Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo
Diabètes et grossesse
Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel
Dominique Mahieu-Caputo
Avec la collaboration de J. Lepercq
DU formation généralistes- Mahieu-Caputo
Objectifs: déclaration de Saint Vincent 1990
Obtenir dans la grossesse diabétique
des résultats quasi comparables
à ceux de la grossesse non diabétique
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L’hyperglycémie est délétère pour l’embryon et le fœtus
1er trim 2ème trim 3ème trim
DIABÈTES PRÉALABLES
MALFORMATIONS MACROSOMIE
DIABÈTE MÉCONNU DIABÈTE GESTATIONNEL
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GROSSESSEet DIABETES PREALABLES
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Diabètes préalables à la grossesse
Fréquence : 0.5 - 1.0%
DT1 1/3
DT2 2/3
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Risques pour l’enfant
Malformations congénitales
Macrosomie
Mort in utero
Prématurité
Morbidité néonatale
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Mortalité périnatale - MalformationsFrance 2000-01DT1 (n = 302), DT2 (n=150)
4,4
0,7
4,1
2,2
0
2
4
6
Mortalité PN Malformations
DB
Non DB
Diabetes Care 2003
DBNon DB
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Influence de la programmation
4
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
HbA1c > 8%
Prog +Prog -
2,5
9
2,5
8,5
0
2
4
6
8
10
MPN Malfos
Prog +
Prog -
Prog+Prog-
80 – 90% ÉVITABLES
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PRISE EN CHARGE PRE-CONCEPTIONNELLE:Malformations congénitales majeures
Pré Post
Etude n % n %
Fuhrmann 1983 128 0.8 292 5.5Fuhrmann 1984 56 1.8 144 4.2Goldman 1986 44 0 31 6.5Mills 1988 347 4.9 279 9.0Damm 1989 283 2.5 148 10.1Steel 1990 196 1.5 117 12.0Kitzmiller 1991 84 1.2 110 10.9Rosenn 1991 28 0 71 1.4Tchobroutsky 1991 40 0 186 8.6Willhoite 1993 58 1.7 93 8.6
Total 1264 2.5% 1471 7.8%JL Kitzmiller. Diabetes Care 1996
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DT1 - France 2000-1 vs. 1986-88
2000- 1 1986- 88
Mortalité PN 2.8 (1.3) 1.9
Malformations 4.6 4.3
Prématurité 39.7 38.8
Programmation 47.7 # 50.0
Diabetes Care 1991
AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS !
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Malformations congénitales
Fréquentes• Prévalence 5 - 10% • Risque relatif 2 - 5
Sévères• SNC, appareil cardio-vasculaire• Atteinte multiviscérale• 50-60% de la mortalité périnatale
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Malformations congénitales : Chronologie
App digestif
Reins
Cœur
Tube neural
J1Conception
Retardrègles
5 6 7 8 SA
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Malformations congénitales: Risque corrélé à l’hyperglycémie
1,5
2,22,5
3,2
4,8
0
1
2
3
4
5RR
< 6 6-7 7-8 8-9 > 9
Malfos
HbA1c (%)
L Suhonen. Diabetologia 2000
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Macrosomie
Poids de naissance > 4,000 – 4,500 g> 90ème percentile
Masse adipeuse • tronculaire (abdomen, épaules)• risque de dystocie des épaules
Physiopathologie de la macrosomie
MÈRE
Glucose AGL, AA
PLACENTA
FŒTUS
Nutriments
Insuline
Macrosomie
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G Mello. Diabetes Care 2000
Glycémie moyenne et macrosomie
8,5
54,9
37,8
5,4
0
20
40
60
0,9 0,97 1,06 Témoin
PN>90°p(%)
La macrosomie est corrélée au degré d’hyperglycémie maternelleMAIS Malgré la « normalisation » de l’HbA1c (< 6 %) en cours de grossesse, au prix d’hypoglycémies maternelles répétées (41 % 1er trimestre – 17 % 3ème trimestre dans l’étude danoise) le risque de macrosomie (LGA) reste irréductible 40 % ((BMJ 2006BMJ 2006))
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Mort fœtale in utero
2 - 3% 4 - 8 dernières semaines de grossesse Risque par
• Glycémie à jeun > 1.05 g/L• Déséquilibre • Acidocétose (risque MFIU = 20%)• Pré éclampsie
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MFIU: Cause ?
Hyperinsulinisme fœtal Hypoxie tissulaire PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups » hyperglycémiques
Acidose lactique, hyperkaliémieTDR cardiaqueMFIU brutale, inopinée
Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose A part: RCIU, pré éclampsie
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Prématurité
22 – 45% 32 - 37 SA
1/3 Prématurité spontanée• Déséquilibre du diabète
2/3 Prématurité induite• Complications du diabète• HTA / Pré éclampsie : 55%
J. Lepercq. Diabetes Care, 2003
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Morbidité néonatale
Macrosomie• Dystocie des épaules• Paralysie du PB
Complications métaboliques• HYPOGLYCÉMIE• Hypocalcémie• Polyglobulie, Ictère
Détresse respiratoire
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Risques maternels
Pré éclampsie : 10 - 20% ++++
Complications métaboliques aiguës• Hypoglycémie : 12 - 20% (++ 1er trimestre)• Acidocétose : 2 - 3%
Aggravation de la microangiopathie• Rétinopathie • Néphropathie : protéinurie IR
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PRISE EN CHARGE pluri-DISCIPLINAIRE du DIABETE PREALABLE A LA GROSSESSE
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Programmation préconceptionnelle +++
Bilan des complications • Rétinopathie • Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA• Insuffisance coronarienne
Obtenir des glycémies normales• Insulinothérapie optimisée• DT2 : arrêt des ADO Insuline
Supplémentation en acide folique : 5 mg/J
Autres FDR = consultation prénuptiale
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Objectifs glycémiques
Glycémies capillaires
6 / jour - Carnet
Objectifs• A jeun : 0.6 - 1.0 g/L• Post-prandiale 1.2 g/L• HbA1c normale
7h 12h 19h
7h 12h 19h
Insuline discontinue
Insuline pompe
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Suivi diabétologique intensif
Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet
Adaptation des doses d’insuline • En temps réel• Besoins 2ème moitié de grossesse
Dépistage des complications• Oeil : FO • Rein : créatinine, albuminurie
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Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque
Consultations prénatales mensuelles Intensification en fin de grossesse (bi mensuelle-34SA)
Dépistage, prévention des complications• Infections urinaires : BU, ECBU• Malformations : échographiste référent• MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA
HAD+++
Cas particulier : néphropathie• Pré éclampsie • Prématurité
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Quand faut-il hospitaliser ?
RCIU Pré éclampsie Pyélonéphrite aiguë Menace d ’accouchement prématuré
• ß-mimétiques contre-indiqués • Corticothérapie : insuline
Acidocétose : Infection ? Déséquilibre du diabète
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Accouchement programmé
Terme : 38 - 39 SA Voie selon EPF et conditions obstétricales
• Césarienne (60 - 70%)• Déclenchement
Protocole anesthésique Obstétricien présent Pédiatre sur place
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France 2000-01: Néphropathie + / -35 / 288 DT1 (12%)
% OR I C – 95%
Néphropathie 45 5.9 2.3 – 12.0
Prééclampsie 50 3.3 1.7 – 6.4
Mortalité PN 12 3.9 1.3 – 11.6
Prématurité 74 2.2 1.1 – 4.5< 32 SA 21 6.6 2.5 – 17.3
Parmi les patientes N+• Programmation 31% • HbA1c T1 > 8% 46% Diabetes Care 2003
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Post-partum
Modifications rapides des besoins en insuline Allaitement maternel encouragé Contraception adaptée au décours de l ’allaitement
• OP minidosé
• Progestatifs
• DIU
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Conclusion: Diabète préalable
Avant la grossesse• Information sur les risques• Contraception efficace adaptée• Programmation préconceptionnelle +++
seulement 50 % en France) (Diabetes Care 2003)
Arrêt tabac
Acide folique
HbA1c < 7 %
Pendant la grossesse• Suivi multidisciplinaire - interactif
Environnement périnatal adapté
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Le problème de la programmation
France 2000-01 12 centres de référenceProgrammation de la grossesse < 50%En l ’absence de programmation
HbA1c 1er trimestre > 8% 44 vs. 4%84% des morts périnatales89% des malformations sévères
Diabetes Care 2003
POURQUOI ?
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Programmation: Conclusions
85% déclarent avoir reçu une informationSources de l ’information
Diabétologue 78%Notice 42%
Risques Pour l ’enfantMalformation 52%Diabète 41%
HbA1c pré conceptionnelle 7% 80%
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DIABETE GESTATIONNEL
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Diabète gestationnel
• Hyperglycémie diagnostiquée pendant la grossesse
• Fréquence : 2 - 5%
• Situation hétérogène : Hyperglycémie• Sévérité variable• Ancienne (méconnue)• Évolution après la grossesse
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Le DG : un modèle de réflexion
1 Le DG non traité est associé à des complications?
2 Il existe un test de dépistage performant?
3 Le traitement du DG prévient les complications?
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Dépistage du DG : Controverses
Qui ? Systématique ou ciblé sur FDR
Quand ? 24 - 28 SA ou + tôt
Test ? HGPO, post-charge
Seuils ? Continuum Choix arbitraire
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Le DG pose 2 problèmes
Classique : Hyperglycémie Macrosomie Dystocie
Émergent : Dans 15% des cas, un DG est en fait un DT2 méconnu • Facteurs de risques (à repérer)• Complications +++ > Diabète préalable, par absence de prise en charge
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Diabète de Type 2
Les résultats sont globalement identiques à ceux du
diabète de type 1 , corrélés à l’HbA1c
UK 2002 -3 (BMJ 2006) : 2 359 grossesses (652 Db2 – 1 707 Db1)
. mortalité périnatale 32 10-3 Db1 Ξ Db2 (x 4)
. malformations majeures 48 10-3 Db1 vs 43 10-3 Db2 (x 2)
( pré-éclampsie 10 10-2 Db1 vs 20 10-2 Db2 (x 2-3) )
▪ Db2 de + en + N (25 à 50 % des Db pré-gest) - début du Db2 plus précoce - groupes à risque - mondialisation (Canada + 41 % entre 1996 et 2001) (Diabetes Care 2006)
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T Cundy . Diabet Med 2000
0
20
40
60
Non d
iab
DG
DG - DT2
méc
onnu
DT2 m
écon
nu
DT2 DT1
X 6
Mortalité périnatale / 1000
Diabète de type 2 méconnu
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Diabète de type 2
Résultats identiques au Db1 ou … piresRésultats identiques au Db1 ou … pires- mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4- mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4
- malformations vs type 1 RR = 2- malformations vs type 1 RR = 2Danemark Danemark (Diabetes Care 2001)
▪ Car : Car : – – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France)programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) - Db souvent méconnu- Db souvent méconnu - âge plus élevé- âge plus élevé - obésité (HTA)- obésité (HTA) - minorités ethniques à risque- minorités ethniques à risque - couches sociales défavorisées - couches sociales défavorisées moins bonne prise en charge moins bonne prise en charge
(canada 50 % spé. – 30 % OPH) (canada 50 % spé. – 30 % OPH) (Diabetes Care 2006)
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DB T2: Conclusion
Un problème de santé publique MG – centres de santé – populations à risque
▪ Programmation +++: - arrêt « règlementaire » des HO bien que Met. et Glyburide ne provoquent
pas de malformation- Passage à l’insuline avec objectif HbA1c < 6.5 - acide folique - arrêt IEC, statines, …
▪ Dépistage systématique du Db2 dès la 1ère consultation obst.+++++ si profil clinique à risque:
• Age > 40• IMC > 25 Kg/m2
• Asie, Antilles, Afrique N• ATCD 1er degré• Hyperglycémie / pilule, DG• ATCD: macrosomie, malformation, MFIU
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Diabète gestationnel: Qui dépister ? Quand?
Qui?Toutes les femmes : Sensibilité élevéeouDépistage Ciblé : Femmes à haut risque (à la pêche au DBt2)
• Age > 40• IMC > 25 Kg/m2
• Asie, Antilles, Afrique N• ATCD 1er degré• Hyperglycémie / pilule, DG• ATCD: macrosomie, malformation, MFIU
Quand?1ère consultation prénatale
• Sensibilité faible pour DG• Repèrage des DT2 méconnus
24 - 28 SA • Sensibilité élevée• Insulinorésistance
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Diabète gestationnel: Comment dépister ? Quel test - Quels seuils ?
Classique : 2 temps
1 O ’Sullivan : 50 g glycémie > 1.30 g/L
2 HGPO - 100 g
En cours d’ évaluation : 1 temps
HGPO - 75 g
H0 H1 H2 H3
0.95 1.80 1.55 1.40
H0 H2
0.95 1.55
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24 - 28 SA : Hyperglycémie - seuil ?
HAPO -• 25,000 FE• GAJ/75-2 h , 24-32 SA• Double aveugle, sauf
• GAG > 1.05 g/L• G75 > 2.00 g/L
• Résultats intermédiaires (5282 naissances)
DPSG 2002
0
7
14
CS MPN
HAPOTEM
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Diabète gestationnel:Traitement Méthodes et objectifs
ÉducationDiététique
Auto surveillance6 / Jour - Carnet ObjectifsGAJ 0.6 - 1.0 g/LGPP < 1.2 g/L
8 - 10 jours
Poursuite
Insulinothérapie
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Prise en charge obstétricale
Surveillance prénatale / Thérapeutique• Diététique = Grossesse normale• Insulinothérapie = Diabète préalable
Accouchement / EPF et conditions obstétricales• Travail spontané• Déclenchement 38-39 SA• Césarienne
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Traitement: résultats
Bénéfice démontré dans les formes sévères
Bénéfice démontré dans les formes modérées • Macrosomie 21 10%• Déclenchement 29 39%• Césarienne 32 31%
Cochrane Database 2003NEJM 2005 – ACHOIS
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Diabète gestationnel: Post - partum
• Poursuite de l ’auto - surveillanceHyperglycémie persiste = DT2 méconnuGlycémies normales : glycémie à 6 mois
• ContraceptionUne contraception OP minidosée n ’augmente pas le risque de développer un DT2Une multiplication par 3 a été observée avec les microprogestatifs
•Dépistage de la survenue d’un diabète à moyen et long terme
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0
20
40
60
80
1-5 ans 6-10 ans 11-15 ans 16-20 ans
prévalence élevée
prévalence faible
Kim C, Diabetes Care 2002
DT2 (%)
Diabète gestationnel et survenue d’un Db T2
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1. une fréquence croissante Kaiser Permanente Colorado (Diabetes Care 2005) :
dépistage systématique Ξ depuis 1994De 1994 à 2002, la prévalence a doublé de 2,1 à 4 %(p < 0.01) dans toutes les races et groupes ethniques
Augmentation // à l’augmentation de l’obésité et du Db2
2. Un problème de définition très large et finalement confuse
« trouble de la tolérance glucidique d’intensité variable,
apparaissant ou découvert au cours de la grossesse,
disparaissant ou persistant à son décours »
DB gestationnel: conclusionDiabète gestationnel : conclusion
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3- Des risques variables- Malformations = NON si glycémie à jeun < 1.05 (Obst. - Gynecol. 2002)- Macrosomie métabolique (« asymétrique ») - Trauma Obstétrical- Complications néo-natales - Détresse respiratoire - Hypoglycémie - Hypocalcémie - Ictère - Polyglobulie▪ Mort foetale
DB gestationnel: conclusionDiabète gestationnel : conclusion
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4- Faut-il traiter ?
Réponse : OUI-1000 F. - 500 trait. intensif vs 500 trait.« standard »-Critère combiné = DC – dystocie – fracture – paralysie-1 % vs 4 % - p = 0.01-nombre de patientes à traiter = 34 ‰
(étude ACHOIS – NEJM 2005)
Au prix de : hospit. USI néo-nat. 71 vs 61 % p = 0.001 induction du travail 39 vs 29 % p < 0.001 césariennes 31 vs 32 % N.S.
Etude de O. LANGER rétrospective plus éthique !(Am. J. Obs. Gyn. 2005)
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Conclusion: En pratique clinique
En présence de facteurs de risque• Dépistage à la 1ère consultation• Si négatif, répété à 24 - 28 SA
En l ’absence de facteur de risque• Bénéfice du dépistage systématique à 24 - 28 SA à démontrer
Intérêt du dépistage préconceptionnel du DT2
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Contraception
Multipare Nullipare
Age > 35TabacThromboseHTATriglycérides
DIU Progestatif, DIU
DT1DG
OP minidosé, DIU
DT2
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Pourquoi les NN de mères DT1 ne sont pas tous macrosomes?
4
5
6
7
8
9
pré
C
2 - 6
SA
7 - 1
0 SA
11 -
15 S
A
16 -
19 S
A
20 -
24 S
A
25 -
28 S
A
29 -
32 S
A
33 -
37 S
A
Hb
A1
c Macrosomes
Eutrophes
Non diab
J Lepercq. Diabetes & Metabolism 2001