ESI CURAL Année 2013/2014
DEMARCHE DE SOINS INFIRMERS
PROJET DE SOINS
Liens théoriques :
UE 3.2 – Projet de soins
Compétence 2 : concevoir et conduire un projet de soins infirmier
Décret du 29 juillet 2004 relatif à l’exercice de la profession : Art. L4311-1, Art.
R4311-1, Art. R4311-3
Rappel :
Le problème de santé réel est un état confirmé par la présence de manifestations
essentielles (caractéristiques anormales).
Le problème de santé potentiel (risque) correspond à un jugement clinique qui identifie
qu’une personne est plus susceptible de présenter un problème donné que d’autres
personnes dans la même situation.
PARTIE 1 : (REALISEE A L’AIDE DU RECUEIL DE DONNEES)
1. Présentation du patient
Nom, âge, domicile,
Présentation bio-psycho-socio
Toutes informations permettant d’identifier le patient
2. Motif d’hospitalisation
3. Histoire de la maladie
4. Antécédents
5. Evènements significatifs durant l’hospitalisation
6. Données du jour :
Constantes,
Etat physique,
Appareillage éventuel
7. Devenir du patient à court, moyen et long terme
8. Enoncé des problèmes de santé du jour
Problèmes médicaux réels
Problèmes médicaux potentiels (risques)
Problèmes infirmiers réels
Problèmes infirmiers potentiels (risques)
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PARTIE 2 : (REALISEE A PARTIR DE L’ANALYSE DES 14 BESOINS
SELON VIRGINIA HENDERSON)
1. Problème médical réel
Définition
Signes
Causes
Conséquences éventuelles
Traitement : Administration, Surveillance de l’administration, Surveillance
efficacité, Surveillante des effets secondaires.
Autres actions infirmières
Evaluation
2. Problème médical potentiel = RISQUE
Définition
Favorisé par
Conséquences éventuelles
Prévenue par : Administration, Surveillance de l’administration, Surveillance
efficacité, Surveillante des effets secondaires.
Autres actions infirmières
Evaluation
3. Problème infirmier reél : à formuler selon le NANDA
« Pb …lié à …se manifestant par … »
Formulation des objectifs qui sont mesurables, réalisables et au futur avec un
verbe d’action.
Actions infirmières
Evaluation
4. Problème infirmier potentiel: à formuler selon le NANDA = RISQUE
« Risque …favorisé par … »
Formulation des objectifs qui sont mesurables, réalisables et au futur avec un
verbe d’action.
Actions infirmières
Evaluation
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EXEMPLES … : (Les problèmes développés sont donnés à titre d’exemple. Les
données sont suceptibles de varier en fonction des problèmes du patient)
1. Problème médical réel = DOULEUR
Définition : Expérience émotionnelle et sensorielle désagréable due à un dommage tissulaire réel ou décrit
comme un tel dommage.
Signes : Visage crispé, pâle, pleurs, peu de mouvements … et tout ce que vous voyez d’autre !
Causes : Plaie opératoire mais il peut y avoir plusieurs causes !
Conséquences possibles : (ce que la douleur peut entrainer de plus grave)
– Sommeil perturbé,
– Risque d’agitation,
– Risque d’agressivité,
– Position vicieuse. …
Traitement
DOLIPRANE 1g : ANTALGIQUE PALLIER 1 ; 1 CP 4 FOIS PAR JOUR
Administration 1 cp 4 fois par jour per os avec de l’eau
But Lutter contre la douleur
Surveillance
Surveillance administration
- Prise effective
- Disparition des signes + Echelle du Comportement / EVS
Surveillances des effets secondaires
- allergie, urticaire
Surveillance biologique : Aucune
Actions IDE
– Rassurer le patient
– Prémédication avant mobilisation
– Evaluation de la douleur avec l’échelle de comportement ou l’EVS
– Surveillance fréquence respiratoire
– Favoriser une position antalgique
Critères d’évaluation : (Résultat auquel on doit aboutir)
Diminution de la douleur
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2. Problème médical potentiel = RISQUE THROMBOEMBOLIQUE
Définition : risque d’oblitération, par la formation d'un caillot, d'un vaisseau sanguin, artériel ou veineux, ou
d'une cavité cardiaque
Facteurs favorisants : alitement,
Conséquences possibles : (ce que le risque thromembolique peut entrainer de plus grave)
– Embolie pulmonaire
– Embolie cérébrale
– Phlébite
Traitement
LOVENOX 0,4ml : ANTICOAGULANT (HBPM)
Administration Injection sous cutanée, 0.4 ml soir
But Empêcher la formation des caillots
Prévention du risque de thrombose veineuse
Surveillance
Surveillance administration : Injection effective
Surveillances des effets secondaires : Hématomes et douleurs au point
d'injection, hémorragies, Thrombopénies
Surveillance biologique
Contrôle des plaquettes régulière : 200 000 à 400 000 / mm3 : normal.
Dosage de l'activité anti-Xa : au 2ème jour, 4 à 6 heures après l'injection. 0,1 à
0,5 unité anti-Xa/ml.
Actions IDE
- Lever précoce sur prescription médicale chez tout patient susceptible d’avoir une phlébite
- Mobilisation active et passive des membres inférieurs : contracter les muscles
- Contention des membres inférieurs sur prescription médicale
- Surélever les pieds du lit
Critères d’évaluation : (Résultat auquel on doit aboutir)
anti-Xa dans la norme
Pas de signes de phlébite
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3. Problème infirmier reél :
Déficit total en soins personnels : se laver, se vêtir lié à la douleur se manifestant par des mouvements
limités
Objectifs : Mme X aura ses soins d’hygiène et de confort ce jour
Actions infirmières
- Toilette complète au lit
- Prévention d’escarre
- Aide à la mobilisation
- Mme X choisira ses vêtements seule
- Aide à la toilette avec incitation à être le plus autonome possible (le rassurer, l'encourager,
trouver avec lui les positions les confortables tout en lui assurant un maximum de sécurité).
- Education du patient sur les mouvements à proscrire
- Parer ses déplacements pour limiter le risque de chute
- Change réalisé à 10h et 14h si besoin
Evaluation : Mme P est propre ce jour
4. Problème infirmier potentiel:
Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau favorisé par l’alitement
Objectifs : Mme X n’aura pas de rougeurs durant la durée de son hospitalisation.
Actions infirmières
- Prévention avec massage de type effleurage 2 à 3 fois par jour
- Utilisation de matelas anti-escarre
- Respect du régime alimentaire
- Bien tirer les draps pour éviter les plis
- Hydratation
Evaluation : Mme x a la peau saine et ne présente pas de rougeurs
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