Bon usage des antibiotiques Une autre prescription des antibiotiques pour une meilleure prévention de lémergence des bactéries résistantes G. Beaucaire

Bon usage des antibiotiques Une autre prescription des antibiotiques pour une meilleure prvention de lmergence des bactries rsistantes G. Beaucaire Ple Gestion du risque infectieux - CHU de Pointe Pitre Universit des Antilles et de la Guyane

Antibiotiques Classe thrapeutique qui a Classe thrapeutique qui a Le plus de prescripteurs Le plus de prescripteurs Le plus grand nombre de prescriptions Le plus grand nombre de prescriptions Le plus grand nombre de patients traits Le plus grand nombre de patients traits Le plus grand nombre de molcules ou de combinaisons Le plus grand nombre de molcules ou de combinaisons Particularit: les rsistances bactriennes Particularit: les rsistances bactriennes Pour une mme cible (la bactrie), lefficacit sera variable selon: Pour une mme cible (la bactrie), lefficacit sera variable selon: l'poque l'poque le site infect le site infect la localisation gographique la localisation gographique Choix et consquences complexes Choix et consquences complexes Multiplicit des situations cliniques/micro-organismes /molcules Multiplicit des situations cliniques/micro-organismes /molcules Attentes de qualit des soins des patients Attentes de qualit des soins des patients volution rapide des connaissances: impose mise jour permanente volution rapide des connaissances: impose mise jour permanente

Les objectifs du bon usage des antibiotiques Les objectifs individuels et collectifs sont indissociables. Les objectifs individuels et collectifs sont indissociables. La matrise de lantibiothrapie, associe aux mesures dhygine, doit induire une diminution de la prvalence de la rsistance et de limpact de la transmission croise. La matrise de lantibiothrapie, associe aux mesures dhygine, doit induire une diminution de la prvalence de la rsistance et de limpact de la transmission croise. 6 objectifs principaux: 6 objectifs principaux: un diagnostic prcis et prcoce un diagnostic prcis et prcoce une bonne indication thrapeutique, un traitement adapt, rvalu cliniquement et microbiologiquement, de dure approprie. une bonne indication thrapeutique, un traitement adapt, rvalu cliniquement et microbiologiquement, de dure approprie. le meilleur rapport bnfice/risque individuel et collectif par le choix du traitement (effets indsirables les plus faibles efficacit gale; impact cologique le plus faible). le meilleur rapport bnfice/risque individuel et collectif par le choix du traitement (effets indsirables les plus faibles efficacit gale; impact cologique le plus faible). une dcision mdicale fonde sur les meilleures preuves scientifiques disponibles. une dcision mdicale fonde sur les meilleures preuves scientifiques disponibles. la matrise de lmergence des bactries multirsistantes la matrise de lmergence des bactries multirsistantes Daprs P. Choutet, 2002

Objectif individuel GUERIR

Impact pronostique dune antibiothrapie inadapte

Consquence immdiate Prescription dantibiothrapies large spectre non rvalues rapidement slectionnantes

Relation causale entre antibiotiques & resistances Relation complexe Relation complexe Paralllisme entre consommation dantibiotiques et frquence des infections BMR Paralllisme entre consommation dantibiotiques et frquence des infections BMR Frquence plus grande de rsistance parmi les souches isoles dinfections nosocomiales / infections communautaires Frquence plus grande de rsistance parmi les souches isoles dinfections nosocomiales / infections communautaires Lors dpidmies dinfections BMR, les cas ont reu habituellement significativement plus dantibiotiques Lors dpidmies dinfections BMR, les cas ont reu habituellement significativement plus dantibiotiques Les services qui consomment le plus dantibiotiques ont la plus forte prvalence disolement de BMR (relation bidirectionnelle) Les services qui consomment le plus dantibiotiques ont la plus forte prvalence disolement de BMR (relation bidirectionnelle) Relation entre la dure dadministration dantibiotique et le risque de colonisation et/ou dinfection par des BMR Relation entre la dure dadministration dantibiotique et le risque de colonisation et/ou dinfection par des BMR IDSA/SHEA Antimicrobial Stewardship Guideline 2007 CID

Bactrimies Enterobacter sp multirsistant aprs traitement par cphalosporines 129 pisodes de bactrimies Enterobacter sp Multirsistance aux btalactamines: 37/129 (29%) Association un traitement pralable Chow et al, Ann Intern Med 1991; 115: 585-90

Rsistance la ciprofloxacine et usage de fluoroquinolones Association isolat FQ-R avec Association isolat FQ-R avec Prsence d'escarres (P=0.035) Prsence d'escarres (P=0.035) Administration d'antibiotique (P=0.03) Administration d'antibiotique (P=0.03) Administration de FQ [ciprofloxacine, norfloxacine] (P=0.0001) Administration de FQ [ciprofloxacine, norfloxacine] (P=0.0001) En long sjour (n=37): En long sjour (n=37): Prsence d'escarre (49% vs 23%, P=0.001) Prsence d'escarre (49% vs 23%, P=0.001) Infection (84% vs 52%, P=0.014) Infection (84% vs 52%, P=0.014) Administration de FQ (81% vs 32%, P=0.0001) Administration de FQ (81% vs 32%, P=0.0001) En secteur aigu (n=28): En secteur aigu (n=28): Administration de FQ (29% vs 0%, P=0.015) Administration de FQ (29% vs 0%, P=0.015) Muder et al, AAC 1991; 35: 256-58 tude cas tmoins: 65 patients avec infection/colonisation par BGN FQ-R, vs 50 tmoins avec mme espce BGN FQ-S

Prescription dune antibiothrapie de qualit

Pour une antibiothrapie de qualit, il faut 1.Faut - il prescrire une antibiothrapie ? (bon diagnostic) 2.Faut - il faire un prlvement bactriologique pralable ? Si oui a-t-il t fait ? 3.Quel antibiotique choisir ? (site infectieux, bactrie, terrain) 4.Faut - il utiliser un seul antibiotique ou une association? 5.Le recours la chirurgie, un drainage est - il ncessaire ? 6.Quelle posologie prescrire ? 7.Quelle voie dadministration choisir ? respect du PK/PD 8.Quel rythme dadministration choisir ? 9.Quelle dure de traitement ? Rpondre aux 9 questions Rvaluer lantibiothrapie 48-72h, puis tous les jours

Le mauvais usage des antibiotiques, cest Traitement inutile Traitement inutile absence dindication absence dindication associations injustifies associations injustifies Absence de prlvement avant traitement Absence de prlvement avant traitement Non prise en compte de l'cologie locale Non prise en compte de l'cologie locale Choix de molcule inappropri Choix de molcule inappropri spectre insuffisant (non-anticipation de rsistance ou pidmiologie) spectre insuffisant (non-anticipation de rsistance ou pidmiologie) alternative de traitement par spectre plus troit (moins coteux) alternative de traitement par spectre plus troit (moins coteux) Traitement mal conduit Traitement mal conduit doses insuffisantes / trop leves doses insuffisantes / trop leves intervalles trop courts / trop longs non respect du PK/PD intervalles trop courts / trop longs non respect du PK/PD voie dadministration inadapte voie dadministration inadapte Risques toxiques non pris en compte Risques toxiques non pris en compte Pas d'adaptation aux rsultats bactriologiques Pas d'adaptation aux rsultats bactriologiques Dure de traitement incorrecte Dure de traitement incorrecte

Consquences du mauvais usage Slection/mergence de rsistance Slection/mergence de rsistance Risque accru de transmission croise et diffusion de la rsistance Risque accru de transmission croise et diffusion de la rsistance Risque accru dinfection ultrieure, de traitement plus complexe, plus haut risque dchec Risque accru dinfection ultrieure, de traitement plus complexe, plus haut risque dchec Risque accru de mortalit par inadquation de lantibiothrapie initiale chez les patients fragiliss Risque accru de mortalit par inadquation de lantibiothrapie initiale chez les patients fragiliss Accroissement de la morbidit, de la dure de sjour, de la charge de soins, des cots dhospitalisation Accroissement de la morbidit, de la dure de sjour, de la charge de soins, des cots dhospitalisation

Le respect du PK/PD Exemple des aminosides et glycopeptides

Les aminosides, des antibiotique concentration dpendants par excellence

Objectif de concentration srique maximale Donnes in vitro Donnes in vitro Rapport C/CMI > 8-10 prvient la recroissance de mutants rsistants Bactricidie et effet post-antibiotique concentration - dpendant Essais cliniques Essais cliniques Risque relatif de gurison clinique > 80% pour un rapport C/CMI > 10 En pratique En pratique Les concentrations sriques maximales devraient tre pour gentamicine, ntilmicine, tobramycine: > 30 (40) mg/l (Cci = 4 mg/l) gentamicine, ntilmicine, tobramycine: > 30 (40) mg/l (Cci = 4 mg/l) amikacine: > 60 (80) mg/l (Cci = 8 mg/l) amikacine: > 60 (80) mg/l (Cci = 8 mg/l) Nilsson, JAC, 1987; Blaser, AAC, 1987; Moore, JID, 1987

Posologie daminoside Attention au volume de distribution ! La concentration srique est inversement proportionnel au volume de distribution (Vd) de laminosideLa concentration srique est inversement proportionnel au volume de distribution (Vd) de laminoside Situations cliniques habituellement associes une augmentation du VdSituations cliniques habituellement associes une augmentation du Vd ascites, panchements pleuraux ascites, panchements pleuraux polytraumatisme polytraumatisme choc septique ou hmorragique choc septique ou hmorragique ventilation assiste ventilation assiste SDRA SDRA dfaillance multiviscrale dfaillance multiviscrale mucoviscidose mucoviscidose hmopathies malignes hmopathies malignes insuffisance cardiaque insuffisance cardiaque brlures tendues brlures tendues consommation IV de drogue consommation IV de drogue malnutrition malnutrition

Monitoring des concentrations sriques * DUJ; fonction rnale normale DUJ C max** C rsiduelle*** DUJ C max** C rsiduelle*** (mg/kg) (mg/L)(mg/L) (mg/kg) (mg/L)(mg/L) amikacine 15 - 25> 40 (60) 40 (60) < 2.5 gentamicine 4.5 - 7> 20 (30) 20 (30) < 0.5 netilmicine 6 - 8> 20 (30) 20 (30) < 1 * mg/L ** 30 min aprs la fin dune perfusion de 30 min *** immdiatement avant ladministration suivante ou fonction de nomogrammes

Bien prescrire les glycopeptides, cest respecter leurs proprits pharmacodynamiques et pharmacocintiques

Prescription des glycopeptides selon des modalits adaptes au PK/PD Activit bactricide temps-dpendante sur les staphylocoques et les streptocoques Activit bactricide temps-dpendante sur les staphylocoques et les streptocoques Efficacit maximale Efficacit maximale Si concentration en permanence au dessus de la CMB de la bactrie. Si concentration en permanence au dessus de la CMB de la bactrie. Paramtre pharmacodynamique corrl efficacit Paramtre pharmacodynamique corrl efficacit temps de contact / 24h C > 4-5 CMI (valeur ?) temps de contact / 24h C > 4-5 CMI (valeur ?) Intrt de ladministration continue Intrt de ladministration continue Concentration efficace permanente dans le site infect Greenwood et al,JAC,1987;20:155-64

Prescription des glycopeptides selon des modalits adaptes au PK/PD

Bien prescrire les glycopeptides: exemple de la vancomycine (1) Dabord se fixer un objectif de concentration tissulaire: 4 5 fois la CMI de la bactrie responsable Enfin dfinir la posologie Ensuite dfinir lobjectif de concentration srique correspondant: 6 10 fois lobjectif de concentration tissulaire Puis tenir compte du volume de distribution au moment de la prescription

CMI C. tissulaire minimale mg/L C. srique minimale mg/LPosologiemg/kg/j 0.5 mg/L 212-20 30-40 (2.5 g) 1 mg/L 424-40 50-60 (3 g) 2 mg/L 848-80 60-70 (4 5 g) difficile 4 mg/L 16 > 100 impossible Bien prescrire les glycopeptides: exemple de la vancomycine (2)

Objectif collectif Prvenir lmergence des BMR Rduire les cots pharmaceutiques Quelles mesures mettre en place ?

Stratgie coordonne dans les tablissements de sant Organiser les comptences humaines assorties dun systme dinformation performant Organiser les comptences humaines assorties dun systme dinformation performant Promouvoir une stratgie damlioration de lutilisation des antibiotiques dfinie et applique en troite collaboration avec les prescripteurs Promouvoir une stratgie damlioration de lutilisation des antibiotiques dfinie et applique en troite collaboration avec les prescripteurs Cinq propositions Cinq propositions Une organisation fonctionnelle: commission des antibiotiques, clinicien rfrent en antibiothrapie, mdecins correspondants Une organisation fonctionnelle: commission des antibiotiques, clinicien rfrent en antibiothrapie, mdecins correspondants Une aide la prescription: recommandations locales et consensuelles pour lantibiothrapie Une aide la prescription: recommandations locales et consensuelles pour lantibiothrapie Un encadrement de la prescription: liste des antibiotiques disponibles et mise en place dun systme de dispensation contrle Un encadrement de la prescription: liste des antibiotiques disponibles et mise en place dun systme de dispensation contrle Une politique dvaluation de la qualit, et de surveillance de la consommation Une politique dvaluation de la qualit, et de surveillance de la consommation Une formation tous les niveaux Une formation tous les niveaux 14me Confrence de Consensus de la SPILF (6 mars 2002); arrt du 29 mars 2002; circulaire DHOS/E2 DGS/SD5A N 272 du 2 mai 2002

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