Dfinition, missions, fonctionnement des EHPAD
Dr Sylvie HAULON Griatre Chef de Service
Hpital Emile ROUX Hpitaux universitaires Henri Mondor
Problmatiques
Comment prendre en charge la dpendance de ces personnes lorsque leur tat de sant se dgrade ?
En France, cette question proccupe tous les acteurs de la vie conomique et sociale. Quant aux proches, le choix est difficile entre maintien domicile, placement en institution ou accueil leur domicile dun parent g.
EPIDEMIOLOGIE
A l'heure actuelle, prs de 700 000 personnes ges sont accueillies en maison de retraite.
Plus de 10% des personnes ges de 75 84 ans, et plus de 25% des plus de 85 ans, vivent en maison de retraite.
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Familles
Organismes publics
Mdicaux et para-mdicaux
Commerces
Associations
Logement
Services de proximit
Assurances, banques,
mutuelles
Notaires,obsques
tablissements dAccueil Dplacements
Les personnes de plus de 60 ans, qui taient 12,5millions en 2000, seront 17 millions en 2020 et prsde 21,5 millions en 2040, soit prs du tiers de lapopulation globale. Les plus de 80 ans, seront 7millions en 2040, trois fois plus qu'en 2000.
" Rapport de la Cour des Comptes - 2005
INTRODUCTION
o Lentre (EHPAD) est marque par un invitable travail de deuil de son ancien domicile, de sa vie passe auquel il faut ajouter tous les deuils inhrents la vieillesse (proches, capacits, statut professionnel, etc).
o Lentre en institution des personnes ges sinscrit dans un contexte complexe. Elle apparat le plus souvent contrainte, pour des raisons multiples qui ne tiennent pas seulement un tat mesurable de sant, mais aussi aux ressources mobilisables, la perte des supports relationnels, et surtout, aux limites des solutions mises en uvre.
o 1/3 des personnes ges dpendantes vivant en institution nont pas rellement consenti leur placement. La famille prend souvent linitiative du dpart vers linstitution.
Une EHPAD Oui mais laquelle ??
Une EHPAD Oui mais laquelle ??
Une EHPAD Oui mais laquelle ??
Une EHPAD Oui mais laquelle ??
Une EHPAD Oui mais laquelle ??
Une EHPAD Oui mais laquelle ??
Organisation des tablissements
Objectifs : rpondre au mieux aux besoins de la personne et viter les risques lis au placement en institution
7 outils (dclins dans la loi du 2 janvier 2002) : le livret daccueil et la procdure dadmission,
la charte des droits et liberts de la personne accueillie,
le contrat de sjour,
le conseil de la vie sociale (CVS),
le rglement de fonctionnement,
le projet dtablissement ou de service,
lvaluation de la qualit et des prestations
Les Acteurs en EHPAD
Le mdecin coordonnateur
Linfirmire coordinatrice IDEC
Le directeur
Les soignants IDE aides soignants
Animateurs
Psychologues
Rducateurs (le plus souvent extrieur)
Les mdecins traitants
La Qualit en EHPAD
Qualit de vie
Ethique, droits des malades, entourage, dpendance
Projet de vie
Qualit de soins
Moyens donns lEhpad, Pathos AGGIR
Projet de soins
Contraintes juridiques et plaintes
Les contraintes institutionnelles
CLIN CLUD CLAN ..
LA SYNTHESEMoment de rencontre ouverte
Echange des soignants
parole vrai, analyse des soins, explicationdu terrain et du contexte
retour des observations de chacun
pour le rsident qui doit aboutir lamliorationde son quotidien grce linvestissement detous dans un projet de vie raliste.
LE RESIDENT
Fragile(feuille/fil du rasoir),4ge, tayage
Dnutri, sarcopnie, puis, immunit
Dprim , crise existentielle, dpendant
Reste jeune dans sa tte avec ses souvenirs
Na pas voulu tre la ! mais chez lui
Objectif : indpendance et autonomie...
Adulte g, dpendant d'autrui...
Quel projet d'accompagnement ?
Stratgie pour l'atteindre :
- approche soin de maladies ?
projet de soin des pathologies multiples
- approche radaptative ?
projet de vie dans un lieu de soins
18Dr Lucien Mias
"Cercle vicieux" (causalit circulaire)
Interventions non approprie
(alitement,contention,
camisole chimique)
Raction d'agressivit verbale ou physique
Augmentation des contraintes physiques
Augmentation de la perte d'autonomie
Diminution des capacits restantes par la non utilisation
des fonctions
Grabataire
Surmdicalisation
puisement professionnel
Sentiment d'impuissance de tous les acteurs du soin.Gestes de routine - Dsesprance - Stress
Burn out (USA), Kalachi (Japon)
EHPAD
Pathologies chroniques et approche pathologies exclusive :la personne est l'objetde soins
DnutritionSondes
Perfusions
Errance, troubles du comportement.
Dpendance AVQ.Handicap > 60 ans
Stratgie grontologique d'accompagnement des personnes ges
Mobilisation des moyens de
l'environnement
Accordde la PA
Soins
CuratifsCultiver lexercice des
capacits restantes sensorielles motrices cognitives etc.
Satisfaire les besoins
Identificationdes besoins
Choix de la PACapacits restantes
Analyse des donnes et mise au point du
projet de vie centr sur l'autonomie
Identifier les rseauxnaturels et prof.
Prventifs
Palliatifs
Prendre soin des besoins de la personne
Identifier lessecteurs inadapts
Environnement Matriel Humain
valuation de la personne ge domicile ou en EHPAD
Objectif des soignants :l'autonomie de la personne
La griatrie est une composante de l'item "soins"
A.V.Q. : lutter contre la dpendance fonctionnelle
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Valoriser Prserver Reconqurir
Les couloirs=
Passage.Information.
Rencontre
La chambre=
Relation.Repre.
Chez soi
Espaces collectifs
=Rencontre.Relation.Repre.
Convivialit
Projet de vie dans un lieu de soins
Lieu de vie ...
Les choix de la personne sont ils respects ?Son environnement est-il adapt ?
Ses besoins sont-ils satisfaits ?
La premire tape qui concerne la survie de l'organisme, est le
domaine privilgi de tout ce qui touche la sant
Les besoins dfinis par Maslow, besoins universels, sont
forcment schmatiques. Chacun les dcline en fonction des
spcificits de son activit dans des domaines aussi diffrents que
la sant, le management, la publicit, lindustrie, etc
10 items sur 14 explorent les besoins physiologiques ...
Certains se contenteront d'un niveau la hauteur de ce qu'ils jugent
ncessaire et suffisant dans leur environnement (us et coutumes).
D'autres changeront certaines dfinitions.
C'est le cas pour certaines cultures.
Virginia Henderson dans le domaine des soins infirmiers
dclin cette tape en 14 besoins fondamentaux valuer
pour avoir une vision globale de la personne souffrante.
Les besoins fondamentaux de la personne selon Virginia Henderson
1. Respirer.
2. Boire et manger.
3. liminer.
4. Se mouvoir et maintenir une bonne posture.
5. Dormir et se reposer.
6. Se vtir et se dvtir.
7. Maintenir la temprature du corps dans les limites normales.
8. tre propre, soign et protger ses vtements.
9. viter les dangers.
10. Communiquer.
11. Agir selon ses croyances et ses valeurs.
12. Soccuper en vue de se raliser.
13. Se divertir.
14. Apprendre.
Importance accorde chaque besoin en fonction de l'environnement
?
Besoin dactualisation Culturel (tous les arts) Spirituel
Comprhension cognitive
Besoin de scurit Scurit Proprit Violence
Difficults financires Logement.
Besoins physiologiques Maintien de la vie (faim, soif, limination,
vitement de la douleur, sexualit, etc.)
Besoin d'estime Estime de soi (statut, russite) Estime des autres (rputation).
Besoin d'appartenance Affection et reconnaissance par les
relations intimes, les amis
Hirarchie des besoins de Maslow
Dignit
Respect
Identit
Humanisme
Intimit
Proprit
Information
PRENDRE SOIN SOIGNER
PROJET de VIE et satisfaction des BESOINS
AIDER faire et non "faire la place"
VIVRE debout
ACTIVITS d'veil
Libert
Participation
ANIMER
Les tapes sont gravies une une, encommenant obligatoirement par l'tape debase, celle de survie : besoinsphysiologiques.
Les alas de la vie verront parfois lapersonne ... jouer au yo-yo entre deux niveaux, ou rgresser de 2 tages, ou tre oblig de recommencer en bas pourgravir nouveau les chelons de sa vie.
Propos sur la hirarchie des besoins...
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Aspirations
ConsidrationRalisation de soi
Primaires
Manques
Satisfaction vitale
Plutt matrielset rationnels
Dsirs
Secondaires
Plaisir essentiel
Plutt immatriels et irrationnels
SurvieScurit
Besoins
Deux niveaux interactifs
Une vision dynamique : la boucle rcursive
Niveaux1 3
Niveaux4 et 5
Maslow
La double contrainte nous la vivons au quotidien sauf Crsus ! Ex : Comment vais-je payer le loyer si j'emprunte pour la voiture ?
LIEU DE VIEEPHAD vie avec une convention tripartie
* qui la lie aux tutelles sur: lhbergement, le soins, la dpendance
*qui la juge sur son:
Projet architectural et dtablissement
Projet de soin : pathos
Projet de vie : aggir
Charte des personnes ges dpendantes en institution(Commission "Droits et Liberts" de la Fondation
Nationale de Grontologie en 1986.)
Droit des personnes ges dpendantes en institution:Le respect des droits et liberts des personnes gesdpendantes concerne tous les lieux de vie: maisons de retraite, rsidences, services hospitaliers, units de long sjour...
1 - Tout rsident doit bnficier des dispositions de laCharte des droits et liberts des personnes ges dpendantes.
2 - Nul ne peut tre admis en institution sans une information et un dialogue pralables et sans son accord.
3 - Comme pour tout citoyen adulte, la dignit, l'identit et la vie prive du rsident doivent tre respectes.
4 - Le rsident a le droit d'exprimer ses choix et sessouhaits.
5 - L'institution devient le domicile du rsident, il doit y disposer d'un espace personnel.
6 - L'institution est au service du rsident. Elle s'efforce de rpondre ses besoins et de satisfaire ses dsirs.
7 - L'institution encourage les initiatives du rsident. Elle favorise les activs individuelles et dveloppe les activits collectives (intrieures ou extrieures) dans le cadre d'un projet de vie
8 - L'institution doit assurer les soins infirmiers et mdicaux les plus adapts l'tat de sant du rsident. S'il est ncessaire de donner des soins l'extrieur de l'tablissement, le rsident doit en tre pralablement inform.
9 - L'institution accueille la famille, les amis ainsi queles bnvoles et les associent ses activits. Cettevolont d'ouverture doit se concrtiser par des lieux derencontre, des horaires de visites souples, despossibilits d'accueil pour quelques jours et par desrunions priodiques avec tous les intervenants.
10 - Aprs une absence transitoire (hospitalisation,vacances, etc...),le rsident doit retrouver sa placedans l'institution.
11 - Tout rsident doit disposer de ressources personnelles. Il peut notamment utiliser librement la part de son revenu qui reste disponible.
12 - Le droit la parole est fondamental pour les rsidents
SON ESPACE DE LIBERTE
Son lieu de vie avec ses meubles, sa tlvision
On frappe ,il a sa cl , garde son intimit
Il reoit ses proches
Il est libre de sa vie ,de ses traitements
Il donne son accord sur son projet de soin
Il choisit sa personne de confiance
Il est libre de ses choix, signe son projet de vie
La place de la maison de retraite dans la filire
Maison de retraite
Urgence
Service mdecine griatrique
Domicile
SSR
USLD
ConsultationHDJ
Rseau
HAD
Les rseaux
AIDE au SUIVI MEDICAL INDIVIDUALISE A DOMICILEet souvent daide pour effectuer les actes courants de la vie quotidienne.
Subventionns par lAssurance Maladie, les RESEAUX DE SANTE GERONTOLOGIQUES d'Ile-de-France font face cet enjeu, en coordonnant tous les acteurs mdicaux, sociaux, mdico-sociaux, paramdicaux, issus de lhpital ou de la ville avec pour objectifs communs de faciliter le maintien domicile.
le maintien domicile
Rester le plus longtemps possible domicile : un souhait pas toujours ralisableLa perte dautonomie due la dgradation de leur tat de sant est la proccupation majeure des jeunes retraits
en effet, ils souhaitent :- pouvoir rester chez eux- pouvoir continuer leurs activits- ne pas tre seul
Mais, pour pouvoir rester chez soi dans de bonnes conditions, quatre critres doivent tre runis. Ils concernent la sant, lenvironnement familial, le niveau de ressources et lhabitat.
Les critres runir
Ltat de sant : cest le critre le plus important dans le choix du maintien domicile. En effet, la dgradation de ltat de sant, entranant une incapacit totale ou partielle, peut impliquer un placement en institution. Si la personne ge quitte brutalement son domicile sans y tre prpare, leffet peut tre traumatisant. Les troubles physiques ne sont pas toujours un obstacle au maintien domicile ; en revanche, les troubles mentaux sont plus difficiles prendre en charge.
La famille : elle constitue la cl du maintien domicile malgr un tat de dpendance. (53 % des bnficiaires reoivent la visite quotidienne dun de leurs enfants, 29 % une visite hebdomadaire ou bi-hebdomadaire. 15 % seulement des bnficiaires nont aucun enfant moins dune heure de leur domicile. Le voisinage et les amis se dplacent plus souvent que les enfants chez les personnes dpendantes.)Pour favoriser le maintien domicile, les professionnels viennent
complter laide familiale sans pour autant sy substituer.
Le cot : le maintien domicile nest pas toujours possible en raison du cot dune aide professionnelle rmunre. Dans ces conditions, les revenus des personnes ges ne peuvent suffire do un certain nombre daides financires mises en place ultrieurement : prestation spcifique dpendance (APA en fonction du GIR), aides des caisses de retraite.
Lhabitat : il sentend au sens large (logement, environnement immdiat). Sil est inadapt, il peut acclrer le placement en institution (ex : maison tage pour une personne qui a des difficults monter les escaliers).Ladaptation du logement (ex : largissement des portes pour permettre de passer un fauteuil roulant, remplacement dune baignoire par une douche, etc.) permet la personne ge de conserver plus longtemps une partie de son autonomie. Les caisses de retraites, les Conseils gnraux peuvent participer au financement de ces travaux.
Lentre en maison de retraite
De multiples acteurs
Des situations diverses
Une histoire de vie toujours diffrente
Une prise en charge multidisciplinaire
Et parfois un choix ou un cout financier qui complxifie la situation.
Lentre en maison de retraite Elle peut tre marque par une srie de frustrations lies aux ruptures imposes avec lenvironnement gographique, affectif et social.
Un sentiment dabandon risque dengendrer une attitude de rvolte et dhostilit ou au contraire de retrait et de soumission.
La personne ge est confronte un grand nombre de nouvelles personnes, des locaux dmesurment grands.
Elle peut alors prsenter une dsorientation spatiale et temporelle, son rythme de vie, ses habitudes, ses repres sont bouleverses.
La maison de retraite est vcue comme le dernier domicile, celui dont on ne sort quen mourant, lidentit est donc mise lpreuve.
La personne ge se voit contrainte dobir de nouvelles rgles sociales plus ou moins explicites.
Ce placement gnralement fait dans lurgence nest presque jamais prpar.
La personne ge qui entre en maison de retraite nest connue que par son dossier mdical et il faut viter quelle ne devienne uniquement un objet de soin. Sa vie tant rythme par les soins, les repas, son rapport au temps se modifie.
La perte dautonomie engendre par un personnel qui fait la place doit tre vite.
Travailler avec des personnes ges peut entraner des angoisses de la part du personnel soignant. Cette souffrance engendre par des identifications projectives est rarement voque de mme que la mort des patients
Vcu de la personne ge
Une entre en institution mal prpare et souvent mal consentie par la personne ge peut avoir des consquences dsastreuses sur la sant du sujet et sur son degr de dpendance physique et psychique.
Trs souvent la libert de la personne est compromise car on se passe de son consentement et mme de son information.
Runion daccueil
Il est important de prvoir une runion daccueil avec les professionnels rfrents qui soccupent du rsident, le rsident et son entourage.
Cette runion permet au rsident et sa famille de retracer lhistoire de vie du rsident et donc aux soignants de mieux connaitre ce rsident.
Cela permet aussi lEHPAD de rexpliquer certaine rgle de fonctionnement.
Donc trouver des compromis et cas de problme.
Une question dthique
Une importante question thique se pose :
-au nom de quoi, qui sommes nous pour dcider ce qui est le mieux pour la personne ge, encore plus quand elle na plus toutes ses facults mentales ?
-familles et professionnels sont pris entre les limites de la non assistance et la mise en danger et le non respect de la libert du sujet qui a le droit de choisir sa vie -quand il ne met pas en danger celle dautrui en continuant vivre chez lui.
- Chez les proches le placement entrane un sentiment de culpabilit mais aussi le soulagement de ne plus avoir prodiguer quantit de soins leur parent.
Une question dthique
Comme toute question thique cest du cas par cas
Cela doit tre une dcision multidisciplinaire.
Direction23/02/2016
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Les dmarches : la tarification
Les frais en soins de longue dure se dcomposent en trois forfaits :
Le forfait soins : celui-ci couvre les dpenses relatives aux soinsmdicaux et paramdicaux, il est directement pris en charge parlassurance maladie (certains soins restent votre charge ou celle de votre caisse dassurance maladie)
Le forfait hbergement : celui-ci couvre les dpenses htelires.Il est la charge du rsident sauf si linsuffisance de ses ressourceslui ouvre droit laide social du dpartement.
Le forfait dpendance : celui-ci couvre les dpenses lies laprise en charge de la dpendance. Il est la charge du rsident etpeut tre couvert en partie par lAllocation PersonnalisedAutonomie (APA)
GIR1/2 : 24,41/jour
GIR3/4 : 15,57/jour
GIR 5/6 : 6,57/jour
Direction23/02/2016
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Les dmarches : lAide sociale
Si les ressources et les conomies du patient sont insuffisantespour couvrir les frais dhbergement, il peut avoir recours laidesociale l hbergement (ASH). La demande doit tre effectueauprs du Centre Communal dAction Sociale (CCAS) de la Mairiedu dernier domicile.
Les descendants sont sollicits en fonction de leurs ressources etcharges au titre de lobligation alimentaire.
Les sommes verses par le dpartement seront rcuprables sur lasuccession et non sur les biens des hritiers.