Du Bon Usage des Antibiotiques
Pierre-Marie Roger
Infectiologie
Centre Hospitalier Universitaire de Nice
FMC AMIFORM Paris, Septembre 2010
Principes de prescription
des ATB
• Spectre d’activité (CMI)
• Diffusion
• Respect des Contre-Indications
concentration au site de l’infection /
CMI
Distinguer
les urgences d’antibiothérapie
et
l’antibiothérapie aux urgences
Urgences d’antibiothérapie: i.e. pathologies dont le pronostic
est fonction de la précocité thérapeutique
donc antibiothérapie immédiate avec ou sans prélèvements:
- méningite bactérienne / purpura fulminansméningo-encéphalite herpétique ?
- éthmoidite/épiglottite
- choc septique / endocardite aigue
- fasciite nécrosante
staphyloccocie maligne de la face ?
Antibiothérapie après un minimum
d’examens complémentaires:
• infections pulmonaires : à discuter
• fièvre chez l’agranulocytaire
• paludisme
• infections de traitement médico-chirurgical:
– Appendicite
– Cholécystite
– sigmoïdite...
Antibiothérapie aux urgences:
antibiothérapies recommandées en pratique de
ville face à un tableau défini notoirement
bactérien
• infections pulmonaires
• Dermo-hypodermites aiguës (érysipèle)
• infections urinaires
• infections ORL ?
6 catégories de germes
9 familles d’antibiotiques
• 9 familles d’antibiotiques
– Pénicillines et céphalosporines
– Macrolides
– Sulfamides
– Quinolones
– Cyclines
– Aminosides
– Glycopeptides
– Azolés
– Polypeptides
– + 1 depuis 2003…
• 6 catégories de germes
– Cocci à Gram +
– Cocci à Gram –
– BGN
• Entérobactéries
• Non entérobactéries
– BG+
– Intra-cellulaires
– Anaérobies
• Clostridium
• Bacteroides
« 3 seuls » : rifam, fosfocine, acide fucidique
Infections pulmonaires
• Si suspicion: faire une radiographie
thoracique• Foyer alvéolaire ?
• Germe suspecté : Pneumocoque
• Amoxicilline : 1g, 3 fois par jour, 10
jours• Attention à quoi ?
• Allergie, trouble digestif (C. difficile)
Infections pulmonaires
• Si suspicion: faire une radiographie
thoracique• Syndrome interstitiel ?
• Germes suspectés : intra-cellulaires,
virus et bactéries
• Macrolides, fluoroquinolones
• Attention à quoi ?
• M : intolérance digestive
• FQ: photosensibilisation,
rhumatologique
Macrolides et Fluoroquinolones• Différence de spectre ?
• FQ > M : entérobactéries, Hemophilus
• M > FQ : streptocoques non entérocoque
• « nouvelle » FQ: levofloxacine, moxifloxacine:
anaérobies, streptocoques non entérocoque
• Différence de diffusion
• Os: FQ > M
• Prostate: FQ = M
• Œil: FQ > M
• LCR: FQ > M
Infections Urinaires
• Germe(s) suspecté(s) ?
• E. coli > 85% des cas
• FQ ou C3G en probabiliste
• Attention à quoi ?
• Aux antériorités thérapeutiques
• Aux corps étrangers
Distinguer cystite et
pyélonéphrite• Pas d’infection urinaire « simple » chez
l’homme• Traitement probabiliste de la
pyélonéphrite ?• Ofloxacine: 1 cp, 2 fois par jour, 1 à 14 jours
• Ciprofloxacine: idem
• Pas d’intérêt des « nouvelles » FQ
• Penser en fin de traitement à quoi ?
• Vérification bactériologique
Infection urinaire sur sonde
• Si pas d’urgence (simple suspicion sans sepsis sévère)
• Pas de traitement ou…?
• Traitement par C3G
• Si sepsis sévère : quel(s) traitement(s)
?• Fortum + vanco: pourquoi ?
• Entérobactéries multi-R; STA et/ou
entéro
Les C3G• Injectable !!!
• Spectre d’activité…?
• Entérobactéries +++
• Streptocoques non entérocoque
• Nesseria
• Diffusion… ? • Celle des -lactamines
• LCR: moyenne, mais indication +++
• Os: moyenne, mais indication selon germe
• Prostate: moyenne, indication selon germe
• Œil: mauvaise
C3G : prescription
• Différencier ceftriaxone et céfotaxime /
ceftazidime ?• Pas sur le spectre d’activité sinon cefta
référence anti-pyo
• Différences de pharmacocinétique et
voies d’élimination
• Ceftriaxone: 30 à 100 mg/kg/j, sans
dépasser 4 g/j chez l’adulte, en 2 IV
• Céfotax et cefta: 50 à 200 mg/kg/j en 4
IV
Infections intra-abdominales
• Particularité(s) germe(s) en cause
• Flore digestive, riche, polymorphe,
dont anaérobies majoritaire
• Voie entérale non disponible
Forme parentérale
des molécules à large spectre
Ou asociation
• Autre conséquence thérapeutique ?
Préserver l’efficacité antibiotique
C’est participer à la gestion
des ressources de santé
Il faut pour cela
• ne pas sur-médicaliser les maladies
bénignes
• ne pas prescrire un deuxième
antibiotique en cas de persistance
ou de complication
Situations à risque
de sur-prescriptions ?
Le patient
• Le patient (ou le parent) souhaite
avoir des antibiotiques
• Le patient fait référence à des non-
prescriptions antérieures vécues
comme des échecs
• Le traitement antibiotique a déjà
été commencé
• Le patient fait part d’un contexte
personnel ou familial difficile
• Le patient est déjà venu consulter
pour le même épisode
• Le patient paraît fatigué
• Le patient se perçoit comme ayant
des risques particuliers
Et le médecin?
• Le médecin doute de l’étiologie virale
• Le médecin surestime la gravité
• Le médecin est opposé aux
recommandations
• Il est en concurrence avec d’autres
médecins
Quelles réponses pour éviter
la sur-prescription?
PRESSION DU PATIENT
la demande d’un « traitement actif »
n’est pas synonyme de demande d’ATB
En cas de maladie infectieuse, il existe
une demande d’antibiotiques dans 60%
des cas environ
Implicite dans 30 à 40 % des cas
Exprimée dans 10 à 15 % des cas
Insistante dans 5 à 8 % des cas
Seuls 4 % des patients se disent tout à
faits prêts à voir un autre médecin
Les patient attendent avant tout des
explications et nous font confiance
LES REFERENTIELS
• Des référentiels reposant sur des
critères cliniques
• aident le MG :
– dans sa démarche décisionnelle
– dans la négociation avec le patient
PRESSION DE L’INDUSTRIE
PHARMACEUTIQUE
Faut il continuer
à recevoir les visiteurs médicaux ?
Compte tenu de l’efficacité de leur technique de vente
et de leur influence sur notre démarche décisionnelle
COMMENT MODIFIER LES
REPRESENTATIONS DU PATIENT?
Par l’éducation du patient
Par la « publicité »
COMMENT MODIFIER NOS
REPRESENTATIONS ?
Par la connaissance
de nos représentations
Par la connaissance
de nos critères décisionnels
ENRICHISSEMENT DE
EXPERIENCE DU MEDECIN
Qui réalise que l’antibiothérapie n’est
indiquée que dans des situations
plus restrictives ?
Et s’habitue ne plus la prescrire en dehors
de celles-ci ?
Y a t-il une place pour
l’ordonnance différée
d’antibiotiques?
L’ORDONNANCE DIFFÉRÉE
EXCEPTIONNELLEMENT UTILE:
• Comme résultat d’une
négociation
• Pour sortir d’ une crise
• Pour responsabiliser le patient
AU PRIX DE BEAUCOUP
D’ INCONVENIENTS
• Achat de l’antibiotique dans 80% des cas
• Non respect du « contrat » dans ?
• Favorise une automédication ultérieure
• Quel antibiotique ?
• Quelle responsabilité médico-légale?
NE PAS PRESCRIRE
Écoute active « empathique » avec:
-Identification de la demande du patient
-Verbalisation de ses angoisses
- Verbalisation de ses représentations
des antibiotiques
Bonne connaissance des
référentiels :
AFSSAPS, ANAES,….
En cas de non-prescription,
information argumentée sur:
- l’état clinique
- l’origine virale
- l’absence habituelle de complications
même si implication bactérienne
- les symptômes d’ alerte
- La durée d’évolution, à ne pas sous
estimer
Rassurer par le suivi:
disponibilité
en cas de signe d’alerte
Eduquer / Prévenir :
Répéter des informations brèves
à chaque consultation
Vaccinalogie
Les motifs des patients,
leurs angoisses
leurs représentations
L' anxiété des parents pour
leurs enfants devant:
Fièvre élevée,
Secrétions purulentes,
Évolution traînante.
L’anxiété des patients
et leur recherche de:
Performance,
Confort,
Automédication sauvage.
La représentation courante
des antibiotiques:
Des médicaments familiers,
Une automédication facile,
Synonymes de puissance,
efficacité, protection.
La représentation courante
des maladies infectieuses :
Origine: microbes ou virus,
Mais sensibles aux antibiotiques,
Ne guérissent pas
spontanément.
Des comportements
consuméristes :
Droit à l’antibiotique,
Exigence de guérison rapide
Exigence de ne pas revenir
Les motifs des médecins
Leurs angoisses
leurs représentations
les pressions qu'ils subissent
L’ anxiété du médecin devant :
Incertitude étiologique
Crainte d’une complication grave
Présence d’une fièvre élevée
L’ anxiété du médecin aggravée par :
La fatigue
La crainte du conflit
Deuxième consultation vécue
comme échec de la première
Peur de perdre un patient
Peur d’ une diminution du CA
Le contexte médical
Age
Tabagisme
Évolution défavorable d’un épisode antérieur chez le même patient
Évolution défavorable d’un épisode similaire chez un autre patient
Deuxième consultation
Corticothérapie associée
Le contexte social :
Enfant gardé en crèche
Crainte que le patient ne consulte pas en
cas de complication
Milieu socio culturel supposé ne pas
pouvoir accepter la non prescription
Les référentiels :
Méconnaissance des référentiels
Rejet des référentiels
Inadéquation de certains référentiels
La pression de l’industrie pharmaceutique
La consommation d’antibiotiques
dans les différents pays européens
est corrélée avec le nombre de firmes
les commercialisant
La pression de l’industrie pharmaceutique
En France, la fréquence de la prescription
des antibiotiques est corrélée avec la
fréquence de la visite médicale
Les habitudes de prescriptions,
les prescriptions « réflexe »
Le médecin qui surestime son expérience
personnelle va remarquer l’efficacité des
antibiotiques dans des affections qui
guérissent spontanément
L’ histoire naturelle des maladies
d’autant plus que la formation issue des
CHU et la peur des procès lui font oublier
l’ histoire naturelle des infections
Conclusion : le Bon Usage des ATB est
• Une mesure de consommation ATB et de son impact sur le taux de BMR, dont il faut limiter la transmission croisée, ce qui dépend d’interactions pluridisciplinaires : pharmaciens, microbiologistes, hygiénistes
• Mais aussi de l’évaluation clinique, entre cliniciens et spécialistes des infections, source d’amélioration des pratiques professionnelles et donc d’un meilleur service rendu aux patients
La Bientraitance