à l‘ETM en montrant le calcul bloqué, la VB distendue
avec des parois épaissies
3- Cholécystite aigue lithiasique gangréneuse :
=> survient surtout chez l’homme
=> sur un terrain immunodéprimé comme le diabète
=> est suspectée sur l’importance des signes généraux et l’altération de
l’état général
Formes
cliniques
4- Empyème vésiculaire :
=> Entité anatomo-clinique ou se réunissent un Sd infectieux sévère, une altération de
l’état général et des signes locaux bruyants
=> en per-opératoire on découvre une v vésicule gangréneuse avec une réaction
purulente et de liquide louche autour de la VB
=> les tissus sont très friables
5- les péritonites :
A/ Localisées :
Plastron vésiculaire :
=> masse mate douloureuse de l’HC dt mal limitée avec Sd fébrile
=> Dg fait à l’ETM
=> Abstention chirurgicale et surveillance clinique et paraclinique
Abcès sous phréniques :
=> Secondaire : - soit à une évolution défavorable d’un plastron
- soit à une perforation localisée d’une CAL compliquée
- soit à une diffusion d’un empyème vésiculaire
=> La douleur +++
=> le Sd infectieux profond est marqué avec AEG, T° oscillante, GB=20.000, CRP très
élevée
=> l’ETM montre la collection la collection entourée de la VB
=> la TDM montre la collection de densité purulente
Formes
compliquées
B/ Péritonites généralisées :
=>en UN temps :
- perforation d’une CAL compliquée
- cholépéritoine qui se surinfecte secondairement
- tableau de péritonite aigue généralisée avec contracture mais sans PNO TR :
douloureux
- l’ETM confirme le Dg
- biologie : PN très augmenté
- intervention en urgence
=> en DEUX temps :
- ouverture de l’abcès sous phrénique dans la grande cavité péritonéale
- Dg clinique : contracture abdominale + Sd infectieux profond franc/ touchers pelviens
douloureux / AEG
- intervention en urgence pour « ventre chirurgical »
=> en TROIS temps
- plastron => abcès => péritonite
- Dg clinique avec prédominance de ssignes généraux et altération profonde de l’état Gle
- Signes de choc toxi-infectieux
- Pc sombre même après chirurgie d’autant qu’elle survient chez un sujet agé
Formes
compliquées
6- Fistules biliodigestives :
A/ Iléus biliaire :
occlusion digestive mécanique provoqué par le passage d’un calcul bilieux dans l’intestin
survient chez le sujet âgé de sexe féminin
le plus svt le passage du calcul s’effectue à travers une fistule cholécysto-duodénale après
une CAL
il s’agit de calcul > 25 mm
ASP : aérobilie + distension gazeuse et niveaux hydroaériques +/- calcul radio opaque
dans la FID
ETM : disparition du calcul vésiculaire connu
B/ Sd de Bouveret :
=> Dans 3-5% des cas d’iléus biliaire
=> Le calcul migre et se bloque dans le bulbe duodénal réalisant le Sd de Bouveret
=> après une crise de CAL suivi d’Hgie digestive s’installe un Sd de sténose digestive
haute = vomissements alimentaires non bilieux / AEG / fièvre
=> ASP : aérobilie
=> FOGD : visualise le calcul obstructif
C/ fistule cholécysto-colique :
Fréquence des accidents angiocholitiques dus à la haute septicité du reflux et par la
fréquence et l’abondance des Hgies digestives au moment de l’établissement de la fistule
Diarrhée présente en raison de l’action irritante des sels biliaires sur la muqueuse colique
Formes
compliquées
7- Fistules bilio-biliaires FBB :
=> communication entre la Voie biliaire accéssoire et la VBP
On distingue :
vraies FBB :
* entre la VB et le canal hépatique droit= fistule cholécysto radiculaire
* entre la VB et le canal hépatique commun= F cholecysto-hépatique
* entre la VB et le cholédoque= F cholecysti-duodénale
mécanisme : adhérences inflammatoires entre la VBP et l’infundibulum vésiculaire dilaté
en poche de HARTMANN et contenant un calcul enclavé
=>stade initial est le Sd de MIRIZZI avec compression latérale droite de la paroi basse
du canal hépatique commun
=>puis le calcul vésiculaire perfore la paroi vésiculaire et érode la VBP
fausses FBB :
* les plus fréquentes
* il n’ y a plus de canal cystique identifiable
* le canal cystique est dilaté, élargi ou détruit par le calcul et les phénomènes septiques
on peut avoir :
Calcul migrant directement dans la VBP, la VB se continue dans transition avec la VBP
Cystique accolé en canon de fusil à la VBP et le calcul détruit les 2 parois biliaires
accolées faisant disparaître tout cystique identifiable
* Le plus svt Dg per-op
* Sinon tableau pre-op d’une LVBP
Formes
compliquées
Traitement
But :
Enlever le ou les calculs avec VB qui les
contient
A/ médicales de préparation:
Antalgiques (sauf morphiniques)
Antispasmodiques
Antibiotiques
Réequilibration hydroélectrolytique
Méthodes
B/ Chirurgicales :
voies d’abord
LMSO chez : les patients déjà porteur de l’incision /angle sternocostal
fermé/ en cas de geste synchrone sur d’autre visceres
Sous costale droite : diminue le risque d’EPO
Coelioscopie :
3à4 trocarts
Optique
Opérateurs
Insufflation de CO2 (VERESS/open COELIO)
C/i : suspicion de Kc VB
Cavernome portal
Trouble de la crasse sanguine
Etat de choc
Risque de conversion
Méthodes
TECHNIQUES :
Cholécystectomie (antérograde/rétrograde)
Cholécystectomie partielle
Cholécystostomie (directe/indirecte)
Cholécystendèse
*** Gestes associés :
CPO ( document médico-légal)(dépiste une LVBP)(dépiste
une malformation anatomique des VOIES B)
-C/i : allergie à l’iode
Prélèvement de bile
Envoyer toujours la pièce opératoire à l’examen
anatomopathologique
Traitement
Indications :
Quand opérer ?
* Ne pas dépasser les 48 h
* Pour éviter les complications et les difficultés
opératoires
* Urgence différée après
* TRT médical de préparation et bilan pré-opératoire
Traitement
Comment opérer ?
CAL non compliquée : commencer par une voie coelioscopique, si
difficulté=conversion
CAL compliquées : d’emblée chirurgie ouverte
VB scléro-atrophique ou en porcelaine : à ventre ouvert/ examen anapath en
extemporané
FBD : - entérotomie ou duodénotomie pour extraire le calcul /
cholécystectomie / suture de la fistule digestive
FBB : cholécystectomie / CPO/ fermeture dur drain de kehr
Péritonite localisée :
plastron : - trt médical/ glace sur le ventre / surveillance clinique, imagerie et
biologie/
- si évolution favorable => opérer dans 1 mois
- si évolution défavorable => chirurgie ouverte ( cholécystectomie
totale ou partielle, prélèvement pour ECB et ATBiogramme, évacuation de
collection abédée, lavage abondant, drainage)
Traitement
abcès sous phrénique :
abord chirurgical
prélèvement de pus pour ECB et ATBiogramme
évacuations du pus
lavage abondant
drainage large
cholécystectomie
péritonite généralisée :
abord large
prélèvement pour ECB et ATBiogramme
évacuation de l’épanchement
lavage abondant
cholécystectomie
large drainage
Traitement
suites opératoires immédiates : reprise du transit à J 2 après
coelio=> sortie / à J3-J4 après chirurgie ouverte
complications immédiates :
=>Générales :
- Trombo-phlébites prévenus par HBPM et lever précoce
- pneumopathies
- infection urinaire
A craindre chez les patients âgés porteurs de déficiences /
obèse / sexe masculin / immunodeficience
Complications
Chirurgicales :
1- Fistule biliaire : par
- lâchage du moignon cystique
- ou traumatisme de la VBP
- si extériorisé par le drain :
Débit < 200 ml => abstension chirurgical
Débit > 500 ml => suspecter un trauma de la VBP =>
endoprothèse , si échec ou inefficacité => reprise chirurgicale
- si pas de drainage : collection sous hépatique qui sera drainée sous
contrôle échographique si absence de tarissement ou fort débit=>
reprise
Complications
2- Hgie : par chute d’escarre ou mobilisation de clips
=> si extériorisée : Hgie ext post-op => apprécier le Débit et la couleur du sang
pour décider
=> si non extériorisée=> Hgie interne=> importance de l’état de choc pour
décider
3- péritonites stercorales : par blessure de l’angle colique droit ( tableau
septique/ reprise opératoire et colostomie)
4- Lithiase résiduelle : apparition de signes de choléstase clinique et
biologique, imagerie(ETM, TDM, IRM), si Dg confirmé => SPE +/-
lithotritie
5- ligature accidentelle de la VBP :
Tableau de cholestase clinique et biologique, imagerie( ETM, TDM, IRM),
reprise chirurgicale
Complications
Chirurgicales
complications tardives :
pariétales : Eventration par ordre de fréquence ( sur LMSO, sur S/
costale, sur orifice de trocart) attendre une année et refaire le point pour
une cure chirurgicale
sténose de la VBP : après traumatisme > 3 mois reprise chirurgicale=>
anastomose BD
LR d’apparition tardive => SPE +/- lithotritie
Sd post- cholecystectomie :
=> Prévenu en éliminant en pre-opératoire les pathologies gastro-
duodénales, coliques ou pancréatiques
=> Prévenu en évitant de laisser un canal cystique long
=> Sd fait de douleur, de gène, de diarrhée, de migraine , de RGO que l’on
regroupe sous le vocable de troubles dyspeptiques
Complications
L’intervalle séparant l’admission d’un patient ayant
une cholécystite aigue et la cholécystectomie doit
être de :
O1 heure.
48 heures.
7 jours.
10 jours.
15 jours.
Question
L’intervalle séparant l’admission d’un patient ayant
une cholécystite aigue et la cholécystectomie doit
être de :
O1 heure.
48 heures.
7 jours.
10 jours.
15 jours.
Question
• Une femme de 36 ans est admise en urgence pour des douleurs
épigastriques et sous costales droites irradiant vers le dos, associées à
des vomissements. A l’examen on retrouve une sensibilité de
l’hypochondre droit et les examens biologiques montrent une
hyperleucocytose avec amylasemie, lipasemie et bilirubinémie
normales. Le diagnostic probable :
A. une pancréatite aigue.
B. une cholécystite aigue.
C. un ulcère perforé.
D. une diverticulite du sigmoide.
E. un infarctus du myocarde.
Question
• Une femme de 36 ans est admise en urgence pour des douleurs
épigastriques et sous costales droites irradiant vers le dos, associées à
des vomissements. A l’examen on retrouve une sensibilité de
l’hypochondre droit et les examens biologiques montrent une
hyperleucocytose avec amylasemie, lipasemie et bilirubinémie
normales. Le diagnostic probable :
A. une pancréatite aigue.
B. une cholécystite aigue.
C. un ulcère perforé.
D. une diverticulite du sigmoide.
E. un infarctus du myocarde.
Question
*Dans la cholécystite aigue :
1. l’hémoculture doit être systématique.
2. l’élévation de l’amylase élimine le diagnostic.
3. la bilirubinémie peut être élevée.
La lithiase cholédocienne est retrouvée dans 50 à
60% des cas.
A=1.2.3 B=1.3 C=2.4 D=4 E=1.2.3.4
Question
*Dans la cholécystite aigue :
1. l’hémoculture doit être systématique.
2. l’élévation de l’amylase élimine le diagnostic.
3. la bilirubinémie peut être élevée.
La lithiase cholédocienne est retrouvée dans 50 à
60% des cas.
A=1.2.3 B=1.3 C=2.4 D=4 E=1.2.3.4
Question
*Devant un ictère douloureux et fébrile, quel est
l’examen que vous demandez en priorité ?
A .cholongiographie rétrograde par voie
endoscopique.
B. échographie hépato-biliaire et pancréatique.
C. cholongiographie intraveineuse.
D. cholongiographie transhépatique.
E. échotomographie abdominale.
Question
*Devant un ictère douloureux et fébrile, quel est
l’examen que vous demandez en priorité ?
A .cholongiographie rétrograde par voie
endoscopique.
B. échographie hépato-biliaire et pancréatique.
C. cholongiographie intraveineuse.
D. cholongiographie transhépatique.
E. échotomographie abdominale.
Question
*Dans une cholécystite aigue la conduite à tenir la plus
adéquate consiste à :
A. réaliser une cholécystectomie.
B. réaliser un drainage percutané de la vésicule.
C. réaliser une sphinctérotomie endoscopique.
D. faire une cholécystectomie précoce (3 jours après le
début des signes).
E. administrer en intraveineux des antibiotiques puis
réaliser la cholécystectomie 6 à 8 semaines après.
Question
*Dans une cholécystite aigue la conduite à tenir la plus
adéquate consiste à :
A. réaliser une cholécystectomie.
B. réaliser un drainage percutané de la vésicule.
C. réaliser une sphinctérotomie endoscopique.
D. faire une cholécystectomie précoce (3 jours après le
début des signes).
E. administrer en intraveineux des antibiotiques puis
réaliser la cholécystectomie 6 à 8 semaines après.
Question
*La cholécystite aigue sur le plan pathogénique est
habituellement en rapport avec :
une infection par voie hématogène.
Un reflux duodéno-biliaire.
Le blocage d’un calcul dans le siphon
vésiculaire.
Une dyskinésie vésiculaire.
Un calcul cholédocien.
Question
*La cholécystite aigue sur le plan pathogénique est
habituellement en rapport avec :
une infection par voie hématogène.
Un reflux duodéno-biliaire.
Le blocage d’un calcul dans le siphon
vésiculaire.
Une dyskinésie vésiculaire.
Un calcul cholédocien.
Question
*Quelle est la complication la plus fréquente de la
lithiase vésiculaire ?
la lithiase de la voie biliaire principale.
Le calculo-cancer de la vésicule.
L’iléus biliaire.
L’angiocholite.
La cholécystite aigue.
Question
*Quelle est la complication la plus fréquente de la
lithiase vésiculaire ?
la lithiase de la voie biliaire principale.
Le calculo-cancer de la vésicule.
L’iléus biliaire.
L’angiocholite.
La cholécystite aigue.
Question
*Dans la cholécystite aigue lithiasique non perforée,
évoluant depuis 24 heures, on rencontre
habituellement :
une douleur de l’hypochondre
droit.
Un ictère flamboyant.
Une fièvre élevée.
Une défense sous costale droite.
Un toucher rectal douloureux.
Question
*Dans la cholécystite aigue lithiasique non perforée,
évoluant depuis 24 heures, on rencontre
habituellement :
une douleur de l’hypochondre
droit.
Un ictère flamboyant.
Une fièvre élevée.
Une défense sous costale droite.
Un toucher rectal douloureux.
Question
*Parmi les propositions suivantes qui ont trait à la cholécystite
aigue lithiasique, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A .peut être liée à l’enclavement d’un calcul au niveau de
l’infundibulum vésiculaire.
B. doit être opérée après un minimum de 8 jours
d’antibiothérapie.
C. peut être associé à une lithiase cholédocienne.
D. survient préférentiellement chez la femme.
E. se manifeste cliniquement par un signe de Murphy
qui correspond à une grosse vésicule palpable.
Question
*Parmi les propositions suivantes qui ont trait à la cholécystite
aigue lithiasique, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A .peut être liée à l’enclavement d’un calcul au niveau de
l’infundibulum vésiculaire.
B. doit être opérée après un minimum de 8 jours
d’antibiothérapie.
C. peut être associé à une lithiase cholédocienne.
D. survient préférentiellement chez la femme.
E. se manifeste cliniquement par un signe de Murphy
qui correspond à une grosse vésicule palpable.
Question
*Une cholécystite aigue lithiasique peut
s’accompagner :
une lithiase cholédocienne.
De la palpation transpariétale d’une grosse
vésicule.
D’une occlusion intestinale fonctionnelle.
D’un épanchement liquidien périvésiculaire.
D’une occlusion colique par migration d’un
volumineux calcul.
Question
*Une cholécystite aigue lithiasique peut
s’accompagner :
une lithiase cholédocienne.
De la palpation transpariétale d’une grosse
vésicule.
D’une occlusion intestinale fonctionnelle.
D’un épanchement liquidien périvésiculaire.
D’une occlusion colique par migration d’un
volumineux calcul.
Question
*L’évolution spontanée d’une cholécystite aigue
lithiasique peut se faire vers :
un iléus biliaire.
Une pancréatite biliaire.
Une péritonite biliaire.
Un abcès sous phrénique.
Une cirrhose biliaire secondaire.
Question
*L’évolution spontanée d’une cholécystite aigue
lithiasique peut se faire vers :
un iléus biliaire.
Une pancréatite biliaire.
Une péritonite biliaire.
Un abcès sous phrénique.
Une cirrhose biliaire secondaire.
Question