Défaillances viscérales aiguës
Définitions
• Dysfonctions viscérales pouvant conduire à bref échéance au décès.
Tout examen clinique doit commencer par éliminer la
présence d ’une ou de plusieurs défaillances viscérales.
Evaluer les 6 principaux organes
• Cerveau
• Cœur
• Reins
• Poumons
• Sang
• Foie
Fonction neurologique
• Estimation du niveau de conscience
• Comment ? => interrogatoire
• Cotation du score de Glasgow :
- standardisé donc reproductible - permet un suivi évolutif
Score de Glasgow
• Ouverture des yeux • Réponse motrice • Réponse verbale
Estimation :- Spontanée 4- A l’appel 3- A la douleur 2 - Nulle 1
- Volontaire sur commande : 6- A la stimulation douloureuse : - localisatrice 5 - mouvement de retrait 4 - stéréotypée en flexion 3 - stéréotypée en extension 2 - aucune réponse 1
- Orientée 5- Confuse 4- Incohérente 3- Incompréhensible 2- Aucune 1
Malade intubé, non sédaté
- Semble capable de 5 parler- Semble capable de 3 réponse simple - Pas de réponse 1
Défaillance neurologique 15
3
9
13
6
Conscience normale Confusion
Coma léger à modéré
Coma sévère
Coma profond
Aréactivité
Perte du réflexe nauséeux Intubation ++++
Appareil cardio-circulatoire
• Estimation :
- Fréquence cardiaque
- Tension artérielle
- Signes d ’hypoperfusion :
marbrures, sueurs, teint grisâtre, froideur des téguments.
Fréquence cardiaque
• Bradycardie : Fc < 40/mn
• Tachycardie : Fc > 120/mn
• Interprétation des données en fonction :
- Tension artérielle
- Signes cliniques d ’insuffisance circulatoire
(marbrures, sueurs, froideur des téguments).
- Du rythme à l ’ECG.
Rythme 160 bpmn
TA 130/70
TA imprenable
Rythme 170 bpmn
TAs 60
Exemples
• Bradycardie du sujet jeune pendant le sommeil.
• Bradycardie du sportif
• Tachycardie de Bouveret
Absence d ’hypotension ou de signe d ’hypoperfusion :
=> aucun caractère péjoratif
Tension artérielle
• Pression artérielle systolique (PAS)
• Pression artérielle diastolique (PAD)
• Pression artérielle moyenne (PAM) :
Importance ++++ => Détermine la pression de perfusion viscérale.
PAM = PAD +PAS - PAD
3
Pression de perfusion viscérale
• Au dessous de 70 à 80 mmHg de PAM, mise en route de mécanismes de compensation.
• Au dessous de 40 à 50 mmHg de PAM, dépassement des mécanismes de compensation = bas débit viscéral.
Exemple du rein
Glomérule
Membrane glomérulaire
Capillaire glomérulaire
Exemple du rein
45 mmHg
Pression capillaire
50 % PAM 23 mmHg
35 mmHg
10 mmHg
Fonction rénale (1)
• Estimation clinique : – Diurèse :
• Éliminer la rétention
d’urines
• Sondage vésical
– Anurie : 0
– Oligurie < 500 ml
– OAP et anasarque +++
Fonction rénale (2)
• Estimation biologique : Créatinine et Urée
• Proposition d’une classification en 2001 :
– ARI = Créatinine > 120 mol/L et urée > 8 mmol/L– ARFS = Créatinine > 240 mol/L et urée > 8 mmol/L– SARFS = EER + définition d’ARI ou d’ARFS
ARI Acute Renal Injury – ARFS Acute Renal Failure Syndrome SARFS Severe Acute Renal Failure Syndrome
• Clairance de la créatinine :– Normalité 120 ml/mn – Début de signes d’urémie au dessous de 20 ml/mn– Indication de dialyse < 10 ml/mn
Fonction rénale (3)
• Troubles de l’homéostasieTroubles de l’homéostasie : :– DyskalièmieDyskalièmie : :
• Hyperkalièmie : potassium > 5.0 mmol/l• Hypokalièmie : potassium < 3.5 mmol/l
– DysnatrèmieDysnatrèmie : :• Hypernatrèmie : sodium > 145 mmol/l• Hyponatrèmie : sodium < 135 mmol/l
– Troubles acido-basiques métaboliquesTroubles acido-basiques métaboliques : • Acidose métabolique : pH < 7.35 , RA < 24 mmol/l• Alcalose métabolique : pH > 7.45, RA > 28 mmol/l
Fonction respiratoire
• Estimation : -Clinique :
- Gazométrique :
Signes cliniques de détresse respiratoire
• Cyanose
• Dyspnée :– polypnée– bradypnée
• Tirage respiratoire
• Respiration abdominale
Gaz du sang • pH :
– Acidose : pH < 7.35
– Alcalose : pH < 7.45
• Hypoxèmie : pO2• Bicarbonates = Réserve Alcaline = CO2 total
– 24 à 28 mmol/L
• Capnie : pCO2 – Hypocapnie pC02 < 35
– Hypercapnie pCO2 > 45
FiO2 : fraction inspirée d’O2
• Air ambiant : FiO2 = 21 %
• Sous O2 : FiO2 augmente selon le débit d’O2 administré – lunettes à oxygéne (FiO2
max 25 %)– sonde à oxygène max 6 l/mn
(FiO2 max 25 %)– masque simple 6 à 8 l/mn
(FiO2 40 – 60 %)– masque haute concentration
(FiO2 80 à 100 %)
Fonction hématopoïétique
• Estimation :
- Clinique :
- diathèse hémorragique
- Biologique :
- hémoglobine
- leucocytose
- plaquettes
Anomalie des globules rouges
• Anémie : – Si Hb < 11 g/dl (F); 12 g/dl (M). – Si Hte < 35 % (F); 40 % (M).
• Polyglobulie : – Si Hb > 16 g/dl (F); 17 g/dl (M). – Si Hte> 45 % (F); 50% (M).
Anémie
Anomalie des leucocytes• Neutropènie :
– Neutrophiles < 1500/mm3 • Entre 200 et 500/mm3 : Risque infectieux ++
• < 200 : Risque majeur
• Hyperleucocytose :– Leucocytes > 10.000/mm3
– Aspect (recherche de blastes)
– > 100.000/mm3 : Hyperviscosité : thrombose
Anomalie des plaquettes• Thrombopènie :
– Plaquettes < 150.000/mm3– Risque hémorragique
• Nul entre 150 et 100.000/mm3• Minime entre 100 et 50.000/mm3• Modérée entre 50 et 20.000• Important +++ < 20.000/mm3
• Thrombocytémie :– Plaquettes > 500.000/mm3– Risque de Thrombose > 900.000/mm3
Fonction hépatique • Estimation :
-Clinique :- Ictère (bilirubine)
- Ascite- Coma
-Biologique :
- Temps de prothrombique
- Albuminémie
- Facteur V
Baisse du TP
Facteur V
EffondréNormal + facteurs II, VII, IX et X abaissés
Cause hépatiqueDéficit vitamine K
Score de Child – Pugh (cirrhose)
Points 1 2 3
Ascite 0 lame ++Encéphalopathie 0 astérixis + comaTP (%) > 54 44 à 54 < 44Album.(g/l) > 35 28 à 35 < 28Bilir. (mol/l) < 30 30 à 50 > 50
Child A : 5-6 Child B : 7-9 Child C : 10-15
Scores de gravité
• Logistic Organ Dysfunction (LOD)
• Indice de gravité simplifié (IGS2) ou Simplified Acute Physiologic Score (SAPS2)