Usage des antibiotiques en EPHAD

Dr Durox hélèneCCA Maladies infectieuses, CHU Limoges16/11/2010

Trépied

Diagnostic / traitement

Site

Germe

Hôte / Terrain

L’Hôte : spécificités

Sujet âgé Fragile Immunodépression

Fragilisation barrières cutanéo-muqueuses Altération du système immunitaire Malnutrition

Polypathologie Pathologies interférant avec le système immunitaire Pathologies infectieuses multifocales Traitements antibiotiques antérieurs +++

Pression de sélection ++ Dispositifs invasifs

Le Site : moyens diagnostiques Examen clinique (+++)

Attention aux signes abâtardis ! Clinique difficile

Examens complémentaires (+) Biologie (NFS, CRP, BH, rein, coag) Radiologie Microbiologie (hémoculture, ECBU, …)

Problèmes liés à la réalisation et à l’interprétation !!!

Le Site

S’il est déterminé pari bactériologique

S’il n’est pas déterminé : peut-on attendre ? (selon le terrain) Infection grave, sepsis sévère, choc septique

Le Germe

Pathogène ou non Site fermé (sang, LCR, urine, articulation) Site ouvert (vagin, bronches, …)

Colonisation ou infection Ex : mucoviscidose

un germe infection

Principaux micro organismes

Entérobactéries E.coli +++, Proteus, Klebsiella pneumoniae Attention BLSE

Pseudomonas aeruginosa Staphylocoque doré Clostridium difficile Plus grande fréquence des pneumopathies à

Gram –

Écologie locale moins bien connue

Le diagnostic

Fait et pas de traitement nécessaire Ex : Virose, inflammation

Fait et nécessite un traitement Ex : Pneumopathie franche lobaire aiguë

Non fait complètement et attente possible Ex : Infection sur prothèse

Non fait complètement et pas d’attente possible Ex : Méningite bactérienne, choc septique,

neutropénie fébrile, endocardite aigue

Trois acteurs

Hôte / Terrain

Germe Antibiotique

Imm

unité

In

fect

ion

Toxicité

Pharmacodynam

ie

Bactéricidie

Résistance

EfficacitéEchec

Différence / autres traitements

Inhibiteurpompe Proton

Antibiotique

StopAcidité

Eradication

Fonction OK

La bactérie est un organisme vivant, qui se défend

RÉSISTANCE

Choix de l’antibiotique

Terrain Site de l’infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même

Le Terrain

Age Antécédents Traitement

Chronique / Aigu Rein Foie Immunodépression

Facteurs de comorbidité Diabète, BPCO,

Insuffisance cardiaque Alcoolisme Vie en institution Chimiothérapie,

Corticothérapie Splénectomie

Méningocoque Pneumocoque

Modifications pharmacologiques liées à l'âge Absorption digestive

Diminuée et plus lente Biodisponibilité de la voie IM

Diminution masse musculaire et débit sanguin local

Modification de la distribution du volume de distribution des médicaments

hydrophiles ( des taux sériques) Elimination rénale

du débit de filtration glomérulaire ( de la ½ vie)

Site de l’infection Pharmacocinétique de l’antibiotique Mécanisme de résistance au sein du site

ex : staphylocoque dans l ’os CMI Mise au repos

Très bonne Moyenne Faible

(> 50%) (20 – 40 %)

Quinolones Pénicillines Aminosides

Clindamycine Céphalosporines

Pristinamycine Glycopeptides

Rifampicine * Chloramphénicol

Acide Fusidique Bactrim

Fosfomycine

* excellente diffusion retarder sa mise en route de 24 - 48 h

Bactériologie

Spectre de l’antibiotique Intracellulaire Anaérobie

Probabiliste Réajustement selon l’antibiogramme

Antibiotique : pharmacologie

Index thérapeutique plus étroit Adaptation de la posologie en fonction du

terrain (insuffisance rénale, …) Adaptation selon toxicité (aminosides,

vancomycine, …) Attention les taux diffèrent selon le site

infecté : Vanco / Targo systémique : 15 mg/l Vanco / Targo os : 25 – 35 mg/l

Antibiotique ou antibiotiques ? Association et germe

Staphylocoque Pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) Tuberculose Risque d’émergence de résistance si utilisation

d’une monothérapie Association et site

Nécessité d’une synergie au niveau du site infecté Ex : Endocardite

Antibiotique ou antibiotiques ? Association et terrain

Immunodéprimé Neutropénie Choc septique

Augmentation du spectre d’action

Antibiotique ou antibiotiques ? Association et antibiotique

Ne pas administrer en monothérapie sur le Staphylocoque : Quinolones Rifampicine Acide Fucidique Fosfomycine

Mutations très rapide

Exemple de la rifampicine

Sepsis à Staph rifam-S

Début Rifam + Glycopeptide

D’après Shaller, JNI 2004

Impact de la prescription antibiotique Économique

Prendre en compte les coûts Direct (prix du traitement journalier) Indirect (infirmières, matériel) Voie IV > PO → attention à la biodisponibilité

Écologique Sélection de germes résistants

Individuel (flore commensale) Collectivité

Pression de sélection Staphylocoque aureus Méthi-R, VISA Transmission croisée de résistance

Économique : impact de l’intra-veineux

FUCIDINE

219246 (+100)

146

376 (+313)

63

10301(+ 3217 €)

7084

15337 (+ 10460€)

4877

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

En

no

mb

re d

e f

lac

on

s

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

en

€

iv

po

Cout

Économique : biodisponibilité

% de médicament retrouvé dans le sang / voie IV

Antibiotique Biodisponibilité

Amoxicilline 80 %

Cloxacilline 70 %

Linezolide 100 %

Fucidine 90%

Ofloxacine 95 – 100 %

Oxacilline 41 %

Rifampicine 100 %

Vancomycine 0 %

Écologique : Staphylocoque doré

Écologique : Sensibilité à la pénicilline de S.pneumoniae en France

1984-1997: GEEP - P. Geslin; 2001-2006: CNRP-ORP

0,5 0,7 14 5

7

12

1720

25

3236

43

4852 53

48

43

38 38

0

10

20

30

40

50

60

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

% P

NS

P

50 300 strains

Les antibiotiques c’est pas automatique !

introduction PCV7

CNRP, Annual report 2007

Début AoûtECBU

HEMOC

LymphangiteDébut Septembre

Pyostacine®

500x3

Orbenine®

1gx2

Orbenine®

1 gx3

Ciprofloxacine

Prescription

Posologie unitaire Variation selon :

Le site (C3G dans LCR et dans poumon) Le germe (Amoxicilline sur PSDP et pneumocoque sensible) Le patient (Insuffisance rénale)

Nombre de prises quotidiennes Mode d’action (temps ou concentration dépendant) Demi vie (âge, rein, albumine) CMI du germe Mode d’administration

Prescription

Voie d’administration IV / IM / SC // PO Voie parentérale

Mauvaise observance Voie entérale impossible

Réa, Nausées, vomissements

Chirurgie digestive , …

Attention coût (stérilité) Gravité : pas obligatoire

Veineuse Précarité du capital

veineux, invasif IM

Douleur, anticoagulants SC

Intéressant (ceftriaxone) Orale

Toujours à privilégier mais surveillance

Prescription

Durée du traitement Varie selon le site (ex : urine vs os) Selon le caractère aigu ou chronique de l’infection Selon la bactérie Selon le terrain Doit être déterminée à l’avance Pas trop court

Risque de rechute Pas trop long

Toxicité, Observance, Écologie, Coût

Surveillance du traitement Tolérance

chez le sujet âgé Flore digestive

Interaction avec le métabolisme (vit K, digoxine) Modification de la flore endogène

Dégâts collatéraux + marqués : Clostridium difficile Effets secondaires

Néphro et oto toxicité Déshydratation, autres traitements néphro et oto toxiques

Système nerveux central Fluoroquinolones, Pénicillines Homéostasie

Apport de sel (fosfomycine, péni G, ..) Interactions médicamenteuses

Prise de nombreux médicaments

Bon usage des antibiotiques

1. Limiter les durées d’antibiothérapie Infections respiratoires: 7j-14j Infections urinaires fébriles: 10-14j

Même si comorbidités, BMR Infections cutanées (érysipèle, cellulite): 10-20j

2. Éviter les associations Cumul des EI Pas de combinaison magique

Ex: C3G + quinolones

Bon usage des antibiotiques

3. Réévaluer à 48h-72h Modification antibiothérapie → désescalade Arrêt antibiothérapie inadaptée

4. Privilégier les béta-lactamines Index thérapeutique large, pouvoir sélectionnant

faible, coût, préserve les options ultérieures

5. Éviter les fluoroquinolones Pouvoir sélectionnant, index thérapeutique étroit,

tolérance (neurologique, tendineuse) À réserver à des indications sélectionnées

Bon usage des antibiotiques

6. Savoir ne pas traiter Décompensation de BPCO Infection urinaire asymptomatique Ulcère veineux ou escarre « sales » Complications de « fin de vie »

7. Éviter les prélèvements d’interprétation douteuse

ECBU sur sonde si asymptomatique, Plaies, ECBC, coproculture si diarrhée non fébrile

Bon usage des antibiotiques

8. Respecter les non-indications IU asymptomatique sur sonde Colonisation/infections plaies superficielles Bronchite aigue Coproculture positive (candida sp, S.aureus)

9. Prévention Vaccinations (grippe, pneumocoque), kiné respi

sur BPCO, soins locaux des plaies, limitations sondage urinaire

M. C, 78 ans Octobre 2008

Urines troubles, sans fièvre ECBU + E.cloacae Case déréprimée (S imipeneme et

aminosides) et E.coli. TTT Imipénème + Gentamycine

Novembre 2008 Diarrhée fébrile + rectorragie Cs urgences : T=39°C, hypotension, deshydratation,

tachycarde, abdomen douloureux ++, diarrhée CRP=242, leuco=24000, créat=250 Écho rénale normale

Pyélonéphrite aigue gauche TIENAM + GENTAMYCINE

Merci de votre

attention