1
2
Demande du passeport de l’association de « La République du Jura »
Passeport(s)
Total
Édition collector
Réservé à la République du Jura
N° :
Envoi du :
20 € x
Frais d’envoi
Fiche d’adhésion + règlement à adresser : LA REPUBLIQUE DU JURA - BP 60178 39005 Lons-le-Saunier CEDEX
J’aime le JURA
J’aime le JURA et le concept de la République du JURA
peu importe les pays, les régions, les cantons,…il y a le JURA
j’aime le JURA Micronation du 21ème siècle
La République du JURA est une grande idée
Le JURA c’est mon identité, j’en suis fier
J’y suis né, j’y vis, j’y travaille, j’y viens souvent, j’en rêve, j’y fais !....
Autres …………………………………..
Pour un JURA Jurassien !
=
DemandeurNom Prénom
Adresse
Tel ou E-mail
Destinataire du passeport (si différent du demandeur)
Nom Prénom Âge
Adresse
Téléphone ( facultatif)
(Si le destinataire est mineur le demandeur est le représentant légal)Si il y a plusieurs destinataires, merci si possible de communiquer la liste sur papier libre.
Motivation
Le passeport est la trace de l’adhésion à la République du Jura. Il ne peut être revendu ou faire l’objet d’un commerce.
Signature
[ Quantité ]
[ Quantité ]
[ Quantité ] [ Total ]
2 € x
1 + 2
10 €
=
=
[ Total ]
Une édition numérotée de 10 à100 constitue le tirage original destiné à soutenir le lancement : 40,00 €
Si le nombre de passeports est > 5, l’envoi s’effecturaen recommandé.