Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 4330L’article présenté ici est cité dans la conférence « what’snew in obstetric anesthesia » du numéro 102 d’Anesthesio-logy 2005 et montre que le test de tamponnement utérinpar le moyen d’une sonde de Blakemore peut identifier lesfemmes qui vont avoir besoin d’une chirurgie sans délai.L’utilisation de « packing » intra utérin avec des champscomme tentative désespérée de sauvegarder l’utérus a étéabandonnée et l’utilisation de sondes munies de ballons estrapportée depuis les années 90 : sondes de Foley (mais leballon est petit), sondes de Sengstaten-Blakemore. Lesauteurs, travaillant dans 3 centres anglais, ont utilisé unesonde de Blakemore pour effectuer le tamponnement intra-utérin chez 16 femmes présentant une hémorragie du post-partum ne répondant pas à un traitement « optimal » suivantles protocoles de service. Ces protocoles étaient très classi-ques en ce qui concerne les traitements et explorations dela filière génitale, sachant que, actuellement, les analoguesdes prostaglandines sont administrés plus tôt, plus systéma-tiquement et plus souvent par voie intra veineuse.

La sonde de Blakemore était raccourcie à son bout distalpour ne pas perforer l’utérus, le ballon oesophagien étaitgonflé avec du sérum tiède (70-300 ml, moyenne 167 ml)jusqu’à ce qu’il soit palpable à travers l’abdomen et lasonde était doucement retirée. Si le saignement provenantdu col s’arrêtait et si celui coulant par la lumière de lasonde se tarissait, le test de tamponnement était considérécomme positif permettant de surseoir à une décision chi-rurgicale. Si le saignement continuait, le test était alorsnégatif et on pratiquait immédiatement une laparotomiepour hémostase.

Quatorze femmes sur les 16 ont eu un test positif ; la sondeest restée en place plusieurs heures et aucune patiente n’aresaigné après son retrait. Deux femmes ont eu un testnégatif et ont été opérées ; il s’agissait dans un cas de lésioncervicale lors de la césarienne jusque-là méconnue, et dansl’autre cas d’une atonie utérine.

Pour les auteurs ce test doit avoir sa place dans les proto-coles de conduite à tenir devant une hémorragie du post-partum, il est rapide, il peut permettre d’économiser dusang et d’éviter une chirurgie inutile, enfin il peut permet-tre de stabiliser une patiente et d’améliorer sa réanimationet son hémostase.

Quelle est la place de cette technique par rapport à la radio-logie interventionnelle ? La réponse pourrait être qu’il s’agitd’une solution d’attente pour transférer dans un centre pra-tiquant l’embolisation dans de meilleures conditions, ouquand il faut gagner un peu de temps pour stabiliser unepatiente précaire. Par ailleurs on imagine l’intérêt de cettetechnique dans les pays en voie de développement.

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Catherine SPIELVOGEL

Hôpital Saint-Antoine.

Les AINS diminuent l’incidence des effetssecondaires de la morphineMarret E, Kurdi O, Zufferey P, Bonnet F. Effects of nonsteroidal

antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine

side effects. Meta-analysis of randomised controlled trials.

L’analgésie balancée a pour principe d’associer plusieurs trai-tements antalgiques pour augmenter leur efficacité et dimi-nuer leurs effets secondaires. Si la démonstration d’uneaugmentation d’efficacité est souvent faite, l’autre bénéfice del’association est rarement prouvé. Plusieurs études ontdémontré que les AINS permettaient d’épargner de 30 % à50 % de la morphine administrée en PCA et d’améliorer lecontrôle de la douleur. Aucune n’avait la puissance nécessairepour démontrer une réduction des effets secondaires. L’ana-lyse de la littérature a permis de retrouver études consacréesà ce sujet mais seulement 22 d’entre elles répondaient aux cri-tères de pertinence et de rigueur méthodologique pour êtreincluses dans une méta-analyse. Cette méta-analyse a consigné2 307 patients ayant reçu un AINS ou un placebo en postopé-ratoire en association avec l’administration de morphine enPCA. Une réduction significative de l’incidence des nausées etdes vomissements postopératoires a pu être mise en évidenceainsi qu’une réduction de l’incidence de sédation. Une méta-régression a montré que pour 10 mg de morphine épargnésur 24 heures, l’incidence des nausées baissait d’environ 10 %et celle des vomissements d’à peu près 5 %. Pour les autreseffets secondaires liés à l’administration de morphine (réten-tion d’urines, prurit, dépression respiratoire) la prévalenceétait trop faible ou le nombre d’étude où le paramètre étaitcolligé trop petit pour qu’une conclusion définitive puisseêtre tirée. Dans le cadre d’un politique de réhabilitation pos-topératoire, pour laquelle l’exemption des effets secondairesdes traitements est importante, les AINS ont donc un rôle àjouer au côté des traitements opiacés.

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Francis BONNET

Hôpital Tenon, Paris.

Faut-il substituer les fumeurs avec des patchsà la nicotine en périopératoire ?

Warner DO, Patten CA, Ames S, Offord KP,

Schroeder DR. Effect of nicotine replacement the-

rapy on stress and smoking behavior in surgical

patients. Anesthesiology 2005;102:1138-46.

Il est recommandé aux fumeurs d’arrêter defumer plusieurs jours avant une interven-

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 4 331tion de façon à diminuer la morbidité respiratoire. Une telleattitude est susceptible d’augmenter le stress lié à la chirur-gie et l’inconfort psychologique voire physique despatients. Pour pallier à cet inconvénient, les auteurs de cetarticle ont tenté de déterminer si la substitution par despatchs de nicotine améliorait l’anxiété des patients opérés.116 fumeurs qui se présentaient pour une intervention chi-rurgicale à la Mayo clinique ont été inclus dans l’étude.Tous ces patients fumaient au moins 10 cigarettes par jouret ont été stratifiés selon que leur tabagisme s’élevait à hau-teur de 10 à 20 cigarettes, de 21 à 40 cigarettes ou de plusde 40 cigarettes par jour. Tous les patients ont subi des testspsychologiques avant et après l’intervention. Soixantepatients ont été randomisés pour recevoir durant 30 joursdébutant avec l’entrée à l’hôpital, un patch de placebo et56 un patch de nicotine dont la taille était proportionnelleau tabagisme antérieur.

La proportion de sujets utilisant le patch en postopératoirea décru régulièrement sur les 30 premiers jours postopéra-toires jusqu’à 20-25 %. La plupart des sujets ont continué àfumer jusqu’à l’hospitalisation, entre 30 et 39 % ont déclaréau moins 7 jours d’abstinence, 30 jours après l’interventionet 25 à 29 % se déclaraient abstinent sans défaillance à cettedate, sans différence entre les deux groupes. À 6 mois laproportion d’abstinents définitifs était de 9 à 15 % et 18 %se considéraient comme abstinent la plupart du temps. Laconsommation moyenne de cigarettes avait par ailleursbaissé en postopératoire, cette baisse était plus importantechez les patients qui s’appliquaient des patchs (11

± 11 vs15

± 7 cigarettes par jour). Plus la durée d’hospitalisationétait longue et plus la proportion d’abstinent était élevée.

L’évaluation de la perception du stress à l’aide de question-naires spécifiques était la même dans les deux groupes dansles premiers jours postopératoires mais aussi 30 jours aprèsl’intervention. La prévalence des effets secondaires tels quenausées, vertiges etc. était la même dans les deux groupes.

L’administration de patch de nicotine ne semble donc pasavoir d’effet sur le confort psychologique des patients opé-rés. Cependant, cette administration ne s’accompagnaitd’aucune psychothérapie de soutien, l’effet pharmacologi-que seul de la nicotine étant testé et d’autre part (et proba-blement pour cette raison), les sujets abandonnaientrapidement l’usage des patchs en postopératoire. Il estnéanmoins remarquable de constater que l’interventionétait un motif d’interruption du tabagisme (avec ou sanspatch) pour un certain nombre de patients et ce de façondurable, même si ce phénomène ne concerne qu’une mino-rité des fumeurs et que la baisse de la consommation detabac était renforcée par les patchs actifs.

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Francis BONNET

Hôpital Tenon, Paris.

Manuel de nutrition clinique de l’adulte en réanimation

Gérard Nitenberg, Jean-Fabien Zazzo, Bruno Raynard. Paris, Else-

vier, 2005.

Petit, précis et concis : voilà comment pourrait se résumerce manuel clinique, édité en complément au manuel « Nutri-tion artificielle de l’adulte en réanimation », deux ouvragespubliés sous l’égide de la SRLF. Dans un format poche plushaut que large, et d’épaisseur compatible avec une blouse,les auteurs ont réussi à couvrir tous les aspects de la nutri-tion artificielle (entérale et parentérale) en réanimation,allant de l’évaluation nutritionnelle aux voies d’abord et auxmodalités d’administration. Le style est « télégraphique », etla présentation synthétique pour une lecture rapide, encorefacilitée par la présence de nombreux tableaux et algorith-mes décisionnels clairs. Outre les chapitres classiques sur lesmodalités de prescriptions « standard », les auteurs se sontattachés à rendre le manuel pratique avec des chapitres spé-cifiques aux différentes situations cliniques rencontrées enréanimation (insuffisance respiratoire, insuffisance rénaleaiguë, état de choc…). Les auteurs ont aussi pris parti sur laplace de l’immunonutrition, sujet tellement controversé. Deplus, tous les produits (administrés par voies entérale etparentérale, y compris les vitamines et les éléments trace) etleur composition sont déclinés en parallèle avec les besoins.Dans le même esprit pratique, la prévention des complica-tions des différentes techniques, ainsi que les petits « trucs »qui permettent de résoudre les problèmes du quotidien,sont largement et explicitement traités. Enfin, on trouve unebibliographie présentant les références essentielles dans ledomaine, pour parfaire ses connaissances. Il faut noter que,contrairement à la plupart des ouvrages qui ont traité dusujet, la nutrition entérale est placée avant la nutrition paren-térale, témoignant de la volonté des auteurs et des sociétéssavantes de promouvoir la nutrition entérale, technique plusphysiologique et de prime abord plus simple et moins coû-teuse. Seule ombre à ce tableau, et peut-être en rapport avecla difficulté intrinsèque à ces parties, les premiers chapitresconcernant l’évaluation nutritionnelle et l’estimation de ladépense énergétique sont très (voir trop) complets. Lagrande marge de manœuvre laissée au lecteur pour adaptersa pratique à son recrutement et à ses ressources, nécessitede sa part un minimum d’expertise, afin d’exploiter aumieux ce catalogue d’informations. Enfin, la précision desindications sur les produits disponibles rend ce manuel plusrapidement « périssable » au regard de l’évolution des pro-duits industriels.

Jean-Pierre FULGENCIO

Hôpital Tenon, Paris.