ESI CURAL Année 2013/2014

DEMARCHE DE SOINS INFIRMERS

PROJET DE SOINS

Liens théoriques :

UE 3.2 – Projet de soins

Compétence 2 : concevoir et conduire un projet de soins infirmier

Décret du 29 juillet 2004 relatif à l’exercice de la profession : Art. L4311-1, Art.

R4311-1, Art. R4311-3

Rappel :

Le problème de santé réel est un état confirmé par la présence de manifestations

essentielles (caractéristiques anormales).

Le problème de santé potentiel (risque) correspond à un jugement clinique qui identifie

qu’une personne est plus susceptible de présenter un problème donné que d’autres

personnes dans la même situation.

PARTIE 1 : (REALISEE A L’AIDE DU RECUEIL DE DONNEES)

1. Présentation du patient

Nom, âge, domicile,

Présentation bio-psycho-socio

Toutes informations permettant d’identifier le patient

2. Motif d’hospitalisation

3. Histoire de la maladie

4. Antécédents

5. Evènements significatifs durant l’hospitalisation

6. Données du jour :

Constantes,

Etat physique,

Appareillage éventuel

7. Devenir du patient à court, moyen et long terme

8. Enoncé des problèmes de santé du jour

Problèmes médicaux réels

Problèmes médicaux potentiels (risques)

Problèmes infirmiers réels

Problèmes infirmiers potentiels (risques)

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PARTIE 2 : (REALISEE A PARTIR DE L’ANALYSE DES 14 BESOINS

SELON VIRGINIA HENDERSON)

1. Problème médical réel

Définition

Signes

Causes

Conséquences éventuelles

Traitement : Administration, Surveillance de l’administration, Surveillance

efficacité, Surveillante des effets secondaires.

Autres actions infirmières

Evaluation

2. Problème médical potentiel = RISQUE

Définition

Favorisé par

Conséquences éventuelles

Prévenue par : Administration, Surveillance de l’administration, Surveillance

efficacité, Surveillante des effets secondaires.

Autres actions infirmières

Evaluation

3. Problème infirmier reél : à formuler selon le NANDA

« Pb …lié à …se manifestant par … »

Formulation des objectifs qui sont mesurables, réalisables et au futur avec un

verbe d’action.

Actions infirmières

Evaluation

4. Problème infirmier potentiel: à formuler selon le NANDA = RISQUE

« Risque …favorisé par … »

Formulation des objectifs qui sont mesurables, réalisables et au futur avec un

verbe d’action.

Actions infirmières

Evaluation

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EXEMPLES … : (Les problèmes développés sont donnés à titre d’exemple. Les

données sont suceptibles de varier en fonction des problèmes du patient)

1. Problème médical réel = DOULEUR

Définition : Expérience émotionnelle et sensorielle désagréable due à un dommage tissulaire réel ou décrit

comme un tel dommage.

Signes : Visage crispé, pâle, pleurs, peu de mouvements … et tout ce que vous voyez d’autre !

Causes : Plaie opératoire mais il peut y avoir plusieurs causes !

Conséquences possibles : (ce que la douleur peut entrainer de plus grave)

– Sommeil perturbé,

– Risque d’agitation,

– Risque d’agressivité,

– Position vicieuse. …

Traitement

DOLIPRANE 1g : ANTALGIQUE PALLIER 1 ; 1 CP 4 FOIS PAR JOUR

Administration 1 cp 4 fois par jour per os avec de l’eau

But Lutter contre la douleur

Surveillance

Surveillance administration

- Prise effective

- Disparition des signes + Echelle du Comportement / EVS

Surveillances des effets secondaires

- allergie, urticaire

Surveillance biologique : Aucune

Actions IDE

– Rassurer le patient

– Prémédication avant mobilisation

– Evaluation de la douleur avec l’échelle de comportement ou l’EVS

– Surveillance fréquence respiratoire

– Favoriser une position antalgique

Critères d’évaluation : (Résultat auquel on doit aboutir)

Diminution de la douleur

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2. Problème médical potentiel = RISQUE THROMBOEMBOLIQUE

Définition : risque d’oblitération, par la formation d'un caillot, d'un vaisseau sanguin, artériel ou veineux, ou

d'une cavité cardiaque

Facteurs favorisants : alitement,

Conséquences possibles : (ce que le risque thromembolique peut entrainer de plus grave)

– Embolie pulmonaire

– Embolie cérébrale

– Phlébite

Traitement

LOVENOX 0,4ml : ANTICOAGULANT (HBPM)

Administration Injection sous cutanée, 0.4 ml soir

But Empêcher la formation des caillots

Prévention du risque de thrombose veineuse

Surveillance

Surveillance administration : Injection effective

Surveillances des effets secondaires : Hématomes et douleurs au point

d'injection, hémorragies, Thrombopénies

Surveillance biologique

Contrôle des plaquettes régulière : 200 000 à 400 000 / mm3 : normal.

Dosage de l'activité anti-Xa : au 2ème jour, 4 à 6 heures après l'injection. 0,1 à

0,5 unité anti-Xa/ml.

Actions IDE

- Lever précoce sur prescription médicale chez tout patient susceptible d’avoir une phlébite

- Mobilisation active et passive des membres inférieurs : contracter les muscles

- Contention des membres inférieurs sur prescription médicale

- Surélever les pieds du lit

Critères d’évaluation : (Résultat auquel on doit aboutir)

anti-Xa dans la norme

Pas de signes de phlébite

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3. Problème infirmier reél :

Déficit total en soins personnels : se laver, se vêtir lié à la douleur se manifestant par des mouvements

limités

Objectifs : Mme X aura ses soins d’hygiène et de confort ce jour

Actions infirmières

- Toilette complète au lit

- Prévention d’escarre

- Aide à la mobilisation

- Mme X choisira ses vêtements seule

- Aide à la toilette avec incitation à être le plus autonome possible (le rassurer, l'encourager,

trouver avec lui les positions les confortables tout en lui assurant un maximum de sécurité).

- Education du patient sur les mouvements à proscrire

- Parer ses déplacements pour limiter le risque de chute

- Change réalisé à 10h et 14h si besoin

Evaluation : Mme P est propre ce jour

4. Problème infirmier potentiel:

Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau favorisé par l’alitement

Objectifs : Mme X n’aura pas de rougeurs durant la durée de son hospitalisation.

Actions infirmières

- Prévention avec massage de type effleurage 2 à 3 fois par jour

- Utilisation de matelas anti-escarre

- Respect du régime alimentaire

- Bien tirer les draps pour éviter les plis

- Hydratation

Evaluation : Mme x a la peau saine et ne présente pas de rougeurs